PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

INSTITUTO NACIONAL DE CONTROLE DE QUALIDADE EM SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Marcelle Jacomelli Ramos

AVALIAÇÃO DOS ENSAIOS MICROBIOLÓGICOS REALIZADOS EM UMA ÁREA

LIMPA E ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL
PARA MANIPULAÇÃO DE INJETÁVEIS UTILIZADOS EM TERAPIA
ANTI-CÂNCER

Rio de Janeiro
2017
 Marcelle Jacomelli Ramos

AVALIAÇÃO DOS ENSAIOS MICROBIOLÓGICOS REALIZADOS EM UMA ÁREA

LIMPA E ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL
PARA MANIPULAÇÃO DE INJETÁVEIS UTILIZADOS EM TERAPIA
ANTI-CÂNCER

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Vigilância Sanitária do
Instituto Nacional de Controle de Qualidade
em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz como
requisito para obtenção do título de Mestre
em Vigilância Sanitária

Orientadora: Drª Verônica Viana Vieira

Co- orientador: Drª Priscila da Nobrega Rito

Rio de Janeiro
2017
Catalogação na fonte
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde
Biblioteca

Ramos, Marcelle Jacomelli

Avaliação dos ensaios microbiológicos realizados em uma área limpa e

elaboração de um plano de monitoramento ambiental para manipulação de injetáveis
utilizados em terapia anti-câncer / Marcelle Jacomelli Ramos. Rio de Janeiro: INCQS
/FIOCRUZ, 2017.

174 p., il., tab.

Dissertação (Mestrado Profissional em Vigilância Sanitária) – Programa de Pós-

Graduação em Vigilância Sanitária, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em
Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. 2017.
Orientador: Verônica Viana Vieira
Co-orientador: Priscila da Nobrega Rito

1. Monitoramento Ambiental. 2. Serviço de Farmácia Hospitalar. 3. Boas

Práticas de Manipulação. 4. Vigilância Sanitária. I. Título.

Evaluation of the microbiological tests carried out in a clean room and elaboration of
an environmental monitoring plan for the manipulation of injectables used in anti-
cancer therapy
 Marcelle Jacomelli Ramos

AVALIAÇÃO DOS ENSAIOS MICROBIOLÓGICOS REALIZADOS EM UMA ÁREA

LIMPA E ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL
PARA MANIPULAÇÃO DE INJETÁVEIS UTILIZADOS EM TERAPIA
ANTI-CÂNCER

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Vigilância Sanitária do
Instituto Nacional de Controle de Qualidade
em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz como
requisito para obtenção do título de Mestre
em Vigilância Sanitária

Aprovada em _____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________________
Maria Helena Simões Villas Boas (Doutora)
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde

___________________________________________________________________
Erica Louro da Fonseca (Doutora)
Bio–Manguinhos

Paulo Victor Pereira Baio (Doutor)

Laboratório Químico Farmacêutico do Exército (LQFEx)

___________________________________________________________________
Verônica Viana Vieira (Doutora) – Orientadora
Instituto Oswaldo Cruz

___________________________________________________________________
Priscila da Nobrega Rito (Doutora) – Co-orientadora
Instituto de Tecnologia em Fármacos
Dedico este trabalho à minha família,
que sempre ao meu lado, me deu
apoio e incentivo para conquistar
todos os meus sonhos.
 AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, orgulhos da minha vida, por toda dedicação e confiança na busca
dos meus sonhos.

Aos meus irmãos, pelo apoio e compreensão das ausências.

Ao meu namorado pela paciência e companheirismo em todos os momentos.

Aos colegas mestrandos, por transformarem a lembrança do convívio, em saudades.

Aos meus amigos do trabalho pela compreensão das ausências no trabalho.

As minhas Chefes por me incentivarem e viabilizarem essa grande oportunidade na

minha vida.

Ao bibliotecário do INCQS, Alexandre, pela orientação nas buscas por referências e

formatação do trabalho.

Á Daniele, Bianca e Carol de Biomanguinhos pelo acolhimento e oportunidade de

troca de experiências.

Ao professor Sérgio Alves da Silva pela contribuição e orientação no tratamento

estatístico do trabalho.

Á Luciane Medeiros, pela imensa generosidade e viabilização da parte experimental

da pesquisa no laboratório SEPIN. Devido a isso, tive a oportunidade de conhecer a
equipe do laboratório, (Adriana, Luciana, Fernanda, Cristhiane e Joyce), a qual fui
recebida com carinho e pude aprender e compartilhar experiências.

Á Tereza da seção SEMEC de Bio-Manguinhos por disponibilizar meio de cultura

para a pesquisa.
Á equipe da seção SEEST de Bio-Manguinhos por disponibilizar material estéril para
a pesquisa.

Á Nathaly do laboratório LAMEV de Biomanguinhos por disponibilizar os

equipamentos para a pesquisa.

Á minha amiga e co-orientadora Prof.ª Dra Priscila Rito pelas palavras de incentivo e
contribuição durante o trabalho.

Á minha orientadora, Prof.ª Dra Verônica Vieira, pelo acolhimento como sua aluna e
acompanhamento deste trabalho. A sua calma foi fundamental nos meus momentos
de ansiedade.
"Faça o teu melhor, na condição que você tem, enquanto você não tem condições
melhores, para fazer melhor ainda!"
Mario Sergio Cortella
 RESUMO

A manipulação de medicamentos injetáveis para tratamento oncológico é uma

atividade de grande relevância realizada pela farmácia hospitalar. A manipulação é
realizada por técnica asséptica de forma a prevenir a introdução de contaminantes e,
por isso, cada etapa do processo de produção deve ser realizada de forma rigorosa
e em um ambiente de alta qualidade. A fim de verificar o nível de contaminação
desses ambientes de produção, oriundos de diversas fontes como ar, água,
materiais, equipamentos e funcionários do processo produtivo, o monitoramento
ambiental torna-se uma ferramenta importante em processos assépticos com a
finalidade de garantir maior qualidade dos produtos injetáveis. O presente estudo
tem como objetivos: avaliar as condutas e os ensaios realizados por uma empresa
contratada por um hospital de grande porte para a amostragem de partículas viáveis,
comparar os resultados da amostragem realizada pela empresa com os resultados
obtidos no estudo, descrever um plano de monitoramento ambiental para a área
limpa de manipulação de injetáveis desse hospital, definir os limites de alerta de
contaminação das áreas Grau A e C e condutas em caso de desvio. A partir do
acompanhamento das práticas de amostragem de partículas viáveis realizada pela
empresa contratada, foi possível identificar pontos de fragilidade dos processos e do
controle ambiental da área limpa do estudo. Ao comparar os dados foi visto uma
maior contaminação nas superfícies amostradas no estudo. Em relação à
amostragem ativa do ar, não houve diferença significativa na contagem total de
colônias nos resultados obtidos no estudo e pela empresa. A partir do somatório de
colônias de bactérias e fungos recuperadas no estudo e pela empresa por
amostragem ativa foi verificada a prevalência de fungos na área limpa estudada. Na
amostragem passiva do ar, foi visto menor crescimento de colônias totais na sala de
manipulação de nutrição parenteral. Na comparação entre o método ativo e passivo
em um mesmo local de amostragem na sala de manipulação de medicamentos de
suporte, o método ativo apresentou recuperação de micro-organismos muito
superior ao resultado da amostragem passiva. Foi elaborado um manual com o
plano de monitoramento ambiental, estabelecido os limites de alerta para os
ambientes Grau A e C (ar e superfícies) das áreas de manipulação a partir dos
dados históricos e ações a serem realizadas em casos de desvio e reincidência do
desvio.

Palavras-chaves: Farmácia Hospitalar. Manipulação de Medicamentos Injetáveis.

Monitoramento Ambiental. Área Limpa.
 ABSTRACT

The manipulation of sterile pharmaceutical forms for oncological treatment is an

activity of vast importance performed by the hospital’s pharmacy. The manipulation is
done by aseptic technique in order to prevent contamination, therefore, every step of
the production process must be done rigorously and in an environment of high
environmental quality. In order to verify the level of contamination of these production
environments, from different sources such as air, water, materials, equipment and
operators involved in the production process, environmental monitoring becomes an
important tool in aseptic processes in order to guarantee better quality of injectable
products. The present study aims to evaluate: the conducts and tests performed by
the company hired by a big hospital for the sampling of viable particles, to compare
company and in-house results obtained from this study, to describe an environmental
monitoring plan for a sterile preparations cleanroom in this hospital, to define the alert
limits of Grade A and C areas and actions of deviations. In the microbiological
sampling processes monitoring done by the company was possible to identify fragility
points in the environmental control procedures of the study cleanroom. When
compared the data, was identified a greater contamination on the surfaces sampled
in the study. Regarding to the active air sampling, there was no significant difference
in the total colony counting results obtained in the study and by the company. The
total colonies of bacteria and fungi recovered in the study and by the company, by
active air sampling, showed the predominance of fungi in the studied cleanroom. In
the settle air sampling was observed lower growth of colonies in the parenteral
nutrition’s manipulation room and greater contamination in a point at our “support
drug’s manipulation room”. Comparing active and settle sample methods at the same
sampling site in the “support drug’s manipulation room”, the active method presented
higher microorganism’s recovery than the settle sampling. The manual was prepared
with the environmental monitoring plan and established the alert limit for the grades A
and C environments (air and surfaces) of the manipulation areas from historical data
and actions to be carried out in cases of deviation and its recidivism.

Key-words: Hospital Pharmacy. Manipulation of Injectable drugs. Environmental

monitoring. Cleanroom.
 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Resultados das amostragens em dois pontos na sala de

manipulação de quimioterápicos (meses de janeiro e fevereiro de
2016) e o registro de umidade e de temperatura no período............. 77

Gráfico 2 Resultados de amostragem em dois pontos na sala de

manipulação de quimioterápicos no mês de março de 2016 e o
registro de umidade e de temperatura no período............................. 78

Gráfico 3 Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 23a..... 83

Gráfico 4 Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 12a e

o registro de umidade e de temperatura............................................ 84

Gráfico 5 Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 13a e

o registro de umidade e de temperatura............................................ 84

Gráfico 6 Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 15a..... 85

Gráfico 7 Comparação da recuperação de colônias pela amostragem passiva

no ponto 5p e 6p da sala de manipulação de medicamentos de
suporte................................................................................................ 88

Gráfico 8 Análise de tendência de contaminação de um ponto (12a) na sala

de manipulação de medicamentos quimioterápicos........................... 104
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Antecâmara tipo cascata.................................................................... 36

Figura 2 Antecâmara tipo bolha........................................................................ 37

Figura 3 Placa com meio SBD amostrada no estudo com crescimento

confluente (referente ao ponto 13a)................................................... 86
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Comparação entre os diferentes sistemas de classificações de

área limpa........................................................................................ 32

Quadro 2 Número máximo de partículas em suspensão no ar permitido

para condições “em repouso” e “em operação .............................. 33

Quadro 3 Número máximo de partículas viáveis permitidas para cada tipo

de monitoramento durante o processo de produção....................... 33

Quadro 4 Especificação dos principais ensaios para comissionamento,

qualificação e requalificação de uma área limpa de produtos
estéreis farmacêuticos.................................................................... 39

Quadro 5 Frequência e estado de ocupação para a realização dos

principais ensaios para comissionamento, qualificação e
requalificação de uma área limpa de produtos estéreis
farmacêuticos.................................................................................. 40

Quadro 6 Periodicidade mínima para limpeza e manutenção dos

componentes do sistema Heating, Ventilation, air Conditioning
(HVAC)............................................................................................ 40

Quadro 7 Frequência de amostragem de partículas totais no

monitoramento ambiental................................................................ 43

Quadro 8 Frequência de amostragem de partículas viáveis em áreas de

processamento asséptico sugerida pela Anvisa............................. 58

Quadro 9 Frequência de amostragem em áreas de processamento

asséptico sugerida pela Farmacopeia Americana.......................... 58

Quadro 10 Número máximo de partículas viáveis para cada tipo de

monitoramento durante o processo de produção........................... 97

Quadro 11 Frequência de amostragem de partículas totais e viáveis

sugeridas pela Anvisa..................................................................... 99
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Comparação da recuperação de colônias totais obtidas na

amostragem ativa do ar na área de manipulação de medicamentos
de suporte, realizada no estudo e pela empresa.............................. 81

Tabela 2 Comparação da recuperação de colônias de bactérias e fungos na

amostragem ativa do ar na área de manipulação de medicamentos
de suporte, realizada no estudo e pela empresa............................. 81

Tabela 3 Somatório de colônias de bactérias e fungos nas amostragens

realizadas no estudo......................................................................... 87

Tabela 4 Limites de alerta de contaminação do ar, por ponto de

amostragem (amostragem ativa) e das superfícies da área limpa.... 102

Tabela 5 Limites de alerta de contaminação do ar, por sala (amostragem

ativa) e das superfícies da área limpa............................................... 103
 LISTA DE SIGLAS

Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ASHP American Society of Health System Pharmacist
A.S.P.E.N American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Practice
Recommendations
BBCA British Columbia Cancer Agency
BPF Boas Práticas de Fabricação
BCG Bacilo de Calmette-Guérin
BPM Boas Práticas de Manipulação
BPPTA Boas Práticas de Preparação da Terapia Antineoplásica
°C Graus Celsius
CAPA Ações corretivas e preventivas
CEMO Centro de Transplante de Medula Óssea
CPD Contador de partículas discretas
CSB Cabine de Segurança Biológica
DEGAQ Departamento da Garantia de Qualidade da empresa Bio-Manguinhos
EFU Equipamento de Fluxo Unidirecional
EU GMP EU Guidelines to Good Manufacturing Practice – Medicinal Products for
Human and Veterinary Use – Annex 1 – Manufacture of Sterile
Medicinal Products
FDA GMP FDA Guidance for Industry – Sterile Drug Products Produced by
Aseptic Processing – Current Good Manufacturing Practice
FS 209 Federal Standard 209
GMP Good Manufacturing Practice
HEPA High Efficiency Particulate Air
HVAC Heating, Ventilation, air conditioning
IARC International Agency for Research on Cancer
IEST Institute of Environmental Sciences and Technology
INCA Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar Gomes da Silva
ISO International Organization for Standardization
ISOPP International Standards of Practice Safe Handling of Cytotoxics
LACOM Laboratório de Controle Microbiológico
LAMEV Laboratório de Metrologia e Validação
m³ Metro cúbico
mm Milímetro
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
OSHA Occupational Safety and Health Administration
Pa Pascal
PDA Parenteral Drug Administration
PMOC Plano de Manutenção, operação e controle
POP Procedimento operacional padrão
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RODAC Replicate Organism detection and Couting
SBD Sabouraud Dextrose
SEEST Seção de lavagem e esterilização de materiais
SEMEC Seção de Meio de Cultura
SEPIN Seção de Esterilidade, Processos e Insumos
SOBRAFO Sociedade Brasileira de farmacêuticos em Oncologia
SUS Sistema Único de Saúde
TSA Ágar tripticaseína de soja
UFC Unidade formadora de colônia
US FDA United States Federal Drug Administration
USP United States Pharmacopeia
VBNC Viable But Non-Culturable
WHO World Health Organization
µm Micrômetro
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 20
1.1 O CÂNCER E O PAPEL DE UM HOSPITAL NO TRATAMENTO
ONCOLÓGICO.............................................................................................. 20
1.2 TERAPIA ANTI-CÂNCER............................................................................. 21
1.3 MANIPULAÇÃO DE SOLUÇÕES INJETÁVEIS............................................ 22
1.4 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E O PAPEL
REGULADOR SOBRE A MANIPULAÇÃO MAGISTRAL E OFICINAL......... 23
1.5 LEGISLAÇÕES SOBRE BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO DE
INJETÁVEIS.................................................................................................. 25
1.6 ÁREA LIMPA.................................................................................................. 29
1.6.1 Legislação e normas para classificação de área limpa............................. 30
1.6.2 Parâmetros de um sistema de área limpa................................................. 33
1.6.2.1 Sistema de filtragem................................................................................ 34
1.6.2.2 Número de trocas de ar e distribuição do ar............................................ 34
1.6.2.3 Diferencial de pressão............................................................................ 35
1.7 REQUALIFICAÇÃO E MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS TOTAIS NO
AMBIENTE..................................................................................................... 37
1.7.1 Plano de monitoramento de partículas não viáveis................................... 41
1.7.1.1 Contagem de partículas.......................................................................... 41
1.7.1.2 Diferencial de pressão............................................................................. 43
1.7.1.3 Temperatura e umidade relativa.............................................................. 44
1.8 MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NO AMBIENTE................ 44
1.8.1 Plano de monitoramento microbiológico..................................................... 47
1.8.1.1 Amostragem do ar.................................................................................... 48
1.8.1.1.1 Amostragem ativa do ar........................................................................ 48
1.8.1.1.2 Amostragem passiva do ar................................................................... 49
1.8.1.2 Amostragem da superfície....................................................................... 50
1.8.1.3 Análise dos funcionários.......................................................................... 52
1.8.1.4 Meios de cultura e período de incubação............................................... 54
1.8.1.5 Plano e frequência de amostragem......................................................... 56
1.9 PLANO DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS................................. 59
1.10 JUSTIFICATIVA........................................................................................... 59
2 OBJETIVO GERAL.......................................................................................... 61
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................... 61
3 METODOLOGIA............................................................................................... 62
3.1 AVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DE AMOSTRAGEM DE PARTÍCULAS
VIÁVEIS REALIZADA PELA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO E
COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS COM OS DO ESTUDO........................... 62
3.1.1 Realização da amostragem de partículas viáveis no estudo...................... 62
3.1.2 Materiais utilizados nas amostragens realizadas no estudo....................... 64
3.1.3 Amostragem ativa do ar............................................................................. 64
3.1.4 Amostragem passiva do ar......................................................................... 65
3.1.5 Incubação das amostras............................................................................. 65
3.1.6 Análise estatística dos resultados da amostragem do ar realizadas no
estudo e pela empresa......................................................................................... 66
3.2 ESTABELECIMENTO DOS LIMITES DE ALERTA E PROPOSTA DE
AÇÕES NO CASO DO RESULTADO NO MONITORAMENTO AMBIENTAL
EXCEDER O LIMITE DE ALERTA...................................................................... 67
3.3 ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL........ 68
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 71
4.1 AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DAS PRÁTICAS DE
AMOSTRAGEM MICROBIOLÓGICA REALIZADA PELA EMPRESA
PRESTADORA DE SERVIÇO............................................................................. 71
4.2. REALIZAÇÃO DA AMOSTRAGEM MICROBIOLÓGICA NO PRESENTE
ESTUDO E COMPARAÇÃO COM OS RESULTADOS OBTIDOS PELA
EMPRESA............................................................................................................ 76
4.2.1 Amostragem ativa do ar ............................................................................. 76
4.2.1.1 Avaliação dos resultados da análise do ar realizados pela empresa ..... 76
4.2.1.2 Avaliação dos resultados da análise do ar realizados no
estudo.................................................................................................................. 78
4.2.2 Amostragem passiva do ar ........................................................................ 87
4.3 ESTABELECIMENTO DOS LIMITES DE ALERTA E A ELABORAÇÃO DE
UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL ............................................. 95
5 CONCLUSÃO................................................................................................... 106
6 PERSPECTIVAS.............................................................................................. 108
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 109
ANEXO A- PLANTA BAIXA DA ÁREA LIMPA COM OS PONTOS DE
AMOSTRAGEM ATIVA DO AR.......................................................................... 120
ANEXO B - PLANTA BAIXA DA ÁREA LIMPA COM OS PONTOS DE
AMOSTRAGEM PASSIVA DO AR..................................................................... 121
APÊNDICE A - PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL DE UMA ÁREA
LIMPA DE MANIPULAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-CÂNCER, DE
SUPORTE E NUTRIÇÃO PARENTERAL............................................................ 122
 20

1 INTRODUÇÃO

1.1 O CÂNCER E O PAPEL DE UM HOSPITAL NO TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC), o câncer é

um problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento.
A magnitude de ocorrência de alguns tipos de cânceres em países em
desenvolvimento se assemelha a dos países desenvolvidos, como os relacionados à
próstata, à mama e ao intestino. Entretanto, nos países em desenvolvimento ainda
configura-se os cânceres relacionados com condições socioeconômicas menos
favoráveis, como o do colo do útero e o do estômago (INCA, 2016b).
No Brasil, a estimativa para adultos para o ano de 2016 e 2017, aponta para a
ocorrência de aproximadamente 600 mil casos novos de câncer. Os principais tipos
incidentes, exceto o câncer de pele não melanoma, são próstata e pulmão para os
homens e mama e intestino para as mulheres (INCA, 2016b).
O câncer infanto-juvenil (doença que acomete crianças e adolescentes até 19
anos de idade) é considerado raro quando comparado com os tumores de adulto,
correspondendo entre 1% a 3% de todos os tumores malignos. Representa a
segunda causa de óbito nos países desenvolvidos (4-5%) e, nos países em
desenvolvimento (1%) ficando atrás dos óbitos por doenças infecciosas. Em 2013,
no Brasil, foram notificadas 2.800 mortes por neoplasia infanto-juvenil, sendo
considerada a doença de maior letalidade. Nos países em desenvolvimento, a
leucemia é o tipo mais comum, seguido de linfoma e tumores do sistema nervoso
central e tumores embrionários. No Brasil, são estimados para o ano de 2016, mais
de 12.000 casos novos de câncer nessa população (INCA, 2016b).
O hospital desse estudo oferece tratamento para diversos tipos de tumores
sólidos e hematológicos. Possui uma área limpa denominada Central de Preparo de
Medicamentos Injetáveis inserida dentro da seção de Farmácia. Essa Central se
destina ao preparo de nutrição parenteral e medicamentos anti-câncer –
quimioterápicos antineoplásicos e imunobiológicos (anticorpos monoclonais e
Bacilos de Calmette-Guérin (BCG)) - e de suporte à terapia oncológica (hidratações
venosas, antieméticos, corticoides, anti-histamínicos, soluções analgésicas). A
 21

manipulação é realizada por 17 profissionais farmacêuticos e 13 técnicos de

farmácia em equipamentos de fluxo unidirecional vertical e horizontal (Grau A),
inseridas em ambientes classificados Grau C, rodeadas por áreas Grau D. No ano
de 2016, a média mensal de manipulação na Central de Preparo de Medicamentos
Injetáveis, foi de 145 bolsas de nutrição parenteral, 3.700 unidades de
antineoplásicos, 3.400 unidades de medicamentos de suporte e 10 seringas de
BCG.

1.2 TERAPIA ANTI-CÂNCER

A terapia anti-câncer inclui agentes quimioterápicos, biológicos, terapia alvo

molecular, radioterapia, cirurgia e oncologia intervencionista. O uso combinado dos
medicamentos, a poliquimioterapia e a associação de diferentes modalidades de
tratamento têm o objetivo de causar ação sinérgica, evitar o desenvolvimento de
resistência celular aos fármacos empregados e promover melhor resposta ao
tratamento (HICKEY et al, 2013).
Além da terapia com os medicamentos que agem diretamente no combate à
doença, há outros que são empregados no manejo das toxicidades causadas pelos
medicamentos anti-câncer - antieméticos, protetores urinários, corticoides e
hidratação venosa, incluindo, quando indicado, transfusões de hemácias e
plaquetas, antibióticos e fatores de crescimento. O emprego desses fármacos é
fundamental para favorecer a adesão do paciente ao tratamento, evitar a
complicação médica e, como consequência, o risco à vida do paciente (HAMADANI
et al, 2007, GILBAR; RIDGE, 2002).
Pacientes com câncer precisam de suporte nutricional desde o momento do
diagnóstico. A perda de peso, geralmente, é o primeiro sintoma da doença, podendo
acometer de 30 a 80% dos pacientes com câncer, dependendo do sítio primário do
tumor e estadiamento da doença (BOZZETTI et al, 2009). Durante todas as fases do
tratamento, antes e após procedimentos cirúrgicos, quimioterapia e radioterapia, o
paciente deve ser avaliado quanto ao estado nutricional a fim de assegurar o
tratamento, controlar alguns efeitos adversos proveniente da terapia antitumoral e
 22

melhorar a qualidade de vida do paciente a fim de diminuir as taxas de morbidade e

mortalidade (WAITZBERG, 2011, BOZZETTI et al, 2009).
Muitos pacientes, principalmente de tumor sólido, podem desenvolver ao
longo do tratamento, anorexia – caquexia, uma síndrome multifatorial e progressiva
na qual há contínua perda de massa muscular esquelética associada ou não a perda
de massa gorda, impactando de forma negativa na definição do tratamento e na
qualidade de vida do paciente. A intervenção nutricional com o uso de via oral e
enteral associada a medicamentos é preferencial nesse tipo de tratamento, porém,
em pacientes desnutridos e impossibilitados da fazer a ingesta por essas vias, a via
parenteral torna-se fundamental (WAITZBERG, 2011, BOZZETTI et al, 2009,
ROSANIA et al, 2015). A nutrição por via parenteral é empregada principalmente
para os pacientes com doença irressecável ou quando o paciente apresenta o trato
gastrointestinal não funcional, debilitado ou inacessível. Apresenta como vantagem o
fornecimento rápido e fácil de nutrientes uma vez que o acesso venoso é
estabelecido, porém, aumenta a chance de riscos e complicações infecciosas
(ROSANIA et al, 2015). Os componentes empregados na formulação da mistura
nutricional (aminoácidos, glicose, solução lipídica, eletrólitos, vitaminas e água para
injeção), o tempo necessário para o preparo de cada bolsa e a complexidade da
manipulação asséptica, faz da nutrição parenteral, uma preparação de médio risco
para contaminação microbiológica (CURTIS; SACKS, 2009, USP, 2016c).
O uso do agente biológico, BCG, tem se tornado uma prática na farmácia
hospitalar. A administração de BCG por via intravesical representa a primeira
escolha no tratamento do câncer de bexiga não invasivo. É empregado no
tratamento da doença de nível intermediário e alto risco, com objetivo de evitar a sua
recorrência e progressão (RYK et al, 2015). Em 1969, teve início o uso do BCG, na
clínica, para tratamento de leucemia linfoblástica. No tratamento de câncer de
bexiga, a aprovação da indicação foi feita em 1990, pela United States Federal Drug
Administration (US FDA), após a definição dos efeitos adversos locais e toxicidade
sistêmica (HERR; MORALES, 2008).

