Menopausa e Risco Cardiovascular

Oliveira et al.
Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024
Diretrizes
Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no

Climatério e na Menopausa – 2024
Brazilian Guideline on Menopausal Cardiovascular Health – 2024
Realização: Departamento de Cardiologia da Mulher da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DCM/SBC),

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedad Interamericana de
Cardiología (SIAC)
Coordenadores: Gláucia Maria Moraes de Oliveira e Maria Cristina Costa de Almeida
Comissão de redação: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Maria Cristina Costa de Almeida, Maria Celeste
Osorio Wender, Lucia Helena Simões da Costa-Paiva, Maria Alayde Mendonça Rivera, Carolina María Artucio
Arcelus, Larissa Neto Espíndola
Autores da Diretriz: Gláucia Maria Moraes de Oliveira,1 Maria Cristina Costa de Almeida,2 Carolina María
Artucio Arcelus,3 Larissa Neto Espíndola,4,5 Maria Alayde Mendonça Rivera,6 Agnaldo Lopes da Silva-Filho,7
Celi Marques-Santos,8,9 César Eduardo Fernandes,10 Carlos Japhet da Matta Albuquerque,11,12,13 Claudia
Maria Vilas Freire,7 Maria Cristina de Oliveira Izar,14 Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa,15 Marildes
Luiza de Castro,16 Viviana de Mello Guzzo Lemke,17 Alexandre Jorge Gomes de Lucena,18 Andréa Araujo
Brandão,19 Ariane Vieira Scarlatelli Macedo,20 Carisi Anne Polanczyk,21 Carla Janice Baister Lantieri,10 Eliana
Petri Nahas,14 Elizabeth Regina Giunco Alexandre,22 Erika Maria Gonçalves Campana,19 Érika Olivier Vilela
Bragança,23 Fernanda Marciano Consolim Colombo,24 Imara Correia de Queiroz Barbosa,25 Ivan Romero
Rivera,26 Jaime Kulak,27 Lidia Ana Zytynski Moura,28 Luciano de Mello Pompei,10 Luiz Francisco Cintra
Baccaro,29 Marcia Melo Barbosa,30 Marcio Alexandre Hipólito Rodrigues,7 Marco Aurelio Albernaz,31 Maria
Sotera Paniagua de Decoud,32 Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva,33 Martha Beatriz Sanchez-Zambrano,34
Milena dos Santos Barros Campos,35 Monica Acevedo,36 Monica Susana Ramirez,37,38 Olga Ferreira de
Souza,39 Orlando Otávio de Medeiros,40 Regina Coeli Marques de Carvalho,41,42 Rogerio Bonassi Machado,43
Sheyla Cristina Tonheiro Ferro da Silva,44 Thais de Carvalho Vieira Rodrigues,35,45 Walkiria Samuel Avila,24
Lucia Helena Simões da Costa-Paiva,29 Maria Celeste Osorio Wender46
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),1 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Centro Universitário de Belo Horizonte,2 Belo Horizonte, MG – Brasil
Centro Cardiovascular de Sanatorio Galicia,3 Montevideo – Uruguai
Hospital Santa Izabel,4 Salvador, BA – Brasil
Hospital Municipal de Salvador,5 Salvador, BA – Brasil
Universidade Federal de Alagoas (UFAL),6 Maceió, AL – Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),7 Belo Horizonte, MG – Brasil
Universidade Tiradentes (UNIT),8 Aracaju, SE – Brasil
Hospital São Lucas Rede D’Or São Luis,9 Aracaju, SE – Brasil
Faculdade de Medicina do ABC,10 Santo André, SP – Brasil
Hospital Santa Joana Recife,11 Recife PE – Brasil
EMCOR – Diagnósticos do Coração LTDA,12 Recife PE – Brasil
Hospital Barão de Lucena,13 Recife PE – Brasil
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),14 São Paulo, SP – Brasil
Centro Universitário do Estado Pará (CESUPA),15 Belém PA – Brasil
Faculdade IPEMED de Ciências Médicas,16 Belo Horizonte MG – Brasil
Cardiocare Clínica Cardiológica,17 Curitiba PR – Brasil
Hospital Agamenom Magalhães,18 Recife PE – Brasil
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),19 Rio de Janeiro RJ – Brasil
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,20 São Paulo, SP – Brasil
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS),21 Porto Alegre RS – Brasil
Hospital do Coração (HCor),22 São Paulo SP – Brasil
RitmoCheck,23 São José dos Campos, SP – Brasil
Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas FMUSP,24 São Paulo SP – Brasil
Universidade Federal de Campina Grande,25 Campina Grande, PB – Brasil
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240478
1 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

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Diretrizes
Universidade Federal de Alagoas (UFAL),26 Maceió AL – BrasilUniversidade Federal do Paraná (UFPR),27 Curitiba, PR – Brasil
Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR),28 Curitiba, PR – Brasil
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),29 Campinas, SP – Brasil
Hospital Socor,30 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital Estadual da Mulher,31 Goiânia, GO – Brasil
Sanatorio Italiano,32 Assunção – Paraguai
Universidade Federal do Rio Grande do Norte,33 Natal, RN – Brasil
Comité de Enfermedades Cardiovasculares de la Mujer, Sociedad Venezolana de Cardiología,34 Caracas – Venezuela
Hospital São Lucas, Rede D’Or São Luiz,35 Aracaju, SE – Brasil
Pontificia Universidad Católica de Chile,36 Santiago – Chile
Hospital Privado Rosario,37 Rosario – Argentina
Instituto Universitario Rosario (IUNIR),38 Santa Fe – Argentina
Rede D’Or,39 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Ministério da Saúde,40 Brasília, DF – Brasil
Hospital Geral de Fortaleza,41 Fortaleza CE – Brasil
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará,42 Fortaleza CE – Brasil
Faculdade de Medicina de Jundiaí,43 Jundiaí, SP – Brasil
CEMISE Oncoclínicas,44 Aracaju, SE – Brasil
Universidade Federal de Sergipe (UFS),45 Aracaju, SE – Brasil
Hospital de Clínicas de Porto Alegre,46 Porto Alegre, RS – Brasil
Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável: Carisi Anne Polanczyk (Coordenadora), Humberto

Graner Moreira, Mário de Seixas Rocha, Jose Airton de Arruda, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva – Gestão
2022-2023
Esta diretriz deverá ser citada como: Oliveira GMM, Almeida MCC, Artucio C, Espíndola LN, Rivera MAM,
Silva-Filho AL, et al. Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024. Arq
Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478
Nota: Estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última
análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de
Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: [email protected]
Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 2

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Diretrizes

O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste
posicionamento, 2023-2024.
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Outros relacionamentos
Agnaldo Lopes da Silva- Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
Filho cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer e Vifor.
Alexandre Jorge Gomes
Nada a ser declarado
de Lucena
Andréa Araujo Brandão Nada a ser declarado
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro
ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio,
acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc.
Ariane Vieira Scarlatelli
Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
Macedo
- Bayer: anticoagulação e insuficiência cardíaca; Pfizer: anticoagulação e amiloidose; Jannsen: leucemia.
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: insuficiência cardíaca.
Carisi Anne Polanczyk Nada a ser declarado
Carla Janice Baister
Lantieri
Carlos Japhet da Matta
Albuquerque
Carolina María Artucio
Arcelus
Celi Marques-Santos Nada a ser declarado
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro
César Eduardo Fernandes acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Membro do Board e palestrante dos laboratórios GENON, Bayer, Sanofi, Theramex.
Claudia Maria Vilas Freire Nada a ser declarado
Eliana Aguiar Petri Nahas acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Libbs: Iziz, IUMI ES; Theramex: Systen adesivos, Estreva Gel.
Elizabeth Regina Giunco
Alexandre
- Lilly, Servier, Libbs.
Erika Maria Gonçalves
Campana
- Servier, Brace Pharma, Biolab, Momenta.
- Servier: hipertensão; Biolab: hipertensão.

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Diretrizes
Érika Olivier Vilela
Bragança
- Biolab: Dozoito.
- Merck.
remunerações,
Fernanda Marciano honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria
Consolim Colombo farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Daiichi Sankyo; Merck; Servier; AstraZeneca.
- Daiichi Sankyo; Servier.
Gláucia Maria Moraes de
Oliveira
Imara Correia de Queiroz
Barbosa
Ivan Romero Rivera Nada a ser declarado
Jaime Kulak Junior Nada a ser declarado
Larissa Neto Espíndola Nada a ser declarado
Lidia Ana Zytynski Moura
- Novartis: Entresto; AstraZeneca: Forxiga; Boehringer: Jardiance; Bayer: Vericiguat; Vifor: Ferrinject.
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes
da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras.
- Bayer: Vericiguat.
Lucia Helena Simões da - Bayer: Siu Mirena; Besins: Vagifem; Libbs: terapia hormonal e contracepção; Theramex: terapia hormonal.
Costa-Paiva B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes
- FAPESP e bolsa produtiva CNPQ.
- Besins: Vagifem; Bayer: Mirena; Astelas: Fezolinetanto.
Luciano de Melo Pompei acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Abbott; Besins; Libbs; Theramex: produtos de terapêutica hormonal da menopausa.
Luiz Francisco Cintra
Baccaro
Marcia Melo barbosa Nada a ser declarado

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Marcio Alexandre Hipólito - Theramex, Besins, Novonordisk.
Rodrigues B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes
da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Theramex.
- Theramex e Besins
Marco Aurélio Albernaz acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Bayer: anticoncepção; Theramex: anticoncepção e terapia hormonal; Organon: anticoncepção; Libbs: terapia hormonal.
Maria Alayde Mendonça
Rivera
Maria Celeste Osorio remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc.
Wender Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer, Besins, MSD, Astellas, Gedeon, Abbott, Theramex.
da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Mithra: Estetrol; Myovant: Relugolix.
Maria Cristina Costa de
Almeida
- Amgen: Repatha; Amryt Pharma: Lojuxta; AstraZeneca: Dapagliflozina; Aché: Trezor, Trezete; Biolab: Livalo; Abbott: Lipidil; EMS:
Maria Cristina de Oliveira Rosuvastatina; Eurofarma: Rosuvastatina; Sanofi: Praluent, Zympass, Zympass Eze, Efluelda; Libbs: Plenance, Plenance Eze; Novo
Izar Nordisk: Ozempic, Victoza; Servier: Acertamlo, Alertalix; PTCBio: Waylivra.
- PTCBio: Waylivra; Amgen: Repatha; Novartis: Inclisiran, Pelacarsen; NovoNordisk: Ziltivekimab.
- Novo Nordisk: Diabetes.
Maria Elizabeth N. Caetano
Costa
- Libbs: Plenance Enze; Servier: Vastarel.
- Libbs; Servier: Participação em congresso.

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Maria Sanali Moura de

Oliveira Paiva
Maria Sotera Paniagua de
Decoud
Marildes Luiza de Castro acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Novartis: Sacubitril/Valsartana; Pfizer: Patisiran; Merck: Vericiquat; Amgen.
Martha Beatriz Sanchez-
Zambrano
Milena dos Santos Barros
Campos
Monica Acevedo - Recebi honorários por consultoria, palestras e pesquisas da Abbott, AstraZeneca, Axon-pharma, Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli
Lily, Eurofarma, Ferrer, Novartis, Novo Nordisk, Tecnofarma, Teva Pharmaceuticals. Todos custaram menos de 5.000 dólares.
- AstraZeneca: Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, Barcelona 2022; Boehringer: Congresso da Sociedade Europeia de
Cardiologia, Amsterdã 2023.
Monica Susana Ramirez - Gador, Bago, Raffo.
Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino
ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:
- Centro de Diagnostico Rosario.
Olga Ferreira de Souza Nada a ser declarado
Orlando Otávio de
Medeiros
Regina Coeli Marques de
Carvalho
Rogério Bonassi Machado Nada a ser declarado
Sheyla Cristina Tonheiro Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
Ferro da Silva - Palestras para Novartis: Entresto; AstraZeneca: Forxiga/ Xigduo; aliaça Boeringher-Lilly: Jardiance; Servier: Acertil, Acertalix,
triplixan; Novonordisk: Saxenda, Ozempic, Rybelsus; Libbis: Naprix; Vifor: Ferinject.
- Aliança Boeringher-Lilly: Jardiance; Novonordisk: Ozempic, Rybelsus, Saxenda; Servier: Acertil, Acertalix, Triplixan.
Thais de Carvalho Vieira
Rodrigues
Viviana de Mello Guzzo
Lemke
Walkiria Samuel Avila Nada a ser declarado

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Siglas HDL-c: HDL colesterol

HiperSC: hipertireoidismo subclínico
Aβ: proteína amiloide β HipoSC: hipotireoidismo subclínico
AHA: American Heart Association IAM: infarto agudo do miocárdio
AHCO: anticoncepcional hormonal combinado oral IC: intervalo de confiança
AL: América Latina IL: interleucina
AMH: hormônio antimülleriano IM: infarto do miocárdio
angio-TC: angiotomografia coronariana IMC: índice de massa corporal
anti-TPO: anticorpos anti-peroxidase tireoidiana IMS: International Menopause Society
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária IOP: insuficiência ovariana prematura
ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities cohort ITB: índice tornozelo-braquial
ASPREE: Aspirin in Reducing Events in the Elderly LDL-c: LDL colesterol
ATAC: Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination Lp(a): lipoproteína (a)
AVC: acidente vascular cerebral NAMS: North American Menopause Society
CAC: escore de cálcio coronariano MESA: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
CARDIA: Coronary Artery Risk Development in Young Adults NO: óxido nítrico
CT: colesterol total OMS: Organização Mundial da Saúde
CV: cardiovascular OR: odds ratio
DAC: doença arterial coronariana PA: pressão arterial
DALYs: anos de vida ajustados por incapacidade (do inglês, PEPI: Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions
Disability-Adjusted Life Years) POP: pílulas orais de progesterona
DCV: doenças cardiovasculares Qt: quimioterapia
DHEA: dehidroepiandrosterona
RCV: risco cardiovascular
DHEAS: sulfato de dehidroepiandrosterona
RR: risco relativo
DIC: doença isquêmica do coração
SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia
DIUH: dispositivo intrauterino hormonal
SCA: síndrome coronariana aguda
DLP: dislipidemia
SIAC: Sociedad Interamericana de Cardiología
DM: diabetes mellitus
SM: síndrome metabólica
DM2: diabetes tipo 2
SOBRAC: Associação Brasileira de Climatério
EE: etinilestradiol
EMI: espessamento médio-intimal SOP: síndrome dos ovários policísticos
EP: embolia pulmonar SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
ERG: escore de risco global STRAW: Stages of Reproductive Aging Workshop
ESPRIT RCT: Estrogen for the Prevention of Reinfarction Trial SVM: sintomas vasomotores
FA: fibrilação atrial SWAN: Women’s Health Across the Nation
FC: frequência cardíaca TEV: tromboembolismo venoso
FEBRASGO: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia TFGe: taxa de filtração glomerular estimada
e Obstetrícia TG: triglicerídeos
FPR: fatores potencializadores de risco THAG: terapia hormonal para afirmação de gênero
FR: fatores de risco THM: terapia hormonal da menopausa
FRCV: fatores de risco cardiovascular TM: transição menopáusica
FSH: hormônio folículo-estimulante TVP: trombose venosa profunda
GBD: Global Burden of Disease VE: ventrículo esquerdo
HAS: hipertensão arterial sistêmica VLDL-c: VLDL colesterol
HEAF: Health and Employment after Fifty Study WISE: Women’s Ischemia Syndrome Evaluation
HERS: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study WHI: Women’s Health Initiative

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Diretrizes
Sumário 6.3.2. Contraceptivos Hormonais e Doença Cardiovascular................ 37

6.3.3. Situações Subjacentes de Risco Cardiovascular e Uso dos
1. Introdução.................................................................................... 9 Contraceptivos...................................................................................... 38
1.1. Highlights........................................................................................ 9 6.3.4. Doença Cardiovascular Tardia e Uso de Contraceptivos
2. Hormônios Sexuais (Estrogênio, Progesterona, Hormonais..........................................................................................38
Testosterona) e suas Funções ao Longo da Vida................ 13 6.4. Síndrome do Ovário Policístico........................................................ 38
2.1. Alterações Hormonais na Menopausa............................................. 13 6.5. Uso de Testosterona em Mulheres................................................... 39
2.2. Definição e Classificação................................................................. 14 6.6. Terapia Hormonal e Transexualidade............................................... 40
2.3. Diagnóstico Clínico e Laboratorial................................................... 14 6.6.1. Terapia Hormonal para Afirmação de Gênero............................ 40
2.4. Relação com a Mortalidade Cardiovascular..................................... 16 6.6.2. Transexualidade e Saúde Cardiovascular.................................... 41
3. Relação entre Climatério/Menopausa e Fatores de 7. Recomendações Atuais para Terapia Hormonal da
Risco Cardiovascular Tradicionais e/ou Emergentes....... 18 Menopausa....................................................................................... 41
3.1. Introdução....................................................................................... 18 8. Evidências Contemporâneas da Terapia Hormonal em
3.2. Hipertensão..................................................................................... 18 Mulheres............................................................................................ 45
3.3. Sobrepeso/Obesidade..................................................................... 18 8.1. O que Deve Ser Utilizado: Tipos, Doses e Vias de Administração........ 45
3.4. Síndrome Metabólica...................................................................... 19 8.2. Como e Onde Prescrever THM......................................................... 45
3.5. Sedentarismo.................................................................................. 19 8.3. Quando e por Quanto Tempo Deve Ser a Duração da THM.............. 49
3.6. Tabagismo....................................................................................... 20 8.4. Prescrição nos Diferentes Cenários de Risco Cardiovascular
3.7. Estresse Crônico.............................................................................. 20 (HAS, DM, DLP)..................................................................................... 49
3.8. Dislipidemia.................................................................................... 20 8.4.1. Obesidade................................................................................... 49
3.9. Diabetes Mellitus............................................................................. 20 8.4.2. Dislipidemia................................................................................ 49
3.10. Situação Econômica e Emprego.................................................... 21 8.4.3. Hipertensão................................................................................. 49
3.11. Baixa Educação em Saúde............................................................ 22 8.4.4. Diabetes...................................................................................... 49
3.12. Discriminação Racial.................................................................... 22 8.4.5. Síndrome Metabólica.................................................................. 49
3.13. Acesso aos Sistemas de Saúde..................................................... 22 8.5. Prescrição para Pacientes com Doença Cardiovascular Manifesta....... 49
3.14. Fatores Ambientais....................................................................... 22 8.5.1. Infarto Agudo do Miocárdio........................................................ 49
3.15. Suporte Social............................................................................... 22 8.5.2. Angina Instável............................................................................ 50
3.16. Conclusão..................................................................................... 23 8.5.3. Acidente Vascular Cerebral e Acidente Isquêmico Transitório........ 50
4. Relação entre Climatério/Menopausa e Doenças 8.5.4. Insuficiência Cardíaca................................................................. 50
Cardiovasculares............................................................................ 23 8.5.5. Tromboembolismo Venoso e Embolia Pulmonar........................ 50
4.1. Cálculo do Risco Cardiovascular na Menopausa – Peculiaridades dos
8.5.6. Doença Cardíaca Congênita e Pós-transplante Cardíaco........... 50
Estratificadores de Risco e Métodos de Imagem.................................... 23
8.6. Hormônios Bioidênticos e Implantes: o que Precisa Ser Informado...... 50
4.2. Doença Isquêmica do Coração Aguda e Crônica............................. 23
8.7. Terapias Adicionais.......................................................................... 51
4.2.1. Alterações Anátomo-funcionais Coronarianas............................ 24
8.7.1. Terapias Farmacológicas............................................................. 51
4.2.2. Momento da Menopausa e Desenvolvimento de Doença Isquêmica
8.7.2. Terapias Farmacológicas Alternativas......................................... 52
do Coração Crônica............................................................................... 24
8.7.3 Terapias Comportamentais.......................................................... 52
4.2.3. Doença Isquêmica do Coração Aguda........................................ 25
9. Menopausa e a Mulher no Mercado de Trabalho –
4.3. Doença Cerebrovascular.................................................................. 25
Dificuldades e Oportunidades de Melhorias........................ 52
4.3.1. Fatores de Risco Comuns para o AVC......................................... 26
9.1. Introdução....................................................................................... 52
4.4. Insuficiência Cardíaca..................................................................... 26
9.2. Impacto dos Sintomas da Menopausa na Vida Profissional e como as
4.5. Tromboembolismo Venoso.............................................................. 27
Mulheres Lidam com as Mudanças Biológicas nessa Etapa................... 52
4.6. Arritmias......................................................................................... 27
9.2.1. Sinais e Sintomas e Vida Profissional na Menopausa................. 52
4.6.1. Fibrilação Atrial e Menopausa..................................................... 28
9.2.2. Menopausa e o Ambiente de Trabalho....................................... 55
5. Menopausa e Risco de Morbidade e Mortalidade por
9.3. Empregadores e Menopausa – Oportunidades de Melhoria............ 56
Outras Doenças............................................................................... 29
5.1. Câncer............................................................................................. 29 9.4. Como Melhorar as Condições de Trabalho....................................... 57
5.2. Demência........................................................................................ 30 9.5. Conclusões...................................................................................... 57

5.2.1. Envelhecimento Reprodutivo Feminino e Declínio Cognitivo....... 31 10. Menopausa e Climatério na América Latina – Situação
5.2.2. Conclusão.................................................................................... 32 Atual, Desafios e Oportunidades de Intervenção............... 57
5.3. Disfunção Tireoidiana...................................................................... 32 10.1. Introdução..................................................................................... 57
5.3.1. Hipotireoidismo.......................................................................... 33 10.2. Mulher e Menopausa na América Latina....................................... 59
5.3.2. Hipertireoidismo......................................................................... 33 10.2.1. Menopausa Natural, Insuficiência Ovariana Prematura e
5.3.3. Autoimunidade Tireoidiana e Insuficiência Ovariana Prematura...... 34 Menopausa Precoce.............................................................................. 59
5.4. Depressão e Ansiedade................................................................... 34 10.2.2. Sintomas e Qualidade de Vida na Transição Menopáusica em
5.5. Osteoporose e Menopausa.............................................................. 35 Mulheres da América Latina.................................................................. 59
6. Risco Cardiovascular e Hormônios Sexuais.................... 36 10.3. Fatores de Risco Cardiovascular.................................................... 61
6.1. Introdução....................................................................................... 36 10.4. Tratamento Medicamentoso e Não Medicamentoso..................... 61
6.2. Menarca Precoce............................................................................ 36 10.5. Desafios e Oportunidades de Intervenção..................................... 62
6.3. Contraceptivos Hormonais.............................................................. 37 Apêndice............................................................................................ 64
6.3.1. Inovação da Contracepção Hormonal e Risco Cardiovascular ....... 37 Referências....................................................................................... 67

Oliveira et al.
Diretrizes
1. Introdução Nesse contexto, o delineamento, a organização e a

Após a publicação dos resultados de ensaio clínico apresentação desta “Diretriz sobre a Saúde Cardiovascular
realizado pelo Women’s Health Initiative (WHI) em 2002, no Climatério e Menopausa”, resultante de um trabalho
demonstrando que há mais riscos do que benefícios conjunto de sociedades científicas nacionais [Federação
para a saúde feminina com a utilização de estrogênio Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(isolado ou combinado a progestagênio) para o controle (FEBRASGO), Associação Brasileira de Climatério
dos sinais e sintomas da menopausa, 1 houve uma (SOBRAC) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)]
diminuição progressiva e sustentada na prescrição desses e internacional [Sociedad Interamericana de Cardiología
medicamentos.2-4 (SIAC)], assim como de várias especialidades que lidam
no cotidiano com a saúde da mulher, preenchem um dos
Nos Estados Unidos, havia ocorrido um aumento de requisitos importantes para a educação e/ou atualização dos
prescrições da terapia hormonal da menopausa (THM) de profissionais que trabalham nesse campo, consistindo na
16 milhões em 1966 para 90 milhões em 1999,5-7 de forma divulgação das melhores evidências científicas disponíveis
que, no final dos anos 1990, em torno de 25% das mulheres na atualidade sobre o tema climatério e menopausa.15
com 45-74 anos de idade8 e mais de 40% daquelas com 50-
69 anos de idade encontravam-se em uso dessa terapia.5-7 Para a realização deste documento, procedeu-se
a uma revisão sistemática (Anexo 1), registrada no
Há evidências de que, após a publicação do estudo PROSPERO 2024 CRD42024504299 Available from:
realizado pelo WHI,1 ocorreu uma queda nas prescrições https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.
de THM de 25% para 11,9% em 2003-2004, atingindo php?ID=CRD42024504299. Os métodos empregados para
4,7% em 2012, em todos os grupos demográficos sua realização estão descritos no apêndice dessa diretriz
estudados.9 Assinala-se que, mesmo após novas evidências (Figura 1.1).
demonstrando que a THM poderia ser utilizada em
mulheres mais jovens que não apresentam riscos adicionais A seguir descrevemos os destaques de cada capítulo.
e se encontram dentro dos primeiros dez anos da
menopausa, não houve ascensão na prescrição, que hoje 1.1. Highlights
se encontra em 4-6% das mulheres nessa fase.10
Estima-se na atualidade uma população global de Hormônios Sexuais (Estrogênio, Progesterona,
8.019.876.189 de pessoas, sendo 49,75% do sexo Testosterona) e suas Funções ao Longo da Vida
feminino e com uma expectativa de vida ao nascer de 76 A esteroidogênese ovariana inicia-se na puberdade,
anos (6 anos a mais que os homens),11 com mais acesso à quando os hormônios atuam nos caracteres
educação e ao mercado de trabalho (apesar da indiscutível sexuais secundários e na regulação da gestação.
e persistente desigualdade de gênero observada) e que Os hormônios sexuais (estrogênios, androgênios e
tende a sofrer com os sinais e sintomas da menopausa
progesterona), através de seus receptores presentes
pelo menos durante um terço da vida. E, à medida que
em quase todo o organismo feminino, exercem ações
essas mulheres envelhecem, apresentam um risco cada
e funções específicas.
vez mais acentuado de morbimortalidade cardiovascular
(CV),12,13 considerando que um terço da mortalidade atual A síndrome do climatério é o conjunto de sintomas e
em mulheres é decorrente da doença isquêmica do coração sinais resultantes da interação entre fatores socioculturais,
(DIC) e da doença cerebrovascular.14 psicológicos e endócrinos. Seu diagnóstico em mulheres
acima de 45 anos, na presença de queixas sugestivas de
Segundo Faubion e Shufelt, 10 as novas gerações de
hipoestrogenismo, não requer confirmação por outros
mulheres chegarão na menopausa com maior liberdade e
exames complementares.
segurança para falar mais abertamente sobre o sofrimento
imposto pelos sinais e sintomas dessa etapa da vida, com A deficiência do estradiol na menopausa contribui para a
mais propensão para a busca de soluções e a possibilidade disfunção endotelial pela perda de suas funções vasculares,
de movimentar um mercado de produtos estimado em 600 tais como aumento da síntese de óxido nítrico, ação
bilhões de dólares. Esse grande contingente de mulheres antioxidante e propriedades anti-inflamatórias.
precisa, assim, contar com um sistema de atendimento Na transição menopáusica, iniciam-se alterações no
em saúde preparado para esse cenário. Ainda segundo perfil lipídico, como aumento no colesterol total, LDL
essas autoras,10 para enfrentar esse desafio, é necessário colesterol e triglicerídeos.
o avanço na ciência da menopausa no que diz respeito O hipoestrogenismo leva a alteração no armazenamento
à investigação científica, à formação e atualização dos e na distribuição de gordura corporal feminina, com
profissionais que lidam com a saúde da mulher (medicina aumento da adiposidade central (forma androide) e do
interna, endocrinologia, cardiologia, medicina da família, risco cardiovascular.
além, portanto, da ginecologia e obstetrícia), à criação de
políticas públicas de estado para a educação em saúde
e para o cuidado das mulheres, bem como à educação Relação entre Climatério/Menopausa e Fatores de
dos empregadores e dos líderes nas organizações de Risco Cardiovascular Tradicionais e/ou Emergentes
trabalho, que precisam adaptar esses locais para atender A redução da função protetora do HDL colesterol e o
às necessidades das mulheres nessa etapa da vida. aumento da concentração de Lp (a) na perimenopausa

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Diretrizes
Figura 1.1 – Estrutura da Revisão Sistemática que norteou a Diretriz de Climatério e Menopausa. DCV: doença cardiovascular; DM: diabetes mellitus;
HAS: hipertensão arterial sistêmica; THM: terapia hormonal da menopausa.

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Diretrizes
contribuem para o aumento do risco cardiovascular. Múltiplos fatores sugerem correlação entre menopausa
Alterações do metabolismo glicídico associadas ao e risco aumentado de fibrilação atrial, como hipertensão
aumento da adiposidade central predispõem ao arterial sistólica, obesidade, sedentarismo, ingesta
desenvolvimento de diabetes mellitus, que, na presença excessiva de álcool, doença valvar, multiparidade e
de menopausa precoce, leva ao maior aumento do risco acidente vascular cerebral. Sugere-se que menopausa
cardiovascular. precoce aumente o risco de fibrilação atrial, assim como
O risco de doença isquêmica do coração aumenta estresse, ansiedade, insônia e sintomas depressivos.
na menopausa, além de piorar o prognóstico das
portadoras da doença previamente, com maiores Menopausa e Risco de Morbidade e Mortalidade por
taxas de revascularização e evolução para insuficiência Outras Doenças
cardíaca.
Existe risco cardiovascular aumentado em mulheres
Mulheres com hipertensão arterial sistêmica têm maior na pós-menopausa tratadas de câncer de mama,
incidência de hipertrofia ventricular esquerda na pós- exacerbado pelo controle inadequado dos fatores de
menopausa, com maior risco de disfunção diastólica. A risco e pela cardiotoxicidade do tratamento.
hipertensão sistólica isolada nessa fase está relacionada
Em mulheres com câncer, pode haver menopausa
à maior rigidez aórtica.
precoce, dependendo da reserva ovariana basal, da
O sedentarismo na pós -menopausa leva a pior gonadotoxicidade e da duração da exposição aos
condicionamento físico e menor controle dos fatores agentes cancerígenos (terapia oncológica e/ou terapia
de risco cardiovascular, além de maior incidência de endócrina).
fraturas e de mortalidade. O tabagismo aumenta o risco
O avanço da idade, o perfil genético e a presença de
de menopausa precoce e a probabilidade de doença
doença vascular sistêmica são os principais fatores
cardiovascular, acidente vascular cerebral, osteoporose,
de risco não modificáveis para o desenvolvimento de
diabetes mellitus e mortalidade por todas as causas.
demência. Sua prevalência é maior entre as mulheres.
Na transição menopáusica, há maior risco de depressão
As disfunções tireoidianas são significativamente mais
e ansiedade. Gatilhos emocionais associados ao
comuns em mulheres e sua incidência aumenta com
estresse crônico levam à ativação sustentada do eixo
o envelhecimento. O hipertireoidismo manifesto
hipotálamo-hipófise-adrenal, com desregulação do
e o subclínico aumentam o risco de osteoporose,
perfil metabólico e inflamação sistêmica, acelerando
especialmente na pós-menopausa.
a aterosclerose e aumentando o risco cardiovascular.
A perda do estrogênio na menopausa leva a
remodelamento ósseo negativo e perda óssea,
Relação entre o Climatério/Menopausa e Doenças aumentando o risco de osteoporose. A terapia hormonal
Cardiovasculares da menopausa deve ser indicada para mulheres com
A estratificação do risco cardiovascular desde o insuficiência ovariana prematura e na menopausa
climatério é importante ferramenta para identificar natural, podendo ser indicada para prevenção de
os fatores e marcadores de risco e implementar osteoporose, especialmente na presença de sintomas
medidas para prevenção e redução da mortalidade vasomotores associados.
nas mulheres. Na ausência de escores específicos
na perimenopausa e pós-menopausa, utilizam-se
Risco Cardiovascular e Hormônios Sexuais
os escores tradicionais, podendo ser refinados pela
identificação de fatores potencializadores de risco e Na estratificação de risco cardiovascular, é necessário
marcadores de aterosclerose subclínica. incluir a avaliação de antecedentes ginecológicos e o
uso de hormônios sexuais ao longo da vida.
Mulheres têm carga global de aterosclerose menor
e maior disfunção microvascular em coronárias. A Menarca precoce, síndrome dos ovários policísticos
menopausa precoce está associada ao aumento da e uso de contraceptivos hormonais devem ser
mortalidade por doença isquêmica do coração. reconhecidos como fatores de risco cardiovascular
adicionais.
As mulheres idosas, de etnia negra e menor nível
socioeconômico têm maior incidência de acidente A contracepção hormonal oral combinada exerce
vascular cerebral, sendo a hipertensão arterial o efeito protetor no sistema cardiovascular. Em ciclos
principal fator de risco associado. Hipertensão arterial, anovulatórios por hipoestrogenismo e disfunção
diabetes mellitus e tabagismo têm maior impacto hipotalâmica, porém, aumenta o risco de aterosclerose
negativo nas mulheres, que também apresentam mais coronariana e eventos cardiovasculares.
desfechos negativos e taxa de mortalidade aumentada A suplementação da testosterona em mulheres não
após acidente vascular cerebral. deve ser indicada para melhora do risco cardiovascular.
Na pós-menopausa, são mais frequentes a insuficiência Independentemente dos possíveis efeitos adicionais no
cardíaca sistólica e diastólica e o remodelamento risco cardiovascular da terapia hormonal para afirmação
concêntrico do ventrículo esquerdo, sendo suas de gênero, devemos manter o foco da prevenção nos
incidências aumentadas na menopausa precoce. pilares clássicos da saúde cardiovascular.

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Recomendações Atuais para Terapia Hormonal da não hormonais podem ajudar no alívio dos sintomas
Menopausa vasomotores.
• A Sociedade Brasileira de Cardiologia, a Federação Hormônios bioidênticos manipulados ou implantes
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia hormonais não são recomendados pela falta de evidência
e a Associação Brasileira de Climatério recomendam a científica de eficácia e segurança desses compostos.
FAVOR da adoção da terapia hormonal da menopausa
para as mulheres climatéricas sintomáticas sem
Menopausa e a Mulher No Mercado de Trabalho –
contraindicações. (Força da recomendação a FAVOR.
Dificuldades e Oportunidades de Melhorias
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO).
As mulheres constituem grande parte da força de
• Essa terapia consiste na administração de diferentes
trabalho global, sendo que quase metade delas se
hormônios sexuais que devem ser individualizados de
encontra na idade da peri- ou pós-menopausa.
acordo com os riscos e benefícios de cada mulher. As
várias formulações, doses e vias de administração de Os sintomas da menopausa prejudicam a qualidade
terapia hormonal têm alta eficácia no alívio de sintomas de vida, o desempenho e a assiduidade no trabalho.
do climatério. (Força da recomendação a FAVOR. Portanto, os empregadores precisam estar atentos ao
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO). desconforto ocasionado por esses sintomas, propiciando
um ambiente de trabalho humanizado e confortável.
• A terapia hormonal da menopausa deve ser iniciada
na “janela de oportunidade”, isso é, nos primeiros 10 É preciso criar políticas institucionais de apoio às
anos após o início da menopausa e/ou antes dos 60 anos trabalhadoras que se encontram na menopausa
de idade.* Contrariamente, iniciar a terapia hormonal (educação sobre o tema, consultas médicas quando
da menopausa com mais de 60 anos de idade ou mais necessário, adaptações no ambiente de trabalho).
de 10 anos após a menopausa pode elevar o risco É preciso promover abertura para a abordagem sobre o
absoluto de doença coronariana, tromboembolismo tema junto às lideranças, em busca de soluções para os
venoso e acidente vascular cerebral. (Força da problemas apresentados.
recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível Medidas, como horários flexíveis, áreas mais ventiladas
de certeza ALTO). e mais próximas a banheiros, uniformes mais leves e
• Não há indicação de iniciar a terapia hormonal da confortáveis, são eficazes e custo-efetivas. Essas medidas
menopausa com o objetivo de prevenção primária devem ser priorizadas nas políticas dos empregadores
cardiovascular nos múltiplos cenários. (Força da para mulheres que se encontram na peri- ou pós-
recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível menopausa e se mantêm ativas profissionalmente.
de certeza ALTO).
Menopausa e Climatério na América Latina – Situação
Evidências Contemporâneas da Terapia Hormonal Atual, Desafios e Oportunidades de Intervenção
em Mulheres Em países de baixa e média renda, há um aumento na
Mulheres menopausadas com fatores de risco para prevalência de insuficiência ovariana prematura, ou seja,
doença cardiovascular necessitam de uma avaliação antes dos 40 anos de idade, e menopausa precoce, antes
criteriosa antes de iniciar a terapia hormonal da dos 45 anos, ambas consideradas fatores de risco para a
menopausa. prevalência de doença e mortalidade cardiovascular.
Mulheres com hipertensão arterial sistêmica controlada A média para o início da menopausa na América Latina é
e sintomas vasomotores moderados a intensos podem de 47,24 anos, com elevação progressiva na prevalência
utilizar terapia hormonal da menopausa por qualquer da insuficiência ovariana prematura e menopausa precoce.
via, mas deve - se preferir a terapia estrogênica Os sintomas vasomotores estão entre os de maior
transdérmica na presença de obesidade, dislipidemia, prevalência (55%) em mulheres latino-americanas em
diabetes mellitus e síndrome metabólica. Recomenda-se transição menopáusica e costumam ser graves em uma
a utilização da progesterona micronizada (via oral ou parcela importante dessa população.
vaginal) nas mulheres não histerectomizadas. Além dos sintomas vasomotores, distúrbios do sono,
Não se recomenda terapia hormonal da menopausa distúrbios urogenitais, dores músculo-articulares e
sistêmica em mulheres com doença cardiovascular alterações do humor (depressão, ansiedade, irritabilidade)
manifesta, histórico prévio de infarto agudo do são frequentes e comprometem a qualidade de
miocárdio ou acidente vascular cerebral. A terapia vida de mulheres em transição menopáusica e na
hormonal da menopausa transdérmica é recomendada pós‑menopausa.
para aquelas com histórico prévio de tromboembolismo A prescrição de terapia hormonal da menopausa
venoso, a depender do fator que ocasionou o evento. na América Latina ocorre em 12,5% das mulheres
Para mulheres com contraindicação ou que não menopáusicas (via oral, 43,7%; transdérmica, 17,7%;
desejam usar terapia hormonal da menopausa, terapias terapias alternativas, 19,5%).
*Nota: A idade de 60 anos deve ser considerada quando a data da última menstruação é desconhecida.

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2. Hormônios Sexuais (Estrogênio, a reprodução, sexualidade e comportamentos emocionais

em ambos os sexos em um contexto diferente relacionado
Progesterona, Testosterona) e suas Funções ao gênero. A progesterona por sua ação no sistema nervoso
ao Longo da Vida central possui efeito hipnótico/sedativo, ansiolítico e
Na vida intrauterina, entre a sexta e a oitava semana anestésico/analgésico.18,20,21
de gestação, em embrião do sexo cromossômico feminino, O estradiol exerce um efeito cardioprotetor positivo
46XX, ocorre a diferenciação da gônada embrionária, através de sua influência na função endotelial, miocárdica,
bipotencial, em ovários. Na ausência do cromossomo Y, o feto vascular e metabólica. Vasos coronarianos e periféricos
desenvolve ovários e, na ausência de níveis de testosterona contêm receptores de estrogênio que permitem que o
semelhantes aos masculinos, surge o fenótipo feminino.16 Os estradiol desempenhe um papel regulador na vascularização.
ovários iniciam sua esteroidogênese na puberdade e seus O estrogênio estimula a síntese de óxido nítrico (NO) através de
hormônios, fundamentalmente o estradiol e a progesterona, efeitos genômicos e não genômicos, causando vasodilatação.
são responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais Os hormônios sexuais influenciam os mecanismos envolvidos
secundários e pela regulação da gestação.17 na regulação da pressão arterial (PA), sendo que os estrogênios,
Na verdade, endocrinologicamente, o primeiro sinal para mas não os androgênios, exercem um efeito favorável sobre
a puberdade é dado pelas suprarrenais (adrenarca). Com a os níveis da PA a longo prazo, sobretudo por mecanismos
maturação e o crescimento da zona reticular adrenal, ocorre um relacionados aos rins.22,23
aumento dos androgênios adrenais, dehidroepiandrosterona Os estrogênios influenciam os efeitos vasculares do LDL
(DHEA) e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), que colesterol (LDL-c). Estradiol, que é um fenol com propriedades
resultará em aumento da testosterona. Esse aumento da antioxidantes, previne a oxidação de LDL-c e VLDL colesterol
testosterona é responsável pela maturação das glândulas (VLDL-c) e protege a vasculatura contra os efeitos deletérios
sudoríparas apócrinas, levando ao odor tipo adulto, dos lipídios. Ele atenua o acúmulo de LDL-c minimamente
desenvolvimento de acne e pelos pubianos e axilares. Portanto, modificado e LDL-c oxidado na parede arterial e previne
os pelos pubianos se desenvolvem independentemente da oxidação e acumulação, mediada por fator de necrose
ativação do sistema hipotálamo-hipófise-gonadal.18,19 tumoral α, de LDL-c na parede arterial. Além disso, aumenta
A partir da puberdade, com ativação do eixo hipotálamo- a expressão de receptor de LDL-c, aumenta a depuração de
hipófise, os ovários irão secretar estrogênios, em especial o VLDL-c, diminui a produção de LDL-c, diminui o tamanho
estradiol, pelas células da granulosa dos folículos, sendo que, das partículas de LDL-c, aumenta a depuração de LDL-c leve
para a sua síntese, é necessária a produção de androgênios, e densa, entre outros.24
especialmente a testosterona, pelas células da teca. Sabe- O processo de remodelação óssea, que mantém um
se que, nos primeiros 1,5-2 anos de atividade ovariana, os esqueleto saudável, pode ser considerado um programa de
ciclos são anovulatórios e, portanto, desprovidos da produção manutenção preventiva, removendo continuamente os ossos
de progesterona. O estradiol estimula o desenvolvimento mais velhos e substituindo-os com osso novo. Os estrogênios
das mamas (telarca), o crescimento do esqueleto e o são essenciais na promoção do equilíbrio entre os eventos da
desenvolvimento dos órgãos genitais internos (útero, tubas remodelação óssea, reabsorção e formação.25
uterinas e segmento superior da vagina) e externos (vulva
e terço inferior da vagina), que culminam com o início das Portanto, desde a puberdade e durante toda a fase
menstruações (menarca). Quando os ciclos ovarianos se reprodutiva da mulher (menacme), os hormônios sexuais
tornam ovulatórios, o corpo lúteo resultante da ovulação exercem efeitos específicos e fundamentais não somente no
passa a secretar progesterona juntamente com estradiol. A sistema reprodutor, mas em todos os órgãos e sistemas do corpo
progesterona é responsável pelas mudanças, sobretudo do feminino. Sempre considerar os estrogênios, especialmente o
endométrio, necessárias para manutenção da gestação.18 estradiol, como o ator principal, a progesterona essencial na
manutenção da gestação e a testosterona como coadjuvante
Existem receptores para os hormônios sexuais (estrogênios, em algumas funções específicas.
androgênios e progesterona) em praticamente todos os tecidos
e órgãos do corpo da mulher. Dessa forma, eles atuam e
apresentam funções específicas em todo o organismo feminino. 2.1. Alterações Hormonais na Menopausa
Há muito se sabe que os estrogênios desempenham As mulheres nascem com todo o seu conjunto de folículos,
um papel crucial na coordenação de muitos eventos cerca de 1-2 milhões. No início da puberdade, a massa de
neuroendócrinos que controlam o desenvolvimento sexual, células germinativas já foi reduzida para 300-500 mil unidades.
o comportamento sexual e a reprodução. O estradiol é Durante os próximos 35-40 anos de vida reprodutiva, 400-
fundamental para a diferenciação sexual do cérebro. Na 500 serão selecionados para ovular e os folículos primários
verdade, ele organiza circuitos neurais e regula a apoptose de acabarão por se esgotar até próximo à menopausa, quando
neurônios, levando a diferenças de longo prazo no cérebro restarão apenas algumas centenas.16,17
feminino. Além de seu papel no desenvolvimento, o estradiol Durante o período reprodutivo, os oócitos (folículos) são
previne a morte de células neuronais em uma variedade gradualmente esgotados através da ovulação e da atresia
de modelos de lesão cerebral, modula o aprendizado e a (apoptose – morte celular programada). A diminuição do
memória, promove a formação de sinapses e influencia número de oócitos resulta na menor secreção de inibina B,
na síntese de neurotransmissores, bem como na apoptose diminuindo o feedback negativo ovariano sobre o hormônio
celular. A testosterona, agindo no cérebro, parece regular folículo-estimulante (FSH). O aumento resultante no nível de

