Posicionamento - Gorduras

Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular – 2021
Izar et al.
Posicionamento
Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde

Cardiovascular – 2021
Position Statement on Fat Consumption and Cardiovascular Health – 2020
Realização: Departamento de Aterosclerose (DA) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa,
Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira
Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho
Autores do Posicionamento: Maria Cristina de Oliveira Izar,1 Ana Maria Lottenberg,2,3 Viviane Zorzanelli
Rocha Giraldez,4 Raul Dias dos Santos Filho,4 Roberta Marcondes Machado,3 Adriana Bertolami,5 Marcelo
Heitor Vieira Assad,6 José Francisco Kerr Saraiva,7 André Arpad Faludi,5 Annie Seixas Bello Moreira,8 Bruno
Geloneze, 9
Carlos Daniel Magnoni, 5
Carlos Scherr, 10
Cristiane Kovacs Amaral, Daniel Branco de Araújo,5
5
Dennys Esper Corrêa Cintra,9 Edna Regina Nakandakare,11 Francisco Antonio Helfenstein Fonseca,1 Isabela
Cardoso Pimentel Mota,5 José Ernesto dos Santos,11 Juliana Tieko Kato,1 Lis Mie Misuzawa Beda,3 Lis Proença
Vieira,12 Marcelo Chiara Bertolami,5 Marcelo Macedo Rogero,11 Maria Silvia Ferrari Lavrador,13 Miyoko
Nakasato,4 Nagila Raquel Teixeira Damasceno,11 Renato Jorge Alves,14 Roberta Soares Lara,15 Rosana Perim
Costa,16 Valéria Arruda Machado1
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),1 São Paulo, SP – Brasil
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) - Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE),2 São Paulo, SP – Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Laboratório de Lípides (LIM10),3 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP),4 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,5 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Instituto Nacional de Cardiologia,6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Sociedade Campineira de Educação e Instrução,7 Campinas, SP – Brasil
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),8 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),9 Campinas, SP – Brasil
Ministério da Saúde, Brasília,10 DF – Brasil
Universidade de São Paulo (USP),11 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Centro Universitário Senac,12 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Liga de Diabetes,13 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,14 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Núcleo de Alimentação e Nutrição da Sociedade Brasileira de Cardiologia,15 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital do Coração (HCor),16 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20201340
160 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
Este posicionamento deverá ser citado como: Izar MCO, Lottenberg AM, Giraldez VZR, Santos Filho RDS,
Machado RM, Bertolami A, et al. Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular –
2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212
Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em
última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de
Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: [email protected]
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 161

Izar et al.
Posicionamento

O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento desta diretriz, 2020.
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Adriana Bertolami Nada a ser declarado
DECLARAÇÃO FINANCEIRA
A - PAGAMENTO DE QUALQUER ESPÉCIE E DESDE QUE ECONOMICAMENTE APRECIÁVEIS, FEITOS A (i) VOCÊ, (ii) AO SEU CÔNJUGE/
COMPANHEIRO OU A QUALQUER OUTRO MEMBRO QUE RESIDA COM VOCÊ, (iii) A QUALQUER PESSOA JURÍDICA EM QUE QUALQUER
Ana Maria DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR
Lottenberg PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES
EM CONSELHOS CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA,
DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
- PTC: medicamentos
Andre Arpad
Nada a ser declarado
Faludi
Annie Seixas
Bello Moreira
DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR
PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES
Bruno Geloneze - Novo Nordisk: diabetes
- AstraZeneca: diabetes
- MSD: diabetes
OUTROS RELACIONAMENTOS
FINANCIAMENTO DE ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA, INCLUINDO VIAGENS, HOSPEDAGENS E INSCRIÇÕES PARA
CONGRESSOS E CURSOS, PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES,
BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
- Novo Nordisk: diabetes
Carlos Scherr CONGRESSOS E CURSOS, PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES,
- Bayer: trombose
Cristiane Kovacs
Amaral
Daniel Branco de DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
Araújo - Novo Nordisk: diabetes
- Sanofi: dislipidemia
- Sanofi: dislipidemia
Carlos Daniel
Magnoni
162 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

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Posicionamento
Dennys Esper
Corrêa Cintra
Edna Regina
Nakandakare
- Novo Nordisk: antidiabéticos
- Libbs: hipolipemiantes
- Ache: hipolipemiantes
Francisco Antonio
C - FINANCIAMENTO DE PESQUISA (PESSOAL), CUJAS RECEITAS TENHAM SIDO PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE
Helfenstein
ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
Fonseca
- AstraZeneca: projeto de iniciativa do investigador, já concluído
- Amgen: hipolipemiantes
- Biolab: vitaminas
- Bayer: anticoagulante
- Sanofi: hipolipemiantes
- Amgen: hipolipemiantes
Isabela Cardoso
Pimentel Mota
Jose Ernesto dos
Santos
José Francisco
Kerr Saraiva
Juliana Tieko
Kato
Lis Mie
Masuzawa Beda
Lis Proença
Vieira
- Abbott: dislipidemias - fenofibrato
- Ache: dislipidemias - fenofibrato
Marcelo Chiara - Libbs: dislipidemias - fenofibrato
Bertolami - Merck: dislipidemias - fenofibrato
- Novo Nordisk: dislipidemias - fenofibrato
- Sanofi: dislipidemias - fenofibrato
- Merck: dislipidemia - estatinas
- Novo Nordisk: dislipidemia - estatinas
- Sanofi: dislipidemia - estatinas
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 163

Izar et al.
Posicionamento
DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR PALESTRAS,
AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES EM CONSELHOS
CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES,
EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
Marcelo Heitor - AstraZeneca: prevenção cardiovascular
Vieira Assad - Boeringher: diabetes/anticoagulação
- Boeringher: diabetes
Marcelo Macedo
Rogero
- Amgen: dislipidemia
- Ache: dislipidemia
- Novartis: dislipidemia
- PTCbio: dislipidemia
Maria Cristina de
B - FINANCIAMENTO DE PESQUISAS SOB SUA RESPONSABILIDADE DIRETA/PESSOAL (DIRECIONADO AO DEPARTAMENTO OU INSTITUIÇÃO)
Oliveira Izar
PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
- Novartis: dislipidemia
- Novo Nordisk: GLP-1RA
Maria Silvia Ferrari
Lavrador
Miyoko Nakasato Nada a ser declarado
Nagila Raquel
Teixeira Nada a ser declarado
Damasceno
Abbott: cardiologia
Ache: cardiologia
AstraZeneca: cardiologia
Raul Dias dos
Amgen: cardiologia
Santos Filho
Novo Nordisk: cardiologia
Novartis: cardiologia
PTC Therapeutics: cardiologia
Sanofi/Regeneron: cardiologia
B - FINANCIAMENTO DE PESQUISAS SOB SUA RESPONSABILIDADE DIRETA/PESSOAL (DIRECIONADO AO DEPARTAMENTO OU INSTITUIÇÃO)
PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:
Amgen: cardiologia
Esperion: cardiologia
Kowa: cardiologia
Sanofi/Regeneron: cardiologia
164 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

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- MSD: diabetes
Renato Jorge - PTC Brasil: dislipidemias
Alves - Bayer: anticoagulação
- Pfizer: cardiologia
- Sandoz: cardiologia
- Servier: cardiologia
- Boehringer: diabetes
Roberta
Marcondes Nada a ser declarado
Machado
Roberta Soares
Lara
Rosana Perim
Costa
Valéria Arruda
Machado
Viviane Zorzanelli
- Amgen: evolocumabe
Rocha
- AstraZeneca: dapagliflozina
- Amgen: evolocumabe
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 165

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Lista de Siglas INSAT - ácidos graxos insaturados

IRS1 - substrato 1 do receptor de insulina
ACC - American College of Cardiology JNK - quinase c-Jun N terminal
Acetil-CoA - acetilcoenzima A LPL - lipoproteína lipase
AGCC - ácidos graxos de cadeia curta LPS - lipopolissacarídeo
AHA - American Heart Association MCP - proteína quimioática de monócitos
ALA - ácido alfalinolênico MONO - monoinsaturados
ALP - fosfatase alcalina NAFLD - do inglês nonalcoholic fatty liver disease (doença
hepática gordurosa não alcoólica)
ALT - alanina aminotransferase
NASH - do inglês nonalcoholic steatohepatitis (esteato-hepatite
AMPK - proteína adenosina monofosfato quinase
não alcoólica)
ApoA-I - apolipoproteína A-I
NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey
ApoB - apolipoproteína B Ômega-9 - ácido oleico
AST - aspartato aminotransferase PAMPs - padrões moleculares associados a patógenos
AVC - acidente vascular cerebral PCR - proteína C-reativa
CE - colesterol éster PGE2 - prostaglandina E2
CETP – do inglês cholesterol estertransfer protein (proteína POLI - poli-insaturados
de transferência de colesterol esterificado)
PPARγ-2 - proliferadores do peroxissomo gama-2
COX 2 - ciclo-oxigenase 2
PURE - Prospective Urban Rural Epidemiology
CPT1- carnitina palmitoil transferase 1
RM - ressonância magnética
DAC - doença arterial coronária
SAT - ácidos graxos saturados
DASH - Dietary Approach to Stop Hypertension
SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
DCNT - doenças crônicas não transmissíveis
SCD1 - estearoil-CoA dessaturase 1
DCV - doença cardiovascular
SNC - sistema nervoso central
DHA - ácido docosaexaenoico
SQF – síndrome da quilomicronemia familiar
DM2 - diabetes melito tipo 2
SREBP2 - proteína de ligação ao elemento responsivo a
DPA - ácido docosapentaenoico esteroides 2
DRI - Dietary Reference Intakes TLRs - receptores Toll-like
EPA - ácidos eicosapentaenoicos TMA - trimetilamina
ERE - estresse de retículo endoplasmático TMAO - N-óxido de trimetilamina
FMO3 - flavina monoxigenase 3 TXB2 - tromboxano B2
GGT - gama glutamil transferase UCP1 - proteína desacopladora mitocondrial 1
GLUT4 - proteína de translocação de glicose-4 VCT - valor calórico total
HbA1c - hemoglobina glicada WHI - Woman’s Health Initiative
HMG-CoA redutase - hidroximetilglutaril coenzima A redutase WHO - World Health Organization
IAM - infarto agudo do miocárdio γGT - gama-glutamil transpeptidase
IC - insuficiência cardíaca ω3 - ômega-3
iNOS - óxido nítrico sintase induzida ω6 - ômega-6
166 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

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Definição de Graus de Recomendação e Níveis de Evidência
Classes (graus) de recomendação:

Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro
e útil/eficaz.
Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia
do procedimento.
Classe IIA: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento; a maioria aprova.
Classe IIB: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.
Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.
Níveis de evidência:
Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta
de estudos clínicos randomizados.
Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não
randomizados (observacionais).
Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 167

Izar et al.
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Carta de Apresentação
A Nutrição tem importante papel na gênese das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), consideradas um dos mais
importantes problemas de saúde pública da atualidade no mundo e em nosso país. Além da quantidade, a qualidade dos
alimentos que consumimos (em particular aqueles que são fonte de gorduras) participa tanto na patogênese das doenças
cardiovasculares (DCV) quanto na sua prevenção. Especialistas em todo o mundo têm elaborado, com base em evidências
científicas, guias sobre o consumo de gorduras e proposto adequação das quantidades de gorduras, além de limitar o consumo
de gorduras saturadas e trans. Tem-se priorizado avaliar e propor padrões alimentares mais saudáveis e não valorizar alimentos
individualmente, com uma abordagem muito mais racional na prevenção cardiovascular, adequando-se o consumo calórico, a
inclusão de grãos, frutas e hortaliças e a restrição de carboidratos refinados, alimentos ultraprocessados, priorizando-se gorduras
mais saudáveis, em detrimento das saturadas e trans.
Tal posicionamento tem por objetivo orientar os profissionais de saúde no entendimento sobre as ações dos diferentes ácidos
graxos e propor medidas dietéticas adequadas visando à prevenção e ao controle da DCV.
O Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DA) reuniu os maiores especialistas do país
para a elaboração deste documento, com o objetivo de transmitir as melhores informações disponíveis para aprimorar a prática
clínica em nosso país, de forma clara e objetiva, para a prevenção e o tratamento da DCV.
Sinceramente,
Prof. Dra. Maria Cristina de Oliveira Izar
168 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
Sumário 20. Considerações Finais....................................................... 194

21. Quantidade de Ácidos Graxos e Colesterol em
1. Introdução............................................................................ 169 Alimentos.................................................................................... 195
2. Classificação e Fontes de Ácidos Graxos......................... 171 22. Grau de Recomendação e Nível de Evidência: Ácidos
2.1. Monoinsaturados..................................................................... 171 Graxos e Risco Cardiovascular............................................. 198
2.2. Poli-insaturados...................................................................... 171 Referências............................................................................... 198
2.3. Saturados............................................................................... 171
2.4. Trans....................................................................................... 171
3. Concentração Plasmática de Colesterol Total e 1. Introdução
Lipoproteínas........................................................................... 171
A relevância da dieta na gênese das doenças crônicas não
4. Concentração Plasmática de Triglicérides................ 173
transmissíveis (DCNT) encontra-se bem documentada na
5. Doença Cardiovascular e Coronariana........................ 173
5.1. Saturados............................................................................... 173
literatura.1 O conjunto dessas doenças é considerado um dos
5.2. Substituição de Saturados por Insaturados.............................. 174
mais importantes problemas de saúde pública da atualidade
5.3. Substituição de Saturados por Carboidratos............................. 174 e responde por aproximadamente 71% da mortalidade
5.4. Ácidos Graxos Poli-insaturados (Ômega-6)............................... 175 mundial.2 No Brasil, em 2016, as DCNT foram associadas
5.5. Ácidos Graxos Poli-insaturados (Ômega-3 Marinho).................. 175 a 74% do total de mortes, com destaque para doenças
5.5.1. Efeitos sobre Doença Vascular Periférica............................. 176 cardiovasculares (DCV).3 A qualidade e a quantidade dos
5.5.2. Efeitos sobre Arritmias Cardíacas e Morte Súbita................ 176 alimentos, em particular as fontes de gorduras, influenciam
5.5.3. Efeitos na Insuficiência Cardíaca......................................... 177 tanto a patogênese quanto a prevenção das DCV.
5.6. Graxos Poli-insaturados (Ômega-3 Vegetal).............................. 177 Diretrizes e posicionamentos sobre o consumo de
5.7. Trans....................................................................................... 177 gorduras vêm sendo elaboradas há mais de 50 anos, tendo
6. Disfunção Endotelial......................................................... 178 sido a American Heart Association (AHA), pioneira na
6.1. Pressão Arterial...................................................................... 179
elaboração deste documento.4 Nas últimas décadas, órgãos
6.2. Acidente Vascular Cerebral...................................................... 179
governamentais e sociedades médicas internacionais, tais
7. Inflamação........................................................................... 180 como World Health Organization (WHO), United States
8. Resistência à Insulina e Diabetes................................ 180 Government, Institute of Medicine of USA, European
9. Doença Hepática Gordurosa.......................................... 182
Food Safety Authority, entre outros, têm se empenhado na
9.1. Esteatose Hepática.................................................................. 182
elaboração de documentos fundamentados em estudos de
9.2. Ácidos Graxos Saturados e Esteato-hepatite Não Alcoólica....... 183
alto rigor científico.5 No Brasil, a primeira Diretriz sobre o
9.3. Ácidos Graxos Insaturados e Esteato-hepatite Não Alcoólica..... 183
consumo de gorduras foi publicada em 2013 pela Sociedade
9.4. Ácidos Graxos Trans e Esteato-hepatite Não Alcoólica............... 184
10. Metabolismo Lipídico do Tecido Adiposo................ 184 Brasileira de Cardiologia (SBC).6
10.1. Ácidos Graxos Saturados e Metabolismo do Tecido Adiposo..... 185 Os primeiros trabalhos, publicados nos anos 1950,
10.2. Ácidos Graxos Insaturados e Metabolismo do Tecido Adiposo.... 185 mostraram que o aumento do consumo de gorduras
11. Alimentos.......................................................................... 186 se associava significativamente a maior prevalência da
11.1. Óleo de Coco......................................................................... 186 aterosclerose.4 Os estudos preliminares baseavam-se na
11.2. Óleo de Palma...................................................................... 187 análise de dados populacionais a partir da utilização de
11.3. Chocolate.............................................................................. 187 inquérito alimentar, em que se avaliava o efeito da quantidade
11.4. Manteiga.............................................................................. 187 e dos tipos de ácidos graxos saturados (SAT) e insaturados
11.5. Lácteos................................................................................. 188 (INSAT) sobre a mortalidade e a DCV. Assim, a primeira
11.6. Carnes.................................................................................. 188 recomendação quanto ao consumo de gorduras estabeleceu
12. Microbiota Intestinal...................................................... 188 limite máximo de 30% do valor calórico total da dieta na
12.1. Alimentares e Microbiota Intestinal....................................... 189 forma de gorduras, e recomendou redução no consumo de
12.2. Importância do Padrão Alimentar na Síntese de Ácidos Graxos de
SAT.4 As diretrizes subsequentes publicadas pela AHA5 e as
Cadeia Curta.................................................................................. 189
orientações do Dietary Guidelines for Americans 2015-20207
13. Colesterol Alimentar...................................................... 189 mantiveram a mesma linha para a prevenção cardiovascular,
13.1. Concentração Plasmática de Lípides e Lipoproteínas............. 189
recomendando limite máximo de 35% do valor calórico total
13.2. Risco de Desenvolvimento de Diabetes Melito Tipo 2.............. 190
(VCT) da dieta, podendo variar conforme o perfil lipídico de
13.3. Risco de Doenças Cardiovasculares em Diabetes Melito Tipo 2...... 190
cada indivíduo. Além disso, recomendam-se ingestão de no
13.4. Impacto nas Doenças Cardiovasculares................................. 190
máximo 10% do VCT para SAT, estímulo ao consumo de INSAT
14. Ovo....................................................................................... 190
e ausência de ácidos graxos trans da dieta.
14.1. N-óxido de Trimetilamina nas Doenças Cardiovasculares........ 191
14.2. Esteatose Hepática................................................................ 192 Desse modo, ao recomendar dietas com menor conteúdo
15. Gorduras Interesterificadas......................................... 192 de gordura (low-fat), a American Heart Association, na verdade,
15.1. Estudos com Animais............................................................ 192 tem como objetivo propor a adequação de seu consumo. Esta
15.2. Estudos em Humanos............................................................ 192 indicação se baseou no fato de que o consumo de gordura pela
16. Triglicérides de Cadeia Média..................................... 193 população americana, ao longo das últimas décadas, era muito
17. Síndrome da Quilomicronemia Familiar.................. 193 elevado (36% a 46% do VCT), e foi associado ao aumento de
18. Aspectos Práticos Da Intervenção Nutricional...... 193 risco cardiovascular. Adicionalmente, apenas para indivíduos
19. Rotulagem e Ácidos Graxos Trans............................... 194 hipercolesterolêmicos, o American College of Cardiology
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 169

