Anamnese Geral Prontuário Corporal

LOGO MARCA DA EMPRESA
Nome Empresarial
Prontuário Anamnese para procedimentos corporais
Nome_________________________________________ Idade _____ CPF________________
Como conheceu a ( nome empresarial) ? ___________________________________________
Histórico
Tratamento estético anterior

_____________________________________________________________________________
Corporais ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________
Cirurgia estética ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________
Outras cirurgias ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________
Antecedentes alérgicos ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________
Alguma doença ( ) Diabete ( ) Pressão alta ( ) Dislipidemias ( ) outros.

Descrever_____________________________________________________________________
Patologia de pele ( ) sim ( ) não.

Descrever_____________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos ( ) sim ( ) não.
Descrever_____________________________________________________________________
Método anticoncepcional________________________________________________________
Ciclo menstrual regular __________________________________________________________
Data do último ciclo: ____________________________________________________________
Reposição hormonal
_____________________________________________________________________________
Gestante ( ) sim ( ) não
Hábito Alimentar
( ) Legumes ( ) Verdura ( ) Fibras ( ) Carne vermelha ( ) Frutas ( ) Refrigerante
( ) Doces/chocolates
Alergias Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________
Aversão Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________
Intolerância Alimentares ( ) sim ( ) não

Descrever _________________________________________________________________________________
Ingestão Hídrica ____________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) sim ( ) não

Descreva o tipo de atividade física e por qual motivo faz_____________________________________________
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Qual Freqüência?
( ) 1x na semana ( ) 2x na semana ( ) 3x na Semana ( ) diariamente
Tabagista: ( ) sim ( ) não

Quantidade de cigarros diários ( ______)
Etilista (bebida alcoólica) ( ) sim ( ) não

Freqüência/Habitualidade ____________________________________________________________________
Próteses: ( ) Metálica ( ) Dentária ( ) Marcapasso ( ) Outros:

Descrever _________________________________________________________________________________
Intestino regular ( ) sim ( ) não

Freqüência, descreva ________________________________________________________________________
Hereditariedade de doenças ( ) sim ( ) não

Descrever ____________________________________________________________________
Queixa principal do Paciente
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Descrição das “Expectativas do Paciente” com o tratamento estético proposto e a descrição do profissional
frente ao tratamento estético em relação aos resultados possíveis de serem alcançados:
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Tratamento proposto/ Produtos utilizados
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Observações do Profissional /Prescrições manipuladas em farmácia de manipulação (se houver, anexar uma 2ª
via da prescrição)
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Assinatura do cliente ___________________________________________
Assinatura do Profissional _______________________________________
Data / /
Datas de sessões realizadas Procedimentos realizado Anotações
Evolução geral sobre as Prescrições Estéticas e outras Orientações
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Colagem de Etiquetas e ou selos dos produtos utilizados no Tratamento Estético em caso de Ativos Injetáveis
DATA E VISTO DO PACIENTE NUMERO DA SESSÃO COLAGEM ETIQUETA/SELO

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Prontuário Anamnese para procedimentos corporais

Nome_________________________________________ Idade _____ CPF________________

Como conheceu a ( nome empresarial) ? ___________________________________________

Tratamento estético anterior

Corporais ( ) sim ( ) não.

Cirurgia estética ( ) sim ( ) não.

Outras cirurgias ( ) sim ( ) não.

Antecedentes alérgicos ( ) sim ( ) não.

Alguma doença ( ) Diabete ( ) Pressão alta ( ) Dislipidemias ( ) outros.

Patologia de pele ( ) sim ( ) não.

Faz uso de medicamentos ( ) sim ( ) não.

Ciclo menstrual regular __________________________________________________________

Data do último ciclo: ____________________________________________________________

Gestante ( ) sim ( ) não

Alergias Alimentares ( ) sim ( ) não

Aversão Alimentares ( ) sim ( ) não

Intolerância Alimentares ( ) sim ( ) não

Ingestão Hídrica ____________________________________________________________________________

Atividade Física: ( ) sim ( ) não

Tabagista: ( ) sim ( ) não

Etilista (bebida alcoólica) ( ) sim ( ) não

Próteses: ( ) Metálica ( ) Dentária ( ) Marcapasso ( ) Outros:

Intestino regular ( ) sim ( ) não

Hereditariedade de doenças ( ) sim ( ) não

Queixa principal do Paciente

Tratamento proposto/ Produtos utilizados

Assinatura do Profissional _______________________________________

Datas de sessões realizadas Procedimentos realizado Anotações

Evolução geral sobre as Prescrições Estéticas e outras Orientações

DATA E VISTO DO PACIENTE NUMERO DA SESSÃO COLAGEM ETIQUETA/SELO

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