Emergências

Sepse
Passo 1
Avaliação de gravidade:
- Identificar fatores de risco para complicação ou gravidade: DM, idoso, imunossupressão, CA
- Diagnóstico: SIRS (2+ de: T> 38°, FC > 90, FR > 20, Leuco > 10K ou < 4K ou 10% bastão) + possível foco infeccioso
+ Disfunção orgânica (qSOFA 2+: FR > 22, PAS < 100, Glasgow < 15)
Passo 2
Solicitar exames:
Os exames não devem atrasar o início do tratamento!
- Hemograma completo, Lactato, gasometria, função renal (creat e ureia), função hepática (bilirrubinas),
eletrólitos (Na e K), EAS, 2 hemoculturas, urocultura e cultura de provável foco infeccioso se possível;
- Quantificar diurese: diurese ideal > peso do paciente em ml/h (>1 ml/kg/h) - paciente de 70kg deve
urinar > 70 ml/h. Considerar sonda vesical. Diurese aceitável > 0,5 ml/kg/h.
Passo 3
Pacote de 1ª hora:
- Sala de emergência + MOV - monitorização, oxigênio se SatO2 < 94%, acesso venoso e cabeceira
elevada
- Ressuscitação volêmica: SF 0,9% (ou ringer lactato de preferência) 30 ml/kg em 30-60min (faz uns 2L)
- Antibioticoterapia:
Opção: Ceftriaxona 2g EV agora e depois de 12/12h (em 250ml de SF em 30min) + Azitromicina
500mg EV agora e depois de 1x/dia (em 205 SF 0,9% em 30min) - por 7-14 dias.
Opção: Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h (em 60min) + Metronidazol 500mg EV 8/8h (em 40min)
- Se PA continuar baixa após ressuscitação volêmica então:

Noradrenalina 0,01-3 mcg/kg/min EV - ampola de 2ml com 1 mg/ml de nora base. Coloca na bomba de
infusão uma diluição de 250 ml SG5% com 4 ampolas (16 mg) de noradrenalina em via exclusiva. Isso faz com que
cada ml/h seja a dose de 1 mcg/min. Assim, um paciente de 70kg, pode configurar pra correr a 35, 70 ou 140 ml/h ou
mais ou menos.
- Se não tiver bomba de infusão: 1ml = 20 gotas ou 60 microgotas.

Passo 4
Reavaliação e referência:
- Sempre reavaliar, fica em cima desse paciente. Mesmo pacientes que é meio confuso determinar se
está de fato com SIRS e sepse, devemos levar em conta os fatores de risco para estimar a possibilidade
de evolução pior.
- Encaminhar para serviço de UTI.
Choque
Passo 1
Avaliação do mecanismo do choque:
- Diagnóstico:
PAS < 90 ou PAM < 70; TEC > 3, cianose, palidez, pele úmida; diurese < 0,5 ml/kg/h; letargia,
confusão mental.
- Mecanismo:
Hipovolêmico: hemorrágico ou não hemorrágico (desidratação, diarreia, etc) - neste caso, o melhor
tratamento é a reposição volêmica (20 ml/kg de cristalóide em 30min em acesso calibroso jelco 14-16);
Cardiogênico: IAM - neste caso, a reposição volêmica deve ser feita com cuidado pois é um paciente em IC
aguda. Nora e dobuta podem ser boas opções após um cristalóide com cuidado;
Distributivo: Sepse e choque medular - o melhor tratamento é instituir o pacote de 1ª hora para sepse,
com ressuscitação volêmica e antibioticoterapia. O choque medular é tratado com nora e deve suspeitar em paciente
com história de trauma e perda dos reflexos e movimento em membros;
Obstrutivo: TEP e pneumotórax - o TEP com choque deve ser tratado com trombólise; já o pneumotórax
deve ser feito uma punção de alívio seguido por drenagem.
Passo 2
Suporte ventilatório e suporte hemodinâmico:
- Sala de emergência, monitorização, 2 acessos venosos calibrosos, oxigênio (máscara 10 L/min) e sonda
vesical quando possível (nº 14 mulher ou 16 homem - débito > 0,5 ml/kg).
- SF 0,9% 20 ml/kg (ou ringer lactato de preferência) - paciente jovem de 70 kg faz 1L em 20min e reavalia;
- Bolsa de sangue - principalmente para pacientes com choque hipovolêmica e FC > 120, PAS < 80, TEC > 3, sudorese,
agitação ou letargia, perda > 1500 ml.
- Avaliar necessidade de IOT - se necessário, preferir Cetamina ou Etomidato com fentanil. A opção Midazolan +
fentanil causa muita hipotensão e, nestes pacientes, pode culminar em parada.
- Avaliar necessidade de droga vasoativa (pacientes não respondedores a cristalóide) -