Izar et al.
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(ACC) e a AHA8,9 recomendam limite de 5% a 6% das que converge para as orientações da AHA9 quanto ao perfil
calorias na forma de SAT. Neste mesmo sentido, a diretriz lipídico recomendado para uma dieta saudável.
europeia para o controle das dislipidemias, 2019 ESC/EAS De acordo com dados recentes do estudo National
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), houve
modification to reduce cardiovascular risk,10 recomenda redução do consumo de carboidratos refinados e ácidos
limite do consumo de SAT (< 7% do VCT) e de gorduras graxos SAT pela população americana. Apesar disso, essa
totais (< 35% do VCT). população ainda extrapola a quantidade recomendada
As investigações na área da Nutrição apresentam muitos desses nutrientes.21
resultados controversos, em virtude da inconsistência Com relação ao Brasil, não existem dados suficientes para
observada nos protocolos quanto ao tempo de estudo, análise detalhada quanto à evolução do consumo percentual
população estudada, tamanho da amostra e tipo de de gorduras. No entanto, resultados importantes da última
nutriente utilizado como comparação.10 A substituição das POF/IBGE, 201922 que comparou o período de 2017-2018 a
calorias provenientes de SAT por poli-insaturados (POLI) e 2002-2003, mostraram diminuição significativa nas despesas
monoinsaturados (MONO) diminui o risco cardiovascular,11 domiciliares com óleos e gorduras. Além disso, essa pesquisa
enquanto resultado oposto é observado quando SAT são mostrou redução do consumo de leguminosas (grãos). Esse
substituídos por carboidratos refinados como o açúcar.12 levantamento também mostrou que quase um terço da
Além disso, os SAT podem ser encontrados em ampla população se alimenta fora do domicílio, o que aumenta
diversidade de alimentos, que variam em estrutura e a chance do consumo de alimentos em lanchonetes, os
composição, tais como carnes, leite, óleos e alimentos quais apresentam baixa qualidade nutricional, por seu baixo
industrializados. O fato de os SAT se apresentarem em teor de fibras, vitaminas e alta concentração de gorduras
emulsões de gordura como no leite, ou em matriz sólida de e carboidratos refinados. Apesar de ter havido pequeno
óleo de palma com açúcar, como observado em biscoitos aumento nas despesas domiciliares com frutas, os dados
industrializados, deve induzir efeitos distintos sobre os da Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
lípides plasmáticos.13 de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL)
Outro ponto importante que pode interferir na análise mostram que apenas 24,4% da população consome frutas
do papel dos ácidos graxos é o padrão alimentar no qual e hortaliças em quantidades recomendadas pelo Ministério
se inserem. Ácidos graxos SAT podem se associar a efeitos da Saúde3 e que 32% da população consome diariamente
deletérios do ponto de vista cardiovascular, quando carnes com alto teor de gorduras. Além disso, alimentos
inseridos em um contexto de dieta rica em açúcares e pobre ultraprocessados que têm baixo valor nutricional, como
em fibras, ao passo que, no contexto de padrão alimentar biscoitos recheados, são aqueles que mais contribuem com
saudável, seu impacto negativo pode ser menor.14 o consumo de SAT e açúcar (IBGE).
Embora, de forma genérica, SAT se associe a maior risco O Brasil fez parte dos 195 países que foram incluídos
cardiovascular, é importante salientar que nem todos os no estudo Global Burden of Disease Study 2017,1 cujo
ácidos graxos SAT elevam a concentração plasmática de principal objetivo foi avaliar o impacto da alimentação
colesterol e do risco cardiovascular.11 Além disso, diversos sobre morbidade e mortalidade associadas às doenças
estudos mostram que o aumento do seu consumo pode crônicas não transmissíveis. Entre as principais causas de
induzir aumento do HDLc.11 No entanto, essa informação mortalidade cardiovascular atribuídas à dieta, destacam-se
deve ser vista com cautela, uma vez que essas partículas de o alto consumo de sódio e gorduras trans e o baixo consumo
HDL se enriquecem com proteínas inflamatórias, podendo de frutas, hortaliças, grãos e alimentos fontes de ácidos graxos
diminuir a sua funcionalidade e prejudicar alguma etapa POLI. Nesse estudo, o principal fator de risco alimentar
do transporte reverso de colesterol.15 associado à mortalidade e morbidade cardiovascular
As diretrizes internacionais apontam para importância no Brasil foi o baixo consumo de grãos, que, em nossa
do seguimento de padrões alimentares saudáveis, como população, é representado principalmente pelo feijão. De
o Padrão Mediterrâneo 16-18 e a dieta DASH (Dietary fato, dados levantados por ambos os estudos, VIGITEL e
Approach to Stop Hypertension).19 O Guia Alimentar para POF, enfatizam que houve redução no consumo de feijão,
a Populacão Brasileira20 também evidencia a importância que, além de fazer parte da cultura alimentar brasileira,
do seguimento de padrões alimentares saudáveis e enfatiza integra padrão alimentar saudável, por apresentar reduzido
que simplesmente estudar os nutrientes de forma isolada conteúdo lipídico e significante quantidade de fibras.
não esclarece por completo a influência da alimentação na Apesar do impacto deletério de trans sobre o risco
saúde. Explica ainda que os benefícios devem ser atribuídos cardiovascular, estudo recente conduzido no Brasil revela que
menos a um alimento individualmente, e mais ao conjunto um quinto dos alimentos empacotados ainda são preparados
que integra o padrão alimentar. com este ácido graxo. 23 Além disso, outros alimentos
Como ponto comum, todos esses documentos enfatizam consumidos em lanchonetes em substituição às refeições,
a importância da adequação calórica, inclusão de grãos, tais como salgados fritos ou assados, folhados, tortas, entre
frutas, hortaliças e redução de carboidratos refinados, outros, são frequentemente preparados com trans. Nesse
especialmente os açúcares. Com relação às gorduras, sentido, a dieta praticada atualmente por parte dos brasileiros
recomendam que se priorize o consumo de MONO e contraria as atuais recomendações internacionais sobre o
POLI, acrescido de um limite de ingestão de saturados, o seguimento de padrões alimentares saudáveis.
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Posicionamento
Este posicionamento elaborado pela SBC tem por objetivo óleo de krill, crustáceo semelhante ao camarão, encontrado
descrever os recentes avanços sobre as ações dos diferentes nos mares do Sul. O óleo de krill é fonte singular de EPA e
ácidos graxos, desde a sua influência na microbiota intestinal, DHA, pois a maior parte dos ácidos graxos ω3 encontra-se
metabolismo lipídico hepático e tecido adiposo até os em fosfolípides, apresentando maior biodisponibilidade de
principais aspectos relacionados com o risco e o controle ω3 do krill em comparação ao ω3 marinho.36
da DCV.
2.3. Saturados
2. Classificação E Fontes De Ácidos Graxos Os ácidos graxos SAT apresentam estrutura molecular
simples e caracterizam-se pela ausência de duplas ligações
2.1. Monoinsaturados em suas cadeias carbônicas retilíneas. São classificados
em cadeia curta (ácido acético [C2:0]; ácido propiônico
Os ácidos graxos monoinsaturados (MONO) são [C3:0] e butirato [C4:0]), média (caproico [C6:0]; caprílico
caracterizados pela presença de uma única dupla ligação [C8:0]; cáprico [C10:0]) e longa (láurico [C12:0]; mirístico
em sua cadeia carbônica. Destes, o ácido oleico (ômega-9) se [C14:0]; palmítico [C16:0]; esteárico [C18:0]).37 Além disso,
apresenta como o mais abundante encontrado na natureza, e classificam-se também em função do seu ponto de fusão,
representa cerca de 90% de todos os ácidos graxos MONO,24 característica fundamental para a determinação de sua forma
sendo os principais óleos-fonte os de oliva e canola. Os de absorção. Os ácidos graxos de cadeia curta e média (C2-
MONO ocupam papel de destaque também na composição C10), que apresentam baixo ponto de fusão são absorvidos
dos ácidos graxos de diversos frutos secos, tais como via sistema porta, enquanto os de cadeia longa (C14-C18) são
macadâmia (59%), avelã (46%), amendoim (41%), amêndoas absorvidos via sistema linfático, por meio dos quilomícrons.
(31%), castanha-de-caju (27%) e pistache (24%)25. Outro óleo Já o láurico é absorvido em grande parte pelos quilomícrons,
rico em MONO é o high oleic acid, o qual vem sendo utilizado mas também via sistema porta.38
em alguns países e pode ser preparado a partir de óleos de
girassol, canola ou soja.26,27 Com devida atenção ao teor Essa diferença estrutural confere aos saturados diferentes
elevado de ácidos graxos SAT, produtos cárneos também são ações biológicas e metabólicas,39 atuando como agentes
considerados fontes importantes de MONO, respondendo, em sinalizadores modulando a interação proteína-proteína
alguns casos, entre 40% e 50% da composição de alimentos e proteína-membrana plasmática por meio de processos
como carne de boi, frango28 e porco.29 conhecidos por miristoilação e palmitoilação de proteínas.40
Os SAT podem ser sintetizados endogenamente na
2.2. Poli-insaturados maioria das células a partir de acetilcoenzima A (acetil-CoA)
proveniente do metabolismo de carboidratos, aminoácidos
Os ácidos graxos poli-insaturados (POLI) fazem parte e gorduras.41 Dentre eles, o mais abundante é o ácido
de um amplo grupo de gorduras com duas ou mais duplas palmítico (carnes e óleo de palma), seguido do esteárico
ligações em sua cadeia carbônica. Tal característica implica (cacau), mirístico (leite e coco) e, em pequena quantidade,
em funções biológicas amplamente distintas e, portanto, ácido láurico (coco). As principais fontes dietéticas de ácido
seu impacto na saúde cardiovascular também apresenta palmítico são as carnes e o óleo de palma.42,43
especificidades diretamente relacionadas com o tipo de
POLI consumido. Fazem parte da série ômega-6 (ω6) ou
ômega-3 (ω3), em função da localização da primeira dupla 2.4. Trans
ligação na cadeia carbônica a partir do terminal metila. A principal fonte de trans na dieta é o ácido elaídico
Os ácidos graxos da série ω6 classificam-se em linoleico (18:1, n-9t), presente nas gorduras vegetais preparadas a
(18:2), cujas principais fontes são óleos (girassol, milho partir da hidrogenação parcial de óleos vegetais, as quais são
e soja), nozes e castanha-do-pará, e ácido araquidônico amplamente utilizadas pela indústria alimentícia.44 Encontram-
(20:4), obtido a partir da conversão endógena do ácido se também em pequenas quantidades em carnes e leite na
linoleico. Os principais ácidos graxos da série ω3 são o ácido forma de vacênico (18:1, n-11t), o qual é sintetizado por
alfalinolênico (ALA [C18:3]) de origem vegetal, cujas fontes meio da bio-hidrogenação de gorduras sob ação microbiana
principais são a soja, a canola, a linhaça e a chia,30,31 e os em animais ruminantes.44
ácidos eicosapentaenoicos (EPA [C20:5]) e docosaexaenoico
(DHA [C22:6]), provenientes de peixes e crustáceos de
3. Concentração Plasmática de Colesterol
águas muito frias dos oceanos Pacífico e Ártico. Os ácidos
graxos linoleico e linolênico são considerados essenciais aos Total e Lipoproteínas
seres humanos, sendo necessária sua aquisição por meio da A recomendação de redução do consumo de saturados se
alimentação. No entanto, de acordo com Dietary Reference deve ao fato de estes elevarem as concentrações plasmáticas
Intakes (DRI), sua suplementação não é necessária, uma vez de LDLc.45 Já se demonstrou que o consumo de SAT tem
que a ingestão moderada de óleo de soja ou canola (cerca correlação linear com as concentrações de lípides plasmáticos,
de 15 mL/dia) garante o consumo adequado.32 Já os ácidos e eleva as concentrações de colesterol total (CT), LDLc e
EPA e DHA podem ser produzidos endogenamente por ação HDLc, conforme demonstrado no documento da WHO.11
enzimática de dessaturases e elongases sobre o ALA, porém Uma das publicações do estudo PURE (Prospective Urban
essa conversão é limitada e sofre interferência de fatores Rural Epidemiology), que avaliou a associação entre a dieta
fisiológicos e externos.33-35 Outra fonte de EPA e DHA é o com os lípides plasmáticos em mais de 100 mil pessoas,
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Posicionamento
também revelou aumento da concentração plasmática de no risco cardiovascular (CV).59 No entanto, a redução do
CT, LDLc e HDLc.46 Neste estudo, os autores mostraram que LDLc alcançada com a intervenção foi pequena, assim
houve linearidade entre o consumo de SAT e a elevação dos como a diminuição no consumo de saturados (apenas 2,9%
lípides plasmáticos quando se comparou o maior quintil de comparado ao controle). A redução no consumo total de
consumo (> 11,2% do VCT) ao menor (< 4,03% VCT). gordura reduziu também o consumo de MONO E POLI.59
Importante salientar que os SAT elevam todas as classes de Observou-se ainda que a substituição isocalórica de SAT por
lipoproteínas, mas a elevação observada no HDL pode não carboidratos, reduz CT, LDLc, HDLc, ApoA-I e ApoB.11
ser suficiente para suplantar os efeitos deletérios do LDL sobre Duas importantes metanálises que avaliaram ensaios
o risco cardiovascular.47 Os diferentes SAT exercem efeitos clínicos apontaram efeito neutro dos MONO sobre a
diversos no perfil lipídico e, portanto, no risco cardiovascular. concentração plasmática de lípides.60,61 Mais recentemente,
Quando comparado ao carboidrato, o mirístico (C14:0) é o outra revisão sistemática, a qual realizou análise de regressão
que mais aumenta as concentrações de CT e LDLc, seguido em estudos de intervenção, demonstrou que a substituição de
de palmítico (C16:0) e ácido láurico (C12:0), efeito não 1% das calorias provenientes de SAT pelo equivalente calórico
observado com o ácido esteárico.11 Isso se deve ao fato de em MONO reduziu significativamente as concentrações
o esteárico ser rapidamente convertido a oleico no fígado, plasmáticas de CT, LDLc e HDLc. 11 Por outro lado, a
pela estearoil-CoA dessaturase 1 (SCD1).48 Já em relação ao substituição isocalórica de carboidratos por MONO eleva as
HDLc, os ácidos graxos mirístico, láurico e palmítico elevam concentrações de HDLc, efeito que diminui com o aumento
suas concentrações quando se avalia a substituição isocalórica da insaturação do ácido graxo.62 Demonstrou-se ainda que
de carboidratos.11 dieta rica em MONO (20% do VCT) reduziu a concentração
A ação dos SAT sobre o colesterol plasmáticos ocorre plasmática de CT, LDLc, LDL pequenas, LDLox e HDLc.63 Em
por diferentes mecanismos. Em 1969, Spritz e Mishkel49 outro estudo, conduzido em indivíduos com sobrepeso, o
demonstraram que, em virtude de sua cadeia carbônica aumento no consumo de MONO (de 7% para 13% do VCT)
retilínea, os ácidos graxos SAT podem ser empacotados no também contribuiu para redução de CT e LDLc, mas sem
centro das lipoproteínas, permitindo que estas carreiem maior alteração no HDLc.64 Em linhas gerais, o consumo adequado
quantidade de colesterol.49 Posteriormente, demonstrou- de MONO tem mostrado efeito positivo sobre o metabolismo
se que o SAT, em associação com colesterol, é capaz lipídico com efeitos contrários aos observados SAT.
de reduzir atividade, proteína e RNAm do receptor de Já se demonstrou que a substituição de 1% das calorias
LDL,50,51 prejudicando assim o clearance das partículas de provenientes de SAT por ω6 reduz o CT em 2 mg/dL, enquanto
LDL.52,53 Além disso, o consumo de SAT eleva o RNAm o impacto no HDLc é mínimo.56 Importante metanálise de
da hidroximetilglutaril coenzima A redutase (HMG-CoA estudos epidemiológicos observacionais apontam para o
redutase), fosfomevalonatoquinase e lanosterolsintase – efeito redutor de colesterol pelo ω6 quando consumidos
enzimas importantes na via de síntese do colesterol.54 em substituição a ácidos graxos SAT e trans em humanos.56
Estudo realizado nas coortes do Nurses’ Health Study Foi demonstrado que a substituição de 10% das calorias
(NHS) (1984-2012) e Health Professionals Follow-up provenientes dos ácidos graxos SAT pelo ω6 se associa
Study (HPFS) (1986-2010) demonstrou que a substituição à redução de 18 mg/dL no LDLc, impacto maior que o
isocalórica de 1% das energias provenientes de láurico, observado com reposição isocalórica de carboidratos. Além
palmítico ou esteárico por POLI ou MONO reduziu o disso, a concentração plasmática elevada de ω6 se associou
risco de doença coronariana.55 Esse efeito está associado à redução da razão CT/HDLc.56
ao impacto dos INSAT nos lípides plasmáticos, que reduz
O aumento no consumo de ω6 foi associado à pequena
as concentrações de LDLc, podendo reduzir também
redução na concentração plasmática de CT, e pouco ou
as concentrações de HDLc. 56 Estudo de metanálise
nenhum efeito foi observado nas concentrações de HDLc ou
demonstrou que, para cada 1% de substituição das calorias
LDLc. Portanto, evidências não são suficientes para se propor
proveniente de SAT por POLI, há redução das concentrações
suplementação de ω6 na prevenção cardiovascular primária
plasmáticas de CT, LDLc, HDLc, apolipoproteína A-I
e secundária.65
(ApoA-I) e apolipoproteína B (ApoB). Quando a substituição
isocalórica é feita por MONO, observam-se reduções nos Com relação aos ácidos graxos ω3, os resultados de
lípides plasmáticos mais modestas, porém significativas, nas uma revisão sistemática mostraram dados inconsistentes do
concentrações de CT, LDLc, HDLc e ApoB.11 efeito de ALA sobre o colesterol plasmático.66 Metanálise de
Revisão de estudos observacionais e de intervenção estudos randomizados não observou influência significativa
concluiu que a substituição de SAT por POLI reduz LDLc da suplementação com ALA sobre CT e LDLc, tendo efeito
e, assim, o risco de DCV.57 Estudo de coorte prospectivo mínimo sobre o HDLc (redução de 0,4 mg/dL).67 Já o DHA se
envolvendo 84.628 mulheres e 42.908 homens evidenciou associou com elevação do LDLc,66 e o mesmo resultado foi
que a substituição isocalórica de saturados (5% VCT) por observado com a suplementação com óleo de peixe.68 Essa
carboidratos complexos foi associada à redução de 11% no elevação do colesterol é provavelmente atribuída à diminuição
risco de doença coronariana.58 Por outro lado, o estudo de da expressão do SREBP-2, que regula a síntese do receptor
intervenção Woman’s Health Initiative (WHI), que avaliou de LDL,69,70 induzida de forma dose-dependente pelo DHA.
o efeito da redução do consumo de gorduras e aumento Outro estudo demonstrou que dietas enriquecidas
no consumo de vegetais, frutas e grãos no desfecho com ALA ou com EPA/DHA não promoveram alteração
cardiovascular, não observou efeito da dieta na redução no perfil lipídico quando se comparou à dieta rica em
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MONO. 71 Resultado semelhante foi observado quando por POLI ou MONO, observa-se redução na concentração
se avaliou o efeito de óleo enriquecido com EPA, DHA e plasmática de TG (0,88 mg/dL e 0,35 mg/dL, respectivamente).
ALA.72 Nesse estudo, observou-se efeito benéfico sobre os Já a substituição de SAT por carboidratos aumentou a
lípides plasmáticos apenas no período inicial (wash in), no concentração plasmática de TG em 0,97 mg/dL.11
qual os indivíduos que consumiam dieta rica em saturados Por outro lado, sabe-se que os ácidos graxos POLI estão
foram submetidos à dieta rica em MONO.72 É importante envolvidos na redução da concentração plasmática de
enfatizar que, ao analisar o efeito dos ácidos graxos ω3 triglicérides por bloquear o SREBP – efeito mais pronunciado
sobre a colesterolemia, deve-se considerar o tipo de pelos ácidos graxos da série ω3.83
comparação feita no estudo, uma vez que os INSAT, quando
Com relação à ação do ALA sobre a trigliceridemia, estudo
utilizados em substituição a dietas ricas em SAT, promovem
em animais experimentais observou efeito nulo a discreto
efeitos benéficos; por outro lado, a suplementação mostra
com o uso da linhaça.84 Em humanos, resultados de revisão
resultados distintos.
sistemática demonstraram que o efeito redutor no TG se deve
Entre os ácidos graxos, o trans apresenta maior efeito ao consumo de grandes quantidades de óleo de linhaça.66
aterogênico, por sua robusta ação sobre a colesterolemia.73 Metanálise de 14 ensaios randomizados e controlados não
Importante metanálise 56 de estudos randomizados observou influência significativa da suplementação com
evidenciou as ações deletérias desses ácidos graxos sobre ALA sobre as concentrações plasmáticas de TG.67 De forma
as concentrações plasmáticas de CT, LDLc e VLDLc. Além semelhante, o aumento no consumo de ω6 não foi associado
disso, o trans apresenta efeito adverso adicional por reduzir à redução das concentrações plasmáticas de TG.65
as concentrações plasmáticas de HDLc em comparação
aos saturados.74-77 A redução do HDLc se deve ao aumento Estudos clínicos mostram que a suplementação com 2 a 4
do catabolismo de ApoA-I.74,75 Adicionalmente, os ácidos g/dia de EPA e DHA pode reduzir a concentração plasmática
graxos trans elevam a atividade da proteína de transferência de TG entre 25% e 30%.66,85,86 A suplementação com EPA
de colesterol esterificado (CETP; cholesterol ester transfer ou DHA por 4 semanas em indivíduos saudáveis reduziu a
protein), proteína envolvida na transferência de colesterol as concentrações pós-prandiais de TG, ApoB48 e ApoB100
éster (CE) e triglicérides (TG) entre as lipoproteínas do (16%, 28% e 24%, respectivamente), possivelmente em razão
plasma, enriquecendo de CE as partículas ricas em ApoB. do aumento da atividade da lipoproteína lipase (LPL).87
Por outro lado, as partículas de HDL tornam-se mais ricas em Uma das razões pelas quais os ácidos graxos POLI reduzem
TG, favorecendo o seu catabolismo.78 Outra ação deletéria a trigliceridemia está relacionada com sua capacidade de
de trans é a redução do clearance das partículas contendo reduzir a expressão e a atividade de SREBP1.81 Em modelos
ApoB100, elevando a sua concentração no plasma75 o que animais e in vitro, tanto EPA quanto DHA diminuem SREBP1,
contribui com a formação de partículas de LDLs pequenas reduzindo a expressão de enzimas lipogênicas.88,89,90
e densas que são mais aterogênicas.79 Metanálise de estudos A capacidade dos ácidos graxos ω3 em reduzir TG parece
randomizados e controlados mostrou que a cada 1% do ser dose-dependente, com reduções de cerca de 5% a 10%
consumo de energia na forma de trans em substituição para cada 1 g de EPA/DHA consumido ao dia, sendo maior nos
isocalórica a SAT, MONO e POLI, aumentou tanto a relação indivíduos com concentrações basais mais elevadas de TG.91-
CT/HDL quanto a razão ApoB/ApoA-I. 80 Dessa forma, 93
Estudo realizado com indivíduos com valores limítrofes ou
reconhecendo o seu impacto negativo no perfil lipídico, elevados de TG que receberam óleo de krill de 1 a 4 g/dia, por
as diretrizes nacionais e internacionais recomendam sua 6 semanas, mostrou redução das concentrações plasmáticas
exclusão da dieta.7,8,20 de TG (18,6 a 19,9 mg/dL). Já na suplementação com 0,5 g/
dia, a redução de TG foi de 13,3 mg/dL.36
4. Concentração Plasmática de Triglicérides
Os ácidos graxos exercem ações distintas sobre a 5. Doença Cardiovascular e Coronariana
trigliceridemia, por modularem os fatores de transcrição
envolvidos na síntese de enzimas lipogênicas envolvidas na 5.1. Saturados
produção de ácidos graxos.
Apesar das importantes ações biológicas que desempenham,
Os SAT são capazes de modular genes envolvidos na síntese o alto consumo de SAT tem efeito deletério no metabolismo de
de lípides. Já se demonstrou que os SAT induzem a expressão lípides e risco cardiovascular,94,95 pois elevam as concentrações
hepática do PGC-1β (peroxisome proliferator-activated receptor plasmáticas de LDLc, um dos principais fatores de risco para
gamma coactivator 1β), que, por sua vez, ativa o SREBP o desenvolvimento de aterosclerose e, consequentemente,
(regulatory element-binding proteins), fator de transcrição DCV.11 Extensa revisão sistemática conduzida pela Biblioteca
envolvido na transcrição de genes das enzimas lipogênicas Cochrane, em 2015, mostrou que a diminuição do consumo
como a Acetil-CoA carboxilase-1 (ACC) e da ácido graxo de saturados reduziu em 17% os eventos cardiovasculares,
sintase (FAS),81 relacionados com a síntese de ácidos graxos, comparado com a dieta habitual.96 Além disso, análise de
favorecendo maior produção de TG.54 Além disso, SAT aumenta um subgrupo de estudos da mesma metanálise que avaliou a
o processamento do SREBP e sua translocação para o núcleo substituição de SAT por POLI mostrou redução de 27% nos
da célula, induzindo a transcrição de genes-alvo.82 eventos cardiovasculares. Por essa razão, as recomendações
Revisão sistemática publicada pela WHO11 revelou que, nutricionais para redução do risco cardiovascular contemplam
a cada 1% de substituição das calorias proveniente de SAT redução do consumo de SAT.
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Entretanto, nos últimos anos, metanálises e estudos e se correlacionam de forma distinta com o risco CV, doença
observacionais obtiveram conclusões discordantes sobre coronariana e incidência de diabetes melito tipo 2 (DM2). Nesse
a relação entre o consumo de gordura saturada e risco contexto, os ácidos láurico, mirístico, palmítico e esteárico estão
cardiovascular.12,94,96,97-99 Essa discrepância se deve, em parte, ao associados com aumento do risco de doença coronariana55,108
macronutriente utilizado na substituição da gordura saturada, uma e DM2,14,109 enquanto ácidos graxos pentadecílico (15:0)110 e
vez que, a redução de um dos macronutrientes da dieta acarreta magárico (17:0) estão associados ao consumo de lácteos, bem
aumento de outro.100 Metanálises de estudos observacionais como os saturados de cadeia longa (20:0 a 24:0) se correlacionam
prospectivos que avaliaram o efeito da gordura saturada sobre a inversamente com incidência de DCV e DM2.14,110
ocorrência de eventos cardiovasculares, sem considerar o tipo de
macronutriente utilizado para substituir as calorias provenientes de 5.2. Substituição de Saturados por Insaturados
SAT, não observaram efeito do consumo de saturados sobre o risco
Estudo de coorte prospectivo que investigou 83.349 mulheres
cardiovascular.98,101 Por outro lado, a substituição do consumo
e 42.884 homens, de 1986 a 2012, mostrou que a substituição
de saturados por POLI ou carboidratos complexos provenientes
isocalórica de 5% das energias provenientes de saturados por
de grãos integrais mostrou-se benéfica e foi associada a menor
MONO ou POLI foi associada à redução na mortalidade total
risco de doença coronariana. Já a substituição de saturados por
estimada em 13% e 27%, respectivamente. Além disso, a
carboidratos simples não apresentou impacto sobre o risco de
substituição de SAT por POLI reduziu o risco de mortalidade
eventos cardiovasculares,97,99 em virtude do alto consumo de
por DCV, câncer e doenças neurodegenerativas 93. Estudos de
açúcar ser deletério do ponto de vista CV.
intervenção mostraram que a substituição isocalórica de 10%
O estudo PURE, realizado em 18 países, avaliou a associação dos SAT por POLI reduz o risco de eventos cardiovasculares em
entre componentes da dieta e mortalidade total e eventos 27%111 e substituição de 5% reduz o risco de DAC em 10%.94
cardiovasculares, e mostrou que o risco de mortalidade total e A substituição isocalórica (1% do VCT) de saturados (12:0 a
por causas não cardiovasculares se correlacionou positivamente 18:0) por carboidratos complexos reduziu o risco de doença
ao maior consumo de carboidratos e negativamente ao maior coronariana, conforme demonstrado na análise dos estudos HPS
consumo de gorduras (POLI, MONO e SAT) e proteínas (do VCT). (Health Professional Study) e o NHS.55
Vale ressaltar que o maior consumo de gorduras e de SAT foi de
35% e 13% do VCT, respectivamente, e a mediana do maior
5.3. Substituição de Saturados por Carboidratos
consumo de carboidrato chegou a 77% do VCT. Além disso,
o maior consumo de gorduras saturadas foi associado a menor Estudo de coorte prospectivo envolvendo 84.628 mulheres
risco de acidente vascular cerebral (AVC). O consumo total de e 42.908 homens evidenciou que a substituição isocalórica de
gordura, assim como de gordura SAT e INSAT, não se associou ao saturados (5% VCT) por carboidratos complexos foi associada à
risco de infarto e morte cardiovascular.102 Além disso, o tipo de redução de 11% no risco de doença coronariana.58 Da mesma
carboidrato consumido não foi analisado separadamente, porém forma, a substituição isocalórica de apenas 1% do VCT sob a
foi observado que, nos países de baixa e média renda per capita, forma de SAT (12:0 a 18:0) por carboidratos complexos reduziu
esse consumo era principalmente de refinados. Análise posterior o risco de doença coronariana.55
mostrou que o consumo total de gordura e SAT se correlacionou Por outro lado, estudo de intervenção, que avaliou o efeito
com aumento das concentrações plasmáticas de CT e LDLc.46 Em da redução do consumo de gorduras e aumento no consumo de
2018, ainda nessa mesma coorte, foi mostrado que o consumo vegetais, frutas e grãos no desfecho cardiovascular, não observou
de lácteos se associou negativamente com mortalidade total e efeito da dieta na redução no risco CV.59 No entanto, a redução
cardiovascular, DCV e AVC.103 do LDLc (2,7 mg/dL) alcançada com a intervenção foi pequena,
Estudos randomizados avaliaram os efeitos de intervenções assim como a diminuição no consumo de saturados (apenas
dietéticas sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares; 2,9% comparado ao controle). Vale ressaltar que redução no
entretanto, as diferenças no consumo total de gorduras entre grupo consumo total de gordura reduziu também o consumo de MONO
intervenção versus controle são pouco substanciais na maioria dos e POLI, associados a perfil lipídico favorável do ponto de vista
estudos.59,104,105 O Women’s Health Initiative acompanhou, por cardiovascular.59
cerca de 8 anos, 48.835 mulheres que foram randomizadas para Em relação aos lípides plasmáticos, demonstrou-se que a
mudança de estilo de vida (redução do consumo de gorduras substituição isocalórica de SAT por carboidratos, reduz o CT (1,58
para 20% do VCT e aumento de vegetais e grãos) ou grupo mg/dL), LDLc (1,27 mg/dL), HDLc (0,38 mg/dL), ApoA-I (7,0 mg/
controle (orientações por materiais educacionais). Após 6 anos de dL) e ApoB (3,6 mg/dL); por outro lado, aumenta as concentrações
seguimento, a intervenção não reduziu a ocorrência de doença de triglicérides (0,97 mg/dL).11
arterial coronária ou AVC, apesar da diminuição significativa na Com relação aos ácidos graxos MONO, diversos estudos
ingestão total de gorduras.59 baseados na dieta do Mediterrâneo têm mostrado efeitos positivos
Estudo de coorte prospectivo evidenciou que o maior na prevenção dos fatores de risco e desfechos cardiovasculares.
consumo de gordura saturada foi associado a menor risco de Na dieta do Mediterrâneo, o azeite de oliva é a principal fonte
doença cardíaca isquêmica, porém, não ao risco de doença de MONO, seguida por nozes e castanhas, as quais também
coronária.106 Em outra coorte, a ingestão de ácido palmítico, fornecem POLI. Cabe ressaltar que esse padrão alimentar inclui
mas não a ingestão de gordura saturada total, foi positivamente hortaliças, frutas e grãos que também podem conferir benefícios
associada ao risco de doença arterial coronária (DAC).107 para a saúde cardiovascular.112
Estudos recentes mostraram que os diferentes tipos de O estudo PREDIMED acompanhou mais de 5.000 indivíduos
saturados apresentam efeito cardiometabólico heterogêneo com alto risco cardiovascular por 5 anos, submetidos à dieta
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Mediterrânea suplementada com 50 g/d de azeite de oliva risco (pressão arterial, perfil lipídico e adiposidade) e desfecho
extravirgem ou 30 g/d de frutas oleaginosas, ambos comparados cardiovascular (mortalidade geral, mortalidade cardiovascular
com aqueles que consumiam dieta com menor conteúdo de e eventos cardiovasculares). Foi observado pouco ou nenhum
gorduras (30% do VCT). Os resultados mostraram que ambos benefício das intervenções com ω6 sobre a mortalidade total
os grupos apresentaram menos eventos cardiovasculares (RR = (RR = 1,00; IC = 0,88 a 1,12), mortalidade cardiovascular (RR
0,83).17 Resultados semelhantes também foram observados com = 1,09; IC = 0,76 a 1,55) e eventos cardiovasculares (RR =
o consumo de azeite de oliva nos estudos NHS (1980-2010, n 0,97; IC = 0,81 a 1,15).65 De modo semelhante, o consumo
= 84.628 indivíduos, HR = 0,85), Health Professional Follow-up de ω6 não foi associado ao menor risco de eventos cardíacos
Study (1986-2010, n = 42.908, HR = 0,85), Alpha-Tocopherol, e cerebrovasculares (RR = 0,84; IC = 0,59 a 1,20) e AVC (RR
Beta-Carotene Cancer Prevention Study (ATBC) (RR = 0,92) = 1,36; IC = 0,45 a 4,11). Entretanto, foi observada discreta
e EPIC Study (HR = 0,87).113 Um dos braços do estudo EPIC, redução no risco para infarto agudo do miocárdio (IAM) com o
conduzido na população holandesa, mostrou risco aumentado aumento no consumo de ω6 (RR = 0,88; IC = 0,76 a 1,02).65
para doença isquemica cardíaca associado ao consumo de A maior concentração plasmática de ω6 associou-se a
MONO (HR = 1,30).106 Entretanto, cabe ressaltar que, nesse menor risco de eventos cardiovasculares, AVC isquêmico
estudo, os autores identificaram importantes fatores de confusão e mortalidade cardiovascular, conforme os resultados
capazes de interferir na compreensão final do desfecho, pois de recente estudo que analisou os dados de 30 estudos
não diferenciaram ácidos graxos MONO na forma cis e trans.106 prospectivos, totalizando 68.659 participantes.121 Nessa
A revisão dos estudos publicados pelo grupo da Cochrane publicação, os autores reiteram os benefícios cardiovasculares
mostrou que a eficácia da substituição de SAT por MONO do consumo do ω6.
sobre eventos cardiovasculares é incerta em virtude do
pequeno número de estudos incluídos.96 Já o Guia Alimentar 5.5. Ácidos Graxos Poli-insaturados (Ômega-3 Marinho)
para Americanos7 afirma que a substituição de SAT por MONO
Os ácidos EPA e DHA têm sido investigados quanto ao seu
foi associada com redução de risco cardiovascular, embora as
potencial na redução do risco cardiovascular. Os mecanismos
evidências não tenham sido tão fortes. Estudo de coorte publicado
propostos para os benefícios cardiovasculares incluem redução
posteriormente mostrou que a substituição de 5% das calorias na
de marcadores inflamatórios e da agregação plaquetária,
forma de SAT por MONO reduziu em 15% o risco CV.58
melhora da função endotelial, redução da pressão arterial
e redução da trigliceridemia.122-124 Os ácidos graxos ω3 de
5.4. Ácidos Graxos Poli-insaturados (Ômega-6) origem marinha, DHA e EPA exercem inúmeros efeitos sobre
Com relação aos efeitos dos INSAT da série ω6 sobre o risco diferentes aspectos fisiológicos e do metabolismo, o que pode
cardiovascular, estudos clínicos randomizados e observacionais influenciar a chance de desenvolvimento de DCV.
fornecem evidências de que a substituição ao redor de 5% a Apesar de evidências antigas sugerirem efeito protetor
10% VCT sob a forma de saturados e carboidratos refinados de peixes e dos ácidos graxos ω3 de origem marinha
(como açúcar, pão branco, arroz branco) por ω6 reduz o risco sobre eventos cardiovasculares, sobretudo em indivíduos
de DCV, sem evidências clínicas de eventos adversos.114-117 Já que já apresentavam DCV,125-127 os estudos mais recentes
a substituição de 1% do VCT oriundo de SAT por ω6 tem sido não mostraram benefícios da suplementação com ω3 em
associada à redução de 2% a 3% na incidência de doença sujeitos que já haviam apresentado manifestações de doença
coronariana.94,118 Esse benefício ainda pode estar subestimado aterosclerótica.128-130 Uma das possíveis razões relaciona-se
em razão da grande quantidade de ácidos graxos SAT em com o perfil da população estudada, especialmente no que se
alguns alimentos que também são fontes ω6. refere ao uso mais frequente de medicamentos sabidamente
Importante revisão sistemática, que avaliou estudos protetores (p. ex., estatinas, betabloqueadores, inibidores da
de coorte prospectivos e ensaios clínicos randomizados enzima de conversão da angiotensina - ECA), ao controle
envolvendo indivíduos em prevenção primária e secundária, mais agressivo dos fatores de risco tradicionais e ao maior
mostrou que o consumo de ω6 não se associou a menor número de procedimentos de revascularização nos estudos
risco de doença arterial coronariana, ao contrário do que foi mais contemporâneos. Dessa forma, questiona-se se os ácidos
observado para a ingestão de peixes ou ω3 marinho.93 De graxos ω3 podem trazer reais benefícios adicionais quando o
fato, vários estudos mostram que a redução nos desfechos paciente é manejado de acordo com as recomendações atuais.
cardiovasculares é menor com a substituição dos ácidos graxos Questões envolvendo forma, dose e tempo de suplementação
SAT por ω6 do que quando comparada à substituição pelo também podem ser levantadas. Nos estudos Alpha Omega128
conjunto ω6 e ω3.119 e SU.FOL.OM3,130 a dose de EPA+DHA (400 a 600 mg/dia)
A biblioteca Cochrane publicou revisão com ensaios pode ter sido insuficiente para se observar benefício clínico.
clínicos que avaliaram o efeito do consumo de ω6 na Recente metanálise de ensaios clínicos randomizados e
prevenção primária de DCV e concluiu que o consumo controlados avaliou a associação entre consumo de EPA+DHA
de ácidos graxos ω6 (linoleico, gama-linolênico, di-homo- e risco de DAC. Nesse estudo, foi conduzida metanálise de
gamalinolênico e araquidônico) não interferiu nos marcadores estudos prospectivos de coorte para verificar associação
lipídicos e de pressão arterial; entretanto, nenhum dos entre consumo de EPA+DHA e risco de DAC. Entre esses
trabalhos avaliou desfechos clínicos.65,120 Em revisão mais estudos, houve benefício significante apenas nas populações
recente, também conduzida pela biblioteca Cochrane, na qual de maior risco, incluindo aqueles com hipertrigliceridemia.
se avaliou o efeito da suplementação com ω6 em fatores de Os resultados dos estudos prospectivos de coorte mostraram
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 175