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FSH leva a um maior recrutamento folicular e a uma perda A expressão “síndrome do climatério” engloba o conjunto
folicular acelerada, com preservação dos níveis de estradiol na de sintomas e sinais resultantes da interação entre fatores
transição precoce da menopausa. Quando as mulheres estão socioculturais, psicológicos e endócrinos que surgem
na faixa dos 40 anos, a anovulação torna-se mais prevalente conforme a mulher envelhece.27 A Figura 1.2 ilustra as
em face da qualidade e da capacidade reduzidas dos folículos nomenclaturas relacionadas aos ciclos de vida da mulher
envelhecidos e, como consequência, ocorre a ausência de utilizados nessa Diretriz, desde a puberdade ao fim da vida
produção de progesterona. Quando todos os folículos ovarianos reprodutiva. Para padronizar a definição dos diversos estágios
estão esgotados, o ovário é incapaz de responder mesmo a níveis do envelhecimento reprodutivo, foi criado o sistema STRAW
elevados de FSH e os níveis de estrogênio diminuem. O período (Stages of Reproductive Aging Workshop - Oficina sobre
pós-menopausa é caracterizado por um FSH elevado (> 30 mUI/ Estágios do Envelhecimento Reprodutivo, em tradução livre).32
mL) e níveis baixos de estradiol (< 30 pg/mL).17 Com base em padrões de sintomas e achados laboratoriais,
O ovário pós-menopáusico secreta principalmente o sistema STRAW classifica o envelhecimento reprodutivo
androstenediona e testosterona. Após a menopausa, o nível nas seguintes fases: reprodutiva, TM e pós-menopausa. A
circulante de androstenediona é cerca de metade do observado Figura 2.1 ilustra os detalhes do sistema STRAW.32
antes da menopausa. A maior parte dessa androstenediona
pós-menopáusica é derivada da glândula adrenal, com apenas 2.3. Diagnóstico Clínico e Laboratorial
uma pequena quantidade secretada pelo ovário, embora a O processo de envelhecimento leva à falência ovariana
androstenediona seja o principal esteroide secretado pelo progressiva, resultando na interrupção dos ciclos ovulatórios
ovário pós-menopáusico. A produção de testosterona diminui e no término do sangramento menstrual. Com frequência,
aproximadamente 25% após a menopausa, mas o ovário pós- mulheres buscam assistência devido a alterações no ciclo
menopáusico na maioria das mulheres, mas não em todas, menstrual durante a TM. Devido à redução da produção
secreta mais testosterona do que o ovário na pré-menopausa.17,26 de inibina B pelos ovários ao final da quarta década de
O nível circulante de estradiol após a menopausa é de vida, é possível observar um aumento nas concentrações
aproximadamente 10-20 pg/mL, a maior parte do qual é derivada séricas de FSH e estradiol no início do ciclo, resultando no
da conversão periférica de estrona, que, por sua vez, é derivada encurtamento da fase folicular. Além disso, a qualidade do
principalmente da conversão periférica de androstenediona. corpo lúteo piora, levando a uma diminuição nos níveis
O nível circulante de estrona em mulheres na pós-menopausa de progesterona na fase secretora. O encurtamento do
é maior que o de estradiol, aproximadamente 30-70 pg/mL. intervalo entre as menstruações é um dos primeiros sinais
A taxa média de produção de estrogênio na pós-menopausa da diminuição da função ovariana.33
é de aproximadamente 45 μg/24 horas, sendo quase todos, À medida que os anos avançam, o processo de depleção
se não todos, estrogênios derivados da conversão periférica da folicular persiste e a anovulação torna-se cada vez mais
androstenediona. A proporção androgênio/estrogênio muda comum. Devido à falta de contraposição progestacional, o
drasticamente após a menopausa devido ao declínio mais intervalo entre os ciclos menstruais se estende, chegando
acentuado do estrogênio, sendo comum o aparecimento de a 40-50 dias. Esse aumento médio no intervalo entre os
hirsutismo leve, refletindo essa mudança acentuada na proporção ciclos menstruais ocorre por volta dos 47 anos.33 Episódios
dos hormônios sexuais.17,26 mais prolongados de amenorreia começam a ocorrer,
intercalados por episódios de sangramento menstrual de
2.2. Definição e Classificação volume variável. Esse padrão de sangramento menstrual
A “menopausa natural” é definida como a data do último pode persistir por um período de um a três anos antes
episódio de sangramento menstrual de uma mulher.27 Ocorre da menopausa.33
em média aos 51 anos e 90% das mulheres passam por esse Os sintomas vasomotores (SVM), conhecidos também
período entre 45 anos e 55 anos de idade.28 A menopausa como fogachos ou ondas de calor, são os mais comumente
espontânea que ocorre entre 40 anos e 45 anos atinge cerca vinculados à TM. Esses sintomas envolvem sensações
de 5% das mulheres e é denominada “early menopause” abruptas de calor na região central do corpo, especialmente
em inglês. 29 A “menopausa induzida” é a interrupção na face, tórax e pescoço, e têm uma duração média
da menstruação que ocorre após ooforectomia bilateral de 3-4 minutos.34 Frequentemente, esses episódios são
cirúrgica ou perda da função ovariana iatrogênica decorrente acompanhados por um aumento na frequência cardíaca
de quimioterapia (Qt) ou radioterapia.29 A insuficiência (FC), vasodilatação periférica, elevação da temperatura
ovariana prematura (IOP) é uma síndrome resultante da da pele e sudorese. Se ocorrerem durante a madrugada,
perda da atividade ovariana antes dos 40 anos de idade,30 podem estar associados a distúrbios do sono, como
afetando aproximadamente 1% das mulheres.31 O termo insônia.35 Os SVM moderados/severos ocorrem em até
“menopausa prematura” pode ser usado para se referir aos 80% das mulheres.36 No entanto, apenas cerca de 20-30%
casos definitivos de menopausa antes dos 40 anos, como os delas buscam assistência médica para tratamento.33 No
decorrentes de ooforectomia bilateral.29 O termo “transição início do declínio da função ovariana, os SVM podem ser
menopáusica” (TM) refere-se ao período da vida em que leves, ocorrendo no nadir da secreção de estradiol, durante
ocorrem alterações do ciclo menstrual em decorrência da as fases lútea tardia e folicular inicial. A ocorrência de
diminuição da função ovariana, começando com a variação SVM aumenta significativamente durante a TM, atingindo
na duração do ciclo menstrual e terminando com o último aproximadamente 40% na transição precoce e elevando-se
episódio de sangramento menstrual.29 para 60-80% durante a transição tardia da menopausa e nos

Oliveira et al.
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Figura 1.2 – Nomenclaturas relacionadas aos ciclos de vida da mulher empregados nessa diretriz.
estágios iniciais da pós-menopausa.37 Na pós-menopausa a orientação precisa sobre o status menopáusico. Se

tardia, a ocorrência dos SVM tende a diminuir; entretanto, necessário, mulheres em contracepção hormonal com
até 30% das mulheres podem apresentar SVM moderados/ progestagênios isolados podem realizar medições séricas
severos após 10 anos da menopausa.36 de FSH para avaliar o status menopáusico.39 Níveis > 25
A caracterização da data da menopausa é feita mUI/mL são atribuíveis ao declínio da função ovariana.
retrospectivamente após 12 meses de amenorreia em uma No entanto, os progestagênios isolados, como o acetato de
mulher na faixa etária esperada para a TM.23 O diagnóstico medroxiprogesterona de depósito e os implantes hormonais,
da síndrome do climatério é estabelecido por meio de podem suprimir o FSH, o que significa que uma mulher
uma anamnese detalhada, complementada por um exame em uso dessas medicações pode estar na perimenopausa
físico minucioso.38 Para mulheres com mais de 45 anos sem mostrar aumento nos níveis de FSH.39 O momento
que apresentam queixas sugestivas de hipoestrogenismo, ideal para medir os níveis de FSH em uma mulher usando
como SVM e alterações típicas do padrão menstrual acetato de medroxiprogesterona de depósito é logo antes
(sangramento uterino pouco frequente), o diagnóstico da de uma nova administração da medicação.40 Mulheres
síndrome do climatério é clínico e não requer confirmação usando contraceptivos hormonais combinados têm níveis
por outros exames complementares.38 Em casos em que há significativamente suprimidos de FSH, mesmo durante a
dúvidas quanto à sintomatologia decorrente da queda na fase livre de hormônios, o que os torna inadequados para
produção ovariana de estradiol, a dosagem de FSH na fase informar aconselhamento sobre o status da menopausa.
folicular inicial pode ser útil para confirmar o diagnóstico. Além disso, os SVM são menos frequentes em decorrência
Valores acima de 25 mUI/mL podem indicar o início da dos efeitos do componente estrogênico do contraceptivo.39
TM. No entanto, é importante notar que as concentrações Em mulheres usuárias de contraceptivos combinados em
diárias podem variar de maneira considerável nessa fase. que seja necessário dosar o FSH, orienta-se suspender a
Recomenda-se, quando necessário, realizar duas dosagens medicação de 2-4 semanas antes da coleta sanguínea.33
com um intervalo de 4-6 semanas entre elas. 38 Vale Padrões de sangramento que não se encaixam nos
ressaltar que a maioria das mulheres em contracepção previstos para o declínio da função ovariana, como
hormonal à base de progestagênios isolados terá padrões sangramento muito frequente, em volume aumentado, com
de sangramento alterados ou amenorreia, dificultando coágulos, demandam a investigação do endométrio com

Oliveira et al.
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Figura 2.1 – Sistema STRAW de classificação dos estágios reprodutivos. FSH: hormônio folículo-estimulante; AMH: hormônio antimülleriano.
ultrassonografia e/ou biópsia endometrial.38 Para mulheres alterações metabólicas e vasculares contribuindo para risco
com idade inferior a 45 anos que apresentem queixas de acelerado de DAC e doenças cardiovasculares (DCV).
sangramento uterino anormal, com padrão irregular e ciclos Estas situações clínicas podem estar relacionadas a efeitos
menstruais pouco frequentes, mesmo que o quadro clínico periféricos adversos da função endotelial.
sugira hipoestrogenismo, recomenda-se uma investigação O envelhecimento vascular é caracterizado por
adicional para avaliar os sintomas e excluir outras causas enrijecimento progressivo das artérias com declínio na
de irregularidade menstrual, como gravidez, distúrbios capacidade de vasodilatação, que progride de forma
tireoidianos e hiperprolactinemia.35 diferente em homens e mulheres. No início da menopausa,
ocorre de forma acelerada, diferentemente da perda gradual
2.4. Relação com a Mortalidade Cardiovascular da função vascular observada com o avançar da idade.
A doença arterial coronariana (DAC) é a mais comum A disfunção endotelial e o envelhecimento vascular
causa de morte em mulheres na pós-menopausa, maior do contribuem para o desenvolvimento de HAS e aterosclerose,
que casos de câncer de mama ou outro câncer ginecológico. favorecendo o aumento das DCV na menopausa.43,44
Os fatores de risco (FR) tradicionais para DAC incluem O estradiol é crucial para a manutenção da função
idade, tabagismo, estilo de vida sedentário, má alimentação, endotelial normal, aumentando a síntese de NO pelo
índice de massa corporal (IMC) elevado, hipertensão arterial endotélio vascular, processo conhecido como vasodilatação
sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP) dependente do endotélio, cuja perda é uma característica
e história familiar de DAC. Mulheres na pré-menopausa marcante da disfunção endotelial e que é rapidamente
têm baixa prevalência de DAC, provavelmente devido aos afetada pelo declínio dos hormônios ovarianos com o
efeitos protetores dos estrogênios em mulheres.41 Há um envelhecimento reprodutivo na menopausa.45
aumento acentuado na incidência de DAC em mulheres Estudos demonstraram que o estradiol apresenta
após a menopausa, normalmente encontrado cerca de 10 propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias.
anos após o último período menstrual.42 A deficiência de estrogênio regula positivamente o estresse
É pouco provável que a menopausa por si só conduza a oxidativo ou inflamação sistêmica, levando à diminuição
essa mudança, sendo que outros FR, como DLP, resistência da função endotelial.46 Assim, o estrogênio tem múltiplas
à insulina, redistribuição de gordura e HAS, podem causar funções, como aumento da síntese de NO, antioxidante

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e propriedades anti-inflamatórias. Sua deficiência na é principalmente depositada em coxas, nádegas e quadris.

menopausa contribui para a disfunção endotelial.47 As mulheres tendem a ganhar peso (gordura corporal
As alterações no perfil lipídico das mulheres começam total) durante a meia-idade em função da cronologia do
ainda no período da TM, com aumentos no colesterol total envelhecimento. No entanto, quando as mulheres passam
(CT), LDL-c, triglicerídeos (TG). O Women’s Health Across pela TM, há uma mudança na composição corporal
the Nation (SWAN) foi um estudo prospectivo da TM em bem como na distribuição de gordura, com aumento da
caucasianas e representantes das minorias (afro-americanas, adiposidade central.51 A TM pode, assim, contribuir para
hispânicas, japonesas, chinesas) e que não estavam em o aumento da gordura abdominal, resistência à insulina,
terapia hormonal. Esse estudo forneceu evidências de que a DM e doenças inflamatórias, levando ao desenvolvimento
TM está ligada a perfis lipídicos adversos. Foi demonstrado ou agravamento da SM em mulheres.51-53
que TG, LDL-c e apolipoproteína-B aumentam já no A evolução do processo aterosclerótico parece ser o
intervalo de 1 ano próximo ao último período menstrual, resultado final de uma interação complexa entre DCV, FR
independentemente da idade na qual isso ocorre. Todos e sua acentuação durante o período da perimenopausa.
esses fatores estão diretamente ligados à disfunção O aumento do risco cardiovascular (RCV) na menopausa
endotelial e levam à aterosclerose. Um aumento no LDL-c decorre de importantes mudanças na fisiologia do sistema
na TM está ligado ao aparecimento de placas carotídeas CV que afetam a vasculatura periférica, cardíaca e sistemas
na pós-menopausa. 48-50 Essas mudanças são distintas cerebrovasculares. Mudanças no perfil lipídico, rigidez
das mudanças lineares relacionadas ao envelhecimento vascular, parâmetros metabólicos e estresse oxidativo
cronológico. contribuem para o agravamento do RCV em mulheres na TM.
A síndrome metabólica (SM) é definida como a As estratégias de tratamento devem incluir controle
coexistência de vários FR metabólicos como HAS, DLP, rigoroso dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) para
intolerância à glicose e adiposidade central. O estradiol prevenir o avanço da doença aterosclerótica em mulheres
desempenha um papel importante no armazenamento e na menopausa. A Figura 2.2 sintetiza as interações entre
na distribuição de gordura. Antes da menopausa, a gordura hipoestrogenismo e DAC.
Figura 2.2 – Hipoestrogenismo e doença arterial coronariana (DAC).

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3. Relação entre Climatério/Menopausa de desenvolver disfunção diastólica em comparação com as

mulheres adultas jovens. A HAS sistólica isolada em mulheres
e Fatores de Risco Cardiovascular na pós-menopausa está relacionada à maior rigidez aórtica,
Tradicionais e/ou Emergentes provavelmente causada por proliferação de células de músculo
liso, acúmulo de colágeno e aumento dos níveis de moléculas
3.1. Introdução vasoconstritoras na parede dos vasos sanguíneos devido à falta
Até o ano de 2025, haverá mais de 1,1 bilhão de mulheres do efeito protetor do estrogênio.59,60
na pós-menopausa em todo o mundo, representando 12% A falta do estradiol pode interferir negativamente na
de toda a população mundial. Com o envelhecimento vasodilatação devido aos efeitos sobre o sistema renina-
populacional, as mulheres poderão passar cerca de metade angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema do NO, a
de suas vidas nessa fase. A TM é um marco na vida da mulher, endotelina e o sistema imunológico. A falta de estradiol
associada a sintomas incômodos, como ondas de calor, suores também pode afetar a biodisponibilidade do NO, devido
noturnos, problemas de sono e distúrbios de humor, que à atividade reduzida da superóxido dismutase, e a resposta
comprometem a qualidade de vida. A menopausa também imune humoral e celular.59,60 Por outro lado, o declínio
está associada a doenças crônicas, como DCV, DM, neoplasias nos níveis de progesterona pode estar, pelo menos em
e osteoporose.54 parte, associado com a ocorrência de HAS nas mulheres na
O aumento das DCV na perimenopausa seria devido ao pós-menopausa, dado que a progesterona atua como um
envelhecimento cronológico ou ao envelhecimento ovariano? hormônio vasoativo, prevenindo a ação de vasoconstrição
Dados recentes de estudos longitudinais mostraram que induzida pela noradrenalina, agindo diretamente nas células
fatores relacionados à menopausa, como idade mais precoce da musculatura lisa vascular. Além disso, em mulheres na
da menopausa e a menopausa cirúrgica, estão relacionados a pós-menopausa, baixos níveis de DHEAS, andrógeno e
mais desfechos CV. A perimenopausa também está associada precursor de hormônios esteroides, foram associados com
aos FR cardiometabólicos, incluindo composição corporal, maior mortalidade CV e por todas as causas.61 Cabe ressaltar
acúmulo de gordura visceral, HAS, DLP, SM, estresse que foram descritas duas mudanças cruciais na regulação
crônico, sedentarismo, tabagismo e os determinantes sociais autonômica durante a menopausa que são capazes de facilitar
de saúde.54,55 o desenvolvimento de HAS: aumento do fluxo simpático
A TM é um momento de aceleração do risco de DCV, central e aumento da sensibilidade adrenérgica nos vasos
sendo importante a monitoração da saúde das mulheres sanguíneos periféricos.55
durante a meia-idade, por representar uma janela crítica Embora o estrogênio tenha um papel protetor em mulheres
para implementação de estratégias de intervenção precoce na pré-menopausa, a administração de estrogênios exógenos
para reduzir o risco de DCV. Desse modo, torna-se muito a mulheres na menopausa não tem efeito na PA e não afeta o
importante a discussão dos FRCV associados à TM, à risco de desfechos CV. Após o início da THM, será necessário
perimenopausa e à pós-menopausa.55 monitorar a PA e, caso não se observe controle adequado, a
THM deve ser interrompida.59
3.2. Hipertensão A absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção
A HAS é o FRCV mais prevalente e modificável e o que está de medicamentos anti-hipertensivos são diferentes entre
associado às maiores taxas de morte e DALYs (anos de vida mulheres e homens provavelmente devido à influência dos
ajustados por incapacidade; do inglês, Disability-Adjusted Life hormônios sexuais na absorção (P-glicoproteína), ao volume
Years) no mundo e no Brasil, em ambos os sexos. A prevalência de distribuição, à atividade de citocromo P450 (CYPs) e à
de HAS aumenta com a idade em ambos os sexos, mas esse depuração renal.62 Os efeitos adversos dos medicamentos
aumento é acentuado em mulheres após a menopausa e anti-hipertensivos são relatados com mais frequência em
acima dos 65 anos, superando a dos homens da mesma mulheres, em especial na menopausa, como a tosse induzida
faixa etária.56 A HAS que ocorre nessa fase do ciclo de vida por inibidores da enzima de conversão da angiotensina, o
das mulheres parece ser mais sensível à carga de sal e está edema de tornozelo com bloqueadores dos canais de cálcio,
mais frequentemente associada à SM e ao aparecimento de a hipocalemia e a hiponatremia com diuréticos. Esses efeitos
efeitos adversos de medicamentos, em comparação à HAS adversos podem explicar a menor adesão das mulheres, na
nos homens com a mesma idade.57 menopausa, ao tratamento da HAS.57-60,62
De acordo com dados do Vigitel para 2021, em relação
à HAS autorreferida, a mais elevada prevalência de HAS no 3.3. Sobrepeso/Obesidade
país, 61% (intervalo de confiança - IC 95%, 59,0-63,0), foi As alterações fisiológicas e metabólicas associadas à
observada em indivíduos com idade a partir de 65 anos, sendo menopausa são um efeito direto da deficiência de estrogênio,
que, nesse grupo etário, as mulheres apresentaram maior que afeta o metabolismo lipídico, o consumo de energia, a
prevalência do que os homens, 63,7% (IC 95%, 61,6-65,8) resistência insulínica e a composição de gordura corporal, com
e 57,1% (IC 95%, 53,4-60,7), respectivamente.58 Nessa faixa uma transição de um formato corporal ginecoide para um
etária, menos da metade das mulheres na pós-menopausa androide, com aumento do acúmulo de gordura abdominal
têm a HAS controlada.58 e visceral, diagnosticados pela medida da circunferência da
As mulheres com HAS na pós-menopausa têm maior cintura e da relação cintura-quadril. Essas alterações foram
incidência de hipertrofia ventricular esquerda e maior risco associadas ao aumento dos riscos metabólico e CV e daqueles

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relacionados ao diabetes tipo 2 (DM2), ao LDL-c e ao câncer menopausa e pós-menopausa, a deposição de gordura tende
de endométrio e de mama.63 a acumular-se centralmente. Este dado, associado à perda
Resultados de estudos de coorte de longa duração com do efeito protetor do endotélio pela privação estrogênica,
um grande número de mulheres, como o SWAN e o WHI, contribui para a disfunção endotelial, estado inflamatório e
sugerem que o aumento da obesidade no climatério, medido rigidez arterial, resultando em aumento do risco de DCV. Além
pelo IMC, seja uma consequência da idade e que esse disso, as mulheres na pós-menopausa têm tendência a atingir
aumento ocorre tanto em mulheres previamente obesas níveis mais elevados de CT, LDL-c, TG, lipoproteína (a) [Lp(a)] e
quanto em não obesas, após a menopausa. Observou-se níveis mais baixos de HDL-c em comparação com mulheres na
ausência ou modesta associação entre obesidade e início perimenopausa, o que representa uma mudança para um perfil
tardio da menopausa.64,65 Mulheres na pós-menopausa com lipídico pró-aterogênico e pró-coagulante fortemente ligado
obesidade têm um risco 4 vezes maior de mortalidade CV.64,65 ao aumento da gordura visceral e demais FR classicamente
Os estudos longitudinais SWAN e WHI mostraram que existem importantes para DCV.70
diferenças étnicas nas mudanças físicas e metabólicas que Estudo utilizando os dados de 1.470 mulheres da
ocorrem durante o climatério.64,65 Atherosclerosis Risk in Communities cohort (ARIC), com
Estudos demonstraram que mulheres na perimenopausa acompanhamento de 10 anos através de 4 visitas, reportou
com obesidade apresentam SVM menos intensos do aumentos graduais na gravidade da SM ao longo do tempo,
que mulheres com peso normal, possivelmente devido a sendo que as mulheres negras exibiram progressão mais
níveis mais baixos de estradiol e FSH, pela aromatização rápida na gravidade da SM durante os períodos de TM e
de andrógenos em estrogênios no tecido adiposo, que perimenopausa do que durante o período pós-menopausa,
retroalimenta negativamente o hipotálamo e glândulas no qual foram observadas alterações favoráveis na taxa de
pituitárias, diminuindo o FSH e a secreção ovariana de variação da circunferência da cintura, TG, HDL-c e glicose.
estrogênio. Outros sintomas presentes em mulheres obesas Esses dados sugerem que a maior prevalência de SM em
após a menopausa, particularmente aqueles associados com o mulheres na pós-menopausa pode ser causada mais por
aumento da circunferência abdominal, são a apneia e outros alterações durante a TM do que na pós-menopausa, sugerindo
distúrbios do sono e sintomas geniturinários.66,67 maior RCV da SM no período da perimenopausa.71
Mulheres com obesidade têm maior probabilidade de serem A presença e a gravidade da SM parecem estar associadas
sintomáticas na perimenopausa e necessitarem de THM. Porém, a um risco aumentado de DM2 no período perimenopausa.
seu uso está associado com maior risco de tromboembolismo Por outro lado, a menopausa cirúrgica está fortemente
venoso (TEV), complicações CV e câncer de mama e do associada à maior incidência de SM. Curiosamente, as
endométrio, especialmente em obesas. Desse modo, impõe-se mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) têm
rigorosa avaliação do risco-benefício dessa terapêutica, mesmo um risco aumentado de SM durante os anos reprodutivos
quando indicada. Nesse caso, sugere-se o uso de adesivos e, durante a TM, o risco de SM torna-se semelhante ao de
com progesterona micronizada e baixa dose de estrogênio, mulheres sem SOP.72
empregados por curto período.63,68 Estudos demonstraram que
mudanças no estilo de vida previnem a adiposidade visceral 3.5. Sedentarismo
associada com a perimenopausa e melhoram os sintomas e os O sedentarismo é um dos FRCV e marcador de prognóstico
riscos cardiometabólicos adversos.63,67 independente de mortalidade.73,74 Foi demonstrado que as
mulheres sedentárias exibiam, na pós-menopausa, piores
3.4. Síndrome Metabólica condicionamento físico e controle dos demais FRCV quando
Estudos transversais demonstraram que, em comparação comparadas às que praticavam exercícios físicos.75 No último
com mulheres na pré-menopausa, mulheres na pós- posicionamento da American Heart Association (AHA) sobre
menopausa têm significativamente mais obesidade visceral e o constructo da saúde CV, foi introduzido o oitavo elemento:
SM. Meta-análise realizada com artigos publicados entre 2004 o comportamento do sono.76 Os estudos demonstraram
e 2017 (119 estudos, n = 95.115) demonstrou prevalência associação entre piora da qualidade do sono e sedentarismo
de SM na pós-menopausa de 37,17% (IC 95%, 35,00%- na pós-menopausa77
39,31%). A odds ratio (OR) agrupada para SM em mulheres Os resultados do estudo WHI evidenciaram que mulheres
na pós-menopausa em comparação com mulheres na pré- na menopausa com tempo sedentário maior que 9,5 horas/
menopausa (23 estudos, n = 66.801) foi 3,54 (IC 95%, 2,92- dia, tiveram risco significativamente maior de 24% de
4,30). As chances de glicemia de jejum elevada (OR 3,51; IC hospitalização incidente por insuficiência cardíaca.78 Uma
95% 2,11-5,83), HDL colesterol (HDL-c) baixo (OR 1,45; IC das justificativas é o aumento da atividade do sistema nervoso
95%, 1,03-2,03), PA elevada (OR 3,95; IC 95%, 2,01 -7,78), simpático e do SRAA.79
TG elevados (OR 3,2; IC 95%, 2,37-4,31) e circunferência A cessação da função ovariana após a menopausa
da cintura aumentada (OR 2,75; IC 95%, 1,80-4,21) foram ocasiona declínio significativo do estrogênio, causando
todas mais elevadas em mulheres na pós-menopausa do que aceleração da perda óssea e osteoporose em 20-30%
em mulheres na pré-menopausa.69 das mulheres, aumentando a probabilidade de fraturas
Mulheres na pré-menopausa tendem a ter maiores depósitos e a mortalidade. Os exercícios físicos melhoram a força
periféricos de gordura acumulando-se na região gluteofemoral muscular e o equilíbrio para prevenir quedas, restauram a
(“em forma de pera”). Contudo, durante o período da da autoconfiança e a coordenação e, adicionalmente, mantém

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a massa óssea, estimulando a formação óssea e diminuindo adequados e práticas de meditação e ioga para reduzir
a reabsorção. 80 Os exercícios físicos são recomendados o estresse psicológico crônico na menopausa, reforçam a
também na prevenção do câncer de mama.81 interligação entre as saúdes mental e CV.64
As mulheres, em todos os períodos da vida, devem evitar
comportamento sedentário para melhorar a qualidade de 3.8. Dislipidemia
vida e reduzir as complicações do sedentarismo para a A menopausa resulta em vários distúrbios lipídicos devido
saúde.82 às alterações hormonais, como diminuição dos níveis de
De acordo com as diretrizes da Organização Mundial da estrogênio e aumento dos níveis de andrógenos circulantes.
Saúde (OMS), adultos de meia-idade ativos devem realizar As alterações no metabolismo lipídico e o excesso de tecido
pelo menos 150 minutos/semana de exercícios aeróbicos adiposo desempenham um papel fundamental na síntese
de intensidade moderada, ou pelo menos 75 minutos de do excesso de ácidos graxos, adipocitocinas, citocinas pró-
intensidade vigorosa, e associar exercícios físicos resistidos inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, que causam
no mínimo duas vezes por semana, envolvendo maiores peroxidação lipídica e resultam no desenvolvimento de
grupos musculares.83 resistência à insulina, adiposidade abdominal e DLP.91 O
risco populacional atribuível à DLP é maior nas mulheres
3.6. Tabagismo quando comparado a todos os demais FRCV. Entretanto os
benefícios da redução dos níveis de LDL-c na regressão da
O tabagismo é considerado importante FR para as DCV. aterosclerose têm a mesma magnitude nas mulheres e nos
Os estudos demonstraram associação com a idade precoce homens.92
da menopausa. As mulheres fumantes apresentaram o
Há também uma relação bidirecional dos FRCV e eventos
dobro do risco de desenvolver menopausa precoce e as ex-
CV com a ocorrência de menopausa precoce. Dados do
fumantes tiveram risco de 15% maior de IOP e menopausa
Framingham Heart Study mostraram que o aumento do
precoce. Existe relação positiva com a intensidade, duração,
CT e da PA, além de outros FRCV, antes da menopausa
dose cumulativa e início precoce do tabagismo.84
foi associado à menopausa precoce, independentemente
A idade precoce da menopausa está associada ao do tabagismo.93 Além disso, em uma análise agrupada de
aumento da probabilidade de DCV, acidente vascular 177.131 mulheres de 9 estudos, um primeiro evento de DCV
cerebral (AVC), osteoporose, DM e mortalidade por todas antes dos 35 anos de idade foi associado a uma duplicação
as causas. As mulheres fumantes morrem 11 anos antes das do risco de menopausa precoce. 94
que nunca fumaram e têm maior prevalência de DCV e
Particularmente relevante é a relação entre HDL-c e
mortalidade por DCV e por todas as causas, reforçando a
menopausa. O estudo de SWAN95 sugere que a função
necessidade do abandono do vício.64
antiaterogênica do HDL-c, ou seja, a capacidade de
promover o transporte reverso de colesterol, pode diminuir
3.7. Estresse Crônico durante a menopausa, estando associada a uma aparente
O estresse crônico prejudica a saúde CV. As mulheres inversão na direção da associação entre HDL-c e RCV,
parecem ter comportamento mais extenuante às adversidades com níveis mais elevados de HDL-c associados a menos
das relações sociais com trabalho, família e cônjuge.85 Alguns aterosclerose carotídea antes da menopausa, mas com maior
mecanismos são envolvidos na fisiopatologia para a DCV, aterosclerose carotídea após a menopausa.
como a ativação sustentada do eixo hipotálamo-hipófise- Ainda no campo dos distúrbios lipídicos, a concentração
adrenal, a desregulação dos processos metabólicos e a de Lp(a) aumenta durante a gravidez e desde o início da
inflamação sistêmica, que contribuem para o aumento da menopausa (cerca de 50 anos). Além disso, níveis elevados
PA e no processo de aterosclerose. de Lp(a) são mais comuns em mulheres do que em homens
As mulheres com relato de estresse crônico durante a após os 50 anos, o que pode impactar o risco de DCV. Todas
meia-idade apresentaram espessura médio-intimal (EMI) da essas particularidades dos distúrbios lipídicos na menopausa
carótida significativamente maior do que as mulheres que sugerem que as atuais recomendações das diretrizes para
nunca o relataram.85 A depressão foi associada à elevação DLP possam ser inadequadas para mulheres.96
do escore de cálcio coronariano (CAC) em mulheres na
pós-menopausa,86 sendo considerada FR independente para 3.9. Diabetes Mellitus
morte por DCV e todas as causas.87 As mulheres apresentam Além das alterações lipídicas, outros fatores metabólicos
maior risco de depressão e ansiedade durante a TM.88 e clínicos secundários à menopausa, como resistência
O fator “estresse mental crônico” foi significativamente à insulina, redistribuição de gordura, disglicemia e DM,
associado ao aumento do número de plaquetas CD63+ e contribuem para o risco acelerado de envelhecimento e
à bioatividade plaquetária pró-inflamatória, sendo uma das DCV. Durante a TM ocorrem várias alterações fenotípicas
possíveis explicações para a ligação entre transtornos mentais e metabólicas, afetando o peso corporal, a distribuição do
e somáticos na menopausa.89 A diminuição dos níveis de tecido adiposo e o gasto energético, bem como a secreção
estrogênio em mulheres na pós-menopausa aumenta a e sensibilidade à insulina. Em conjunto, esses fatores podem
suscetibilidade à cardiomiopatia de Takotsubo.90 predispor as mulheres ao desenvolvimento de DM.97
Intervenções no estilo de vida, como alimentação Mulheres com DM têm um risco 45% maior de
saudável, exercícios físicos, tempo e qualidade do sono desenvolver DIC, com risco de DAC fatal em mulheres

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com DM2 sendo 3 vezes maior do que nas não diabéticas, 3.10. Situação Econômica e Emprego
em especial na menopausa. A presença de DM resulta em Os FR emergentes representam um desafio na DCV e o
menor indicação de revascularização e, consequentemente, reconhecimento e a quantificação da associação com os
maior ocorrência de insuficiência cardíaca em comparação desfechos CV são de difícil avaliação na atualidade. Sua
aos homens, aumentando na menopausa.92 modificação envolve não apenas ações individuais, mas
O DM, juntamente com a menopausa precoce, pode coletivas e governamentais. Os riscos sociais associados ao
resultar em risco ainda maior de DCV em mulheres. O risco envelhecimento refletem o enfraquecimento dos cuidados
associado à menopausa precoce (< 45 anos) em comparação sociais e de saúde, que se tornam piores nos idosos quando
com a menopausa em idade normal foi estimado por Yoshida sozinhos. Os determinantes sociais da saúde envolvem
et al. durante seguimento de 15 anos.98 As taxas de risco as condições sociais em que as pessoas nascem, vivem e
trabalham e são críticos na morbidade e mortalidade CV
ajustadas para evento CV na menopausa precoce foram
(Figura 3.2).98
maiores em mulheres com DM versus aquelas sem DM
(DAC: 1,15 versus 1,09; AVC: 1,21 versus 1,10; doença As donas de casa experimentam uma pior qualidade
aterosclerótica cardiovascular: 1,29 versus 1,10; insuficiência de vida e mais sintomas da menopausa em comparação
cardíaca: 1,18 versus 1,09). às mulheres empregadas. Observou-se que a melhor
condição financeira melhora a qualidade de vida na
Outro aspecto relevante é que embora seja mais menopausa, possivelmente por maior acesso a serviços de
prevalente nos homens, o DM2 confere maior aumento saúde e aconselhamento sobre o controle dos sintomas da
relativo, embora não necessariamente absoluto, do RCV menopausa. Acredita-se que uma condição socioeconômica
em mulheres do que em homens, de todas as idades. Em desfavorável leve à menopausa precoce e que essa
parte, isso pode estar relacionado à maior adiposidade, já ocorrência na infância também se associe a com aumento
que as mulheres são tipicamente menos ativas fisicamente de tabagismo e menopausa precoce.99,100
e têm um IMC mais elevado do que os homens, bem como
Em 2020, quase 20% das mulheres de meia-idade
a FR específicos do sexo para DM como, por exemplo, SOP nos Estados Unidos viviam na pobreza. O pior status
e diabetes gestacional.96 socioeconômico foi relacionado à idade mais jovem na
A Figura 3.1 ilustra a relação entre a menopausa e os menopausa, SVM mais frequentes, distúrbios do sono e
FRCV tradicionais. aterosclerose subclínica durante a TM.101
Figura 3.1 – Relação entre menopausa e fatores de risco cardiovascular tradicionais.

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Figura 3.2 – Relação entre a menopausa e os fatores de risco cardiovascular emergentes.
3.11. Baixa Educação em Saúde 3.13. Acesso aos Sistemas de Saúde

De acordo com algumas pesquisas, há uma relação negativa Numa amostra de mulheres predominantemente latinas
entre o nível de conhecimento e a gravidade dos sintomas que não têm abrigo e/ou não têm seguro de saúde, os
da menopausa. Mulheres com mais baixa escolaridade investigadores descobriram que as mulheres sem abrigo
tendem a ser mais sintomáticas, enquanto aquelas com maior relataram mais sintomas de menopausa em comparação
escolaridade apresentam melhores condições de saúde e àquelas com habitação. As mulheres negras, as que têm
menor morbidade. Ou seja, as mulheres com ensino superior rendimentos mais baixos e as imigrantes indocumentadas
estão mais conscientes dos sintomas da menopausa e das são mais afetadas durante a TM. Foi demonstrado que
estratégias para seu enfrentamento, adotando um estilo de mulheres não seguradas relatam sintomas de menopausa
vida mais saudável, com menos disfunção sexual durante a mais incômodos do que mulheres seguradas.99,101
menopausa, o que pode influenciar diretamente na satisfação
sexual.100,101 3.14. Fatores Ambientais
Além disso, a idade média da menopausa em mulheres Dados do Inquérito de Saúde Respiratória da
instruídas é maior do que a daquelas sem instrução. Comunidade Europeia, uma coorte internacional de base
Adicionalmente, a educação do marido também afeta a populacional, mostrou que a idade da menopausa é 1,4
qualidade de vida das mulheres na pós-menopausa, em anos mais cedo nas mulheres que vivem em áreas com
especial na dimensão psicossocial, o que pode ser devido a menos espaços verdes em comparação com as mulheres
uma melhor compreensão e apoio do cônjuge.99,101 que vivem em áreas mais arborizadas.102
3.12. Discriminação Racial 3.15. Suporte Social

As mulheres negras tendem a entrar na menopausa em As mulheres solteiras apresentam sintomas mais
idade mais precoce do que as brancas não latinas e podem ter graves na menopausa e apresentam idade mais precoce
uma transição mais longa. Com relação à carga de sintomas, da menopausa em comparação com mulheres casadas
mulheres negras latinas e não latinas apresentam SVM mais e divorciadas, com maior risco de osteoporose e DCV,
frequentes, distúrbios do sono e depressão, enquanto as provavelmente pelas relações sociais e apoio familiar.
asiáticas não latinas são mais propensas a relatar diminuição Ainda, as mulheres casadas têm melhor qualidade de vida
da libido.100,101 na menopausa do que as solteiras e viúvas. Maior idade

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da última gravidez e maior número de gravidezes e partos Nas mulheres, existem fatores potencializadores
retardam o início da menopausa, possivelmente devido ao de risco (FPR), 107 como doenças autoimunes (lúpus
aumento da secreção de estrogênio e progesterona pela eritematoso sistêmico e artrite reumatoide), que
atividade uterina e ovariana e à amamentação.99,101 aumentam de 2-3 vezes o RCV, além de outras menos
comuns, como esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren,
3.16. Conclusão polimialgia reumática, síndrome antifosfolípide e
arterite de células gigantes. Importante ressaltar que o
A TM se traduz em diferentes experiências para as
tratamento do câncer de mama com radioterapia e Qt
mulheres, influenciadas por crenças pessoais, normas
com antraciclinas e trastuzumabe associa-se a maior risco
culturais, comportamentos, assim como pelo ambiente
de DCV, mesmo anos após o término do tratamento.
social e pelos FRCV tradicionais. Os diversos fatores
coexistem em vários níveis: individual, interpessoal, A estratificação de risco pode ser refinada com
comunitário e coletivo, implicando no acesso desigual marcadores de aterosclerose subclínica, tais como CAC,
aos sistemas de saúde. Muitos desses fatores não foram índice tornozelo-braquial (ITB), EMI ou placa carotídea
contemplados nos ensaios clínicos, que precisam incluir e angiotomografia coronariana (angio-TC) com presença
mais mulheres durante os vários períodos da menopausa de placa com obstrução < 50%, se persistir incerteza no
para que as estratégias diagnósticas e terapêuticas possam manejo clínico com hipolipemiantes em prevenção primária
ser transpostas para essa fase da vida das mulheres. após a inclusão de FPR.107
O estudo Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)108
demonstrou que ausência de calcificação coronária (CAC
4. Relação entre Climatério/Menopausa e = 0 ocorreu em > 50% das mulheres) associou-se a risco
Doenças Cardiovasculares de doença aterosclerótica CV baixo a moderado em 10
anos, sendo maior na menopausa precoce; CAC = 1-99
4.1. Cálculo do Risco Cardiovascular na Menopausa – ou > 100 UA associou-se a maior incidência de doença
Peculiaridades dos Estratificadores de Risco e Métodos aterosclerótica CV, sendo, porém, semelhante em mulheres
de Imagem com ou sem menopausa precoce.
Uma em cada três mulheres morre de DCV no mundo,103 Assim, para definição terapêutica na estratificação do
risco que aumenta substancialmente após a menopausa.104 RCV em mulheres no climatério e menopausa (Figura 4.1),
deve-se inicialmente considerar as situações de muito
A mulher desenvolve DIC vários anos após o homem,
alto risco, como presença de doença aterosclerótica
com um notável aumento na TM. 105 Entretanto, a
CV manifesta, e de alto risco (aterosclerose subclínica,
estratificação do RCV em mulheres desde o climatério é
aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica,
uma importante ferramenta para identificar os principais
diabetes com estratificação de risco e hipercolesterolemia
fatores e marcadores de risco, visando primordialmente
severa). Nessas situações, estatinas de alta potência, isoladas
implementar estratégias e medidas terapêuticas na
ou combinadas, são fortemente recomendadas.
prevenção e redução da mortalidade. Como não existe
um escore específico para estratificação de risco para O risco intermediário e o baixo risco baseiam-se no
mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, os escores escore de risco global (ERG). Nessas situações, o RCV
tradicionais são utilizados. pode ser refinado pela presença de FPR e de marcadores
de aterosclerose subclínica (placas em carótidas e/ou
Os principais fatores que influenciam o RCV nas
EMI > 1,5 mm; ITB < 0,9 e/ou placas ateroscleróticas na
mulheres são a raça/etnia, história reprodutiva, como
angio-TC; CAC >100 UA), além dos FR no DM (idade >
passado de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, saúde
56 anos em mulheres; DM ≥ 10 anos; história familiar de
CV na pré-menopausa, atividade física, dieta, consumo de
cardiopatia prematura; tabagismo; HAS, SM; retinopatia;
álcool, tabagismo e genética, além da idade da menopausa
microalbuminúria e/ou taxa de filtração glomerular
natural, tipo e estágios da menopausa, estrogênios
estimada (TFGe) < 60 mL/min), que vão direcionar a
endógenos, SVM, depressão e distúrbios do sono.55
decisão sobre o uso de estatinas isoladas ou combinadas
Dados do West Pomeranian Voivodeships, usando os na redução do RCV.13
escores ASCVD, SCORE2 e POL-SCORE em mulheres em
Entretanto, estudos de desfechos em prevenção primária
diferentes estágios da menopausa,106 mostraram que a maioria
e secundária da doença aterosclerótica CV permanecem
das participantes era de baixo RCV. Idade da menopausa,
elusivos nas mulheres, sendo necessários para elaborar
tempo desde a menopausa e presença de SM associaram-se
recomendações especificamente dirigidas às mulheres no
a maior RCV (OR = 1,186; 1,267 e 13,812, respectivamente).
climatério e na menopausa.105
Mulheres que apresentam menopausa antes dos 45 anos
de idade têm maior mortalidade por DCV e mortalidade
por todas as causas, porém mais estudos são necessários 4.2. Doença Isquêmica do Coração Aguda e Crônica
para definir se os desfechos CV negativos e a mortalidade Estudos recentes têm mostrado grandes avanços em
relacionam-se ao tempo desde o início da menopausa ou relação à compreensão sobre a DIC em mulheres, que
aos mecanismos que levaram à menopausa precoce, como tem características específicas em relação aos sintomas
fatores genéticos, reprodutivos (paridade e idade da menarca) e fisiopatologia, com impacto positivo nas taxas de
e relacionados ao estilo de vida (tabagismo, etilismo e IMC). mortalidade (Figura 4.2). Faz-se, porém, necessária

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 4.1 – Estratificação do risco cardiovascular e metas terapêuticas em mulheres no climatério e na menopausa. Adaptado de Oliveira et al.13 angio-
TC: angiotomografia coronariana; CAC: escore de cálcio coronariano; DAC: doença arterial coronariana; DM: diabetes mellitus; DRC: doença renal crônica;
EMI: espessamento médio-intimal; ERG: escore de risco global; FPR: fatores potencializadores de risco; HAS: hipertensão arterial sistêmica; ITB: índice
tornozelo-braquial; RCV: risco cardiovascular; SM: síndrome metabólica; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.
uma investigação mais aprofundada dessa patologia no com suspeita de DIC revelou que aquelas com histórico
climatério e na menopausa. de menstruações irregulares e evidências bioquímicas de
O risco de eventos CV em mulheres mais jovens na pré- hiperandrogenismo tiveram maior prevalência de DIC
menopausa é menor; contudo, essa tendência se inverte angiográfica e pior sobrevida em eventos CV. De maneira
com o envelhecimento. Mulheres na pré-menopausa semelhante, o Rancho Bernardo Study concluiu que a DIC
apresentam um risco relativamente menor de DIC em estava associada à SOP (histórico de menstruações irregulares,
comparação com homens da mesma faixa etária, mas hiperandrogenismo, infertilidade, obesidade central e
essa discrepância de gênero diminui após a menopausa.109 resistência à insulina) em uma extensa coorte de mulheres
caucasianas na pós-menopausa.110
4.2.1. Alterações Anátomo-funcionais Coronarianas
A carga global de aterosclerose é menor nas mulheres, 4.2.2. Momento da Menopausa e Desenvolvimento de
exibindo um padrão de DAC mais difuso e menos Doença Isquêmica do Coração Crônica
obstrutivo. No entanto, mais de 50% das mulheres Estudos indicam que a menopausa precoce natural
sintomáticas na meia-idade demonstram disfunção está associada a DCV, possivelmente pela perda dos
microvascular coronariana.109 efeitos vasoprotetores do estrogênio. Kalarantidou et al.
No climatério, as placas caracterizam-se por apresentar demonstraram que mulheres com IOP apresentam função
menor calcificação, o que está associado ao estrogênio, endotelial anormal, avaliada pela dilatação mediada por
que exerce propriedades protetoras no processo de fluxo da artéria braquial, sendo possível alterar essa condição
envelhecimento arterial. Contudo, observa-se um aumento com terapia hormonal cíclica de estrogênio/progestagênio.111
gradual de placas mais vulneráveis e calcificadas após os Nos últimos anos, diversas pesquisas investigaram a
60 anos.22 relação entre a idade da menopausa natural e o risco de
No estudo Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), DIC, observando um aumento da mortalidade por DIC em
uma análise realizada em mulheres na pós-menopausa mulheres com menopausa precoce, apesar de existirem

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 4.2 – Características específicas da doença isquêmica do coração feminina em comparação à masculina. Adaptado de Elias-Smale et al.121 DAC: doença
arterial coronariana; FR: fatores de risco; SCA: síndrome coronariana aguda.
especulações em relação ao risco aumentado em mulheres Quanto à apresentação clínica da SCA, sintomas
com menopausa muito tardia.112 indeterminados de dor torácica e dispneia são comuns em
Uma pesquisa envolvendo 302.632 mulheres chinesas mulheres de meia-idade. A disfunção endotelial vascular
revelou que a idade da menopausa e os anos totais de vida emerge como a primeira manifestação do envelhecimento
reprodutiva estavam inversamente associados a DCV fatais e arterial, caracterizando-se por um desequilíbrio na
não fatais, em especial DAC, com o aumento do risco com o vasodilatação e vasoconstrição, podendo resultar nas
decorrer do tempo desde a menopausa.113 primeiras manifestações de dor torácica e dispneia. 117
No estudo WISE, constatou-se que, em mais de 50% das
mulheres de meia-idade, os sintomas de dor torácica estavam
4.2.3. Doença Isquêmica do Coração Aguda
relacionados a disfunções vasculares em coronárias epicárdicas
Na síndrome coronariana aguda (SCA), mulheres mais e microcirculação, e não à DAC obstrutiva.118-120
jovens apresentam uma probabilidade duas vezes menor de
apresentar lesões significativas nas coronárias em comparação
4.3. Doença Cerebrovascular
com os homens.114 Em homens e em mulheres a partir da TM,
observa-se comumente o padrão clássico de ruptura de placa Entre as etiologias da doença cerebrovascular, o AVC é
seguida pela formação de trombos. Entretanto, em mulheres a mais prevalente, chegando a afetar 94 em cada 100 mil
mais jovens, a SCA frequentemente manifesta-se com erosões pessoas por ano em todo o mundo.122,123 Além disso, após um
de placa e SCA tipo II (doença coronariana funcional).115 ataque isquêmico transitório ou um AVC isquêmico menor,
6,2% dos pacientes são afetados por novo AVC dentro de um
A dissecção coronária espontânea é mais prevalente
em mulheres jovens, representando 10% de todas as SCA ano, sendo que o risco de recorrência aumenta para uma taxa
em idade inferior a 50 anos. Pode ocorrer em mulheres cumulativa estimada de 12,9% ao longo de cinco anos.124
sem FR aparentes, associando-se a uma combinação de A doença cerebrovascular é importante causa mundial de
doença tecidual ou displasia fibromuscular. Além disso, morbimortalidade e tem particularidades nas mulheres,122
está relacionada à pré-HAS durante a gravidez ou após o representando a segunda causa de morte e a terceira causa
parto, sendo frequentemente desencadeada por situações de incapacidade. As mulheres têm maior incidência de AVC
de estresse.116 do que os homens nas idades mais avançadas, o que pode

Oliveira et al.
Diretrizes
ser parcialmente explicado pelo maior tempo de vida delas.122 isquêmico e hemorrágico, com maior risco nas mulheres.122
Foram ainda relatadas disparidades significativas por raça/etnia Dados recentes não identificaram diferenças entre homens
nessa faixa etária, sendo que mulheres negras e hispânicas e mulheres quanto ao impacto da DLP na prevalência de
com idade ≥ 70 anos apresentam um risco 76-77% maior AVC, e há dados controversos quanto ao incremento de
de AVC em comparação com mulheres brancas após ajuste AVC isquêmico e hemorrágico na população feminina na
para idade.122 No Brasil, as doenças cerebrovasculares também presença de obesidade. O tabagismo tem relação direta com
estão entre as principais causas de morte e incapacidade. a prevalência de AVC e esse impacto é maior nas mulheres.127
O AVC é mais prevalente em indivíduos de baixo nível Alguns FR são exclusivos às mulheres (Figura 4.3).
socioeconômico e pode ser parcialmente explicado pelo
acesso insuficiente a serviços de saúde e menor controle de 4.4. Insuficiência Cardíaca
FR, como HAS, DM2 e tabagismo. Apesar de a mortalidade
por AVC no Brasil apresentar uma tendência de declínio, o que Alterações fisiológicas da menopausa influenciam
pode ser atribuído a melhorias em prevenção, diagnóstico e diversos órgãos e sistemas, sendo o sistema CV um dos
tratamento, ainda existem desigualdades regionais significativas, mais afetados.55 Em comparação com mulheres na pré-
com taxas mais altas no Norte e Nordeste do país. menopausa, na pós-menopausa são mais frequentes a
disfunção sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo
De forma significativa, os desfechos do AVC tendem a ser
(VE), maior espessura relativa da parede, remodelamento
mais graves em mulheres, com maiores taxas de mortalidade
concêntrico do VE e alteração do relaxamento ventricular.128
e pior recuperação funcional.125
Estudo de coorte com mais de 1,4 milhão de mulheres na
pós-menopausa mostrou que a menopausa se associou a
4.3.1. Fatores de Risco Comuns para o AVC um risco 33% maior de insuficiência cardíaca comparado
No estudo INTERSTROKE, sugeriu-se que dez FR comuns à ausência desse histórico após ajuste para os FRCV, e que
poderiam explicar aproximadamente 90% do risco atribuível a idade mais precoce da menopausa aumenta a incidência
da população para AVC.126 A HAS é o FR mais prevalente, e de insuficiência cardíaca gradualmente.129
estudos recentes demonstraram um impacto negativo maior As alterações CV da pós-menopausa concorrem com
nas mulheres. O DM2 é um importante FR para o AVC múltiplos fatores para o risco de desenvolvimento de
Figura 4.3 – Fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC) exclusivo às mulheres.

