Curso de Capacitação no uso de Toxina Botulínica e Ácido Hialurônico em Odontologia

www.cursobotox.com.br

Questionário Padrão para DTM, Bruxismo e Apneia

Nome do paciente: __________________________________________________________________
Idade: anos Sexo feminino ( ) masculino ( ) Profissão: ___________________________________
Endereço para correspondência: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Telefones de contato: ________________________________________________________________
e-mail: ____________________________________________________________________________
Indicação: _________________________________________________________________________
Queixa (descrição principal do problema): _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Histórico
Data provável do início do problema: ___________________________________________________
Em caso de dor, apontar sua principal localização: _________________________________________
Frequência da dor: __________________________________________________________________
Tipo da dor (pulsátil ou latejante / contínua / choque/ etc.): _________________________________
Intensidade – escala de 1 a 10 (10 é a pior dor): ___________________________________________
Tratamentos anteriores: _____________________________________________________________
Comentários pessoais do(a) paciente: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________

1ª parte – Oclusão e ATM

1. Tem dificuldade ou dor para abrir ou movimentar a boca?
( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Tem dor, ruído ou desconforto na região das articulações (próximas aos ouvidos) ou crepitações
(como se tivesse areia) durante a abertura bucal?
( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Tem dificuldade em mastigar alimentos duros?
( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. É portador(a) de prótese e/ou fez tratamento ortodôntico?
( ) sim ( ) não
 Curso de Capacitação no uso de Toxina Botulínica e Ácido Hialurônico em Odontologia
www.cursobotox.com.br

Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Já fez tratamento para melhorar o engrenamento dos dentes (ajuste oclusal)?
( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Já usou placa bucal?
( ) sim ( ) não
Com que objetivos? Como foram os resultados?
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Outras informações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2ª parte – Distúrbios do sono / Bruxismo

1. Tem dor de cabeça com frequência? Já consultou um médico?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Tem dor de ouvido com freqüência? Já consultou um médico?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Acorda frequentemente cansado(a) ou com cansaço nos músculos da face?
( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Faz uso de algum medicamento tranqüilizante ou calmante para dormir?

( ) sim ( ) não

Qual(quais)? _______________________________________________________________________
É indicação médica? _________________________________________________________________
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Tem com freqüência zumbidos e/ou sensação de ouvido tamponado, tampado, cheio?

( ) sim ( ) não Já consultou um médico? ( ) sim ( ) não

Comentários: ______________________________________________________________________
 Curso de Capacitação no uso de Toxina Botulínica e Ácido Hialurônico em Odontologia
www.cursobotox.com.br

__________________________________________________________________________________
6. Já foi referido que você tem um sono agitado?

( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Sente-se cansado(a), fatigado(a), irritado(a) ou tem sonolência diurna com freqüência?

( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Já foi relatado que você range ou aperta os dentes?

( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Qual seu grau de tensão e/ou ansiedade (1 a 10):

Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3ª parte – Médica e Comportamental
1. Está ou esteve em tratamento médico recente? ( ) sim ( ) não
Que área? _________________________________________________________________________

Por qual motivo? ___________________________________________________________________

Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.Usa medicamentos? ( ) sim ( ) não
Quais? ___________________________________________________________________________

Por quê? __________________________________________________________________________

É indicação médica? _________________________________________________________________

Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Tem história familiar de alguma doença: cardiopatias, hipertensão arterial, diabetes, reumáticas,
psiquiátricas, outras? ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
4. Tem história de transtornos otorrinolaringológicos: sinusite, ouvido, etc.? ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Tem história de fibromialgia ou transtornos cervicais (dores nas costas)? ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
 Curso de Capacitação no uso de Toxina Botulínica e Ácido Hialurônico em Odontologia
www.cursobotox.com.br

__________________________________________________________________________________
6. Sente dificuldade de concentração, falta de autoconfiança, sensação de fracasso, não tem
motivação para se divertir? ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Tem alterações emocionais (crises de choro), na libido, no sono, no apetite? ( ) sim ( ) não
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Possui algum destes hábitos?

Café? ( ) sim ( ) não

Chocolate? ( ) sim ( ) não
Coca-cola ou outras bebidas xânticas? ( ) sim ( ) não
Bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não
Tabaco/cigarro? ( ) sim ( ) não
Drogas? ( ) sim ( )
Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Outras informações: _________________________________________________________________

Atenção! Destacar presença destes sintomas

Sintomas diurnos:
sonolência excessiva, cefaléias matinais, hipertensão arterial, perda da concentração, alterações
comportamentais, ansiedade, perda da libido, impotência, depressão, fadiga física e mental,
irritabilidade, deterioração da memória.

Sintomas noturnos:
ronco, sono inquieto, despertares freqüentes, crises de asfixia, movimentos periódicos dos membros,
acorda à noite com sudorese e boca seca.

Obs: Estes sintomas são indicativos de distúrbios do sono, frequentemente apneia obstrutiva do
sono, que podem estar associados a inúmeras doenças físicas e mentais.

Comentários: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Obs: Todas as informações solicitadas neste questionário tem o propósito de obter importantes dados
que vão auxiliar a estabelecer um correto diagnóstico de seu problema. Serão arquivados em caráter
confidencial.

Teste

Qual é a probabilidade de você cochilar ou adormecer nas situações abaixo relacionadas. Ainda que
você não tenha feito ou passado por nenhuma dessas situações, tente calcular como poderiam tê-lo
afetado. Utilize a escala abaixo para cada situação.
 Curso de Capacitação no uso de Toxina Botulínica e Ácido Hialurônico em Odontologia
www.cursobotox.com.br

0 = nenhuma chance de cochilar

1 = pequena chance de cochilar
2 = moderada chance de cochilar
3 = alta chance de cochilar

1. Sentado(a) e lendo:

2. Vendo televisão:

3. Sentado(a) em local público (sala de espera, cinema, teatro, igreja, etc.):

4. Como passageiro(a) de carro, ônibus ou trem andando uma hora sem parar:

5. Deitado(a) para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem:

6. Sentado(a) e conversando com alguém:

7. Sentado(a) calmamente após almoço sem bebida alcoólica:

8. Se você estiver de carro, enquanto para por alguns minutos no trânsito intenso:

Resultado:
A avaliação é baseada no número de vezes que você respondeu SIM
0-4 : Sem débito de sono.
5-6: Embora você durma o suficiente, há alguns dias nos quais sua cota é menor que a necessária
e isso pode perturbar sua performance em algumas atividades.
7-8: Há claros sinais de débito de sono com prejuízo para sua eficiência e habilidade de completar
o trabalho no tempo devido.
9-11: Débito de sono moderado com possibilidade de erros e omissões sérios. Há uma tendência
para falta de coordenação, alterações de humor, falta de motivação, depressão e irritabilidade.
12-14: Débito de sono grave com comprometimento de qualidade de vida. Tendência a lapsos de
memória, erros e acidentes.
15 ou mais: Débito de sono severo. Tente mudar urgentemente seus hábitos de sono para garantir
sua segurança física e psicológica.