Izar et al.
Posicionamento
significativa redução de risco de qualquer evento coronário pequenas.144 No entanto, em outro estudo, a suplementação
quanto maior o consumo de EPA+DHA. Assim, o consumo não modificou a evolução da aterosclerose carotídea avaliada
de EPA+DHA parece associado à redução de risco de eventos por ultrassonografia,145 o que contrasta com os resultados do
coronários com maior benefício em populações de maior risco estudo randomizado proposto por Mita et al.,146 no qual EPA
nos estudos controlados randomizados.131 altamente purificado (1,8 g/dia) atenuou a progressão do
No entanto, os dados para diferentes formulações de espessamento médio-intimal de carótida em diabéticos.146
ω3 e as populações estudadas parecem contribuir para os É possível também que o ácido graxo ω3 exerça papel
resultados. Dois recentes estudos controlados mostraram protetor de eventos cardiovasculares através da modulação
dados contraditórios, porém houve diferenças na dose e na das características da placa aterosclerótica, tornando-a mais
formulação de ω3 utilizada. O estudo ASCEND (A Study of estável. Um estudo randomizado com pacientes aguardando
Cardiovascular Events in Diabetes),132 que avaliou 15.840 endarterectomia de carótida, a suplementação com óleo de
pacientes com DM, sem evidências de DCV, não demonstrou peixe mostrou que os ω3 rapidamente se incorporam à placa
diferenças significantes entre aqueles que consumiram 1,0 g aterosclerótica e podem induzir modificações compatíveis
de EPA+DHA e os que receberam placebo. Revisão realizada com um perfil menos vulnerável a fenômenos de ruptura
pela Cochrane incluiu 79 ensaios clínicos, abrangendo e instabilização,147 observação consistente com achados
1.120.059 indivíduos com seguimento de 12 a 72 meses, e experimentais.139
mostrou que EPA, DPA e DHA tiveram pouco ou nenhum
efeito na mortalidade total (RR = 0,98; IC = 0,90 a 1,03),
mortalidade cardiovascular (RR = 0,95; IC = 0,87 a 1,03) e 5.5.1. Efeitos sobre Doença Vascular Periférica
eventos cardiovasculares (RR = 0,99; IC = 0,94 a 1,04).133 A despeito da extensa investigação sobre os efeitos dos
Já no estudo Reduction of Cardiovascular Events with ácidos graxos ω3 na melhora da função vascular, seus efeitos
Icosapent Ethyl – InterventionTrial (REDUCE-IT) 134 em nos desfechos cardiovasculares em indivíduos com doença
pacientes de alto risco com triglicérides elevados, em uso arterial periférica são menos descritos. Metanálise que incluiu
de estatinas, o risco de eventos isquêmicos, incluindo morte 5 estudos com o total de 396 indivíduos, publicados entre
cardiovascular, foi significantemente menor naqueles que 1990 e 2010, foi conduzida para avaliar essa questão.148-152
receberam 2 g de icosapenta-etil éster 2 vezes/dia (dose total Em indivíduos com doença vascular periférica, não existem
de 4 g/dia), em comparação aos que receberam placebo. De evidências suficientes para a recomendação de ácidos
um total de 8.179 pacientes (70,7% em prevenção secundária) graxos ω3 na redução de eventos cardiovasculares maiores,
seguidos por 4,9 anos (mediana), houve redução de 25% no necessidade de revascularização ou amputação, melhora da
risco do desfecho primário composto (HR, 0,75; IC 95%: dor às caminhadas ou melhora da qualidade de vida.153
0,68 a 0,83; P < 0,001) dos desfechos secundários-chave
(HR, 0,74; IC 95%: 0,65 a 0,83; P < 0,001) e de eventos 5.5.2. Efeitos sobre Arritmias Cardíacas e Morte Súbita
pré-especificados, incluindo mortalidade cardiovascular
Estudos experimentais mostraram efeitos antiarrítmicos do
(HR, 0,80; IC 95%: 0,66 a 0,98; P = 0,03). Houve, no
ω3, atribuídos especialmente a um efeito direto sobre canais
entanto, maior taxa de hospitalizações por fibrilação atrial ou
iônicos.154 Outros mecanismos relatados incluem modulação
flutter no grupo recebendo EPA, sem diferenças no risco de
do tônus autonômico (melhora da variabilidade da frequência
sangramento. Vale ressaltar, contudo, que o Icosapent Ethyl
cardíaca), redução da frequência cardíaca basal e limitação
não é um ácido graxo de origem alimentar, e sua indicação,
em doses farmacológicas, é feita a critério médico. da arritmia de reperfusão.154 Esses efeitos podem explicar os
resultados benéficos dos ácidos graxos ω3 sobre a prevenção
Desta forma, embora exista consenso de que o consumo de morte súbita observada em alguns estudos.
regular de peixes ricos em ácidos graxos ω3 deva fazer parte de
uma dieta saudável, ainda não há recomendação segura para Vários estudos observacionais sugeriram que os ácidos
a suplementação de cápsulas de óleo de peixe. Isso se deve graxos ω3 podem exercer proteção particular contra morte
ao fato de o assunto ainda estar cercado por controvérsias, súbita, sobretudo nos pacientes com IAM. Esse efeito benéfico
fomentadas por resultados conflitantes de estudos clínicos. foi também verificado na subanálise do ensaio randomizado
GISSI-Prevenzione,155 mas não no mais recente, OMEGA.129
Em modelos experimentais de aterosclerose em Essa hipótese também foi verificada em pacientes portadores
camundongos, vários estudos relatam que óleo de peixe de cardiodesfibrilador implantável. Os resultados foram
e EPA atenuam o processo aterosclerótico, embora o inconsistentes, sugerindo desde discreto efeito benéfico do ω3
mesmo não tenha sido demonstrado em outras condições na redução de arritmias ventriculares graves nesse subgrupo de
experimentais.135-140 Alguns estudos populacionais sugerem pacientes156 até um efeito pró-arrítmico em alguns pacientes.157
associação inversa entre consumo de peixe ou ácido graxo
ω3 marinho e marcadores de aterosclerose subclínica, como Devido aos resultados conflitantes, foram avaliados dados
espessura médio-intimal de carótida e calcificação coronariana, de metanálise, com total de 32.919 participantes incluídos em
embora tal relação pareça ser sutil.141-143 Em um ensaio 9 estudos. Desses, 16.465 pacientes receberam ω3 e 16.454
randomizado com pacientes com DAC, a suplementação com receberam placebo. Houve redução não significativa do risco de
aproximadamente 1,5 g/dia de ácido graxo ω3 por 2 anos morte súbita cardíaca ou arritmias ventriculares com os ácidos
provocou menos progressão e mais regressão da aterosclerose graxos ω3 (OR = 0,82 [IC 95%: 0,60 a 1,21], p = 0,21).158
coronariana, medida por angiografia invasiva quantitativa, em Outra revisão avalia os resultados de estudos com ω3 nas
relação ao uso de placebo, embora as diferenças tenham sido arritmias cardíacas ventriculares e na morte súbita cardíaca,
176 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

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questionando se tais lípides produzem efeitos anti-arrítmicos, houve aumento do consumo de cereais, óleos e grãos ricos
pró-arrítmicos ou se teriam efeitos neutros, o que, por sua em ω6, e diminuição paralela da ingestão de ω3. A relação
vez, requer estudos randomizados controlados com desenho ω6/ω3, originalmente entre 1:1 a 3:1, atualmente varia de
específico para essas populações.159 15:1 a 40:1 na dieta ocidental.168,169
A maior parte dos estudos conclui que, para a promoção
5.5.3. Efeitos na Insuficiência Cardíaca de saúde geral, a relação ω6/ω3 deveria ser mais baixa que
a atualmente encontrada na população geral ocidental.170
O grande ensaio randomizado GISSI-HF mostrou redução
Alguns especialistas advogam diminuir essa relação por meio
discreta de mortalidade quando ω3 (1 g/dia) foi suplementado
tanto do aumento do consumo de ω3 como também pela
a pacientes em classe funcional II-IV,160 em consistência
redução de ω6. De forma condizente, em um estudo clínico
com outros estudos epidemiológicos e observacionais que
prospectivo de prevenção secundária em indíviduos pós-IAM,
sugeriram relação inversa entre consumo de peixe ou ω3 e
uma dieta experimental mediterrânea caracterizada, entre
eventos relacionados com insuficiência cardíaca (IC).161,162
outros fatores, por ser mais rica em ácido alfalinolênico (C18:3
Recomendações de diretrizes nacionais e internacionais – ω3) e oleico (C18:1 – ω9) e mais pobre em linoleico (C18:2
consideram indicação IIb (nível de evidência B), a – ω6), associou-se à redução de até 70% na mortalidade
suplementação de ω3 na IC com base nos dados do GISSI- total.117 Tal dieta incluía substituição de óleo de milho por
HF,160 mas não de outros estudos em que ácidos graxos ω3 azeite de oliva, com consequente diminuição da relação ω6/
tenham sido suplementados. ω3 para até 4:1.171
Nesse estudo, que incluiu 6.975 pacientes com IC classe Enquanto houver evidências de que o aumento da ingestão
II-IV pela NYHA, ou com fração de ejeção < 40%, ou de ω3, particularmente de DHA e EPA, há proteção às doenças
ainda hospitalizados no último ano por IC, 1 g de ω3 foi cardiovasculares.
adicionado à terapia padrão. Esta terapia incluiu inibidores Além disso, a validade de se utilizar apenas a relação ω6:ω3
da ECA/bloqueadores do receptor de angiotensina em 94%, na prática clínica e sua relação com o risco cardiovascular
betabloqueadores em 65%, e espironolactona em 39% tem sido questionada por diversos especialistas.172,173 Ambos
dos pacientes. Esses indivíduos foram observados durante os ácidos, ω6 e ω3, têm sido associados a efeitos benéficos
seguimento de 3,9 anos (mediana). Os ácidos graxos ω3 foram para a saúde cardiovascular. Entretanto, a importância da
capazes de reduzir em 8% o desfecho coprimário de morte ou relação ω6:ω3 fundamenta-se na competição enzimática
hospitalização cardiovascular, 10% no risco relativo de morte existente entre o ω6 e o ω3 pela ação da delta-6 dessaturase,
cardiovascular e 7% nas hospitalizações cardiovasculares.160 que converte ambos em diferentes subespécies. Por um lado,
o consumo elevado de ω6 pode diminuir o metabolismo do
5.6. Ácidos Graxos Poli-insaturados (Ômega-3 Vegetal) ω3 (alfa-linolênico – C18:3) a EPA (C20:5) e DHA (C22:6),174
Embora ainda esteja em discussão a real influência dos limitando os benefícios do ácido ω3. Por outro, a afinidade
ácidos graxos ω3 de origem vegetal sobre a DCV, a maior parte maior da enzima delta-6-dessaturase pelos ácidos graxos
dos estudos observacionais prospectivos sugere que o consumo ω3 pode fazer com que os metabólitos essenciais derivados
de ALA pode proteger contra eventos cardiovasculares.163 Na da bioconversão do ω6 não sejam produzidos de forma
análise prospectiva de mais de 45 mil homens do HPFS, o satisfatória, o que justificaria recomendação para pequeno
consumo de ω3, tanto de origem marinha quanto vegetal, aumento de seu consumo quando comparado ao ω3.172
associou-se à redução do risco cardiovascular, com pouca Diante dessas questões, e até que surjam novas informações
influência da ingestão de ω6.164 Nos dados do NHS, que científicas que permitam modificações de conduta, as
avaliou desfecho cardiovascular e acompanhou mais de 76 recomendações dietéticas atualmente devem ser feitas com
mil mulheres, o consumo de ALA associou-se inversamente base no consumo total de cada tipo de ácido graxo (ω6 e ω3),
ao risco de morte súbita cardíaca, mas não a outros tipos de e não somente com base na relação ω6:ω3.
desfechos coronarianos fatais ou IAM não fatal.165
Metanálises e revisões sistemáticas têm mostrado resultados 5.7. Trans
contraditórios.93,166,167 No estudo randomizado e controlado Vários estudos observacionais têm vinculado o consumo
Alpha Omega, margarina suplementada com ALA por 40 de trans, ou alimentos que os contêm, com resultados
meses não reduziu a taxa de eventos cardiovasculares em cardiovasculares adversos. 76,175-180 Análise dos dados do NHS
pacientes que já haviam sofrido IAM.128 mostrou que a cada 2% do aumento no consumo de trans,
Quanto à eficácia do ALA, observou-se discreta redução houve aumento em 1,93 vez o risco relativo para doença
no risco de eventos cardiovasculares (RR = 0,95; IC = 0,83 coronariana.175 Da mesma forma, a substituição de 2% de trans
a 1,07), mortalidade cardiovascular (RR = 0,95; IC = 0,72 a por INSAT reduziu o risco cardiovascular em 53%, conforme
1,26) e arritmias (RR = 0,79; IC = 0,57 a 1,10).133 demonstrado na população do Seven Countries Study.181
O papel da relação ω6/ω3 na dieta sobre a patogênese O estudo Cardiovascular Health Study (CHS)182 avaliou a
de doenças cardiovasculares, inflamatórias e autoimunes concentração plasmática de trans (ácido elaídico) em 2.742
também tem sido objeto de controvérsia nos últimos anos. indivíduos e revelou que esses ácidos graxos se associaram a
A espécie humana experimentou mudanças drásticas na aumento de mortalidade total, principalmente pelo aumento
sua alimentação em relação à ingestão de ácidos graxos de risco cardiovascular. O estudo que avaliou o banco de
nos últimos milênios. Com a revolução agrícola e industrial, dados do NHS e HPFS também mostrou que o consumo
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 177