Noradrenalina 0,01-3 mcg/kg/min EV - ampola de 2ml com 1 mg/ml de nora base. Coloca na bomba de infusão
uma diluição de 250 ml SG5% com 4 ampolas (16 mg) de noradrenalina em via exclusiva. Isso faz com que cada ml/h
seja a dose de 1 mcg/min. Assim, um paciente de 70kg, pode configurar pra correr a 35, 70 ou 140 ml/h ou mais ou
menos.
Passo 2
Suporte ventilatório e suporte hemodinâmico:
- Avaliar necessidade de droga vasoativa (pacientes não respondedores a cristalóide) -
Dobutamina 2-20 mcg/kg/min EV - ampola de 20ml com 12,5 mg/ml. Coloca na bomba de infusão uma diluição
de 230 ml SF0,9% com 1 ampolas (250 mg) de dobutamina. Isso faz com que cada ml/h seja a dose de 16 mcg/min.
Assim, um paciente de 70kg, pode configurar pra correr a 8, 45 ou 80 ml/h ou mais ou menos.
Se fizer os mesmos 250mg em 480ml SF 0,9% então configura pra correr a 16, 90 ou 160 ml/h
Passo 3
Tratar a causa base:
- Se TEP deve trombolisar, se hemorragia deve ir para o centro cirúrgico, etc...
Parada
cardiorespiratória
Pré Hospitalar
1 - Garantir segurança do local
- Retirar pessoa de local perigoso, não se expor também.
2 - Examinar paciente
- Chamar vigorosamente. Se não responder, checar pulso carotídeo.
3 - Chamar ajuda
- Conseguir ajuda para a RCP, ligar para emergência e alguém para conseguir um DEA
4 - Iniciar RCP
- RCP no esquema 30:2; ~ 120bpm, mas se não tiver dispositivo para ventilar então só faz a massagem.
Trocar massagista e checar pulso a cada 2 min. Continuar nesse rodízio até chegada do DEA ou resgate.
5 - Chegada do DEA ou resgate
- Colocar dispositivo de reanimação no paciente sem interromper as massagens, verificar ritmo e aplicar
choque se chocável. Iniciar novo ciclo de massagem.
Passo 1
Confirmar parada e pedir ajuda:
- Diagnóstico: chamar vigorosamente a pessoa desacordada. Se não responder chegar pulso carotídeo.
- Chamar ajuda
Passo 2
Massagem e ventilação:
- Preparar local: 1- assegure-se de que o local é seguro; 2- assegure-se de que a superfície de apoio é
sólida (utilize uma prancha se necessário).
- Iniciar massagem cardíaca o mais precocemente possível (cada segundo é importante)! De preferência
pedir para alguém massagear para você ficar coordenando.
Deve ser feito no esquema 30:2 (30 massagens, 2 ventilações) a uma frequência de 100-120 /min
até instituição de via aérea definitiva e depois de forma contínua. O massagista deve ser trocado a cada
2min. Em crianças é preferível 15:2. Verificar se o massagista está fazendo diástole.
Passo 2
Massagem e ventilação:
- Visualizar via aérea e desobstruir ou aspirar se encontrar algo.
- Ventilação: hiperextender a cabeça do paciente, abrir a boca, colocar cânula de guedel se possível,
acoplar bem a máscara segurando-a em C (dedo no queixo e indicador e polegar prendendo a máscara
- hiperextender), fazer ventilação com O2 a 100%, certificar-se que o tórax está expandindo.
- Via aérea definitiva: sempre avaliar a possibilidade de IOT e preferir!
Se ritmo chocável a IOT é recomendada após o 2º choque
Se não chocável a IOT deve ser feita o quão antes possível
- Após a intubação a frequência respiratória deve ser 1 a cada 6s (10 irpm).
- Coordene alguém (ou você) para cronometrar o tempo de troca dos

