ATENCAO BASICA - TBpulmonar - Set12 - FINAL

Disciplina Aparelho Respiratório No da Aula 12
Tópico Clínica Médica Tipo Teórica

Conteúdos Tuberculose Pulmonar 1 Duração 2h
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Definir TB pulmonar (bacilífera e não bacilífera).
2. Descrever a importância de fazer o despiste precoce da tuberculose para evitar transmissão a
outras pessoas
3. Enumerar os sinais e sintomas comuns de TB pulmonar.
4. Enumerar as complicações comuns de TB pulmonar.
5. Descrever o risco de progressão de TB latente a TB activa, em grupos diferentes.
6. Identificar os sinais radiográficos de TB e descrever como eles estão relacionados aos sinais no
exame físico.
7. Identificar os sinais que podem ser diferentes no paciente HIV positivo.
8. Listar os testes diagnósticos disponíveis para o diagnóstico da TB.
9. Descrever o diagnóstico diferencial de TB.
BLOCO 2: TUBERCULOSE PULMONAR – ASPECTOS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICOS

2.1. Definição
A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa de evolução crónica, causada pela Micobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch).
2.2 Etiologia
A principal causa de tuberculose no ser humano é o Mycobacterium tuberculosis, que é um bacilo
aeróbico, imóvel e bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).
Outras micobactérias estão na origem da tuberculose como: Mycobacterium bovis (bacilo da
tuberculose bovina), Micobacterium africanum, M. caprae, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii.
Todos estes fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis
2.3 Epidemiologia da Tuberculose

Segundo dados da OMS – WHO world report 2010, em 2009, os indicadores mostravam-se como se
segue:
Indicador Mundo África
Incidência 9.4 milhões/ano 2.8 milhões/ano

Prevalência 14 milhões 3.9 milhões
Mortes em HIV negativos 1.3 milhões 430 mil
Prevalência de HIV+ em 11 – 13% 35-39%*
casos novos
* África apresentam 80% de prevalência de HIV+ em casos novos em relação aos caso mundiais, pese embora a prevalência só em África
seja de 35 a 39%
A nível mundial, estima-se que ocorreram 380 mil mortes de pacientes com tuberculose (TB) e HIV
positivo
Sistema Respiratório
Versão 2.0 1
Moçambique faz parte dos 22 países a nível mundial com maior peso da TB. Estes 22 países
contribuem com cerca de 80% de casos novos de TB estimados anualmente. Segundo dados do
MISAU – Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (PNCT) – 2009, Moçambique notificou em
2009 mais de 39.500 casos de TB.
 A taxa de prevalência é de 504 casos por cada 100.000 habitantes
 A incidência de todas as formas (com baciloscopia positiva, baciloscopia negativa e extra
pulmonar) é de 431 casos novos por cada 100.000 habitantes
 A incidência de casos novos com baciloscopia positiva é de 174 casos por cada 100.000
habitantes por ano
 A mortalidade situa-se em 127 óbitos por cada 100.000 habitantes
 A co-infecção TB/HIV situa-se em 60.1%
2.4 Transmissão
A principal via de transmissão da TB é a via aérea, através de gotículas de aerossóis contendo o
bacilo de Koch (tosse, espirro ou fala).
A outra via é a ingestão de leite contaminado e não tratado (fervido ou pasteurizado) ou carne
contaminada pelo M. bovis. Uma rara via, é a inoculação através de cortes ou abrasões na pele.
2.5 Factores de risco