1.3 MANIPULAÇÃO DE SOLUÇÕES INJETÁVEIS

 23

A manipulação de medicamentos injetáveis é uma atividade de grande

relevância e de alta complexidade desenvolvida pela farmácia hospitalar (ASHP,
2014). Por lei, as soluções manipuladas são para uso extemporâneo, ou seja, a
infusão da solução deve ser finalizada até 48 horas a partir do preparo (ANVISA,
2007).
A manipulação de injetáveis tem o objetivo de atender às necessidades
especificas e individuais dos pacientes, principalmente da população pediátrica,
geriátrica e dos pacientes que necessitam de restrição hídrica ou ajustes de doses.
A individualização das formulações na área da oncologia e da nutrição parenteral,
formulações essas com misturas de componentes complexos e tóxicos, contribuíram
de forma significativa para a evolução da atividade de manipulação pelas farmácias
(GUDEMAN et al, 2013, MYERS, 2013, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
A manipulação é realizada por técnica asséptica através da reconstituição,
diluição e transferência de pequenos e grandes volumes de soluções estéreis para
bolsas ou seringas de infusão de forma a prevenir a introdução de contaminantes
principalmente de origem biológica (MYERS, 2013, USP, 2016c). Esse tipo de
contaminação está relacionado à introdução de micro-organismos nas soluções
estéreis durante o processo de manipulação proveniente de diversas fontes como o
ar, água, instalações, equipamentos, utensílios e pessoal (ANVISA, 2010,
SHINTANI, 2015b), podendo causar severos danos à saúde do paciente em termos
de morbidade e mortalidade.
Em um processo asséptico, cada material envolvido na produção deve ser
estéril para garantir um produto final de mesma qualidade. Logo, é necessário que o
processo de produção ocorra em um ambiente de alta qualidade e que cada etapa
da produção esteja bem descrita, validada e controlada (FDA, 2004).

1.4 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E O PAPEL REGULADOR

SOBRE A MANIPULAÇÃO MAGISTRAL E OFICINAL

A partir de 1990, com a criação da Lei Orgânica da Saúde e criação do

Sistema Único de Saúde (SUS), o Estado passa a ser o responsável em promover o
 24

acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde para a sua

promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1990). O SUS é considerado uma das
principais conquistas na política de saúde na história do país destacando e
consolidando a importância das ações da vigilância sanitária a fim de proteger e
promover à saúde com enfoque no risco (MAIA; GUILHEM, 2015).
Em 1999, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi criada, e
passa a ter, como um dos seus objetivos, a regulação e fiscalização de substâncias
e insumos de interesse da saúde e participação na produção de medicamentos,
equipamentos, imunobiológicos e hemoderivados, visto que o acesso à saúde
integral perpassa não só pelo acesso aos serviços de saúde, mas também pelo
acesso aos insumos e medicamentos com qualidade, segurança e eficácia
terapêutica (COSTA, 2013). A Anvisa tem como missão precípua a prevenção de
agravos à saúde, esta deve ser realizada através da ação reguladora de garantia da
qualidade de produtos e serviços, que inclui a aprovação de normas e suas
atualizações, bem como a fiscalização de sua aplicação. Esta agência pode adotar
certas ações, corroborando para que somente produtos com qualidade cheguem ao
consumidor (RITO, 2013).
O aumento do consumo de medicamentos magistrais no Brasil, a partir de
1980, foi desencadeado pelo preparo de medicamentos em apresentações já
disponíveis no mercado pela indústria farmacêutica, deixando em segundo plano o
conceito de atender a uma demanda específica e de produzir em caráter
complementar à indústria. Com esse crescimento de consumo e ausência de
regulamentação específica, surgem as denúncias de problemas sanitários e casos
de intoxicação, falha terapêutica e até morte, gerando grande insegurança quanto à
qualidade desses produtos tanto pelo órgão regulatório quanto pela sociedade
(BONFILIO et al, 2010, SILVA et al, 2010).
Em 1988, a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) do MS
publicou a Portaria N° 272, de 8 de abril, que aprova o 1º Regulamento Técnico para
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral e em
2000, a Anvisa publicou o primeiro regulamento técnico de Boas Práticas de
Manipulação (BPM) para farmácias magistrais - a Resolução da Diretoria Colegiada
(RDC) N° 33, de 19 de abril, considerada um marco na evolução magistral, porém,
não capaz de conscientizar os profissionais quanto às questões relacionadas à
qualidade (BONFILIO et al, 2010). Em 2003 foi estabelecida a RDC Nº 354, de 18 de
 25

dezembro, a qual estabelece critérios específicos para a manipulação magistral de

substâncias de baixo índice terapêutico. Em 2006, a RDC Nº 33/2000 foi atualizada
e substituída pela RDC Nº 214, de 18 de dezembro, que posteriormente foi revogada
pela RDC N° 67, de 8 de outubro de 2007 (BONFILIO et al, 2010). Em 2008, a
Anvisa publicou a RDC Nº 87, de 21 de novembro, alterando alguns itens da RDC N°
67/2007, a qual se encontra em vigor. Essa Resolução resultou no aumento do rigor
com relação aos requisitos mínimos exigidos para o preparo dos medicamentos, que
atinge questões relacionadas à todas as etapas de produção como instalações e
equipamentos adequados, recursos humanos suficientes e capacitados, controle de
qualidade dos excipientes e do produto final, armazenamento, avaliação
farmacêutica da prescrição, manipulação, conservação, transporte, dispensação das
preparações e atenção farmacêutica visando à garantia da qualidade, segurança e
eficácia do produto de forma a promover o uso seguro desses medicamentos à
população (ANVISA, 2007).
As exigências cada vez maiores da qualidade no preparo dos medicamentos
magistrais geram polêmicas quanto ao custo necessário para realizar todos os
processos de controles de qualidades exigidos durante as etapas de produção e a
limitação de recursos financeiros quando comparado aos da indústria farmacêutica,
criando a sensação da oferta à população de um medicamento com menor rigor de
qualidade (BONFILIO et al, 2010).

1.5 LEGISLAÇÕES SOBRE BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO DE INJETÁVEIS

O preparo de soluções estéreis deve seguir as BPM de medicamentos

(ANVISA, 2007). No Brasil, as legislações que regulamentam o preparo de soluções
injetáveis em farmácias são a Portaria Nº 272, de 8 de abril de 1998 da SNVS do MS
que fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral, a
Resolução RDC Nº 220, de 21 de setembro de 2004, que determina o regulamento
técnico de funcionamento para os serviços de terapia antineoplásica e a Resolução
RDC Nº 67/2007 que dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações
 26

Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias, ambas da Diretoria

Colegiada da Anvisa.
A portaria Nº 272/1998 descreve a infraestrutura física e mobiliários
permitidos na área de manipulação de nutrição parenteral a fim de facilitar o
processo de limpeza e desinfecção, determina que a manipulação deve ser
realizada em equipamentos de fluxo laminar em um ambiente Grau A circundada por
área Grau C, assim como a necessidade de haver diferenças de pressão entre os
ambientes e as salas em uma área limpa. O equipamento de fluxo laminar deve ter
pressão positiva, assim como a sala de manipulação, a fim de evitar a entrada de
partículas no equipamento ou na sala de manipulação. A área deve ser dotada de
sistema de trava nas portas das câmaras para que não haja abertura simultânea.
Esta portaria exige a necessidade de um programa de manutenção preventiva e
corretiva dos equipamentos e a validação e monitoramento do controle ambiental da
área de manipulação (BRASIL, 1998).
A Resolução Nº 220/2004 estabelece as orientações gerais para as Boas
Práticas de Preparação da Terapia Antineoplásica (BPPTA) com ênfase na análise
da prescrição médica, preparação, transporte e descarte da terapia antineoplásica.
Determina que a manipulação de antineoplásicos injetáveis deve ser realizada em
cabine de segurança biológica (CSB) classe II B2, com validação semestral e
manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos, além de procedimentos de
limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos. Porém, não deixa claro
quais ensaios necessários para validação e certificação da CSB, não faz exigência
quanto à classificação das áreas adjacentes à CSB e de um programa de
monitoramento ambiental.
O preparo de medicamentos antineoplásicos injetáveis requer cuidados de
biossegurança associados ao processo de manipulação (ASHP, 2006) segundo a
National Institute for Occupational and Safety Health (NIOSH), os antineoplásicos
são classificados como medicamentos de risco, capazes de causar genotoxicidade,
carcinogenicidade, teratogenicidade ou outra toxicidade no desenvolvimento fetal,
toxicidade reprodutiva e toxicidade a órgãos em baixas doses (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Em 1990, a American Society of
Health System Pharmacists (ASHP) publicou o primeiro boletim com recomendações
no manuseio seguro de drogas citotóxicas e de risco. Contínuos relatos de
contaminação no local de trabalho e a preocupação com a saúde do trabalhador
 27

levaram a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), em 1995, a emitir

novas orientações sobre o controle ocupacional à exposição a drogas de risco e, em
2004, a NIOSH emitiu o “Alerta NIOSH: prevenção à exposição ocupacional aos
antineoplásicos e drogas de risco e outras definições” (ASHP, 2006).
A partir de 1996, a manipulação de medicamentos antineoplásicos realizada,
até então por profissionais de enfermagem, foi determinada pelo Conselho Federal
de Farmácia como atividade privativa do farmacêutico assim como o preparo dos
demais medicamentos que possam causar risco ocupacional ao manipulador
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2012, BRASIL, 2004), possibilitando o
preparo de um produto mais seguro e com maior qualidade para o paciente.
Contudo, questões relacionadas à exposição ocupacional e à contaminação
ambiental não foram resolvidas de modo satisfatório, como mostram várias
publicações (DAVIS; MCLAUCHLAN; CONNOR, 2011, BOIANO; STEEGE;
SWEENEY, 2014). Nesses estudos, foi demonstrada a presença de traços de
agentes antineoplásicos na urina de profissionais de saúde envolvidos no preparo e
administração destes medicamentos (YOSHIDA et al, 2010, FRANSMAN et al,
2007), assim como a presença de resíduos químicos nas superfícies de trabalho
(CHU et al, 2011, SCHIERL; BOHLANDT; NOWAK, 2009), superfície externa dos
frascos dos medicamentos (FLEURY-SOUVERAIN et al, 2014, TOUZIN et al, 2008;)
e na área de armazenamento (SCHIERL; BOHLANDT; NOWAK, 2009).
A resolução Nº 67/2007 classifica as atividades desenvolvidas pela farmácia
em seis grupos e determina as disposições a serem realizadas para atender as BPM
tanto no serviço público quanto no privado (BRASIL, 2007). O anexo III da resolução
fixa os requisitos mínimos exigidos para a manipulação de medicamentos à base de
hormônios, antibióticos, citostáticos e substâncias sujeitas a controle especial, e o
anexo IV fixa os requisitos mínimos relativos à manipulação de preparações estéreis
em farmácias, não contemplando a manipulação de nutrição parenteral, enteral e
concentrado polieletrolítico para hemodiálise. Essa resolução complementa as
exigências da RDC Nº 220/2004 e estabelece a classificação de ambientes em
relação ao número de partículas totais para a manipulação de antineoplásicos
injetáveis e medicamentos estéreis. Estabelece também as diferenças de pressão
entre as salas de manipulação, antecâmara e sala de limpeza e desinfecção de
material, determina que a sala de manipulação de medicamentos antineoplásicos
deve ter uma pressão inferior às demais a fim de evitar que qualquer aerossol
 28

formado na sala de manipulação escape para outra sala, reduzindo o risco de

exposição ambiental e ocupacional. Diferente do que é estabelecido para
manipulação de medicamentos estéreis que não oferecem risco, em que a pressão
da sala de manipulação deve ser positiva para que nenhum contaminante externo
entre na sala de manipulação. Exige qualidade de água para injetáveis utilizada no
processo de manipulação e necessidade de um programa de monitoramento
ambiental para garantir a qualidade do processo produtivo quanto ao número de
partículas viáveis e não viáveis (BRASIL, 2007), porém não orienta quanto aos
ensaios a serem executados, a frequência e os limites aceitáveis.
No Brasil, não há uma legislação específica que oriente quanto à manipulação
de BCG em farmácias, contudo, por ser um produto para uso com qualidade de
injetável, faz-se aderência aos princípios das Boas Práticas de Preparo de
Medicamentos, com necessidade de instalações exclusivas e controle rigoroso dos
processos em todas as etapas da manipulação. Embora, este medicamento não
ofereça risco ocupacional, algumas diretrizes internacionais NIOSH, British Columbia
Cancer Agency (BBCA) e Guidelines for South Australian Health Services,
recomendam práticas seguras de manuseio a fim de evitar contaminação cruzada
com outros medicamentos e infecção nos pacientes oncológicos
imunocomprometidos.
Foi abordada apenas a legislação sanitária brasileira que define os requisitos
mínimos necessários para o exercício das atividades de manipulação em farmácias,
ficando claro, portanto, que é permitida a utilização de sistemas mais complexos,
baseados no modelo industrial, visando a qualidade do produto preparado. Além
disso, órgãos regulamentadores internacionais e associações de profissionais da
área passaram a estabelecer protocolos e guias com orientações a fim de se obter
um conjunto de ações voltadas para a prevenção, controle ou eliminação dos riscos
inerentes à atividade de manipulação e consequentemente reduzir o risco de
exposição ocupacional, contaminação do ambiente e do produto – The American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP), International Standards of Practice
Safe Handling of Cytotoxics (ISOPP), American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition Practice Recommendations (A.S.P.E.N.) e Sociedade Brasileira de
farmacêuticos em Oncologia (SOBRAFO).
A legislação brasileira que dispõe sobre as Boas Práticas de Fabricação de
Medicamentos em nível industrial é a Resolução RDC Nº 17, de 16 de abril de 2010.
 29

Essa resolução abrange conceitos de garantia de qualidade, qualificação de

sistemas, validação de processo, controle de qualidade, ensaios para o
monitoramento microbiano periódico durante o processo asséptico assim como os
limites aceitáveis para contaminação microbiana (ANVISA, 2010).
Os elementos que fazem parte da garantia da qualidade estão presentes nas
indústrias farmacêuticas e têm um papel fundamental durante todas as etapas de
produção a fim de garantir a esterilidade do produto final. A garantia de qualidade
em um processo asséptico é uma ferramenta proativa, com rigoroso monitoramento
e registros dos ensaios quanto à estrutura física da área limpa (instalação e
equipamento) e processos como calibração dos equipamentos, treinamento dos
funcionários, validação de processos, monitoramento ambiental, controle de
qualidade laboratorial e agilidade nas ações corretivas (SHINTANI, 2015b).