massagistas e o tempo total de PCR.
Passo 3
Choque e drogas:
- Após a chegada do DEA ou Cardiodesfibrilador, coloque as pás sem interromper a massagem. Analise
se o ritmo é chocável (TV ou FV) ou não chocável (AESP ou assistolia) e dê o choque se for o caso:
Passagem gel nas pás;
Carga: 200J para aparelho bifásico ou 360J se monofásico (carga máxima);
Carregar, interromper massagem e desligar o O2, pedir para todos se afastarem (inclusive você),
dar o choque! Reiniciar massagem cardíaca imediatamente.
- Após a definição de ritmo não chocável, o pulso carotídeo deve ser chegado ao final de cada ciclo de
massagem.
- Drogas:
Adrenalina 1mg (1 ampola) EV + 20ml de flush (SF em bolus) + levantar o membro - deve ser feita
após o 2º choque (4min após a chegada do desfibrilador) e depois a cada 2 ciclos (4min) infinitamente.
Em ritmos não chocáveis deve ser feita o mais precocemente possível e depois a cada 2 ciclos
infinitamente. Opção: 2,5mg via endotraqueal (se pá diluir em 1ml SF0,9 e depois ventila pra empurrar)
Passo 3
Choque e drogas:
- Drogas:
Amiodarona 300mg (2 ampolas) EV em pacientes com TV ou FV logo após o 3º choque (6min da
chegada do desfibrilador). Depois deve ser feita nova dose de 150mg (1 ampola) após o 5º choque e
depois nunca mais nessa parada.
Opção: Lidocaína sem vaso 100mg EV ou 200mg endotraqueal; a segunda dose é metade
- Sequência para PCR com ritmo chocável (enquanto o ritmo se manter chocável): choque → RCP →
choque → adrenalina + IOT + RCP → choque → amiodarona 300 + RCP → choque → adrenalina + RCP
→ choque → amiodarona 150 + RCP → choque → adrenalina + RCP → choque → RCP → choque….
- Sequência para PCR com ritmo não chocável (enquanto o ritmo se manter não chocável): RCP + IOT +
adrenalina → RCP → RCP → RCP + adrenalina → RCP….
- Outras drogas (opcional):
Sulfato de magnésio 1-2g EV: em pacientes com TV tipo Torsades de pointes
Pós PCR
Passo 1 - Avaliar o estrago
- Monitorização cardíaca, checar todos os cabos, os acessos, verificar SatO2, PA, FC, glicemia
- Realizar ECG 12 derivações
Passo 2 - Suporte ventilatório

- Objetivo: SatO2 > 94%
- Paciente já intubado: reavaliar tubo, fixação, se tá seletivo, ajustar FR 10-20 e outros parâmetros.
Paciente não intubado:
- Se PCR curta, paciente previamente bem fisicamente, atualmente com parâmetros razoáveis: pode
tentar deixar só com oxigenioterapia e reavaliar constantemente.
- Senão: IOT em sequência rápida. Dar preferência para Lidocaína 2% sem vaso 100mg EV bolus +
Etomidato 1 ampola EV bolus ou Cetamina 100mg EV bolus bem lento - pelo risco de hipotensão
Pós PCR
Passo 3 - Suporte hemodinâmico
- Objetivo: PAS > 90
- 1) Expansão volêmica 1000-2000ml EV SF0,9 ou RL preferencialmente
- 2) Drogas vasoativas: Adrenalina é a primeira escolha, mas só pode em acesso central. Noradrenalina é
a segunda escolha e pode começar em acesso periférico exclusivo com cuidado
Passo 4 - Otimizar cuidados