Oliveira et al.
Diretrizes
insuficiência cardíaca. 130 A deficiência de estrogênio cerca de 1 por 1.000 mulheres-ano na pós-menopausa.
predispõe ao maior risco pelo seu efeito direto ou indireto Aproximadamente 10% dos casos podem ser fatais, sendo a
na disfunção diastólica, sendo essa uma das principais causas EP a principal causa de morte.135
de insuficiência cardíaca em mulheres. À medida que os A menopausa leva a alterações no sistema CV que
níveis de estrogênio diminuem, mulheres na menopausa potencialmente contribuem para o aumento do RCV, sem haver
tornam-se mais predispostas a FR cardiometabólicos.131 uma associação direta dessa fase da vida da mulher com um maior
A perda de estrogênio na pós-menopausa pode ativar o risco de TEV. Entretanto esse risco aumenta exponencialmente com
SRAA que, por sua vez, ativa vias de sinalização intracelular, a idade e pode, ainda, estar associado com a maior prevalência
resultando em disfunção endotelial, inflamação, dano vascular, de outros FR para TEV, como obesidade, câncer, hospitalização ou
remodelamento ventricular esquerdo e eventual disfunção outras comorbidades presentes em mulheres idosas.136
diastólica, levando à insuficiência cardíaca (Figura 4.4).132
Importante ressaltar que em mulheres com risco aumentado
Quanto maior o período de privação estrogênica na para TEV, aquelas com idade acima de 60 anos de idade e/ou
menopausa precoce, maior o risco cumulativo de insuficiência com menopausa há mais de 10 anos devem evitar a THM pela
cardíaca, principalmente na presença de FRCV prévios, potencialização do risco de eventos tromboembólicos.136-138
conforme demonstrado em alguns estudos.133,134
Devido ao fardo da insuficiência cardíaca nas mulheres 4.6. Arritmias
e ao aumento na sua prevalência, são necessárias pesquisas
Com base em recentes dados observacionais, fatores
para estabelecer a causalidade e compreender os mecanismos
reprodutivos (menarca, IOP e menopausa precoce,
subjacentes ao início precoce da menopausa e como essa pode
perdas recorrentes gestacionais, momento e número de
contribuir para a insuficiência cardíaca. Essas informações são
gestações) associam-se a risco de DCV nas mulheres, sendo
relevantes para implementar intervenções visando melhorar
a menopausa o mais forte marcador de RCV. Quando
a saúde CV das mulheres na pós-menopausa.
ocorre de forma prematura, ou seja, antes dos 40 anos
de idade, aumenta o risco de infarto do miocárdio (IM),
4.5. Tromboembolismo Venoso AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade CV. Quanto
O TEV, incluindo a trombose venosa profunda (TVP) às arritmias, porém, há poucos dados na literatura
e a embolia pulmonar (EP), apresenta uma incidência de correlacionando-as com menopausa. A fibrilação atrial (FA)
Figura 4.4 – Alterações cardiovasculares na menopausa e risco de insuficiência cardíaca. Adaptado de Muka et al.132

Oliveira et al.
Diretrizes
é uma das doenças mais comuns do envelhecimento e está da menopausa e risco de FA. Foram observados 44.834
associada a múltiplos fatores como eventos CV, inflamação, (3,2%) novos casos de FA e a história de menopausa
maior frequência de trombose, desregulação hormonal, precoce associou-se a risco aumentado de FA. Houve
sugerindo correlação entre menopausa e risco aumentado maior tendência de FA quando a idade da menopausa era
de FA.139 inferior a 50 anos em comparação com superior a 50 anos,
principalmente nas mulheres com menos de 40 anos (IOP).
Os resultados mostraram que, quanto mais cedo ocorrer
4.6.1. Fibrilação Atrial e Menopausa
a menopausa, maior o risco de FA, indicando atenção
Estima-se que 29,4 milhões de mulheres tenham FA ao quanto à prevenção e cuidado nesse grupo específico de
redor do mundo. Embora a incidência seja maior entre mulheres.129 Recente meta-análise com 9 estudos incluindo
homens, mulheres idosas têm mais FA por apresentarem 6.255.783 mulheres pós-menopáusicas evidenciou que
maior expectativa de vida. 140 A mulher apresenta FR aquelas com menopausa precoce (antes dos 45 anos) ou
próprios para FA, como HAS sistólica, obesidade, prematura (antes dos 40 anos) tiveram risco aumentado de
sedentarismo, ingesta excessiva de álcool, doença valvar, FA quando comparadas àquelas com menopausa em idade
multiparidade e DAC (Figura 4.5).13 habitual. No entanto, o exato mecanismo ainda não está
Atualmente, muito se tem questionado quanto ao elucidado e requer estudos prospectivos futuros.143 Um
aumento no risco de FA em mulheres na menopausa ou estudo em que 16.729 mulheres foram seguidas por 8,5
sob THM.141 Um estudo avaliou prospectivamente a relação anos mostrou que 3.943 desenvolveram FA e que níveis de
entre idade da menopausa, THM e incidência de FA. proteína C reativa e interleucina (IL) estiveram associados a
Foram seguidas por 20,5 anos 30.034 mulheres saudáveis FA, porém sem relação com IL-1β na análise multivariada.144
sem histerectomia e/ou ooforectomia prévia à menopausa, Na menopausa, ocorrem mudanças comportamentais
que se deu próximo aos 50 anos. Foram observados 1.350 importantes, onde estresse, ansiedade, insônia e sintomas
eventos de FA, porém a idade de ocorrência da menopausa depressivos podem ativar fatores inflamatórios e neuro-
não agregou risco àquele inerente à própria idade.142 hormonais, potenciais ao desenvolvimento de FA.
Em contrapartida, um estudo realizado em 1.401.175 Um estudo recente examinou a correlação entre citocinas
mulheres na pós-menopausa, com seguimento de 9,1 anos, e incidência de FA em mulheres pós-menopáusicas, onde
avaliou a associação entre menopausa precoce, idade foram avaliadass 83.736 mulheres com idade média de
Figura 4.5 – Fatores de risco para fibrilação atrial nas mulheres. DAC: doença arterial coronariana; HAS: hipertensão arterial sistêmica; THM: terapia
hormonal da menopausa.13

Oliveira et al.
Diretrizes
63,9±7,0 anos, seguidas por 10,5±6,2 anos, observando- da gonadotoxicidade e da duração da exposição aos agentes
se 23.954 casos de FA.Insônia e eventos estressantes da vida cancerígenos (terapia oncológica e/ou terapia endócrina).150
foram os maiores fatores psicossociais associados à arritmia.145 Mulheres sobreviventes de câncer infantil correm risco
Fatores como idade do início da menopausa, FR de desenvolver menopausa precoce decorrente de IOP
associados como estresse, ansiedade, depressão e qualidade após tratamento oncológico.151
do sono, precisam ser considerados a fim de atentar O RCV é maior na menopausa precoce devido à
para medidas que visem reduzir o RCV, notadamente a privação prolongada de estrogênio endógeno, levando a
insuficiência cardíaca e FA.143 uma variedade de efeitos metabólicos e na função vascular,
incluindo intolerância à glicose, DLP, HAS e disfunção
5. Menopausa e Risco de Morbidade e endotelial.152
A IOP não só confere risco de DIC após ajuste para
Mortalidade por Outras Doenças
FR convencionais, mas também prevê piores desfechos
isquêmicos e maior mortalidade.153
5.1. Câncer
A menopausa induzida pelo tratamento oncológico
A intersecção entre DCV, câncer e menopausa representa pode ser causada por ooforectomia cirúrgica bilateral,
um campo crescente de interesse pela medicina. As DCV Qt, radioterapia para a pelve e/ou terapia supressora
e o câncer são as principais causas de morte no mundo em hormonal. A ooforectomia bilateral causa menopausa
homens e mulheres, aumentando substancialmente após aguda e permanente, sendo que, antes dos 50 anos de
a menopausa, tendo em comum alguns FR como a idade, idade, aumenta o risco de DCV global (risco relativo [RR]:
obesidade, tabagismo, história familiar e dieta.13,55 4,55; IC 95%, 2,56-8,01), insuficiência cardíaca e AVC.154
Tanto a obesidade como a SM estão associadas ao Os quimioterápicos e radioterapia nos ovários podem
aumento da incidência de DM2, DCV e câncer de mama levar a disfunção ovariana e consequente menopausa
(pós-menopausa), além de outros cânceres.146 secundária, que pode ser temporária ou permanente,
O RCV em mulheres na pós-menopausa tratadas de dependendo da idade da paciente, do tipo e da dose
câncer de mama é maior que em mulheres sem câncer de do medicamento, duração do tratamento e, no caso da
mama. Sobreviventes de câncer de mama na pós-menopausa radioterapia, do local da aplicação e da dose realizada.155
mostraram uma forte associação com SM, DM, doença Algumas terapias supressoras hormonais ou terapias
aterosclerótica, hipertrigliceridemia, HAS e obesidade endócrinas, sejam com inibidores da aromatase ou com
abdominal, principais FRCV quando comparadas com moduladores seletivos de receptores de estrogênio, podem
mulheres na pós-menopausa sem câncer de mama. Nas impedir temporariamente a ovulação e causar menopausa
mulheres na pós-menopausa com câncer de mama em temporária. Tratamento com tamoxifeno e inibidores da
estágio inicial, o risco aumenta acentuadamente, fazendo aromatase por 5 anos melhoraram a taxa de sobrevivência
com que as taxas de mortalidade por DCV em 10 anos sejam de 20 anos até 85%, com risco de recorrência de 22%.156
semelhantes às taxas de mortalidade pelo próprio câncer.147
A terapia endócrina é um tratamento comum, pois
O aumento do RCV em mulheres menopáusicas com 65–70% de todas as pacientes com câncer de mama
câncer não é apenas devido ao inadequado controle dos precoce e metastático desenvolvem doença com receptor
FRCV, mas também decorre do tratamento do câncer pelos hormonal positivo. A terapia endócrina envolve a redução
seus efeitos secundários cardiotóxicos, como disfunção dos níveis ou a inibição de sua atividade biológica,
ventricular, HAS, arritmias, isquemia miocárdica, distúrbios parando/retardando ou prevenindo o crescimento do
valvares, doença tromboembólica, hipertensão pulmonar e câncer. Moduladores seletivos de receptores de estrogênio
pericardite, além de ateromatose. (tamoxifeno, toremifeno) ou inibidores da aromatase
A Qt com antraciclinas e trastuzumabe pode causar (letrozol, anastrozol ou exemestano) são recomendados
disfunção cardíaca a curto, médio e longo prazo. A no câncer de mama precoce de acordo com o status da
radioterapia no hemitórax esquerdo pode levar a efeitos menopausa, comorbidades e risco de recidiva da doença.155
CV secundários, como aterosclerose coronariana, que O tamoxifeno é a terapia endócrina de escolha para
podem ocorrer mais de 5 anos após a exposição, com o mulheres na pré-menopausa, enquanto as estratégias em
risco persistindo por até 30 anos. A terapia hormonal com mulheres na pós-menopausa podem incluir tamoxifeno,
inibidores da aromatase também aumenta o risco de doença inibidores da aromatase ou uma combinação sequencial,
aterosclerótica.148 com avaliação cuidadosa dos benefícios e gerenciamento
Os efeitos CV tardios do câncer desenvolvem-se ao dos riscos de toxicidade.148
longo de várias décadas, o que para muitas mulheres pode O uso de inibidores da aromatase aumenta o risco de DLP,
se sobrepor a eventos reprodutivos e do ciclo de vida. Assim, SM, HAS, insuficiência cardíaca e IM.156 No estudo Arimidex,
as mulheres necessitam de cuidados cardio-oncológicos Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC), pacientes
longitudinais que antecipem e respondam à evolução do portadoras de DIC pré-existente tratadas com anastrozol
seu RCV.149 apresentaram mais eventos CV (17% vs. 10%) e elevação
Em mulheres com câncer, a menopausa pode ser precoce, do nível de colesterol (9% vs. 5%) do que aquelas tratadas
gradual ou rápida, dependendo da reserva ovariana basal, com tamoxifeno.157 O aumento significativo do risco de

Oliveira et al.
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doença tromboembólica foi consistentemente demonstrado desigualdades. Embora a diferença entre os sexos possa ser
com tamoxifeno, que não é, portanto, recomendado em explicada em parte pela maior expectativa de vida nas mulheres,
pacientes com risco aumentado de trombose. Os riscos de evidências anteriores sugerem potenciais diferenças entre os
doença tromboembólica, hipercolesterolemia e DCV devem sexos também em mecanismos biológicos subjacentes.
ser discutidos com as pacientes, embora se reconheça que os O declínio cognitivo ocorre em todos os indivíduos com o
benefícios absolutos da prevenção da recorrência do câncer de avançar da idade, manifestando-se desde o comprometimento
mama geralmente superam os RCV.158 leve e, portanto, sem prejuízo de sua autonomia ou um declínio
Concluindo, existe associação entre câncer e aumento do subjetivo, onde os testes neuropsicológicos são normais, até
RCV em mulheres pós-menopáusicas, assim como barreiras o desfecho final, a demência. Esse processo se faz de forma
psicossociais e físicas distintas no acesso aos cuidados CV. contínua com o envelhecimento normal e em situações
Portanto, torna-se importante que mulheres na menopausa patológicas, onde há prejuízo da autonomia em exercer as
e com histórico de câncer sejam monitoradas por profissionais atividades da vida diária (Figura 5.2).
especializados, para avaliar seu RCV, realizar exames Dentre as demências degenerativas comuns em idosos,160
complementares e recomendar medidas preventivas e, se a doença de Alzheimer é a forma mais prevalente,
necessário, medicamentosas com o objetivo de reduzir a correspondendo a 70-80% dos casos. A demência vascular
morbimortalidade CV nessas pacientes. corresponde a 15%, estando associada a FRCV. Outras
causas são a demência com corpos de Lewy, a degeneração
5.2. Demência lobar frontotemporal e a doença de Parkinson, essa última
O envelhecimento da população mundial tem como correspondendo a 10% dos casos. Deficiência de vitaminas
consequência o aumento da prevalência e da incidência de (B12 e tiamina), hipotireoidismo, hidrocefalia de pressão
doenças crônicas e neurodegenerativas. normal, abuso crônico de álcool, disfunção cognitiva
Atualmente, estima-se que existam 50 milhões de pessoas relacionada à Qt, massas intracranianas (hematomas
acometidas por alguma forma de demência no mundo e 10 subdurais, tumores cerebrais), lesão cerebral traumática e
milhões de novos diagnósticos por ano. No Brasil, estima-se que doença psiquiátrica (depressão/ansiedade profunda)160 são
existam cerca de 1,7 milhão de idosos com demência, com uma causas comuns de comprometimento cognitivo leve não
prevalência de aproximadamente 1.036/100 mil habitantes.159 As neurodegenerativo e demência, podendo ocorrer ao longo
estimativas globais de prevalência da demência são de até 7% dos da vida. Dentre as demências de causa mista, a doença de
indivíduos com mais de 65 anos e estimativas futuras apontam Alzheimer associada à demência vascular é a mais comum.160
maior prevalência nos países de baixa e média renda.160,161 O avanço da idade, o perfil genético (alelo APOE ε4) e a
Dados do Global Burden of Disease (GBD) mostram que, presença de doença vascular sistêmica são os principais FR não
em 2019, havia mais mulheres com demência do que homens modificáveis para o desenvolvimento de demência, sendo que
(razão de 1.69 mulher/homem) e que esse padrão continuaria a etnia e o gênero também merecem destaque.162 Apesar de a
em 2050 (razão de 1.67 mulher/homem)162 (Figura 5.1). Apesar demência não fazer parte do envelhecimento normal, a idade
da maior prevalência de riscos vasculares nos homens do que é o maior FR conhecido, sendo que sua incidência aumenta
nas mulheres, esses padrões existem, sugerindo mecanismos proporcionalmente ao envelhecimento da população. Apesar
de neutralização potencialmente fortes que impulsionam essas disso, em alguns países, a incidência de demência por idade
Figura 5.1 – Tendências estimadas na prevalência global de demência padronizada por idade (A) e número de casos em todas as idades (B). Fonte: GBD 2019.162

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 5.2 – Continuum do declínio cognitivo no envelhecimento normal e patológico.159
reduziu provavelmente devido à melhoria na educação, nutrição, ocorrendo em estágios caracterizados por propriedades
cuidados de saúde e mudanças no estilo de vida. Em relação ao endócrinas únicas que impactam as trajetórias de envelhecimento
gênero, sua prevalência é maior entre as mulheres, não apenas de múltiplos sistemas orgânicos, incluindo o cérebro. Sendo
por constituírem o maior contingente de idosos, mas também por assim, a TM é considerada um estado de transição reprodutiva
sofrerem maior impacto de FR modificáveis que afetam a reserva e neurológica, como evidenciado pelo fato de muitos sintomas
cognitiva. Quanto à etnia, muitos FR agrupam-se em torno de da menopausa serem de natureza neurológica, tais como SVM,
desigualdades, que ocorrem particularmente em negros, asiáticos perturbações do sono, alterações de humor e esquecimento.163
e minoritários, e em populações vulneráveis. O início precoce Os hormônios esteroides sexuais gonadais, em especial o
da doença de Alzheimer associa-se a fatores genéticos, porém 17β-estradiol, são conhecidos reguladores da função reprodutiva
o gene mais conhecidamente associado ao aparecimento mais e neural e, durante a TM, seus níveis diminuem substancialmente
tardio da doença de Alzheimer é o alelo APOE ε4.162 no corpo e no cérebro.
Entre os FR modificáveis, destacam-se a baixa escolaridade, A TM tem efeitos pronunciados na estrutura, na conectividade
HAS, deficiência auditiva, tabagismo, obesidade, depressão, e no metabolismo energético cerebrais e na deposição de proteína
sedentarismo, DM, isolamento social, etilismo, traumatismo amiloide β (Aβ) no cérebro. Estudo de neuroimagem multimodal
cranioencefálico e poluição do ar. Cerca de 40% das demências foi realizado em mulheres em diferentes estágios de TM (pré-,
podem ser prevenidas ou postergadas com a intervenção sobre peri- e pós-menopausa) para investigar seus efeitos na estrutura
esses FR. A presença de FR precoces, ou seja, que aparecem das substâncias cinzenta e branca do cérebro.163 Os resultados
antes dos 45 anos de idade, como a menor escolaridade, afeta indicam que a TM impacta significativamente em biomarcadores
a reserva cognitiva. Os FR que aparecem na meia-idade (45-65 cerebrais em regiões envolvidas em funções cognitivas de ordem
anos) e na idade avançada (acima dos 65 anos) influenciam a superior. Os efeitos, independentemente da idade e do uso
reserva e o desencadeamento de estados neuropatológicos.162 de terapia hormonal, foram específicos do envelhecimento
endócrino da menopausa e não do envelhecimento cronológico,
conforme determinado pela comparação com homens da
5.2.1. Envelhecimento Reprodutivo Feminino e Declínio mesma idade. Notavelmente, a cognição foi preservada na
Cognitivo pós-menopausa, o que se correlacionou com a recuperação
A TM é um processo de envelhecimento neuroendócrino do volume da substância cinzenta e a produção cerebral
da meia-idade que culmina com a senescência reprodutiva, de adenosina trifosfato, destacando potenciais mecanismos

Oliveira et al.
Diretrizes
compensatórios. Finalmente, a deposição de Aβ foi maior em 5.3. Disfunção Tireoidiana

mulheres na peri- e pós-menopausa portadoras do genótipo Os distúrbios da tireoide são significativamente mais comuns
APOE-4, indicando efeitos específicos desse gene no risco de em mulheres e sua incidência aumenta com o envelhecimento, já
doença de Alzheimer com início na perimenopausa.163 que a produção fisiológica dos hormônios tireoidianos decresce
com o avançar da idade.164
5.2.2. Conclusão É provável que quase uma em cada oito mulheres tenha
Pela ausência de tratamentos recentes e eficazes em modificar algum tipo de disfunção tireoidiana durante a vida,165 sobretudo
a evolução da demência, os esforços imediatos para reduzir a sua durante o período de peri- e pós-menopausa.166
prevalência no futuro deverão ser direcionados para a prevenção, Existem poucos estudos sobre a relação entre menopausa
através de intervenções nos FR modificáveis. Intervenções que e função tireoidiana e, portanto, não podemos esclarecer se
alteram a prevalência desses FR podem reduzir em até 40% a a menopausa tem efeito na tireoide independentemente do
esperada prevalência da demência nos próximos anos, segundo envelhecimento.166
resultados da atualização da Comissão Lancet de 2020 sobre
prevenção, intervenção e cuidados com a demência. Entretanto, a atividade da tireoide é idade-dependente,167
uma vez que, com o envelhecimento, ocorre redução da
Concluindo, sugere-se que grandes mudanças na exposição captação de iodo pela glândula, do T4 livre, da síntese de T3
a FR tenham potencial de alterar consideravelmente as
livre e do catabolismo do T4 livre. Embora o T3 reverso aumente,
estimativas previstas e reduzir o fardo futuro da demência em
o nível de TSH permanece normal, às vezes com tendência a
todo o mundo.162
limites mais elevados.168
Figura 5.3 – Sobreposição de sintomas das disfunções tireoidianas e da menopausa.

Oliveira et al.
Diretrizes
Diante das evidências bem conhecidas sobre o efeito do HipoSC sobre RCV e mortalidade, além de efeito favorável
status da tireoide na função cognitiva, no RCV, na remodelação no CT em pacientes com HipoSC e TSH > 10 mU/L.169,171,172
óssea e na longevidade, não fica difícil entender o risco das Uso de medicamentos e doenças hepáticas e renais
disfunções tireoidianas nesse grupo de pacientes.165,166 podem afetar o metabolismo dos hormônios tireoidianos ou
Sendo assim, recomenda-se triagem de rotina para alterar as proteínas de ligação a esses hormônios. Portanto,
tireoidopatias em mulheres na menopausa, sobretudo porque a monitorização do TSH sérico deve ser feita com o uso ou
muitas vezes os sintomas da doença tireoidiana e os da pós- descontinuação de estrogênios e andrógenos orais uma vez que
menopausa se sobrepõem, podendo postergar o diagnóstico tais medicamentos podem alterar a necessidade de levotiroxina,
da disfunção tireoidiana (Figura 5.3).167 aumentando a globulina de ligação à tireoide que, por sua vez,
reduz o T4 livre.164,166
5.3.1. Hipotireoidismo A terapia com levotiroxina pode induzir melhora relevante
em alguns parâmetros CV, como aumento do débito cardíaco,
A ocorrência de hipotireoidismo, bócio e nódulos
diminuição da resistência vascular sistêmica e do volume
tireoidianos aumenta com a idade, sendo o hipotireoidismo
diastólico final, efeitos mais evidentes na doença clínica do que
mais prevalente em idosos: 2-20% dos quais apresentam algum
na subclínica. Por outro lado, pode aumentar o consumo de
tipo de hipotireoidismo.165
oxigênio e, assim, induzir isquemia miocárdica em pacientes
A prevalência do hipotireoidismo subclínico (HipoSC) na com DAC subjacente.170,172 Evidências recentes sugerem um
população é de aproximadamente 4-10%, sendo maior em aumento do risco de fratura em pacientes > 70 anos em doses
mulheres e idosos e inversamente proporcional ao teor de iodo usuais. Portanto, em pacientes idosos e nos portadores de DIC
na dieta.169 Os riscos potenciais do HipoSC em idosos incluem ou insuficiência cardíaca, a diretriz sugere iniciar levotiroxina
progressão para hipotireoidismo manifesto, efeitos CV, DLP e em doses de 12,5-25 µg/dia, especialmente em pacientes com
efeitos neurológicos e neuropsiquiátricos. HipoSC.170
Fadiga, letargia, esquecimentos, dificuldade de atenção
ou concentração e distúrbios de humor são características
5.3.2. Hipertireoidismo
comuns tanto ao hipotireoidismo quanto à menopausa,
fazendo com que, muitas vezes, o hipotireoidismo passe O hipertireoidismo ocorre numa proporção de 5 mulheres:1
despercebido (sintomas ficam atribuídos exclusivamente à homem. Sua prevalência (aproximadamente 1,3%) aumenta
menopausa, a efeitos colaterais de medicamentos ou ao próprio para 4-5% em mulheres idosas, sendo o bócio nodular tóxico a
envelhecimento).166 causa mais comum nessa faixa etária. Porém, o hipertireoidismo
induzido por drogas, como contraste e amiodarona, deve ser
Entre as causas de hipotireoidismo, a deficiência de
lembrado como causa.166
iodo e a doença autoimune se destacam. No entanto,
iodoterapia, radioterapia para malignidade da cabeça e O hipertireoidismo em pacientes idosos pode ser apático
pescoço e hipotireoidismo central por tumores hipofisários em vez da apresentação clássica de hiperatividade do
ou hipotalâmicos devem ser mencionados como causa em sistema simpático, com tremores e palpitações.166 Em estudos
mulheres, principalmente após a menopausa.165,170 transversais, pacientes idosos tiveram um risco reduzido para
sintomas clássicos (intolerância ao calor, tremor, nervosismo)
Em geral, o HipoSC é assintomático nessa população e
e maior prevalência de perda de peso e falta de ar em
não está associado a efeitos na função cognitiva, depressão
comparação com pacientes mais jovens, assim como uma taxa
ou ansiedade. Também não há evidências consistentes sobre
mais alta de oftalmopatia moderada a grave e FA. No entanto,
as consequências na estrutura cardíaca e nas funções sistólica
a taquicardia pode estar ausente por doença do sistema de
e diastólica em estudos populacionais.169 Há evidências
condução concomitante.166
consistentes de associação de HipoSC com risco de DIC,
especialmente para valores de TSH ≥ 10 mU/L, apesar de Os sintomas típicos do hipertireoidismo mimetizam os
não serem observados esses dados em pacientes acima de sintomas relacionados à menopausa, mas, com o avanço da
65 anos.169 Ainda é incerto se mulheres de meia-idade com idade, os sintomas clínicos diminuem.
HipoSC devem ser tratadas.13 As Diretrizes da Sociedade Latino- Slopien et al.167 observaram que a concentração sérica de
Americana de Tireoide não recomendam o tratamento de rotina TSH tem correlação negativa com sintomas como sudorese,
para idosos com HipoSC se o TSH for < 10 mU/L. Também palpitações e fraqueza, enquanto a de T4 livre tem correlação
não recomendam o tratamento do HipoSC para melhora da positiva com palpitações, parestesias e nervosismo.
função cognitiva em idosos, podendo o tratamento, no entanto, No hipertireoidismo, os ciclos de remodelação óssea são
ser considerado individualmente.170 reduzidos, resultando em uma alta taxa de turnover ósseo.
Devido à falta de dados em estudos robustos que Com a reabsorção óssea superando a mineralização, há perda
demonstrem benefícios quanto ao RCV e ao risco de de aproximadamente 10% de massa óssea por ciclo. Além
mortalidade, o tratamento do HipoSC permanece controverso. disso, ocorre redução da absorção de cálcio pelo intestino e
Pode ser considerado no HipoSC persistente e após confirmação aumenta a excreção renal de cálcio, resultando num balanço
dos níveis séricos de TSH ≥ 10 mU/L após 3 a 6 meses, pelo negativo desse eletrólito. Há evidências claras de que tanto o
maior risco de progressão para hipotireoidismo manifesto, hipertireoidismo manifesto quanto o hipertireoidismo subclínico
insuficiência cardíaca, DAC e mortalidade.169 Estudos de coorte (HiperSC) aumentam o risco de osteoporose, especialmente na
mostram evidência indireta de benefícios do tratamento do na pós-menopausa (Figura 5.4).164

Oliveira et al.
Diretrizes
Embora o tratamento do hipertireoidismo manifesto seja 5.4. Depressão e Ansiedade

sempre recomendado, o manejo do HiperSC é menos claro. Estudos têm mostrado a importância dos FR clássicos nas
Vários estudos mostraram efeitos deletérios semelhantes DCV. Nas mulheres, porém, os FR específicos do gênero e
tanto no HiperSC quanto no manifesto. Meta-análise recente os sub-reconhecidos, como depressão e ansiedade, também
encontrou risco aumentado de DAC no HiperSC (HR = 1,44 têm grande impacto no RCV13 (Figura 5.5).
[1,06; 1,94]).164 Os efeitos da supressão de TSH a longo prazo
Um em cada cinco adultos apresenta algum tipo de
incluem aumento da FC em repouso, arritmias frequentes
distúrbio psiquiátrico ao longo da vida. Nas mulheres,
(especialmente FA), bem como função cardíaca reduzida.
porém, os fatores intrínsecos e extrínsecos ao gênero têm
Esse maior RCV estende-se também para supressão de TSH
o poder de intensificar a ocorrência desses distúrbios, que
em pacientes em tratamento com levotiroxina.164
estão diretamente relacionados ao aumento do RCV nessa
Estudos mostraram um aumento da mortalidade CV no população.173,174
HiperSC166 e dados recentes indicam que pacientes portadores
Estudos recentes correlacionam doenças mentais,
dessa patologia apresentam risco de desenvolver insuficiência
como transtorno de ansiedade generalizada e depressão,
cardíaca, especialmente os mais idosos e com menores níveis
com o aumento do RCV, devido às alterações metabólicas
de TSH.166
desencadeadas por estresse e injúrias do cotidiano em
Um estudo populacional mostrou que o HiperSC aumentou consequência de tais comorbidades.
o risco de AVC em indivíduos com mais de 50 anos (HR =
Padrões distintos de alterações nos hormônios sexuais
3,39), embora uma meta-análise tenha sido inconclusiva.166
e na distribuição de gordura corporal, de lipídios e de
lipoproteínas ao longo da menopausa relacionam-se com
5.3.3. Autoimunidade Tireoidiana e Insuficiência o potencial de acelerar o desenvolvimento das DCV nessa
Ovariana Prematura fase de vida da mulher.55
A etiologia autoimune constitui aproximadamente 5% Mulheres portadoras de transtorno de ansiedade
dos casos de IOP, sendo a doença autoimune da tireoide generalizada ou depressão podem desenvolver algum
presente em 14-27% das mulheres no primodiagnóstico. grau de prejuízo social devido ao próprio mecanismo de
Assim, recomenda-se determinar os níveis de TSH e a adoecimento, o que pode ser intensificado de maneira
presença de anticorpos anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) natural em certas fases da vida, como na menopausa.
nessas pacientes.166 Atualmente essa correlação tem sido estudada com
Figura 5.4 – Menopausa e hipertireoidismo: acúmulo de riscos. DAC: doença arterial coronariana; FA: fibrilação atrial.

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 5.5 – Correlação entre fatores de risco específicos, sub-reconhecidos e bem estabelecidos da doença cardiovascular (DCV) na mulher.173
uma frequência cada vez maior. Importante ressaltar Portanto, o acompanhamento longitudinal da saúde
que sintomas provocados pelo climatério, como SVM, da mulher por equipe multiprofissional é de fundamental
distúrbios do sono e da libido e alterações cognitivas, importância para se diferenciar a fase de menopausa saudável
podem tanto intensificar quadros de comorbidades de uma associada à depressão ou ansiedade. A intervenção
mentais, como mascarar o seu diagnóstico, tornando o precoce com estratégias de prevenção, diagnóstico e
tratamento tardio. 173 tratamento adequados visam à diminuição do RCV na mulher
Em relação à perimenopausa, “gatilhos” como mudanças nessa fase de vida.174,176
de carreira, relacionamentos, conscientização do
envelhecimento, transformação da aparência física, doença 5.5. Osteoporose e Menopausa
pessoal e familiar e síndrome do ninho vazio, podem O comprometimento da saúde CV e da saúde óssea
corroborar com sentimentos de tristeza, menos-valia, está diretamente relacionado à idade em que se instala a
insuficiência, medo e frustração, aflorados pelas síndromes menopausa. Existe uma forte correlação de IOP e menopausa
depressivas/ansiosas. O mecanismo fisiopatológico envolve precoce com o aumento de RCV, osteoporose, fraturas e
o sistema nervoso autônomo e o eixo hipotálamo-hipófise- mortalidade nas mulheres acometidas.177 Seu mecanismo
adrenal, levando ao aumento de cortisol e catecolaminas fisiopatológico está relacionado ao efeito direto do estrogênio
e a alterações da homeostase correspondentes.173,174 Além sobre a função endotelial e sobre o metabolismo ósseo,
do mais, a presença de transtornos psiquiátricos associa-se uma vez que o impacto de FR tradicionais, como HAS, DLP,
com comportamentos pouco saudáveis, que contribuem obesidade e hiperglicemia, frequentes nas mulheres que
para elevar o RCV, como a compulsão alimentar, tabagismo, entram na menopausa em idade habitual, é menor nessas
etilismo, sedentarismo e menor adesão ao tratamento de condições.177
comorbidades.175 Os efeitos sistêmicos da privação estrogênica aumentam
O papel prejudicial do transtorno de ansiedade o risco de depressão, demência e osteoporose e,
generalizadae da depressão na saúde CV foi demonstrado consequentemente, de mortalidade por todas as causas.
por estudos recentes, evidenciando que pessoas ansiosas A IOP e a menopausa precoce podem estar relacionadas
têm um risco de morte cardíaca duas vezes maior em relação a fatores genéticos ou ambientais e, pelo aumento do
à população geral.176 Em contraponto, o apoio emocional risco de desfechos adversos à saúde da mulher, devem ser
está descrito como potencial efeito cardioprotetor.175 consideradas um marcador de risco.132

Oliveira et al.
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O estrogênio tem importante papel na homeostase dos A Figura 5.6 ilustra a massa óssea em homens e mulheres,
ossos, através de seus receptores localizados em células denotando perda óssea mais acentuada nas mulheres após
precursoras de osteoblastos e osteoclastos, mantendo assim a menopausa.
o balanço entre reabsorção e formação óssea. O estrogênio
suprime a reabsorção e a velocidade de remodelamento ósseo
através da redução do número de osteoclastos e da sua vida
6. Risco Cardiovascular e Hormônios Sexuais
útil, via apoptose de osteoclastos, mantendo, assim, a massa
óssea. Além disso, parece atenuar a apoptose de osteoblastos 6.1. Introdução
e osteócitos.178 As DCV são a principal causa de mortalidade nas mulheres
A perda do estrogênio na menopausa leva a remodelamento e um constante empenho de força-tarefa multidisciplinar tem
ósseo negativo e consequente perda óssea, como evidenciado sido realizado para mudança desse cenário. FR tradicionais
em estudos que mostram aumento da formação de para DCV, como HAS, DM, obesidade, DLP e tabagismo,
osteoclastos e reabsorção óssea, em parte como resultado do são reconhecidos em ambos os sexos, sendo, entretanto,
aumento de apoptose de osteócitos.178 Portanto, quanto mais crucial destacar FR específicos, que ainda não recebem a
precoce for a menopausa, maior risco de osteoporose, fraturas devida atenção no momento da anamnese médica.180,181
e aumento de mortalidade por todas as causas.177 Neste capítulo serão abordados os temas que devem ser
considerados nos algoritmos de estratificação do RCV da
Em mulheres menopáusicas, várias intervenções têm sido
mulher, cis- ou não, destacando-se: menarca precoce,
propostas para otimizar a sua saúde óssea e CV. Mudanças
contracepção hormonal, SOP, uso de testosterona e
no estilo de vida, como atividade física regular, dieta
hormonioterapia na transexualidade.
equilibrada, suplementação alimentar e controle de peso
são fundamentais. A THM deve ser indicada para mulheres
com IOP, porém existe pouca evidência em relação ao seu 6.2. Menarca Precoce
uso nas mulheres com menopausa precoce. Nas que entram No Brasil, a idade média de menarca é de 12,4 anos e
na menopausa em idade habitual, a THM pode ser indicada pode ser influenciada por raça, nível socioeconômico, fatores
para prevenção de osteoporose, especialmente na presença comportamentais, climáticos, genéticos, além de sobrepeso/
de SVM associados ao período.179 obesidade.182
Figura 5.6 – Massa óssea em homens versus mulheres. Note que, em homens, há redução da massa óssea com o avançar da idade, enquanto, em
mulheres, observa-se um declínio mais acentuado relacionado à transição menopáusica/menopausa.