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de trans aumentou a 13% a mortalidade total, quando se O ácido graxo saturado é capaz de promover
comparou o maior ao menor quintil de consumo.180 inflamação e estresse do retículo em diferentes tipos
Essa ação deletéria do trans sobre o risco cardiovascular celulares.69,193,194,198,199 Em fibroblastos cardíacos, o ácido
pode ser atribuída a sua ação sobre o aumento do LDLc palmítico ativou vias inflamatórias e induziu disfunção
e diminuição dos transportadores ABCA1 e ABCG1, mitocondrial e estresse do reticulo endoplasmático, levando
responsáveis pelo efluxo de colesterol dos macrófagos para ao aumento da produção de ROS e ativação da via do
as ApoA-I e HDL, respectivamente.183 inflamassoma, efeito que foi mitigado pela presença de
EPA.198 Em célula muscular lisa, o ácido palmítico é capaz de
induzir apoptose por meio da ativação de TLR4, aumento
6. Disfunção Endotelial da produção de ROS e aumento da expressão de caspase
A disfunção endotelial é um dos eventos iniciais na 3 e caspase 9.199 Em macrófagos, os ácidos graxos SAT
gênese da DCV e decorre principalmente da redução da são capazes de aumentar conteúdo de receptores LOX1
produção e/ou disponibilidade de óxido nítrico (NO) e um e, com isso, aumentar a captação de LDL modificadas,
desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstritores levando ao aumento da produção de ROS e estresse do
derivados do endotélio.184,185 Fatores de risco cardiovascular retículo, efeitos que foram corrigidos pela adição de INSAT
como LDL oxidada, dislipidemia, hipertensão, hiperglicemia, ao meio.193 Em células endoteliais, o tratamento com ácido
hiperinsulinemia e tabagismo podem induzir ativação palmítico induziu disfunção endotelial, reduziu fosforilação
endotelial, a qual induz aumento da produção de citocinas, em eNOS e AMPK e, com isso, a produção de NO. Ainda,
quimiocinas e espécies reativas de oxigênio (ROS), reduzindo palmítico induziu aumento de ROS, óxido nítrico sintase
a capacidade de vasodilatação dependente de NO. Além induzida (iNOS) e apoptose, ações que foram atenuadas
disso, há aumento da permeabilidade endotelial, facilitando com a incubação concomitante com EPA.194.
a passagem de LDLs para a camada subendotelial, em que O consumo habitual de dieta rica em ácidos graxos
estas podem sofrer modificação, por oxidação ou glicação, e SAT foi associado com alteração da função endotelial em
deflagrar resposta inflamatória, levando as células endoteliais indivíduos jovens com sobrepeso.200 Por outro lado, estudos
a expressarem moléculas de adesão e produzirem mediadores de intervenção, em que se avaliou o efeito da ingestão aguda
que promoverão quimiotaxia de células inflamatórias, ativação de gordura saturada sobre a função endotelial, são ainda
de plaquetas e proliferação e migração de célula muscular controversos. O estudo DIVAS, realizado em indivíduos
lisa (CML), contribuindo para a gênese da aterosclerose.186,187 com risco cardiovascular moderado, não observou efeito da
Por outro lado, o NO é capaz de reduzir a expressão de substituição isocalórica, por 16 semanas, de ácidos graxos
mediadores inflamatórios e moléculas de adesão por células SAT por MONO ou ácido linoleico na função endotelial,
endoteliais, e de diminuir a reatividade vascular, prevenindo marcadores inflamatórios e de resistência insulínica. Entretanto,
a vasoconstrição no local da lesão.188,189 observou-se redução nas concentrações plasmáticas de CT
Já se demonstrou que dieta rica em gordura reduz e LDLc e E-selectina.201 No estudo DIVA-2, que avaliou,
a ativação da via de AMPK-Akt-PI3K-eNOS em células em mulheres pós-menopausa, o efeito agudo de refeições
endoteliais levando à disfunção endotelial.185,190,191 Em hiperlipídicas na função endotelial e em marcadores de risco
animais experimentais, o consumo de dieta hiperlipídica, CV, não foi observada diferença no impacto dos diferentes
por 6 semanas, aumentou a concentração plasmática de ácidos graxos sobre marcadores de função endotelial.202
citocinas pró-inflamatórias e reduziu as concentrações de Os ácidos graxos SAT, sobretudo o palmítico, ativam
adiponectina, além disso, reduziu a produção de NO e resposta inflamatória e estresse oxidativo, que prejudicam
promoveu disfunção endotelial.192 a integridade do endotélio e causam disfunção endotelial.
Os ácidos graxos SAT, sobretudo o palmítico, ativam A suplementação de óleo de peixe melhora
resposta inflamatória e estresse oxidativo, que prejudicam a significantemente a função endotelial em vasos de resistência,
integridade do endotélio e causam disfunção endotelial. Os quando medida no antebraço.123 Em estudo comparado
ácidos graxos SAT são capazes de ativar o fator de transcrição a placebo, a complacência vascular sistêmica melhorou
NF-κB que controla vias de sinalização inflamatória e do após 3 g de DHA ou de EPA.203 Os mecanismos propostos
estresse oxidativo193 e, com isso, induzir disfunção endotelial, relacionam-se com a incorporação dos ω3 em fosfolípides
por meio do aumento de ROS e da secreção de citocinas de membrana, modificando a complacência vascular.68
pró-inflamatórias, como IL-6 e TNF-α.194,195 Atenuação do aumento da rigidez vascular relacionada à
Estudo em células endoteliais demonstrou que o ácido idade em pacientes com dislipidemia e da distensibilidade
palmítico é capaz de inibir a ativação dependente de insulina das artérias carótidas também é um mecanismo proposto.204
da óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), reduzindo assim a A disfunção do endotélio está intimamente associada à
produção de NO, efeito que foi mediado pela ativação de PTEN inflamação da parede vascular. Os efeitos da suplementação
(homólogo da fosfatase e tensina deletado no cromossomo 10); com ácido graxo ω3 marinho sobre a função endotelial in vivo,
tal fosfatase, quando ativada, reduz a fosforilação de proteína em humanos, são controversos. Uma análise de 33 ensaios
quinase B (AKT).196 Em outro estudo, o tratamento de células de intervenção sugere que os ácidos graxos ω3 de origem
endoteliais com ácido palmítico diminuiu a produção de NO, marinha podem melhorar a função endotelial em sujeitos
por reduzir a fosforilação de IRS-1, AKT e eNOS mediada pela dislipidêmicos com sobrepeso e em diabéticos, embora
insulina. Esse efeito foi dependente do aumento da ativação os resultados sejam conflitantes em pacientes com DCV e
de IKK-β mediada pelo palmítico.197 inconsistentes em indivíduos saudáveis.63
178 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
Estudo em células endoteliais mostrou que ácido elaídico e confere proteção adicional sobre o estresse oxidativo,221
pode causar morte celular através da ativação da via das marcadores de inflamação222 e disfunção endotelial.112 Nesse
caspases,205 bem como ativação do NF-κB por meio do sentido, nota-se que benefícios adicionais à saúde foram
aumento da produção de ROS, o que culminou na elevação conferidos por outras substâncias, de forma independente ao
da expressão de VCAM-1 e ICAM-1 e maior adesão de ácido graxo MONO. Para tais substâncias, não há por enquanto
leucócitos.206 Corroborando esses resultados, estudo em recomendação de consumo específico determinado.
humanos relatou aumento das concentrações plasmáticas Portanto, há poucas evidências sobre o papel
de E-selectina e proteína C-reativa (PCR) com o consumo de protetor dos MONO na proteção à hipertensão arterial
trans.207 Observou-se também que o aumento do consumo sistólica e função endotelial para que se possam propor
de trans elevou as concentrações plasmáticas de E-selectina, recomendações específicas.
VCAM e ICAM, em 730 mulheres que faziam parte do NHS.208
Estudo em células endoteliais que investigou o efeito de
6.2. Acidente Vascular Cerebral
ácidos graxos trans na ativação do NF-kB mostrou que o ácido
elaídico induziu fosforilação de IkB medido pelo aumento das A elevação da pressão arterial é o principal fator de
concentrações de IL-6.209 Além disso, promoveu diminuição risco de AVC. Em relação ao consumo saturados, alguns
tanto da produção de NO como da sinalização da insulina e, estudos observaram pouco ou nenhum efeito sobre o risco
ainda, promove sinalização pró-inflamatória e morte celular.210 de AVC.12,96,223,224 No estudo Women Health Initiative, que
acompanhou mulheres por cerca de 8 anos, a redução no
6.1. Pressão Arterial consumo de saturados não reduziu o risco de AVC.59 Por outro
lado, outros estudos de coorte, como Japan Collaborative
Em estudos de intervenção dietética em pacientes com Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC Study), que
sobrepeso, indivíduos que consumiram uma porção de acompanhou por 14 anos 58.453 japoneses,225 e também
peixe por dia apresentaram diminuição da pressão arterial o estudo PURE102 observaram associação inversa entre o
sistólica e diastólica, sendo esta redução ainda maior quando consumo de SAT e risco de AVC.
associada ao programa de perda de peso, mesmo ajustada
para outras covariáveis.211 Estudo de metanálise encontrou associação inversa entre
consumo de SAT e risco de AVC apenas para homens asiáticos
Uma metanálise realizada nos anos 1990 concluiu que o e com índice de massa corporal (IMC) < 24, mostrando que
efeito da suplementação com ácidos graxos ω3 sobre a pressão fatores como etnia, gênero e peso corporal influenciam na
arterial é dose-dependente, sendo eficaz a partir de 3,0 g/ associação entre ácidos graxos SAT e risco de AVC.226
dia, com redução da pressão arterial sistólica (0,66 mmHg) e
diastólica (0,35 mmHg)/g de ω3 consumido.212 Assim, até o momento, não há evidências robustas para
recomendar a redução de ácidos graxos SAT na prevenção
Em outra metanálise com 36 ensaios clínicos randomizados, do risco de AVC.96
a suplementação com óleo de peixe (dose mediana 3,7 g/dia)
mostrou reduzir a pressão arterial sistólica em 2,1 mmHg Estudos randomizados utilizando ácidos graxos
e a diastólica em 1,6 mmHg.213 Esses resultados modestos ω3 como EPA, DHA e o docosapentaenoico (C20:5
podem ser explicados pelo baixo grau de pureza e baixas [DPA]) reduziram fatores de risco e mecanismos para
concentrações nas formulações utilizadas. Já outros estudos eventos cardiovasculares incluindo hipertensão arterial,
com doses baixas (1,6 g de DHA e 0,6 g de EPA) não hiperlipidemia, disfunção endotelial,213,227,228 sugerindo seu
demonstraram benefícios na pressão arterial, possivelmente papel protetor na DCV. Entretanto, o impacto desses ácidos
relacionados às baixas doses utilizadas. Em pacientes de graxos no AVC isquêmico ainda é controverso. Estudos
alto risco, como aqueles em hemodiálise, 4 meses de observacionais demonstraram associações inversas entre
suplementação com 2 g de ω3 se associaram a menor o relato de consumo de ácidos graxos ω3 na dieta e AVC
pressão arterial sistólica (-9 mmHg) e diastólica (-11 mmHg), isquêmico,229 o que não se confirmou em metanálise de
comparado ao óleo de oliva.214 ensaios clínicos randomizados com a suplementação de
ácidos graxos ω3.227 No entanto, os dados de metanálise
Metanálise com pacientes com DM demonstrou que
foram provenientes de estudos de suplementação de
suplementação com ω3 reduziu em 1,8 mmHg a pressão
curta duração, com pacientes de alto risco e, em geral,
diastólica.215 Theobald et al.216 também evidenciaram redução
com AVC prévio, em que o AVC não era um desfecho
da pressão arterial com o consumo de baixas doses de ω3.216
predeterminado. Com isso, não se pode generalizar
Entretanto, quando se avalia os índices de função endotelial ou
tais resultados a populações em prevenção primária. 230
rigidez arterial, os dados são conflitantes entre os estudos.216,217
Além disso, o AVC isquêmico pode estar relacionado
Revisão sistemática e metanálise conduzida por com doença aterotrombótica ou cardioembólica, cujos
Schwingshackl et al.218 investigou o impacto dos MONO mecanismos fisiopatológicos são distintos. 231 O DHA
no metabolismo lipídico, pressão arterial e eventos pode reduzir o risco de AVC aterotrombótico, por reduzir
cardiovasculares. Os resultados demonstraram que dietas disfunção endotelial e aterosclerose, enquanto EPA e DPA
com conteúdo de MONO acima de 12% em relação ao valor podem ter maior impacto no AVC cardioembólico, por seus
calórico total da dieta apresentaram efeito benéfico apenas efeitos na coagulação e na fibrilação atrial.232 Além disso,
sobre a pressão arterial diastólica e sistólica. quase todos os estudos com ω3 e risco de AVC avaliaram o
Além dos benefícios observados no perfil lipídico,219 o consumo autorreferido desses ácidos graxos na dieta, não
padrão Mediterrâneo também melhora a pressão arterial220 sendo possível diferenciar o tipo de ácido graxo consumido.
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 179

Izar et al.
Posicionamento
Em uma revisão sistemática de três grandes coortes norte- Em estudos transversais e de coorte, o consumo alimentar de
americanas, CHS, NHS e HPFS, a concentração circulante ω3 marinho associou-se a menores concentrações plasmáticas
de ácidos graxos foi mensurada no período basal para de marcadores inflamatórios, incluindo moléculas de adesão
avaliar sua relação com a incidência de AVC isquêmico. e PCR.246,247 Concentrações de ω3 marinho no plasma e
Os AVC isquêmicos foram adjudicados prospectivamente e em membranas de eritrócito ou granulócito associaram-se
classificados em aterotrombóticos ou cardioembólicos, e o inversamente às concentrações de PCR em indivíduos saudáveis
risco foi calculado de acordo com a concentração de ácidos ou com DAC estável.248- 250 Estudo de intervenção mostrou que
graxos circulantes. Maior concentração de DHA circulante alimentação contendo ω3 marinho ou suplementação com
foi inversamente associada à incidência de AVC, e os de DPA óleo de peixe ou DHA mostraram resultados compatíveis
com AVC cardioembólico. Não houve associação entre EPA e com a atenuação da resposta inflamatória em portadores
AVC. Tais achados sugerem benefícios diferenciados de acordo de DM2 e hipertrigliceridêmicos.251-253 Em outros ensaios,
com o ácido graxo ω3 envolvido.233 a dieta suplementada com ω3 não provocou alterações
significativas em parâmetros inflamatórios em portadores
de risco cardiometabólico (1,24 g/dia)254 e em pacientes
7. Inflamação com IAM prévio (5,2 g/dia),255,256 o mesmo ocorrendo com a
Os ácidos graxos SAT são componentes essenciais do lípide suplementação com ácidos graxos POLI sobre concentrações
A, presente na parede celular de bactérias gram-negativas plasmáticas de PCR em indivíduos saudáveis (2,0 ou 6,6
– é a porção endotóxica do lipopolissacarídeo (LPS).234 Já g/dia). 256 Diferenças no perfil da população, forma de
é claro na literatura científica que os ácidos graxos SAT administração, dose de suplementação, uso concomitante de
disparam a sinalização inflamatória, pois modulam tanto a estatinas e parâmetros analisados podem ter contribuído para
via do NF-kB, por meio da estrutura dos receptores TLR4,235 essas discrepâncias de resultados. Portanto, a real relevância
como a via do TLR2.236 Outra estratégia de intensificação clínica dos efeitos anti-inflamatórios dos ácidos graxos ω3 de
do processo inflamatório induzido pelo consumo de SAT origem marinha é ainda incerta.
é a ativação intracelular da proteína inflamassomal NLRP3.
Estudos conduzidos com ALA atestam relação inversa
Quando o inflamassomo encontra-se ativo, torna madura as
entre seu consumo e parâmetros inflamatórios, incluindo
proteínas IL1β e IL18, induzidas pelo NF-kB. Além de ter sido
PCR sérica.246,257,258 A suplementação com ALA reduziu a
demonstrado que a gordura saturada oriunda da dieta foi
concentração de marcadores inflamatórios em indivíduos
capaz de ativar esse mecanismo através do receptor TLR4,237 as
dislipidêmicos, o que ocorre especialmente quando a dieta
prostaglandinas E2 (PGE2) derivadas do ácido araquidônico238
de base é rica em gordura SAT e pobre em MONO.259
também o fazem, trazendo implicações importantes à doença
coronariana239 e a comorbidades associadas ao DM2, como A ingestão de trans foi positivamente associada à inflamação
a retinopatia diabética.238 sistêmica, caracterizada pelo aumento de IL-1β, IL-6, TNF-α e
proteína quimiotática de monócitos (MCP) em portadores de
Em macrófagos, o ácido láurico240 apresentou maior
DCV.260 Estudo caso-controle conduzido em 111 indivíduos
capacidade inflamatória, avaliada pela ativação da via do TLR4,
com DAC mostrou que a incorporação de ácidos graxos trans
quando comparado ao mirístico, palmítico e esteárico, enquanto,
em eritrócitos associou-se a maior concentração plasmática
MONO e POLI não ativaram essa via. Foi demonstrado que o
de PCR e IL-6.77
pré-tratamento das células, com diferentes ácidos graxos INSAT,
reduziu significativamente o efeito pró-inflamatório induzido pelo
ácido láurico.241,242 Além disso, a inibição da expressão de TLR2 8. Resistência à Insulina e Diabetes
melhorou a ação da insulina tanto em células musculares tratadas
A sinalização inflamatória induzida pelo consumo de
com ácido palmítico como em músculo esquelético e tecido
ácidos graxos SAT é capaz de ativar proteínas com atividade
adiposo de animais alimentados com dieta rica em saturados.243
de serina-quinase, como a JNK e o IKK. Essas proteínas
Estudo conduzido em 965 indivíduos jovens saudáveis interferem negativamente na transdução do sinal da insulina,
mostrou associação positiva entre a concentração plasmática por reduzirem a fosforilação em tirosina do substrato 1 do
de mirístico e palmítico com a concentração de PCR, enquanto receptor de insulina (IRS1).261,262
esteárico e linoleico relacionaram-se inversamente.244
O consumo por 3 meses de dieta hiperlipídica, rica em SAT,
Como precursores de eicosanoides e outros mediadores reduziu a sensibilidade à ação da insulina em indivíduos não
anti-inflamatórios, os ácidos graxos ω3 podem proporcionar diabéticos.263 Já no estudo de coorte LIPGENE, que avaliou 417
efeitos anti-inflamatórios, com benefícios para inúmeras indivíduos com síndrome metabólica, a redução no consumo
condições patológicas, incluindo as cardiovasculares. Vários de SAT não teve impacto sobre a concentração plasmática
estudos experimentais têm mostrado gama ampla de efeitos de glicose e insulina de jejum, HOMA-IR, sensibilidade à
anti-inflamatórios do ω3, embora as investigações in vivo em insulina e marcadores inflamatórios.264 Vale ressaltar que, neste
humanos tenham mostrado resultados conflitantes.154,245 estudo, a substituição das calorias provenientes de saturados
Os ácidos graxos POLI da série ω3, como EPA e DHA, são foi compensada por INSAT ou carboidratos complexos. No
precursores de eicosanoides anti-inflamatórios com benefícios estudo Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings
cardiovasculares. Se, por um lado, estudos experimentais (RISCK), conduzido em 548 indivíduos com excesso de
demonstram efeitos anti-inflamatórios do ω3, alguns estudos peso e risco cardiometabólico elevado, comparou-se a
em humanos apresentam resultados conflitantes com relação substituição isocalórica de dieta rica em saturados, com alto
ao desfecho cardiovascular.133,154,245 índice glicêmico, por dieta rica em MONO com alto ou baixo
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Posicionamento
índice glicêmico, por 6 meses, e não se observou alteração na especificamente.274 Já em metanálise realizada com estudos
sensibilidade à insulina.265 Por outro lado, foi demonstrado que controlados de intervenção alimentar que avaliaram o
dietas enriquecidas com saturado, especialmente palmítico, efeito da substituição isocalórica de macronutrientes na
induziram resistência à insulina de forma aguda, em indivíduos concentração plasmática de glicose e insulina e parâmetros
com ou sem intolerância à glicose.266 relacionados com a resistência à insulina, mostrou-se que a
Estudos prospectivos verificaram associação positiva entre substituição de SAT por POLI reduziu glicemia, hemoglobina
ingestão de ácidos graxos SAT e intolerância à glicose.267,268 glicada (HbA1c), peptídio C e HOMA.109
O HPFS, que incluiu 42.504 homens, observou associação Até o momento, as evidências com relação ao impacto
entre ingestão total de gordura e ácidos graxos SAT com dos saturados no risco de DM2 não são conclusivas. Os
aumento do risco de DM2, mas de forma dependente dos resultados dos estudos sinalizam que a influência dos demais
valores de IMC.269 nutrientes e constituintes da dieta não pode ser descartada
Já no Iowa Women’s Health Study,270 realizado com 35.988 e apontam na direção das orientações dos guias alimentares
internacionais e brasileiro. Assim, preconiza-se que a adoção
mulheres sem diagnóstico prévio de DM2, o consumo de
de padrões alimentares saudáveis, que priorizem o consumo
saturados não se associou ao risco de DM2; no entanto,
de frutas, verduras e legumes, além de lácteos, carnes
o risco de diabetes foi inversamente relacionado com a
magras e carboidratos complexos e com baixo consumo
substituição de ácidos graxos SAT por POLI. Além disso,
de carboidrato simples, carnes processadas e alimentos
o consumo de gordura de origem animal foi associado ao
ultraprocessados é mais eficiente na redução do risco de
aumento de 20% no risco de incidência de DM2.270 Em outro
doenças cardiometabólicas.
estudo prospectivo, NHS, com 84.204 mulheres, foi avaliada
a relação entre a ingestão de gorduras e o risco de DM2, e Estudos de coorte prospectivos envolvendo grande número
concluiu-se que a ingestão total de gordura e de saturados de participantes sugeriram que o maior consumo de ácido
não se associou ao aumento do risco de DM2.271 graxo ω3 associa-se à maior incidência de DM2.270,275 Por
outro lado, metanálise que avaliou a relação entre os ácidos
O Women’s Health Initiative Trial, estudo de intervenção
graxos POLI ω3 de origem marinha e o risco de DM2276
dietética em mulheres pós-menopausa, acompanhadas por
mostrou que tanto o consumo de peixes e crustáceos (13
cerca de 8 anos, constatou que a redução do consumo de
estudos, RR por 100 g de peixe/dia = 1,12, IC 95%: 0,94-1,34)
gordura total (9,1% do VCT) e de saturados (3,2% do VCT) como a suplementação com EPA+DHA (16 coortes, RR por
não alterou o risco de desenvolvimento de DM2. Vale ressaltar consumo de 250 mg/dia= 1,04, IC 95% = 0,97-1,10) não se
que redução do consumo de gorduras foi compensada pelo associaram ao risco de diabetes, As concentrações plasmáticas
aumento de 10% na ingestão de carboidratos.272 de EPA+DHA (5 coortes, RR para 3% do total de ácidos graxos
Sabe-se que o desenvolvimento de DM2 resulta da = 0,94, IC95%: 0,75-1,17) também não se associaram ao
interação de fatores genéticos e estilo de vida, como a risco para DM2.276 Em virtude da heterogeneidade observada
dieta. O estudo EPIC (EPIC-InterAct)273 avaliou a influência entre os estudos e efeitos inconsistentes relacionados à sua
da suscetibilidade genética sobre o efeito do consumo de duração, não há evidências de ações benéficas ou deletérias
diferentes macronutrientes no risco de desenvolvimento de do consumo de peixes/frutos do mar ou da suplementação
DM2 e observou que os SAT não foram associados ao risco de EPA+DHA no risco de desenvolvimento de DM.
de DM2. Ainda, observou-se que a predisposição genética a Por outro lado, existem evidências de que concentrações
DM2 não influenciou a relação entre os nutrientes e risco de plasmáticas mais elevadas de EPA/DHA possam se associar
DM2.273 Em outra coorte deste estudo, avaliou-se a associação a menor chance de novos casos de diabetes.277 Apesar da
entre o risco de DM2 e a concentração de diferentes ácidos exposição de benefícios descritos sobre o consumo de ω3 a
graxos presentes em fosfolípides plasmáticos.14 Observou- portadores do DM2, uma metanálise envolvendo 23 estudos
se que mirístico, esteárico e palmítico se correlacionaram clínicos randomizados não evidenciou alterações significativas
positivamente com risco de DM2. Cabe ressaltar que a maior de HbA1c, glicemia de jejum ou insulina de jejum quando o
concentração plasmática desses ácidos graxos se associou ω3 foi suplementado na dose média de 3,5 g/dia.86. Da mesma
positivamente ao consumo de álcool, margarina e refrigerantes, forma, outra metanálise com 26 ensaios clínicos constatou que a
e negativamente ao consumo de frutas e vegetais, azeite de suplementação com óleo de peixe, variando entre 2 a 22 g/dia,
oliva e óleos vegetais. Já o ácido pentadecanoico (15:0) e o não alterou a concentração plasmática de HbA1c em pacientes
heptadecanoico (17:0), associados positivamente ao consumo diabéticos;278 entretanto, é necessário considerar as altas doses
de leite e produtos lácteos, castanhas, bolos, frutas e vegetais, utilizadas nos estudos. Além disso, o estudo ORIGIN mostrou
apresentaram-se inversamente associados com risco de que a suplementação com ω3 não reduziu a taxa de eventos
DM214. Portanto, os efeitos deletérios observados não podem cardiovasculares em indivíduos com intolerância à glicose,
ser atribuídos exclusivamente à ação isolada desses ácidos glicemia de jejum alterada e portadores de DM2.279
graxos SAT, mas sim a um contexto de dieta inadequada. Os efeitos do ALA sobre o perfil glicêmico também não
Metanálise de estudos observacionais não encontrou têm sido consistentes.217 Contudo, há sugestões de que o seu
associação entre o consumo de saturados e o risco de DM2.223 consumo possa beneficiar o metabolismo da glicose. Dados
Em outra metanálise realizada com estudos de coorte que prospectivos do CHS mostraram que concentrações plasmáticas
avaliaram a associação entre padrões alimentares e risco de mais elevadas de ALA se associam à menor chance de novos
DM2, a redução do risco de DM2 foi associada a padrões casos de DM2.277 De forma concordante, em uma grande
alimentares saudáveis, e não a um dos macronutrientes análise prospectiva com mais de 43 mil chineses, o consumo
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 181