1.6 ÁREA LIMPA

Área limpa é uma área física restrita e apropriada com controle rigoroso de
partículas, temperatura, umidade e com grau de diferenciação de pressão entre as
salas. Deve ser projetada, construída e utilizada de forma a minimizar a introdução,
geração e retenção de partículas viáveis e não viáveis, fornecendo um ambiente de
qualidade para a produção de soluções estéreis (FARMACOPEIA..., 2010).
A redução de partículas totais (viáveis e não viáveis) em uma área limpa é
atribuída principalmente ao sistema de aquecimento, ventilação e ar condicionado
(HVAC – heating, ventilation, air conditioning). O sistema HVAC é um complexo
sistema de tratamento de ar e contém como parte da sua estrutura uma unidade de
tratamento de ar (UTA) que consiste de ventilador mecânico, elementos de
aquecimento, resfriamento, elementos de filtragem, atenuadores de ruído, grelhas
de admissão, saídas de ar, dutos de captação, distribuição e retorno do ar. A
manutenção de todos esses componentes é fundamental para o pleno desempenho
do sistema de tratamento de ar em uma área limpa (ANVISA, 2013).
O sistema HVAC permite o controle da temperatura e umidade garantindo
condições necessárias ao bom desempenho dos equipamentos, auxílio no controle
 30

de micro-organismos, manutenção da qualidade dos materiais e produtos e conforto

aos funcionários (ANVISA, 2013).
Os dois principais projetos de área limpa são classificados de acordo com o
tipo de insuflamento de ar filtrado na área de produção. O insuflamento pode ser o
de fluxo unidirecional ou o turbulento, em que o fluxo de ar após passar por filtros
High Efficiency Particulate Air (HEPA), é distribuído através de difusores localizados
no teto da área limpa. O insuflamento do ar tipo turbulento é empregado em
classificações de ambientes menos rigorosos como Grau B, C e D. Esse tipo de
distribuição promove a diluição do ar impregnado por partículas com o ar limpo
insuflado, de forma a homogeneizar o ar do ambiente de trabalho tornando-o dentro
de uma concentração aceitável de partículas para as atividades ali executadas
(PINTO; KANEKO; PINTO, 2015; WHYTE, 2003).
O insuflamento do ar em uma única direção e em paralelo fornece o fluxo
unidirecional ou laminar que pode ser vertical ou horizontal. É empregado em áreas
com necessidade de baixa concentração de partículas, como em ambientes Grau A.
Por serem sistemas mais caros, pode-se utilizar módulos ou equipamentos de fluxo
laminar, que são microambientes e seguem os mesmos critérios e parâmetros de
uma área limpa (ABDOU; PEYTON, 1995; WHYTE, 2003).
Além do sistema de tratamento de ar, outra forma de controlar o número de
partículas em uma área limpa é através da execução de um projeto bem planejado e
da utilização de materiais corretos no acabamento das instalações, como por
exemplo, janelas e luminárias vedadas, superfícies lisas e impermeáveis, cantos
arredondados a fim de evitar acúmulo de partículas e facilitar a limpeza e
desinfecção, pias e ralos devem ser evitados e não devem existir nas áreas de
manipulação. Estabelecer procedimentos escritos a fim de manter padrões de
limpeza rigorosos, avaliar condutas e práticas de trabalho dos funcionários e
restringir o número de pessoas e materiais permitindo a entrada somente através de
câmaras de passagem com sistema de trava nas portas para que não haja abertura
simultânea das mesmas e não haja deslocamento de ar entre os ambientes
(ANVISA, 2010, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).

1.6.1 Legislação e normas para classificação de área limpa

 31

Há diversas normas, legislações e Guias de Boas Práticas de Fabricação de

Medicamentos normalmente utilizados para a classificação de áreas limpas – FDA
Guidance for Industry – Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing –
Current Good Manufacturing Practice (FDA, 2004), EU Guidelines to Good
Manufacturing Practice – Medicinal Products for Human and Veterinary Use – Annex
1 – Manufacture of Sterile Medicinal Products (EUROPEAN COMISSION, 2008),
Good Manufacturing Practices for Sterile Products (WHO, 2011) e International
Organization for Standardization (ISO, 2015a).
A primeira classificação de área limpa foi a U.S Federal Standard 209 (FS
209) desenvolvida pelo Institute of Environmental Sciences and Technology (IEST).
Essa norma foi revisada (FS 209-E) e, em 2001, foi cancelada e substituída pela ISO
14644, a fim de torná-la um padrão de referência internacional na classificação de
áreas limpas (ENSOR, 2014, KRIPPNER, 2009). Em 2015, a ISO 14644 foi revisada
e subdividida em 10 partes, as quais definem a classificação dos ambientes quanto
ao número de partículas totais e concentração química, especificações para ensaios,
métodos de ensaio, técnicas de projeção e construção, procedimentos operacionais
para verificação da qualidade do ar e classificação de limpeza da superfície pela
concentração de partícula total e química (ISO, 2015a).
Atualmente a classificação ISO 14644 parte 1 é utilizada mundialmente
devido à unidade de medida de volume ser em mᶟ em substituição ao péᶟ adotado
pela FS 209-E (WHYTE, 2003). A classificação de uma área limpa é baseada no
limite máximo de concentração de partículas de um determinado diâmetro por mᶟ de
ar (ISO, 2015a).
A ISO 14644 por não ser uma norma específica para indústrias farmacêuticas
é utilizada como referência em áreas limpas para as indústrias de biotecnologia,
alimentos, microeletrônica e espacial. Isso permite que áreas limpas com diferentes
finalidades sigam a mesma especificação técnica e de desempenho e tenham os
mesmos critérios de avaliação (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). Porém, a ISO
14644, diferentemente dos outros guias de classificação de ar (EU GMP, WHO GMP
TRS 961 e FDA GMP), não estabelece os níveis de carga microbiana (partículas
viáveis), critério importante para a indústria farmacêutica. Além disso, não define os
limites para as partículas em suspensão no ar quanto aos estados ocupacionais “em
repouso” e em “operação” (ANVISA, 2013, KRIPPNER, 2009), por isso, esses guias
 32

continuam a ser utilizados como referência para a produção asséptica em área limpa
(PINTO; KANEKO; PINTO, 2015, WHYTE, 2003).
O Quadro 1 correlaciona as classes ISO 14644-1 com outras classificações
de área limpa "em repouso". O número máximo de partículas em suspensão no ar
permitido para condições “em repouso” e “em operação” está definido no Quadro 2.
O Quadro 3 correlaciona a classificação da área com os limites máximos aceitáveis
de partículas viáveis de vários guias e normas de boas práticas de produção.
Cada etapa do processo de produção de estéreis exige uma classificação da
área conforme a atividade desempenhada e o Grau de risco de contaminação do
produto decorrente dessa atividade (ANVISA, 2010, EUROPEAN COMISSION,
2008), assim as áreas são classificadas em:
Grau A (ISO classe 5) – área de alto risco operacional. Onde é realizado o
envase, abertura de ampolas e conexões assépticas. Operação geralmente feita em
sistema de fluxo unidirecional.
Grau B (ISO classe 5) – área circundante à área Grau A. Área de preparação
e envase asséptico.
Grau C e D (ISO classe 7 e 8) – áreas onde são realizadas etapas menos
críticas. Área onde o produto não está diretamente exposto.

A legislação nacional, RDC N° 17/2010, e normas internacionais sobre Boas

Práticas de Fabricação de Medicamentos determinam que o preparo de soluções
injetáveis deve ser realizado em área Grau A (ISO classe 5), circundada por áreas
de suporte com classificação de ar menos rigorosa e de acordo com a atividade
desenvolvida (ANVISA, 2010, EUROPEAN COMISSION, 2008, FDA, 2004).

Quadro 1 - Comparação entre os diferentes sistemas de classificações de área limpa.

OMS e EEC (GMP) Estados Unidos (habitual) ISO 14644-1

Grau A/ Classe A Classe 100 ISO classe 5

Grau B/ Classe B Classe 100 ISO classe 5
Grau C/ Classe C Classe 10.000 ISO classe 7
Grau D/ Classe D Classe 100.000 ISO classe 8
OMS = Organização Mundial da Saúde; EEC = The European Economic Community; GMP = Good
Manufacturing Practices
fonte: adaptado pela autora a partir de FARMACOPEIA BRASILEIRA (2010).
 33

Quadro 2 - Número máximo de partículas em suspensão no ar permitido para condições “em

repouso” e “em operação”.

Grau Em repouso Em operação

Número máximo de partículas Número máximo de partículas

permitido/m³ permitido/m³
> 0,5 µm > 5 µm > 0,5 µm > 5 µm
A 3.520 20* 3.520 20*
B 3.520 29 352.000 2.900
C 352.000 2.900 3.520.000 29.000
D 3.520.000 29.000 Não definido Não definido
*A partir de 2015, a ISO 14644-1 não define o valor máximo para partículas acima de 5 mm em
ambiente GRAU A.
fonte: EUROPEAN COMISSION (2008).

Quadro 3 - Número máximo de partículas viáveis permitidas para cada tipo de monitoramento
durante o processo de produção.
Classificação da
Tipo de EU GMP; Anvisa (2013); FDA
área limpa USP
monitoramento WHO Annex 6 GMP
(Grau)
A <1 1 >1
Amostragem ativa B 10 7 ND
3)
do ar (UFC/m C 100 10 > 10
D 200 100 > 100
A <1 1 ND
Amostragem
B 5 3 ND
passiva do ar (placa
90 mm) (UFC/4 h) C 50 5 ND
D 100 50 ND
A <1 ND >3
Placas de contato
B 5 ND ND
(placa de 55 mm)
(UFC/placa) C 25 ND >5
D 50 ND > 100
A <1 ND >3
Teste de contato B 5 ND ND
das luvas (5 dedos)
(UFC/luva) C ND ND ND
D ND ND ND
EU GMP = EU Guidelines to Good Manufacturing Practice; Anvisa = Agência Nacional de
Vigilância Sanitária; WHO = World Health Organization; FDA GMP = FDA Guidance for Industry –
Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing – Current Good Manufacturing Practice;
USP = United States Pharmacopeia; UFC = Unidades formadoras de colônias.
fonte: elaborada pela própria autora ND – valor não definido

1.6.2 Parâmetros de um sistema de área limpa

 34

O Grau de limpeza de uma área limpa depende do sistema de filtragem, do

número de trocas de ar por hora, da distribuição do ar dentro da área e do diferencial
de pressão entre os ambientes com diferentes classificações de partículas
(PEYTON; ABDOU, 1995).

1.6.2.1 Sistema de filtragem

No sistema de filtragem são utilizados os filtros grossos, filtros de baixa

eficiência (pré-filtros) e os filtros de alta eficiência (filtros absolutos - HEPA). Os
filtros grossos são instalados na UTA e são capazes de reter sujidades a fim de
reduzir o número de particulados nos dutos de insuflamento de ar para a área limpa
(ANVISA, 2013). Os pré-filtros são dispostos antes dos filtros absolutos com o
objetivo de protegê-los contra a rápida saturação, prolongar o tempo de vida e a
eficiência do filtro HEPA (ANVISA, 2013, PEYTON; ABDOU, 1995). Dispostos em
sequência, são capazes de reter até 99,97% de partículas do ar com diâmetro acima
de 0,3 µm (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).

1.6.2.2 Número de trocas de ar e distribuição do ar

A área de trabalho é insuflada com ar filtrado através de um sistema de fluxo

unidirecional ou turbulento e qualquer partícula introduzida ou formada é removida
rapidamente através da exaustão, garantindo um ambiente com baixo nível de
contagem de partículas (ANVISA, 2013, WHYTE, 2003).
O fluxo de ar em área limpas com classificação Grau B, C e D (ISO 6, 7 e 8) é
não unidirecional e em áreas com classificação Grau A (ISO classe 5), o fluxo é
unidirecional podendo ser horizontal ou vertical (WHYTE, 2003).
A velocidade para o fluxo de ar unidirecional deve ser entre 0,36 - 0,54 m/s a
fim de forçar o fluxo laminar do ar e evitar a manutenção do ar turbulento formado
pela presença de obstáculos na área de trabalho (funcionário, material e
equipamentos) e movimentos durante o processo de produção (ANVISA, 2013,
 35

WHYTE, 2003). Essa velocidade do ar através dos filtros promove uma perda de
carga (queda de pressão) entre 120-170 Pa. Uma perda superior a 2,5 a 3 vezes o
limite esperado requer limpeza ou substituição dos filtros HEPA (WHYTE, 2003).
Esse aumento da perda de pressão ocorre pela saturação do filtro por acúmulo de
partículas (ANVISA, 2013).
O rigor de uma área quanto ao número de partículas totais está relacionado
ao número de trocas de ar. Esse parâmetro indica quanto de ar limpo é necessário
ser insuflado em uma área para renovar e expulsar o ar contaminado. Portanto,
quanto maior a classificação exigida para a área, maior a taxa de troca de ar
necessária (PEYTON; ABDOU, 1995, WHYTE, 2003). Uma área limpa para atingir
uma classificação específica deve ter uma taxa de troca de ar capaz de remover a
quantidade de partículas geradas durante o processo de produção devido às
atividades dos funcionários, equipamentos e característica do produto, capaz de
neutralizar a carga térmica e manter em equilíbrio o sistema de insuflamento e
exaustão a fim de assegurar o diferencial de pressão necessário entre os diferentes
ambientes da área limpa (USP, 2016c, ANVISA, 2013, WHYTE, 2003).
A taxa mínima de troca de ar em áreas limpas varia de 20 a 600 trocas de ar
por hora, de acordo com o rigor de partículas no ar necessário para o ambiente de
produção (PEYTON; ABDOU, 1995).