Oliveira et al.
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A menarca antes dos 10 anos é considerada precoce, 6.3.1. Inovação da Contracepção Hormonal e Risco
mas, quando acontece antes dos 12 anos, já é relacionada Cardiovascular
a maior RCV, com maior frequência dos FR, mais eventos Nos anos 60, as evidências científicas mostravam uma
CV, principalmente DIC e AVC, além de maior mortalidade “robusta” associação entre doses altas de EE contidas nos
geral na vida adulta.183-185 AHCO e a ocorrência de tromboembolismo, IM e AVC.192
Fatores relacionados à nutrição fetal, sobrepeso e Admite-se que os principais efeitos adversos CV
maior IMC na infância foram associados a menarca associados aos AHCO derivam da ação do estrogênio no
precoce e à SM na vida adulta.183,184,186 Entretanto, após metabolismo lipídico e na hemostasia, ambos mediados
ajuste para IMC, a menarca precoce está associada com pelos receptores hepáticos do estrogênio. 193,194 Esses
níveis desfavoráveis de insulina, glicemia, hemoglobina indicadores incentivaram a produção de AHCO contendo
glicada, PA e pior perfil lipídico na vida adulta. Ademais, doses mais baixas de EE, com objetivo de diminuir RCV.195
foi registrado maior risco de HAS, DM e doença hepática Os progestagênios derivados da testosterona
gordurosa não alcoólica.183,184,187 (noretindrona-1 a geração, levonorgestrel-2 a geração)
Cada ano de atraso da menarca ocasionou redução de contidas nos AHCO estão associadas a efeitos colaterais
2% a 4% na mortalidade por todas as causas.184 Entretanto, androgênicos com impacto negativo no metabolismo
um estudo com 34 mil mulheres mostrou que o tabagismo dos carboidratos e lipídios, enquanto os progestagênios
elimina essa proteção e as não tabagistas tiveram redução derivados da progesterona e espironolactona
da incidência de HAS, DM, obesidade e insuficiência (clormadinona, drospirenona-4 a geração) apresentam
cardíaca.188,189 ligação mais seletiva aos receptores de progesterona,
reduzindo os efeitos colaterais androgênicos, estrogênicos
O estudo WISE avaliou 648 mulheres americanas
e dos glicocorticoides.196
e considerou o tempo em que foram expostas ao
estrogênio endógeno (gravidez) ou ao estrogênio exógeno Recentemente, formulações dos AHCO, valerato
(contraceptivo oral). Apesar de observar aumento do RCV de estradiol com dienogeste-4 a geração e estradiol
nas pacientes com menarca precoce, principalmente com acetato de nomegestrol-4 a geração, substituíram
quando anterior aos 10 anos de idade, não conseguiu os hormônios sintéticos por componentes esteroides
análogos às moléculas endógenas. Essa inovação pressupõe
mostrar diferença na incidência de DCV de acordo com
que esses compostos mais semelhantes aos hormônios
a exposição estrogênica ao longo da vida.190
naturais devam apresentar um perfil de segurança CV
Paradoxalmente, a menarca tardia, após os 17 anos, mais favorável.197
também parece exercer influência no aumento do
RCV. 190,191 As hipóteses sugerem que o menor tempo
de exposição ao estrogênio ao longo da vida e a SOP 6.3.2. Contraceptivos Hormonais e Doença
podem explicar parcialmente o aumento do RCV. 180,184 Cardiovascular
Contudo, o assunto ainda é controverso e merece mais A associação entre uso de contraceptivos hormonais e
investigações.188,190 DCV é um assunto complexo e ainda motivo de debate
e investigações. A falta de evidências e estudos de alta
Incluir a idade da menarca na investigação da DCV é
qualidade resultam em conclusões inconsistentes e
uma janela de oportunidade para estratificação de risco,
contraditórias.198 Enfim, selecionou-se para este documento
permitindo a implementação de medidas preventivas
estudos que merecem destaque, apesar das limitações.
mais ostensivas, incluindo mudança no estilo de vida
e, quando necessário, a terapêutica farmacológica para O risco de IM em usuárias de AHCO foi investigado
reduzir eventos CV. numa meta-análise de 24 estudos, que mostrou RR de 1,6
(IC 95%, 1,3-1,9) proporcional ao aumento da dose de EE
(> 50 mcg) mas não modificado pelo tipo de progestagênio
6.3. Contraceptivos Hormonais (drospirenona versus levonorgestrel). 199 Uma segunda
O desenvolvimento da contracepção hormonal foi meta-análise de 11 estudos realizados após a década de
aclamado como uma das mais importantes conquistas de 90 constatou um risco agregado de 1,7 vez para IM entre
saúde pública do século 20. Desde 1960, a “pílula” tem as usuárias dos AHCO.200
sido usada por milhões de mulheres para prevenção da Estudo específico sobre o risco de tromboembolismo,
gravidez indesejada e suas consequências, como aborto AVC e IM em usuárias de AHCO com EE < 30 mcg
inseguro e morte materna por todas as causas. constatou que, para a mesma dose de EE, o risco de TEV
A contracepção hormonal está disponível em diferentes foi maior com o desogestrel-3a geração e o gestodene-3a
vias de administração e apresenta-se sob duas formas geração, em comparação ao levonorgestrel. Esse resultado
de composição: combinação do estrogênio (geralmente não foi observado para tromboembolismo arterial. Além
etinilestradiol – EE) com progestagênio (derivado da disso, para o mesmo tipo de progestagênio, a dose de EE
progesterona ou testosterona); e progestagênio isolado. 20 mcg versus EE 30-40 mcg foi associada a menor risco
Vale destacar que o anticoncepcional hormonal combinado de eventos.201
oral (AHCO) é a forma mais utilizada de contracepção A associação entre HAS e uso de AHCO foi estudada
hormonal reversível. na meta-análise contendo 24 estudos com 270.284

Oliveira et al.
Diretrizes
participantes que mostrou RR de 1,47 (IC 95%, 1,25-1,73) 6.3.4. Doença Cardiovascular Tardia e Uso de
para usuárias de AHCO e uma relação dose-resposta Contraceptivos Hormonais
linear de aumento de 13% (RR 1,13; IC 95%, 1,03-1,25) O estudo prospectivo de 11,8 anos que incluiu 161.017
de casos “novos” de HAS para cada cinco anos de uso mulheres mostrou que o histórico de uso dos AHCO,
dos AHCO.202,203 independentemente dos FR tradicionais, foi associado a
A meta-análise sobre a relação entre AVC e uso menor risco de morte por todas as causas e de incidência
de AHCO revelou riscos de acordo com as seguintes de eventos CV tardios, como doença coronariana, IM,
variáveis: 1ª) dose de EE: a cada acréscimo de 10 mcg, insuficiência cardíaca e FA, após ajuste para idade (todos
houve aumento na OR de 1,19 (IC 95%, 1,16-1,23) para com significância estatística p<0,05).212-214
AVC; 2ª) duração do uso do AHCO: a cada 5 anos de Admite-se que o tratamento com os AHCO dos
uso de AHCO houve aumento na OR de 1,20 (IC 95%, distúrbios reprodutivos na idade fértil exerce efeito protetor
1,05-1,37); e 3ª) tempo após suspensão do AHCO: para do sistema CV. Essa concepção vem ao encontro de diversas
cada 5 anos após a interrupção do uso, a OR foi de 0,82 evidências que mostram que ciclos anovulatórios causados
(IC 95%, 0,68-0,98), reforçando a correlação já conhecida por hipoestrogenismo e disfunção hipotalâmica aumentam
entre estrogênio e RCV.204 o risco de aterosclerose coronariana e eventos CV.215
Com relação aos contraceptivos com progestagênios
isolados, a revisão sistemática e meta-análise mostrou 6.4. Síndrome do Ovário Policístico
que os RR agrupados para IM e AVC foram 0,98 (IC 95%, A infertilidade é uma condição que acomete 9-18% da
0,66-1,47) e 1,02 (IC 95%, 0,72-1,44), respectivamente.205 população em idade reprodutiva e é reconhecidamente
As evidências indicam risco mais elevado de TEV em um FRCV para mulheres na faixa etária do climatério. Uma
usuárias de AHCO com doses altas de EE (>50 mcg) em de suas causas mais comuns é a SOP que pode causar a
comparação às formulações com doses baixas (<35 μg). elevação dos hormônios androgênicos e SM.216 A SOP afeta
Há evidências razoáveis que usuárias de AHCO de 3ª 6-10% das mulheres em idade reprodutiva globalmente e
geração têm um risco ligeiramente maior de TEV do que é definida como a presença de dois dos seguintes critérios:
usuárias de AHCO de 2ª geração. A administração do excesso de androgênios, presença de cistos ovarianos e
combinado hormonal, em adesivo ou anel vaginal, não oligoanovulação.217
teve resultados diferentes para o risco de TEV quando As mulheres portadoras de SOP têm risco aumentado
comparada à oral.206-208 de distúrbios metabólicos reconhecidamente relacionados
Em relação aos progestagênios isolados, a análise à aterosclerose e DCV, como obesidade, HAS, intolerância
estratificada de acordo com a via de administração indicou à glicose, DLP e apneia obstrutiva do sono. A DLP é a
que a via injetável apresentou risco maior de TEV (RR anormalidade metabólica mais frequente na SOP e, em
2,62; IC 95%, 1,74-3,94), não observado para a oral (RR geral, apresenta-se com baixos níveis de HDL-c e altas
1,06; IC 95%, 0,7-1,62), e risco diminuído para dispositivo concentrações de TG, podendo também cursar com
intrauterino hormonal de levonorgestrel (DIUH) (RR 0,53; aumento do LDL-c.218
IC 95%, 0,32-0,89). Não foi encontrado efeito do uso de Os mecanismos biológicos que ligam a SOP ao
progestagênio isolado na PA, mas houve tendência de risco aumento do RCV são multifatoriais. A resistência à
aumentado de DM para a forma injetável.209 insulina, altamente prevalente em mulheres com SOP,
tanto magras quanto obesas, aumenta a lipólise do tecido
adiposo, levando a DLP e vasoconstrição, que é mediada
6.3.3. Situações Subjacentes de Risco Cardiovascular
pela redução da produção de NO no endotélio vascular.
e Uso dos Contraceptivos
A hiperinsulinemia pode levar à elevação da atividade
Há evidências que tabagismo, idade acima de 35 simpática com consequente aumento da retenção renal
anos, obesidade, presença de trombofilias hereditárias, de água e da PA, enquanto os defeitos na secreção e
tais como mutações do fator V de Leiden e protrombina, na ação periférica da insulina contribuem para um risco
G20210A, e deficiências das proteínas C, S ou antitrombina aumentado de DM.219
já apresentam riscos intrínsecos para eventos trombóticos,
A relação de SOP com doença aterosclerótica já foi
contraindicando os AHCO.206,210 demonstrada em 2014 no estudo CARDIA (Coronary Artery
Publicações sobre uso de contraceptivos hormonais Risk Development in Young Adults)220 que avaliou a presença
em mulheres com cardiopatias são limitadas. Um estudo de hiperandrogenismo e anovulação e correlacionou com
prospectivo ao longo de 39 meses em mulheres com lesões o desenvolvimento de calcificações de artérias coronárias
cardíacas estruturais (reumática e congênitas) observou e aumento da EMI carotídea, classificando essas mulheres
11,5% de eventos CV (HAS e isquemia transitória) nas como portadoras de doença aterosclerótica subclínica (OR
usuárias de AHCO com EE 30 mcg + desogestrel e 7,4% nas 2,70; IC 95%, 1,31-5,60).
usuárias de depo-medroxiprogesterona injetável trimestral.211 Em uma meta-análise mais recente com 10 estudos e
Enfim, a prescrição da contracepção hormonal nas 166.682 mulheres incluídas, houve um aumento do risco
situações que apresentam riscos implícitos para DCV de IM, DIC e AVC (OR 1,66; IC 95%, 1,32-2,08), mas não
deve seguir a orientação dos Critérios de Elegibilidade da de mortalidade CV ou por todas as causas nas pacientes
OMS212 (Tabela 6.1). portadoras de SOP.221

Oliveira et al.
Diretrizes
Tabela 6.1 – Critérios de elegibilidade segundo a OMS para uso dos contraceptivos hormonais em portadoras de doenças
cardiovasculares (DCV)
AHCO
INJETÁVEL INJETÁVEL IMPLANTE
CONDIÇÃO PATCH POP DIUH
COMBINADO DMPG SUBDÉRMICO
ANEL
TABAGISMO
< 15 CIGARROS/DIA 3 2 1 1 1 1
≥ 15 CIGARROS/DIA 4 3 1 1 1
MÚLTIPLOS FATORES DE RISCO PARA DCV
e.x. idade avançada, tabagismo, diabetes, 3/4 3/4 2 3 2 2
hipertensão e dislipidemias
HIPERTENSÃO
História de hipertensão/pressão arterial não pode 3 3 2 2 2 2
ser avaliada (inclui hipertensão gestacional)
Hipertensão arterial controlada
3 3 1 2 1 1
Quando a pressão arterial pode ser avaliada
Pressão arterial elevada
- PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg 3 3 1 2 1 1
- PAS > 160 ou PAD > 100 mmHg 4 4 2 3 2 2
DOENÇA VASCULAR 4 4 2 3 2 2
TVP / EP
História de TVP/EP 4 4 2 2 2 2
TEV/EP aguda 4 4 3 3 3 3
TEV/EP em terapia anticoagulante 4 4 2 2 2 2
Cirurgia de grande porte com imobilização
4 4 2 2 2 2
prolongada
MUTAÇÕES TROMBOGÊNICAS RECONHECIDAS
Fator V Leiden, mutação da protrombina, 4 4 2 2 2 2
proteína S, proteína C e deficiência antitrombina
DOENÇA ISQUÊMICA CARDÍACA I C I C I C
4 4 3
Atual e história 2 3 2 3 2 3
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 4 4 I C 3 I C 2
Atual e história 2 3 2 3
DOENÇA VALVAR CARDÍACA
Fatores complicadores das valvopatias (hipertensão 4 4 1 1 1 2
pulmonar, risco de fibrilação atrial, história de
endocardite infecciosa)
AHCO: anticoncepcional hormonal combinado oral; DCV: doença cardiovascular; patch: patch transdérmico; anel: anel vaginal; POP: pílulas orais de progesterona;
DMPG: depo-medroxiprogesterona; DIUH: dispositivo intrauterino com levonorgestrel; TVP: trombose venosa profunda; EP: embolia pulmonar; PAD: pressão
arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; TEV: tromboembolismo venoso; C: uso contínuo; Categoria 1: Condição sem restrição ao uso do método;
Categoria 2: Condição em que as vantagens superam as desvantagens do uso do método; Categoria 3: Condição em que os riscos superam as vantagens do
método; Categoria 4: Condição com inaceitável risco à saúde pelo uso do método.
Uma meta-análise de 32 estudos mostrou que mulheres doenças autoimunes, entre outros FR emergentes para uma
com SOP tiveram risco 1,3 vez maior de desenvolver um determinação de risco precisa e individualizada.
composto de DCV e esse risco aumentado foi mantido
quando avaliados DIC e AVC em separado, mas, novamente, 6.5. Uso de Testosterona em Mulheres
não se comprovou aumento da mortalidade CV.222 Testosterona é um importante esteroide sexual que
Para mulheres que se encontram no climatério, é necessário atua de forma direta como andrógeno ou indireta
que seus médicos conheçam seu passado de fertilidade, como precursor de estrogênio em mulheres.223 As DCV
porque a presença de SOP pode modificar seu RCV. Esse são a principal causa de morte no mundo e, embora
dado deve constar na avaliação dos FRCV, assim como os mulheres sejam menos afetadas que homens durante a
antecedentes obstétricos, menopausa precoce, depressão, fase reprodutiva, o RCV aumenta na fase de TM devido à

Oliveira et al.
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perda da proteção dos estrogênios ovarianos e circulação bem-estar geral, mas os dados são ainda inconclusivos e não
de andrógenos.224 temos estudos suficientes sobre o impacto dos andrógenos na
Ainda é inconclusivo se o uso de testosterona exógena saúde CV em mulheres na pós-menopausa, nem se podem
traz risco ou dano de DCV em mulheres, pois não foram ser utilizados para tratamento CV. Ainda temos uma grande
realizados ensaios clínicos randomizados direcionados para lacuna do conhecimento científico em relação à terapia de
avaliar esses efeitos. Dados observacionais em relação à reposição de testosterona, necessitando estudos robustos
testosterona endógena e morbimortalidade em mulheres randomizados e com avaliações específicas para os grupos
por DCV são inconsistentes, sendo alguns positivos, outros populacionais nos diversos cenários atuais.
negativos e outros sem associação, talvez por diferenças
entre os desenhos dos estudos.225 Até recentemente, o uso 6.6. Terapia Hormonal e Transexualidade
de androgênios em mulheres vem sendo considerado com Transgênero ou incongruência de gênero descreve
ceticismo. O hiperandrogenismo é típico de mulheres com situacão onde o gênero individual difere do sexo atribuído ao
hirsutismo e SOP, sendo associado a RCV aumentado e nascimento. Cerca de 0,6-1,1% da população mundial e 2,7%
distúrbios metabólicos. dos adolescentes são transgênero. A disforia de gênero seria o
No Women’s Health Study, observou-se que um alto desconforto entre identidade de gênero e seu sexo registrado ao
índice de androgênios livres estava relacionado a aumento nascimento. A identidade de gênero seria o cuidado afirmativo,
do risco de DIC em mulheres na pós-menopausa, embora podendo incluir terapia hormonal para afirmação de gênero
essa associação não fosse independente de outros FRCV. (THAG) e cirurgias, além de outros procedimentos.230
Também no Cardiovascular Health Study, encontrou-se uma A OMS reclassifica a incongruência de gênero do capítulo
associação de altos níveis de testosterona com risco de DAC. de saúde mental para um novo e estabelecido “capítulo de
No entanto, um estado hipoandrogênico também é prejudicial saúde sexual”, refletindo a compreensão atual de identidade
à saúde CV. Baixos níveis de androgênios estão associados a de gênero. Essa reclassificação visa diminuir estigma e facilitar
aterosclerose e DAC, além de dano em parede arterial em cuidados de saúde afirmativos de gênero.231
idosos de ambos os sexos.226 Foi proposto que nível baixo de
A THAG ajuda a melhorar a disforia de gênero e promover
testosterona sérica em mulheres é prejudicial à saúde CV,
bem-estar. É difícil avaliar os efeitos CV desses tratamentos
dado que a testosterona em concentrações fisiológicas tem
devido à variabilidade de esquemas hormonais, escassez
efeitos favoráveis sobre tônus vasomotor, função endotelial e
de estudos longitudinais centrados nos resultados CV e
resistência vascular periférica.227
fatores de confusão que sabidamente aumentam RCV nessa
Um subestudo do Aspirin in Reducing Events in the Elderly população, como estresse psicológico, tabagismo, abuso
(ASPREE), estudo (Sex Hormones in Older Women), realizado de álcool, infecção por HIV, discriminação, pobreza, sendo
em mulheres australianas com idade mínima de 70 anos e que alguns passíveis de intervenção. Não existe consenso sobre a
não usavam nenhum tipo de reposição hormonal ou esteroide, comparabilidade do RCV entre um indivíduo transgênero e
comparou concentrações mais baixas de hormônios sexuais um cisgênero; ademais, devemos buscar problemas médicos
versus mais altas e avaliou como desfechos primários os eventos anteriores à THAG.232
CV adversos maiores e mortalidade por todas as causas. Níveis
Intervenções afirmativas de gênero incluem supressão da
séricos de testosterona e DHEA acima do quartil mais baixo
puberdade, hormonioterapia e cirurgia afirmativa de gênero. Neste
em mulheres mais velhas foram associados a um risco reduzido
capítulo vamos nos ater à THAG e seus efeitos sobre FRCV.233
de um primeiro evento CV adverso maior.228 Lopez et al.,229
em estudo observacional, avaliaram a associação de terapia
de reposição de testosterona e desfechos CV em mulheres 6.6.1. Terapia Hormonal para Afirmação de Gênero
cisgênero e população transgênero, além de determinar se essa Terapia hormonal em indivíduo transgênero visa diminuir
associação varia com o status da menopausa. Nesse estudo, o níveis de hormônios endógenos e manter níveis hormonais
uso de terapia de reposição de testosterona aumentou o risco compatíveis com aqueles do gênero oposto, principalmente
de DCV, DAC e AVC entre mulheres cisgênero, mas não na para obtenção de caracteres sexuais secundários do gênero
população transgênero do estudo.229 desejado, amenizando os do sexo biológico. Essas mudanças
Atualmente, apenas uma indicação para suplementação de visam proporcionar bem-estar físico, mental e emocional.234
testosterona é baseada em evidências: tratamento do transtorno Na Tabela 6.2, encontramos os principais hormônios
do desejo sexual hipoativo em mulheres na pós-menopausa. envolvidos na THAG, efeitos desejados e adversos.
Nesse cenário, não deve-se utilizar via oral por estar associada
a efeitos adversos do metabolismo lipídico, devendo a dose
prescrita resultar em níveis fisiológicos de testosterona sanguínea A – Terapia transexual feminina com estrogênios
próximos aos da pré-menopausa.227 O estradiol é o hormônio adequado para as mudanças,
A terapia de reposição de testosterona não está indicada e suprimindo gonadotrofinas e, consequentemente, a produção
nem deve ser usada para a melhora de saúde cardiometabólica dos andrógenos. Essas mudanças podem ser definitivas e
ou musculoesquelética, SVM ou alterações de humor, pois devem ser esclarecidas com relação à fertilidade.
não temos evidências para seu uso em mulheres na pré- Etinilestradiol é um estrogênio sintético que foi amplamente
menopausa. Nas mulheres na pós-menopausa, a reposição utilizado. Entretanto, devido ao seu potencial pró-trombótico
de testosterona dentro dos níveis fisiológicos pode melhorar o e o seu possível papel na DCV, a maioria dos esquemas atuais

Oliveira et al.
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Tabela 6.2 – Principais hormônios envolvidos na terapia hormonal para afirmação de gênero, efeitos desejados e adversos
HORMÔNIO VIA DE USO DOSE EFEITOS DESEJADOS EFEITOS ADVERSOS GERAIS

MULHER TRANSGÊNERO
Valerato de Hormônio adequado
Oral 2-6 mg/dia Terapia com estrogênios em geral:
estradiol para as mudanças:
• Alterações no metabolismo hepático
suprime gonadotrofinas
0,025-0,2 • Alterações no colesterol têm resultados conflitantes
Estradiol Transdérmico e, consequentemente,
mg/dia • Aumento de triglicérides
produção dos andrógenos
• Redução de homocisteína sérica
• Estado protrombótico dependente da dose e via de administração
Estradiol 2-10 mg Essas mudanças podem
• Maior incidência de IM vs. mulheres cis
(valerado ou Parenteral intramuscular/ ser definitivas e devem ser
• Maior incidência de IM vs. homens cis
cipionato) semana esclarecidas com relação à
• Maior incidência de TEV vs. mulheres e homens cis
fertilidade
ANTIANDROGÊNIOS
Espironolactona Oral 100-300 mg/dia
Acetato de Efeito antimineralocorticoide, podendo alterar níveis pressóricos
Oral 25 mg/dia
ciproterona
Em doses altas: potencial aumento de meningiomas; depressão e
Triptorrelina Subcutâneo 3,75 mg/mês hiperprolactinemia
Finasterida Oral
HOMENS TRANSGÊNEROS
Testosterona Terapia com testosterona no geral:
100-200 mg a
cipionato ou Parenteral
cada 4 semanas
enantato • Alterações adversas no metabolismo de colesterol: aumento de
LDL, redução de HDL e leve aumento de triglicérides
Testosterona 1000 mg a cada
Parenteral • Aumento de resistência à insulina
decanoato 12 semanas
Aumento da homocisteína sérica
Testosterona • Aumento da espessura mediointimal com uso continuado
Transdérmico 50-100 mg/dia • Apesar dos efeitos adversos descritos, não parece aumentar
gel 1,6%
desfecho CV em homens trans na maioria das séries.
Testosterona Entretanto, alguns estudos demonstram aumento de IM em
Transdérmico 25-75 mg/dia
Patch homens trans vs. gêneros cis no geral
AVC: acidente vascular cerebral; CV: cardiovascular; IM: infarto do miocárdio; TEV: tromboembolismo venoso.
usa o valerato de estradiol oral, cutâneo ou intramuscular. presentes em quase 50% dessa população: tabagismo, estresse,
Faltam estudos que comparem a segurança e a eficácia a alterações do sono e, especialmente, os determinantes
longo prazo entre as diferentes formulações de estradiol.230,235 psicossociais. Temos de salientar que, muitas vezes, a THAG
se inicia na adolescência, aumentando o tempo de exposição
aos hormônios e FR psicossociais nessa população. Assim,
B – Terapia de supressão de andrógenos
não só o cardiologista, mas toda a equipe multidisciplinar
Espironolactona reduz a síntese de testosterona e sua envolvida nesses cenários deve procurar abordar e intervir
ação no receptor androgênico. Agonistas liberadores de positivamente nesses pilares da saúde CV que são formados de
gonadotrofinas, como triptorrelina e acetato de ciproterona, variáveis qualitativas de difícil análise e avaliação de impacto,
bloqueiam os receptores de androgênio. Finasterida melhora mas de grande importância. As lacunas do conhecimento
a alopecia androgenética em mulheres transgênero.236 nesse tema são amplas, necessitando futuras pesquisas bem
conduzidas.181,231
C – Terapia transexual masculina com testosteronas
O principal tratamento hormonal é a testosterona, com 7. Recomendações Atuais para Terapia
objetivo de parar a menstruação e induzir virilização, alteração
de voz e aquisição de contornos físicos masculinos. Essas
Hormonal da Menopausa
mudanças podem ser definitivas e devem ser esclarecidas Nos últimos 20 anos, estudos longitudinais com mulheres
com relação à fertilidade. Deve-se monitorizar peso, níveis na transição para a menopausa enfatizaram o aumento do
de PA e valor do hematócrito, pois eritrocitose pode ocorrer risco de DCV nesse período. Esse aumento do risco decorre
com o uso de alguns tipos de testosterona.231,237 de alterações endógenas dos hormônios sexuais e mudanças
desfavoráveis na distribuição de gordura corporal, lipídios e
lipoproteínas, bem como nas medidas funcionais da saúde
6.6.2. Transexualidade e Saúde Cardiovascular vascular na TM, descritas nos capítulos anteriores. Esses dados
Em toda a literatura referente a indivíduos transgênero enfatizam a importância da monitorização para se intervir na
e RCV, observa-se preocupação com os FR confundidores saúde CV das mulheres na TM.238

Oliveira et al.
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Por esses motivos, a partir do final da década de 1980, houve a menopausa pode não causar danos (ou possivelmente ser
uma mudança da prescrição de terapia de estrogênio de curto benéfico).
prazo para os sintomas das mulheres na TM, optando-se pela Uma meta-análise de 19 ensaios de THM oral (incluindo o
prescrição de longo prazo (mais de 5 anos) para prevenção WHI) com mais de 40 mil mulheres na pós-menopausa, com
de DCV, especialmente DAC. Essa estratégia de prevenção análises de subgrupos em mulheres que iniciaram a THM
foi baseada em mais de 30 estudos observacionais, quase menos de 10 anos após a menopausa, reportou menor risco de
todos demonstrando um efeito protetor do estrogênio em DAC e mortalidade por DCV.245 Uma meta-análise de ensaios
relação às DCV.238 Além dos dados observacionais, estudos semelhantes de 2017 concluiu que os riscos do uso prolongado
angiográficos e de autópsia sugeriram um efeito antiaterogênico da THM para prevenção de doenças crônicas superavam
do estrogênio.239,240 quaisquer benefícios.246
Embora os estudos observacionais iniciais sugerissem Devido ao aumento da expectativa de vida das mulheres,
benefícios da THM para a prevenção primária e secundária estima-se que 40% do seu tempo de vida transcorrerá no
da DCV, isso não foi confirmado em grandes ensaios clínicos período da pós-menopausa. Considerando-se que:
subsequentes. O estudo WHI foi um conjunto de ensaios
• Os SVM estão associados a pior perfil cardiometabólico
clínicos, incluindo dois ensaios de terapia com estrogênio, em
e medidas de aterosclerose subclínica.
mulheres saudáveis na pós-menopausa com idades entre 50
anos e 79 anos. Um dos ensaios que testou o regime combinado • Os distúrbios do sono são uma queixa comum durante a
contínuo de estrogênio-progestagênio [estrogênio conjugado TM e estão associados a um maior risco de DCV subclínica
0,625 mg e acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/dia] versus e piores índices de saúde CV.
placebo em mais de 16 mil mulheres foi descontinuado devido • A depressão ocorre com maior frequência durante
a um risco aumentado de câncer de mama, AVC, DAC e TEV os anos de perimenopausa e pós-menopausa e está
durante um acompanhamento médio de 5,2 anos.1 Outro relacionada com SVM e ocorrência de DCV.
estudo com estrogênio conjugado 0,625 mg versus placebo em • O aumento da adiposidade central que ocorre na TM
cerca de 11 mil mulheres submetidas a histerectomia também está associado a risco aumentado de mortalidade, mesmo
foi descontinuado, devido a risco aumentado de AVC e ausência entre aqueles com IMC normal.
de benefício para a saúde CV das mulheres na menopausa.241
• Os aumentos de lipídios (LDL-c e apolipoproteína
Fatores incluindo a idade avançada dos participantes da B), o risco de SM e o remodelamento o vascular são
população do WHI, bem como o tipo de estrogênio, a via de impulsionados mais pela TM do que pelo envelhecimento.
administração e a dose empregada foram hipóteses elencadas
para explicar os resultados discordantes.242 Outros fatores • A ocorrência de maior risco de fraturas por perda de
propostos para os resultados adversos observados foram IMC massa óssea associada à TM.
elevado, comorbidades associadas, como diabetes, história A SBC, a FEBRASGO e a SOBRAC recomendam a
familiar e tabagismo, e o tempo de TM até o início da THM. FAVOR da adoção da THM para as mulheres climatéricas
Estudos subsequentes demonstraram que o risco absoluto sintomáticas sem contraindicações. (Força da recomendação
de qualquer evento adverso (câncer de mama, DAC, AVC a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível de certeza
ou TEV) foi baixo, 19 eventos adicionais por ano por 10 mil ALTO).64,94,132,238,242,247-254
mulheres em uso de THM versus placebo.243 Essa terapia consiste na administração de hormônios sexuais
Sabidamente, o estrogênio é o tratamento mais eficaz que devem ser individualizados de acordo com os riscos e
disponível para o alívio dos sintomas da menopausa, benefícios de cada mulher. As várias formulações, doses e vias
principalmente os SVM. A THM, estrogênio isolado ou de administração de THM têm alta eficácia no alívio de sintomas
combinado com progestagênio, é atualmente indicada para o do climatério e foram discutidas nos capítulos anteriores.
tratamento dos sintomas da menopausa. O uso a longo prazo (Força da recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE.
para prevenção de doenças não é mais recomendado.244 Nível de certeza ALTO). Não há idade ou duração máxima
Dados de um modelo de primata, estudos observacionais pré-estabelecida para uso da THM, devendo a decisão de
em mulheres na pós-menopausa, meta-análise de ensaios continuar ou interromper a THM ser baseada na manutenção
clínicos, estudo de angiografia coronariana e análises das indicações e na ausência de mudanças de riscos. (Força
secundárias do WHI sugerem que o momento da exposição à da recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível
THM é um fator importante na influência do RCV subsequente. de certeza MODERADO).64,179,244,247,255-259
O uso de THM nos primeiros anos da menopausa não parece A indicação primária de THM sistêmica é o tratamento
estar associado a um aumento do risco de DCV quando dos SVM, sendo essa terapia a mais efetiva e considerada
comparado ao de mulheres mais velhas na pós-menopausa.238 padrão-ouro para alívio desses sintomas. A terapia
A população do estudo WHI era mais velha (média de idade, estrogênica vaginal isolada é efetiva somente para tratar
63 anos) do que a da maioria dos estudos observacionais. A os sintomas da síndrome geniturinária. A THM também
idade mais avançada no momento do início da THM poderia está indicada para prevenção de perda de massa óssea
estar associada com mais aterosclerose subclínica no início do e redução do risco de fraturas. Para mulheres com IOP, a
estudo, com lesões ateroscleróticas avançadas ou complexas THM deve ser usada no mínimo até próximo aos 50 anos,
que podem ser mais suscetíveis aos efeitos pró-trombóticos idade média de ocorrência da menopausa. (Força da
e pró-inflamatórios do estrogênio, em especial quando recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível
utilizado pela via oral. Em contraste, iniciar a THM logo após de certeza ALTO).34,143,260-273

Oliveira et al.
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A literatura que apoia um papel crítico para o tempo de início da PA, a mulher apresenta anormalidades mais intensas da
do uso de THM antes dos 60 anos de idade ou dentro de 10 anos microcirculação, maior ocorrência de doença renal crônica e
após a menopausa, parece ser associada à redução do risco de de alterações na microcirculação coronariana, bem como de
DCV. As evidências sugerem que os efeitos da THM na progressão hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.291,292 A HAS na
de eventos de aterosclerose e DCV variam de acordo com a idade mulher é um FR mais forte para infarto agudo do miocárdio
quando a THM é iniciada ou o tempo desde a menopausa até (IAM), insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
o início da THM. Os efeitos benéficos nos resultados de DCV e (mais comum em mulheres) e reduzida, doença arterial periférica,
mortalidade por todas as causas podem ocorrer quando a THM AVC e declínio cognitivo. Na menopausa mais tardia, também
é iniciada em mulheres < 60 anos de idade ou < 10 anos desde foi observada aceleração significativa da rigidez arterial, o que
a menopausa, porém podem ocorrer efeitos nulos ou prejudiciais pode contribuir para um risco CV ainda maior.293
quando a THM é iniciada em idades mais avançadas ou após Doses de reposição de estrogênio têm pouco efeito sobre
maior tempo desde a menopausa. a PA. O ensaio combinado de estrogênio-progestagênio WHI
Numerosos estudos observacionais antes de 1991, que observou apenas um pequeno aumento (1,5 mmHg) na PA
preconizavam o uso de THM próximo ao início da menopausa, sistólica em comparação com placebo.1 Além disso, uma diferença
reportaram redução das taxas de DAC em usuárias de THM.273 semelhante entre os grupos em uso de hormônio e placebo de
Análise dos estudos observacionais prospectivos relatou um RR 1,1 mmHg foi observada no estudo WHI de estrogênio isolado.241
de eventos de DAC de 0,50 (IC 95%, 0,43-0,56).42 Análises do Da mesma forma, o estudo Postmenopausal Estrogen/Progestin
Nurses’ Health Study, com mulheres de 30-55 anos de idade Interventions (PEPI) reportou que o estrogênio, isolado ou
no início do estudo, mostraram menor risco de mortalidade combinado com progestagênio, não afetou a PA. Esses achados
entre as usuárias atuais em comparação àquelas que nunca contrastam com a elevação frequente da PA observada quando
usaram THM (RR, 0,63; IC 95%, 0,56-0,70), sendo a redução doses mais altas de estrogênio sintético (EE) são administradas
da mortalidade maior naquelas com maior risco.274 Estudos como contracepção oral.291 Mulheres com HAS controlada e
caso-controle e transversais também mostraram redução SVM moderados a intensos podem utilizar THM por qualquer
da mortalidade em mulheres em THM com DAC definida via, sendo, porém, preferível a terapia estrogênica transdérmica
angiograficamente.273,275-277 (através de gel ou adesivos) na presença de obesidade, DLP, DM e
A THM deve ser iniciada na “janela de oportunidade”, isso SM. (Força da recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE.
é, nos primeiros 10 anos após o início da menopausa e/ou Nível de certeza MODERADO).
antes dos 60 anos de idade.** A decisão de iniciar a THM, Todas as mulheres na peri- e pós-menopausa, incluindo
a dose utilizada, o regime e a duração do seu uso devem ser aquelas que usam THM devem realizar mamografia de
feitos de forma individualizada após discutir os benefícios e rastreamento periódico de acordo com as diretrizes atuais de
riscos com cada paciente e após fornecer à paciente folheto rastreamento. A FEBRASGO sugere que antes da prescrição da
informativo do produto selecionado. Isso deve ser considerado THM seja realizada mamografia. Adicionalmente, a quantificação
no contexto dos benefícios globais obtidos com o uso de THM, de CT e suas frações, TG e glicemia de jejum auxilia na escolha
incluindo controle de sintomas e melhora da qualidade de vida, da melhor via de administração da THM. Outros exames
bem como considerando os potenciais benefícios CV e ósseos complementares podem ser necessários a depender dos achados
associados ao uso da THM. (Força da recomendação a FAVOR. na anamnese e no exame físico e dos FR. Além disso, mulheres
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO). climatéricas com estratificação de risco intermediário para DCV
Não se recomenda o uso combinado de estrogênio e podem necessitar uma avaliação complementar para melhor
progestagênio para a prevenção primária de condições crônicas individualizar a THM.179,294
em pessoas assintomáticas na pós-menopausa. Também não Evidências observacionais sugeriram que poderia haver um
se recomenda o uso de estrogênio isolado para a prevenção efeito protetor da THM sobre as DCV. No entanto, o WHI e outros
primária de condições crônicas em pessoas na pós-menopausa estudos não corroboraram esses achados. A análise de 3 ensaios
submetidas a histerectomia. Os efeitos da THM no risco de (n = 18.085) não mostrou diferença significativa em risco de
DCV variam dependendo do momento em que é iniciada. Em eventos de DAC em pessoas tratadas com estrogênio associado a
mulheres saudáveis, quando iniciada na janela de oportunidade, progestagênio em comparação com placebo (2,8% versus 2,6%;
pode apresentar efeitos favoráveis no risco de DCV. Entretanto, RR, 1,12; IC 95%, 0,94-1,33) durante um acompanhamento
não há indicação de se iniciar a THM com o objetivo de médio de 4 anos. Da mesma forma, uma análise agrupada
prevenção primária CV nos múltiplos cenários. Contrariamente, de 3 ensaios (n = 11.310) não encontrou nenhuma diferença
iniciar a THM após os 60 anos de idade ou mais de 10 anos após significativa em eventos coronários entre pessoas que usaram
a menopausa pode elevar o risco absoluto de DAC, TEV e AVC. estrogênio isolado e aquelas que usaram placebo (RR, 0,95; IC
(Força da recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. 95%, 0,79-1,14) durante um seguimento médio de 4,1 anos.
Nível de certeza ALTO).29,42,255,283-290 O WHI reportou um risco aumentado de AVC com estrogênio
Com a cessação da função ovariana, ocorre grande impacto tanto em terapia isolada quanto em terapia combinada com
sobre os FR cardiometabólicos, onde se incluem o aumento da progestagênio. O risco de AVC foi significativamente maior
PA, do colesterol, da massa corporal e da glicose plasmática. em pessoas randomizadas para receber estrogênio associado
A obesidade está fortemente relacionada à elevação da PA a progestagênio em comparação com aquelas randomizadas
em mulheres.291,292 Na menopausa, em resposta à elevação para placebo (1,9% versus 1,3%; HR, 1,37; IC 95%, 1,07-1,76).
**Nota: A idade de 60 anos deve ser considerada quando a data da última menstruação é desconhecida.245,278-282

Oliveira et al.
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Igualmente, as mulheres que receberam apenas estrogênio anos de seguimento, o WHI relatou um risco menor de câncer
tiveram um risco estatisticamente maior de AVC em comparação de mama invasivo no grupo que recebeu estrogênio isolado
com aquelas que receberam placebo (3,2% versus 2,4%; HR, em comparação com as mulheres que receberam placebo
1,35; IC 95%, 1,07-1,70). Não se recomenda a THM sistêmica (HR, 0,78; IC 95%, 0,65-0,93).1 Ainda no estudo WHI, no
em mulheres com DCV manifesta, histórico prévio de IAM ou acompanhamento de 20,7 anos, o grupo de intervenção com
AVC.279 (Força da recomendação a FAVOR. Recomendação estrogênio teve um risco menor de mortalidade por câncer
FORTE. Nível de certeza ALTO).283,295 A terapia estrogênica de mama do que no grupo placebo (HR, 0,60; 95% IC, 0,37-
por via vaginal para o tratamento da síndrome geniturinária 0,97).304 O risco de câncer de mama associado à THM é baixo,
da menopausa pode ser utilizada em pacientes com FRCV com menos de um caso adicional por 1.000 mulheres por ano
conhecidos ou DCV estabelecida e não necessita o acréscimo de uso. (Força da recomendação a FAVOR. Recomendação
de progestagênio naquelas histerectomizadas.29,42,179,255,284-290,294 FORTE. Nível de certeza ALTO).
Para mulheres com contraindicação ou que não desejam Em 16.608 mulheres, a THM foi associada com um
usar THM, terapias não hormonais com eficácia comprovada*** pequeno aumento no risco de câncer de mama com o uso de
podem melhorar os SVM. (Força da recomendação a FAVOR. 0,625 mg/d de estrogênio equino conjugado mais 2,5 mg/d
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO). de acetato de medroxiprogesterona comparado ao placebo
(0,38%/ano para estrogênio equino conjugado mais acetato
Cinco ensaios relataram risco de tromboembolismo
de medroxiprogesterona versus 0,30%/ano para placebo).1 Em
com o uso da THM oral. No WHI (n = 16.608), mulheres
10.738 mulheres, o tratamento com 0,625 mg/d de estrogênio
randomizadas para receber estrogênio conjugado combinado
equino conjugado isolado não mostrou esse desfecho (0,26%/ano
com medroxiprogesterona tiveram um risco aumentado de
para estrogênio equino conjugado isolado versus 0,33%/ano para
trombose venosa (1,96% versus 0,94%; HR, 2,06; IC 95%,
placebo).306 São contraindicações à THM as neoplasias hormônio-
1,57-2,70), TVP (1,4% versus 0,8%; HR, 1,87; IC 95%, 1,37-
dependentes, como câncer de mama, lesões precursoras para
2,54) e EP (1,0% versus 0,5%; HR, 1,98; IC 95%, 1,36-2,87) em
câncer de mama, câncer de endométrio, antecedente pessoal
comparação com aquelas no grupo placebo.132,298 Outros estudos
de DAC e cerebrovascular. (Força da recomendação a FAVOR.
relataram poucos eventos tromboembólicos ou eram consistentes
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO).
com os resultados do WHI.283,295 No WHI (n = 10.739), mulheres
randomizadas para receber apenas estrogênio tiveram um risco Hormônios naturais constituídos por preparações de
aumentado de TVP (1,6% versus 1,0%; HR, 1,48; IC 95%, 1,06- estradiol e progesterona micronizada são aprovados pela
2,07). O risco de EP foi maior no grupo estrogênio do que no agência americana FDA e são disponíveis mediante prescrição.
grupo placebo, mas os resultados não foram estatisticamente Em contrapartida, preparações manipuladas de hormônios
significativos, embora o IC tenha sido amplo (0,98% versus bioidênticos não são aprovadas por essa agência reguladora
0,72%; HR, 1,35; IC 95%, 0,89-2,05).132 Para mulheres com e devem ser evitadas porque não foram avaliadas quanto
histórico de TEV, a THM em geral não é recomendada, mas, à segurança ou eficácia e não são monitoradas quanto
à qualidade. 307 Em 2020, um relatório das Academias
a depender do fator que ocasionou o evento, se a decisão for
Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina concluiu que
pela indicação, a utilização da via transdérmica seria a de menor
as preparações de hormônios bioidênticos manipulados não
risco. (Força da recomendação a FAVOR. Recomendação
incluíam rotulagem adequada sobre instruções para uso,
FORTE. Nível de certeza MODERADO). Doença hepática
contraindicações e potenciais efeitos adversos e careciam de
descompensada, sangramento de causa desconhecida e lúpus
informações confiáveis sobre os dados para avaliar segurança,
eritematoso sistêmico com elevado risco trombótico também
eficácia e relação da variabilidade produto a produto.306,307 A
são contraindicações com nível de evidência fraca. (Força da
maioria das afirmações de marketing sobre a segurança e a
recomendação a FAVOR. Recomendação FRACA. Nível de
eficácia de preparações manipuladas de hormônios bioidênticos
certeza BAIXO).
não é embasada em estudos devidamente controlados. O
Os ensaios da THM relataram o risco de câncer de mama uso de preparações de hormônios bioidênticos (por exemplo,
como um dos principais resultados adversos do tratamento. desidroepiandrosterona, estradiol, cipionato de estradiol,
No WHI, foram randomizadas 16.608 mulheres para receber estriol, estrona, pregnenolona, progesterona, testosterona,
estrogênio combinado com progestagênio ou placebo. Houve testosterona cipionato e propionato de testosterona) deve ser
aumento significativo do risco de câncer de mama no grupo que restrito a pessoas com alergia documentada a ingredientes
recebeu a THM em comparação com aquelas que receberam farmacêuticos ativos ou excipientes de medicamentos aprovados
placebo (2,4% versus 1,9%; HR, 1,24; IC 95%, 1,01-1,53),132 pelas agências reguladoras. As pacientes devem ser informadas
tendo o risco persistido no seguimento.303-305 Também no WHI, sobre os riscos inerentes à falta de regulamentação para
durante 20,3 anos de acompanhamento, a estimativa pontual do preparações manipuladas de hormônios bioidênticos. Os
risco de mortalidade por câncer de mama foi maior para pessoas implantes hormonais manipulados ou outros hormônios
no grupo estrogênio combinado com medroxiprogesterona do “bioidênticos” “manipulados” e a chamada “modulação
que para aquelas no grupo placebo, embora a diferença não hormonal” não são recomendados pela falta de evidência
tenha alcançado significância estatística (HR, 1,35; IC 95%, científica de eficácia e segurança desses compostos.306,307
0,94-1,95).304 Quatro estudos relataram os efeitos do estrogênio A SBC, a FEBRASGO e a SOBRAC posicionam-se CONTRA
isolado sobre câncer de mama; no entanto, apenas o WHI a adoção dessas terapias. Recomendação FORTE. Nível de
acompanhou as participantes por mais de 3 anos. Com 20,7 certeza MUITO BAIXO.
***Nota: antidepressivos (paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, escitalopram, citalopram), gabapentina e fezolinetante.296-302

Oliveira et al.
Diretrizes
As pacientes devem ser informadas que acupuntura, terapia Quando se considera a via de administração da THM, a
de relaxamento, fitoestrógenos, exercícios e black cohosh não questão central refere-se ao estrogênio, podendo a via ser oral,
são significativamente melhores que placebo para aliviar os transdérmica ou vaginal.179 A via vaginal destina-se a efeitos locais
SVM.308-311 Em ensaios clínicos de terapias para tratar SVM, até no sistema genital, sem efeitos sistêmicos significativos,316 enquanto
50% dos participantes responderam ao placebo.312 Portanto, um as vias oral e transdérmica conferem efeitos sistêmicos.179
controle com grupo placebo é necessário para avaliar a eficácia Ao ser absorvido pelo tubo digestivo, o estrogênio vai ao
de potenciais tratamentos para SVM.306 fígado pelo sistema porta, exercendo efeitos na síntese proteica
Aumento absoluto no risco associado à THM são menores hepática (por exemplo, dos fatores de coagulação) e, apenas
para mulheres que começam o tratamento próximo ao início da após essa passagem hepática, finalmente chega à circulação
menopausa. Maior segurança das preparações transdérmicas de sistêmica. Quando o estrogênio é administrado por via
estradiol em relação a estrogênio equino conjugado combinado transdérmica, é distribuído para a circulação sistêmica tão logo
com acetato de medroxiprogesterona via oral (em relação ao risco absorvido, chegando ao fígado apenas posteriormente. Por isso,
de AVC ou DAC) é sugerida por grandes estudos observacionais, a administração oral do estrogênio tem maior impacto hepático
não existindo ensaios clínicos randomizados, controlados e do que a via transdérmica e, a esse fenômeno, convencionou-se
multicêntricos.306 Importante ressaltar que são necessários novos chamar de efeito de primeira passagem hepática.317
ensaios clínicos que abordem questões ainda não respondidas, Esse fenômeno explica o fato de o estrogênio oral favorecer
como por exemplo: a idade ou o momento de início da THM algum incremento dos níveis plasmáticos de TG, mas também
afeta diferentemente os resultados de saúde?; os benefícios e propicia maior acréscimo do HDL-c associado a maior redução
malefícios da THM podem variar entre grupos populacionais, do LDL-c do que o observado com a via transdérmica.318
raciais e étnicos?; as barreiras socioeconômicas que implicam
em maior risco de certas condições crônicas (DM, AVC, DAC Quanto aos riscos de eventos tromboembólicos, estudos caso-
crônica) alteram os resultados da THM?; há benefícios e malefícios controle revelaram seu aumento associado ao estrogênio oral, mas
comparativos de diferentes formulações e durações do tratamento sem incremento com a via transdérmica.319-321 O último estudo
da THM?255 mostrou RR de 1,40 (IC, 1,32-1,48) associado ao estrogênio por
via oral, e RR de 0,96 (IC, 0,88-1,04) por via transdérmica.321
As recomendações atuais para a THM são sumarizadas
na Figura 7.1. No que tange à dose hormonal a ser empregada, atualmente
preconiza-se as menores doses efetivas, utilizando-se as maiores
doses para os casos em que a resposta foi inadequada.179,313 Um
8. Evidências Contemporâneas da Terapia dos estudos que fez avaliação de diferentes doses de estradiol oral
Hormonal em Mulheres observou que as doses de 2 mg, 1 mg e 0,5 mg foram superiores
ao placebo no alívio dos SVM, o que não ocorreu com a dose de
0,25 mg, concluindo-se, portanto, que a menor dose eficaz de
8.1. O que Deve Ser Utilizado: Tipos, Doses e Vias de
estradiol oral é 0,5 mg.322 O estradiol transdérmico no Brasil está
Administração
disponível sob a forma de adesivos, nas doses de 25 mcg e 50
A THM consiste na administração farmacológica de esteroides mcg, e sob a forma de gel, nas doses de 0,5 mg/dia a 3,0 mg/dia.314
sexuais, especialmente estrogênios e progestagênios, a mulheres
na TM ou na pós-menopausa com a finalidade de aliviar sintomas
ou prevenir problemas de saúde.313 8.2. Como Prescrever THM
A International Menopause Society (IMS) alerta para que se A IMS, a North American Menopause Society (NAMS) e a
evite o termo “efeito de classe”, haja vista o grande número SOBRAC concordam que o tratamento dos sintomas climatéricos,
de possibilidades devido a diferentes hormônios, vias de bem como a prevenção da osteoporose, são indicação primordial
administração, doses e regimes.313 da THM. Para a síndrome geniturinária, há preferência por
estrogênios de aplicação vaginal.179,313,323
O esteroide mais importante na THM é o estrogênio, por ser o
responsável pelo alívio dos sintomas climatéricos e pela proteção Pacientes com IOP apresentam indicação formal de THM na
contra a osteoporose. O papel do progestagênio é impedir a ausência de contraindicações.179 A Figura 8.1 mostra as principais
proliferação endometrial propiciada pelo estrogênio, evitando contraindicações à THM.179,323
assim o aumento do risco de câncer de endométrio.179 Antes da prescrição da THM, a SOBRAC considera essencial a
Os estrogênios mais empregados em THM são o estradiol, realização de mamografia em um período menor que 12 meses,
idêntico ao endógeno do ponto de vista molecular, e os além da avaliação laboratorial do perfil lipídico e glicemia de
estrogênios conjugados. O estradiol está disponível sob a forma jejum. Outros exames complementares podem ser necessários
de 17-beta-estradiol ou como valerato de estradiol.179,314 Outra a depender de achados na anamnese e no exame físico. Demais
formulação utilizada na THM é a tibolona, um progestagênio exames de rastreamento ginecológico devem ser solicitados
sintético, apesar de seus metabólitos apresentarem ações conforme as diretrizes específicas e não em decorrência da
estrogênica, androgênica e progestacional.315 possibilidade de se iniciar a THM.38,323
Quanto aos progestagênios, os mais frequentemente
empregados são os sintéticos: noretisterona, didrogesterona, 8.3. Quando Prescrever e Quanto Tempo Deve Durar a THM
drospirenona, acetato de nomegestrol, acetato de O WHI foi um grande estudo que randomizou mulheres
medroxiprogesterona, progesterona micronizada (idêntica à na pós-menopausa para receberem THM por meio de
progesterona natural), entre outros.179 estrogênios conjugados isolados ou combinados com acetato

Oliveira et al.
Diretrizes

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 7.1 (continuação) – Recomendações atuais para a terapia hormonal da menopausa. AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial
coronariana; DCV: doença cardiovascular; FEBRASGO: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; IAM: infarto agudo do miocárdio;
SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; SOBRAC: Associação Brasileira de Climatério; SVM: sintomas vasomotores; TEV: tromboelismo venoso; THM:
terapia hormonal da menopausa.