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de ALA associou-se inversamente ao risco de aparecimento glicêmica, estímulo a glicogênese e aumento de gordura
de DM2.280 Em revisão sistemática e metanálise de ensaios visceral;286,289 demonstrou-se que o consumo de dieta rica
randomizados e controlados, a suplementação com ALA em trans induziu maior ganho de peso, esteatose hepática e
reduziu a glicemia em 3,6 mg/dL.67 Com relação à linhaça, RI por meio da supressão da via de sinalização do IRS1, com
um estudo randomizado revelou melhora da sensibilidade à consequente redução da fosforilação da AKT e da PKC.286
insulina.281 Já o consumo de trans em indivíduos portadores de DM2
Revisão sistemática da literatura identificou 16 estudos ou excesso de peso291 se correlacionou consistentemente
prospectivos, incluindo coortes, em que o consumo e as com redução da sensibilidade à insulina e com aumento de
concentrações plasmáticas de ω3 foram avaliados com glicemia e insulinemia pós-prandial.
relação à incidência de DM2. De um total de 540.184 No CHS foi avaliada associação da incidência de DM2
indivíduos, houve 25.670 novos casos de DM2.276 Tanto o tanto com a concentração de trans em fosfolípides plasmáticos
consumo de ALA (n = 7 estudos) quanto sua concentração como com o seu consumo.292 As concentrações plasmáticas de
plasmática (n = 6 estudos) não se associaram a risco para trans se associaram positivamente à incidência de DM2 após
DM2. Houve moderada heterogeneidade (< 55 %) para a correção para lipogênese de novo. Por outro lado, o consumo
concentração circulante de ALA e diabetes, podendo sugerir de trans, após ajuste para o consumo de outros alimentos,
risco discretamente menor de DM2.276 não se associou a incidência de DM2.292
Estudo de revisão sobre ácidos graxos ω3, risco Importante revisão sistemática evidenciou que o consumo
cardiometabólico e DM2 concluiu que, para o ALA, não há de trans se associou com aumento de 28% de risco de DM2,
dados demonstrando proteção quanto à conversão do risco quando analisados estudos com baixo risco de viés.223 Além
cardiometabólico em DM2, ou de redução de mortalidade em disso, mostrou associação com aumento de mortalidade total
pessoas com DM2 ou risco cardiometabólico. O ALA parece (34%), mortalidade por doença coronariana (28%) e aumento
reduzir a agregação plaquetária em diabéticos.282 de risco CV (21%).
Estudos observacionais, utilizando marcadores biológicos
da ingestão de gorduras ou de questionários alimentares, 9. Doença Hepática Gordurosa
sugerem associação inversa entre a ingestão de ω6 e risco de
DM2, embora os dados nem sempre sejam consistentes.271,283 9.1. Esteatose Hepática
No NHS, envolvendo 84.204 mulheres com idade O fígado apresenta elevada capacidade metabólica relativa
entre 34 e 59 anos, sem DM, DCV ou câncer, seguidas a todos os nutrientes, em especial às gorduras. Contudo,
prospectivamente por 6 anos, a ingestão de ω6, avaliada quando há acúmulo intracelular de triglicérides em mais de
por questionários devidamente validados, associou-se ao 5% dos hepatócitos, está caracterizada a doença hepática
menor risco de DM2.271 Em homens, outro grande estudo gordurosa não alcoólica (nonalcoholic fatty liver disease
prospectivo, o HPFS, também mostrou que a ingestão de [NAFLD]), 293 uma condição clínica de amplo espectro que
ω6 como ácido linoleico estava associada ao menor risco de compreende desde a esteatose hepática, evoluindo para
DM2, naqueles com idade < 65 anos e IMC < 25 kg/m2.269 esteato-hepatite não alcoólica (nonalcoholic steatohepatitis
Também, no estudo Singapore Chinese Health Study, no qual [NASH]) marcada pela presença de gordura e infiltrado
foram avaliados prospectivamente mais de 43.000 chineses, inflamatório. Essa condição predispõe o aparecimento de
o consumo de ω6 não se associou ao aparecimento de novos complicações hepáticas, como fibrose, cirrose e carcinoma
casos de DM, nem a relação ω3:6.280 hepatocelular,294,295 e extra-hepáticas, como DCV e DM2.296
Dados provenientes de pequenos estudos de intervenção O diagnóstico deve excluir causas secundárias de esteatose
também são controversos no que diz respeito ao efeito do hepática, tais como consumo abusivo de álcool, hepatites
ω6 sobre a sensibilidade à insulina.284 São necessários mais virais ou autoimunes, ou, ainda, esteatose decorrente do uso
estudos controlados, a longo prazo, para identificar a melhor de drogas esteatogênicas.296,297
composição de ácidos graxos da dieta, a fim de reduzir o risco A sua ocorrência está fortemente associada aos fatores que
de DM2. Poucos são os dados disponíveis, permanecendo compõem o risco cardiometabólico, tais como obesidade,
incerto, ainda, os efeitos do tipo de ácidos graxos (POLI e SAT) resistência à insulina e DM2, dislipidemias.296,297 Cerca de 90%
da dieta sobre o controle glicêmico de indivíduos diabéticos.285 dos pacientes com NAFLD apresentam um ou mais fatores
Com relação aos ácidos graxos trans, estudos experimentais que compõem o risco cardiometabólico, e 30% apresentam
demonstraram efeitos adversos na homeostase de glicose e todos os fatores. Já foi descrito que o risco de incidência de
no desenvolvimento de diabetes.286-288 Além disso, os trans NAFLD aumenta proporcionalmente ao somatório dos fatores
aumentam as concentrações plasmáticas de TG, insulina e relacionados ao risco cardiometabólico. Por essa razão, a
glicemia pós-prandial289 e reduzem a captação de glicose NAFLD é apontada como a manifestação hepática do risco
pelo músculo esquelético, alterações que são acompanhadas cardiometabólico.298 Em indivíduos com DM2, o risco de
pelo aumento de gordura visceral e hepática.287 Estudo que progressão para esteato-hepatite junto ao desenvolvimento
avaliou associação entre trans e síndrome metabólica usando de complicações da doença hepática gordurosa está de 2 a
dados do NHANES verificou que a concentração plasmática 4 vezes aumentado.294
de trans se associou positivamente com risco de síndrome O desenvolvimento de NAFLD está relacionado ao aumento
metabólica e seus componentes.290 Mesmo em pequenas do influxo de AGL no fígado, principalmente decorrente
quantidades, exercem ações deletérias sobre a homeostase do aumento da lipólise do tecido adiposo, associado à
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resistência à insulina e ao excesso de calorias da dieta.299 Em Estudo em humanos mostrou que o consumo total de
portadores de NAFLD, cerca de 60% do triglicérides hepático gorduras, bem como o consumo de SAT, foi associado
é proveniente da lipólise do tecido adiposo, 26% originados positivamente ao conteúdo hepático de lípides.316 Estudo
na lipogênese de novo e 14% provenientes da dieta.300 Além duplo-cego randomizado, conduzido por 7 semanas em
disso, ocorre aumento da lipogênese hepática, juntamente indivíduos saudáveis, revelou que dietas enriquecidas com
à diminuição da β-oxidação mitocondrial ou da secreção de palmítico ou linoleico promoveram ganho de peso similar.
VLDL pelo fígado, contribuindo para o acúmulo hepático de Entretanto, o excesso de calorias proveniente de ácidos graxos
lípides.301,302 O acúmulo hepático de lípides pode acarretar SAT aumentou o depósito de lípides no fígado, tecido adiposo
lesão inflamatória, desenvolvimento de fibrose e perda da visceral e gordura total e reduziu o percentual de massa
função. A presença de fibrose é o preditor mais importante magra, quando comparado à dieta rica em POLI. Além disso,
de mortalidade relacionada com NAFLD, e sua presença eleva o aumento de gordura corporal e hepática se correlacionou
o risco de morte por DCV e causas hepáticas.296 positivamente com a elevação das concentrações plasmáticas
Outros fatores podem estar relacionados com a progressão de palmítico e inversamente com linoleico.317
da doença, tais como: 1) aumento da geração de ROS, com Estudo recente mostrou que o consumo adicional de
promoção do estresse oxidativo decorrente de disfunção 1.000 Kcal sob a forma de ácidos graxos SAT por 3 semanas
mitocondrial ou estresse do retículo endoplasmático;303 2) acarretou maior elevação do conteúdo intra-hepático de
peroxidação lipídica; 3) ativação de vias inflamatórias com lípides (+55%) quando comparado ao mesmo incremento
consequente aumento da secreção hepática de citocinas e calórico, provenientes de INSAT ou açúcar, os quais
mediadores inflamatórios, como TNF-α e IL6, que podem elevaram o conteúdo hepático de lípides em +15% e +33%,
agravar o quadro.304 Além disso, a falta de atividade física, respectivamente. Além disso, consumo de SAT induziu
associada à dieta inadequada, rica em gorduras e com resistência à insulina e elevou em 49% as concentrações
excedente calórico, predispõe o desenvolvimento de NAFLD.305 plasmáticas de ceramidas.318
Indivíduos com NAFLD apresentam aumento na expressão
hepática de genes relacionados ao transporte de ácidos graxos 9.3. Ácidos Graxos Insaturados e Esteato-hepatite Não Alcoólica
(proteína ligadora de ácido graxo 4 e 5 [FABP 4 e 5]), hidrólise No fígado, a enzima SCD1 é a principal responsável
de triglicérides (LPL), recrutamento de monócitos (MCP1) e pela inserção de duplas ligações em cadeias saturadas de
receptor ativado por proliferadores do peroxissomo gama-2 ácidos graxos como o palmítico (C16:0), convertendo-o
(PPARγ-2)306. Já se demonstrou que PPARγ induz expressão de a palmitoleico (C16:1) e o esteárico (C18:0) a oleico
SREBP-1c, com reforço na expressão de genes controladores (C18:1). Isso ocorre no intuito de controlar o conteúdo
de proteínas relacionadas à síntese hepática de triglicérides.307 de saturados quando em excesso no organismo, seja pela
Estudos em modelos animais308,309 ou ensaios clínicos com alimentação ou pela conversão endógena excessiva de
humanos306,310 evidenciam de forma robusta a participação palmítico oriundo da lipogênese de novo. Na NAFLD, vias
da dieta hiperlipídica na indução da esteatose hepática. A lipogênicas estão ativadas e as de dessaturação (SCD1) e
resistência à ação da insulina tem papel central no acúmulo oxidação, reduzidas. Isso se deve, em parte, à resistência à
hepático de lípides311 e, neste contexto, a quantidade de insulina e, principalmente, ao processo inflamatório local.319
gordura (especialmente o tipo de ácido graxo) influencia a Errazuriz et al. 320 verificaram que pacientes portadores
lipogênese hepática e a ação da insulina.301-303 de NAFLD tiveram a gordura hepática reduzida (avaliado
por ressonância magnética [RM] espectroscópica) quando
consumiram por 12 semanas dieta enriquecida com
9.2. Ácidos Graxos Saturados e Esteato-hepatite Não Alcoólica
MONO (22% VCT) em comparação ao grupo controle (8%
Em hepatócitos, o ácido esteárico e o ácido palmítico VCT). Tais alterações ocorreram mesmo sendo as dietas
são capazes de induzir apoptose via ativação excessiva da isocalóricas e sem perda ponderal entre os participantes
quinase c-Jun N terminal (JNK).312 Verificou-se ainda que ao final do estudo.320
o tratamento com palmitato é capaz de ativar a via de No estudo randomizado de Bozzetto et al.,321 pacientes
sinalização do IRE1α por meio dos receptores TLR4. A IRE1 com DM2 receberam as seguintes intervenções: (1) dieta
é uma proteína transmembrânica do retículo endoplasmático rica em MONO; ou (2) dieta rica em fibras e carboidratos
que governa a resposta a proteínas malformadas no retículo, de baixo índice glicêmico; ou (3) dieta rica em fibras
e induz apoptose.313 e carboidratos de baixo índice glicêmico e exercício
Estudo recente demonstrou que o ácido palmítico promove associado; ou (4) dieta rica em MONO associada ao
estresse oxidativo, estresse de retículo endoplasmático (ERE), exercício. Houve redução de até 30% do conteúdo
disfunção mitocondrial e inflamação em células HepG2. lipídico hepático nos pacientes que receberam MONO,
Animais alimentados com dieta hiperlipídica, rica em SAT, de forma independente do exercício.321 O mesmo grupo
desenvolveram esteatose hepática, NASH e fibrose, condições de pesquisadores demonstrou, em estudo posterior,
associadas ao ERE, e desenvolvimento de resistência à que a redução hepática de gordura se deveu à ativação
insulina. Por outro lado, a adição de ácido oleico à dieta de vias oxidativas hepáticas, a partir da mensuração de
protegeu contra lipotoxicidade hepática induzida por SAT.314 β-hidroxibutirato. Apesar de terem identificado aumento
O consumo de ácidos graxos SAT ou sacarose, por animais da β-oxidação, não verificaram aumento na razão
experimentais, induziu o acúmulo de SAT no fígado, ERE e palmitoleico:palmítico, o que infere que não houve
apoptose, comparado a dieta rica em POLI.315 diferença na ação da enzima SCD1.322
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 183