Podemos dividir em factores de risco exógenos e endógenos:
 Factores de risco exógenos
o Distância e duração do contacto: as gotículas menores (<5 a 10 μm de diâmetro),
podem permanecer suspensas no ar durante várias horas até serem inaladas por outro
indivíduo susceptível. O sol, através dos seus raios ultra violetas, mata o bacilo em 5
minutos
o Ambiente compartilhado: aglomeração em casas/salas com pouca ventilação, tais
como quartéis, cadeias, enfermarias. Aspectos sócio-económicos como a pobreza, baixa
alfabetização, entre outros. Contudo casas/cadeias/enfermarias bem ventiladas reduzem
o risco de transmissão da TB.
o O grau de infecciosidade do caso: indivíduos com escarros que contêm Bacilos Ácidos
Álcool Resistentes (BAAR) visíveis ao microscópio (baciloscopia positiva), com doença
pulmonar cavitária, apresentam uma grande probabilidade de transmitirem a infecção em
relação aos que não possuem BAAR visíveis (baciloscopia negativa)
 Factores de risco endógenos
o Destaca-se a imunodepressão (HIV/SIDA, desnutrição, diabetes, neoplasias malignas,
alcoolismo, corticoterapia prolongada, crianças menores de 5 anos, grávidas, idosos,
entre outras.
Versão 2.0 2
2.6 História Natural
Figura 1: História Natural da Tuberculose

2.7 Classificação
O paciente com TB pode ser classificado da seguinte forma:
 Caso novo – paciente que nunca fez o tratamento para TB ou que fez o tratamento por menos
de 1 mês
 Recaída – paciente que fez o tratamento anterior completo e volta a ter baciloscopia ou cultura
positiva
Versão 2.0 3
 Falência – paciente caso novo com baciloscopia positiva ao 5º ou 6º mês de tratamento anti-
tuberculose
 Retratamento após abandono – paciente que interrompeu o tratamento por 2 meses e inicia
regime de retratamento
 Recorrente – paciente que teve tratamento anterior completo. A baciloscopia e cultura são
negativas, mas apresenta quadro clínico muito sugestivo de TB activa
 Crónico – paciente com baciloscopia positiva no final do regime de retratamento
 TB Multidroga-resistente (TB MDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo menos
isoniazida (H) e rifampicina (R)
 TB Extremamente resistente (TB XDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo menos
isoniazida e rifampicina, associado a resistência a pelo menos um dos injectáveis (kanamicina,
amikacina ou capreomicina) e a uma das fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina ou
levofloxacina)
 Transferido – paciente que foi transferido de um distrito (onde foi notificado) para outro distrito
para continuar o tratamento.
2.9 Quadro Clínico

Aqui vai se descrever o quadro clínico no contexto da tuberculose pulmonar (TBP). A TBP é aquela que
a lesão envolve o parênquima pulmonar, excluindo-se a afectação dos gânglios intra-torácicos
(mediatínicos ou hilares) e a TB pleural sem sinais radiológicos de envolvimento do parênquima.
A TBP pode ser classificada em TBP primária ou secundária (pós-primária).
2.10 TBP
 Febre de predomínio vespertino, sudorese nocturna, astenia, perda de peso, mal-estar
 Tosse, dor torácica, dispneia com alívio com o decúbito lateral (se derrame pleural)
 Febre de predomínio vespertino, emagrecimento, sudorese nocturna, astenia
 Tosse há mais de 2 semanas, frequentemente produtiva, que pode conter laivos de sangue
(expectoração hemoptóica) ou mesmo hemoptise. À auscultação, pode se encontrar fervores
crepitantes, roncos ou sopro anfórico (numa grande cavidade).
 Com a evolução da doença, podemos encontrar anemia, dedos em baqueta de tambor ou
hipocratismo digital, dispneia, podendo haver ou não cianose periférica ou central.
 A mnemónica FESTA é característica desta forma de TB – Febre, Emagrecimento,
Sudorese, Tosse produtiva há mais de 2 semanas e Astenia.
2.11. Complicações
As complicações da TBP são várias:
 Disseminação a outros órgãos (TB meníngea, vertebral, pericárdica, renal, miliar, etc)
 Complicações parenquimatosas: cavitação, atelectasia, “destruição do pulmão”, entre outras
 Complicações nas vias aéreas: estenoses, bronquiectasias, entre outras
 Complicações pleurais: fibrose, empiema, pneumotórax, entre outras
 Morte
2.11 Exames auxiliares e diagnóstico