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 8.1 – Principais contraindicações à terapia hormonal da menopausa.179,323
de medroxiprogesterona comparados aoplacebo. Esse estudo de pós-menopausa. A NAMS recomenda o início da THM
revelou que a THM se associou a maior risco de eventos CV,1 para mulheres nos primeiros 10 anos de pós-menopausa ou
ao contrário do que foi reportado no estudo observacional antes dos 60 anos de idade. Nas mulheres com indicações,
Nurses’ Health Study.324 respeitada a janela de oportunidade e na ausência de
Entretanto, é importante fazer uma análise crítica em relação contraindicações, os benefícios da THM superam os
à população estudada: mais de dois terços das mulheres tinham eventuais riscos, sendo estas orientações corroboradas pela
idade acima de 60 anos no momento da randomização, sendo IMS e SOBRAC.313,323
uma proporção relevante de mulheres acima de 70 anos. Além Uma avaliação conjunta do tempo decorrido de pós-
disso um número menor de mulheres tinha menos de 10 anos de menopausa e RCV foi proposta por Kaunitz & Manson
evolução da menopausa quando começaram aTHM, sendo que juntamente com a NAMS. Se o tempo decorrido desde a
a grande maioria não apresentava SVM moderados ou graves.325 menopausa for menor do que 10 anos e o RCV calculado
Por outro lado, notou-se que a THM iniciada nos primeiros por meio de calculadoras de risco classificarem a candidata
anos a partir da menopausa poderia diminuir a progressão da à THM como baixo risco, a THM está liberada; se o RCV
aterosclerose281 ou mesmo reduzir desfechos CV.325 for intermediário, a THM pode ser prescrita, porém, a via
Importante notar que no estudo Nurses’ Health Study, as transdérmica para o estrogênio deve ser preferida. Caso o
mulheres que iniciaram a THM apresentavam, em média, menos tempo decorrido de pós-menopausa supere 10 anos ou se
tempo de pós-menopausa e eram mais sintomáticas do que as o RCV estimado for alto, a THM não é recomendada. Em
do WHI, aproximando-se mais da realidade da prática clínica qualquer situação é importante avaliar as contraindicações
diária dos médicos.326-328 e a anuência da paciente35
No estudo WHI, ao se analisar os subgrupos com menos de Em relação à duração da THM, nenhuma das mais
10 anos, entre 10 anos e 20 anos e mais de 20 anos decorridos importantes diretrizes sobre o tema estabelece uma
de menopausa quando do início da THM, os autores notaram duração máxima mandatória ou idade na qual a THM deve
aumento de RCV com significância estatística apenas naqueles ser interrompida. Essa decisão deve ser realizada a cada
com mais de 20 anos.329 consulta de seguimento com base na avaliação da relação
Assim, criou-se o conceito de janela de oportunidade para risco-benefício na avaliação na avaliação individualizada
início da THM, que corresponde ao início nos primeiros anos do risco-benefício.179,313,323

Oliveira et al.
Diretrizes
8.4. Prescrição nos Diferentes Cenários de Risco níveis pressóricos de 1-1,5 mmHg.335 Na parte observacional
Cardiovascular (HAS, DM, DLP) do estudo WHI, a terapia estrogênica transdérmica apresentou
As DCV constituem a principal causa de morte no mundo baixo risco de desenvolvimento de HAS quando comparada
e no Brasil entre as doenças não transmissíveis, e respondem ao uso oral.335 Pacientes com HAS não controlada (PA ≥
por um terço das mortes por todas as causas, acometendo 180/110 mmHg) têm contraindicação para iniciar a THM em
homens e mulheres em todas as faixas etárias. Nas mulheres, função do risco de AVC.
os FR tradicionais para DCV incluem: DM, HAS, DLP, Dados observacionais e meta-análises mostram risco
tabagismo, obesidade e sedentarismo.13 As indicações da THM reduzido de DAC em mulheres que iniciam THM em idade
aprovadas pelas sociedades de menopausa em todo o mundo, inferior a 60 anos ou dentro de 10 anos após o início da
incluindo a brasileira (SOBRAC), abrangem o tratamento dos menopausa. Segundo a NAMS, se a HAS estiver controlada e
SVM moderados a graves, os sintomas e sinais decorrentes da a estratificação de RCV for <5%, a THM oral ou transdérmica
síndrome geniturinária da menopausa, prevenção da perda pode ser utilizada. Entretanto, em situações de difícil controle
óssea e de fraturas osteoporóticas, além do hipoestrogenismo da HAS em mulheres com SVM moderados a graves,
decorrente do hipogonadismo, ooforectomia bilateral e sugere-se a utilização da terapia estrogênica transdérmica
IOP.179,313,330,331 associada à progesterona micronizada, em mulheres não
A prescrição da THM pode tornar-se um desafio nas histerectomizadas, por ter menor potencial trombogênico
pacientes que apresentam uma ou mais morbidades ou algum que outros progestagênios.179,334
dos FRCV conhecidos, e que serão abordados abaixo nos
próximos parágrafos. 8.4.4. Diabetes
A prevalência de DM aumenta com a elevação da
8.4.1. Obesidade prevalência de obesidade.13 A THM não é contraindicada em
A obesidade é considerada FR para TEV. O uso de mulheres saudáveis com DM2 preexistente e pode ser benéfica
estrogênio por via oral em pacientes com sobrepeso têm no controle glicêmico quando usada para o alívio dos sintomas
efeito aditivo no aumento do risco de TEV, como demonstrado da menopausa. A THM reduz significativamente o diagnóstico
em alguns estudos observacionais e em revisões sistemáticas de DM2 de início recente,325 mas não é aprovada para este
publicadas.319,332,333 No estudo WHI, mulheres com sobrepeso fim. Para mulheres com DM2 bem controlado (HbA1c <
e obesas randomizadas para uso de THM sistêmica 8%) e SVM moderados a graves, a terapia estrogênica por via
apresentaram aumento do risco de TEV em 3 vezes (HR, 3,80; transdérmica, evitando o fenômeno da primeira passagem
IC 95%, 2,08–6,94) e 6 vezes (HR, 5,61; IC 95%, 3,12–10,11), hepática, associada à progesterona micronizada seria a melhor
respectivamente, quando comparadas àquelas em uso de opção terapêutica.179,334,335
placebo.298 Na ausência de ensaios clínicos randomizados e
pelos dados consistentes de estudos observacionais mostrando 8.4.5. Síndrome Metabólica
baixo risco de TEV com THM por via transdérmica, essa Recente meta-análise demonstrou que a THM reduziu
via deve ser a preferida para pacientes com sobrepeso ou múltiplos componentes da SM, como obesidade abdominal,
obesidade, indicação endossada pelas principais sociedades resistência à insulina, DLP e HAS. 336 No estudo WHI,
de menopausa.334,335 mulheres com SM randomizadas para utilização de estrogênio
equino conjugado isolado ou associado a acetato de
8.4.2. Dislipidemia medroxiprogesterona tiveram risco 2 vezes maior de DCV
que o grupo placebo.335 Apesar da ausência de estudos
A TM está associada a risco aumentado de DCV, atribuído
randomizados comparando as diferentes vias de administração
principalmente à DLP aterogênica, obesidade central e
da THM e evento CV em mulheres com SM, recomenda-se a
resistência à insulina, além de aumento do risco de HAS.13 A
utilização da THM transdérmica para o alívio dos sintomas em
AHA afirma que adultos entre 40 anos e 75 anos devem ser
função da não ocorrência do fenômeno da primeira passagem
submetidos a estimativa de risco de doença aterosclerótica
hepática com essa via de administração.334,335
CV em 10 anos.334,335 A SBC preconiza que, para mulheres
com baixo RCV, o LDL-c deve ser inferior a 130 mg/dL
e, caso a meta seja atingida, a terapia estrogênica deve 8.5. Prescrição para Pacientes com Doença Cardiovascular
ser preferencialmente utilizada por via transdérmica para Manifesta
evitar o fenômeno da primeira passagem hepática (pela via Dados obtidos de meta-análise não mostraram diferenças
oral) e, nas pacientes não histerectomizadas, associa-se a significativas entre usuárias de THM e grupo controle em
progesterona micronizada com o objetivo de neutralizar os relação aos desfechos primários de IM não fatal, morte CV
efeitos proliferativos do estrogênio sobre o endométrio.13 e AVC em mulheres com DCV. A frequência de angina,
insuficiência cardíaca e ataque isquêmico transitório também
não diferiu entre os grupos THM e controle.337
8.4.3. Hipertensão
A HAS é um FR bem estabelecido para DCV e um agravante
do RCV do DM nas mulheres.13 No estudo WHI, a utilização 8.5.1. Infarto Agudo do Miocárdio
de estrogênios equinos conjugados associados ou não ao No geral, a THM está contraindicada em mulheres com
acetato de medroxiprogesterona demonstrou elevação nos DAC conhecida, incluindo IAM e doença arterial periférica.335

Oliveira et al.
Diretrizes
A THM em mulheres na pós-menopausa inicial (<10 anos de 8.5.5. Tromboembolismo Venoso e Embolia Pulmonar
pós-menopausa) reduziu ou não teve efeito na progressão da História prévia de TEV, incluindo TVP e EP, deve ser
aterosclerose subclínica e na calcificação da artéria coronária considerada contraindicação à THM sistêmica por via
em ensaios randomizados e controlados.179 Estudo publicado oral.179,335 Doses mais baixas de THM oral podem conferir
em 2001 demonstrou que nenhuma diferença no risco de IAM menor risco de TEV do que doses mais altas, mas faltam
recorrente ou morte por DCV em mulheres após o primeiro dados comparativos de ensaios clínicos randomizados. A
IAM foi observada entre usuárias e não usuárias de THM.338 progesterona micronizada parece ser menos trombogênica
O estudo observacional com 14 anos de seguimento, ESPRIT que outros progestagênios utilizados em THM. A THM
RCT (Estrogen for the Prevention of Reinfarction Trial), com transdérmica não foi associada ao risco de TEV em estudos
mulheres pós-IAM e randomizadas para 2 anos de utilização observacionais, e uma revisão sistemática confirma esses
de valerato de estradiol isolado ou placebo não demonstrou achados, sugerindo menor risco com a THM transdérmica do
diferença entre os grupos em relação à morte por DCV, AVC que com a oral. No entanto, faltam dados comparativos de
ou DIC.338 Os atuais consensos não fazem estratificação ensaios clínicos randomizados.179 Se houver TEV diagnosticado
do risco da THM com o subtipo de DCV apresentado pela em contexto de aumento de níveis estrogênicos como gravidez
mulher. O American College of Cardiology argumenta que, ou uso de anticoncepcionais orais, a THM deve ser evitada.
para mulheres com idade de 50-59 anos e história de IAM sem A ocorrência do evento após imobilização prolongada ou
DAC obstrutiva, dissecção espontânea da artéria coronária, trauma, como acidente automobilístico, queda ou pós-
disfunção microvascular coronariana ou vasoespasmo operatório imediato, indica que o estado pró-inflamatório
coronariano, é necessária uma abordagem individualizada que ocasionou a trombose pode não estar relacionado aos
para THM. Pela suposta associação fisiopatológica entre os efeitos do estrogênio. Assim, nessas situações, pode-se utilizar
hormônios sexuais femininos e a dissecção espontânea da a THM pela via transdérmica.179,334
artéria coronária, recomenda-se que a THM via oral seja
evitada nesse grupo e que, após controle adequado dos níveis
pressóricos e das frações lipídicas, a THM sistêmica possa 8.5.6. Doença Cardíaca Congênita e Pós-transplante
ser considerada.335 Acrescenta ainda que, para mulheres Cardíaco
com estratificação de risco DAC > 10%, a THM deve ser Em função da ausência de dados na literatura, recomenda-
evitada independentemente da via de administração dos se cautela ao indicar a THM e, preferencialmente, os
hormônios.335 tratamentos não hormonais são considerados a melhor opção.
8.5.2. Angina Instável 8.6. Hormônios Bioidênticos e Implantes: o que Precisa

Ser Informado
Dados provenientes de recente meta-análise, que
analisou sintomas de angina e hospitalização por angina Nos últimos anos, tem-se divulgado muito na mídia a
estável em 6 estudos, demonstraram que a hospitalização terapia de reposição hormonal através do uso de hormônios
ocorreu predominantemente nos primeiros 2 anos após a bioidênticos e implantes hormonais, o que tem gerado muitas
randomização, com tendência não significativa de ser maior controvérsias e debates.
no grupo THM em estudo observacional. E, nos 5 ensaios Hormônios bioidênticos são moléculas que apresentam
clínicos randomizados, não houve diferença na angina entre a mesma estrutura química e molecular dos hormônios
os grupos THM e controle.337 sintetizados pelo corpo humano. São cópias exatas de
A despeito disso, em caso de angina instável sugere-se hormônios humanos endógenos, como estradiol, estriol e
que a THM por qualquer via de administração seja evitada, progesterona.179
já que é considerada de alto risco em mulheres com DCV O termo “bioidêntico” tem sido erroneamente divulgado
preexistente ou risco de DCV em 10 anos >10%. como se referindo a novas opções terapêuticas de “hormônios
naturais” feitas de modo personalizado em farmácias
de manipulação para tratar os sintomas da menopausa.
8.5.3. Acidente Vascular Cerebral e Acidente Isquêmico
Entretanto, o primeiro ponto a ser esclarecido é que os
Transitório
hormônios bioidênticos mais usados na THM - estradiol,
O histórico prévio de AVC isquêmico é uma contraindicação estriol e progesterona - são produzidos há anos pela indústria
à THM apesar de o risco absoluto, tanto da terapia estrogênica farmacêutica em diversas doses e formulações e são vendidos
isolada quanto associada a progestagênio, ser considerado em farmácias comerciais.
baixo (<10/10.000/ano).334,335
Na verdade, existe a preocupação de que as terapias
hormonais manipuladas possam apresentar inconsistência
8.5.4. Insuficiência Cardíaca de dosagens, controle de qualidade e absorção, uma vez
Existem poucos dados na literatura quanto ao uso da THM que formulações hormonais manipuladas podem apresentar
em mulheres com diagnóstico de insuficiência cardíaca. Se a diferenças farmacocinéticas e não ter o mesmo controle de
paciente tem melhora clínica, fração de ejeção que retorna qualidade nas diversas farmácias de manipulação do país.
ao patamar anterior e bom controle de fatores modificáveis, A prescrição de THM através de implantes hormonais
a THM transdérmica em baixas doses pode ser indicada, caso também se popularizou na mídia e redes sociais. Os implantes
não haja resposta com o tratamento não hormonal.334 hormonais são cápsulas ou “pellets” que são inseridos no tecido

Oliveira et al.
Diretrizes
subcutâneo através de um trocater, podendo ser absorvíveis manipulados e dos implantes hormonais e as inúmeras
ou não absorvíveis. dúvidas em relação a seus efeitos clínicos e riscos potenciais,
Os implantes manipulados podem diferir quanto à essas formas de terapia hormonal não são recomendadas
sua composição de hormônios (estradiol, testosterona, por sociedades médicas nacionais, como FEBRASGO,343
dihidrotestosterona, androstenediona, ocitocina, SOBRAC e Sociedade Brasileira de Endocrinologia, nem
oxandrolona, nestorone, gestrinona) liberados na corrente por sociedades médicas internacionais.
sanguínea. Esses implantes também são produzidos por
farmácias de manipulação e regulamentados por regras 8.7. Terapias Adicionais
menos rígidas, não sendo obrigados a atender ao rigor e às Existem algumas situações clínicas em que é necessário
exigências para medicamentos industrializados aprovados o controle dos SVM com terapias não hormonais. Isso se
pelas agências reguladoras de medicamentos. Uma vez aplica às mulheres sintomáticas com contraindicações ou
que não há exigência de bula para produtos manipulados, aquelas que, por preferências pessoais, não querem fazer
a dose e o tipo de hormônio contido em cada implante uso de THM.
não estão preestabelecidos e não há alerta ou descrição
Essas terapias podem ser divididas em farmacológicas,
de informações básicas, como indicações, estudos de
f arm ac o l ó gic as al te rnativas (f ito te ráp ic o s) e não
segurança e possíveis efeitos adversos, como é exigido
farmacológicas ou comportamentais.
para outros medicamentos industrializados aprovados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Isso gera
preocupação em relação às doses e ao conteúdo desses 8.7.1. Terapias Farmacológicas
implantes, uma vez que podem expor as pacientes a danos Entre as terapias não hormonais para alívio das ondas de
ou riscos decorrentes da superdosagem ou a hormônios calor, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina
não indicados para THM.339 e inibidores seletivos da recaptação da serotonina-
Uma busca na maior base de dados científicos mantidos norepinefrina atuam através da regulação dos níveis de
pela National Library of Medicine, PubMed, mostra que serotonina e norepinefrina no centro termorregulador do
existem poucos estudos clínicos sobre implantes hormonais hipotálamo, reduzindo as ondas de calor.
para uso em THM. Os poucos estudos existentes são, na Paroxetina 7,5-25 mg, citalopram 10-20 mg, escitalopram
maioria, sobre implantes de testosterona e apresentam 20 mg, venlafaxina 37,5-75 mg e desvenlafaxina 50-100 mg
casuística pequena e metodologia com baixo grau de são os antidepressivos mais estudados, e ensaios clínicos
evidência (estudos retrospectivos ou observacionais), o que randomizados controlados por placebo mostram que são
não permite conhecer os efeitos desses implantes sobre efetivos em reduzir a frequência e a gravidade dos SVM
inúmeras questões relevantes em THM, como risco de leves a moderados. 344 Resultados menos consistentes
câncer de mama e de endométrio, efeitos metabólicos e CV foram obtidos com sertralina e fluoxetina e, por isso, não
a longo prazo, para que possam ser usados com segurança são recomendados.345
em mulheres. Além disso, grande parte da farmacocinética
A gabapentina é um anticonvulsivante análogo
dos implantes manipulados, como taxas de liberação dos
ao ácido gama-aminobutírico capaz de atravessar a
hormônios, a grande variabilidade interindividual340 e a
barreira hematoencefálica e atuar diretamente no
dificuldade na reversibilidade dos implantes caso ocorram
centro termorregulador do hipotálamo. Ensaios clínicos
efeitos adversos, são desconhecidos. Apesar de existirem
randomizados e controlados mostram eficácia em reduzir
poucos estudos com implantes com a participação de
os SVM em doses que variam de 900 mg a 2.400 mg
número expressivo de mulheres, as metodologias usadas
divididas em três tomadas. Os eventos adversos incluem
apresentam limitações e vieses..341,342
sonolência, tontura e alterações do equilíbrio, podendo
Por outro lado, dados do PubMed mostram que todo ser uma boa escolha para mulheres com alterações do
o conhecimento científico acumulado ao longo de anos sono associadas a SVM.346 Já a pregabalina, um derivado
através de inúmeras publicações sobre os benefícios e riscos do ácido aminobutírico relacionado à gabapentina, tem
da THM relacionados a dose, vias de administração oral sido avaliada na dose de 75-150 mg; entretanto, devido a
ou transdérmica, tipo de estrogênio e progestagênio vem poucos estudos e aos potenciais efeitos adversos, não tem
de hormônios bioidênticos industrializados ou hormônios sido recomendada para controle das ondas de calor. 347
sintéticos aprovados por agências reguladoras. Esses estudos A oxibutinina, um anticolinérgico usado para tratamento
mostram diferenças entre si e seus resultados certamente da incontinência urinária de urgência na dose de 5-15 mg/
não podem ser extrapolados para a via de implante até que dia, também foi avaliada em alguns poucos ensaios clínicos,
estudos desenhados com esse propósito sejam publicados. mostrando melhora dos SVM; entretanto, deve ser usada
Novas alternativas ou vias de utilização da THM são muito com cautela em pessoas idosas.347
bem-vindas para contemplar as necessidades de maior O novo medicamento fezolinetante, um antagonista
número de mulheres, mas só poderão ser recomendadas da neuroquinina B que atua diretamente no centro
mediante comprovada eficácia e, principalmente, termorregulador do hipotálamo, foi recentemente aprovado
segurança. pela agência FDA para alívio dos SVM. Ensaios clínicos
Assim, frente à falta de estudos científicos que mostram que a dose de 45 mg por dia é eficaz em reduzir os
comprovem a segurança dos hormônios bioidênticos SVM.301 Essa medicação em breve estará disponível no Brasil.

Oliveira et al.
Diretrizes
8.7.2. Terapias Farmacológicas Alternativas profissional do que ocorre na atualidade. É necessário

Terapias farmacológicas alternativas, como o emprego de observar o efeito negativo dos sintomas da menopausa na
fitoterápicos, também têm sido avaliadas para tratamento dos capacidade para o trabalho das mulheres nessa etapa.351,352
SVM. Isoflavonas são compostos não esteroides, encontrados em Existe uma diversidade de experiências de mulheres
plantas e vegetais, com um anel fenólico e estrutura semelhante menopausadas no local de trabalho, moldada não apenas
ao estradiol, apresentando alta afinidade e adesão aos receptores pelos sintomas e contexto da menopausa, mas também
hormonais, agindo como agonista ou antagonista estrogênico. pelas características físicas e psicossociais do ambiente de
Estudos com isoflavonas de soja, como glicina max e Trifolium trabalho. Esses fatores podem afetar não apenas a qualidade
pratense (red clover) têm mostrado resultados conflitantes, alguns de vida, mas também a motivação e o envolvimento com
com benefícios e outros sem benefícios quanto à redução dos as atividades profissionais, o desempenho cotidiano e as
SVM em relação a placebo.348 A cimicifuga ou Actae racemosa L. relações com os empregadores.
(black cohosh) é um fitoterápico cujo mecanismo de ação ainda Em sociedades ou ambientes nos quais a menopausa
não está totalmente esclarecido e cujos resultados também são é considerada um assunto tabu, a falta de discussão e o
conflitantes.349 Outros compostos, como a erva-de-são-joão, estigma sobre ela aumentam o fardo dos sintomas para as
ginkgo biloba e ginseng, não têm eficácia comprovada, não mulheres.353
sendo recomendados.347
Estudos mostram que os sintomas que mais perturbam as
mulheres no trabalho são os urinários, fadiga, dificuldade
8.7.3 Terapias Comportamentais para dormir, falta de concentração e de memória, sensação
Terapias comportamentais, incluindo mudanças no estilo de de desânimo/depressão e redução da autoconfiança.
vida, exercícios físicos, ioga e mindfulness, não têm se mostrado As mulheres com sintomas graves da menopausa podem
eficazes em reduzir os SVM. Terapias cognitivo-comportamentais, abandonar o emprego ou reduzir seu horário de trabalho, o
incluindo psicoeducação, entendimento de como as emoções que afeta negativamente o rendimento e a segurança futura
afetam a percepção das sensações físicas e modificação dos na vida. Para os empregadores, isso significa a perda de
gatilhos dos SVM parecem reduzir o desconforto associado aos pessoal experiente com competências e talentos valiosos.
mesmos.347 Ao longo da última década, tem havido um aumento na
A Figura 8.2 descreve um fluxograma para a implementação conscientização entre os empregadores sobre a menopausa
das recomendações atuais para a THM. O Quadro 8.1 descreve como um potencial problema de saúde ocupacional e sobre
os tipos, doses e vias de administração dos estrogênios e a necessidade de apoio adequado no local de trabalho. A
progestagênios utilizados na THM. sensibilização dos gestores em relação a horários flexíveis
foi considerada um apoio benéfico às trabalhadoras.
9. Menopausa e a Mulher no Mercado de Faz-se necessário reconhecer que os sintomas da
menopausa podem afetar negativamente a capacidade
Trabalho – Dificuldades e Oportunidades de laboral e que as condições de trabalho podem afetar os
Melhorias sintomas da menopausa. Por isso, é fundamental a criação
de um ambiente de trabalho aberto às necessidades
9.1. Introdução específicas de saúde das mulheres, com cultura inclusiva
e de apoio, sem discriminação àquelas que passam por e/
Virtualmente, todas as mulheres passarão pela menopausa e,
ou padecem nesse período difícil e fisiológico da vida.350,353
na TM, a grande maioria apresentará inúmeros sinais e sintomas,
muitos dos quais comprometem a qualidade de vida.
9.2. Impacto dos Sintomas da Menopausa na Vida
Em 2020, estatísticas globais detectavam 657 milhões de
Profissional e como as Mulheres Lidam com as
mulheres com idade entre 45 anos e 59 anos, sendo que 47%
Mudanças Biológicas nessa Etapa
se encontravam no mercado de trabalho. Como a média da
idade da menopausa se situa em torno de 51 anos, pode-se
prever um grande contingente de mulheres trabalhadoras nessa 9.2.1. Sinais e Sintomas e Vida Profissional na
etapa da vida.350 Menopausa
Na economia atual, os rendimentos do trabalho das mulheres Um dos grupos de trabalho que mais cresce na atualidade
tornaram-se uma necessidade para elas e seus familiares, de é o de mulheres com idade acima de 50 anos, com as taxas
forma que permanecer trabalhando durante a menopausa de emprego entre as pessoas com idades de 50-64 anos
faz parte de sua realidade. Com o aumento da expectativa de variando entre 55% e 67% na Europa, Austrália e EUA.350
vida e da idade ativa das mulheres, muitas passam um terço de Os sintomas da menopausa afetam negativamente as
suas existências na menopausa e na pós-menopausa, com uma mulheres que trabalham, comprometendo seu desempenho
proporção significativa de anos de vida profissional nessa etapa. e reduzindo a satisfação no trabalho, além de prejudicar
O ato de trabalhar, além da óbvia necessidade financeira, o bem-estar profissional individual, o que pode resultar
está relacionado com maior autoestima, melhor saúde e menos em custos diretos e indiretos para o empregador e para o
estresse psicológico. Estado (Figura 9.1).
O impacto dos sintomas da menopausa e das doenças a ela Como apontado anteriormente, a perda do efeito
relacionadas no ambiente de trabalho merece maior atenção protetor do estrogênio e as consequentes mudanças

Oliveira et al.
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Figura 8.2 – Fluxograma para a implementação das recomendações atuais de terapia hormonal da menopausa. THM: terapia hormonal da menopausa;
DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; TEV: tromboembolismo venoso; LES: lúpus eritematoso sistêmico.

Oliveira et al.
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TIPOS, DOSES E VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS ESTROGÊNIOS UTILIZADOS EM THM

VIA ORAL
17 β estradiol 0,5 - 1,0 - 2,0 mg/dia
Valerato de estradiol 1,0 - 2,0 mg/dia
VIA TRANSDÉRMICA
17 β estradiol gel 0,5 - 0,75 - 1,0 - 1,5 a 3mg/dia
17 β estradiol adesivo 25 - 50 mcg/dia
VIA VAGINAL
Estriol creme 1,0 mg/g
Estradiol 10 mcg por comprimido
Promestrieno 10 mg/g
TIPOS, DOSES E VISAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS PROSTAGÊNIOS UTILIZADOS EM THM
VIA ORAL
Acetato de medroxiprogesterona 2,5 a 10 mg/dia
Acetato de ciproterona 1 - 2 mg/dia
Acetato de noretisterona 0,1 a 1 mg/dia
Acetato de nomegestrol 2,5 - 5 mg/dia
Didrogesterona 5 - 10 mg/dia
Drospirenona 2 mg/dia
Progesterona micronizada 100 - 200 mg/dia
VIA TRANSDÉRMICA
Acetato de noretisterona 140 - 170 mcg/dia
VIA VAGINAL
Progesterona micronizada cápsulas moles 100 - 200 mg/dia
VIA INTRAUTERINA
DIU-levonorgestrel 20 mcg/dia
Quadro 8.1 – Tipos, doses e vias de administração dos estrogênios e progestagênios utilizados na terapia hormonal da menopausa (THM).
relacionadas levam a um aumento do RCV nos anos pós- É importante observar que algumas queixas de
menopausa, tendo sido demonstrado que mais da metade saúde associadas ao “burnout”, como fadiga, distúrbios
das mulheres desenvolve HAS. Aumento dos níveis de do sono, problemas cognitivos, como dificuldade de
colesterol, do peso corporal e da incidência de DM2 concentração e de memória, irritabilidade e distúrbios
também é frequente e contribui para elevar o RCV. 351 emocionais, podem se assemelhar aos sintomas da
menopausa e diferenciá-los nem sempre é fácil para
A menopausa é considerada de forma diversa nas
as mulheres ou mesmo para o profissional de saúde. 351
diferentes culturas, sendo vista mais positivamente
nas que valorizam a experiência e a sabedoria do Os sintomas mais frequentes em resposta às mudanças
hormonais da menopausa são ondas de calor, sudorese
envelhecimento. Isso tem efeitos práticos, pois mulheres
noturna, distúrbio do sono, fadiga, dores musculares,
que encaram a menopausa como algo negativo irão
ressecamento vaginal, distúrbios urinários, mudança do
apresentar mais sintomas.
humor, cefaleia, problemas de concentração e memória.
Além disso, a menopausa, por vezes, ocorre em uma Insônia e depressão na peri- e pós-menopausa associam-
fase da vida difícil, em que os filhos “abandonaram o se a perda da produtividade e a custos elevados para
ninho”, em que muitas perdem seus pais ou têm que o empregador.
se dedicar a cuidar de pais ou outros parentes idosos, As típicas ondas de calor geralmente aparecem de
além da ocorrência de problemas de saúde associados à forma súbita e se espalham do tórax para pescoço,
própria idade. Essas situações aumentam a possibilidade cabeça e braços, sendo secundárias ao aumento do fluxo
do desenvolvimento de depressão, ansiedade, estresse sanguíneo para a pele, acompanhado de aumento da FC, e
crônico e síndrome de “burnout”. seguidas por suor na parte superior do corpo. O aumento

Oliveira et al.
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Figura 9.1 – Sintomas da menopausa com impacto negativo no desempenho profissional.
da FC secundária ao maior fluxo periférico visa manter em áreas de trabalho onde há prevalência de mulheres,
o débito cardíaco adequado para manter a PA. O efeito é muito expressivo, o que tem levado, nos últimos anos,
dos calores sobre a FC é ainda maior durante a realização a uma maior conscientização dos empregadores sobre a
de trabalhos pesados ou em temperaturas elevadas. 354 menopausa como uma preocupação de saúde ocupacional
Podem ocorrer sintomas objetivos ocasionais, como fluxo e consequente necessidade de apoio a essas mulheres.353
menstrual aumentado e incontinência urinária, além de A menopausa raras vezes é discutida no local de trabalho,
queixas menos específicas, como sintomas cognitivos possivelmente por tabus, o que contribui para a falta de
e psicológicos. conhecimento sobre essa fase de vida entre as próprias
Em um estudo no qual 407 mulheres que trabalham mulheres, os profissionais de saúde e os empregadores.
nas áreas da saúde e de serviços sociais responderam a Em ambientes de trabalho onde as mulheres são minoria
um amplo questionário acerca da menopausa, observou- (polícia, militar, indústria etc.), essas dificuldades de
se que o início dos sintomas ocorreu entre 46 anos e 52 abordagem da menopausa podem ser ainda mais limitantes.
anos em 43% das mulheres e entre 41 anos e 45 anos Assim, apesar da realidade apresentada, os estudos que
em 35% delas.353 Há de se considerar também os efeitos avaliam o impacto da menopausa no trabalho e na carreira
físicos e psicológicos da menopausa cirúrgica, observados das mulheres são ainda muito escassos.
geralmente em mulheres mais jovens.353
Um estudo realizado na Holanda demonstrou que
mulheres com sintomas graves da menopausa apresentaram
9.2.2. Menopausa e o Ambiente de Trabalho redução da capacidade de trabalho 8,4 vezes maior que
Em geral, o trabalho melhora a saúde mental das aquelas pareadas para a idade, porém sem esses sintomas.
mulheres, já que afeta positivamente sua autoestima e Além do mais, houve maior risco de absenteísmo, com
sua saúde e diminui o estresse psicológico.351 Mulheres maiores prejuízos financeiros.355
que relatam boa saúde apresentam menor influência dos O efeito agudo dos calores da menopausa pode
sintomas da menopausa no trabalho. gerar um impacto negativo no desempenho profissional,
Os sintomas podem começar 4 anos antes e durar afetando a capacidade de se concentrar e de completar
por mais 4-8 anos após o início da menopausa. Assim, o tarefas cognitivas complexas durante a onda de calor e
contingente de trabalhadoras sintomáticas, especialmente de suores desconfortáveis.

Oliveira et al.
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Mulheres que apresentam suores noturnos têm o 9.3. Empregadores e Menopausa – Oportunidades de
ciclo natural de sono afetado, às vezes com graves Melhoria
consequências crônicas. A privação do sono adequado Na Grã-Bretanha, em 1971, havia 3 milhões de
leva a maiores distúrbios do sono e consequente insônia mulheres empregadas com idades de 45-59 anos,
um número que subiu para 3,9 milhões em 2001,
e fadiga durante o dia. Assim, dentro do ambiente de
representando agora 45% da força de trabalho com mais
trabalho, o impacto latente dos suores noturnos pode se de 50 anos.356
manifestar como uma capacidade reduzida de trabalhar
A menopausa não é uma experiência uniforme entre
e produzir, com maiores chances de erros e consequentes as mulheres trabalhadoras e há grande variabilidade
acidentes de trabalho.354 na prevalência de sintomas que geram dificuldades no
O estudo de O’Neill, que avaliou o impacto dos trabalho (de 25% a 65%), de acordo com diferentes
sintomas da menopausa na vida laborativa de 407 estudos.
mulheres, mostrou que 65% das participantes relataram Mulheres sintomáticas apresentam maiores níveis de
absenteísmo (licença médica) e maior frequência de
que os sintomas afetam sua capacidade de trabalhar, 35%
consultas ambulatoriais. Os custos por incapacidade para
afirmaram que eles influenciaram na decisão da progressão o trabalho aumentam significativamente naquelas com
de suas carreiras, 18% descreveram faltas ocasionais do sintomas graves em comparação àquelas com sintomas
trabalho devido a seus sintomas, 8% diminuíram sua leves, observando-se que SVM, insônia ou distúrbios do
carga horária, 7% mudaram de função, 6% pararam de sono e sintomas psicossociais têm o maior impacto.357
trabalhar no turno da noite e 2% pararam completamente Os resultados do recém-publicado Health and
de trabalhar devido aos sintomas.353 Employment after Fifty Study (HEAF) mostraram que,
enquanto os sintomas mais frequentemente mencionados
Essa realidade do importante impacto negativo dos
por mulheres que trabalham na peri- e pós-menopausa
sintomas da menopausa na vida profissional de um grande foram os vasomotores (91,7%), dificuldade para dormir
contingente de mulheres aponta para a necessidade (68,2%), psicológicos (63,6%) e urinários (49,1%),
premente de mudanças nos seus locais de trabalho. Essas os sintomas que mais comprometeram a capacidade
mudanças visam mitigar os problemas de diminuição da laboral foram os psicológicos (depressão, irritabilidade,
capacidade laborativa e do absenteísmo relacionados a ansiedade, choro), cefaleia grave e dores articulares.358
esses sintomas. Nesse estudo, os FR identificados para a ocorrência de
maiores dificuldades de enfrentamento dos sintomas da
Quando perguntadas sobre o que precisa mudar no menopausa no trabalho foram a privação financeira, pior
local de trabalho para amenizar o impacto dos sintomas autopercepção de saúde, depressão e fatores psicossociais
da menopausa sobre sua capacidade laborativa, um terço ocupacionais adversos.358
das mulheres no estudo de O’Neill mencionou que a Os autores concluíram que a desigualdade também
conscientização de seus empregadores seria o fator mais afeta as trabalhadoras na menopausa e que é necessária
importante, seguida de horários de trabalho flexíveis. uma maior conscientização entre os empregadores de
Foi também mencionado que controle de temperatura todos os setores, mas atenção especial deve ser dada às
mulheres vulneráveis (com dificuldades econômicas, com
e ventilação, acesso fácil a banheiros e fontes de água
empregos nos quais se sentem inseguras, desvalorizadas
potável, além do uso de uniformes leves, também seriam ou insatisfeitas), pois encontram-se sob maior risco.358
de grande ajuda. Em termos de oferta de tratamentos, Problemas com supervisores ou colegas, como a
os recursos mais mencionados por essas mulheres em percepção de falta de apoio ou a probabilidade percebida
seu ambiente de trabalho foram a consulta com clínicos de que a menção à menopausa provocará respostas
gerais, uso de terapia hormonal e antidepressivos. Um constrangedoras, irrelevantes ou discriminatórias, também
achado interessante desse estudo foi que os sintomas foram relatados como causadores de dificuldades e levam
neurocognitivos e psicológicos tiveram maior impacto, a uma falta de vontade por parte da mulher em revelar a
condição menopausa.359
enquanto os SVM tiveram menos influência no trabalho
De acordo com o estudo de Reynolds, as mulheres
dessas mulheres.353
sofrem por SVM no trabalho, com acentuação do
Assim, é importante que profissionais da saúde e desconforto durante reuniões formais, espaços fechados
empregadores sejam capazes de reconhecer que os e quentes e na presença de homens. A abordagem
sintomas da menopausa podem afetar drasticamente o bem- desse problema tem sido vista em grande parte como
estar das mulheres que trabalham e, consequentemente, uma responsabilidade individual e não da organização.
Reynolds sugere que os conselheiros e agentes de
a qualidade de suas vidas e capacidade laboral, o que irá
saúde ocupacional nas organizações devam aumentar
levar à redução das horas trabalhadas, com subemprego a conscientização sobre as necessidades das mulheres
ou mesmo desemprego e suas consequências financeiras no nível da gestão, com sensibilização para o impacto
nefastas na vida das mulheres.350 potencial das ondas de calor nas experiências de trabalho

Oliveira et al.
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e preparando-se para oferecer apoio e aconselhamento. 9.4. Como Melhorar as Condições de Trabalho
O simples fornecimento de ventiladores e sistemas de Na última década, houve um aumento na conscientização
aquecimento controláveis é uma ajuda prática para os entre os empregadores sobre a menopausa como um
problemas mais comuns dessa etapa.360 potencial problema de saúde ocupacional, assim como
Se o problema é visto como pessoal, a revelação é sobre a necessidade da oferta de apoio adequado no local
permitida quando as próprias mulheres têm atitudes de trabalho. No entanto, ainda são escassas as ações nesse
positivas em relação ao envelhecimento ou têm colegas sentido, com quase nenhum diálogo entre empregador/gerente
que consideram empáticos. Por outro lado, ao enquadrar e funcionárias, na maioria das organizações.
o problema como organizacional, discutir e negociar É importante que os empregadores promovam uma
as necessidades subjacentes pode levar à geração de cultura institucional onde seja aceitável discutir os sintomas
alternativas para resolver os problemas, como horários da menopausa e que os gestores e supervisores recebam
flexíveis, mudança para meio período por um determinado informações sobre a menopausa e sejam educados sobre como
tempo, trabalho remoto ocasional, ajuste de termostatos, ter conversas de apoio com as funcionárias.
discussão de férias anuais, mudança de localização dos Estudo realizado na Clínica Mayo mostrou que os dias
escritórios (áreas mais ventiladas e iluminadas, mais perdidos de trabalho atribuídos a sintomas da menopausa
próximas a banheiros) e conversas com supervisores em representam um custo anual aproximado de 1,8 bilhão de
busca de soluções criativas.359 dólares.361
Os membros das organizações muitas vezes se Controle de temperatura (72%), horários de trabalho
conscientizam da idade de uma mulher através da flexíveis, incluindo compartilhamento de trabalho, folga para
constelação de sintomas da menopausa. Os empregadores consultas médicas, intervalos regulares (58%), seminários sobre
têm demorado a reconhecer que as mulheres em idade de envelhecimento saudável (50%), espaços de trabalho flexíveis,
menopausa podem precisar de considerações especiais. As como trabalho em casa, mudar para um escritório diferente
organizações devem buscar reduzir o estigma relacionado (50%), programas de exercícios físicos (46%) e ventiladores de
à menopausa e apresentá-lo como um ativo e não um mesa (45%) seriam as medidas mais popularmente indicadas.353
passivo. A menopausa pode ser considerada um assunto tabu, que
A revisão de Jack et al.357 sugere quatro recomendações: não é discutido no ambiente de trabalho, embora possa haver
1. Os empregadores devem rever o âmbito e o quadro muitas colaboradoras afetadas nas instituições. Ser capaz de
das políticas, práticas e atividades relevantes em matéria ter conversas apropriadas e ajustar o ambiente de trabalho
de saúde e segurança no trabalho, bem como dos recursos às necessidades das mulheres perimenopáusicas afetará
humanos, tendo em conta os requisitos legais nacionais positivamente sua qualidade de vida, seu envolvimento, seu
para proporcionar um ambiente de trabalho seguro, desempenho e sua motivação profissional. Algumas ações
saudável e livre de discriminação para as trabalhadoras práticas no local de trabalho a serem utilizadas por gerentes e
na perimenopausa, adotando uma abordagem holística supervisores estão dispostas no Quadro 9.1.350
que dependerá do setor empresarial;
2. Como parte de suas responsabilidades em segurança 9.5. Conclusões
e saúde no trabalho, os empregadores devem realizar Os estudos já realizados avaliam a frequência dos sintomas
avaliações de risco com mulheres sintomáticas para da menopausa, ao invés do impacto de sintomas específicos
identificar as adaptações razoáveis necessárias que no trabalho, ou centram-se em resultados agrupados como a
podem ser feitas em seu ambiente de trabalho físico qualidade de vida ou estratégias de sobrevivência, esquecendo-
(e psicossocial). Isso vai depender do tipo/função do se dos efeitos na carreira e no bem-estar profissional.
trabalho e da indústria; As mulheres constituem uma grande parte da força de
3. Os empregadores devem desenvolver programas trabalho global. É preciso avançar nesse cenário, tornando
de promoção da saúde que incluam informações sobre o ambiente de trabalho mais favorável às mulheres na
menopausa, envelhecimento e saúde, permitindo às menopausa, para melhorar seu bem-estar, bem como sua
mulheres autogerenciarem os sintomas (por exemplo, capacidade de permanecer no trabalho, garantindo assim que
através de mudanças alimentares, gestão do estresse, mais pessoas atinjam a aposentadoria com possibilidade de
desenvolvimento de atitudes positivas em relação ao manter as contribuições para pensões e poupanças, suficientes
envelhecimento e à menopausa), bem como oferecer para um rendimento e segurança adequados na vida.
apoio social formal e informal (por exemplo, através de
uma rede de mulheres ou através de reuniões à hora do 10. Menopausa e Climatério na América
almoço);
Latina – Situação Atual, Desafios e
4. Uma variedade de políticas e atividades de
treinamento e desenvolvimento organizacional e de
Oportunidades de Intervenção
recursos humanos deve ser implementada para gerar
ambientes de trabalho mais hospitaleiros e relações 10.1. Introdução
supervisoras/subordinadas positivas e de apoio para A América Latina (AL) estende-se por mais de 20 milhões
mulheres na menopausa. de km2 e engloba 20 países desde o México até o sul da