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Posicionamento
Adjacente às ações lipolíticas promovidas pelos MONO, plasmática de ácidos graxos trans com NAFLD, a qual foi
a ação anti-inflamatória coordenada pelo ácido oleico estimada por biomarcadores plasmáticos de função hepática,
pode estar envolvida na potência do restabelecimento das como fosfatase alcalina (ALP), alanina aminotransferase
funções hepáticas, como demonstrado por Morari et al.323 (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e gama glutamil
Em seu trabalho, células HepG2 tratadas com ácido oleico transferase (GGT).333
apresentaram aumento na expressão gênica e conteúdo A composição da dieta pode influenciar o desenvolvimento
proteico da IL10, proteína com potente ação anti-inflamatória. de NAFLD,334 e, neste contexto, o excesso de ácidos graxos
O oleico ativa a proteína PGC1α (coativador 1 alfa do receptor SAT pode contribuir para o acúmulo intra-hepático de
ativado por proliferadores de peroxissomos gama), que se liga à lípides.318 Por outro lado, padrões alimentares saudáveis ricos
proteína cMAF. Em formato de dímero, PGC1α-cMAF migram em INSAT, como a dieta do Mediterrâneo, parecem ter efeitos
ao núcleo e induzem transcrição exclusiva do gene da IL10.323 benéficos, melhorando a esteatose mesmo na ausência da
Da mesma forma, ácidos graxos POLI apresentam respostas perda de peso.335,336 Todavia, são necessários mais estudos
metabólicas hepáticas distintas. Ácidos graxos ω6 (linoleico prospectivos comparando o efeito de macronutrientes na
e araquidônico) e ω3 (ALA, EPA e DHA) participam do NAFLD e que avaliem os componentes histopatológicos pré-
metabolismo hepático, mas são destinados majoritariamente e pós-tratamento.
à constituição de membranas celulares, sinalização intracelular O tratamento da NAFLD consiste, principalmente, em
como segundo mensageiros e outras funções, portanto, perda de peso, alcançada por meio de redução de cerca
desviados de sua utilização como substrato energético.324 Em de 30% da ingestão calórica. A perda de 3% a 5% do peso
2007, Yamaguchi et al.325 inibiram experimentalmente a síntese corporal reduz a esteatose, e a redução de 7% a 10%
hepática de triglicérides. Apesar de terem observado melhora do peso inicial contribui para melhora dos componentes
no quadro de esteatose, houve intensificação do dano hepático, histopatológicos de esteato-hepatite e fibrose.337 A prática de
que progrediu à fibrose e cirrose. Nesse estudo, foi observado atividade física, associada à restrição calórica, auxilia na perda
que, com o aumento dos ácidos graxos livres no citoplasma, e na manutenção do peso.297
houve maior oxidação por espécies reativas de oxigênio, Dessa forma, indivíduos portadores de NAFLD devem ser
induzindo inflamação importante.325 orientados à dieta de restrição calórica para perda de peso
Apesar de alguns estudos apontarem para a melhora e prática de atividade física. Deve ser incentivada a adoção
no quadro da NAFLD, quando suplementos com ω3 são de padrões alimentares saudáveis, com conteúdo amplo e
utilizados,326 parece ainda haver inconsistência na literatura principalmente diversificado de frutas, verduras e legumes,
quanto aos seus benefícios.327,328 Em um estudo randomizado além de incremento em carboidratos integrais em detrimento
com crianças portadoras de NAFLD, a ingestão diária de 1.300 aos refinados, com priorização do consumo de gorduras INSAT
mg de ω3, durante 6 meses, reduziu aspartato aminotransferase e adequação do consumo saturados.297
(AST) e gama-glutamil transpeptidase (γGT), além de aumentar
adiponectina sérica, mas essas alterações não foram suficientes 10. Metabolismo Lipídico do Tecido Adiposo
para reduzir o grau de esteatose evidenciado por ultrassom.329
Parte das incongruências encontradas nos estudos deve-se, em O tecido adiposo é composto por adipócitos, pré-
geral, ao desenho experimental, à certificação do conteúdo da adipócitos, células imunes, fibroblastos, nódulos linfáticos
e tecido nervoso. O adipócito é a única célula capaz de
cápsula escolhida, à escolha do placebo, entre outros fatores.
armazenar gordura sem comprometer sua funcionalidade,
Tobin et al.330 realizaram estudo randomizado, duplo-cego, em
e sua função primária é promover lipogênese e lipólise.338
que trataram 291 pacientes com cápsula concentrada de ω3
Além disso, o tecido adiposo é capaz de secretar diversas
(460 mg de EPA + 380 de DHA) ou placebo (óleo de oliva),
substâncias bioativas como leptina, citocinas (TNF, IL6, MCP1,
por 24 semanas. Análise por ressonância magnética (RM-PDFF)
IL1β) e outras adipocinas, desempenhando função autócrina,
mostrou redução significativa no conteúdo hepático de lípides,
parácrina e endócrina.339 Tais ações podem ser moduladas
de forma semelhante, em ambos os grupos, resultado atribuído
por diferentes ácidos graxos provenientes da alimentação.
à aderência de padrão alimentar saudável.330
Em resposta ao excesso de energia e na tentativa de
Apesar de ω3 reduzir a síntese de TG por meio do bloqueio
restabelecer a homeostase do tecido, o adiposo passa por
do SREBP,83,331,332 os resultados dos estudos clínicos329,330 não
processo de remodelação, caracterizado pela hipertrofia
suportam a recomendação de sua suplementação no tratamento
e hiperplasia dos adipócitos e secreção de citocinas em
da NAFLD e NASH, conforme discutido no posicionamento da concentrações elevadas, que as caracterizam como pró-
American Association for The Study of Liver Disease.297 inflamatórias.340 Todavia, cronicamente, a secreção de TNF-α,
IL6, iNOS e MCP1, e o recrutamento de células inflamatórias
9.4. Ácidos Graxos Trans e Esteato-hepatite Não Alcoólica como neutrófilos, células T e macrófagos, promovem
Dieta hiperlipídica enriquecida com ácidos graxos trans inflamação, fibrose339-341 e resistência à insulina no tecido
induziu aumento da expressão de fatores de transcrição adiposo,342 que exerce papel fundamental no desarranjo
envolvidos na lipogênese hepática (SREBP-1c e PPAR-γ) e metabólico característico da obesidade.343
redução da MTP, sugerindo menor capacidade de exportar A sinalização celular mediada pelos receptores de TNF-α
triglicérides, o que acarretou desenvolvimento de NASH.308 culmina com ativação do NF-kB, que incrementa a secreção
Estudo que avaliou 4.242 participantes da coorte do de citocinas e caracteriza a inflamação local. Nessa condição,
NHANES mostrou associação positiva entre a concentração o adipócito apresenta intensificação da lipólise com aumento
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da liberação de ácidos graxos livres (AGL). Os ácidos Kolak et al. 350 verificaram que, no tecido adiposo
graxos SAT provenientes da lipólise dos adipócitos ativam subcutâneo, o aumento do infiltrado de macrófagos, da
os receptores TLR4 de macrófagos residentes no tecido, expressão de MCP1 e PAI1 e também do acúmulo de
agravando a resposta inflamatória local, estabelecendo círculo ceramidas ocorreu de forma independente do IMC. Além
vicioso.344 Concomitante a essas ações, ocorre gradativamente disso, essas alterações se correlacionaram positivamente com
a polarização de macrófago da subpopulação M2 (anti- o acúmulo hepático de lípides.
inflamatório, ligado à resolução da lesão) para M1 (via clássica Estudo transversal realizado no Japão, em 484 indivíduos,
de ativação, associada a resposta Th1). Com isso, ocorre mostrou que o consumo de SAT, avaliado pela concentração
intensificação do estado inflamatório e indução de resistência à dos ácidos graxos em fosfolípides plasmáticos, se correlacionou
insulina no tecido adiposo.339 Além disso, na obesidade, outros com redução de adiponectina e aumento de resistina e
fatores como hipóxia do tecido adiposo, ERE e endotoxemia visfatina, adipocinas relacionadas à resistência à insulina e
contribuem para manutenção da inflamação no tecido adiposo. adipogênese.351
A insulina exerce importante efeito no tecido adiposo, Já estudo em indivíduos com sobrepeso que avaliou o
pois inibe a lipólise e estimula a lipogênese e a captação de consumo adicional de 1.000 Kcal/dia, provenientes de ácidos
glicose e AGL. A ativação de vias inflamatórias antagoniza graxos SAT (óleo de coco e manteiga), INSAT (oliva e nozes)
a ação da insulina ao induzir resistência ao hormônio, e ou açúcar, mostrou que os ácidos graxos SAT induziram
favorece o surgimento de doenças associadas ao risco resistência à insulina e aumento da expressão de genes
cardiometabólico.343 relacionados às vias inflamatórias no tecido adiposo.318
Os TG presentes nos quilomicrons (QMs), provenientes
da dieta, são hidrolisados pela ação da LPL343 liberando AGL 10.2. Ácidos Graxos Insaturados e Metabolismo do
que são direcionados para o tecido adiposo e em menor Tecido Adiposo
quantidade para o músculo.345 Desta forma, o tipo de ácido
O tecido adiposo armazena com mais eficiência ácidos
graxo no tecido adiposo tem forte correlação com o ácido
graxos SAT; entretanto, caso haja proporção elevada de
graxo da dieta.
INSAT no consumo alimentar, esse perfil poderá ser refletido
no tecido adiposo.352 Em virtude da dificuldade em se
10.1. Ácidos Graxos Saturados e Metabolismo do investigar o perfil de dispersão tecidual de ácidos graxos
Tecido Adiposo oriundos da alimentação em humanos, grande parte dos
Estudo in vitro mostrou que a pré-incubação de adipócitos estudos é conduzida em animais.353 Observou-se que a oferta
com ácido palmítico induziu hipertrofia das células, com por apenas 3 dias de dieta hiperlipídica a camundongos foi
consequente aumento da secreção de MCP1 e da concentração capaz de elevar as quantidades de palmítico e oleico no
de hidroperóxido, marcador de estresse oxidativo.345 Esses tecido adiposo, com preferência do depósito de oleico no
efeitos não foram observados na presença de ácido oleico.345,346 tecido adiposo mesentérico.
Em outro estudo, o ácido palmítico ativou NF-kB e aumentou O mesmo estudo mostrou que apenas o oleico foi capaz
expressão de citocinas pró-inflamatórias em adipócitos 3T3- de alterar o perfil inflamatório de macrófagos M1 para o perfil
L1.347 Em animais experimentais, dieta hiperlipídica rica em anti-inflamatório M2, tanto no tecido dos animais quanto em
ácido láurico induziu ativação de citocinas pró-inflamatórias cultura de adipócitos.353 Como parte do estudo LIPIGENE, 39
(TNF-α, IL6, MCP1, IL1β, IFNγ) e ativou serina-quinases como pacientes portadores de risco cardiometabólico alimentados
IKKβ e JNK no tecido adiposo, com redução na fosforilação com dieta rica em oleico apresentaram aumento na
da proteína adenosina monofosfato quinase (AMPK).348 Por expressão de genes controladores da autofagia (Beclin 1 e
outro lado, aumentou a produção de citocinas com ação anti- ATG7) e apoptose (CASP3 e CASP7) em comparação tanto ao
inflamatória na tentativa de resgate da homeostase tecidual.348 grupo pobre em gordura e rico em carboidratos complexos
Em animais, o consumo de dieta hiperlipídica rica em como ao grupo rico em carboidratos complexos e ω3.354
palmítico acarretou aumento do infiltrado de células dendríticas Vários estudos vêm demonstrando a correlação entre o
no tecido adiposo, simultaneamente ao desenvolvimento de conteúdo de ácido araquidônico no tecido adiposo com
resistência à insulina. Nas células dendríticas, o ácido palmítico casos de IAM.355-358 Estudo caso-coorte demonstrou forte
induziu aumento da expressão de marcadores de maturação, correlação (39% dos casos) com o conteúdo de ácido
como CD40, CD80, MHCII e TLR4. O aumento da expressão araquidônico do tecido adiposo e IAM.359 Isso pode ser
dos genes da caspase1 e IL1β sugere ativação paralela da via explicado pela rápida liberação de AA pelo adipócito,
do inflamassomo, outra estrutura intracelular envolvida com o o qual é substrato para a síntese de eicosanoides pró-
controle do tônus inflamatório.237 inflamatórios e pró-trombóticos, facilitando a inflamação e
Estudo posterior do mesmo grupo mostrou que a dieta a desestabilização da placa aterosclerótica. Além disso, esse
rica em saturados induziu resistência à insulina, reduziu a ácido graxo tem sido associado com a resistência à insulina,
captação de glicose e aumentou as concentrações plasmáticas podendo aumentar o risco cardiovascular.359
de insulina. Além disso, houve redução no tecido adiposo da O potencial anti-inflamatório reconhecido dos ácidos
expressão do IRS1 e da proteína de translocação de glicose-4 graxos ω3 parece interferir positivamente no controle da
(GLUT4), bem como fosforilação em tirosina do IRS1 e da AKT. inflamação tecidual em pacientes, mas ainda são necessárias
Esses efeitos não foram observados nos grupos submetidos à evidências mais robustas. Spencer et al. 360 trataram
dieta rica em MONO.349 pacientes resistentes à insulina, mas não diabéticos, com 4
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g de ω3 (etil-éster) por 12 semanas, e observaram redução 11. Alimentos

significante da MCP1 e, consequentemente, macrófagos,
no tecido adiposo, mas não no músculo. Esses fenômenos 11.1. Óleo de Coco
não foram acompanhados por redução na concentração
plasmática de citocinas, sensibilidade à insulina ou O óleo de coco é composto, quase em sua totalidade
adiponectina. No experimento de cocultura de adipócitos (92%), por ácidos graxos SAT, dos quais o láurico representa
e macrófagos oriundos desses mesmos indivíduos, mesmo cerca de 50%, seguido de mirístico (16%), palmítico (8%) e
na presença de macrófagos, os adipócitos dos pacientes o restante composto por caprílico, cáprico e esteárico. Com
que consumiram ω3 apresentaram conteúdo reduzido relação às concentrações de ácidos graxos essenciais, o óleo
de MCP1. 360 Potencialmente diferente, em um estudo de coco contém baixa concentração de ácido linoleico (18:2)
controlado, randomizado e duplo-cego, gestantes com e não contém ácido linolênico (18:3).43,365
sobrepeso e obesidade foram suplementadas com 2 g de Os maiores produtores de óleo de coco são Filipinas,
ω3 (EPA+DHA), 2 vezes ao dia, da 10ª semana de gestação Indonésia e Índia, que extraem do coco duas versões: o óleo
ao nascimento. A concentração plasmática de PCR reduziu refinado, clareado e desodorizado, e o óleo de coco virgem,
de modo significativo, seguida por redução do TLR4 no extraído a frio, sem processos de refinamento.366 O consumo
tecido adiposo e da diminuída expressão gênica de TNF, de óleo de coco cresceu significativamente nos últimos anos,
IL6, IL8, no tecido placentário.361 e parte disso se deve ao fato de suas propriedades terem sido
As dificuldades na elaboração de recomendações erroneamente associadas às dos triglicérides de cadeia média
gerais para consumo de ácidos graxos em portadores de (TCM), formados principalmente por ácidos caprílico-8:0 e
enfermidades se devem à grande variação de protocolos cáprico-10:0,367 os quais são absorvidos ligados à albumina
experimentais, incluindo diferentes tipos de alimentos, e atingem o fígado via sistema portal, e por isso não elevam
tempo de aplicação das dietas, conflito de interesses dos a trigliceridemia. Já o láurico, principal ácido graxo do óleo
autores dos estudos, qualidade crítica da informação de coco, é, em grande parte, transportado por via linfática
científica entre outras. após sua absorção,38 e a sua presença nos quilomícrons é
dose-dependente.38
Em um estudo duplo-cego, placebo-controlado,
indivíduos resistentes à insulina que receberam por 6 É possível que associações benéficas a respeito do consumo
de óleo de coco decorram de estudo realizado em habitantes
meses suplementação diária de 3,9 g de ω3 (EPA+DHA),
das ilhas Pukapuka e Tokelau, na Polinésia, que apresentam
submetidos a biópsia de tecido adiposo antes e depois
baixa incidência de DCV. A dieta típica dessa população é
da intervenção, não apresentaram qualquer benefício
rica em gordura saturada, sendo o coco a principal fonte
associado ao metabolismo nesse tecido.362 Entretanto,
de gordura e energia; o consumo de proteína provém
quando investigado em células de adipócitos humanos, o
principalmente de peixes e o carboidrato, de frutas nativas
EPA induziu aumento na expressão de genes relacionados
como a fruta-pão. Além disso, a dieta é rica em fibras, pobre
ao begeamento do adipócito. Proteínas envolvidas com a
em sacarose e produtos industrializados, sendo estes de difícil
biogênese mitocondrial foram incentivadas, como a proteína
acesso para os habitantes da ilha.368 Esse cenário se modificou
desacopladora mitocondrial 1 (UCP1) e a carnitina palmitoil
nas últimas décadas, possivelmente em razão da migração para
transferase 1 (CPT1). Por outro lado, nesse mesmo estudo,
hábitos alimentares Ocidentais, mesmo tendo sido mantido
o ácido araquidônico reduziu a respiração mitocondrial e,
o consumo de coco. Em 2010, cerca de 40% da população
consecutivamente o gasto energético.363 Por fim, dentro
da Polinésia foi diagnosticada com doenças crônicas (DCV,
das evidências encontradas e consideradas a solidificarem
DM2 e HAS), e estas foram responsáveis por três quartos das
as tomadas de decisão quanto à participação do ω3 e sua
mortes no arquipélago.369
relação com o funcionamento do tecido adiposo, Iturari
et al.364,363 trataram 55 pacientes obesos, não diabéticos, O óleo de coco é capaz de aumentar as concentrações
elegíveis à cirurgia bariátrica, com 3,3 g de ω3 (EPA+DHA) plasmáticas de CT e LDLc comparado ao consumo de
durante 8 semanas. Houve redução significativa no tecido outras gorduras como óleo de oliva 370 e cártamo. 371
adiposo subcutâneo, do conteúdo das quimiocinas CCL2 e Estudo em humanos mostrou que láurico eleva CT e
CCL3, da IL6, do HIF1-α (fator induzido por hipóxia) e do LDLc comparado à dieta rica em MONO, no entanto, de
TGF-β (fator de crescimento transformador-beta) e CD40, forma menos pronunciada que palmítico.372,373 Mendis et
além do aumento da adiponectina. O tecido adiposo al.373 verificaram que a substituição isocalórica do óleo
visceral não apresentou alteração induzida pelo consumo de coco, tipicamente presente na dieta dos habitantes
de ω3 comparado ao grupo placebo. do Sri Lanka, por óleo de soja, rico em POLI, reduziu as
concentrações plasmáticas de CT, LDLc e TG em indivíduos
Apesar dos potenciais benefícios metabólicos
normolipidêmicos. O mesmo resultado foi observado com
desencadeados pelo consumo de ácidos graxos ω3, até
óleo de milho em indivíduos dislipidêmicos.219
o momento, a grande divergência na literatura não dá
suporte como evidência relevante para o tratamento Além disso, estudos mostrando elevação das concentrações
do dismetabolismo quanto ao funcionamento do tecido de HDLc com consumo de coco mostraram aumento
adiposo. Por outro lado, ácidos graxos MONO apresentam concomitante de LDLc, o qual sabidamente eleva o risco CV.374
número maior de evidências que sustentam benefícios Sabe-se que os ácidos graxos SAT ativam vias de sinalização
metabólicos incrementais às condições associadas ao inflamatória, bem como ERE, autofagia e apoptose, por meio
dismetabolismo. da ativação dos receptores Toll-like (TLRs), ligados à resposta
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imune inata.375 Os TLRs fazem o reconhecimento de padrões concentrações.380 Por outro lado, o consumo de óleo de palma
moleculares associados a patógenos (PAMPs), como o LPS, parece ter efeitos semelhantes ao consumo de gordura animal
presente na parede celular de bactérias gram-negativas, e em relação aos lípides plasmáticos.380,381
alertam o sistema imunológico. Quando ativados, os TLRs O consumo de óleo de palma deve ser mantido dentro
deflagram sinalização que culmina com a transcrição e do percentual de recomendação de consumo de SAT. Apesar
secreção de citocinas pró-inflamatórias.375 de vegetal, o óleo de palma é bastante rico em palmítico e,
O ácido láurico, dentre os ácidos graxos SAT, é o que possui dessa forma, parece se comportar de modo semelhante às
maior potencial inflamatório.241 Estudo in vitro em macrófagos gorduras de origem animal.
mostrou que o ácido láurico induziu ativação de NF-κB,
acarretando aumento da expressão de ciclo-oxigenase 2 (COX 11.3. Chocolate
2) por meio da ativação de TLR 2 e 4.376 A capacidade do ácido
O chocolate é obtido da semente do cacaueiro,
láurico em ativar vias inflamatórias, por meio da ativação de
proveniente principalmente de países da América do Sul e
TLR4 levando a secreção de citocinas inflamatórias e ativação
costa oeste da África. Além de cacau, manteiga de cacau,
de células T, já foi descrita em diferentes tipos celulares.241, 377
açúcar, leite e lecitina, outros ingredientes como castanhas,
Estudo que comparou o efeito do consumo de óleo de coco, cereais e frutas podem ser incorporados na fabricação do
palma ou oliva por 5 semanas em parâmetros inflamatórios chocolate, caracterizando-o como produto de alta densidade
de indivíduos normocolesterolêmicos não observou diferença energética, rico em carboidratos e gorduras. O chocolate
nas concentrações plasmáticas de homocisteína e marcadores também contém polifenóis e minerais, tais como potássio,
inflamatórios como TNF-α, IL-1β, IL-6, INF-γ e IL-8. Entretanto, magnésio, ferro e zinco. Aproximadamente 63% da gordura
nesse estudo, o desvio padrão foi excessivamente grande, do cacau é constituída pelos ácidos graxos SAT esteárico
podendo ter mascarado diferenças no perfil inflamatório.370 (34%) e palmítico (27%). Os 37% restantes estão sob a forma
Valente et al.378 avaliaram o efeito agudo de dieta rica em de MONO (33,5%) e POLI (3,5%).382
óleo de coco comparado ao azeite de oliva em 15 mulheres Por ser rica em esteárico, a gordura do cacau exerce
com sobrepeso, e não observaram diferença com relação ao efeito neutro sobre a colesterolemia. Estudo em humanos
metabolismo energético e oxidação lipídica. que investigaram o consumo alimentar mostram que, em
Com relação às propriedades antioxidantes atribuídas aos comparação a palmítico, o consumo de esteárico reduziu as
polifenóis presentes no óleo de coco virgem, os estudos são concentrações plasmáticas de CT e LDLc de forma similar
ainda preliminares, realizados, em sua maioria, em animais ao ácido oleico. Além disso, o consumo de esteárico elevou
experimentais, não podendo ser traduzidos para humanos. as concentrações de oleico em CE e TG plasmáticos,383 isso
Até o momento não há na literatura estudos clínicos porque o esteárico é rapidamente convertido a oleico no
randomizados e controlados e estudos epidemiológicos que fígado pela ação da SCD1.48 Dados mais recentes do estudo
avaliem o efeito do óleo de coco no perfil lipídico, inflamatório EPIC mostraram associação positiva entre as concentrações
e desfecho cardiovascular. Desta forma, não há evidência de esteárico em fosfolípides plasmáticos tanto para risco
para sua indicação em substituição a outros óleos vegetais de doença coronariana108 como de DM2.14 Entretanto,
ricos em INSAT. deve-se considerar que o esteárico é também produzido
endogenamente pela lipogênese de novo (DNL).
11.2. Óleo de Palma O consumo de esteárico parece ter efeito neutro sobre
a colesterolemia; todavia, deve-se levar em conta que o
O óleo de palma, juntamente com as gorduras
chocolate é também fonte de calorias e de açúcar simples,
interesterificadas, vem sendo amplamente utilizado pela
podendo contribuir para o ganho de peso e aumento do
indústria em substituição ao uso de gordura trans nos
risco CV.
alimentos. Apesar de se tratar de óleo vegetal, o óleo de palma
é composto por ácidos graxos SAT (45% de ácido palmítico
e 5% de ácido esteárico) e INSAT (40% ácido oleico e 10% 11.4. Manteiga
ácido linoleico). Dessa forma, o aumento no consumo direto A manteiga é formada a partir do creme obtido do
de óleo de palma, ou indireto, por meio da ingestão de desnatamento do leite; desta forma, sua gordura advém
produtos industrializados, contribuirá para maior consumo exclusivamente de gordura láctea. Em uma porção de
de SAT que elevam o risco CV. manteiga, cerca de 51,5% dos ácidos graxos são saturados,
Em humanos, o consumo de dieta enriquecida com entre eles destacam-se palmítico (24%), esteárico (10%),
óleo de palma elevou as concentrações plasmáticas de CT mirístico (8%) e láurico (2%), sendo o restante composto por
e LDLc, comparado ao consumo de óleo vegetal rico em MONO (22%) e POLI (1,5%).25
INSAT.379 Metanálise de estudos de intervenção verificou que, Estudo randomizado que avaliou impacto do consumo
em comparação ao consumo de óleos vegetais com baixas de SAT proveniente de manteiga em comparação a dietas
concentrações de saturados, como canola, soja e oliva, o isocalórica ricas em INSAT, no risco cardiometabólico, mostrou
óleo de palma elevou as concentrações de CT, LDLc, e, de que o consumo de manteiga elevou as concentrações de CT,
forma modesta, HDLc, resultados condizentes com o efeito LDLc e ApoB.384 Em estudo de coorte prospectivo, com mais
de ácidos graxos SAT no perfil de lipoproteínas. Comparado de 26.000 indivíduos, o consumo de manteiga, juntamente
ao consumo de gordura trans, a elevação do HDLc foi mais com leite e derivados, foi inversamente associado à incidência
proeminente, uma vez que o consumo de trans reduz suas de DM2.385 Em duas outras coortes, acompanhadas por 10 e
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20 anos, não foi encontrada associação entre o consumo de consumo de carnes vermelhas e processadas se correlacionou
manteiga e DCV.386,387 Entretanto, deve-se ressaltar que na a padrão alimentar menos saudável, porém não se associou
coorte do estudo MESA,387 mesmo no maior quintil, a mediana a marcadores de risco de DCV e DM2.394 Já estudo de
de consumo de manteiga foi inferior a 5 g/dia por pessoa. coorte prospectivo, com mais de 74 mil indivíduos, mostrou
Revisão sistemática de estudos de coorte de alto grau associação entre maior consumo de carnes (processadas e
de evidência não observou associação entre o consumo de não processadas) e aumento do risco de mortalidade CV
manteiga e risco de DCV, DAC e AVC. Por outro lado, verificou (tal associação ocorreu mesmo nos indivíduos com maior
associação inversa com risco de DM2.388 consumo de frutas e vegetais).395
Os resultados dos estudos devem ser interpretados com O aumento do risco de mortalidade total e por DCV
cautela, uma vez que se tem bastante consolidada as ações foi associado ao maior consumo de carnes vermelhas e
dos ácidos graxos SAT em lípides plasmáticos e saúde CV. O processadas, mas não ao consumo isolado de carnes não
uso de manteiga deve estar inserido em padrão alimentar processadas em duas metanálises.396,397 Carnes processadas
saudável e individualizado, considerando o valor calórico são também ricas em sódio e compostos nitrogenados, como
agregado, e buscando adequação do peso quando necessário. nitratos, que podem contribuir para seu efeito deletério
no risco CV, em razão de seus efeitos em pressão arterial e
função endotelial.
11.5. Lácteos
Já está bem estabelecido que o alto consumo de carnes
O leite e seus derivados são importante fonte de cálcio e
vermelhas e processadas se associa ao aumento de risco CV, razão
proteína de alto valor biológico. Por outro lado, o consumo
pela qual sua ingestão deve ser moderada e estar de acordo com
de lácteos integrais pode elevar o consumo de ácidos graxos
o total de ácidos graxos SAT recomendados na dieta.
SAT, especialmente mirístico, que possui forte correlação com
aumento do risco CV. O consumo de lácteos desnatados é
parte das recomendações da dieta DASH, padrão alimentar 12. Microbiota Intestinal
originalmente desenvolvido para o tratamento de hipertensão, As dietas hiperlipídicas, especialmente aquelas ricas em
que, por apresentar benefícios cardiometabólicos,389 é ácidos graxos SAT, são capazes de alterar a composição
recomendado como plano saudável para todos os adultos.390 da microbiota intestinal, 398-400 induzir diminuição de
Mais recentemente, estudos têm demonstrado que o diversidade bacteriana, aumento da permeabilidade intestinal,
consumo de lácteos se associa inversamente ao risco de endotoxemia metabólica e inflamação sistêmica de baixo
DM214,391 AVC392 e DCV.110 Nesses estudos, as concentrações grau,401-407 influenciando no desenvolvimento de diversas
plasmáticas dos saturados pentadecanoico (15:0) e doenças crônicas como obesidade, diabetes e aterosclerose.408
heptadecanoico (17:0) foram utilizadas como marcadores de A perda da integridade do epitélio intestinal permite que
consumo de lácteos, uma vez que, por não serem sintetizados o LPS, proveniente da membrana celular de bactérias
endogenamente, estes devem ser obtidos da dieta, sendo os gram-negativas, transloque para o plasma, culminando em
lácteos sua principal fonte. endotoxemia metabólica.401,403.
É importante ressaltar que a matriz alimentar é Já se observou que o maior consumo de dietas ricas em
fator determinante no risco CV, uma vez que, além de ácidos graxos SAT aumenta a permeabilidade paracelular
macronutrientes, os alimentos fornecem micronutrientes e intestinal, por interferir em proteínas do complexo das
fibras que, quando inseridos no contexto do padrão alimentar tight-junctions (TJ), e com isso elevam as concentrações
saudável, contribuem para desfecho CV favorável. Por outro plasmáticas de LPS.409,410 Alterações na permeabilidade
lado, a inclusão de alimentos industrializados, ricos em açúcar intestinal estão relacionadas com a regulação das TJ, complexo
simples, refinados e aditivos, como corantes, conservantes e proteico que mantém as junções célula-célula no epitélio
espessantes, podem impactar negativamente no risco CV. Além intestinal, formando uma barreira contra a passagem de
disso, o uso de fármacos hipolipemiantes, como as estatinas, macromoléculas.411
pode atenuar ou até mesmo mascarar os efeitos do consumo
Estudo em camundongos observou que dieta rica em SAT
de SAT sobre o risco CV.106
induziu maior formação de ácido taurocólico, o que permitiu
a expansão de bactérias redutoras de sulfato, como a Bilophila
11.6. Carnes wadsworthia, efeito que não foi observado com dieta rica em
As principais carnes consumidas são de boi, frango e POLI. Este estudo mostra que a alteração na composição de
suínos, e, do ponto de vista nutricional, são importantes fontes ácidos biliares, pelo tipo de gordura da dieta, pode acarretar
de proteínas de alto valor biológico, fornecendo todos os disbiose, comprometendo a homeostase do hospedeiro.400
aminoácidos essenciais, vitaminas e minerais. A quantidade de O aumento da permeabilidade intestinal induzido pela
gordura, bem como a distribuição de ácidos graxos, varia de dieta rica em gordura, principalmente de ácidos graxos
acordo com o animal e o tipo de corte. De maneira geral, as SAT, induz alteração da microbiota intestinal e aumento da
carnes contêm principalmente MONO e SAT (especialmente resposta inflamatória, deflagrada pela ativação do TLR4 pelo
palmítico e esteárico) e uma pequena quantidade de POLI.25, 28 LPS.412 Outro mecanismo pode estar associado à diminuição
Associação positiva entre consumo de carnes e risco CV da secreção da enzima IAP (Intestinal alkaline phosphatase)
foi observada em alguns estudos,110 mas não em outros.393 pela borda em escova do duodeno, a qual é responsável por
Estudo conduzido em mais de 780 indivíduos verificou que o detoxificar o LPS protegendo contra endotoxemia.413
188 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
Estudo experimental demonstrou que a dieta hiperlipídica, consumo alimentar, diminuição do tempo de esvaziamento
especialmente quando associada à dieta rica em açúcar, gástrico, aumento do trânsito intestinal, além de estimular a
induz disbiose, inflamação no epitélio intestinal e altera a síntese e a secreção de insulina pelo pâncreas.418
ativação da via vagal aferente, ações que podem impedir a A redução no consumo de fibras pode impactar a
regulação adequada da ingestão de alimentos, contribuindo composição da microbiota intestinal e a produção de AGCC.
para hiperfagia e desenvolvimento de obesidade.414 Estudo prospectivo, realizado em 17 indivíduos obesos, avaliou
o impacto de duas dietas hiperproteicas e hiperlipídicas e
12.1. Padrões Alimentares e Microbiota Intestinal pobres em fibras. Os dados mostram que ambas as dietas
Os componentes da dieta exercem importante impacto diminuíram a produção fecal de AGCC, e aumentaram a
sobre o perfil da microbiota. Desta forma, os diferentes concentração de ácidos graxos de cadeia ramificada, ácido
padrões alimentares são capazes de modular a microbiota fenilacético e compostos nitrosos, metabólitos deletérios para
intestinal de forma distinta. a saúde do cólon.420
Estudo que investigou a associação de variáveis dietéticas
com a microbiota intestinal identificou 97 nutrientes associados 13. Colesterol Alimentar
aos dados de abundância relativa ou com a presença/ausência
de microbiomas. Os nutrientes foram ordenados em quatro 13.1. Concentração Plasmática de Lípides e Lipoproteínas
grupos: aminoácidos e colina; carboidratos; gorduras; e fibras
A relação entre o colesterol da dieta e o CT plasmático tem
e vegetais. Observou-se que os grupos gorduras versus fibras
sido evidenciada como sendo linear em estudos observacionais
associaram-se de forma antagônica com a abundância de
de coortes.421,422 Entretanto, estudos observacionais apresentam
bactérias,415 ou seja, aqueles que se associaram positivamente
limitações, tais como a presença de variáveis de confusão que
com gordura tendem a se associar negativamente com
podem ampliar correlações positiva ou negativa e a existência
fibras. O mesmo padrão de associação foi visto para o
de vieses de seleção.423 Além disso, o consumo de colesterol
grupo aminoácidos e proteínas versus carboidratos e grupo
na dieta geralmente está associado a aumento do consumo
gordura versus carboidratos. Além disso, as taxas microbianas
de ácidos graxos SAT, que sabidamente aumentam o LDLc e
correlacionadas ao IMC também se correlacionaram com
o risco de DCV.424
maior consumo de gordura e ácidos graxos SAT.415
Nos últimos anos, tem havido intenso questionamento
Recente estudo randomizado, conduzido em 217
sobre o papel do colesterol alimentar na incidência de
indivíduos saudáveis, comparou o efeito de dietas
complicações ateroscleróticas. Em resposta a isso, a AHA
isocalóricas, contendo concentrações crescentes de gordura
deixou de limitar o consumo de ovos como forma de proteção
(20%, 30% e 40%) e a mesma quantidade de fibras (14 g/
contra as DCV. Assim, as Diretrizes Dietéticas para Americanos
dia).416 A dieta rica em gordura aumentou as concentrações
retiraram a recomendação de que se restringisse a ingestão
fecais de ácido palmítico, esteárico e araquidônico. Este
de colesterol a não mais do que 300 mg por dia.7 Entretanto,
último foi positivamente associado com aumento das
sugerem que o colesterol da dieta permanece importante e
concentrações plasmáticas de mediadores inflamatórios
deve ser considerado para elaboração de padrões alimentares
como PCR e prostaglandina E2 (PGE2) e tromboxano
saudáveis. Enfatizam ainda que o consumo de colesterol
B2 (TXB2), ambos derivados do ácido araquidônico.
proveniente da dieta deve ser o menor possível, como
Um resultado importante deste estudo é o fato de que,
recomendado pelo Instituto de Medicina.425 Como referido,
mesmo com quantidades adequadas de fibras na dieta, o
em geral, as fontes alimentares que contêm altas quantidades
alto consumo de gorduras impediu a formação de ácidos
de colesterol são também ricas em ácidos graxos SAT, tais
graxos de cadeia curta (AGCC) pelas bactérias. 416 Além
como carnes gordurosas e laticínios ricos em gorduras. Assim,
disso, neste estudo, o maior consumo de gordura reduziu
a recomendação foca na limitação de gorduras saturadas em
a diversidade bacteriana.
menos de 10% ao dia, que deve ser suficiente para limitar
também o colesterol alimentar.7
12.2. Importância do Padrão Alimentar na Síntese de
Vale ressaltar que nem todas as pessoas reagem da mesma
Ácidos Graxos de Cadeia Curta
forma ao consumo do colesterol alimentar, pois a resposta
A produção de hidrolases glicosídicas, responsáveis pela é altamente variável, dependendo de fatores genéticos e
quebra de determinados sacarídeos, é muito limitada no metabólicos426,427 As respostas do perfil lipídico ao colesterol
organismo humano. Por outro lado, determinadas bactérias alimentar foram examinadas em 19 estudos de intervenção.
intestinais codificam enzimas capazes de digerir uma ampla O consumo de colesterol, oriundo principalmente de
gama de polissacarídeos, como as fibras.417 A fermentação das ovos, levou a aumento tanto do LDLc como do HDLc,
fibras solúveis promove a formação de AGCC, principalmente resultando em aumento discreto da relação LDLc/HDLc.
propionato (C3), acetato (C4), butirato (C5), que, além de Entretanto, a análise dessa relação pode ser muito simplista,
servirem como substrato energético para os colonócitos, uma vez que, enquanto o LDLc é excelente marcador
exercem ações sistêmicas, como o favorecimento da do risco cardiovascular e modificações de suas taxas
homeostase da glicose.418,419 mostram importante relação com o risco cardiovascular, as
A presença de AGCC induz secreção de incretinas alterações do HDLc não expressam possíveis mudanças da
intestinais, como GLP-1 e PYY, que atuam no sistema nervoso funcionalidade das partículas de HDL, que sabidamente vão
central (SNC) promovendo saciedade e diminuição do muito além do transporte reverso do colesterol.428
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 189

