Teste de Contato Questionario

Paciente: _____________________________________________________________________________
Médico solicitante: _____________________________________________________________________
1. Você já foi diagnosticado com alguma das condições abaixo?

( ) Asma ( ) Rinite ( ) Dermatite ( ) Dermatite de ( ) Alergia à ( ) Alergia à
atópica contato alimentos drogas
2. Você é portador de Alguma doença crônica ( ) Não ( ) Sim (Especifique)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Você está fazendo uso de algum medicamento neste momento? ( ) Não ( ) Sim (Especifique)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4 . Com relação ao quadro que motivou a solicitação do teste de contato, assinale quais são os sinais e
sintomas você tem apresentado?
( ) coceira ( ) vermelhidão ( ) pele áspera ( ) vesículas ou ( ) descamação
bolhas
5. Assinale abaixo os locais de acometimento habitual das lesões:
6. Suas lesões estão relacionadas com exposição a algum adorno, vestimenta ( ) Sim ( ) Não
ou produto identificado?
Caso positivo especifique:
____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Quais medicamentos você já fez uso para o tratamento do quadro? ____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Questionário de exposição
Profissão:
( ) Trabalho exclusivamente administrativo ou técnico sem contato com produtos químicos ou
materiais de uso industrial.
( ) Tenho exposição a produtos químicos ou materiais de uso industrial na minha áreas de trabalho.
Especificar atividade, produtos e tipos de IPI: __________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Atividades domésticas
( ) Não faço atividades domésticas que utilizem detergentes, sabões ou outros produtos de limpeza
( ) Tenho contato com produtos de limpeza. Especificar: ____________________________________

________________________________________________________________________________
Atividades de lazer, esporte ou hobby:

( ) Não pratico esportes ou tenho atividades recreativas que necessitem de luvas, uniformes, ou
que exponham ao contato de produtos químicos
( ) Utilizo luvas, uniformes, equipamentos e produtos para prática atividades de lazer:
Especificar ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cosméticos, produtos de higiene, medicamentos ou outros artigos de uso tópico

Produto ou procedimento Sim Nã Especifique (Produtos, marcas etc.) _____________
o ______________________________________
1 Tinturas de cabelos __________________________________________
2 Tinturas de barba __________________________________________
3 Alisamento de cabelo __________________________________________
4 Xampus __________________________________________
5 Condicionador de cabelo __________________________________________
6 Cremes pós enxague __________________________________________
7 Demaquilantes __________________________________________
8 Hidratante/serum facial __________________________________________
9 Filtro solar facial __________________________________________
1 Outros produtos de skin care __________________________________________
0 __________________________________________
1 Máscaras de Cílios __________________________________________
1 __________________________________________
1 Lápis de sobrancelha __________________________________________
2 __________________________________________
__________________________________________
1 Delineador
__________________________________________
3
__________________________________________
1 Sombra
__________________________________________
4
__________________________________________
1 Corretivo
__________________________________________
5
__________________________________________
1 Base ou primer
__________________________________________
6
__________________________________________
1 Batom __________________________________________
7
1 Pasta de dente ______________________________________
8
1 Enxaguatório bucal
9
2 Esmaltes ou unhas postiças
0
2 Hidratante corporal
1
2 Filtro solar corporal
2
2 Desodorante
3
2 Perfume
4
2 Repelente
5
2 Medicamentos tópicos
6
2 Outros
7

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2. Você é portador de Alguma doença crônica ( ) Não ( ) Sim (Especifique)

5. Assinale abaixo os locais de acometimento habitual das lesões:

( ) Tenho contato com produtos de limpeza. Especificar: ____________________________________

Atividades de lazer, esporte ou hobby:

Cosméticos, produtos de higiene, medicamentos ou outros artigos de uso tópico

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