Oliveira et al.
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Quadro 9.1 – Ações práticas sobre a menopausa no ambiente de trabalho sugeridas aos empregadores.
América do Sul: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, uma grande variabilidade desses indicadores entre os países
Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala, Haiti, e dentro de cada um.365
Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, Observou-se que a expectativa de vida ao nascer na AL
República Dominicana, Uruguai e Venezuela.362-364 varia de 74 anos a 83 anos e de 63 anos a 77 anos, em
É uma região que possui muitas e diversas culturas mulheres e homens, respectivamente. Existem países com
em função da multiplicidade de idiomas (espanhol que níveis mais elevados de expectativa de vida, como Panamá,
é predominante, português, francês, inglês, holandês e Costa Rica e Chile, mas há grande variabilidade entre as
inúmeras línguas nativas), etnias (branca, negra, indígena), cidades dentro de cada país, podendo atingir 7-10 anos,
relevo, clima, religiões e costumes. Cada país apresenta como é o caso do México, Brasil, Colômbia e Peru.365
grande variabilidade dessas características, o que os As doenças crônicas (CV e outras) são a principal causa
torna únicos, a despeito de compartilharem uma mesma de morte, representando, em média, 57,7% da mortalidade
região geográfica e possuírem elementos históricos em total. Na AL, o câncer determina, em média, 16,2% da
comum.362-364 mortalidade geral; as causas transmissíveis, maternas,
A região passou por um processo de industrialização neonatais e nutricionais respondem, em média, por 14,4%,
tardia e urbanização rápida e acelerada, e a economia e as causas externas, em média, por 11,6%.365
de seus países é baseada na exploração e exportação de Os resultados desse estudo também demonstraram
recursos naturais, com papel importante também do setor que um maior nível de escolaridade, acesso a água e
terciário.362-364 saneamento e viver em cidades menos populosas são
A AL possui uma população estimada em 659.744.000 preditores de maior expectativa de vida, de uma proporção
habitantes (ONU, 2022), dos quais aproximadamente relativamente menor de mortes por doenças transmissíveis,
80% vivem em cidades, sendo as maiores delas São maternas, neonatais e nutricionais e uma maior proporção
Paulo (Brasil), Cidade do México (México) e Buenos de mortes por DCV, câncer e outras doenças crônicas, em
Aires (Argentina).362-364 As mulheres representam 51% da homens e mulheres.365
população total da região.364 Os estudos demonstram que algumas mulheres
A análise do perfil de expectativa de vida e das causas de percebem a menopausa como mais uma etapa natural da
morte de 363 cidades, de nove países da AL, demonstrou vida, sem implicações negativas associadas; entretanto, em

Oliveira et al.
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muitas outras, as alterações hormonais do período podem anos), asiáticos (48,75 anos) e do Oriente Médio (47,37
gerar sintomas que afetam o bem-estar físico, emocional, anos) e mais elevada na Europa (50,54 anos), na Austrália
mental e social.15,366-368 (51,25 anos) e nos Estados Unidos da América (49,11
As modificações hormonais responsáveis pela anos), observando-se uma média de 48,8 anos (46 anos
menopausa determinam, assim, inúmeras alterações na a 52 anos) para o conjunto dos seis continentes.371 Essa
saúde feminina, como aumento da perda óssea e perda meta-análise também demonstrou que tabagismo e níveis
da cognição, além de elevação do RCV no período pós- mais baixos de escolaridade e ocupação encontram-se
menopausa, graças à elevação da prevalência de DIC, AVC, associados a idade mais precoce da menopausa natural. 371
doença vascular periférica, fenômenos tromboembólicos, Leone, Brown e Gemmill 369 conduziram estudo
FA e insuficiência cardíaca, bem como da mortalidade utilizando 302 pesquisas domiciliares padronizadas,
CV. 15,366-368 Tais riscos não são reduzidos com a THM com realizadas de 1986 a 2019, com mulheres de 15-49 anos,
estrogênios/progestagênios sintéticos.179,255 em 76 países de baixa e média renda, em cinco regiões
É importante também mencionar que há uma tendência geográficas (Ásia Central; AL e Caribe; Norte da África/
secular de aumento na média de idade da menopausa Oeste da Ásia/Europa; Sul e Sudeste Asiático; e África
em mulheres que vivem em países de alta renda. No Subsaariana). Aqueles autores observaram prevalência
entanto, observa-se, em países de baixa/média renda, crescente de IOP e menopausa precoce em países de baixa
um claro aumento na prevalência de IOP (antes dos 40 e média renda, em particular na África Subsaariana e Sul/
anos) e menopausa precoce (entre 40 anos e 44 anos),369 Sudeste Asiático e que essas regiões também apresentavam
ambas consideradas na atualidade como FR para DCV e uma redução da média de idade da menopausa, havendo
mortalidade CV.15,368 grande variação entre os continentes. A Tabela 10.1 mostra
os resultados dessas variáveis para as regiões estudadas.
10.2. Mulher e Menopausa na América Latina Em comparação com estudos prévios, apenas a região
conjunta do Norte da África/Oeste da Ásia/Europa
apresentou redução na prevalência da IOP/menopausa
10.2.1. Menopausa Natural, Insuficiência Ovariana precoce e elevação da média de idade da menopausa.369
Prematura e Menopausa Precoce
O conjunto dessas informações chama a atenção para o
Castelo-Branco et al.,370 em 2006, analisando 17.150 fato de que a AL se apresenta entre as regiões geográficas
mulheres saudáveis com idades entre 40 anos e 59 com média de idade mais baixa para início da menopausa
anos, em 47 cidades de 15 países latino-americanos, e com maior prevalência de IOP e menopausa precoce,
identificaram que a mediana de idade da menopausa quando comparada a regiões do mundo com maior
para toda a amostra foi de 48,6 anos (43,8 anos a 53 desenvolvimento e maior renda.
anos). 12 Observaram que mulheres com 49 anos, de
Considerando que a menopausa (natural, IOP ou
menor escolaridade, que vivem em países com menor
menopausa precoce) se constitui na atualidade em um
renda e em cidades a 2000 metros ou mais acima do
FRCV, esse perfil mencionado pode contribuir, juntamente
nível do mar eram mais propensas a início mais precoce
com os demais FR, para elevar o RCV das mulheres latino-
da menopausa.370
americanas.
Uma meta-análise publicada por Schoenaker et al.,371
em 2014, que incluiu a investigação de Castelo-Branco et
al.,370 demonstrou que a média de idade da menopausa 10.2.2. Sintomas e Qualidade de Vida na Transição
natural na AL era 47,24 anos (45,9 anos a 48,6 anos).371 No Menopáusica em Mulheres da América Latina
estudo, realizado a partir de publicações que envolviam A TM determina o aparecimento de inúmeros sintomas
24 países de seis continentes, os autores concluíram que a que comprometem a qualidade de vida da mulher, dentre
média de idade da menopausa natural era mais baixa nos os quais podem ser citados os vasomotores (ondas de calor e
países africanos (48,38 anos), latino-americanos (47,24 suores, geralmente noturnos), insônia, alterações do humor
Tabela 10.1 – Prevalência de insuficiência ovariana prematura e menopausa precoce e média da idade da menopausa em diferentes
regiões geográficas, em mulheres de 15-49 anos (modificada a partir de Leone, Brown e Gemmill369)
INSUFICIÊNCIA OVARIANA MENOPAUSA MÉDIA DA IDADE DA

REGIÕES
PREMATURA (%) PRECOCE (%) MENOPAUSA (ANOS)
Ásia Central 1,2 1,6 45,3
América Latina e Caribe 1,5 1,9 44,4
Norte da África/Oeste da Ásia/
0,1 1,4 44,7
Europa
Sul e Sudeste Asiático 2,7 4,5 43,7
África Subsaariana 0,9 2,4 44,1

Oliveira et al.
Diretrizes
(com maior propensão à depressão), irritabilidade, confusão observaram que 56,6% da amostra sofria de insônia, má
mental, alterações genitais (secura vaginal, dor durante a qualidade do sono ou ambos, além de que a prevalência
atividade sexual, diminuição da libido), sintomas do trato da insônia aumentou com a idade e da pré- para a pós-
urinário, dores musculares/articulares e palpitações.372,373 menopausa tardia.378 A regressão logística identificou que
Os SVM podem durar 7-9 anos ou mais.372 idade, doenças crônicas, consumo abusivo de álcool,
ansiedade, depressão, SVM, uso de medicamentos
(hipnóticos e THM) contribuíram positivamente para a
A – Sintomas vasomotores
ocorrência de distúrbios do sono, enquanto maior nível
Em uma revisão sistemática de estudos realizados na de escolaridade associou-se a menos insônia e melhor
Europa, América do Norte, AL e Ásia, publicados entre qualidade de sono.378
1966 e 2009, Palacios et al. relataram que, além das
diferenças geográficas observadas na média da idade
de início da menopausa, existem diferenças quanto à C – Dores musculares/articulares
frequência da sintomatologia mencionada pelas mulheres, Blümel et al.,374 utilizando a mesma amostra de mulheres
mas os SVM estão entre os de maior prevalência em todas latino-americanas anteriormente mencionada, avaliaram a
as regiões estudadas (Europa 74%; América do Norte 36- relação de dores musculares/articulares com outras queixas
50%; AL 45-69%; Ásia 22-63%).373 da menopausa. 379 Observou-se que 63% da amostra
Utilizando a Escala de Avaliação da Menopausa e um apresentava tais sintomas, sendo classificados como graves/
questionário para informações sociodemográficas, Blümel muito graves em 15,6%. A regressão logística identificou
et al. avaliaram 8.373 mulheres, com idades entre 40 anos que idade, tabagismo, menor escolaridade, SVM, IOP,
e 59 anos, de 22 centros de saúde, em 18 cidades de 12 pós-menopausa, acompanhamento psiquiátrico e uso de
países da AL e identificaram SVM em 55% da amostra, psicotrópicos foram significantemente relacionados a maior
sendo que, em 9,6%, os sintomas se apresentaram com gravidade de sintomas, enquanto autopercepção de saúde,
maior gravidade.374 A regressão logística demonstrou que acesso privado à assistência à saúde e uso de THM foram
a presença de sintomas psicológicos/urogenitais graves, significantemente relacionados a sintomas menos graves.379
menor escolaridade, peri- e pós-menopausa natural,
nuliparidade, menopausa cirúrgica e morar em grandes D – Disfunção sexual
altitudes foram FR significantes para SVM mais graves. 374
Através do questionário Índice de Função Sexual
Sánchez-Zarza et al. publicaram estudo transversal Feminina para investigação da disfunção sexual em 7.243
recente no qual 216 mulheres residentes em áreas urbanas mulheres saudáveis com idade entre 40 anos e 59 anos,
de Assunção-Paraguai (40-60 anos) foram avaliadas com
usuárias de 19 sistemas de saúde de 11 países latino-
a Escala Cervantes de 10 itens e um questionário geral americanos, Blümel et al. demonstraram a ocorrência
(dados pessoais e do parceiro). De acordo com a Escala desse distúrbio em 56,8% da amostra. 380 A regressão
Cervantes de 10 itens, os três sintomas mais prevalentes logística demonstrou que os FR para a disfunção sexual
foram: dores musculares e/ou articulares (70,8%), são diminuição da lubrificação vaginal (mais importante),
ansiedade e nervosismo (70,8%) e SVM (54,2%).375 uso de terapias alternativas para a menopausa e disfunção
Em estudo de base populacional, com 1.500 mulheres sexual do parceiro. Maior escolaridade (das mulheres),
brasileiras, com idades de 45-65 anos, Pompei et fidelidade do parceiro e acesso à saúde privada são
al. identificaram que a mediana da idade de início identificados como protetores.380
da menopausa foi 48 anos (de 45 anos a 51 anos), Utilizando o mesmo instrumento (Índice de Função
sem diferença entre as classes econômicas. Sintomas Sexual Feminina), Cruz, Nina & Figuerêdo investigaram
relacionados com a menopausa estavam presentes em a associação entre disfunção sexual e a intensidade
87,9% daquelas que se encontravam em TM, sendo os dos sintomas do climatério (avaliada pelo Índice de
SVM os que apareceram mais precocemente.376 Kupperman) em mulheres brasileiras de 40-65 anos,
Com o objetivo de avaliar a prevalência e o impacto acompanhadas em hospital público.381 A prevalência da
de SVM moderados a graves na pós-menopausa, foi disfunção sexual foi de 58,73%, identificada em 100% das
realizado estudo transversal em 12.268 mulheres de 40-65 mulheres que apresentavam sintomas climatéricos graves,
anos no Brasil, Canadá, México e quatro países nórdicos em 70,59% daquelas com sintomas moderados e apenas
(Dinamarca, Finlândia, Noruega e Suécia). Observou-se em 9,09% daquelas com sintomas leves.381
que a prevalência de SVM moderados a graves foi de
15,6%, sendo mais elevada no Brasil (36,2%) e mais baixa
E – Outros sintomas
na Europa nórdica (11,6%). Os SVM afetaram a qualidade
de vida em todos os domínios avaliados.377 Blümel et al.374 demonstraram que, em mulheres com
SVM, há cinco vezes mais chance de ocorrer desconforto
torácico, quatro vezes mais chance de humor depressivo,
B – Distúrbios do sono alterações do sono, disfunção sexual, ansiedade,
Avaliando 6.079 mulheres com idades entre 40 anos exaustão física e mental e secura vaginal e três vezes mais
e 59 anos, de 11 países latino-americanos, utilizando chance de irritabilidade, dores musculares/articulares e
inúmeros instrumentos de investigação, Blümel et al. disfunção urinária.374

Oliveira et al.
Diretrizes
F – Qualidade de vida em mulheres latino-americanas, evidenciaram que os

Utilizando a mesma amostra, 374,378 Blümel et al. 380 FRCV tradicionais e emergentes apresentam a prevalência
avaliaram a qualidade de vida e os fatores que interferem observada na Tabela 10.3.383-386
negativamente nessa variável. A prevalência de mulheres A elevada prevalência dos FRCV demonstrada expõe
com sintomas moderados a graves, comprometendo a as mulheres peri- e pós-menopáusicas latino-americanas
qualidade de vida, esteve acima de 50% em todos os a um maior RCV, o que por um lado deve contribuir
países, porém Chile e Uruguai apresentaram as maiores para a elevada mortalidade CV atualmente observada
pontuações (80,88% e 67,4%, respectivamente). A nessa região geográfica,14 mas, por outro lado, apresenta
regressão logística identificou que a qualidade de inúmeras oportunidades de intervenção para o controle
vida prejudicada em latino-americanas na menopausa dos FR e para a redução do RCV nessa etapa da
foi associada ao uso de terapias alternativas para a vida. 13,141,173,387-389
menopausa, uso de drogas psiquiátricas, estar na pós-
menopausa, ter 49 anos ou mais, viver em grandes
altitudes e ter parceiro com disfunção erétil ou ejaculação 10.4. Tratamento Medicamentoso e Não Medicamentoso
precoce. Melhor qualidade de vida associou-se a viver Há evidências de que a prescrição da THM na AL
em um país com renda mais baixa, usar THM e praticar ocorre em 12,5% das mulheres que se encontram
hábitos saudáveis.382 nessa etapa da vida, sendo principalmente por via oral
A Tabela 10.2 apresenta a prevalência e os FR ou de (43,7%), seguida da transdérmica (17,7%).179,347,390 Nessa
proteção para os principais sintomas da menopausa em investigação, o uso de THM associou-se ao fato de a
mulheres da AL. paciente ter uma percepção positiva sobre essa terapia,
estar na pós-menopausa e possuir nível socioeconômico
10.3. Fatores de Risco Cardiovascular mais elevado.390
Os estudos realizados pelo grupo REDLINC desde 2004 No grupo que nunca usou THM, 28% relataram a falta
até o momento, resultando em 7 projetos de investigação de prescrição médica como principal motivo, seguida
e 18 publicações sobre vários aspectos da menopausa pela ausência de sintomas (27,8%). Entre aquelas que
Tabela 10.2 – Fatores contribuintes ou de piora e fatores protetores para o aparecimento e maior gravidade de sintomas da menopausa
em mulheres da América Latina373,374,378-380,382.
FATORES CONTRIBUINTES OU
SINTOMAS/QUALIDADE DE VIDA PREVALÊNCIA FATORES PROTETORES
DE PIORA
Graves sintomas psicológicos/
urogenitais, menor escolaridade,
peri e pós-menopausa natural,
Sintomas vasomotores 45% a 69%; 55% Uso de THM
nuliparidade, menopausa
cirúrgica; morar em grandes
altitudes
Maior idade, doenças crônicas,
consumo abusivo de álcool, Maior nível de escolaridade
Distúrbios do sono 56,6% ansiedade, depressão, SVM, uso associou-se a menos insônia e
de medicamentos (hipnóticos e melhor qualidade de sono
terapia hormonal)
Maior idade, tabagismo, menor
Autopercepção de saúde, acesso
escolaridade, SVM, menopausa
privado à assistência à saúde e uso
Dores musculares/articulares 63% prematura, pós-menopausa,
de THM associam-se a sintomas
acompanhamento psiquiátrico e
menos graves
uso de psicotrópicos
Diminuição da lubrificação
Maior nível de escolaridade,
vaginal (mais importante), uso
fidelidade do parceiro, acesso à
Disfunção sexual 56,8% de terapias alternativas para a
saúde privada são identificados
menopausa e disfunção sexual
como protetores
do parceiro
Uso de terapias alternativas
para a menopausa, uso de
Viver em um país com renda mais
drogas psiquiátricas, estar na
baixa, usar THM e praticar hábitos
Qualidade de vida 50% com comprometimento grave pós-menopausa, ter 49 anos ou
saudáveis associam-se a melhor
mais, viver em grande altitudes,
qualidade de vida
parceiro com disfunção erétil ou
ejaculação precoce
SMV: sintomas vasomotores; THM: terapia hormonal da menopausa.

Oliveira et al.
Diretrizes
Tabela 10.3 – Prevalência dos fatores de risco cardiovascular em mulheres latino-americanas na menopausa.383-386
FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR PREVALÊNCIA (%)

Sedentarismo 63,9
Ansiedade 59,7
Depressão 46,5
Síndrome metabólica 35
Hipertensão Arterial Sistêmica 22,9
Obesidade 18,5
Tabagismo 11,3
Diabetes mellitus 8,6
Menopausa precoce 1,9
Insuficiência ovariana prematura 1,5
relataram a falta de prescrição como principal motivo Inúmeras intervenções relacionadas à medicina
para não usar THM, 30,6% apresentavam sintomas graves complementar e alternativa, como as práticas corpo-
de menopausa (escore total da Escala de Avaliação da mente (hipnose, terapias cognitivo-comportamentais,
Menopausa > 16).390 relaxamento, biofeedback, meditação, aromaterapia), a
O uso de terapias alternativas foi mencionado por utilização de produtos naturais (ervas, vitaminas, minerais,
19,5% das mulheres investigadas, 35,1% das quais suplementos dietéticos) e outras abordagens (medicina
mencionaram apresentar sintomas graves da menopausa tradicional chinesa, reflexologia, acupuntura, homeopatia)
em comparação a 22,5% das usuárias de THM.390 têm sido utilizadas para o controle dos sintomas da
menopausa e muitos foram avaliados em ensaios clínicos
Um inquérito (através de questionário autoaplicável e em outros locais, mas não há estudos específicos para
anônimo) realizado com um total de 2.154 ginecologistas a AL. 393,394
(55,5% do sexo masculino, 20,3% docentes e 85% tinham
companheiro) em 11 países da AL, 391,392 85,3% dos quais
responderam à pesquisa (n = 1.837), demonstrou que: 10.5. Desafios e Oportunidades de Intervenção
a) 85,4% dos ginecologistas responderam que usariam A combinação do aumento da expectativa de vida
a THM se tivessem sintomas de menopausa (81,8% no ao nascer, a redução na média da idade da menopausa
caso de ginecologistas do sexo feminino) ou prescreveriam natural e o aumento na prevalência da IOP/menopausa
para a sua parceira (88,2% no caso de ginecologistas do precoce contribui progressivamente para que mais
sexo masculino). mulheres latino-americanas (51% da população) vivam a
experiência da TM e do impacto negativo da mesma em
b) A percepção do risco relacionado ao uso da THM sua qualidade de vida (em todos os domínios), com perdas
(em uma escala de 0 a 10) foi maior entre ginecologistas expressivas no âmbito pessoal, social e econômico, bem
do sexo feminino do que entre ginecologistas do como da elevação da morbimortalidade CV (principal
sexo masculino (4,06 ± 2,09 versus 3,83 ± 2,11, causa de morte no mundo atual).14,365,369-371
respectivamente); os dois principais riscos relatados foram
Segundo Faubion e Schufelt, 10 após a lacuna no
tromboembolismo (mulheres 33,6% versus homens 41,4%,
tratamento da menopausa deixada pelos resultados de
respectivamente) e câncer de mama (mulheres 38,5%
estudos como Heart and Estrogen/Progestin Replacement
versus homens 33,9%, respectivamente).
Study (HERS) e WHI, 1,395 há uma atenção atual crescente
c) No geral, os ginecologistas relataram prescrever sobre o assunto por parte de serviços de saúde, da
THM para 48,9% de suas pacientes sintomáticas (mulheres mídia (jornais, blogs e outros) e até de celebridades, por
47,3% versus homens 50,2%, respectivamente); 86,8% múltiplas razões, que incluem a projeção de um mercado
mencionaram terapia não hormonal e 83,8% indicam de $ 600 bilhões envolvendo produtos diversos e a
terapias alternativas para o manejo da menopausa. chegada de novas gerações de mulheres (Y, millennials)
d) Ginecologistas mais velhos e profissionais acadêmicos que escolhem não sofrer em silêncio as consequências
prescreveram THM com maior frequência. nefastas da menopausa.10
Os autores concluíram que, apesar dos ginecologistas da Considerando o cenário mundial e da AL acerca da
AL terem se mostrado defensores da utilização da THM (para menopausa, a Figura 10.1 lista as inúmeras oportunidades
si ou para suas parceiras), isso não se reflete necessariamente de intervenção para a melhoria da situação atualmente
em sua prática clínica.391,392 Não há ensaios clínicos sobre a observada.
utilização de outros medicamentos para o controle de sintomas A Figura 10.2 resume alguns dados demográficos e
climatéricos na AL como um todo. sobre a menopausa na América Latina.

Oliveira et al.
Diretrizes
Figura 10.1 – Intervenções possíveis para a melhoria da situação relacionada à menopausa. AL: América Latina; CV: cardiovascular; FRCV: fatores de risco
cardiovascular; RCV: risco cardiovascular; THM: terapia hormonal da menopausa; TNH: terapia não hormonal.
Figura 10.2 – Dados demográficos e sobre a menopausa na América Latina. AL: América Latina; THM: terapia hormonal da menopausa.

Oliveira et al.
Diretrizes
Apêndice subject headings) da base de dados EMBASE (Elsevier). Realizou-

se uma busca preliminar para identificar termos adicionais nos
títulos, resumos e palavras-chaves dos artigos e, em seguida, uma
Objetivo 1
estratégia de busca definitiva foi aplicada em todas as bases.
A presente revisão tem como questão norteadora: Quais
A estratégia de busca foi aplicada e adaptada no dia 23 de
os benefícios, os danos, as indicações e as contraindicações da
dezembro de 2023 nas bases de dados: LILACS, BDENF, WPRIM,
THM, quanto aos sinais e sintomas do climatério/menopausa
CUMED OR LIPECS OR BINACIS do Portal Regional da Biblioteca
em mulheres com fatores de risco cardiovascular ou doenças Virtual em Saúde, MEDLINE/PubMed da National Library of
cardiovasculares? Usando o acrônimo População, Intervenção, Medicine (NLM). No Portal de Periódicos da Capes: EMBASE e
Comparação e Desfecho (Outcomes) (PICO), tem-se P – mulheres SCOPUS (Elsevier), CINAHL, Academic Search Premier (Ebsco),
com fatores de risco cardiovascular ou doenças cardiovasculares, Web of Science (Clarivate). Acrescentou-se a Scientific Electronic
Intervenção – Terapia de Reposição Hormonal, Comparação Library Online (Scielo). Apresentam-se as estratégias de busca da
– não se aplica, Outcomes – benefícios, danos, indicações e Cochrane Library e Pubmed (Tabela 1 e 2)
contraindicações.
As referências recuperadas nas buscas foram agrupadas
A estratégia de busca orientou-se pelo acrônimo e os termos por base no EndNote (Clarivate Analytics, PA, USA), software
padronizados e as palavras-chave da pesquisa foram identificados gerenciador de referências e as duplicatas removidas. Em
nos vocabulários controlados: Descritores em Ciências da Saúde seguida, as referências foram importadas no software Intelligent
(DECS) via Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde, Medical Systematic Review (Rayyan) para seleção de acordo com os
Subject Heading (MESH) por meio do PubMed e Emtree (Embase critérios de inclusão. As fontes selecionadas na primeira triagem
Tabela 1 – Cochrane Library
Cochrane Library Nº
#1 MeSH descriptor: [Women] explode all trees 1236
#2 female* OR woman OR women OR female 993875
#3 #1 OR #2 993875
#4 MeSH descriptor: [Heart Failure] explode all trees 14720
#5 MeSH descriptor: [Cardiovascular Diseases] explode all trees 152906
#6 MeSH descriptor: [Heart Diseases] explode all trees 72792
#7 MeSH descriptor: [Coronary Disease] explode all trees 18548
#8 MeSH descriptor: [Coronary Artery Disease] explode all trees 9532
#9 MeSH descriptor: [Arrhythmias, Cardiac] explode all trees 14339
#10 MeSH descriptor: [Arrhythmias, Cardiac] explode all trees 14339
#11 "Heart Failure" OR "Cardiac Failure" OR "Heart Decompensation" OR "Myocardial Failure" OR "cardiac backward failure" OR "cardiac decompensation" OR
"cardiac incompetence" OR "cardiac insufficiency" OR "cardiac stand still" OR "cardial decompensation" OR "cardial insufficiency" OR "heart insufficiency"
OR "decompensation cordis" OR "heart backward failure" OR "heart decompensation" OR "heart incompetence" OR "insufficientia cardis" OR "myocardial
insufficiency" OR "Cardiovascular Diseases" OR "Cardiac Event" OR "Cardiac Events" OR "Cardiovascular Disease" OR "Heart Diseases" OR "Cardiac Disease"
OR "Cardiac Diseases" OR "Cardiac Disorder" OR "Cardiac Disorders" OR "Heart Disease" OR "Heart Disorder" OR "Heart Disorders" OR "Coronary Disease"
OR "Coronary Diseases" OR "Coronary Heart Disease" OR "Coronary Heart Diseases" OR "Coronary Artery Disease" OR "Arterioscleroses, Coronary" OR 35
"Coronary Arterioscleroses" OR "Coronary Arteriosclerosis" OR "Coronary Artery Diseases" OR "Coronary Atheroscleroses" OR "Coronary Atherosclerosis"
OR "Arrhythmias, Cardiac" OR Arrhythmia OR Arrythmia OR "Cardiac Arrhythmia" OR "Cardiac Arrhythmias" OR "Cardiac Dysrhythmia" OR "Myocardial
Infarction" OR "Cardiovascular Stroke" OR "Cardiovascular Strokes" OR "Heart Attack" OR "Heart Attacks" OR "Myocardial Infarct" OR "Myocardial Infarctions"
OR "Myocardial Infarcts" 142558
#12 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 #11 152906
#13 MeSH descriptor: [Hormone Replacement Therapy] explode all trees 3536
#14 MeSH descriptor: [Estrogen Replacement Therapy] explode all trees 2485
#15 "Hormone Replacement Therapy" OR "Hormone Replacement Therapies" OR "Estrogen Replacement Therapy" OR "Estrogen Progestin Combination
Therapy" OR "Estrogen Progestin Replacement Therapy" OR "Estrogen Replacement" OR "Estrogen Replacement Therapies" OR "Estrogen Replacements"
OR "Postmenopausal Hormone Replacement Therapy" OR Estrogen 17111
#16 #13 OR #14 OR #15 17111
#17 MeSH descriptor: [Primary Prevention] explode all trees 6617
#18 "Primary Prevention" OR "Primary Disease Prevention" OR "Primordial Prevention" OR "Primary Prevention" 5378
#19 #17 OR #18 10597
#20 #3 AND #12 AND #16 AND #19 35
Fonte: Cochrane Library

Oliveira et al.
Diretrizes
Tabela 2 – Medline/PubMed
Search Query Results

#1 Search: "Women"[mh] OR Woman OR Women 1,717,025
#2 Search: Menopause[mh] OR Menopause 96,061
Search: "Hormone Replacement Therapy"[mh] OR Hormone Replacement Therap* OR "Estrogen Replacement Therapy"[mh]
OR Estrogen Progestin Combination Therapy OR Estrogen Progestin Replacement Therapy OR Estrogen Replacement OR
#3 312,110
Estrogen Replacement Therapies OR Estrogen Replacement* OR Postmenopausal Hormone Replacement Therapy OR
Estrogen
#4 Search: "Primary Prevention"[mh] OR Primary Disease Prevention* OR Primordial Prevention* OR Primary Prevention 377,833
Search: "Heart Failure"[mh] OR Heart Failure OR Cardiac Failure OR Heart Decompensation OR Myocardial Failure OR
cardiac backward failure OR cardiac decompensation OR cardiac incompetence OR cardiac insufficiency OR cardiac
stand still OR cardial decompensation OR cardial insufficiency OR heart insufficiency OR decompensatio cordis OR heart
backward failure OR heart decompensation OR heart incompetence OR insufficientia cardis OR myocardial insufficiency
#5 OR "Cardiovascular Diseases"[mh] OR Cardiac Event* OR Cardiovascular Disease* OR "Heart Diseases"[mh] OR Cardiac 4,429,382
Disease* OR Cardiac Disorder* OR Heart Disease* OR Heart Disorder* OR Cardiac OR "Coronary Disease"[mh] OR Coronary
Heart Disease* OR Coronary Artery Disease* OR Coronary Arterioscleros* OR Coronary Atheroscleros* OR "Arrhythmias,
Cardiac"[mh] OR Arrhythmia* OR Arrythmia OR Cardiac Arrhythmia* OR "Cardiac Dysrhythmia" OR Atheroscleros* OR
"Myocardial Infarction"[mh] OR Cardiovascular Stroke* OR Heart Attack* OR Myocardial Infarct* OR Cardiovascular
#6 Search: #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5 422
Fonte: MEDLINE/Pubmed
de título e resumo foram recuperadas na íntegra. As referências A estratégia de busca foi aplicada e adaptada no dia 1 de janeiro
potencialmente relevantes foram avaliadas por meio de leitura de 2024 nas bases de dados: LILACS, IBECS, WPRIM e BIGG
para confirmação da inclusão ou exclusão. Os resultados do do Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde, MEDLINE/
processo de busca, identificação, seleção e inclusão serão descritos PubMed da National Library of Medicine (NLM). No Portal de
no Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- Periódicos da Capes: EMBASE e SCOPUS (Elsevier), CINAHL,
Analyses (PRISMA). Academic Search Premier (Ebsco), Web of Science (Clarivate).
Acrescentaram-se Scientific Electronic Library Online (Scielo) e
Objetivo 2 Epistemonikos. Apresentam-se as estratégias de busca da Cochrane
Library e PubMed (Tabela 3 e 4).
A presente revisão tem como questão norteadora: Quais
os benefícios, os danos, as indicações e as contraindicações Os limites da busca foram idioma português, inglês e espanhol,
da THM em mulheres? Usando o acrônimo População, ano de publicação a partir de 2019, tipo de estudo consensos,
Intervenção, Comparação e Desfecho (Outcomes) (PICO), tem- revisões sistemáticas, protocolos clínicos, guidelines, meta-análise,
se P – mulheres, Intervenção – Terapia de Reposição Hormonal, recomendações.
Comparação – não se aplica, Outcomes – benefícios, danos, As referências recuperadas nas buscas foram agrupadas por base
indicações e contraindicações. no EndNote (Clarivate Analytics, PA, USA), software gerenciador de
A estratégia de busca orientou-se pelo acrônimo e os termos referências e as duplicatas removidas. Em seguida, as referências
padronizados e as palavras-chave da pesquisa foram identificadas foram importadas no software Intelligent Systematic Review
nos vocabulários controlados: Descritores em Ciências da Saúde (Rayyan) para seleção de acordo com os critérios de inclusão. As
(DECS) via Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde, Medical fontes selecionadas na primeira triagem de título e resumo foram
Subject Heading (MESH) por meio do PubMed e Emtree (Embase recuperadas na íntegra. As referências potencialmente relevantes
subject headings) da base de dados EMBASE (Elsevier). Realizou- foram avaliadas por meio de leitura para confirmação da inclusão
se uma busca preliminar para identificar termos adicionais nos ou exclusão. Os resultados do processo de busca, identificação,
títulos, resumos e palavras-chaves dos artigos e, em seguida, seleção e inclusão serão descritos no Preferred Reporting Items for
uma estratégia de busca definitiva foi aplicada em todas as bases. Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Tabela 3 – Cochrane Library
Cochrane Library Nº
ID Search Hits
#1 MeSH descriptor: [Women] explode all trees 1242
#2 female* OR woman OR women OR female 996379 109
#3 #1 OR #2 996379
#4 MeSH descriptor: [Hormone Replacement Therapy] explode all trees 3537

Oliveira et al.
Diretrizes
#5 MeSH descriptor: [Estrogen Replacement Therapy] explode all trees 2486

#6 "Hormone Replacement Therapy" OR "Hormone Replacement Therapies" OR "Estrogen Replacement Therapy" OR "Estrogen Progestin Combination
Therapy" OR "Estrogen Progestin Replacement Therapy" OR "Estrogen Replacement" OR "Estrogen Replacement Therapies" OR "Estrogen
Replacements" OR "Postmenopausal Hormone Replacement Therapy" OR Estrogen 17128
#7 #4 OR #5 OR #6 17128
#8 MeSH descriptor: [Clinical Protocols] explode all trees 23966
#9 MeSH descriptor: [Consensus] explode all trees 566
#10 MeSH descriptor: [Guideline] explode all trees 1015
#11 MeSH descriptor: [Meta-Analysis] explode all trees 0
#12 MeSH descriptor: [Systematic Review] explode all trees 426
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guidelines" OR "Clinical Decision Rules" OR guideline* OR "practice guideline" OR "consensus development conference" OR "position statement" OR
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review" OR "collaborative overview" OR "systematic review" OR "systematic reviews as topic" OR "systematic review" 155064
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#17 #3 AND #7 AND #16 2077
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murine OR rodent* OR beagle 63541
#19 #3 AND #7 AND #16 NOT #18 566
Fonte: Cochrane Library
Tabela 4 – Medline/PubMed
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#2 312,110
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Fonte: MEDLINE/Pubmed

Oliveira et al.
Diretrizes
Referências
1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, 17. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and
Stefanick ML, et al. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Infertility. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
Postmenopausal Women: Principal Results from the Women’s Health
Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288(3):321-33. doi: 18. Sultan C, Genazzani AR. Frontiers in Gynecological Endocrinology –
10.1001/jama.288.3.321. Pediatric and Adolescent Gynecological Endocrinology. Berlin: Springer;
2017.
2. Haas JS, Kaplan CP, Gerstenberger EP, Kerlikowske K. Changes in the Use
of Postmenopausal Hormone Therapy after the Publication of Clinical Trial 19. Miller WL. Androgen Synthesis in Adrenarche. Rev Endocr Metab Disord.
Results. Ann Intern Med. 2004;140(3):184-8. doi: 10.7326/0003-4819- 2009;10(1):3-17. doi: 10.1007/s11154-008-9102-4.
140-3-200402030-00009. 20. Wright CL, Schwarz JS, Dean SL, McCarthy MM. Cellular Mechanisms of
3. Kelly JP, Kaufman DW, Rosenberg L, Kelley K, Cooper SG, Mitchell AA. Estradiol-mediated Sexual Differentiation of the Brain. Trends Endocrinol
Use of Postmenopausal Hormone Therapy Since the Women’s Health Metab. 2010;21(9):553-61. doi: 10.1016/j.tem.2010.05.004.
Initiative Findings. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(12):837-42. 21. Rupprecht R, Holsboer F. Neuropsychopharmacological Properties of
doi: 10.1002/pds.1103. Neuroactive Steroids. Steroids. 1999;64(1-2):83-91. doi: 10.1016/s0039-
4. Clarke CA, Glaser SL, Uratsu CS, Selby JV, Kushi LH, Herrinton LJ. Recent 128x(98)00101-9.
Declines in Hormone Therapy Utilization and Breast Cancer Incidence: 22. Mendelsohn ME. Protective Effects of Estrogen on the Cardiovascular
Clinical and Population-based Evidence. J Clin Oncol. 2006;24(33):49-50. System. Am J Cardiol. 2002;89(12):12-7. doi: 10.1016/s0002-
doi: 10.1200/JCO.2006.08.6504. 9149(02)02405-0.
5. Hemminki E, Kennedy DL, Baum C, McKinlay SM. Prescribing of 23. Reckelhoff JF. Sex Steroids, Cardiovascular Disease, and Hypertension:
Noncontraceptive Estrogens and Progestins in the United States, Unanswered Questions and Some Speculations. Hypertension.
1974-86. Am J Public Health. 1988;78(11):1479-81. doi: 10.2105/ 2005;45(2):170-4. doi: 10.1161/01.HYP.0000151825.36598.36.
ajph.78.11.1479.
24. Dubey RK, Imthurn B, Barton M, Jackson EK. Vascular Consequences of
6. Wysowski DK, Golden L, Burke L. Use of Menopausal Estrogens and Menopause and Hormone Therapy: Importance of Timing of Treatment
Medroxyprogesterone in the United States, 1982-1992. Obstet Gynecol. and Type of Estrogen. Cardiovasc Res. 2005;66(2):295-306. doi: 10.1016/j.
1995;85(1):6-10. doi: 10.1016/0029-7844(94)00339-f. cardiores.2004.12.012.
7. Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National Use of Postmenopausal 25. Walker MD, Shane E. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med.
Hormone Therapy: Annual Trends and Response to Recent Evidence. 2023;389(21):1979-91. doi: 10.1056/NEJMcp2307353.
JAMA. 2004;291(1):47-53. doi: 10.1001/jama.291.1.47.
26. Takahashi TA, Johnson KM. Menopause. Med Clin North Am.
8. Hsu A, Card A, Lin SX, Mota S, Carrasquillo O, Moran A. Changes in 2015;99(3):521-34. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006.
Postmenopausal Hormone Replacement Therapy Use among Women
with High Cardiovascular Risk. Am J Public Health. 2009;99(12):2184-7. 27. Utian WH. Ovarian Function, Therapy-oriented Definition of Menopause
doi: 10.2105/AJPH.2009.159889. and Climacteric. Exp Gerontol. 1994;29(3-4):245-51. doi: 10.1016/0531-
5565(94)90003-5.
9. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Cronin KA. A Sustained Decline in
Postmenopausal Hormone Use: Results from the National Health 28. Welt CK. Ovarian Development and Failure (Menopause) in Normal
and Nutrition Examination Survey, 1999-2010. Obstet Gynecol. Women. Waltham: UpToDate; 2023.
2012;120(3):595-603. doi: 10.1097/AOG.0b013e318265df42.
29. Shifren JL, Gass ML; NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife
10. Faubion SS, Shufelt CL. Why is Everyone Talking about Menopause? Women Working Group. The North American Menopause Society
Maturitas. 2023;177:107777. doi: 10.1016/j.maturitas.2023.05.001. Recommendations for Clinical Care of Midlife Women. Menopause.
2014;21(10):1038-62. doi: 10.1097/GME.0000000000000319.
11. Worldometer. Current World Population [Internet]. New York:
Worldometer; 2024 [cited 2024 Jan 27]. Available from: https://www. 30. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
worldometers.info/world-population/. Insuficiência Ovariana Prematura. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2021.
12. Del-Sueldo MA, Mendonça-Rivera MA, Sánchez-Zambrano MB,
Zilberman J, Múnera-Echeverri AG, Paniagua M, et al. Clinical Practice 31. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of Premature Ovarian
Guideline of the Interamerican Society of Cardiology on Primary Failure. Obstet Gynecol. 1986;67(4):604-6.
Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arch Cardiol Mex.
32. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive
2022;92(Supl 2):1-68. doi: 10.24875/ACM.22000071.
Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing
13. Oliveira GMM, Almeida MCC, Marques-Santos C, Costa MENC, Carvalho the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging. J Clin Endocrinol
RCM, Freire CMV, et al. Position Statement on Women’s Cardiovascular Metab. 2012;97(4):1159-68. doi: 10.1210/jc.2011-3362.
Health - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(5):815-82. doi: 10.36660/
33. Casper RF. Clinical Manifestations and Diagnosis of Menopause. Waltham:
abc.20220734.
UpToDate; 2023.
14. World Health Organization. WHO Mortality Database. Interactive
34. Voda AM. Climacteric Hot Flash. Maturitas. 1981;3(1):73-90. doi:
Platform Visualizing Mortality Data [Internet]. Geneva: World Health
10.1016/0378-5122(81)90022-0.
Organization; 2024 [cited 2024 Jan 27]. Available from: https://platform.
who.int/mortality/themes/theme-details/topics/topic-details/MDB/ 35. Kaunitz AM, Manson JE. Management of Menopausal Symptoms. Obstet
cardiovascular-diseases. Gynecol. 2015;126(4):859-76. doi: 10.1097/AOG.0000000000001058.
15. Almonte C, Mendonça-Rivera MA, Artucio C. Toma de la Sociedad 36. Freeman EW, Sammel MD, Sanders RJ. Risk of Long-term Hot Flashes after
Interamericana de Cardiología Sobre el Riesgo Cardiovascular en la Natural Menopause: Evidence from the Penn Ovarian Aging Study Cohort.
Transición Menopáusica y en Otras situaciones relacionadas con las Menopause. 2014;21(9):924-32. doi: 10.1097/GME.0000000000000196.
hormonas sexuales. Rev Costarric Cardiol. 2023;25(1):5-8.
37. Thurston RC, Joffe H. Vasomotor Symptoms and Menopause: Findings from
16. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. Embriologia Clínica. 10th ed. the Study of Women’s Health Across the Nation. Obstet Gynecol Clin North
Amsterdam: Elsevier; 2016. Am. 2011;38(3):489-501. doi: 10.1016/j.ogc.2011.05.006.

Oliveira et al.
Diretrizes
38. Baccaro LFC, Paiva LHSDC, Nasser EJ, Valadares ALR, Silva CRD, Nahas 53. Abdulnour J, Doucet E, Brochu M, Lavoie JM, Strychar I, Rabasa-Lhoret
EAP, et al. Initial Evaluation in the Climacteric. Rev Bras Ginecol Obstet. R, et al. The Effect of the Menopausal Transition on Body Composition
2022;44(5):548-56. doi: 10.1055/s-0042-1750282. and Cardiometabolic Risk Factors: A Montreal-Ottawa New Emerging
Team Group Study. Menopause. 2012;19(7):760-7. doi: 10.1097/
39. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Contraception for Women
gme.0b013e318240f6f3.
Aged Over 40 Years [Internet]. Londres: Faculty of Sexual & Reproductive
Healthcare; 2017 [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.fsrh. 54. El Khoudary SR, Nasr A. Cardiovascular Disease in Women: Does
org/documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40- Menopause Matter? Curr Opin Endocr Metab Res. 2022;27:100419.
years-2017/. doi: 10.1016/j.coemr.2022.100419.
40. B e k s i n s k a M E , S m i t J A , K l e i n s c h m i d t I , R e e s H V, Fa r l e y T M , 55. El Khoudary SR, Aggarwal B, Beckie TM, Hodis HN, Johnson AE, Langer
Guidozzi F. Detection of Raised FSH Levels among Older Women RD, et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk:
Using Depomedroxyprogesterone Acetate and Norethisterone Implications for Timing of Early Prevention: A Scientific Statement from
Enanthate. Contraception. 2003;68(5):339-43. doi: 10.1016/j. the American Heart Association. Circulation. 2020;142(25):506-32. doi:
contraception.2003.08.003. 10.1161/CIR.0000000000000912.
41. Mosca L, Hammond G, Mochari-Greenberger H, Towfighi A, Albert MA; 56. Tadic M, Cuspidi C, Grassi G, Ivanovic B. Gender-specific Therapeutic
American Heart Association Cardiovascular Disease and Stroke in Women Approach in Arterial Hypertension - Challenges Ahead. Pharmacol Res.
and Special Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, 2019;141:181-8. doi: 10.1016/j.phrs.2018.12.021.
Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular
Nursing, Council on High Bloo. Fifteen-Year Trends in Awareness of 57. Wenger NK, Arnold A, Bairey Merz CN, Cooper-DeHoff RM, Ferdinand
Heart Disease in Women: Results of a 2012 American Heart Association KC, Fleg JL, et al. Hypertension Across a Woman’s Life Cycle. J Am Coll
National Survey. Circulation. 2013;127(11):1254-63. doi: 10.1161/ Cardiol. 2018;71(16):1797-813. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.033.
CIR.0b013e318287cf2f. 58. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
42. Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen Replacement Therapy and Coronary Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Heart Disease: A Quantitative Assessment of the Epidemiologic Evidence. Inquérito Telefônico: Estimativas sobre Frequência e Distribuição
Prev Med. 1991;20(1):47-63. doi: 10.1016/0091-7435(91)90006-p. Sociodemográfica de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas
nas Capitais dos 26 Estados Brasileiros e no Distrito Federal em 2021.
43. Lakatta EG, Levy D. Arterial and Cardiac Aging: Major Shareholders in Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
Cardiovascular Disease Enterprises: Part I: Aging Arteries: A “Set up” for
Vascular Disease. Circulation. 2003;107(1):139-46. doi: 10.1161/01. 59. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A,
cir.0000048892.83521.58. et al. 2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
44. Rossi R, Nuzzo A, Origliani G, Modena MG. Prognostic Role of Flow- European Society of Hypertension: Endorsed by the International
Mediated Dilation and Cardiac Risk Factors in Post-Menopausal Women. J Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association
Am Coll Cardiol. 2008;51(10):997-1002. doi: 10.1016/j.jacc.2007.11.044. (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/
HJH.0000000000003480.
45. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Mattei P, Sudano I, Bernini G, et al.
Menopause is Associated with Endothelial Dysfunction in Women. 60. Tasić T, Tadić M, Lozić M. Hypertension in Women. Front Cardiovasc
Hypertension. 1996;28(4):576-82. doi: 10.1161/01.hyp.28.4.576. Med. 2022;9:905504. doi: 10.3389/fcvm.2022.905504.
46. Sumino H, Ichikawa S, Kasama S, Takahashi T, Kumakura H, Takayama 61. Moretti C, Lanzolla G, Moretti M, Gnessi L, Carmina E. Androgens and
Y, et al. Different Effects of Oral Conjugated Estrogen and Transdermal Hypertension in Men and Women: A Unifying View. Curr Hypertens Rep.
Estradiol on Arterial Stiffness and Vascular Inflammatory Markers in 2017;19(5):44. doi: 10.1007/s11906-017-0740-3.
Postmenopausal Women. Atherosclerosis. 2006;189(2):436-42. doi:
10.1016/j.atherosclerosis.2005.12.030. 62. Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, Borghi C, Bruno RM, Ceconi C, et al. Sex
Differences in Arterial Hypertension. Eur Heart J. 2022;43(46):4777-88.
47. Stanhewicz AE, Wenner MM, Stachenfeld NS. Sex Differences in Endothelial doi: 10.1093/eurheartj/ehac470.
Function Important to Vascular Health and Overall Cardiovascular Disease
Risk Across the Lifespan. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018;315(6):1569- 63. Opoku AA, Abushama M, Konje JC. Obesity and Menopause. Best
88. doi: 10.1152/ajpheart.00396.2018. Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2023;88:102348. doi: 10.1016/j.
bpobgyn.2023.102348.
48. Matthews KA, Crawford SL, Chae CU, Everson-Rose SA, Sowers MF, Sternfeld
B, et al. Are Changes in Cardiovascular Disease Risk Factors in Midlife 64. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, Avis NE, Brooks MM,
Women due to Chronological Aging or to the Menopausal Transition? J Am Thurston RC, et al. The Menopause Transition and Women’s Health at
Coll Cardiol. 2009;54(25):2366-73. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.009. Midlife: A Progress Report from the Study of Women’s Health Across
the Nation (SWAN). Menopause. 2019;26(10):1213-27. doi: 10.1097/
49. Matthews KA, El Khoudary SR, Brooks MM, Derby CA, Harlow SD, GME.0000000000001424.
Barinas-Mitchell EJ, et al. Lipid Changes Around the Final Menstrual Period
Predict Carotid Subclinical Disease in Postmenopausal Women. Stroke. 65. Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, Greendale GA, Santoro N, Crawford
2017;48(1):70-6. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014743. SL, et al. Duration of the Menopausal Transition is Longer in Women
with Young Age at Onset: The Multiethnic Study of Women’s Health
50. Samargandy S, Matthews K, Janssen I, Brooks MM, Barinas-Mitchell EJ, Across the Nation. Menopause. 2017;24(2):142-9. doi: 10.1097/
Magnani J, et al. Central Arterial Stiffness Increases within One-year Interval GME.0000000000000736.
of the Final Menstrual Period in Midlife Women: Study of Women’s Health
Across the Nation (SWAN) Heart. Circulation 2018;137:362. doi: 10.1161/ 66. Naufel MF, Frange C, Andersen ML, Girão MJBC, Tufik S, Ribeiro
circ.137.suppl_1.p362. EB, et al. Association between Obesity and Sleep Disorders in
Postmenopausal Women. Menopause. 2018;25(2):139-44. doi:
51. Lovejoy JC, Champagne CM, de Jonge L, Xie H, Smith SR. Increased Visceral 10.1097/GME.0000000000000962.
Fat and Decreased Energy Expenditure During the Menopausal Transition.
Int J Obes. 2008;32(6):949-58. doi: 10.1038/ijo.2008.25. 67. Nappi RE, Chedraui P, Lambrinoudaki I, Simoncini T. Menopause:
A C a r d i o m e t a b o l i c Tr a n s i t i o n . L a n c e t D i a b e t e s E n d o c r i n o l .
52. Matthews KA, Abrams B, Crawford S, Miles T, Neer R, Powell LH, et al. Body 2022;10(6):442-56. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00076-6.
Mass Index in Mid-Life Women: Relative Influence of Menopause, Hormone
Use, and Ethnicity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25(6):863-73. doi: 68. Caretto M, Giannini A, Simoncini T, Genazzani AR. Obesity, Menopause,
10.1038/sj.ijo.0801618. and Hormone Replacement Therapy. Amsterdam: Elsevier; 2020.