1.6.2.3 Diferencial de pressão

O direcionamento do fluxo de ar entre diferentes ambientes de uma área

limpa é importante a fim de evitar a transferência de ar contaminado de um ambiente
“mais sujo” para um ambiente “mais limpo”. Esse fluxo de ar é obtido pelo diferencial
de pressão, que é a diferença entre a vazão de insuflamento de ar filtrado e a vazão
de exaustão. A vazão de insuflamento maior que a vazão de exaustão gera um
ambiente com pressão positiva e a vazão de exaustão maior que o insuflamento, um
ambiente com pressão negativa (ABNT, 2005, PEYTON; ABDOU, 1995). Portanto, o
diferencial de pressão deve ser estabelecido de acordo com o grau de risco de
contaminação para o produto e para o ambiente (ANVISA, 2013, USP, 2016c).
 36

As antecâmaras são barreiras físicas que auxiliam no diferencial de pressão e

atuam como câmaras de passagem de pessoal e material entre os diferentes
ambientes da área limpa. Há diversas classificações para a antecâmara, mas para o
presente trabalho destacamos dois tipos, cascata e bolha, conforme Figuras 1 e 2. O
tipo cascata é empregado em processo de produção de estéreis e tem o objetivo de
proteger a área de produção considerada ambiente crítico. Nesse caso, o diferencial
de pressão deve garantir que o fluxo de ar seja da área de produção de maior
pressão, para as áreas adjacentes de menor pressão, a fim de evitar que
contaminantes das áreas menos classificadas alcancem o produto no ambiente
crítico. A antecâmara tipo bolha é empregada em ambientes de produção de
substâncias estéreis e de risco. O diferencial de pressão deve garantir que a
pressão da área de produção seja inferior das demais, garantindo que possíveis
aerossóis formados durante o processo de produção não sejam capazes de
contaminar as áreas adjacentes e ao mesmo tempo impedir que contaminantes de
outras áreas com menor classificação alcancem à área de produção (ANVISA, 2013,
PEYTON; ABDOU, 1995, USP, 2016c).
As antecâmaras devem possuir a mesma classificação da área adjacente de
maior classificação (WHO, 2012) e a movimentação através delas deve ser lenta a
fim de não superar o diferencial de pressão e evitar o contrafluxo indesejável de
contaminantes (PEYTON; ABDOU, 1995).

Figura1 - Antecâmara tipo cascata

Circulação Área de produção

Antecâmara

fonte: Adaptado de ANVISA (2013)

 37

Figura 2 - Antecâmara tipo bolha

Circulação Área de produção

Antecâmara

fonte: Adaptado de ANVISA (2013)

1.7 REQUALIFICAÇÃO E MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS TOTAIS NO

AMBIENTE

O sistema de tratamento de ar em uma área limpa é uma das ferramentas

para garantir a qualidade do ambiente de produção. Após a instalação, a área limpa
deve passar por ensaios de comissionamento para avaliar se o sistema foi projetado
e instalado adequadamente e posteriormente, por ensaios de qualificação e
requalificação a fim de verificar o desempenho do sistema HVAC e garantir que o
sistema opere dentro dos limites aceitáveis conforme as BPF (ANVISA, 2013).
A qualificação de uma área limpa deve avaliar a qualidade do ar quanto à
partícula total no estado de ocupação como construído, em repouso e especialmente
em operação (ANVISA, 2013, FDA, 2004). O ensaio no estado em repouso tem o
objetivo de conferir se o sistema HVAC apresenta o desempenho esperado, já o
ensaio em operação avalia se a condição do ambiente de produção, com todos os
materiais, equipamentos e funcionários presentes e em atividade, está dentro do
limite aceitável. Porém, a correta determinação da concentração de partículas em
um ambiente, depende do funcionamento correto de todos os parâmetros que
sustentam a integridade operacional do sistema (WHYTE, 2003). A ISO 14644 parte
2 de 2000 especifica os ensaios e a frequência mínima para sua realização a fim de
verificar se o sistema funciona corretamente de modo a garantir que a área limpa se
mantenha dentro dos padrões de qualidade, como mostrados nos Quadros 4 e 5.
Além disso, estabelece a realização dos ensaios após a interrupção significativa da
 38

circulação de ar, alteração na especificação de um parâmetro do sistema e

manutenções que alterem o estado operacional da área limpa. O resultado de um
ensaio fora do especificado, requer ação imediata para contornar o problema e em
seguida, ensaios de requalificação devem ser realizados a fim de assegurar que não
só o parâmetro avaliado esteja adequado, mas bem como todo o sistema de
filtragem (ISO, 2000).
O Monitoramento ambiental de partículas totais é a realização de ensaios
durante o processo de produção e em repouso. Visa acompanhar a qualidade do
ambiente de forma contínua principalmente durante as fases críticas do processo
produtivo, permitindo identificar os momentos de risco de contaminação,
possibilitando ações para correção e prevenção da contaminação do produto. Os
resultados do monitoramento contínuo permitem criar ferramentas como gráficos de
tendência histórica, estabelecer limites de alerta e ação para os parâmetros que se
quer acompanhar e estabelecer as ações corretivas e preventivas. Logo, o
monitoramento avalia não só o desempenho do sistema HVAC, mas também a
estrutura física da área, procedimentos de paramentação e limpeza dos
funcionários, funcionamento dos equipamentos e seguimento criterioso dos
processos (ANVISA, 2013, ISO, 2015b, WHYTE, 2003). Alguns guias e normas -
European Comission (2008), WHO (2011), Guidance... (2012) e Anvisa (2013) -
exigem monitoramento contínuo nos ambientes Grau A e, em áreas com
classificação menos rigorosa a frequência do monitoramento pode ser reduzida por
não oferecerem risco direto ao produto. Nos casos de risco de contaminação do
produto, pela amostragem pode ser feita a simulação do processo de produção
desde que justificado (EUROPEAN COMISSION, 2008, WHO, 2012). Os principais
parâmetros avaliados continuamente no monitoramento ambiental são contagem de
partícula total, diferencial de pressão entre as áreas (ANVISA, 2010, WYTE, 2003)
temperatura e umidade relativa (FDA, 2004, GUIDANCE..., 2012).
Além do plano de monitoramento dos parâmetros do sistema de filtragem, é
fundamental que componentes essenciais e coadjuvantes do sistema de tratamento
de ar sejam incluídos em um Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC)
(BRASIL, 1998). Esse plano deve descrever as atividades a serem desenvolvidas
nos casos de falha do equipamento e periodicidades de manutenção e limpeza a fim
de garantir a qualidade do ar. A resolução Nº 9, de 16 de janeiro de 2003 estabelece
a frequência de manutenção de alguns desses componentes (Quadro 6).
 39

Quadro 4 - Especificação dos principais ensaios para comissionamento, qualificação e requalificação

de uma área limpa de produtos estéreis farmacêuticos.
Ensaios Objetivo

Contagem de Partículas Especificar a concentração de partículas de diâmetro 0,5 µm e 5 µm.

Volume de ar Verificar o volume de ar insuflado por unidade de tempo. Realizado em

(nº de trocas de ar) áreas limpas de fluxo de ar não unidirecional.

Velocidade e Verificar a velocidade e a uniformidade do fluxo de ar. Realizado em

uniformidade do fluxo de áreas limpas de fluxo de ar unidirecional.
ar
Verificar a capacidade da instalação em manter as diferenças de
Diferencial de pressão
pressão especificadas entre as instalações e seus arredores.
Verificar se o sistema de filtragem final com filtro absoluto está instalado
Vazamento do filtro corretamente. Verificar se há furos e danos no meio filtrante, selante,
instalado moldura do filtro, vedação, quadros de fixação e estrutura de
sustentação.
Ensaio e visualização do Verificar se o sentido do fluxo de ar e sua uniformidade estão em
sentido do fluxo de ar conformidade com o projeto e as especificações de desempenho.
Determinar se a instalação é capaz de retornar a uma classificação de
Recuperação ar, dentro de um tempo estabelecido, após exposição a uma geração de
partículas em suspensão no ar, como desafio.
Determinar se há penetração na área limpa de ar não filtrado
Integridade da contenção proveniente de áreas adjacentes não controladas através das juntas,
passagem de portas e forros pressurizados.
Demonstrar a capacidade do sistema de tratamento de ar da instalação
Temperatura e Umidade em manter os níveis de temperatura e de umidade do ar dentro dos
limites de controle.
fonte: adaptada pela autora a partir da ISO (2000) e ABNT (2009).
 40

Quadro 5 - Frequência e estado de ocupação para a realização dos principais ensaios para
comissionamento, qualificação e requalificação de uma área limpa de produtos estéreis
farmacêuticos.
Intervalo
máximo Estado de ocupação da
Ensaios Classificação da área
sugerido área
(ISO 14644-2)
≤ ISO classe 5 6 meses * Repouso, construído e
Contagem de partículas
> ISO classe 5 12 meses * em operação
Volume de ar (nº de trocas Repouso, construído e
> ISO classe 5 12 meses*
de ar) em operação
Velocidade e uniformidade Repouso, construído e
ISO classe 5 12 meses*
do fluxo de ar em operação
Repouso, construído e
Diferencial de pressão Todas as classes 12 meses*
em operação
Vazamento do filtro
Todas as classes 24 meses** Repouso e construído
instalado
Ensaio e visualização do
Todas as classes 24 meses* Repouso e construído
sentido do fluxo de ar
Não recomendado
Recuperação para fluxo unidirecional 24 meses* Repouso e construído
e ISO classe 8 e 9.
Integridade da contenção ≥ ISO classe 6 24 meses* Repouso e construído
Repouso, construído e
Temperatura e Umidade Todas as classes Não especificado
em operação
*Os ensaios devem ser realizados no intervalo sugerido ou após ações corretivas e interrupção do
fluxo de ar. ** Os ensaios devem ser realizados no intervalo sugerido, após ações corretivas,
interrupção do fluxo de ar e após troca dos filtros finais.
fonte: adaptada pela autora a partir da ISO (2000) e ABNT (2009).

Quadro 6: Periodicidade mínima para limpeza e manutenção dos componentes do sistema

.Heating, Ventilation, Air Conditioning (HVAC)
Componentes do sistema Periodicidade
Tomada de ar externo e unidades filtrantes
Limpeza mensal ou descarte em no máximo três meses
(filtros grossos)

Bandeja de condensação Limpeza mensal ou o recomendado pelo fabricante

Umidificador e serpentinas de
Desencrustação semestral e limpeza trimestral
aquecimento e resfriamento

Ventilador Limpeza semestral

Plenum de mistura/ casa de máquinas Limpeza mensal

fonte: ANVISA (2003).

 41

1.7.1 Plano de monitoramento de partículas não viáveis

O monitoramento de partículas não viáveis deve estar descrito em um

programa com definição e justificativa dos locais, volume e frequência de
amostragem (ANVISA, 2013, ISO, 2015b). Deve haver um desenho esquemático da
área limpa com os locais de amostragens definidos e as justificativas das escolhas
documentadas (ANVISA, 2013).

1.7.1.1 Contagem de partículas

A amostragem de ar para contagem das partículas totais é realizada com um

Contador de Partículas Discretas (CPD) com capacidade de registrar a concentração
e o diâmetro das partículas suspensas no ar. Em áreas com equipamento de fluxo
de ar unidirecional, a abertura da sonda do CPD deve ser posicionada no sentido do
fluxo de ar e, em áreas com fluxo de ar não unidirecional a sonda deve ser
posicionada na vertical (ABNT, 2009).
A primeira versão da ISO 14644 parte-1 de 1999 definia o número de pontos
de amostragens baseado na “raiz quadrada da área limpa”, porém, a atualização da
norma publicada em 2015, não utiliza esse conceito e fixa em uma tabela o número
de pontos para amostragem. Na versão mais recente da ISO, áreas com mais de 6
m2 passam a ter um número maior de pontos de amostragem quando comparado à
versão anterior a fim de aumentar o poder estatístico do ensaio. Além disso, foi
retirado o limite máximo para partículas acima de 5 µm em ambientes Grau A (ISO
Classe 5) devido a dificuldade em se medir baixas concentrações de partículas
desse diâmetro nesses ambientes (SBCC, 2016).
A definição da localização dos pontos para amostragem deve ser baseada em
uma análise de risco e representativa de toda a área. A posição para amostragem
deve ser na altura do trabalho e a uma distância de 30 cm das atividades
operacionais (ANVISA, 2013, WHO, 2012).
A avaliação do desempenho do sistema HVAC deve ser feita através dos
ensaios em repouso e em operação. O ensaio em repouso deve ser realizado ao
 42

término das atividades e sem os funcionários presentes. Permite verificar se o

sistema é capaz de se restabelecer em um curto período de tempo e atingir os
parâmetros de uma área em estado de repouso após a conclusão do processo de
produção (ANVISA, 2010, WHYTE, 2003). O ensaio em operação é considerado o
mais importante por demonstrar se a classificação da área para um determinado
processo, com os equipamentos ligados e fluxo de materiais e funcionários, é
mantida durante as atividades de produção (EUROPEAN COMISSION, 2008,
WHYTE, 2003). A concentração de partículas esperada nos ensaios durante as
atividades deve ser maior que a encontrada nos ensaios da área em estado de
repouso, devido ao número de funcionários presentes, a taxa de fluxo de ar,
eficiência da ventilação, funcionamento dos equipamentos e atividades nas áreas
adjacentes (FAVERO et al, 1966, ISO, 2015b).
Para o monitoramento de partículas totais, a frequência de amostragem para
processos considerados críticos e realizados em ambientes Grau A deve ser
realizado durante todo o tempo de produção (EUROPEAN COMISSION, 2008,
ANVISA, 2013, GUIDANCE..., 2012, WHYTE, 2003). Para esse tipo de
monitoramento não é necessário e nem é possível estabelecer o número de pontos
para amostragem conforme a ISO 14644-1. O número de pontos de amostragem
pode ser reduzido e distribuído na área crítica (WHYTE, 2003). O Guia da Qualidade
para Sistemas de Tratamento de Ar e Monitoramento Ambiental na Indústria
Farmacêutica publicado pela Anvisa estabelece a frequência de amostragem para o
monitoramento ambiental de partículas totais em diferentes classificações de
ambiente (Quadro 7).
É fundamental estabelecer os limites de alerta e ação para contagem de
partículas totais a fim de comprovar que o nível de limpeza do ar está sob controle
principalmente nos pontos considerados críticos para o processo. Para efeito de
comparação com a tendência histórica, os pontos previamente definidos para a
amostragem não devem ser modificados (ISO, 2015b).
 43

Quadro 7 - Frequência de amostragem de partículas totais no monitoramento ambiental.