- Sedoanalgesia: SG5% 100ml + Midazolan 150mg + Fentanil 1mg em BIC iniciar 5ml/h
- Exames: Hmg, Na, K, creat, ureia, TAP, gasometria, RX tórax leito
- Controle da temperatura < 36º (deixar dipirona de horário), glicemia 140-180, diurese > 0,5 ml/kg/h
- Corrigir causa base: 6H 6T (se supra ST = cateterismo ou trombólise imediato)
- Profilaxias: úlcera de estresse, úlcera de decúbito, trombose venosa
- UTI
Gestante
PCR:
- Mesma coisa tudo igual. Se for barriga volumosa empurrar pra esquerda para descomprimir veia cava.
Se nada resolve, após 5min de parada realizar cesárea para retirada do bebe.
- Lidocaína é uma opção melhor que amiodarona pois não faz mal ao bebe.
Reanimação neonatal
Ao nascer:
Se neonato a termo, chorando ou respirando, com tônus muscular → Entregar pra mãe + realizar cuidados
neonatais junto a mãe (secar, prover calor, manter vias aéreas pérvias, avaliar vitalidade)
Senão → Reanimação neonatal inicial com prover calor, secar, posicionar vias aéreas, aspirar vias aéreas se
necessário, avaliar vitalidade (FC)
- Após 30 segundos: se FC < 100, apneia ou respiração irregular → ventilação com pressão positiva (FR
40 irpm “aperta, solta, solta”) + monitorização
- Após +30 segundos: se FC ainda < 100 → rever técnica e ligar O2 com FiO2 > 60%
- Após ++30 segundos (agora 2min do nascimento): se FC < 60 → IOT com FiO2 100% + massagem 3:1 (3
massagens, 1 ventilação)
- Após +++60 segundos (agora 3min do nascimento): se FC < 60 → Adrenalina 0,01 mg/kg EV (as vias de
escolha são 1ª cateterizar o cordão umbilical; 2ª intra óssea) + pensar em fazer uns 30ml de SF0,9 pra
hipovolemia
Anafilaxia
Passo 1
Diagnóstico e avaliação da gravidade
- Sintomas (por sistema):
Pele/mucosas: edema, eritema, angioedema, prurido
Respiratório: espirro, tosse, dispneia, rouquidão
TGI: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
Cardiocirculatório: taquicardia, hipotensão, arritmias, dor precordial, choque distributivo com
perda de volume pro 3º espaço pela vasodilatação
Neurológico: cefaléia, sono, confusão mental
- Diagnóstico: 2+ sistemas afetados, se for só 1 é alergia simples.
- Sinais de gravidade: hipotensão, arritmia, evolução rápida, náuseas/vômitos refratários, insuficiência

respiratória
- Grupos de risco: cardiopatas, pneumopatas, crianças, idosos e gestantes
Passo 2
Tratamento:
- Sala de emergência + MOV (monitor, oxigênio se SatO2 < 94%, acesso venoso) + ABCDE
Não postergar IOT: pacientes com sinais de gravidade sempre deve considerar fazer IOT profilática
(já deixa o tubo no jeito - o tubo normal e um de tamanho menor).
Caso considere intubar pode fazer Cetamina 1,5 mg/kg EV bolus (ampola 500mg/10ml faz uns
2ml) (+ Lidocaína sem vaso 1,5 mg/kg EV bolus posteriormente) + Succinilcolina 1,5 mg/kg EV (1
ampola). É uma opção melhor pois Mida + Fenta faz muita hipotensão. A cetamina mantém o drive
respiratório e se o paciente melhorar durante a pré oxigenação pode cancelar a IOT.
Caso falha da IOT: cricotireoidostomia
- Elevar MMII
- Adrenalina 0,5mg IM (coxa) 5/5 min (criança < 50 kg faz 0,01 mg/kg) (ampola 1 mg/1ml)
Passo 3
Outras medidas:
- Hidrocortisona 250-500 mg + SF0,9 100ml em 20min
- Expansão volêmica se hipotensão: SF0,9 ou RL 20 ml/kg (criança pode até 60 ml/kg)
- Beta2 agonista se broncoespasmo refratário: Fenoterol 10 gotas + 5 ml SF0,9 - nebulização
- Anti histamínico (não é necessário, pois já tem corticoide e adrenalina): Prometazina 50mg IM (causa
sono)
- Manter em observação por umas 6h.
Prescrição de alta:
- Prednisona 20mg 1cp VO 1x/dia por 5 dias
- Loratadina 10mg 1cp VO 1x/dia por 5 dias

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- Se PA continuar baixa após ressuscitação volêmica então:

- Se não tiver bomba de infusão: 1ml = 20 gotas ou 60 microgotas.

- Avaliar necessidade de droga vasoativa (pacientes não respondedores a cristalóide) -

- Coordene alguém (ou você) para cronometrar o tempo de troca dos

Passo 2 - Suporte ventilatório

Passo 4 - Otimizar cuidados

- Corrigir causa base: 6H 6T (se supra ST = cateterismo ou trombólise imediato)

- Profilaxias: úlcera de estresse, úlcera de decúbito, trombose venosa

- Sinais de gravidade: hipotensão, arritmia, evolução rápida, náuseas/vômitos refratários, insuficiência

- Expansão volêmica se hipotensão: SF0,9 ou RL 20 ml/kg (criança pode até 60 ml/kg)

- Beta2 agonista se broncoespasmo refratário: Fenoterol 10 gotas + 5 ml SF0,9 - nebulização

- Manter em observação por umas 6h.

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