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Posicionamento
O consumo de colesterol até 400 mg/dia, proveniente dia por 6 dias/sem) ou baixo consumo de ovos (< 2 ovos/
do ovo, não está associado ao aumento das concentrações sem) durante 3 meses, concluiu que o maior consumo de
plasmáticas de triglicérides em indivíduos acima do peso colesterol alimentar não alterou as concentrações plasmáticas
portadores de diabetes ou pré-diabetes.429 de HDLc, LDLc e CT, evidenciando também que não houve
aumento nos fatores de risco para DCV em portadores de
13.2. Risco de Desenvolvimento de Diabetes Melito Tipo 2 DM2.429
Estudos observacionais e randomizados apresentam resultados Na população do NHS, demonstrou-se que, em portadoras
conflitantes a respeito da associação entre o consumo alimentar de DM2, o menor consumo de colesterol alimentar, avaliado
de colesterol e risco de DM2. Estudo caso-controle demonstrou pela ingestão de ovos e carnes, foi associado com qualidade
aumento de 2 vezes no risco de DM2 nos indivíduos que de vida mais saudável e, portanto, menor risco de DCV.
consumiram 3 a 4,9 ovos/sem e de 3 vezes nos que consumiram Quando foram controlados os fatores de qualidade de vida,
mais de 5 ovos/sem, após ajustes de fatores de confusão como a associação entre consumo de colesterol e risco de DCV foi
IMC, história familiar de diabetes, tabagismo, atividade física e atenuada, sugerindo que a melhora na qualidade de vida
concentração plasmática de triglicérides.430 Investigação que também está associada ao risco cardiovascular, e não apenas
utilizou dados de dois estudos prospectivos e randomizados a colesterol alimentar.440
Physicians’ Health Study I (1982-2007) e Women’s Health Resultados baseados na população do Framingham
Study (1992-2007) demonstrou que, durante o período de Offspring Study, seguida por 20 anos, demonstraram falta de
seguimento (20 anos em homens e 11,7 anos em mulheres), o associação entre o consumo de colesterol alimentar e perfil
desenvolvimento de diabetes foi maior nos que consumiram mais lipídico em jejum e também no risco de DCV de indivíduos
de 5 ovos por semana nos homens e acima de 7 ovos por semana portadores de glicemia de jejum alterada ou DM2.441
nas mulheres, após ajustes multivariados.431 No entanto, outros Análise do estudo prospectivo da população do
estudos com populações de diferentes regiões não evidenciaram estudo PREDIMED, que incluiu participantes sem eventos
a mesma associação. Estudo prospectivo na população japonesa
cardiovasculares prévios e acompanhados em média por
(Japan Public Health Center-based Prospective Study), com
5,8 anos, concluiu que o consumo baixo ou moderado de
seguimento de 5 anos, concluiu que a alta ingestão alimentar
ovos não aumentou o risco de DCV tanto nos indivíduos
de colesterol ou de ovos não foi associada ao maior risco de
portadores quanto nos não portadores de DM2.442
DM2.432 Resultados opostos foram observados na população
masculina do Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study, Resultados de estudos prospectivos randomizados e
com seguimento de 19,3 anos, na qual o maior consumo de observacionais, assim como as revisões sistemáticas e
ovos foi associado ao menor risco de DM2.433 metanálises, são inconclusivos para a associação entre o
maior consumo alimentar de colesterol e maior risco de DCV
No estudo Jackson Heart Study, que avaliou a população
nos casos de DM2, em virtude da grande heterogeneidade
afro-americana, constatou-se maior prevalência de DM2 nos
das populações avaliadas e metodologias aplicadas.
que consumiram maior quantidade de ovos (> 5 ovos/sem vs. <
1ovo/mês), porém, análise prospectiva não mostrou associação
entre o consumo de ovos e incidência de DM.434 13.4. Impacto nas Doenças Cardiovasculares
Entre as revisões sistemáticas e metanálises que avaliaram As evidências científicas disponíveis são conflitantes em
indivíduos saudáveis também não houve consenso da associação relação ao impacto do consumo de colesterol no risco CV.
do consumo de ovos e maior risco de DCV e DM2.435,436 Em Vários estudos apontam ausência de associação entre colesterol
parte, esses resultados podem ser explicados por fatores de dietético e DAC e AVC, ainda que existam limitações para
confusão como a ingestão de gordura saturada e quantidade avaliação dos resultados.427,443,444 Em asiáticos, o maior quartil
calórica, que favorecem o ganho de peso e o desenvolvimento de consumo de colesterol alimentar não apresentou correlação
de síndrome metabólica.437 com aumento de aterosclerose subclínica identificada pelo
escore de cálcio.445 Em finlandeses, o consumo de mais de
400 mg de colesterol por dia não se associou ao aumento da
13.3. Risco de Doenças Cardiovasculares em Diabetes
espessura da camada íntima-média da carótida ou a incidência
Melito Tipo 2
de doença arterial coronária.446 Entretanto, em americanos, o
Outra questão também em discussão é o papel do incremento de 300 mg de colesterol na dieta-base contendo
colesterol alimentar no risco CV em indivíduos portadores em média 300 mg de colesterol/dia foi associado a aumento
de DM2 ou síndrome metabólica. de 17% do risco de incidência de DCV.447
Estudos observacionais e prospectivos associam o O alto consumo de colesterol pode apresentar associação
consumo de ovos com maior risco de DCV na população com o aumento do risco de desenvolvimento de DCV, sendo
geral, enquanto outros demonstram a associação somente recomendado monitoramento do seu consumo, pois o
nos indivíduos portadores de DM2.438 Estudo de metanálise aumento do risco pode ser dose dependente.447
concluiu que o consumo de > 1 ovo/dia aumentou em 1,69
vez o risco de desenvolver DCV comparado aos que não
consumiam ovo ou consumiam < 1 ovo/sem. No entanto, o 14. Ovo
consumo de ovo não foi associado com mortalidade.439 O ovo é fonte alimentar de colesterol, pobre em ácidos
Estudo randomizado em indivíduos pré-diabéticos ou graxos SAT, com alta densidade nutricional e baixo custo. O
DM2 (DIADEGG Study), submetidos à dieta com alto (2 ovos/ ovo de galinha (50 g) contém proteína de alto valor biológico
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Posicionamento
(7,5 g), gordura saturada (1,6 g), gordura MONO (1,8 g), Revisão sistemática de estudos de coorte, em portadores
gordura POLI (0,9 g) e cerca de 200 mg de colesterol. A de DM 2, concluiu que o consumo de 1 ovo ou mais/
gema do ovo é, ainda, rica em colina (147 mg), nutriente dia aumentou em 69% o risco para o desenvolvimento de
essencial para o fígado e funções musculares.25,448 DCV (IAM, DAC, AVC e cardiopatia isquêmica) quando
O impacto do consumo de ovos sobre perfil lipídico é comparados com indivíduos que ingeriram < 1 ovo /semana,
bastante variável.449 Em adolescentes saudáveis, o consumo sem associação com aumento de mortalidade.439
de mais de 3 ovos por semana não está associado à alteração Com relação à IC, estudo suíço analisando o resultado de
no perfil lipídico. 450 Da mesma maneira, em adultos duas coortes prospectivas concluiu que o consumo diário de
normolipidêmicos e fisicamente ativos, o consumo de 2 ovo não aumentou o risco de IC entre homens e mulheres,
ovos por dia não alterou as concentrações plasmáticas de porém o consumo > 1 ovo por dia aumentou em 30% o risco
lipoproteínas após 12 semanas de estudo.451 Por outro lado, de IC entre os homens, sem ainda efeito causal definido.444
metanálise realizada com 28 estudos, avaliando o consumo Análise conjunta das evidências atuais não é capaz de
entre 5 ovos por semana até 3 ovos por dia, indicou que o estabelecer relação de causalidade entre consumo de ovos
consumo de ovos em indivíduos hiper-responsivos aumenta e DCV. Entretanto, a divergência de resultados de estudos
a concentração de CT em 5,60 mg/dL (95% CI: 3,11, 8,09; observacionais sugere cautela de consumo especialmente
P < 0,0001), LDLc em 5,55 mg/dL (95% CI: 3,14-7,69; entre portadores de DM2 e indivíduos hiper-responsivos
P < 0,0001), HDLc em 2,13 mg/dL (95% CI: 1,10-3,16; ao colesterol alimentar. Por se tratar de um alimento de alta
P < 0,0001), tendo efeito neutro na concentração de densidade nutritiva e proteica, sugere-se que faça parte da
triglicérides comparado aos indivíduos que não consumiam dieta, desde que integrante de um padrão alimentar saudável.
ovos.452 Ainda assim, existem evidências de que o consumo
de ovos está associado a LDLc de maior diâmetro, a qual 14.1. N-óxido de Trimetilamina nas Doenças Cardiovasculares
apresenta menor suscetibilidade à oxidação e penetração
Estudos mostram que a microbiota intestinal está
no endotélio.449
envolvida no desenvolvimento da DAC,458 sendo o N-óxido
No âmbito do impacto do consumo de ovos e risco de de trimetilamina (TMAO) um dos focos de pesquisa mais
DCV, os achados permanecem conflitantes. Metanálise que emergente sobre a progressão da aterosclerose. TMAO
avaliou o impacto do consumo de 1 ovo ao dia versus < é um óxido de amina que pode ser tanto encontrado
2 ovos por semana no risco de DAC e AVC, em 7 estudos naturalmente na dieta como também metabolizado a partir
de baixa heterogeneidade, não observou associação entre da colina (abundante em ovos), carnitina (presente na carne
consumo de ovos e risco coronariano.453 Por outro lado, foi vermelha), betaína, fosfatidilcolina. Esses precursores são
verificada redução de 12% no risco de AVC com o maior convertidos em trimetilamina (TMA) no intestino delgado,
consumo de ovo, sem relação dose-resposta na tendência por bactérias específicas como firmicutes, proteobactérias
de risco para AVC com o aumento do consumo de ovos.453 e actinobactérias presentes na microbiota intestinal.459,460
Em estudo de coorte na população chinesa, o alto TMA é então absorvida e oxidada em TMAO através de
consumo de ovos (7 ou mais ovos por semana) comparado reação reversível no fígado, catalisada pela enzima flavina
ao baixo consumo de ovos (< 1 ovo por semana) não foi monoxigenase 3 (FMO3).461
associado a mortalidade cardiovascular, DAC ou AVC.454 Em O peixe parece ser a maior fonte alimentar de TMAO.
outro estudo analisando coortes de população americana, Estudos após ingestão de peixes mostram elevação nas
considerando o consumo médio de 0,5 ovo ao dia (3 a 4 concentrações plasmáticas de TMAO (50 vezes maior), quando
ovos/semana), concluiu-se que, com o aumento de cada 0,5 comparado com outros alimentos fonte de carnitina ou colina.
ovo ao dia, há elevação de 6% no risco de DCV (95% IC, Entretanto, a excreção urinária de TMAO e dimetilamina
1,03-1,10) e aumento de 8% na mortalidade total (95% IC, (derivado de TMA) após o consumo de peixe é mais elevada
1,04-1,11). No entanto, após ajuste da análise estatística para em comparação ao consumo de carnes, laticínios, frutas,
o consumo de colesterol, ambas as associações perderam legumes ou grãos.462-464
significância, apresentando RR ajustado de 0,99 (95% IC, Elevadas concentrações plasmáticas de TMAO foram
0,93-1,05) para incidência de DCV e RR ajustado de 1,03 correlacionadas com maior risco de grandes eventos
(95% IC, 0,97-1,09) para mortalidade por todas as causas.447 cardiovasculares, prevalência de DCV, piora do prognóstico
A análise recente dos resultados de três estudos de corte e aumento do risco de morte.461 Isso porque TMAO pode
prospectivos que incluiu 177.000 individuos mostrou que exacerbar a resposta inflamatória da parede vascular e induzir a
o consumo moderado de ovo (1/dia) não foi associado produção de espécies reativas de oxigênio. Mais recentemente,
ao aumento de risco de mortalidade ou de doenças foi demonstrado o papel do TMAO na modulação do
cardiovasculares.455 metabolismo do colesterol e dos ácidos biliares, promovendo
Entre indivíduos com alto risco cardiovascular, o grau progresso da aterosclerose.463
de aterosclerose, avaliado pela cineangiocoronariografia, Um dos mecanismos pelo qual TMAO pode contribuir para
apresentou-se menor entre indivíduos com consumo > 1 o avanço da DCV é aumentar a expressão de receptores do
ovo por semana em comparação aos que relataram consumir tipo scavenger, responsáveis pela captação de LDL oxidada,
< 1 ovo por semana.456 De modo similar, o consumo de 2 incluindo receptores scavenger Classe A (SR-A) e proteína de
ovos por dia por 6 semanas não afetou a função endotelial superfície 36 (CD36) em macrófagos, ambos com função na
de indivíduos portadores de DAC.457 absorção do colesterol. Alguns estudos sugerem também que o
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 191