Amostragem no monitoramento ambiental de partículas
Classificação da área limpa
totais (em operação)

Grau A Durante toda produção

Grau B Nos dias de produção

Grau C Semanalmente

Grau D Não exigido

EFU em área Grau B Nos dias de produção

EFU em área Grau C Semanalmente

EFU em área Grau D Mensalmente

EFU em áreas não classificadas Requalificação periódica

EFU – Equipamento de Fluxo Unidirecional

fonte: adaptada pela autora a partir da ANVISA (2013).

1.7.1.2 Diferencial de pressão

O diferencial de pressão entre áreas de diferentes classificações de ar

também é um parâmetro importante a ser avaliado de forma contínua durante o
processo de produção (FDA, 2004, GUIDANCE..., 2012). Esse monitoramento pode
ser feito através de indicadores de diferencial de pressão instalados entre as áreas e
acompanhados e registrados de forma regular pelos funcionários do processo de
produção, devendo ser feito uma vez por turno ou no mínimo uma vez por dia (USP,
2016c, FDA, 2004) ou por instrumentos automáticos (ISO, 2015b). Outros sistemas
de alarme podem ser adotados para verificar a abertura simultânea das portas das
antecâmaras e falhas no sistema de ventilação (ANVISA, 2010).
Em áreas com classificação de ar menor rigorosa (Grau C e D) o intervalo do
monitoramento pode ser maior, e sem prejuízo para o processo (ANVISA, 2013,
EUROPEAN COMISSION, 2008).
Não há um valor específico para o diferencial de pressão entre duas áreas,
mas é aceitável uma variação de 5-20 Pascal (Pa) (ANVISA, 2013). Além disso,
 44

esse parâmetro é capaz de fornecer informação, indireta, do fluxo de ar dentro da

área limpa (WHYTE, 2003).

1.7.1.3 Temperatura e Umidade relativa

A definição da temperatura e umidade para uma área limpa deve estar

atrelada à característica do produto produzido e às atividades ali desempenhadas. O
controle regular ou contínuo da temperatura e, principalmente, da umidade é crucial
para inibir a proliferação microbiológica no ambiente de produção e garantir
ambiente confortável aos funcionários. A temperatura de conforto deve considerar o
tipo de roupa utilizada para as atividades realizadas na área limpa a fim de minimizar
a liberação de partículas pelos funcionários (WHO, 2011).
A temperatura recomendada pela Norma ABNT NBR 7256 para a área de
manipulação de quimioterápicos e nutrição parenteral deve estar entre 21-24 °C e a
umidade relativa entre 40-60% (ABNT, 2005).
Mesmo com o funcionamento correto do sistema de tratamento de ar, o
processo pode ser comprometido por práticas inadequadas dos funcionários
envolvidos no processo de produção e manutenção (FDA, 2004). Portanto, para
alcançar os limites sugeridos é necessária a realização de testes para garantir a
integridade das condições físicas e microbiológicas da área limpa com controle
rigoroso e acompanhamento contínuo de todos os ensaios do ambiente, da
infraestrutura, dos equipamentos, da água e dos funcionários (FARMACOPEIA...,
2010, WU; LIU, 2007), a fim de garantir produtos farmacêuticos estéreis de alta
qualidade.

1.8 MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NO AMBIENTE

O monitoramento microbiológico em uma área limpa é uma ferramenta

utilizada para demonstrar que o processo de produção asséptico está inserido em
um ambiente de alta qualidade e dentro dos limites aceitáveis sugeridos pelos guias
 45

e normas de BPF. Permite identificar as mudanças no cenário da microbiota do

ambiente demonstrando alterações ou falhas no processo de produção (FDA, 2004,
PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
O estabelecimento de limite de alerta e ação em um programa de
monitoramento ambiental permite acompanhar e detectar a deterioração prévia do
processo ambiental, possibilitando a implementação de ações preventivas e
corretivas antes da contaminação do produto ocorrer (ANVISA, 2013, HALLS, 2003).
Esses limites podem ser estabelecidos a partir de experiências anteriores e analogia
de processos ou a partir dos resultados históricos obtidos do monitoramento
ambiental realizado como rotina por um determinado período de tempo
(FARMACOPEIA..., 2010). O estabelecimento desses limites deve ser dinâmico e
atualizado de acordo com os resultados do monitoramento, seja pela inserção de
novas tecnologias ou pelo maior rigor nos processos e condutas (PDA, 2014).
O limite de alerta, quando excedido, não indica contaminação do produto,
mas sim desvio do processo, sendo necessário acompanhar e revisar os
documentos de manutenção, limpeza e desinfecção da área, registro de parâmetros
físicos e conduta dos funcionários (FARMACOPEIA..., 2010, JAPANESE
PHARMACOPEIA, 2011, USP, 2016b). O limite de ação indica a ruptura no
processo de produção e risco à segurança e à qualidade do produto, sendo
necessária a ação imediata e investigação. As ações adotadas vão desde a
revalidação dos processos padronizados, revisão da técnica e frequência de
amostragem, retreinamento dos funcionários até a identificação quanto ao gênero e
espécie dos micro-organismos detectados na amostragem e sua correlação com a
fonte de contaminação (FARMACOPEIA..., 2010, PDA, 2014, USP 2016b). No
monitoramento ambiental, exceder frequentemente o limite de ação pode indicar
rigor no estabelecimento desse limite ou que a infraestrutura da área limpa e o
processo de produção não estão adequados para a produção de estéreis (HALLS,
2003).
Embora diversas fontes de referência mencionem a importância de se
estabelecer limites de alerta e ação – Farmacopeias e Guias de Boas Práticas de
Fabricação de Medicamentos dos Estados Unidos, da Europa e do Japão – a
Farmacopeia Americana destaca a baixa significância em relação ao número de
colônias entre o limite de alerta e o limite de ação, principalmente em ambiente com
alto rigor de classificação de ar, pois nessas áreas o nível de micro-organismos
 46

esperado tende a ser reduzido. Porém, mesmo que a significância seja reduzida, a
determinação dos limites de alerta e ação permite acompanhar a evolução do
ambiente de produção e estabelecer condutas a serem realizadas na investigação e
resolução até o restabelecimento do controle.
O conhecimento qualitativo da microbiota quanto ao gênero e/ou espécie em
uma área limpa é uma ferramenta importante, pois permite criar um banco de dados
com os micro-organismos encontrados na área limpa e avaliar as tendências de
ocorrência e mudanças dos principais grupos da microbiota e níveis e tipos de
micro-organismos presentes no monitoramento realizado como rotina (PDA, 2014,
PINTO; KANEKO; PINTO, 2015, USP, 2016b).
Embora a caracterização e a identificação da microbiota presente na área não
sejam obrigatórias, e sim uma orientação, principalmente quando os limites de ação
são excedidos, recomenda-se que a identificação faça parte do programa de
monitoramento, pois essas informações permitem conhecer as características dos
micro-organismos quanto à capacidade de resistência e patogenicidade, identificar
as possíveis fontes de contaminação e correlacionar com práticas de limpeza,
desinfecção e higiene dos funcionários, permitindo o planejamento de ações efetivas
(PACHECO; PINTO, 2010, USP, 2016b). Pode ser estabelecido um esquema de
caracterização e identificação dos micro-organismos a partir da classificação da área
e o limite (alerta ou ação) atingido no monitoramento. Em ambientes menos
rigorosos, Grau C e D, pode ser realizada a caracterização microbiana quando
atingido o limite de alerta e a identificação quando atingido o limite de ação, e em
ambientes críticos, Grau A e B, deve ser realizada a identificação dos micro-
organismos, independente do limite atingido (PDA, 2014).
A identificação dos micro-organismos deve estar atrelada à classificação da
área, a atividade desempenhada e ao item amostrado (vestimenta, mão do
funcionário, água, ar e superfície), para que possíveis migrações de micro-
organismos possam ser identificadas a fim de se estabelecer uma relação causal
(FDA, 2004, SANDLE, 2011).
Estudos mostram que os micro-organismos mais encontrados em áreas
limpas industriais de diferentes partes do mundo são as bactérias Gram-positivas.
Dentre estas, os gêneros mais isolados em áreas limpas são Micrococcus spp.,
Staphylococcus spp. e os formadores de endósporos do gênero Bacillus spp.
(FAVERO et al, 1966, HALLS, 2003, PACHECO; PINTO, 2010, PARK et al 2013,
 47

SANDLE, 2011, WU; LIU, 2007). Em menor número estão as bactérias Gram-
negativas e, em seguida, os fungos. A presença de bactérias Gram-negativas está
relacionada a áreas com presença de água, umidade, deficiência na limpeza e
desinfecção (PACHECO; PINTO, 2010, SANDLE, 2011) e higiene pessoal dos
funcionários, sendo geralmente mais comum em áreas com menor Grau de
classificação de ambiente, em que o controle de partículas não é tão rigoroso. Por
isso, nesses ambientes, é esperado e aceitável uma maior diversidade da microbiota
(SANDLE, 2011). A diferença de uma área limpa com maior Grau de classificação de
ambiente de uma com menor classificação, não é apenas o número de colônias
formadas, mas sim, os tipos de micro-organismos identificados nessas áreas
(FAVERO et al, 1966).
O método convencional, ainda muito empregado, para o monitoramento
ambiental descrito nas Farmacopeias (Americana, Brasileira, Europeia e Japonesa),
assim como na legislação nacional (RDC Nº 17/2010) e normas internacionais (FDA
GMP e EU GMP) são baseados na recuperação de micro-organismos em meios de
cultura após um período de incubação. Esses métodos, por limitação da própria
técnica, não são capazes de quantificar todos os micro-organismos presentes no
ambiente (USP, 2016b). Além disso, há os micro-organismos viáveis, mas não
cultiváveis (viable but non-culturable – VBNC), que entram em estado de latência em
resposta a condição de estresse que são submetidos, não sendo, recuperados nos
meios de cultura e temperatura de incubação usualmente empregada no
monitoramento ambiental (OLIVER, 2014).

1.8.1 Plano de monitoramento microbiológico

A fim de se avaliar o estado de controle ambiental quanto à contaminação

microbiana durante o processo de produção de soluções injetáveis, é necessário um
plano de monitoramento detalhado para cada área da produção. Esse plano deve
definir materiais a serem monitorados, locais e métodos de amostragem, meios de
cultura empregados, frequência e momento da amostragem, estabelecimento de
níveis de alerta e ação, condutas no caso do nível de alerta e ação excederem e as
fases da investigação quando for identificada contaminação pontual ou sequencial
 48

(JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011, PDA, 2014, SHINTANI, 2015b). Para que o

plano de monitoramento seja eficiente, é fundamental que os meios de cultura sejam
validados quanto à fertilidade e a esterilidade, os equipamentos calibrados, sistema
de filtragem qualificado, funcionário responsável pelo monitoramento ambiental
treinado e capacitado para a função e que os processos operacionais estejam
descritos (PDA, 2014).
O monitoramento deve ser realizado durante os turnos de produção e repouso
e deve contemplar a amostragem do ar, chão, parede, superfícies, equipamentos,
mãos e vestuários dos funcionários (JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011,
SHINTANI, 2015b).

1.8.1.1 Amostragem do ar

A avaliação da contaminação do ar por partículas viáveis em uma sala limpa

geralmente é feita por dois métodos básicos de amostragem: ativa e passiva
(ANDON, 2006, FDA, 2004).

1.8.1.1.1 Amostragem Ativa do ar

A amostragem ativa do ar é um método quantitativo baseado na captação de

um volume estabelecido de ar com partículas de diversos diâmetros e sua
impactação em um meio de cultura para pesquisa de bactérias e fungos (ANDON,
2006). Há diversos métodos descritos, porém os mais utilizados são por impactação
e centrifugação (USP, 2016b, FARMACOPEIA..., 2010).
Para esse tipo de amostragem não há um equipamento padrão estabelecido
(ANVISA, 2013, WHO, 2012) e, comercialmente, há uma grande variedade de
equipamentos disponíveis. Porém a escolha e a adequação do uso são de
responsabilidade do usuário (ANVISA, 2013, WHO, 2012, FARMACOPEIA..., 2010),
assim como sua calibração e a utilização de acordo com os procedimentos do
fabricante (FDA, 2004).
 49

Os equipamentos devem ser utilizados com cautela na amostragem durante o

processo de produção em área crítica (Grau A), pois podem promover turbulência e
quebra do fluxo unidirecional do ar, aumentando a probabilidade de contaminação
do produto (FARMACOPEIA..., 2010, JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011). A
velocidade de captação do ar deve favorecer a captura de micro-organismos,
mesmo em baixos níveis, sem causar desidratação do meio de cultura, decorrente
da força de sucção de grande volume do ar, e dano aos micro-organismos, devido a
velocidade de impactação do ar no meio de cultura (ANVISA, 2013, JAPANESE
PHARMACOPEIA, 2011, STEWART et al, 1995).
Outra desvantagem do método é a limitação do volume de ar amostrado, que
pode não ser representativa do ambiente de produção e não ser capaz de detectar
eventuais contaminações que possam ocorrer durante o processo de produção
(ANVISA, 2013, PASQUARELLA; PITZURRA; SAVINO, 2000).
O volume de ar a ser coletado sugerido por normas nacionais e internacionais
para cada medição é de no mínimo 1 m³ (1.000 litros) e o resultado deve ser dado
em UFC/m³ (ANVISA, 2010, EUROPEAN COMISSION, 2008).