Hemograma – variável, com alteração dos leucócitos ou não, anemia. Pode-se verificar uma
monocitose ou linfocitose
VS elevada
Versão 2.0 4
RX do tórax – pode evidenciar: derrame pleural, linfadenopatia intra-torácica, lesão cavitária, infiltrado
pulmonar na zona média ou inferior do pulmão, ou padrão miliar.
Baciloscopia – mandatório a sua execução (colecta de 2 amostras de expectoração, sendo a 1ª no
momento da consulta e a outra no dia seguinte) em todo paciente com tosse há mais de 2 semanas.
Se a expectoração não estiver presente, pode-se induzir por inalação de solução de cloreto de sódio
hipertónica (3%) e posterior exame directo com coloração de Ziehl Neelsen (‘bacilo de Koch’ ou ‘BK’)
que pode mostrar os BAAR.
Em pacientes HIV positivos, basta uma baciloscopia positiva para se considerar Tuberculose.
Em pacientes HIV negativos, é necessário 2 baciloscopias positivas.
A positividade confirma o diagnóstico, mas a negatividade não exclui o diagnóstico. A baciloscopia pode
se efectuar em outras amostras biológicas (líquido pleural, ascítico, etc).
Cultura – da expectoração ou outras amostras biológicas, porém leva mais tempo para o resultado (6 a
8 semanas).
Mantoux – pode ser positivo ou negativo
Teste de HIV – para confirmar o estado imunológico do paciente. É importante oferecer o teste de HIV a
todos os pacientes com tuberculose, como forma de, se positivo, oferecer outros pacotes de cuidados
de saúde.
2.12 Diagnóstico diferencial

 Pneumonias (bacteriana, viral, fúngica) e abcesso pulmonar: ao contrário da tuberculose
nas infecções pulmonares agudas como pneumonia e abcesso, o quadro clínico é brusco,
frequentemente com dispneia e dor torácica consideráveis. Em geral, apresentam
expectoração purulenta e o quadro clínico resolve-se com tratamento antibiótico empírico.
 Pneumonia por Pneumocistis jiroveci (PPC): manifesta-se geralmente com tosse seca e
dispneia de esforço progressiva durante várias semanas. Apresenta boa resposta ao
tratamento com doses altas de cotrimoxazol e prednisolona.
 Sarcoma de Kaposi pulmonar: na prática o diagnóstico diferencial pode ser difícil, porque
ambas patologias são comuns nos pacientes imunodeprimidos e muitas vezes os casos de
Kaposi pulmonar sobre-infectam e o paciente desenvolve um quadro clínico semelhante ao
da tuberculose com febre, expectoração hemoptóica, prostração, perda de peso.
Em geral, nos casos sem sobre-infecção a tosse costuma ser seca, mais hemoptise é
possível.
Um exame físico generalizado pode detectar lesões de Kaposi em outros órgãos (sobretudo
pele e mucosas) e levantar o nível de suspeita.
Quando há derrame associado, este é geralmente sanguinolento.
 Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): na presença de tosse seca de longa duração, com
dispneia paroxística nocturna e baciloscopia negativa, deve-se suspeitar de ICC.
Os sinais e sintomas cardiovasculares como ortopneia, palpitações, congestão venosa
sistémica, edema dos membros inferiores, PVJ aumentado orientam para o diagnóstico da
ICC.
 Neoplasias (carcinoma do pulmão, carcinoma brônquico): factores de risco como
tabagismo, idade avançada, antecedentes de trabalho em minas estão geralmente
presentes.
Versão 2.0 5
O exame radiológico permite identificar o tipo e localização da lesão.
Versão 2.0 6

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2.3 Epidemiologia da Tuberculose

Incidência 9.4 milhões/ano 2.8 milhões/ano

2.5 Factores de risco

Figura 1: História Natural da Tuberculose

2.9 Quadro Clínico

2.11 Exames auxiliares e diagnóstico

2.12 Diagnóstico diferencial

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