Oliveira et al.
Diretrizes
69. Hallajzadeh J, Khoramdad M, Izadi N, Karamzad N, Almasi-Hashiani A, 85. Stewart AL, Barinas-Mitchell E, Matthews KA, El Khoudary SR, Magnani
Ayubi E, et al. Metabolic Syndrome and its Components in Premenopausal JW, Jackson EA, et al. Social Role-Related Stress and Social Role-Related
and Postmenopausal Women: A Comprehensive Systematic Review and Reward as Related to Subsequent Subclinical Cardiovascular Disease in
Meta-analysis on Observational Studies. Menopause. 2018;25(10):1155- a Longitudinal Study of Midlife Women: The Study of Women’s Health
64. doi: 10.1097/GME.0000000000001136. Across the Nation. Psychosom Med. 2019;81(9):821-32. doi: 10.1097/
PSY.0000000000000733.
70. Meloni A, Cadeddu C, Cugusi L, Donataccio MP, Deidda M, Sciomer S,
et al. Gender Differences and Cardiometabolic Risk: The Importance 86. Janssen I, Powell LH, Matthews KA, Jasielec MS, Hollenberg SM,
of the Risk Factors. Int J Mol Sci. 2023;24(2):1588. doi: 10.3390/ Bromberger JT, et al. Relation of Persistent Depressive Symptoms to
ijms24021588. Coronary Artery Calcification in Women Aged 46 to 59 Years. Am J Cardiol.
2016;117(12):1884-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.03.035.
71. Gurka MJ, Vishnu A, Santen RJ, De Boer MD. Progression of Metabolic
Syndrome Severity During the Menopausal Transition. J Am Heart Assoc. 87. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland
2016;5(8):e003609. doi: 10.1161/JAHA.116.003609. P, Cochrane B, et al. Depression and Cardiovascular Sequelae in
Postmenopausal Women. The Women’s Health Initiative (WHI). Arch
72. Mumusoglu S, Yildiz BO. Metabolic Syndrome During Menopause. Curr Intern Med. 2004;164(3):289-98. doi: 10.1001/archinte.164.3.289.
Vasc Pharmacol. 2019;17(6):595-603. doi: 10.2174/15701611166661
80904094149. 88. Herson M, Kulkarni J. Hormonal Agents for the Treatment of Depression
Associated with the Menopause. Drugs Aging. 2022;39(8):607-18. doi:
73. Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, Hansen BH, Jefferis B, Fagerland 10.1007/s40266-022-00962-x.
MW, et al. Dose-response Associations between Accelerometry
Measured Physical Activity and Sedentary Time and All Cause 89. Koudouovoh-Tripp P, Hüfner K, Egeter J, Kandler C, Giesinger JM, Sopper S,
Mortality: Systematic Review and Harmonised Meta-analysis. BMJ. et al. Stress Enhances Proinflammatory Platelet Activity: The Impact of Acute
2019;366:l4570. doi: 10.1136/bmj.l4570. and Chronic Mental Stress. J Neuroimmune Pharmacol. 2021;16(2):500-12.
doi: 10.1007/s11481-020-09945-4.
74. Patterson R, McNamara E, Tainio M, de Sá TH, Smith AD, Sharp SJ, et al.
Sedentary Behaviour and Risk of All-cause, Cardiovascular and Cancer 90. Assad J, Femia G, Pender P, Badie T, Rajaratnam R. Takotsubo
Mortality, and Incident Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose Syndrome: A Review of Presentation, Diagnosis and Management.
Response Meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2018;33(9):811-29. doi: Clin Med Insights Cardiol. 2022;16:11795468211065782. doi:
10.1177/11795468211065782.
10.1007/s10654-018-0380-1.
91. Ko SH, Kim HS. Menopause-Associated Lipid Metabolic Disorders and
75. Li T, Zhang L. Effect of Exercise on Cardiovascular Risk in Sedentary
Foods Beneficial for Postmenopausal Women. Nutrients. 2020;12(1):202.
Postmenopausal Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann
doi: 10.3390/nu12010202.
Palliat Med. 2023;12(1):150-62. doi: 10.21037/apm-22-1395.
92. Izar MCO, Fonseca FAH. Risk Factors in Women: Classical and Specific. Rev
76. Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CAM, Black T, Brewer LC, Foraker
Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2023;33(2):264-70. doi: 10.29381/0103-
RE, et al. Life’s Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart
8559/20233302264-70.
Association’s Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory
from the American Heart Association. Circulation. 2022;146(5):18-43. 93. Kok HS, van Asselt KM, van der Schouw YT, van der Tweel I, Peeters PH,
doi: 10.1161/CIR.0000000000001078. Wilson PW, et al. Heart Disease Risk Determines Menopausal Age Rather
Than the Reverse. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):1976-83. doi: 10.1016/j.
77. Creasy SA, Crane TE, Garcia DO, Thomson CA, Kohler LN, Wertheim
jacc.2005.12.066.
BC, et al. Higher Amounts of Sedentary Time are Associated with Short
Sleep Duration and Poor Sleep Quality in Postmenopausal Women. 94. Zhu D, Chung HF, Pandeya N, Dobson AJ, Hardy R, Kuh D, et al.
Sleep. 2019;42(7):zsz093. doi: 10.1093/sleep/zsz093. Premenopausal Cardiovascular Disease and Age at Natural Menopause: A
Pooled Analysis of Over 170,000 Women. Eur J Epidemiol. 2019;34(3):235-
78. LaMonte MJ, Larson JC, Manson JE, Bellettiere J, Lewis CE, LaCroix 46. doi: 10.1007/s10654-019-00490-w.
AZ, et al. Association of Sedentary Time and Incident Heart Failure
H o s p i t a l i z a t i o n i n Po s t m e n o p a u s a l Wo m e n . C i r c H e a r t Fa i l . 95. Rosenson RS, Brewer HB Jr, Chapman MJ, Fazio S, Hussain MM, Kontush
2020;13(12):e007508. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007508. A, et al. HDL Measures, Particle Heterogeneity, Proposed Nomenclature,
and Relation to Atherosclerotic Cardiovascular Events. Clin Chem.
79. Marin-Neto JA, Simões MV. The Role of the Sympathetic Nervous System 2011;57(3):392-410. doi: 10.1373/clinchem.2010.155333.
in Heart Failure. Rev. Soc. Cardiol. 2014;24(2):26-33.
96. van Lennep JER, Tokgözoğlu LS, Badimon L, Dumanski SM, Gulati M, Hess
80. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European Guidance for the CN, et al. Women, Lipids, and Atherosclerotic Cardiovascular Disease:
Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women. A Call to Action from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J.
Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44. doi: 10.1007/s00198-018-4704-5. 2023;44(39):4157-73. doi: 10.1093/eurheartj/ehad472.
81. Dixon-Suen SC, Lewis SJ, Martin RM, English DR, Boyle T, Giles GG, et al. 97. Paschou SA, Papanas N. Type 2 Diabetes Mellitus and Menopausal Hormone
Physical Activity, Sedentary Time and Breast Cancer Risk: A Mendelian Therapy: An Update. Diabetes Ther. 2019;10(6):2313-20. doi: 10.1007/
Randomisation Study. Br J Sports Med. 2022;56(20):1157-70. doi: s13300-019-00695-y.
10.1136/bjsports-2021-105132.
98. Yoshida Y, Chen Z, Baudier RL, Krousel-Wood M, Anderson AH, Fonseca
82. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Atividade Física para a População VA, et al. Early Menopause and Cardiovascular Disease Risk in Women with
Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde; 2021. or without Type 2 Diabetes: A Pooled Analysis of 9,374 Postmenopausal
Women. Diabetes Care. 2021;44(11):2564-72. doi: 10.2337/dc21-1107.
83. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et
al. World Health Organization 2020 Guidelines on Physical Activity 99. Brandt EJ, Tobb K, Cambron JC, Ferdinand K, Douglass P, Nguyen PK, et al.
and Sedentary Behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62. doi: Assessing and Addressing Social Determinants of Cardiovascular Health:
10.1136/bjsports-2020-102955. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;81(14):1368-85.
doi: 10.1016/j.jacc.2023.01.042.
84. Zhu D, Chung HF, Pandeya N, Dobson AJ, Cade JE, Greenwood DC, et al.
Relationships between Intensity, Duration, Cumulative Dose, and Timing 100. Mirhaghjou SN, Niknami M, Moridi M, Pakseresht S, Kazemnejad E.
of Smoking with Age at Menopause: A Pooled Analysis of Individual Data Quality of Life and its Determinants in Postmenopausal Women: A
from 17 Observational Studies. PLoS Med. 2018;15(11):e1002704. doi: Population-based Study. Appl Nurs Res. 2016;30:252-6. doi: 10.1016/j.
10.1371/journal.pmed.1002704. apnr.2015.10.004.

Oliveira et al.
Diretrizes
101. Namazi M, Sadeghi R, Behboodi Moghadam Z. Social Determinants of Health in 118. Wei J, Mehta PK, Johnson BD, Samuels B, Kar S, Anderson RD, et al.
Menopause: An Integrative Review. Int J Womens Health. 2019;11:637-47. doi: Safety of Coronary Reactivity Testing in Women with no Obstructive
10.2147/IJWH.S228594. Coronary Artery Disease: Results from the NHLBI-sponsored WISE
(Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) Study. JACC Cardiovasc Interv.
102. Triebner K, Markevych I, Hustad S, Benediktsdóttir B, Forsberg B, Franklin KA,
2012;5(6):646-53. doi: 10.1016/j.jcin.2012.01.023.
et al. Residential Surrounding Greenspace and Age at Menopause: A 20-year
European Study (ECRHS). Environ Int. 2019;132:105088. doi: 10.1016/j. 119. Merz CNB, Shufelt C, Johnson BD, Azziz R, Braunstein GD. Reproductive
envint.2019.105088. Hormone Exposure Timing and Ischemic Heart Disease: Complicated
Answers to a Simple Question. Maturitas. 2010;65(4):297-8. doi:
103. Garcia M, Mulvagh SL, Merz CN, Buring JE, Manson JE. Cardiovascular Disease
in Women: Clinical Perspectives. Circ Res. 2016;118(8):1273-93. doi: 10.1161/ 10.1016/j.maturitas.2010.01.003.
CIRCRESAHA.116.307547. 120. Shufelt C, Waldman T, Wang E, Merz CN. Female-specific Factors for IHD:
104. Manson JE, Woodruff TK. Reproductive Health as a Marker of Subsequent Across the Reproductive Lifespan. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(2):481.
Cardiovascular Disease: The Role of Estrogen. JAMA Cardiol. 2016;1(7):776-77. doi: 10.1007/s11883-014-0481-6.
doi: 10.1001/jamacardio.2016.2662.
121. Elias-Smale SE, Günal A, Maas AH. Gynecardiology: Distinct Patterns
105. Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and of Ischemic Heart Disease in Middle -aged Women. Maturitas.
Risk of Cardiovascular Disease: The Framingham Study. Ann Intern Med. 2015;81(3):348-52. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.04.012.
1976;85(4):447-52. doi: 10.7326/0003-4819-85-4-447.
122. Yoon CW, Bushnell CD. Stroke in Women: A Review Focused on
106. Kamińska MS, Schneider-Matyka D, Rachubińska K, Panczyk M, Grochans Epidemiology, Risk Factors, and Outcomes. J Stroke. 2023;25(1):2-15.
E, Cybulska AM. Menopause Predisposes Women to Increased Risk of doi: 10.5853/jos.2022.03468.
Cardiovascular Disease. J Clin Med. 2023;12(22):7058. doi: 10.3390/
123. World Stroke Organization. Global Stroke Fact Sheet 2022. Geneva: World
jcm12227058.
Stroke Organization; 2022.
107. Freaney PM, Khan SS, Lloyd-Jones DM, Stone NJ. The Role of Sex-Specific
Risk Factors in the Risk Assessment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease 124. Amarenco P, Lavallée PC, Tavares LM, Labreuche J, Albers GW, Abboud
for Primary Prevention in Women. Curr Atheroscler Rep. 2020;22(9):46. doi: H, et al. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl
10.1007/s11883-020-00864-6. J Med. 2018;378(23):2182-90. doi: 10.1056/NEJMoa1802712.
108. Chu JH, Michos ED, Ouyang P, Vaidya D, Blumenthal RS, Budoff MJ, et al. Coronary 125. Xu M, Vallejo AA, Cantalapiedra Calvete C, Rudd A, Wolfe C,
Artery Calcium and Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Women with O’Connell MDL, Douiri A. Stroke Outcomes in Women: A Population-
Early Menopause: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am J Prev Based Cohort Study. Stroke. 2022;53(10):3072-81. doi: 10.1161/
Cardiol. 2022;11:100362. doi: 10.1016/j.ajpc.2022.100362. STROKEAHA.121.037829.
109. Johnston N, Schenck-Gustafsson K, Lagerqvist B. Are We Using Cardiovascular 126. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global
Medications and Coronary Angiography Appropriately in Men and Women with and Regional Effects of Potentially Modifiable Risk Factors Associated
Chest Pain? Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6. doi: 10.1093/eurheartj/ehr009. with Acute Stroke in 32 Countries (INTERSTROKE): A Case-control Study.
Lancet. 2016;388(10046):761-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30506-
110. Krentz AJ, von Mühlen D, Barrett-Connor E. Searching for Polycystic Ovary
2.
Syndrome in Postmenopausal Women: Evidence of a Dose-effect Association
with Prevalent Cardiovascular Disease. Menopause. 2007;14(2):284-92. doi: 127. Reeves MJ, Bushnell CD, Howard G, Gargano JW, Duncan PW, Lynch G, et
10.1097/GME.0b013e31802cc7ab. al. Sex Differences in Stroke: Epidemiology, Clinical Presentation, Medical
Care, and Outcomes. Lancet Neurol. 2008;7(10):915-26. doi: 10.1016/
111. Kalantaridou SN, Naka KK, Bechlioulis A, Makrigiannakis A, Michalis L, Chrousos
S1474-4422(08)70193-5.
GP. Premature Ovarian Failure, Endothelial Dysfunction and Estrogen-progestogen
Replacement. Trends Endocrinol Metab. 2006;17(3):101-9. doi: 10.1016/j. 128. Düzenli MA, Ozdemir K, Sokmen A, Soylu A, Aygul N, Gezginc K, et
tem.2006.02.003. al. Effects of Menopause on the Myocardial Velocities and Myocardial
112. Jacobsen BK, Nilssen S, Heuch I, Kvåle G. Does Age at Natural Menopause Affect Performance Index. Circ J. 2007;71(11):1728-33. doi: 10.1253/
Mortality from Ischemic Heart Disease? J Clin Epidemiol. 1997;50(4):475-9. doi: circj.71.1728.
10.1016/s0895-4356(96)00425-8. 129. Shin J, Han K, Jung JH, Park HJ, Kim W, Huh Y, et al. Age at Menopause and
113. Yang L, Lin L, Kartsonaki C, Guo Y, Chen Y, Bian Z, et al. Menopause Characteristics, Risk of Heart Failure and Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study.
Total Reproductive Years, and Risk of Cardiovascular Disease among Chinese Eur Heart J. 2022;43(40):4148-57. doi: 10.1093/eurheartj/ehac364.
Women. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(11):e004235. doi: 10.1161/
130. Hsich EM, Piña IL. Heart Failure in Women: A Need for Prospective Data.
CIRCOUTCOMES.117.004235.
J Am Coll Cardiol. 2009;54(6):491-8. doi: 10.1016/j.jacc.2009.02.066.
114. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, Weaver WD, White HD, Van de Werf F,
131. Torbati T, Shufelt C, Wei J, Merz CNB. Premature Menopause and
et al. Sex, Clinical Presentation, and Outcome in Patients with Acute Coronary
Cardiovascular Disease: Can We Blame Estrogen? Eur Heart J.
Syndromes. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute
2022;43(40):4158-60. doi: 10.1093/eurheartj/ehac321.
Coronary Syndromes IIb Investigators. N Engl J Med. 1999;341(4):226-32. doi:
10.1056/NEJM199907223410402. 132. Muka T, Oliver-Williams C, Kunutsor S, Laven JS, Fauser BC, Chowdhury R,
115. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third et al. Association of Age at Onset of Menopause and Time Since Onset of
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012;126(16):2020- Menopause with Cardiovascular Outcomes, Intermediate Vascular Traits,
35. doi: 10.1161/CIR.0b013e31826e1058. and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA
Cardiol. 2016;1(7):767-76. doi: 10.1001/jamacardio.2016.2415.
116. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, et al.
Clinical Features, Management, and Prognosis of Spontaneous Coronary 133. Scott NS. Understanding Hormones, Menopause, and Heart Failure: Still a
Artery Dissection. Circulation. 2012;126(5):579-88. doi: 10.1161/ Work in Progress. J Am Coll Cardiol. 2017;69(20):2527-9. doi: 10.1016/j.
CIRCULATIONAHA.112.105718. jacc.2017.03.561.
117. Szmuilowicz ED, Manson JE, Rossouw JE, Howard BV, Margolis KL, 134. Hall PS, Nah G, Howard BV, Lewis CE, Allison MA, Sarto GE, et al.
Greep NC, et al. Vasomotor Symptoms and Cardiovascular Events in Reproductive Factors and Incidence of Heart Failure Hospitalization in
Postmenopausal Women. Menopause. 2011;18(6):603-10. doi: 10.1097/ the Women’s Health Initiative. J Am Coll Cardiol. 2017;69(20):2517-26.
gme.0b013e3182014849. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.557.

Oliveira et al.
Diretrizes
135. Canonico M, Plu-Bureau G, O’Sullivan MJ, Stefanick ML, Cochrane 151. Haavisto A, Wettergren L, Lampic C, Lähteenmäki PM, Jahnukainen K.
B, Scarabin PY, et al. Age at Menopause, Reproductive History, and Premature Ovarian Insufficiency and Chance of Pregnancy after Childhood
Venous Thromboembolism Risk among Postmenopausal Women: The Cancer: A Population-based Study (The Fex-Can Study). Int J Cancer.
Women’s Health Initiative Hormone Therapy Clinical Trials. Menopause. 2023;153(3):644-53. doi: 10.1002/ijc.34541.
2014;21(3):214-20. doi: 10.1097/GME.0b013e31829752e0.
152. Parashar S, Akhter N, Paplomata E, Elgendy IY, Upadhyaya D, Scherrer-Crosbie
136. Oliver-Williams C, Glisic M, Shahzad S, Brown E, Baena CP, Chadni M, et al. M, et al. Cancer Treatment-Related Cardiovascular Toxicity in Gynecologic
The Route of Administration, Timing, Duration and Dose of Postmenopausal Malignancies: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC
Hormone Therapy and Cardiovascular Outcomes in Women: A Systematic CardioOncol. 2023;5(2):159-73. doi: 10.1016/j.jaccao.2023.02.002.
Review. Hum Reprod Update. 2019;25(2):257-71. doi: 10.1093/humupd/
dmy039. 153. Parashar S, Reid KJ, Spertus JA, Shaw LJ, Vaccarino V. Early Menopause Predicts
Angina after Myocardial Infarction. Menopause. 2010;17(5):938-45. doi:
137. Kim JE, Chang JH, Jeong MJ, Choi J, Park J, Baek C, et al. A Systematic 10.1097/gme.0b013e3181e41f54.
Review and Meta-analysis of Effects of Menopausal Hormone Therapy on
Cardiovascular Diseases. Sci Rep. 2020;10(1):20631. doi: 10.1038/s41598- 154. Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal
020-77534-9. Status and Early Menopause as Independent Risk Factors for Cardiovascular
Disease: A Meta-analysis. Menopause. 2006;13(2):265-79. doi: 10.1097/01.
138. Kapoor E, Kling JM, Lobo AS, Faubion SS. Menopausal Hormone Therapy gme.0000218683.97338.ea.
in Women with Medical Conditions. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
2021;35(6):101578. doi: 10.1016/j.beem.2021.101578. 155. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, Ganatra S, Barac A, Blaes A, et al.
Management of Cardiac Disease in Cancer Patients Throughout Oncological
139. Ardissino M, Slob EAW, Carter P, Rogne T, Girling J, Burgess S, et al. Sex-Specific Treatment: ESMO Consensus Recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-
Reproductive Factors Augment Cardiovascular Disease Risk in Women: A 90. doi: 10.1016/j.annonc.2019.10.023.
Mendelian Randomization Study. J Am Heart Assoc. 2023;12(5):e027933.
doi: 10.1161/JAHA.122.027933. 156. Okwuosa TM, Morgans A, Rhee JW, Reding KW, Maliski S, Plana JC, et al.
Impact of Hormonal Therapies for Treatment of Hormone-Dependent Cancers
140. Global Burden of Disease. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) (Breast and Prostate) on the Cardiovascular System: Effects and Modifications: A
Results. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2020. Scientific Statement from the American Heart Association. Circ Genom Precis
Med. 2021;14(3):e000082. doi: 10.1161/HCG.0000000000000082.
141. Oliveira GMM, Almeida MCC, Rassi DDC, Bragança ÉOV, Moura LZ, Arrais
M, et al. Position Statement on Ischemic Heart Disease - Women-Centered 157. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, et al. Anastrozole
Health Care - 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(7):e20230303. doi: Alone or in Combination with Tamoxifen Versus Tamoxifen Alone for Adjuvant
10.36660/abc.20230303. Treatment of Postmenopausal Women with Early Breast Cancer: First Results of
the ATAC Randomised Trial. Lancet. 2002;359(9324):2131-9. doi: 10.1016/
142. Wong JA, Rexrode KM, Sandhu RK, Moorthy MV, Conen D, Albert CM. s0140-6736(02)09088-8.
Menopausal Age, Postmenopausal Hormone Therapy and Incident
Atrial Fibrillation. Heart. 2017;103(24):1954-61. doi: 10.1136/ 158. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein
heartjnl-2016-311002. J, et al. 2022 ESC Guidelines on Cardio-oncology Developed in Collaboration
with the European Hematology Association (EHA), the European Society for
143. Liu J, Jin X, Chen W, Wang L, Feng Z, Huang J. Early Menopause is Associated Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-
with Increased Risk of Heart Failure and Atrial Fibrillation: A Systematic Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-361. doi: 10.1093/
Review and Meta-analysis. Maturitas. 2023;176:107784. doi: 10.1016/j. eurheartj/ehac244.
maturitas.2023.107784.
159. Smid J, Studart-Neto A, César-Freitas KG, Dourado MCN, Kochhann R,
144. Gomez SE, Parizo J, Ermakov S, Larson J, Wallace R, Assimes T, et al. Evaluation Barbosa BJAP, et al. Subjective Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment,
of the Association between Circulating IL-1β and Other Inflammatory and Dementia - Syndromic Approach: Recommendations of the Scientific
Cytokines And Incident Atrial Fibrillation In A Cohort Of Postmenopausal Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy
Women. Am Heart J. 2023;258:157-67. doi: 10.1016/j.ahj.2023.01.010. of Neurology. Dement Neuropsychol. 2022;16(3 Suppl 1):1-24. doi:
145. Zhao SX, Tindle HA, Larson JC, Woods NF, Crawford MH, Hoover V, et al. 10.1590/1980-5764-DN-2022-S101PT.
Association between Insomnia, Stress Events, and Other Psychosocial Factors 160. Gale SA, Acar D, Daffner KR. Dementia. Am J Med. 2018;131(10):1161-9. doi:
and Incident Atrial Fibrillation in Postmenopausal Women: Insights from the 10.1016/j.amjmed.2018.01.022.
Women’s Health Initiative. J Am Heart Assoc. 2023;12(17):e030030. doi:
10.1161/JAHA.123.030030. 161. Prince M, Wimo A, Guerchet G, Ali GC, Wu YT, Prina M. World Alzheimer
Report 2015. The Global Impact of Dementia: An Analysis of Prevalence,
146. Raychaudhuri S, Dieli-Conwright CM, Cheng RK, Barac A, Reding KW, Incidence, Cost and Trends. London: Alzheimer’s Disease International; 2015.
Vasbinder A, et al. A Review of Research on the Intersection between Breast
Cancer and Cardiovascular Research in the Women’s Health Initiative (WHI). 162. GBD 2019 Dementia Forecasting Collaborators. Estimation of the Global
Front Oncol. 2023;12:1039246. doi: 10.3389/fonc.2022.1039246. Prevalence of Dementia in 2019 and Forecasted Prevalence in 2050: an
Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health.
147. Buttros DAB, Branco MT, Orsatti CL, Almeida-Filho BS, Nahas-Neto 2022;7(2):e105-25. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00249-8.
J, Nahas EAP. High Risk for Cardiovascular Disease in Postmenopausal
Breast Cancer Survivors. Menopause. 2019;26(9):1024-30. doi: 10.1097/ 163. Mosconi L, Berti V, Dyke J, Schelbaum E, Jett S, Loughlin L, et al. Menopause
GME.0000000000001348. Impacts Human Brain Structure, Connectivity, Energy Metabolism, and
Amyloid-beta Deposition. Sci Rep. 2021;11(1):10867. doi: 10.1038/s41598-
148. Mehta LS, Watson KE, Barac A, Beckie TM, Bittner V, Cruz-Flores S, et al. 021-90084-y.
Cardiovascular Disease and Breast Cancer: Where These Entities Intersect:
A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 164. Frank-Raue K, Raue F. Thyroid Dysfunction in Periand Postmenopausal Women-
2018;137(8):30-66. doi: 10.1161/CIR.0000000000000556. Cumulative Risks. Dtsch Arztebl Int. 2023;120(18):311-6. doi: 10.3238/arztebl.
m2023.0069.
149. Chen MH, Epstein SF. Tailored to a Woman’s Heart: Gender Cardio-Oncology
Across the Lifespan. Curr Cardiol Rep. 2023;25(11):1461-74. doi: 10.1007/ 165. Shaikh S, Noor F, Ali S, Sajjad S. Hypothyroidism Screening in Menopausal
s11886-023-01967-7. Women. Pakistan Journal of Medical & Health Sciences. 2017;11(1):14-7.
150. Kingsberg SA, Larkin LC, Liu JH. Clinical Effects of Early or Surgical 166. Uygur MM, Yoldemir T, Yavuz DG. Thyroid Disease in the Perimenopause
Menopause. Obstet Gynecol. 2020;135(4):853-68. doi: 10.1097/ and Postmenopause Period. Climacteric. 2018;21(6):542-48. doi:
AOG.0000000000003729. 10.1080/13697137.2018.1514004.

Oliveira et al.
Diretrizes
167. Slopien R, Owecki M, Slopien A, Bala G, Meczekalski B. Climacteric 184. Lakshman R, Forouhi NG, Sharp SJ, Luben R, Bingham SA, Khaw KT, et al.
Symptoms are Related to Thyroid Status in Euthyroid Menopausal Women. J Early Age at Menarche Associated with Cardiovascular Disease and Mortality.
Endocrinol Invest. 2020;43(1):75-80. doi: 10.1007/s40618-019-01078-7. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(12):4953-60. doi: 10.1210/jc.2009-
1789.
168. Panda S, Das A. Analyzing Thyroid Dysfunction in the Climacteric. J Midlife
Health. 2018;9(3):113-6. doi: 10.4103/jmh.JMH_21_18. 185. Feng Y, Hong X, Wilker E, Li Z, Zhang W, Jin D, et al. Effects of Age at
Menarche, Reproductive Years, and Menopause on Metabolic Risk Factors
169. Sgarbi JA, Teixeira PF, Maciel LM, Mazeto GM, Vaisman M, Montenegro RM for Cardiovascular Diseases. Atherosclerosis. 2008;196(2):590-7. doi:
Jr, et al. The Brazilian Consensus for the Clinical Approach and Treatment 10.1016/j.atherosclerosis.2007.06.016.
of Subclinical Hypothyroidism in Adults: Recommendations of the Thyroid
Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. 186. O’Kelly AC, Michos ED, Shufelt CL, Vermunt JV, Minissian MB, Quesada
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013;57(3):166-83. doi: 10.1590/s0004- O, et al. Pregnancy and Reproductive Risk Factors for Cardiovascular
27302013000300003. Disease in Women. Circ Res. 2022;130(4):652-72. doi: 10.1161/
CIRCRESAHA.121.319895.
170. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA, Bergoglio LM, Andrada NC, Bravo PP, et
al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypothyroidism. 187. Remsberg KE, Demerath EW, Schubert CM, Chumlea WC, Sun SS, Siervogel
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013;57(4):265-91. doi: 10.1590/s0004- RM. Early Menarche and the Development of Cardiovascular Disease Risk
27302013000400003. Factors in Adolescent Girls: the Fels Longitudinal Study. J Clin Endocrinol
Metab. 2005;90(5):2718-24. doi: 10.1210/jc.2004-1991.
171. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The Incidence of Ischemic
Heart Disease and Mortality in People with Subclinical Hypothyroidism: 188. Mueller NT, Odegaard AO, Gross MD, Koh WP, Yuan JM, Pereira MA.
Reanalysis of the Whickham Survey Cohort. J Clin Endocrinol Metab. Age at Menarche and Cardiovascular Disease Mortality in Singaporean
2010;95(4):1734-40. doi: 10.1210/jc.2009-1749. Chinese Women: The Singapore Chinese Health Study. Ann Epidemiol.
2012;22(10):717-22. doi: 10.1016/j.annepidem.2012.08.002.
172. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, et al.
Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and 189. Charalampopoulos D, McLoughlin A, Elks CE, Ong KK. Age at Menarche and
Mortality. JAMA. 2010;304(12):1365-74. doi: 10.1001/jama.2010.1361. Risks of All-cause and Cardiovascular Death: A Systematic Review and Meta-
analysis. Am J Epidemiol. 2014;180(1):29-40. doi: 10.1093/aje/kwu113.
173. Avila WS, Rivera MAM, Rivera IR. Depression, Cardiovascular Disease,
and Female Gender: An Underestimated Triad. Arq Bras Cardiol. 190. Lee JJ, Cook-Wiens G, Johnson BD, Braunstein GD, Berga SL, Stanczyk FZ, et
2023;120(7):e20220858. doi: 10.36660/abc.20220858. al. Age at Menarche and Risk of Cardiovascular Disease Outcomes: Findings
from the National Heart Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s
174. Borgi M, Biondi-Zoccai G, Frati G, Peruzzi M. Cardiovascular Disease and Ischemia Syndrome Evaluation. J Am Heart Assoc. 2019;8(12):e012406.
Mental Health: A Dangerous Duo? Eur J Prev Cardiol. 2023;30(15):1686-8. doi: 10.1161/JAHA.119.012406.
doi: 10.1093/eurjpc/zwad199.
191. Canoy D, Beral V, Balkwill A, Wright FL, Kroll ME, Reeves GK, et al. Age
175. Riahi SM, Yousefi A, Saeedi F, Martin SS. Associations of Emotional Social at Menarche and Risks of Coronary Heart and Other Vascular Diseases
Support, Depressive Symptoms, Chronic Stress, and Anxiety with Hard in a Large UK Cohort. Circulation. 2015;131(3):237-44. doi: 10.1161/
Cardiovascular Disease Events in the United States: the Multi-ethnic Study CIRCULATIONAHA.114.010070.
of Atherosclerosis (MESA). BMC Cardiovasc Disord. 2023;23(1):236. doi:
10.1186/s12872-023-03195-x. 192. Vessey M, Mant D, Smith A, Yeates D. Oral Contraceptives and Venous
Thromboembolism: Findings in a Large Prospective Study. Br Med J.
176. Vaccarino V, Sullivan S, Hammadah M, Wilmot K, Al Mheid I, Ramadan R, 1986;292(6519):526. doi: 10.1136/bmj.292.6519.526.
et al. Mental Stress-Induced-Myocardial Ischemia in Young Patients with
Recent Myocardial Infarction: Sex Differences and Mechanisms. Circulation. 193. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic Effects of Contraceptive Steroids. Rev Endocr
2018;137(8):794-805. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030849. Metab Disord. 2011;12(2):63-75. doi: 10.1007/s11154-011-9182-4.
177. Nash Z, Al-Wattar BH, Davies M. Bone and Heart Health in Menopause. 194. Sitruk-Ware R, Nath A. Characteristics and Metabolic Effects of Estrogen
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022;81:61-8. doi: 10.1016/j. and Progestins Contained in Oral Contraceptive Pills. Best Pract Res Clin
bpobgyn.2022.03.002. Endocrinol Metab. 2013;27(1):13-24. doi: 10.1016/j.beem.2012.09.004.
178. Almeida M, Laurent MR, Dubois V, Claessens F, O’Brien CA, Bouillon R, et al. 195. Dragoman MV. The Combined Oral Contraceptive Pill -- Recent
Estrogens and Androgens in Skeletal Physiology and Pathophysiology. Physiol Developments, Risks and Benefits. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
Rev. 2017;97(1):135-87. doi: 10.1152/physrev.00033.2015. 2014;28(6):825-34. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.06.003.
179. North American Menopause Society. The 2022 Hormone Therapy Position 196. Nelson AL. Drospirenone and Estetrol: Evaluation of a Newly Approved
Statement of The North American Menopause Society. Menopause. Novel Oral Contraceptive. Expert Opin Pharmacother. 2023;24(16):1757-
2022;29(7):767-94. doi: 10.1097/GME.0000000000002028. 64. doi: 10.1080/14656566.2023.2247979.
180. Rajendran A, Minhas AS, Kazzi B, Varma B, Choi E, Thakkar A, et al. Sex-specific 197. Junge W, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Metabolic and Haemostatic Effects
Differences in Cardiovascular Risk Factors and Implications for Cardiovascular of Estradiol Valerate/Dienogest, a Novel Oral Contraceptive: A Randomized,
Disease Prevention in Women. Atherosclerosis. 2023;384:117269. doi: Open-label, Single-centre Study. Clin Drug Investig. 2011;31(8):573-84.
10.1016/j.atherosclerosis.2023.117269. doi: 10.2165/11590220-000000000-00000.
181. Streed CG Jr, Beach LB, Caceres BA, Dowshen NL, Moreau KL, Mukherjee 198. Brabaharan S, Veettil SK, Kaiser JE, Rao VRR, Wattanayingcharoenchai
M, et al. Assessing and Addressing Cardiovascular Health in People Who R, Maharajan M, et al. Association of Hormonal Contraceptive Use
Are Transgender and Gender Diverse: A Scientific Statement from the with Adverse Health Outcomes: An Umbrella Review of Meta-analyses
American Heart Association. Circulation. 2021;144(6):136-48. doi: 10.1161/ of Randomized Clinical Trials and Cohort Studies. JAMA Netw Open.
CIR.0000000000001003. 2022;5(1):e2143730. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.43730.
182. Barros BS, Kuschnir MCMC, Bloch KV, Silva TLND. ERICA: Age at Menarche 199. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM.
and its Association with Nutritional Status. J Pediatr. 2019;95(1):106-11. doi: Combined Oral Contraceptives: The Risk of Myocardial Infarction and
10.1016/j.jped.2017.12.004. Ischemic Stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD011054.
doi: 10.1002/14651858.CD011054.pub2.
183. Kim C, Catov J, Schreiner PJ, Appiah D, Wellons MF, Siscovick D, et al.
Women’s Reproductive Milestones and Cardiovascular Disease Risk: A Review 200. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic
of Reports and Opportunities from the CARDIA Study. J Am Heart Assoc. Stroke and Myocardial Infarction with Hormonal Contraception. N Engl J
2023;12(5):e028132. doi: 10.1161/JAHA.122.028132. Med. 2012;366(24):2257-66. doi: 10.1056/NEJMoa1111840.

Oliveira et al.
Diretrizes
201. Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, Ricordeau P, Blotière PO, Rudant J, et al. 219. Berni TR, Morgan CL, Rees DA. Women with Polycystic Ovary Syndrome
Low Dose Oestrogen Combined Oral Contraception and Risk of Pulmonary Have an Increased Risk of Major Cardiovascular Events: a Population Study.
Embolism, Stroke, and Myocardial Infarction in Five Million French Women: J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(9):3369-80. doi: 10.1210/clinem/
Cohort Study. BMJ. 2016;353:2002. doi: 10.1136/bmj.i2002. dgab392.
202. Liu H, Yao J, Wang W, Zhang D. Association between Duration of Oral 220. Calderon-Margalit R, Siscovick D, Merkin SS, Wang E, Daviglus ML,
Contraceptive Use and Risk of Hypertension: A Meta-analysis. J Clin Schreiner PJ, et al. Prospective Association of Polycystic Ovary Syndrome
Hypertens. 2017 Oct;19(10):1032-41. doi: 10.1111/jch.13042. with Coronary Artery Calcification and Carotid-Intima-Media Thickness:
The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Women’s Study.
203. Oliveira SS, Petto J, Diogo DP, Santos ACN, Sacramento MS, Ladeia AMT. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(12):2688-94. doi: 10.1161/
Plasma Renin in Women Using and Not Using Combined Oral Contraceptive. ATVBAHA.114.304136.
Int J Cardiovasc Sci. 2020;33(3):208-14. doi: 10.36660/ijcs.20180021.
221. Zhang J, Xu JH, Qu QQ, Zhong GQ. Risk of Cardiovascular and
204. Li F, Zhu L, Zhang J, He H, Qin Y, Cheng Y, et al. Oral Contraceptive Use and Cerebrovascular Events in Polycystic Ovarian Syndrome Women: A Meta-
Increased Risk of Stroke: A Dose-Response Meta-Analysis of Observational Analysis of Cohort Studies. Front Cardiovasc Med. 2020;7:552421. doi:
Studies. Front Neurol. 2019;10:993. doi: 10.3389/fneur.2019.00993. 10.3389/fcvm.2020.552421.
205. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, James AH, Curtis KM. 222. Okoth K, Chandan JS, Marshall T, Thangaratinam S, Thomas GN,
Progestin-only Contraception and Thromboembolism: A Systematic Nirantharakumar K, et al. Association between the Reproductive Health of
Review. Contraception. 2016;94(6):678-700. doi: 10.1016/j. Young Women and Cardiovascular Disease in Later Life: Umbrella Review.
contraception.2016.04.014. BMJ. 2020;371:m3502. doi: 10.1136/bmj.m3502.
206. Practice Committee of the American Society for Reproductive 223. Davis SR. Use of Testosterone in Postmenopausal Women. Endocrinol Metab
Medicine. Combined Hormonal Contraception and the Risk of Venous Clin North Am. 2021;50(1):113-24. doi: 10.1016/j.ecl.2020.11.002.
Thromboembolism: A Guideline. Fertil Steril. 2017;107(1):43-51. doi:
10.1016/j.fertnstert.2016.09.027. 224. A r m e n i E , L a m b r i n o u d a k i I . M e n o p a u s e , A n d r o g e n s , a n d
Cardiovascular Ageing: A Narrative Review. Ther Adv Endocrinol Metab.
207. Dragoman MV, Tepper NK, Fu R, Curtis KM, Chou R, Gaffield ME. A systematic 2022;13:20420188221129946. doi: 10.1177/20420188221129946.
Review and Meta-analysis of Venous Thrombosis Risk among Users of
Combined Oral Contraception. Int J Gynaecol Obstet. 2018;141(3):287-94. 225. Moreau KL, Babcock MC, Hildreth KL. Sex Differences in Vascular Aging
doi: 10.1002/ijgo.12455. in Response to Testosterone. Biol Sex Differ. 2020;11(1):18. doi: 10.1186/
s13293-020-00294-8.
208. Oedingen C, Scholz S, Razum O. Systematic Review and Meta-analysis of
the Association of Combined Oral Contraceptives on the Risk of Venous 226. Spoletini I, Vitale C, Pelliccia F, Fossati C, Rosano GM. Androgens and
Thromboembolism: The Role of the Progestogen Type and Estrogen Dose. Cardiovascular Disease in Postmenopausal Women: A Systematic Review.
Thromb Res. 2018;165:68-78. doi: 10.1016/j.thromres.2018.03.005. Climacteric. 2014;17(6):625-34. doi: 10.3109/13697137.2014.887669.
209. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of Etonogestrel and Ethinylestradiol 227. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam RM, et al. Global
Released from a Combined Contraceptive Vaginal Ring. Clin Pharmacokinet. Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women.
2000;39(3):233-42. doi: 10.2165/00003088-200039030-00005. Climacteric. 2019;22(5):429-34. doi: 10.1080/13697137.2019.1637079.
210. Serfaty D. Update on the Contraceptive Contraindications. J Gynecol Obstet 228. Islam RM, Bell RJ, Handelsman DJ, McNeil JJ, Nelson MR, Reid CM, et al.
Hum Reprod. 2019;48(5):297-307. doi: 10.1016/j.jogoh.2019.02.006. Associations between Blood Sex Steroid Concentrations and Risk of Major
Adverse Cardiovascular Events in Healthy Older Women in Australia: A
211. Avila WS, Grinberg M, Melo NR, Pinotti JA, Pileggi F. Contraceptive Use in Prospective Cohort Substudy of the ASPREE Trial. Lancet Healthy Longev.
Women with Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 1996;66(4):205-11. 2022;3(2):109-18. doi: 10.1016/S2666-7568(22)00001-0.
212. Dou W, Huang Y, Liu X, Huang C, Huang J, Xu B, et al. Associations of 229. Lopez DS, Mulla JS, El Haddad D, Tahashilder MI, Polychronopolou E,
Oral Contraceptive Use with Cardiovascular Disease and All-Cause Baillargeon J, et al. Testosterone Replacement Therapy in Relation with
Death: Evidence from the UK Biobank Cohort Study. J Am Heart Assoc. Cardiovascular Disease in Cisgender Women and Transgender People. J Clin
2023;12(16):e030105. doi: 10.1161/JAHA.123.030105. Endocrinol Metab. 2023;108(12):1515-23. doi: 10.1210/clinem/dgad388.
213. Barsky L, Shufelt C, Lauzon M, Johnson BD, Berga SL, Braunstein G, et al. Prior 230. Connelly PJ, Freel EM, Perry C, Ewan J, Touyz RM, Currie G, et al. Gender-
Oral Contraceptive Use and Longer Term Mortality Outcomes in Women with Affirming Hormone Therapy, Vascular Health and Cardiovascular Disease
Suspected Ischemic Heart Disease. J Womens Health. 2021;30(3):377-84. in Transgender Adults. Hypertension. 2019;74(6):1266-74. doi: 10.1161/
doi: 10.1089/jwh.2020.8743. HYPERTENSIONAHA.119.13080.
214. Spitzer WO. Oral Contraceptives and Cardiovascular Outcomes: Cause 231. D’hoore L, T’Sjoen G. Gender-affirming Hormone Therapy: An Updated
or Bias? Contraception. 2000;62(2 Suppl):3-9. doi: 10.1016/s0010- Literature Review with an Eye on the Future. J Intern Med. 2022;291(5):574-
7824(00)00149-9. 92. doi: 10.1111/joim.13441.
215. Merz CNB, Johnson BD, Sharaf BL, Bittner V, Berga SL, Braunstein GD, et al. 232. Murphy CN, Delles C, Davies E, Connelly PJ. Cardiovascular Disease in
Hypoestrogenemia of Hypothalamic Origin and Coronary Artery Disease in Transgender Individuals. Atherosclerosis. 2023;384:117282. doi: 10.1016/j.
Premenopausal Women: A Report from the NHLBI-sponsored WISE Study. J atherosclerosis.2023.117282.
Am Coll Cardiol. 2003;41(3):413-9. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02763-8.
233. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB,
216. Hanson B, Johnstone E, Dorais J, Silver B, Peterson CM, Hotaling J. Female et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse
Infertility, Infertility-Associated Diagnoses, and Comorbidities: A Review. J People, Version 8. Int J Transgend Health. 2022;23(Suppl 1):1-259. doi:
Assist Reprod Genet. 2017;34(2):167-77. doi: 10.1007/s10815-016-0836-8. 10.1080/26895269.2022.2100644.
217. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, et al. 234. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Medicina Diagnóstica Inclusiva:
The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Cuidando de Pacientes Transgênero. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/ de Patologia Clínica; 2019.
S0140-6736(21)00684-X.
235. Aranda G, Halperin I, Gomez-Gil E, Hanzu FA, Seguí N, Guillamon A, et al.
218. Malachias MVB. Polycystic Ovary Syndrome and Cardiovascular Diseases: Cardiovascular Risk Associated with Gender Affirming Hormone Therapy in
Still an Open Door. Arq Bras Cardiol. 2019;112(4):430-1. doi: 10.5935/ Transgender Population. Front Endocrinol. 2021;12:718200. doi: 10.3389/
abc.20190062. fendo.2021.718200.