1.8.1.1.2 Amostragem passiva do ar

O método por sedimentação se baseia em placas de Petri de diâmetro

específico (geralmente 90 mm), com meio de cultura para pesquisa de bactérias e
fungos, expostas por um determinado período de tempo (JAPANESE
PHARMACOPEIA, 2011, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015;). O resultado é expresso
em número de UFC por placa exposta por tempo (horas) (ANDON, 2006).
É um método que depende da gravidade, do fluxo de ar, do tamanho da placa
de Petri e do diâmetro da partícula para sedimentação (ANDON B, 2006, ANVISA,
2013, PASQUARELLA; PITZURRA; SAVINO, 2000). Portanto, quanto mais
turbulento o ar da área, maior o tempo em que as partículas ficam suspensas e
menor a deposição nas placas de cultura (SANDLE, 2015).
Embora seja um método simples e de baixo custo (FARMACOPEIA..., 2010),
o seu uso isolado no monitoramento ambiental não é recomendado devido a
limitação do método em detectar apenas os micro-organismos suspensos no ar
 50

capazes de se depositarem na superfície (FDA, 2004, JAPANESE

PHARMACOPEIA, 2011). Além disso, não é possível estabelecer um volume de ar
amostrado (PASQUARELLA; PITZURRA; SAVINO, 2000), sendo considerado um
método qualitativo ou semi-quantitativo (FDA, 2004). Um resultado negativo nesse
tipo de amostragem não indica ausência de contaminação no ar e sim ausência de
detecção da deposição dos micro-organismos na placa (ANDON, 2006, FDA, 2004,
ISO, 2003, JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011).
Em um ambiente Grau A, onde há maior rigor no número total de partículas
por m³ de ar e a troca de ar é intensa, as partículas de menor diâmetro tendem a
seguir o fluxo unidirecional do ar e não se depositarem sobre as placas de Petri. Isso
reduz a eficiência do método (ANDON B, 2006, HALLS, 2003, SANDLE, 2015),
contudo, permite o monitoramento contínuo, e a possibilidade de conhecer os níveis
de biocontaminação do ambiente durante todo o processo de produção (ANVISA,
2010, PASQUARELLA; PITZURRA; SAVINO, 2000).
A desidratação do meio de cultura decorrente da exposição prolongada das
placas em uma área com alto fluxo de ar, como em áreas limpas, pode prejudicar a
recuperação dos micro-organismos depositados e indicar um resultado falso da
condição microbiológica do ambiente (ANDON B, 2006, FDA, 2004). A fim de
solucionar esse problema, um estudo de validação deve ser conduzido e considerar
a velocidade do fluxo de ar da área, a composição do meio de cultura, o tempo
máximo de exposição das placas, o tempo de incubação e os tipos de micro-
organismo testados. Como resultado satisfatório, o estudo deve apresentar
recuperação de mais de 70% dos micro-organismos testados (ANVISA, 2013,
SANDLE, 2015). A partir desse estudo, um número maior de intervenção humana
para substituição das placas durante o monitoramento pode ser necessário e deve
ser avaliado, de forma cautelosa, a fim de evitar riscos de contaminação durante o
processo de produção (ANDON B, 2006).

1.8.1.2 Amostragem da superfície

 51

A amostragem da superfície é necessária para determinar e controlar o nível

de biocontaminação nas superfícies em todos os níveis de classificação de ambiente
da área limpa (ISO, 2003, USP 2016c).
O método permite avaliar as práticas de higiene e limpeza dos equipamentos,
utensílios e estrutura física da área limpa, bem como a competência dos
funcionários no cumprimento rigoroso das condutas e práticas de trabalho a fim de
evitar a transferência de contaminantes de um local para o outro (PINTO; KANEKO;
PINTO, 2015, USP, 2016c, WHYTE, 2002).
A definição dos pontos e os itens a serem monitorados devem estar descritos
em um plano de monitoramento ambiental, baseados na classificação da área, nos
processos ali realizados e nos riscos de contaminação direta e indireta do produto
(ANVISA, 2013, PDA, 2014, USP, 2016c). Os locais e materiais que não oferecem
risco direto de contaminação ao produto podem ser amostrados de forma aleatória
(ANVISA, 2013, WHO, 2012).
Os dois métodos geralmente empregados para análise da superfície são
placas de contato e swabs (FARMACOPEIA..., 2010). A amostragem por placas de
contato é realizada em superfície lisa e seca, através do uso de placas RODAC ®
(Replicated Organisms Detection and Counting), geralmente com diâmetro de 50
mm. Na amostragem, deve-se tocar gentilmente o meio de cultura da placa na
superfície por no mínimo dez segundos com pressão constante e uniforme e sem
movimento circular ou linear (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
O método por swab é empregado em superfícies irregulares ou de difícil
acesso, em que o uso das placas de contato é inviável (PINTO; KANEKO; PINTO,
2015, USP, 2016c). Nessa técnica, os swabs devem ser umedecidos com um
diluente estéril e friccionados sobre a superfície seca em movimentos paralelos, de
forma lenta e com rotação, de forma que toda a superfície do swab tenha contato
com a superfície em análise (ISO, 2003, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). A
superfície amostrada com swab deve ser equivalente a uma superfície amostrada
por placa de contato (24-30 cm²) (USP, 2016c).
Após a amostragem, os swabs podem ser colocados em diluentes
apropriados e agitados (ISO, 2003) para posterior contagem através de
plaqueamento em profundidade ou filtração em membrana. Os swabs podem
também ser transferidos diretamente para uma placa com meio de cultura e
 52

semeados através de movimentos lentos e paralelos, de forma que toda superfície

do swab entre em contato com o meio de cultura (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
Em ambiente Grau A é recomendado que o monitoramento da superfície seja
feito no final do processo de manipulação (ANVISA, 2013, USP, 2016b), a fim de
evitar que os resíduos do meio de cultura e a própria intervenção humana, inerente
ao processo, contaminem o ambiente e causem ruptura do fluxo de ar na área de
produção (USP, 2016b).
A superfície não pode ser higienizada antes da amostragem e deve estar
seca no momento da amostragem (ANVISA, 2013). Ao término de cada
amostragem, a superfície deve ser imediatamente limpa e desinfetada com um
agente desinfetante padronizado e validado (USP, 2016c), através de procedimentos
estabelecidos a fim de remover resíduos do meio de cultura da superfície
provenientes da amostragem (ISO, 2003, JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011;).
A amostragem de superfície é um processo importante na fase de
comissionamento de uma nova área limpa e também na fase de validação e
revalidação de áreas após um longo período de não produtividade. Para a
autorização de funcionamento é necessária a realização de três amostragens
consecutivas, seguidas de limpeza e desinfecção. Se o resultado das duas
amostragens iniciais for satisfatório, a área pode ser liberada para o início da
produção, caso contrário, uma quarta amostragem deve ser realizada. Se o
resultado da terceira amostragem for satisfatório, a área pode ser liberada para
produção (HALLS, 2003).
O processo de monitoramento de superfície depende do fator humano, logo a
contaminação proveniente do processo de amostragem pode ocorrer. Portanto, um
resultado satisfatório ou insatisfatório de uma superfície amostrada não deve ser
critério isolado de liberação ou reprovação de um produto (USP, 2016b).
O meio de cultura utilizado é um meio inespecífico e pode ser acrescido de
agente neutralizante a fim de neutralizar o agente desinfetante utilizado na limpeza
da área limpa e materiais evitando resultados falsos negativos (USP, 2016c).
Os resultados são fornecidos em UFC por área (USP, 2016c) e UFC por swab
(FARMACOPEIA..., 2010).

1.8.1.3 Análise dos funcionários

 53

A análise das mãos e vestimentas dos funcionários envolvidos no processo

de produção segue os mesmos princípios do monitoramento de superfície. Esse tipo
de análise torna-se imprescindível em um plano de monitoramento ambiental, pois
uma das principais fontes de introdução e transferência de micro-organismos em
preparações estéreis é através do contato pelas mãos dos funcionários, logo a
amostragem da luva do manipulador permite detectar a biocontaminação na
imediação da área de trabalho. O objetivo do monitoramento é avaliar a capacidade
dos funcionários na técnica de colocação das luvas, paramentação e condutas
assépticas (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015, USP, 2016c).
Para a amostragem da luva, é necessário fazer uma leve pressão do polegar
e das quatro pontas dos dedos de uma mão em um meio de cultura, por ao menos
dez segundos, de forma que não haja quebra do meio (USP, 2016c, PINTO;
KANEKO; PINTO, 2015), repetindo o mesmo procedimento para a outra mão. Antes
do procedimento, as luvas não devem ser trocadas ou desinfetadas com agente
desinfetante para não gerar um resultado falso negativo (USP, 2016c). Após a
amostragem das mãos com luvas, estas devem ser imediatamente descartadas e
trocadas (HALLS, 2003) ou uma nova antissepsia das mãos, realizada. O resultado
é dado em número de UFC por mão, porém, para estabelecer nível de alerta e ação,
deve-se considerar o número total de UFC das duas mãos (USP, 2016c). Esse tipo
de monitoramento pode ser realizado nas diferentes fases da produção (início,
durante e/ou ao término das atividades). A definição da fase do monitoramento deve
estar de acordo com o objetivo da análise proposta (avaliar a técnica de calçar as
luvas, avaliar a técnica asséptica durante as atividades e/ou avaliar a luva após o
processo de produção) e deve considerar os riscos de contaminação do ambiente e
do produto em cada momento da amostragem (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
A Farmacopeia Americana sugere que o funcionário, antes de iniciar o
trabalho em área de produção de produtos estéreis, seja avaliado por, no mínimo,
três vezes na técnica de calçar as luvas. Após a antissepsia da mão, deve ser feita a
amostragem das duas mãos com luvas, uma luva em cada placa. O resultado deve
ser nenhuma UFC para que o funcionário seja considerado apto a iniciar o trabalho.
Essa reavaliação deve ser feita no mínimo anualmente (USP, 2016c).
Outro parâmetro que pode ser avaliado é a carga de biocontaminação do
vestuário utilizado dentro da área limpa durante o processo de produção (PINTO;
KANEKO; PINTO, 2015). A proximidade do funcionário com o produto manipulado
 54

infere na possibilidade do vestuário ser uma fonte de contaminação. A amostragem

pode ser realizada de forma frequente a fim de avaliar práticas de trabalho ou pode
ser realizada aleatoriamente, em processos de validação e revalidação do processo
de paramentação asséptica (ANVISA, 2013). Os pontos geralmente amostrados são
antebraço e tórax, por serem os locais de maior proximidade, e consequentemente,
risco para o produto (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). Pontos próximos à axila são
importantes devido à pressão dessa região no tecido da roupa durante os
movimentos e também devido à transpiração (HALLS, 2003), porém outros pontos
podem ser utilizados como zíper, braços, parte posterior da cabeça e cordões das
botas (HALLS, 2003, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).
Vestuário com alto índice de contaminação pode ser causado pela baixa
qualidade têxtil para retenção de partículas, uso incorreto, pouca troca pelos
funcionários, descontaminação insuficiente e contaminação após a lavagem e a
desinfecção do vestuário (ISO, 2003).
O momento da amostragem desse tipo de procedimento deve ser realizado
no final do processo de produção, a fim de evitar a impregnação do vestuário com
meio de cultura, além da impossibilidade de desinfecção e secagem do vestuário
durante o processo de produção (HALLS, 2003, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015).