Izar et al.
Posicionamento
TMAO impede o transporte reverso do colesterol, o que pode 15.1. Estudos com Animais
contribuir para a patogênese da DCV, promovendo acúmulo O consumo de dieta normolipídica contendo gordura
de colesterol nos macrófagos.464 interesterificada produzida a partir do óleo de soja, comparada
Eventos vasculares, como IAM e AVC, observados entre com óleo de soja, por ratos Wistar durante 8 semanas
indivíduos com altas concentrações plasmáticas de TMAO, demonstrou maior expressão de ATF3 marcador de estresse de
podem estar relacionados com aumento da atividade retículo e maior concentração da citocina inflamatória TNF-α,
plaquetária, em virtude da liberação citoplasmática de cálcio, sem diferença em relação ao ganho de peso e tolerância à
que pode predispor hipercoagulação e aumento de eventos glicose. No entanto, após 16 semanas de tratamento, observou-
trombóticos.465,466 se maior ganho de peso, acompanhado por maior conteúdo de
Metanálise com mais de 26.000 participantes tecido adiposo retroperitoneal e tolerância à glicose alterada no
acompanhados por cerca de 4 anos mostrou aumento do grupo que consumiu gordura interesterificada.474
risco relativo (7,6%) de mortalidade por todas as causas por O efeito do óleo de coco e farelo de arroz ou óleo de coco
cada incremento de TMAO.467 e de gergelim misturados ou submetidos à interesterificação
Estudo recente avaliou a relação do consumo de diferentes enzimática, com proporção de ácidos graxos SAT: MONO:
fontes de proteína (carne vermelha, branca ou proteína vegetal) POLI 1:1:1 e razão POLI/SAT 0,8 a 1 por 60 dias, também foi
no metabolismo de TMAO. O consumo crônico de carnes avaliado em ratos Wistar.475 Os animais que consumiram óleos
vermelhas aumentou em mais de 3 vezes as concentrações interesterificados apresentaram concentrações reduzidas de CT,
plasmáticas de TMAO, bem como excreção urinária, em LDLc e TG quando comparados com ratos alimentados com
comparação aos demais grupos.468 Estudos com consumo de óleos misturados, decorrente de maior expressão hepática
ovos não observaram associação entre o consumo de ovo e do receptor de LDL e da proteína de ligação ao elemento
aumento de TMAO. Estudo com 50 participantes saudáveis responsivo a esteroides 2 (SREBP2), que induz a síntese de
mostrou que o consumo de 2 ovos (400 mg colina) por dia colesterol, em comparação com a mesma gordura sem passar
não alterou as concentrações plasmáticas de TMAO.460,468 pelo processo de interesterificação.476
O consumo crônico de dieta hiperlipídica enriquecida
14.2. Esteatose Hepática com gordura interesterificada rica em ácido palmítico por
camundongos com ablação gênica para receptor de LDL
Estudos em animais indicam que dietas ricas em colesterol demonstrou que o processo de interesterificação não alterou
induzem a progressão da esteato-hepatite não alcoólica, as concentrações plasmáticas de colesterol. No entanto, houve
especialmente se associadas a dietas hiperlipídicas e maior concentração de colesterol nas partículas LDL, condição
hipercalóricas.469-472 No entanto, em seres humanos, não que resultou em maior lesão aterosclerótica, juntamente com
há estudos que evidenciem o efeito do colesterol alimentar maior infiltrado de macrófagos na artéria desses animais.477
sobre desenvolvimento de esteatose hepática. A Diretriz Outro trabalho do mesmo grupo demonstrou que o consumo
atual para o tratamento da NAFLD não faz referência em crônico dessas dietas, pelo mesmo modelo animal, levou a
relação ao consumo de colesterol e a etiologia ou tratamento maior ganho de peso, expansão de tecido adiposo, hipertrofia
dessa doença.297 de adipócitos com maior inflamação, marcado pela maior
presença de pIKK e TNF-α.478
15. Gorduras Interesterificadas Outros estudos avaliaram o efeito do consumo de dieta
As gorduras interesterificadas vêm sendo utilizadas em normolipídica contendo gordura interesterificada rica em ácido
substituição aos ácidos graxos trans, os quais são preparados a palmítico pelas fêmeas durante a gestação e lactação sobre a
partir da hidrogenação parcial dos óleos vegetais. As gorduras prole. Os resultados apontam que o consumo das gorduras
interesterificadas são praparadas a partir de uma base sólida interesterificadas predispõe a prole ao desenvolvimento da
totalmente hidrogenada que é misturada a um óleo vegetal. Para obesidade na vida adulta,479,480 indicando influência negativa
o preparo dessa base sólida, utiliza-se misturas de frações sólidas, a epigenética. Somado a esses resultados, o estudo de Misan
como estearina de palma ou ácido láurico encontrado em óleo et al. (2015)480 ainda constatou que os filhotes, após 90 dias de
de coco com a parte líquida, oleína de palma.26 vida, apresentaram maior ganho de peso, menor concentração
de EPA e maior circulação de leucócitos, ambos no cérebro,
A característica principal dessas gorduras é a ausência de
sem aumentar TLR4.
ácidos graxos trans; no entanto, apresenta elevada concentração
de ácidos graxos SAT. A interesterificação ocorre por meio de
processo químico, que utiliza como catalisador o metóxido de 15.2. Estudos em Humanos
sódio, que promove o rearranjo dos ácidos graxos na molécula Em humanos, tanto o óleo de soja parcialmente
de glicerol,26 formando triglicérides com novas propriedades hidrogenado quanto o interesterificado proporcionaram
físicas, organolépticas e químicas, com enriquecimento de ácidos aumento na razão LDLc/HDLc quando comparados ao
graxos SAT na posição sn-2 do glicerol, a qual é normalmente óleo de palma. Além da alteração nas concentrações de
ocupada por POLI nos óleos vegetais.473 Neste processo, formam- lípides plasmáticos, a gordura interesterificada exerceu um
se grande quantidade de triglicérides constituídos por 3 ácidos efeito adverso sobre o metabolismo da glicose, reduzindo a
graxos saturados. Os ácidos graxos palmítico (este com maior concentração plasmática de insulina e aumentando a glicemia
frequência) e esteárico são os mais utilizados na indústria de jejum.481 No entanto, trabalho mais recente não demonstrou
alimentícia em substituição à gordura trans.473 alteração na glicemia e insulina de jejum após consumo da
192 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
gordura interesterificada.482 Quando, porém, comparado à 17. Síndrome da Quilomicronemia Familiar

margarina, contendo elevados teores de ácido linoleico e
A SQF é uma doença rara, autossômica recessiva, que
moderados de trans, o consumo de margarinas contendo
afeta 1 a 2 pessoas por milhão.494,495 Caracteriza-se por
óleo de palma (láurico, mirístico, palmítico, oleico e linoleico)
hipertrigliceridemia grave, mesmo em jejum, devido à
ou óleo de palma interesterificado favoreceu o aumento nas
deficiência da enzima LPL, ou de outras proteínas necessárias
concentrações de LDLc em homens hipercolesterolêmicos.483
para a atividade normal da lipase. As mutações mais comuns
É provável que os diferentes resultados tenham sido obtidos
na SQF são encontradas nos genes: LPL, APOA5, GPBIHBP1
pelo fato de a gordura interesterificada utilizada por Sundram
(do inglês, Glycosylphosphatidylinositol Anchored High
et al.481 ser composta de ácido esteárico, enquanto Filippou
Density Lipoprotein Binding Protein 1), APOC2, LMF1 (Lipase
et al.482 utilizaram ácido palmítico. Ambos os trabalhos
Maturation Factor 1), em homozigose, mas também podem
compararam as gorduras interesterificadas com óleo de palma.
ser heterozigotos duplos ou compostos, para mutações em
Além disso, foi demonstrado que a interesterificação diferentes genes que causam SQF.496-498 As concentrações
transferiu quantidades significativas de ácido palmítico para de triglicérides são frequentemente de 10 a 100 vezes
a posição sn-2 e de ácidos graxos INSAT para as posições aquelas encontradas em indivíduos normais (<150 mg/dL),
sn-1 e sn-3, o que foi refletido nos quilomícrons do plasma.484 podendo variar de 1500 a 15000 mg/dL, ou maiores.499,500
Outro estudo conduzido em mulheres demonstrou, no A hipertrigliceridemia na SQF resulta da incapacidade em
período pós-prandial, que essas gorduras induziram menor metabolizar os TG e outras gorduras. Normalmente, os
concentração plasmática de triglicérides em mulheres TG são metabolizados por uma via dependente da LPL.500
saudáveis menopausadas,485 em adultos jovens saudáveis486 Embora exista uma via independente da LPL, esta não é
e em adultos hipertrigliceridêmicos,487 em comparação ao suficiente para compensar a perda da função da LPL. Na
óleo de palma. SQF, o acúmulo de quilomicrons e seus remanescentes não
Com relação à influência do estado nutricional dos pode ser metabolizado e se acumula no plasma. No pâncreas
indivíduos e o consumo dessas gorduras sobre o perfil ocorre um comprometimento do fluxo sanguíneo, ativação
de lipoproteínas, 488 verificou-se que a interesterificação do processo inflamatório, resultando em pancreatites,501-503
aumentou a concentração pós-prandial de TG (85%) em representando 10% de todas as causas de pancreatite501.
indivíduos obesos, fato não observado em eutróficos, Esses pacientes com pancreatites induzidas por TG elevados
sugerindo que a interesterificação pode afetar indivíduos apresentam quadros mais graves, internações mais longas,
saudáveis de maneira diferente daqueles que já têm um risco necessidade de permanência em terapia intensiva, altas taxas
para desenvolver DCV e DM2. de evolução para necrose pancreática e, maior frequência
Em indivíduos saudáveis, a interesterificação não alterou as de falência de órgãos e mortalidade.504 A pancreatite pode
concentrações plasmáticas de lípides, mas favoreceu a menor também evoluir para a forma crônica, com insuficiência
concentração do dímero D, um produto de degradação da pancreática exócrina e endócrina, incluindo diabetes
fibrina associado com o risco para doença cardiovascular.489 pancreático (tipo 3c), que pode ser fatal. Dores abdominais
Até o presente momento, não há evidências científicas que recorrentes, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia, plasma
permitam concluir o efeito do processo de interesterificação das lipêmico, xantomas eruptivos, além de má qualidade de vida
gorduras sobre parâmetros metabólicos e de desenvolvimento são outros achados comuns.505-510 Como esses pacientes não
da aterosclerose e desfecho cardiovascular. Contudo, é são capazes de metabolizar os TG, a orientação nutricional
importante enfatizar o alto teor de ácidos graxos SAT presentes atual consiste de dieta com muito baixo teor de gorduras (de
na gordura interesterificada, utilizada atualmente pela <10-15% das calorias totais, ou cerca de 15-20 g de gorduras
indústria de alimentos. por dia), restrição a carboidratos refinados, e retirada de
álcool.511 Adicionalmente, indivíduos portadores de FCS,
de todas as idades, devem ser regularmente monitorados
16. Triglicérides de Cadeia Média quanto ao consumo de micronutrientes, particularmente as
Triglicérides de cadeia média são definidos como lípides vitaminas lipossolúveis.511 Dependendo da tolerabilidade
estruturados compostos por uma mistura de ácidos graxos individual, os TCM podem ser indicados para aporte calórico
de cadeia saturada, contendo de 6 a 12 carbonos, formados da dieta.491 Os medicamentos que sabidamente elevam os
por ácido caproico (C6, 1% a 2%), ácido caprílico (C8: 65% TG também devem ser usados com cautela, como diuréticos,
a 75%), ácido cáprico (C10: 25% a 35%) e láurico (C12: 1% beta-bloqueadores, corticosteroides sistêmicos, retinóides,
a 2%).367,490 Os ácidos graxos do TCM são obtidos através sequestrantes de ácidos biliares, inibidores de protease, anti-
do fracionamento dos óleos de coco ou de palma.491 Com depressivos (sertralina). A suplementação com ácidos graxos
exceção do láurico, os demais ácidos graxos são absorvidos ω3 e outros medicamentos utilizados para tratamento das
diretamente por meio da circulação portal e, por não serem hipertrigliceridemias tem resultado inconsistente na redução
incoporados aos quilomícrons, não induzem elevação da dos TG.512-514
concentração plasmática de triglicérides.491,492 O ácido láurico
é preferencialmente transportado via linfática por meio dos
quilomícrons.38,493 Por esse motivo, para o tratamento da 18. Aspectos Práticos da Intervenção Nutricional
hiperquilomicronemia familiar, em que se observa ausência A composição nutricional da dieta deve ser ajustada de
de LPL, indica-se o uso de TCM preferencialmente composto acordo com os objetivos propostos para cada indivíduo,
por ácido caproico, caprílico e cáprico.491 considerando as necessidades calóricas e preferências
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 193

Izar et al.
Posicionamento
individuais e culturais. Diversas estratégias nutricionais são a aderência tanto ao tratamento farmacológico indicado como
capazes de contribuir para prevenção cardiovascular, tendo como ao nutricional.516
preceito a exclusão de trans, adequação do consumo de SAT e,
proporcionalmente, maior consumo de gorduras INSAT, além de
incentivo ao consumo de frutas, hortaliças e grãos integrais.9,515 19. Rotulagem e Ácidos Graxos TRANS
Alimentos de origem animal – tais como carnes, leite e O uso da gordura trans confere uma série de vantagens
derivados – contêm naturalmente maior teor de ácidos graxos SAT, à indústria de alimentos, tais como redução de custo, maior
enquanto óleos vegetais apresentam elevado teor de INSAT, com tempo de prateleira, alto ponto de fusão e ampla possibilidade
exceção do óleo de coco e palma, os quais são ricos em SAT. Entre de utilização. Entretanto, sua associação com aumento de
os óleos vegetais (Tabela 1), destacam-se os óleos de soja, canola risco cardiovascular já está claramente estabelecida, de forma
e milho, os quais apresentam boa distribuição de ácidos graxos, que diversas diretrizes internacionais, bem como nacionais,
sendo que o óleo de soja e canola apresenta vantagem adicional recomendam sua exclusão da dieta. A redução das doenças
ao milho pelo menor teor de ácidos graxos SAT e maior conteúdo crônicas não transmissíveis é um dos objetivos da Estratégia Global
de ALA (ω3), o qual é essencial para humanos e é precursor de para Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde
EPA e DHA, também encontrados em peixes (Figuras 1 e 2). (Organização Mundial da Saúde [OMS]),517 que, em linha com
diretrizes internacionais,9,10,518 recomenda a exclusão da gordura
A quantidade de gorduras das carnes varia em função do trans da dieta.517
tipo de corte, sendo assim, cortes magros, como lombo e filé
mignon suíno, apresentam teor de gorduras saturadas similar No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
a cortes bovinos comumente recomendados como patinho (Anvisa), órgão responsável pelo controle da rotulagem de
e alcatra (Figura 3), possibilitando ampliação das opções de alimentos, estabeleceu, em 2003, que o rótulo dos alimentos
consumo de alimentos fonte de proteínas na alimentação com deve, obrigatoriamente, declarar a quantidade por porção
enfoque cardioprotetor. de gordura trans presente no produto.519 Entretanto, apesar
da obrigatoriedade, a resolução permite que alimentos que
Produtos lácteos produzidos com leite integral apresentam teor apresentem quantidade de trans menor ou igual a 0,2 g por
de gorduras saturadas maior que aqueles produzidos com leite porção possam ser declarados como isentos de trans (“zero” ou
desnatado ou parcialmente desnatado. Com relação aos queijos, “não contém”). Importante ressaltar que essa tolerância pode
aqueles com menor teor de água e mais duros, como parmesão, acarretar aumento do consumo de trans por meio da ingestão
proporcionalmente, apresentam maior concentração de SAT em elevada de alimentos declarados como isentos, mas que contêm
comparação a requeijão cremoso, queijo minas frescal e ricota valores próximos a 0,2 g por porção.520 Além disso, a porção
(Figura 4). A escolha entre o tipo do produto deve considerar o estabelecida no rótulo e enquadrada como isenta de trans é,
tamanho da porção, uma vez que mesmo produtos lácteos com muitas vezes, menor que a quantidade usualmente consumida
menor teor de gordura poderão ser importantes fontes de SAT do produto.520
se consumidos em grande quantidade.
Dessa forma, é importante que o consumidor seja orientado
A orientação nutricional deve capacitar o indivíduo quanto ao para identificar a presença de gordura trans na lista de
conhecimento da composição dos alimentos, especialmente os ingredientes, de modo a evitar o consumo dos alimentos nos
processados, uma vez que um mesmo produto pode apresentar quais estejam contidos.
variações na quantidade e tipo de nutrientes, especialmente
gorduras, em função de seu fabricante (Tabela S1, Material
Suplementar). Nesse contexto, a adequada rotulagem dos 20. Considerações Finais
alimentos torna-se fundamental para os processos de educação Este posicionamento evidencia que os achados recentes
nutricional e liberdade de escolha do consumidor. Outro ponto a respeito da ação dos ácidos graxos em vias de sinalização
importante a ser considerado é a forma de preparo dos alimentos, intracelulares e os resultados dos estudos clínicos e
pois preparações fritas podem incorporar grande quantidade epidemiológicos reiteram as orientações nutricionais vigentes
de gordura, aumentando consideravelmente o valor calórico. para a prevenção e tratamento de doenças cardiometabólicas.
Importante enfatizar que óleos vegetais, fontes de ω3 e ω6, não O grau de recomendação e nível de evidência dos ácidos graxos
devem ser substituídos por óleos tropicais, (palma e coco), ou sobre o risco cardiovascular estão demonstrados nas Tabelas 2 e 3.
por gorduras de origem animal (banha e manteiga), por serem As Diretrizes internacionais preconizam retirada de ácidos graxos
ricos em SAT e por não fornecerem quantidades adequadas de trans, redução do consumo de ácidos graxos saturados e inclusão,
ácidos graxos essenciais à dieta. Esta orientação está alinhada em quantidades adequadas, de alimentos fontes de ácidos
com a última recomendação da AHA para prevenção do risco graxos insaturados. Estudos epidemiológicos mostram que tanto
cardiovascular8,9 e com a Diretriz da ESC/EAS, que recomenda o excesso do consumo de SAT, como a insuficiência da ingestão
o uso ocasional em pequenas quantidades de óleos tropicais.10 de POLI associam-se ao aumento de risco cardiovascular. Além
Por fim, deve-se ter cautela quanto à recomendação disso, o efeito do consumo dos ácidos graxos depende ainda
do uso de suplementos alimentares que não tenham o seu do perfil alimentar em que se inserem, visto que a substituição
benefício comprovado cientificamente. Assim, estratégias de SAT por carboidratos refinados pode aumentar o risco
não farmacológicas para redução do risco cardiovascular cardiovascular. Por outro lado, quando a substituição isocalórica
devem considerar as evidências disponíveis que apontem para é feita por insaturados ou mesmo carboidratos complexos, o
benefício, segurança, custo, tolerabilidade, além de possíveis desfecho CV tende a ser favorável. Os benefícios atribuídos ao
efeitos de interação fármaco-nutriente. Outro ponto importante perfil adequado de ácidos graxos somente são observados na
é o fato de o uso indevido de suplementos poder comprometer vigência de padrões alimentares.
194 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

21. Quantidade de Ácidos Graxos e Colesterol em Alimentos
Tabela 1 – Tabela nutricional com quantidade de ácidos graxos e colesterol em óleos e gorduras. Composição de alimentos por 100 g de parte comestível: ácidos graxos e colesterol
Monoinsaturados Trans
Saturados (g/100 g) Poli-insaturados (g/100 g)
(g/100 g) (g/100 g)
Colesterol
Alimento Total
(mg)
Láurico Mirístico Palmítico Esteárico Oleico ALA EPA DHA Linoleico Elaídico
Total Total Total
12:0 14:0 16:0 18:0 18:1 18:3 20:5 22:6 18:2 18:1t
Azeite de dendê 100 43,1 0,28 0,79 36,77 4,61 40,1 39,86 16,1 0,83 0 0 15,69 0 NA
Azeite de oliva extravirgem 100 14,9 0 0 11,30 2,96 75,5 74,01 9,5 0,75 0 0 8,74 0 NA
Banha de porco 100 39,2 0,2 1,3 23,8 13,5 45,1 41,2 11,2 0 0 10,2 0 95
Chantilly spray com

27,3 25,9 10,70 3,64 2,63 7,46 0,1 0,05 0,1 0 0 0,08 0 tr.
gordura vegetal
Maionese industrializada
30,5 4,1 0 0,02 2,84 0,37 6,4 6,24 15,4 1,43 0 0 13,86 0 42
tradicional com ovos
Manteiga de cacau 100 59,7 0 0,1 25,5 33,2 32,9 32,6 3 0,1 0 0 2,8 0 0
Manteiga sem sal 86 51,5 2,11 7,96 23,87 9,64 21,9 19,80 1,5 0,27 0 0 1,22 2,31 214
Margarina com óleo

interesterificado sem sal 67,1 20,9 2,35 0,94 12,41 4,15 14,4 14,07 26,5 2,58 0 0 23,79 0,12 NA
(65% de lípides)
Óleo de abacate 100 11,5 0 0 10,9 0,66 70,5 67,88 13,48 0,95 0 0 12,53 0 0
Óleo de algodão 100 25,9 0 0,8 22,7 2,3 17,8 17,0 51,9 0,2 0 0 51,5 0 0
Óleo de canola 100 7,9 0 0,06 4,59 2,21 62,6 61,14 28,4 6,78 0 0 20,87 0 NA
Óleo de coco 99 82,4 41,8 16,6 8,63 2,5 6,3 6,25 1,7 0,019 0 0 1,67 0,02 0
Óleo de gergelim 100 14,2 0 8,9 4,8 39,7 39,3 41,7 0,3 0 0 41,3 0 0
Óleo de girassol 100 10,8 0 0,07 6,10 3,42 25,4 25,15 62,6 0,39 0 0 62,22 0 NA
Óleo de milho 100 15,2 0 12,12 2,18 33,4 33,04 50,9 0,96 0 0 49,44 0 NA
Óleo de soja 100 15,2 0 0,08 10,83 3,36 23,3 22,98 60,0 5,72 0 0 53,85 0 NA
Fonte: Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação – NEPA/Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Tabela brasileira de composição de alimentos/NEPA-UNICAMP. Versão II. 2. ed. Campinas, SP: NEPAUNICAMP,
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Release, April 2018. USDA Branded Food Products Database. Disponível em: https://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list?home=true.520 ALA: ácido alfalinolênico; DHA: ácido docosahexaenóico; EPA: ácido eicosapentaenoico; NA:
não aplicável; tr.: traços.
Izar et al.
Posicionamento
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

195
Izar et al.
Posicionamento
Figura 1 – Conteúdo de EPA e DHA em peixes (g/100 g)
Figura 2 – Conteúdo de ácidos graxos monoinsaturados, poli-insaturados e saturados em óleos vegetais (g/100 g)
196 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212

Izar et al.
Posicionamento
Figura 3 – Conteúdo de ácidos graxos monoinsaturados, poli-insaturados, saturados e trans em carnes e ovos (g/100 g)
Figura 4 – Conteúdo de ácidos graxos saturados totais em alimentos lácteos (g/100 g)
Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 197

Izar et al.
Posicionamento
22. Grau de Recomendação e Nível de Evidência: Ácidos Graxos e Risco Cardiovascular

Tabela 2 – Ácidos Graxos Alimentares e Risco Cardiovascular
Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência
Ácidos graxos trans devem ser excluídos da dieta III A
Limitar o consumo de saturados até 7% do VCT para indivíduos com aumento de risco cardiovascular, como os
I A
portadores de hipercolesterolemia familial e Diabetes Mellitus
Substituir parcialmente ácidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados, deve ser recomendado para otimizar
I A
a redução das concentrações plasmáticas de LDL-colesterol
Substituir parcialmente ácidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados ômega-6, que podem ser
IIa B
recomendados para melhorar a sensibilidade à insulina
A substituição de ácidos graxos saturados por poli-insaturados pode ser recomendado para reduzir o risco
IIa A
cardiovascular
As recomendações dietéticas devem ser feitas com base no consumo total de poli-insaturados e não apenas com
IIa C
base na relação Ômega-6/Ômega-3
Estimular o consumo de ácidos graxos poli-insaturados Ômega-3 de origem vegetal, como parte de uma dieta
IIb B
saudável, que pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular
Estimular o consumo de peixe como parte de uma dieta saudável, que deve ser recomendado para diminuir o risco
I B
cardiovascular
Óleos Tropicais (coco e palma) devem ser consumidos apenas ocasionalmente, em razão do alto teor de saturados III B
Tabela 3 – Suplementação de ômega-3 e Risco Cardiovascular

Suplementação com ômega-3 marinho (2-4 g/dia) pode ser recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL), como parte do
I B
tratamento, a critério médico
Ômega 3 Purificado: Suplementação com formulação a base de EPA (icosapenta-etil, 4 g/dia) em pacientes de alto risco cardiovascular com triglicérides
elevados, em uso de estatinas, que pode ser recomendada, pois parece reduzir o risco de eventos isquêmicos, incluindo morte cardiovascular. I A
Formulação não disponível no país
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*Material suplementar
Para informação adicional, por favor, clique aqui.
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Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular – 2021

Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde

Realização: Departamento de Aterosclerose (DA) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),1 São Paulo, SP – Brasil

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,5 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Instituto Nacional de Cardiologia,6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Sociedade Campineira de Educação e Instrução,7 Campinas, SP – Brasil

Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),8 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),9 Campinas, SP – Brasil

Ministério da Saúde, Brasília,10 DF – Brasil

Universidade de São Paulo (USP),11 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Centro Universitário Senac,12 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Núcleo de Alimentação e Nutrição da Sociedade Brasileira de Cardiologia,15 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Hospital do Coração (HCor),16 São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

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Posicionamento sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular – 2021

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Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):160-212 165

Lista de Siglas INSAT - ácidos graxos insaturados

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Definição de Graus de Recomendação e Níveis de Evidência

Classes (graus) de recomendação:

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Sumário 20. Considerações Finais....................................................... 194

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g de ω3 (etil-éster) por 12 semanas, e observaram redução 11. Alimentos

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gordura interesterificada.482 Quando, porém, comparado à 17. Síndrome da Quilomicronemia Familiar

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Chantilly spray com

Margarina com óleo