Oliveira et al.
Diretrizes
236. O’Connell MA, Nguyen TP, Ahler A, Skinner SR, Pang KC. Approach to 253. Appiah D, Schreiner PJ, Demerath EW, Loehr LR, Chang PP, Folsom AR.
the Patient: Pharmacological Management of Trans and Gender-Diverse Association of Age at Menopause with Incident Heart Failure: A Prospective
Adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(1):241-57. doi: 10.1210/ Cohort Study and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(8):e003769.
clinem/dgab634. doi: 10.1161/JAHA.116.003769.
237. Cheung AS, Nolan BJ, Zwickl S. Transgender Health and the Impact 254. Dam V, van der Schouw YT, Onland-Moret NC, Groenwold RHH, Peters
of Aging and Menopause. Climacteric. 2023;26(3):256-62. doi: SAE, Burgess S, et al. Association of Menopausal Characteristics and Risk
10.1080/13697137.2023.2176217. of Coronary Heart Disease: A pan-European Case-Cohort Analysis. Int J
Epidemiol. 2019;48(4):1275-85. doi: 10.1093/ije/dyz016.
238. Hodis HN, Mack WJ. Menopausal Hormone Replacement Therapy
and Reduction of All-Cause Mortality and Cardiovascular Disease: It Is 255. Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, Cabana M, Caughey AB,
About Time and Timing. Cancer J. 2022;28(3):208-23. doi: 10.1097/ Chelmow D, et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic
PPO.0000000000000591. Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(17):1740-1746. doi:
239. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, Shoupe D, Sevanian A, Mahrer PR, et al. Estrogen
10.1001/jama.2022.18625.
in the Prevention of Atherosclerosis. A Randomized, Double-Blind, Placebo-
Controlled Trial. Ann Intern Med. 2001;135(11):939-53. doi: 10.7326/0003- 256. Johansen LL, Thinggaard M, Hallas J, Osler M, Christensen K. Postmenopausal
4819-135-11-200112040-00005. Hormone Therapy and Mortality Before and after the Women’s Health
Initiative study. Sci Rep. 2023;13(1):539. doi: 10.1038/s41598-023-
240. Christian RC, Harrington S, Edwards WD, Oberg AL, Fitzpatrick LA. Estrogen
27731-z.
Status Correlates with the Calcium Content of Coronary Atherosclerotic Plaques
in Women. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):1062-7. doi: 10.1210/ 257. Lu DH, Zhou SY, Xu LZ. Association between Hormone Replacement
jcem.87.3.8354. Therapy and Sex Hormones in Postmenopausal Women: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023;27(11):5264-
241. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et
79. doi: 10.26355/eurrev_202306_32646.
al. Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with
Hysterectomy: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. 258. Vigneswaran K, Hamoda H. Hormone Replacement Therapy - Current
JAMA. 2004;291(14):1701-12. doi: 10.1001/jama.291.14.1701. Recommendations. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022;81:8-21.
doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.12.001.
242. Madsen TE, Sobel T, Negash S, Allen TS, Stefanick ML, Manson JE, et al. A
Review of Hormone and Non-Hormonal Therapy Options for the Treatment 259. Trémollieres FA, Chabbert-Buffet N, Plu-Bureau G, Rousset-Jablonski C,
of Menopause. Int J Womens Health. 2023;15:825-36. doi: 10.2147/IJWH. Lecerf JM, Duclos M, et al. Management of Postmenopausal Women:
S379808. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
and Groupe d’Etude sur la Ménopause et le Vieillissement (GEMVi)
243. Glynne S, Newson L, Reisel D. Hormone Therapy for the Prevention of Chronic
Clinical Practice Guidelines. Maturitas. 2022;163:62-81. doi: 10.1016/j.
Conditions in Postmenopausal Persons. JAMA. 2023;329(11):940-1. doi:
maturitas.2022.05.008.
10.1001/jama.2023.0180.
260. Avis NE, Crawford SL, Green R. Vasomotor Symptoms Across the Menopause
244. Davis SR, Taylor S, Hemachandra C, Magraith K, Ebeling PR, Jane F, et al.
Transition: Differences among Women. Obstet Gynecol Clin North Am.
The 2023 Practitioner’s Toolkit for Managing Menopause. Climacteric.
2018;45(4):629-40. doi: 10.1016/j.ogc.2018.07.005.
2023;26(6):517-36. doi: 10.1080/13697137.2023.2258783.
261. Zhou T. Estimation of Placebo Effect in Randomized Placebo-Controlled
245. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, et al.
Trials for Moderate or Severe Vasomotor Symptoms: A Meta-Analysis.
Hormone Therapy for Preventing Cardiovascular Disease in Post-Menopausal
Menopause. 2023;30(1):5-10. doi: 10.1097/GME.0000000000002094.
Women. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD002229. doi:
10.1002/14651858.CD002229.pub4. 262. Grygorieva NV, Kovalenko VM, Kоrzh MО, Tatarchuk TF, Dedukh NV, Strafun
SS. Guideline for Diagnostic, Prevention and Treatment of Postmenopausal
246. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-Term Hormone
Osteoporosis. Pain, Joints, Spine. 2023;13(3):128-54. 10.22141/
Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women. Cochrane Database
pjs.13.3.2023.378.
Syst Rev. 2017;1(1):CD004143. doi: 10.1002/14651858.CD004143.pub5.
263. Liu J, Jin X, Liu W, Chen W, Wang L, Feng Z, et al. The Risk of Long-
247. Santoro N, El Khoudary SR, Sokalska A, Szmuilowicz ED, Wolfman W.
Term Cardiometabolic Disease in Women with Premature or Early
Menopause. In: The North American Menopause Society. Menopause Practice:
Menopause: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc
A Clinician’s Guide. Denver: The North American Menopause Society; 2019:
Med. 2023;10:1131251. doi: 10.3389/fcvm.2023.1131251.
p. 1-21.
264. Hussain I, Talaulikar VS. A Systematic Review of Randomised Clinical
248. El Khoudary SR, Thurston RC. Cardiovascular Implications of the Menopause
Trials - The Safety of Vaginal Hormones and Selective Estrogen Receptor
Transition: Endogenous Sex Hormones and Vasomotor Symptoms. Obstet
Modulators for the Treatment of Genitourinary Menopausal Symptoms
Gynecol Clin North Am. 2018;45(4):641-61. doi: 10.1016/j.ogc.2018.07.006.
in Breast Cancer Survivors. Post Reprod Health. 2023;29(4):222-31. doi:
249. Kravitz HM, Kazlauskaite R, Joffe H. Sleep, Health, and Metabolism in Midlife 10.1177/20533691231208473.
Women and Menopause: Food for Thought. Obstet Gynecol Clin North Am.
265. Divaris E, Anagnostis P, Gkekas NK, Kouidi E, Goulis DG. Early Menopause
2018;45(4):679-94. doi: 10.1016/j.ogc.2018.07.008.
and Premature Ovarian Insufficiency May Increase the Risk of Sarcopenia:
250. Bromberger JT, Epperson CN. Depression During and after the Perimenopause: A Systematic Review and Meta-Analysis. Maturitas. 2023;175:107782. doi:
Impact of Hormones, Genetics, and Environmental Determinants of Disease. 10.1016/j.maturitas.2023.05.006.
Obstet Gynecol Clin North Am. 2018;45(4):663-78. doi: 10.1016/j.
266. Simon JA, Ferenczy A, Black D, Castonguay A, Royer C, Marouf R, et al.
ogc.2018.07.007.
Efficacy, Tolerability, and Endometrial Safety of Ospemifene Compared
251. Szegda KL, Whitcomb BW, Purdue-Smithe AC, Boutot ME, Manson JE, with Current Therapies for the Treatment of Vulvovaginal Atrophy: A
Hankinson SE, et al. Adult Adiposity and Risk of Early Menopause. Hum Reprod. Systematic Literature Review and Network Meta-Analysis. Menopause.
2017;32(12):2522-31. doi: 10.1093/humrep/dex304. 2023;30(8):855-66. doi: 10.1097/GME.0000000000002211.
252. Ley SH, Li Y, Tobias DK, Manson JE, Rosner B, Hu FB, et al. Duration of 267. Khan SJ, Kapoor E, Faubion SS, Kling JM. Vasomotor Symptoms During
Reproductive Life Span, Age at Menarche, and Age at Menopause are Menopause: A Practical Guide on Current Treatments and Future
Associated with Risk of Cardiovascular Disease in Women. J Am Heart Assoc. Perspectives. Int J Womens Health. 2023;15:273-87. doi: 10.2147/IJWH.
2017;6(11):e006713. doi: 10.1161/JAHA.117.006713. S365808.

Oliveira et al.
Diretrizes
268. Händel MN, Cardoso I, von Bülow C, Rohde JF, Ussing A, Nielsen SM, et al. 284. Prentice RL, Aragaki AK, Chlebowski RT, Rossouw JE, Anderson GL, Stefanick
Fracture Risk Reduction and Safety by Osteoporosis Treatment Compared ML, et al. Randomized Trial Evaluation of the Benefits and Risks of Menopausal
with Placebo or Active Comparator in Postmenopausal Women: Systematic Hormone Therapy among Women 50-59 Years of Age. Am J Epidemiol.
Review, Network Meta-Analysis, and Meta-Regression Analysis of Randomised 2021;190(3):365-75. doi: 10.1093/aje/kwaa210.
Clinical Trials. BMJ. 2023;381:e068033. doi: 10.1136/bmj-2021-068033.
285. Henderson VW, St John JA, Hodis HN, McCleary CA, Stanczyk FZ, Shoupe
269. Long G, Liu C, Liang T, Zhang Z, Qin Z, Zhan X. Predictors of Osteoporotic D, et al. Cognitive Effects of Estradiol after Menopause: A Randomized Trial
Fracture in Postmenopausal Women: A Meta-Analysis. J Orthop Surg Res. of the Timing Hypothesis. Neurology. 2016;87(7):699-708. doi: 10.1212/
2023;18(1):574. doi: 10.1186/s13018-023-04051-6. WNL.0000000000002980.
270. Goldštajn MŠ, Mikuš M, Ferrari FA, Bosco M, Uccella S, Noventa 286. Espeland MA, Rapp SR, Manson JE, Goveas JS, Shumaker SA, Hayden KM, et
M, et al. Effects of Transdermal versus Oral Hormone Replacement al. Long-term Effects on Cognitive Trajectories of Postmenopausal Hormone
Therapy in Postmenopause: A Systematic Review. Arch Gynecol Obstet. Therapy in Two Age Groups. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72(6):838-45.
2023;307(6):1727-45. doi: 10.1007/s00404-022-06647-5. doi: 10.1093/gerona/glw156.
271. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. 287. Kantarci K, Tosakulwong N, Lesnick TG, Zuk SM, Gunter JL, Gleason CE, et al.
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: Effects of Hormone Therapy on Brain Structure: A randomized Controlled Trial.
An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Neurology. 2016;87(9):887-96. doi: 10.1212/WNL.0000000000002970.
2019;104(5):1595-22. doi: 10.1210/jc.2019-00221.
288. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee
272. Li B, Duan H, Chang Y, Wang S. Efficacy and Safety of Current Therapies for Opinion No. 565: Hormone therapy and heart disease. Obstet Gynecol.
Genitourinary Syndrome of Menopause: A Bayesian Network Analysis of 29 2013;121(6):1407-10. doi: 10.1097/01.AOG.0000431053.33593.2d.
Randomized Trials and 8311 Patients. Pharmacol Res. 2021;164:105360.
doi: 10.1016/j.phrs.2020.105360. 289. Cobin RH, Goodman NF; AACE Reproductive Endocrinology Scientific
Committee. American Association of Clinical Endocrinologists and American
273. Manson JE, Aragaki AK, Bassuk SS, Chlebowski RT, Anderson GL, Rossouw JE, College of Endocrinology Position Statement on Menopause—2017 Update.
et al. Menopausal Estrogen-Alone Therapy and Health Outcomes in Women Endocr Pract. 2017;23(7):869-880.
with and without Bilateral Oophorectomy: A Randomized Trial. Ann Intern
Med. 2019;171(6):406-14. doi: 10.7326/M19-0274. 290. US Food and Drug Administration. Menopause: Medicines to Help
You [Internet]. Maryland: Food and Drug Administration; 2019 [cited 2024 Jan
274. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, Joffe M, 30]. Available from: https://www.fda.gov/consumers/free-publications-women/
et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Mortality. N Engl J Med. menopause-medicineshelp-you
1997;336(25):1769-75. doi: 10.1056/NEJM199706193362501.
291. Effects of Estrogen or Estrogen/Progestin Regimens on Heart Disease Risk
275. Sullivan JM, Zwaag RV, Lemp GF, Hughes JP, Maddock V, Kroetz FW, et al. Factors in Postmenopausal Women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin
Postmenopausal Estrogen Use and Coronary Atherosclerosis. Ann Intern Med. Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA.
1988;108(3):358-63. doi: 10.7326/0003-4819-108-3-358. 1995;273(3):199-208. doi: 10.1001/jama.1995.03520270033028.
276. Gruchow HW, Anderson AJ, Barboriak JJ, Sobocinski KA. Postmenopausal Use 292. Chapman N, Ching SM, Konradi AO, Nuyt AM, Khan T, Twumasi-
of Estrogen and Occlusion of Coronary Arteries. Am Heart J. 1988;115(5):954- Ankrah B, et al. Arterial Hypertension in Women: State of the Art and
63. doi: 10.1016/0002-8703(88)90063-4. Knowledge Gaps. Hypertension. 2023;80(6):1140-9. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.122.20448.
277. McFarland KF, Boniface ME, Hornung CA, Earnhardt W, Humphries JO. Risk
Factors and Noncontraceptive Estrogen Use in Women with and without 293. D’Ignazio T, Grand’Maison S, Bérubé L, Forcillo J, Pacheco C. Hypertension
Coronary Disease. Am Heart J. 1989;117(6):1209-14. doi: 10.1016/0002- Across a Woman’s lifespan. Maturitas. 2023;168:84-91. doi: 10.1016/j.
8703(89)90398-0. maturitas.2022.11.006.
278. Hamoda H, Moger S, Morris E, Baldeweg SE, Kasliwal A, Gabbay F. Menopause 294. Urban LABD, Chala LF, Paula IB, Bauab SDP, Schaefer MB, Oliveira ALK, et al.
Practice Standards. Clin Endocrinol. 2024;100(1):50-5. doi: 10.1111/ Recommendations for Breast Cancer Screening in Brazil, from the Brazilian
cen.14789. College of Radiology and Diagnostic Imaging, the Brazilian Society of Mastology,
and the Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations. Radiol
279. Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Bras. 2023;56(4):207-14. doi: 10.1590/0100-3984.2023.0064-en.
et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-
Specific Mortality: The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 295. Gartlehner G, Patel SV, Reddy S, Rains C, Coker-Schwimmer M, Kahwati
2017;318(10):927-38. doi: 10.1001/jama.2017.11217. L. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions
in Postmenopausal Persons: An Evidence Review for the U.S. Preventive
280. Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H, Korhonen P, Hoti F, Vattulainen Services Task Force. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality
P, et al. Estradiol-Based Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of (US); 2022.
Cardiovascular and All-Cause Mortality. Menopause. 2015;22(9):976-83.
doi: 10.1097/GME.0000000000000450. 296. Guthrie KA, LaCroix AZ, Ensrud KE, Joffe H, Newton KM, Reed SD, et al.
Pooled Analysis of Six Pharmacologic and Nonpharmacologic Interventions for
281. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, Shoupe D, Budoff MJ, Hwang-Levine Vasomotor Symptoms. Obstet Gynecol. 2015;126(2):413-22. doi: 10.1097/
J, et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment AOG.0000000000000927.
with Estradiol. N Engl J Med. 2016;374(13):1221-31. doi: 10.1056/
NEJMoa1505241. 297. Handley AP, Williams M. The Efficacy and Tolerability of SSRI/SNRIs in the
Treatment of Vasomotor Symptoms in Menopausal Women: A Systematic
282. Shufelt CL, Merz CN, Prentice RL, Pettinger MB, Rossouw JE, Aroda VR, Review. J Am Assoc Nurse Pract. 2015;27(1):54-61. doi: 10.1002/2327-
et al. Hormone Therapy Dose, Formulation, Route of Delivery, and Risk 6924.12137.
of Cardiovascular Events in Women: Findings from the Women’s Health
Initiative Observational Study. Menopause. 2014;21(3):260-6. doi: 10.1097/ 298. Cushman M, Kuller LH, Prentice R, Rodabough RJ, Psaty BM, Stafford
GME.0b013e31829a64f9. RS, et al. Estrogen Plus Progestin and Risk of Venous Thrombosis. JAMA.
2004;292(13):1573-80. doi: 10.1001/jama.292.13.1573.
283. Gartlehner G, Patel SV, Reddy S, Rains C, Schwimmer M, Kahwati L. Hormone
Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal 299. Joffe H, Guthrie KA, LaCroix AZ, Reed SD, Ensrud KE, Manson JE, et al.
Persons: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Low-Dose Estradiol and the Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor
Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;328(17):1747-65. doi: 10.1001/ Venlafaxine for Vasomotor Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern
jama.2022.18324. Med. 2014;174(7):1058-66. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1891.

Oliveira et al.
Diretrizes
300. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, Neal-Perry G, Shapiro M, Stute P, et 316. Cox S, Nasseri R, Rubin RS, Santiago-Lastra Y. Genitourinary Syndrome of
al. Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate to Severe Vasomotor Menopause. Med Clin North Am. 2023;107(2):357-69. doi: 10.1016/j.
Symptoms Associated with Menopause: A Phase 3 RCT. J Clin Endocrinol mcna.2022.10.017.
Metab. 2023;108(8):1981-97. doi: 10.1210/clinem/dgad058.
317. Goodman MP. Are All Estrogens Created Equal? A Review Of oral vs.
301. Lederman S, Ottery FD, Cano A, Santoro N, Shapiro M, Stute P, et al. Transdermal Therapy. J Womens Health. 2012;21(2):161-9. doi: 10.1089/
Fezolinetant for Treatment of Moderate-To-Severe Vasomotor Symptoms jwh.2011.2839.
Associated with Menopause (SKYLIGHT 1): A Phase 3 Randomised
318. Godsland IF. Effects of Postmenopausal Hormone Replacement Therapy
Controlled Study. Lancet. 2023;401(10382):1091-102. doi: 10.1016/
on Lipid, Lipoprotein, and Apolipoprotein (a) Concentrations: Analysis of
S0140-6736(23)00085-5.
Studies Published from 1974-2000. Fertil Steril. 2001;75(5):898-915. doi:
302. Pinkerton JV, Constantine G, Hwang E, Cheng RF; Study 3353 Investigators. 10.1016/s0015-0282(01)01699-5.
Desvenlafaxine Compared with Placebo for Treatment of Menopausal
319. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G, Lévesque
Vasomotor Symptoms: A 12-Week, Multicenter, Parallel- Group,
H, et al. Hormone Therapy and Venous Thromboembolism among
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Efficacy Trial. Menopause.
Postmenopausal Women: Impact of the Route of Estrogen Administration
2013;20(1):28-37. doi: 10.1097/gme.0b013e31826421a8.
and Progestogens: The ESTHER Study. Circulation. 2007;115(7):840-5.
303. Pinkerton JV, Kagan R, Portman D, Sathyanarayana R, Sweeney M; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.642280.
Breeze 3 Investigators. Phase 3 Randomized Controlled Study of
320. Renoux C, Dell’Aniello S, Suissa S. Hormone Replacement Therapy and the
Gastroretentive Gabapentin for the Treatment of Moderate-To-Severe Hot
Risk of Venous Thromboembolism: A Population-Based Study. J Thromb
Flashes in Menopause. Menopause. 2014;21(6):567-73. doi: 10.1097/
Haemost. 2010;8(5):979-86. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03839.x.
GME.0b013e3182a7c073.
321. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of Hormone
304. Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, Manson JE, Stefanick ML, Pan
Replacement Therapy and Risk of Venous Thromboembolism: Nested
K, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy with Breast Cancer
Case-Control Studies Using the QResearch and CPRD Databases. BMJ.
Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women’s Health
2019;364:k4810. doi: 10.1136/bmj.k4810.
Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;324(4):369-380. doi:
10.1001/jama.2020.9482. 322. Notelovitz M, Lenihan JP, McDermott M, Kerber IJ, Nanavati N, Arce J.
Initial 17beta-Estradiol Dose for Treating Vasomotor Symptoms. Obstet
305. Prentice RL, Aragaki AK, Chlebowski RT, Zhao S, Anderson GL, Rossouw Gynecol. 2000;95(5):726-31. doi: 10.1016/s0029-7844(99)00643-2.
JE, et al. Dual-Outcome Intention-to-Treat Analyses in the Women’s Health
Initiative Randomized Controlled Hormone Therapy Trials. Am J Epidemiol. 323. Pompei LM, Machado RB, Wender COM, Fernandes CE, editors. Consenso
2020;189(9):972-81. doi: 10.1093/aje/kwaa033. Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. São Paulo: Leitura
Médica; 2018.
306. Crandall CJ, Mehta JM, Manson JE. Management of Menopausal Symptoms:
A Review. JAMA. 2023;329(5):405-20. doi: 10.1001/jama.2022.24140. 324. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ.
A Prospective, Observational Study of Postmenopausal Hormone Therapy
307. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and and Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med.
Medicine Division; Board on Health Sciences Policy; Committee on the 2000;133(12):933-41. doi: 10.7326/0003-4819-133-12-200012190-
Clinical Utility of Treating Patients with Compounded Bioidentical Hormone 00008.
Replacement Therapy. The Clinical Utility of Compounded Bioidentical
Hormone Therapy: A Review of Safety, Effectiveness, and Use. Jackson LM, 325. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice
Parker RM, Mattison DR, editors. Washington: National Academies Press; RL, et al. Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the
2020. Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women’s Health
Initiative Randomized Trials. JAMA. 2013;310(13):1353-68. doi: 10.1001/
308. Dodin S, Blanchet C, Marc I, Ernst E, Wu T, Vaillancourt C, et al. jama.2013.278040.
Acupuncture for Menopausal Hot Flushes. Cochrane Database Syst Rev.
2013;2013(7):CD007410. doi: 10.1002/14651858.CD007410.pub2. 326. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, Stilgren L, Eiken P, Mosekilde
L, et al. Effect of Hormone Replacement Therapy on Cardiovascular
309. Saensak S, Vutyavanich T, Somboonporn W, Srisurapanont M. Relaxation for Events in Recently Postmenopausal Women: Randomised Trial. BMJ.
Perimenopausal and Postmenopausal Symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2012;345:e6409. doi: 10.1136/bmj.e6409.
2014;(7):CD008582. doi: 10.1002/14651858.CD008582.pub2.
327. Rossouw JE. Coronary Heart Disease in Menopausal Women: Implications
310. Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. of Primary and Secondary Prevention Trials of Hormones. Maturitas.
Phytoestrogens for Menopausal Vasomotor Symptoms. Cochrane Database Syst 2005;51(1):51-63. doi: 10.1016/j.maturitas.2005.02.015.
Rev. 2013;2013(12):CD001395. doi: 10.1002/14651858.CD001395.pub4.
328. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC. The Discrepancy
311. Daley A, Stokes-Lampard H, Thomas A, MacArthur C. Exercise between Observational Studies and Randomized Trials of Menopausal
for Vasomotor Menopausal Symptoms. Cochrane Database Syst Rev. Hormone Therapy. Ann Intern Med. 2004;140(9):764-5. doi:
2014;2014(11):CD006108. doi: 10.1002/14651858.CD006108.pub4. 10.7326/0003-4819-140-9-200405040-00026.
312. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral Oestrogen and Combined 329. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al.
Oestrogen/Progestogen Therapy versus Placebo for Hot Flushes. Cochrane Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Disease
Database Syst Rev. 2004;2004(4):CD002978. doi: 10.1002/14651858. by Age and Years Since Menopause. JAMA. 2007;297(13):1465-77. doi:
CD002978.pub2. 10.1001/jama.297.13.1465.
313. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations 330. Davis SR, Baber RJ. Treating Menopause - MHT and Beyond. Nat Rev
on Women’s Midlife Health and Menopause Hormone Therapy. Climacteric. Endocrinol. 2022;18(8):490-502. doi: 10.1038/s41574-022-00685-4.
2016;19(2):109-50. doi: 10.3109/13697137.2015.1129166.
331. Flores VA, Pal L, Manson JE. Hormone Therapy in Menopause: Concepts,
314. Nahas E, Nahas J Neto. Hormonal Therapy: Benefits, Risks and Therapeutic Controversies, and Approach to Treatment. Endocr Rev. 2021;42(6):720-
Regimens. Femina. 2019;47(7):443-8. 52. doi: 10.1210/endrev/bnab011.
315. Kenemans P, Speroff L; International Tibolone Consensus Group. Tibolone: 332. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GD, Scarabin PY. Hormone
Clinical Recommendations and Practical Guidelines. A Report of the Replacement Therapy and Risk of Venous Thromboembolism in
International Tibolone Consensus Group. Maturitas. 2005;51(1):21-8. doi: Postmenopausal Women: Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ.
10.1016/j.maturitas.2005.02.011. 2008;336(7655):1227-31. doi: 10.1136/bmj.39555.441944.BE.

Oliveira et al.
Diretrizes
333. Mohammed K, Abu Dabrh AM, Benkhadra K, Al Nofal A, Leon BGC, 349. Sarri G, Pedder H, Dias S, Guo Y, Lumsden MA. Vasomotor Symptoms
Prokop LJ, et al. Oral vs Transdermal Estrogen Therapy and Vascular Resulting from Natural Menopause: A Systematic Review and Network
Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. Meta-Analysis of Treatment Effects from the National Institute for Health and
2015;100(11):4012-20. doi: 10.1210/jc.2015-2237. Care Excellence Guideline on Menopause. BJOG. 2017;124(10):1514-523.
doi: 10.1111/1471-0528.14619.
334. Hirsch H, Manson JE. Menopausal Symptom Management in Women with
Cardiovascular Disease or Vascular Risk Factors. Maturitas. 2022;161:1-6. 350. Rees M, Bitzer J, Cano A, Ceausu I, Chedraui P, Durmusoglu F, et al. Global
doi: 10.1016/j.maturitas.2022.01.016. Consensus Recommendations on Menopause in the Workplace: A European
Menopause and Andropause Society (EMAS) Position Statement. Maturitas.
335. Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS, Hayes SN, Lau ES, Pristera N, et al. 2021;151:55-62. doi: 10.1016/j.maturitas.2021.06.006.
Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When,
and How Long? Circulation. 2023;147(7):597-610. doi: 10.1161/ 351. Verdonk P, Bendien E, Appelman Y. Menopause and Work: A Narrative
CIRCULATIONAHA.122.061559. Literature Review about Menopause, Work and Health. Work.
2022;72(2):483-96. doi: 10.3233/WOR-205214.
336. Salpeter SR, Walsh JM, Ormiston TM, Greyber E, Buckley NS, Salpeter EE.
Meta-Analysis: Effect of Hormone-Replacement Therapy on Components 352. Sarrel PM. Women, Work, and Menopause. Menopause. 2012;19(3):250-2.
of the Metabolic Syndrome in Postmenopausal Women. Diabetes Obes doi: 10.1097/gme.0b013e3182434e0c.
Metab. 2006;8(5):538-54. doi: 10.1111/j.1463-1326.2005.00545.x.
353. O’Neill MT, Jones V, Reid A. Impact of Menopausal Symptoms on Work and
337. Bontempo S, Yeganeh L, Giri R, Vincent AJ. Use of MHT in Women Careers: A Cross-Sectional Study. Occup Med. 2023;73(6):332-8. doi:
with Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. 10.1093/occmed/kqad078.
Climacteric. 2024;27(1):93-103. doi: 10.1080/13697137.2023.2273524.
354. Carter S, Jay O, Black KI. Talking about Menopause in the Workplace. Case
338. Cherry N, McNamee R, Heagerty A, Kitchener H, Hannaford P. Long-Term Rep Womens Health. 2021;30:e00306. doi: 10.1016/j.crwh.2021.e00306.
Safety of Unopposed Estrogen Used by Women Surviving Myocardial
355. Geukes M, van Aalst MP, Robroek SJ, Laven JS, Oosterhof H. The Impact of
Infarction: 14-Year Follow-Up of the ESPRIT Randomised Controlled Trial.
Menopause on Work Ability in Women with Severe Menopausal Symptoms.
BJOG. 2014;121(6):700-5. doi: 10.1111/1471-0528.12598.
Maturitas. 2016;90:3-8. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.05.001.
339. Jiang X, Bossert A, Parthasarathy KN, Leaman K, Minassian SS, Schnatz
356. Kopenhager T, Guidozzi F. Working Women and the Menopause.
PF, et al. Safety Assessment of Compounded Non-FDA-Approved
Climacteric. 2015;18(3):372-5. doi: 10.3109/13697137.2015.1020483.
Hormonal Therapy versus FDA-Approved Hormonal Therapy in Treating
Postmenopausal Women. Menopause. 2021;28(8):867-74. doi: 10.1097/ 357. Jack G, Riach K, Bariola E, Pitts M, Schapper J, Sarrel P. Menopause in the
GME.0000000000001782. Workplace: What Employers Should be Doing. Maturitas. 2016;85:88-95.
doi: 10.1016/j.maturitas.2015.12.006.
340. Glaser R, Kalantaridou S, Dimitrakakis C. Testosterone Implants in
Women: Pharmacological Dosing for a Physiologic Effect. Maturitas. 358. D’Angelo S, Bevilacqua G, Hammond J, Zaballa E, Dennison EM, Walker-
2013;74(2):179-84. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.11.004. Bone K. Impact of Menopausal Symptoms on Work: Findings from Women
in the Health and Employment after Fifty (HEAF) Study. Int J Environ Res
341. Glaser RL, York AE, Dimitrakakis C. Incidence of Invasive Breast Cancer in Public Health. 2022;20(1):295. doi: 10.3390/ijerph20010295.
Women Treated with Testosterone Implants: A Prospective 10-Year Cohort
Study. BMC Cancer. 2019;19(1):1271. doi: 10.1186/s12885-019-6457-8. 359. Putnam L, Bochanti J. Gendered Bodies: Negotiating Normalcy and Support.
Negot Confl Manag Res. 2009;2(1):57-73. doi: 10.34891/kye3-2d02.
342. Donovitz GS. Low Complication Rates of Testosterone and Estradiol
Implants for Androgen and Estrogen Replacement Therapy in Over 1 Million 360. Reynolds F. Distress and Coping with Hot Flushes at Work: Implications for
Procedures. Ther Adv Endocrinol Metab. 2021;12:20420188211015238. Counsellors in Occupational Settings. Couns Psychol Q. 1999;12(4):353-61.
doi: 10.1177/20420188211015238.
361. Faubion SS, Enders F, Hedges MS, Chaudhry R, Kling JM, Shufelt CL, et al.
343. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Posição Impact of Menopause Symptoms on Women in the Workplace. Mayo Clin
das Comissões Nacionais Especializadas de Anticoncepção e Climatério da Proc. 2023;98(6):833-45. doi: 10.1016/j.mayocp.2023.02.025.
Febrasgo sobre Implantes Hormonais [Internet]. Rio de Janeiro: Federação
362. Guitarrara P. América Latina [Internet]. São Paulo: Brasil Escola; 2023 [cited
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2021 [cited 2024
2023 Dec 11]. Available from: https://brasilescola.uol.com.br/geografia/
Jan 30]. Available from: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/1312-
america-latina.htm.
posicao-das-comissoes-nacionais-especializadas-de-anticoncepcao-e-
climaterio-da-febrasgo-sobre-implantes-hormonais%2021.3. 363. Wikipédia. América Latina [Internet]. São Francisco: Wikiipédia; 2023 [cited
2023 Dec 11]. Available from: https://pt.wikipedia.org/wiki/America_Latina.
344. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J, et al.
Nonhormonal Therapies for Menopausal Hot Flashes: Systematic Review 364. Statista Inc. Total Population in Latin America and the Caribbean from
and Meta-Analysis. JAMA. 2006;295(17):2057-71. doi: 10.1001/ 2008 to 2022, by Gender (In Million Inhabitants) [Internet]. New York:
jama.295.17.2057. Statista Inc. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.statista.com/
statistics/788405/population-total-gender-latin-america/.
345. Azizi M, Khani S, Kamali M, Elyasi F. The Efficacy and Safety of Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors and Serotonin-Norepinephrine Reuptake 365. Bilal U, Hessel P, Perez-Ferrer C, Michael YL, Alfaro T, Tenorio-Mucha J, et
Inhibitors in the Treatment of Menopausal Hot Flashes: A Systematic al. Life Expectancy and Mortality in 363 Cities of Latin America. Nat Med.
Review of Clinical Trials. Iran J Med Sci. 2022;47(3):173-93. doi: 2021;27(3):463-70. doi: 10.1038/s41591-020-01214-4.
10.30476/ijms.2020.87687.1817.
366. World Health Organization. Menopause [Internet]. Geneva: WHO; 2023
346. Yoon SH, Lee JY, Lee C, Lee H, Kim SN. Gabapentin for the Treatment of Hot [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.who.int/news-room/
Flushes in Menopause: A Meta-Analysis. Menopause. 2020;27(4):485-93. fact-sheets/detail/menopause.
doi: 10.1097/GME.0000000000001491.
367. Carter AE, Merriam S. Menopause. Med Clin North Am. 2023;107(2):199-
347. North American Menopause Society. The 2023 Nonhormone Therapy 212. doi: 10.1016/j.mcna.2022.10.003.
Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause.
2023;30(6):573-90. doi: 10.1097/GME.0000000000002200. 368. Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, van Dijken D, Hamoda
H, et al. Cardiovascular Health after Menopause Transition, Pregnancy
348. hen MN, Lin CC, Liu CF. Efficacy of phytoestrogens for Menopausal Disorders, and Other Gynaecologic Conditions: A Consensus Document
Symptoms: A Meta-Analysis and Systematic Review. Climacteric. from European Cardiologists, Gynaecologists, and Endocrinologists. Eur
2015;18(2):260-9. doi: 10.3109/13697137.2014.966241. Heart J. 2021;42(10):967-84. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1044.

Oliveira et al.
Diretrizes
369. Leone T, Brown L, Gemmill A. Secular Trends in Premature and Early 382. Chedraui P, Blümel JE, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al.
Menopause in Low-Income and Middle-Income Countries. BMJ Glob Impaired Quality of Life among Middle Aged Women: A Multicentre
Health. 2023;8(6):e012312. doi: 10.1136/bmjgh-2023-012312. Latin American Study. Maturitas. 2008;61(4):323-9. doi: 10.1016/j.
370. Castelo-Branco C, Blümel JE, Chedraui P, Calle A, Bocanera R, Depiano E,
et al. Age at Menopause in Latin America. Menopause. 2006;13(4):706- 383. Tserotas K, Blümel JE. Menopause Research in Latin America. Climacteric.
12. doi: 10.1097/01.gme.0000227338.73738.2d. 2019;22(1):17-21. doi: 10.1080/13697137.2018.1540565.
371. 13. Schoenaker DA, Jackson CA, Rowlands JV, Mishra GD. Socioeconomic 384. Blümel JE, Fica J, Chedraui P, Mezones-Holguín E, Zuñiga MC, Witis S, et
Position, Lifestyle Factors and Age at Natural Menopause: A Systematic al. Sedentary Lifestyle in Middle-Aged Women is Associated with Severe
Review and Meta-Analyses of Studies Across Six Continents. Int J Menopausal Symptoms and Obesity. Menopause. 2016;23(5):488-93.
Epidemiol. 2014;43(5):1542-62. doi: 10.1093/ije/dyu094. doi: 10.1097/GME.0000000000000575.
372. American Association of Neurological Surgeons (AANS), American 385. Blümel JE, Chedraui P, Aedo S, Fica J, Mezones-Holguín E, Barón G, et al.
Society of Neuroradiology (ASNR), Cardiovascular and Interventional Obesity and its Relation to Depressive Symptoms and Sedentary Lifestyle
Radiology Society of Europe (CIRSE), Canadian Interventional Radiology in Middle-Aged Women. Maturitas. 2015;80(1):100-5. doi: 10.1016/j.
Association (CIRA), Congress of Neurological Surgeons (CNS), European maturitas.2014.10.007.
Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), et al.
Multisociety Consensus Quality Improvement Revised Consensus 386. Royer M, Castelo-Branco C, Blümel JE, Chedraui PA, Danckers L,
Statement for Endovascular Therapy of Acute Ischemic Stroke. Int J Stroke. Bencosme A, et al. The US National Cholesterol Education Programme
2018;13(6):612-32. doi: 10.1177/1747493018778713. Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III): Prevalence of the Metabolic
Syndrome in Postmenopausal Latin American Women. Climacteric.
373. Palacios S, Henderson VW, Siseles N, Tan D, Villaseca P. Age of Menopause 2007;10(2):164-70. doi: 10.1080/13697130701258895.
and Impact of Climacteric Symptoms by Geographical Region. Climacteric.
2010;13(5):419-28. doi: 10.3109/13697137.2010.507886. 387. Del Sueldo M, Mendonça-Rivera MA, Sánchez-Zambrano MB, Zilberman
J, Múnera-Echevveri A. Paniagua M et.al. Guía de Práctica Clínica de la
374. Blümel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al. A Sociedad Interamericana de Cardiología Sobre Prevención Primaria de
Large Multinational Study of Vasomotor Symptom Prevalence, Duration, Enfermedad Cardiovascular en la Mujer. Arch Cardiol Mex. 2022;92(Supl
and Impact on Quality of Life in Middle-Aged Women. Menopause. 2):1665-731. doi: 10.24875/acm.22000071.
2011;18(7):778-85. doi: 10.1097/gme.0b013e318207851d.
388. Rivera MAM. Por que se faz necessário o reconhecimento de uma
375. Sánchez-Zarza SC, Armeni AK, Chedraui P, Pérez-López FR, Gavilanes “Cardiologia da Mulher?”. Rev Norte Nordeste Cardiol. 2023;12(1):3-7.
AWD. Prevalence of Menopausal Symptoms and Severity Related
Factors among Mid-Aged Paraguayan Women as Measured with the 10- 389. Rivera MAM, Rivera IR, Ávila W, Marques-Santos C, Costa FA, Ferro CR,
item Cervantes Scale. Gynecol Endocrinol. 2023;39(1):2235427. doi: et al. Depression and Cardiovascular Disease in Women. Int J Cardiovasc
10.1080/09513590.2023.2235427. Sci. 2022;35(4):537-45. doi: 10.36660/ijcs.20200416.
376. Pompei LM, Bonassi-Machado R, Steiner ML, Pompei IM, Melo NR, 390. Blümel JE, Chedraui P, Barón G, Benítez Z, Flores D, Espinoza MT, et al.
Nappi RE, et al. Profile of Brazilian Climacteric Women: Results from A Multicentric Study Regarding the Use of Hormone Therapy During
the Brazilian Menopause Study. Climacteric. 2022;25(5):523-9. doi: Female Mid-Age (REDLINC VI). Climacteric. 2014;17(4):433-41. doi:
10.1080/13697137.2022.2088276. 10.3109/13697137.2014.882305.
377. Todorova L, Bonassi R, Carreño FJG, Hirschberg AL, Yuksel N, Rea C, et 391. Danckers L, Blümel JE, Witis S, Vallejo MS, Tserotas K, Sánchez H, et
al. Prevalence and Impact of Vasomotor Symptoms due to Menopause al. Personal and Professional Use of Menopausal Hormone Therapy
among Women in Brazil, Canada, Mexico, and Nordic Europe: A Cross- among Gynecologists: A Multinational Study (REDLINC VII). Maturitas.
Sectional Survey. Menopause. 2023;30(12):1179-89. doi: 10.1097/ 2016;87:67-71. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.02.015.
GME.0000000000002265.
392. Vallejo MS, Witis S, Ojeda E, Mostajo D, Morera F, Meruvia N, et al. Does
378. Blümel JE, Cano A, Mezones-Holguín E, Barón G, Bencosme A, Benítez the Menopausal Status of Female Gynecologists affect their Prescription
Z, et al. A Multinational Study of Sleep Disorders during Female Mid-Life. of Menopausal Hormone Therapy? Climacteric. 2016;19(4):387-92. doi:
Maturitas. 2012;72(4):359-66. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.05.011. 10.1080/13697137.2016.1191460.
379. Blümel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al. 393. Johnson A, Roberts L, Elkins G. Complementary and Alternative Medicine
Menopause Could be Involved in the Pathogenesis of Muscle and Joint for Menopause. J Evid Based Integr Med. 2019;24:2515690X19829380.
Aches in Mid-Aged Women. Maturitas. 2013;75(1):94-100. doi: 10.1016/j. doi: 10.1177/2515690X19829380.
394. Locklear TD, Doyle BJ, Perez AL, Wicks SM, Mahady GB. Menopause
380. Blümel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al. Sexual in Latin America: Symptoms, attitudes, treatments and future
Dysfunction in Middle-Aged Women: A Multicenter Latin American Study directions in Costa Rica. Maturitas. 2017;104:84-9. doi: 10.1016/j.
Using the Female Sexual Function Index. Menopause. 2009;16(6):1139-48. maturitas.2017.07.008.
doi: 10.1097/gme.0b013e3181a4e317.
395. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al.
381. Cruz EF, Nina VJ, Figuerêdo ED. Climacteric Symptoms and Sexual Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention
Dysfunction: Association between the Blatt-Kupperman Index and the of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. Heart and
Female Sexual Function Index. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(2):66-71. Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA.
doi: 10.1055/s-0037-1598603. 1998;280(7):605-13. doi: 10.1001/jama.280.7.605.
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Oliveira et al.

Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024

Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no

Realização: Departamento de Cardiologia da Mulher da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DCM/SBC),

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),1 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

1 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável: Carisi Anne Polanczyk (Coordenadora), Humberto

Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 2

Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa – 2024

3 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 4

5 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

Maria Sanali Moura de

Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 6

Siglas HDL-c: HDL colesterol

7 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

Sumário 6.3.2. Contraceptivos Hormonais e Doença Cardiovascular................ 37

5.2. Demência........................................................................................ 30 9.5. Conclusões...................................................................................... 57

Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 8

1. Introdução Nesse contexto, o delineamento, a organização e a

9 Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478

Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e20240478 10

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2. Hormônios Sexuais (Estrogênio, a reprodução, sexualidade e comportamentos emocionais

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estágios iniciais da pós-menopausa.37 Na pós-menopausa a orientação precisa sobre o status menopáusico. Se

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e propriedades anti-inflamatórias. Sua deficiência na é principalmente depositada em coxas, nádegas e quadris.

Figura 2.2 – Hipoestrogenismo e doença arterial coronariana (DAC).

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3. Relação entre Climatério/Menopausa de desenvolver disfunção diastólica em comparação com as

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Figura 3.1 – Relação entre menopausa e fatores de risco cardiovascular tradicionais.

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Figura 3.2 – Relação entre a menopausa e os fatores de risco cardiovascular emergentes.

3.11. Baixa Educação em Saúde 3.13. Acesso aos Sistemas de Saúde

3.12. Discriminação Racial 3.15. Suporte Social

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Figura 5.2 – Continuum do declínio cognitivo no envelhecimento normal e patológico.159

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compensatórios. Finalmente, a deposição de Aβ foi maior em 5.3. Disfunção Tireoidiana

Figura 5.3 – Sobreposição de sintomas das disfunções tireoidianas e da menopausa.

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Embora o tratamento do hipertireoidismo manifesto seja 5.4. Depressão e Ansiedade

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