1.8.1.4 Meios de cultura e período de incubação

Em um programa de monitoramento ambiental os meios de cultura, tempo e

temperatura de incubação devem ser definidos a fim de favorecer a identificação da
microbiota existente na área limpa (SANDLE, 2014a) e validados previamente
quanto à fertilidade e à capacidade de recuperação de mais de 50% de cada
espécie de micro-organismo utilizada na validação (ANVISA, 2013). A definição e a
validação dos parâmetros de incubação são fundamentais para permitir a
comparação dos resultados obtidos ao longo de um determinado período de tempo
do monitoramento ambiental (SANDLE, 2014a).
Os meios de cultura sugeridos e geralmente empregados para o
monitoramento ambiental em áreas limpas são ágar triptona soja (TSA), para
pesquisa da maioria das bactérias aeróbias, e Sabourand dextrose (SBD), para
 55

fungos e leveduras, porém, outros meios equivalentes podem ser utilizados. Para
pesquisa de bactérias anaeróbias ou outros micro-organismos não comumente
encontrados em áreas de produção de injetáveis, meios de cultura e período de
incubação específicos devem ser empregados (FARMACOPEIA..., 2010,
JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011, USP, 2016b). As condições de incubação
sugeridas para a identificação de bactérias aeróbias são temperatura de 30-35ºC por
um período de 2 a 3 dias, e incubação em 20-25ºC por 5 a 7 dias para identificação
de fungos (FDA, 2004; PINTO; KANEKO; PINTO, 2015; USP 2016c).
Pode ser empregado um único meio de cultura não seletivo, geralmente TSA,
com alternância do tempo e da temperatura de incubação a fim de favorecer a
identificação de bactérias aeróbias e fungos (FARMACOPEIA..., 2010, SANDLE,
2014a, USP, 2016b), contudo, não há um consenso da ordem de incubação ao se
utilizar esses meios. A incubação inicial dos meios de cultura a 20-25°C favorece o
crescimento de fungos, o que pode dificultar a identificação e a contagem de
colônias de bactérias. A incubação inicial do meio a 30-35°C favorece o crescimento
de bactérias, porém, a alta temperatura pode inativar as enzimas do fungo e impedir
a sua recuperação favorecendo um resultado falso negativo. Portanto, a escolha da
ordem de incubação a ser empregado no monitoramento deve privilegiar a
recuperação dos micro-organismos mais prevalentes em cada ambiente da área
limpa (SANDLE, 2014a).
Em áreas GRAU A, como a incidência de fungo esperada é baixa, admite-se
o uso do meio não seletivo com dois esquemas de incubação. A vantagem no uso
do meio não seletivo se deve a menor intervenção humana durante o processo de
produção devido a utilização de um número reduzido de placas, menor
contaminação do ambiente com resíduo do meio de cultura, além, da redução de
custos (GORDON; BERCHTOLD; STAERK, 2014, SANDLE, 2014a).
Em área limpas, quando não se conhece a microbiota presente ou há um
crescimento significativo de fungos é preferível utilizar meios seletivos ao invés de
meios não seletivos no monitoramento. Em ambientes bem controlados e com
conhecimento da microbiota é possível definir o uso do meio não seletivo e a ordem
de incubação que favoreça a identificação do micro-organismo prevalente naquele
ambiente. É possível também associar, de acordo com a microbiota, os diferentes
regimes de incubação (meio seletivo e não seletivo) para o monitoramento do ar,
 56

superfícies e pessoal para cada ambiente da área limpa (GORDON; BERCHTOLD;

STAERK, 2014, SANDLE, 2014a).
Os meios de cultura podem ser acrescidos de lecitina de soja e polissorbato
80, com o objetivo de inativar resíduos dos agentes sanitizantes e antibióticos
utilizados ou produzidos na área limpa (FARMACOPEIA..., 2010, PINTO; KANEKO;
PINTO, 2015, USP 2016b).

1.8.1.5 Plano e frequência de Amostragem

O plano de amostragem deve definir os locais de onde serão coletadas as

amostras do ar, das superfícies e dos funcionários a fim de verificar o estado de
controle microbiológico da área limpa (FDA, 2004, USP, 2016b). A definição desses
locais deve representar toda a área e considerar principalmente os pontos próximos
à área critica (Grau A), onde o produto é exposto a um maior risco de contaminação.
Dessa forma o monitoramento favorece o maior controle e conhecimento do
ambiente em torno do produto, mas também deve considerar os riscos de
contaminação pela interferência da própria ação da amostragem (PDA, 2014,
SANDLE, 2012).
A área limpa deve ser amostrada em operação para avaliar as práticas
assépticas durante o processo, mas também em repouso a fim de ser uma base de
informação da microbiota e de comparação do nível de qualidade do ambiente
atingido após a desocupação da área e a realização dos procedimentos de limpeza
e desinfecção (ANVISA, 2013, SANDLE, 2012, WHO, 2012).
Os locais a serem mapeados devem contemplar o posicionamento,
circulação, vestimenta e mãos dos funcionários envolvidos no processo de
produção, já que são considerados os principais carreadores de contaminação
dentro da área limpa. Os locais de entrada e saída de materiais e equipamentos de
uma área de menor classificação, quanto à partícula total, para uma área de maior
classificação também devem estar incluídos no plano de amostragem (USP, 2016b).
Os locais de amostragem que não oferecem risco direto de contaminação ao
produto como teto, parede e chão, podem ser incluídos no plano de amostragem de
forma aleatória e, a partir dos resultados, é possível avaliar a qualidade da limpeza e
 57

desinfecção e a necessidade de treinamento e capacitação dos funcionários

envolvidos nessas atividades (USP, 2016b, WHO, 2012).
A partir dos resultados históricos do controle microbiológico de cada ambiente
da área limpa é possível criar uma ferramenta de desempenho de tendência, que
pode conduzir a alterações dos locais e frequências de amostragens
(FARMACOPEIA..., 2010, SANDLE, 2012). O plano de amostragem pode ser
dinâmico, sendo possível aumentar, diminuir ou eliminar os pontos de coleta
(ANVISA, 2013, FARMACOPEIA..., 2010, USP 2016b), exceto para os ambientes
Grau A e B (ANVISA, 2013). Um aumento da frequência deve ser avaliado quanto
ao risco-benefício devido à chance de contaminação do ambiente de produção pelo
próprio processo de amostragem e a redução pelo prejuízo ao monitoramento da
microbiota (USP, 2016b).
É necessária a realização de repetidas amostragens após períodos de não
utilização da área por manutenção periódica, alteração da planta, dos equipamentos,
dos processos ou resistência da microbiota. Uma sala limpa em funcionamento, mas
sem processo de produção, deve manter ou reduzir a amostragem (monitoramento
estático) a fim de assegurar que o ambiente se encontra em controle quanto ao
número de partículas viáveis e não viáveis para as diferentes classificações de
ambiente. No monitoramento estático deve ser realizada a amostragem de pelo
menos um ponto considerado crítico e um ponto no ambiente adjacente (PDA, 2014,
WHO, 2012). O monitoramento microbiológico após os procedimentos de limpeza e
desinfecção permite avaliar a eficiência dos procedimentos e o Grau de treinamento
dos funcionários responsáveis por tal atividade (PDA, 2014).
O guia da Anvisa sugere a frequência de monitoramento para as diferentes
classificações de ambiente de uma área limpa com e sem equipamento de fluxo
unidirecional (Quadro 8). À medida que a classificação diminui, ou seja, menor for a
exigência quanto ao número de partículas totais do ambiente, menor é a frequência
de amostragem. Além disso, equipamentos de fluxo unidirecional inseridos em
diferentes classificações de ar, apresentam frequência de amostragem diferenciada
(ANVISA, 2013). A farmacopeia americana também sugere uma frequência de
amostragem, independente da utilização do equipamento de fluxo unidirecional
(Quadro 9). Porém, não especifica a frequência para a amostragem passiva.
A frequência de amostragem sugerida pode variar de um guia para outro,
porém a definição deve ser feita baseada em uma análise de risco na área de
 58

produção. Essa análise deve considerar a qualidade do projeto da área limpa, a

condição de temperatura e umidade, o nível de ocupação da área, os equipamentos
e mobiliários utilizados, as atividades desempenhadas e as características dos
produtos ali produzidos. Por isso, áreas limpas com a mesma classificação de
partículas totais podem apresentar planos e frequência de amostragem diferentes
(HALLS, 2003, PDA, 2014, SANDLE, 2012).

Quadro 8 - Frequência de amostragem de partículas viáveis em áreas de processamento asséptico

sugerida pela Anvisa.
Classificação Amostragem Amostragem Amostragem de Amostragem da
da área limpa ativa do ar passiva do ar superfície luva
Durante todo
Uma vez por Uma vez por
Grau A o tempo de Uma vez por turno
turno turno
produção
Grau B Diária Diária Diária Diária
Grau C Semanal Semanal Semanal ND
Grau D Mensal Mensal ND ND
EFU em área Uma vez por Uma vez por Uma vez por
Uma vez por turno
Grau B turno turno turno
EFU em área
Semanal Semanal Semanal Semanal
Grau C
EFU em área
Mensal Mensal Mensal Mensal
Grau D
ND – Não Descrito EFU – Equipamento de fluxo unidirecional
fonte: ANVISA (2013).

Quadro 9: Frequência de amostragem em áreas de processamento asséptico sugerida pela

Farmacopeia Americana.
Frequência de amostragem
Local de amostragem
Amostragem ativa do Amostragem de
ar superfície
A cada turno de No final da
Área crítica (ISO 5 ou melhor)
produção produção
A cada turno de A cada turno de
Área adjacente à área critica
produção produção

Área não adjacente à área critica Uma vez ao dia Uma vez ao dia

fonte: USP (2016b).

 59

1.9 PLANO DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS

Os resultados do monitoramento ambiental acima do limite de ação

estabelecido ou máximo especificado exigem ações para a investigação do agente
causador e assim possibilitar ações corretivas e preventivas (CAPA).
A investigação de um resultado não conforme deve abranger calibrações de
equipamentos, qualidade dos materiais utilizados na amostragem, dos produtos
empregados na limpeza e desinfecção e do vestuário utilizado na paramentação. Os
resultados dos ensaios de requalificação do sistema de filtragem devem ser revistos
e novos ensaios realizados, assim como, deve-se avaliar os procedimentos e
condutas assépticas praticadas pelos funcionários. Após a conclusão da
investigação, quando identificada a fonte causadora do problema, ações para a
correção devem ser realizadas e ações de prevenção, estabelecidas, a fim de evitar
a recorrência. As ações podem incluir revisão de processos, amostragem adicional,
aumento do número de pontos para a amostragem, uso de agente desinfetante mais
eficaz e treinamento e qualificação dos funcionários envolvidos direta ou
indiretamente no processo de produção. Toda investigação e ação adotadas devem
ser documentadas. Após a implementação das ações, é necessário o
acompanhamento com o objetivo de garantir que a conduta foi assertiva para a
resolução do problema (FARMACOPEIA..., 2010, ANVISA, 2013).

1.10 JUSTIFICATIVA

O monitoramento ambiental em área limpa de manipulação asséptica é uma

das principais ferramentas utilizadas para demonstrar que o ambiente de produção
de injetáveis atende as exigências de qualidade para o objetivo proposto. Pode ser
empregado como um indicador de qualidade e deficiência dos equipamentos, da
infraestrutura da área e dos processos. Permite verificar a eficiência do sistema de
filtragem, acompanhar as práticas assépticas dos funcionários envolvidos na
produção e avaliar o desempenho dos processos de limpeza e desinfecção.
Portanto, o monitoramento é absolutamente necessário a fim de garantir de forma
 60

satisfatória a qualidade nos produtos injetáveis (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015,

SHINTANI, 2015b).
A legislação brasileira vigente (RDC N° 67/2007, Portaria N° 272/1998) não
deixa claro quais os ensaios necessários para o monitoramento ambiental em áreas
limpas para manipulação de injetáveis em farmácias. Faz-se, então, necessária a
busca por legislação relacionada a boas práticas de fabricação de medicamentos
injetáveis em área limpa em nível industrial (RDC N° 17/2010) e orientações de
órgãos internacionais (ISO 14644-1, Farmacopeia Americana e OMS) a fim de
atender às premissas de qualidade e segurança ambiental.
O controle ambiental da Central de Preparo de Medicamentos Injetáveis do
estudo é realizado por duas empresas terceirizadas. Uma empresa executa os
ensaios de contagem de partículas totais, bem como todos os ensaios para
requalificação da área limpa, enquanto a outra empresa realiza o controle de
partículas viáveis do ar, superfície e pessoal. O controle do ambiente apresenta
frequência e ensaios estabelecidos, porém não está descrito em um plano de
monitoramento ambiental, sendo necessária a sua elaboração a fim de adequar os
processos realizados por essas empresas e as condutas a serem adotadas de forma
preventiva e investigativa nos casos de resultados não conformes.
A elaboração de um plano de monitoramento ambiental robusto exige o
seguimento a critérios de qualidade (calibrações de equipamentos, treinamento dos
funcionários, procedimentos das condutas descritos, validação de processos e
certificados de qualidade dos materiais empregados). A inclusão dessas
informações no manual poderá ser empregada para o estabelecimento de critérios e
exigências nos contratos com empresas terceirizadas que realizam serviços de
amostragem microbiológica em farmácias de manipulação, com a finalidade de
estimular melhorias nos processos agregando qualidade ao produto final, segurança
aos pacientes, aos funcionários e ao ambiente de trabalho.
 61

2 OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho foi elaborar um manual que contemple um plano de

monitoramento ambiental a ser utilizado por qualquer Farmácia que manipule
medicamentos injetáveis. Além disso, foram avaliados os procedimentos de controle
microbiológico de uma área limpa de manipulação de medicamentos injetáveis anti-
câncer e de suporte, nutrição parenteral e BCG em um hospital de grande porte.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Avaliar as práticas de amostragem de partículas viáveis realizadas pela

empresa prestadora de serviço para o hospital, e comparar os resultados com
a análise de amostragem de partículas viáveis da área limpa realizada neste
estudo, com o intuito de analisar criticamente o procedimento já estabelecido.

- Estabelecer os limites de alerta para o monitoramento ativo do ar das salas

de manipulação e das antecâmaras e superfícies da sala de manipulação e
propor as ações no caso do resultado obtido no monitoramento ambiental
exceder o limite de alerta.

- Elaborar um manual que contemple o plano de monitoramento ambiental de

uma Farmácia que manipule medicamentos injetáveis, bem como identificar
os pré-requisitos fundamentais para essa atividade segundo as legislações e
diretrizes vigentes.
 62

3 METODOLOGIA

3.1. AVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DE AMOSTRAGEM DE PARTÍCULAS VIÁVEIS

REALIZADA PELA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO E COMPARAÇÃO
DOS RESULTADOS COM OS DO ESTUDO

Do período de março de 2015 a julho de 2015, os ensaios de amostragem

microbiológica realizados pela empresa prestadora de serviço foram avaliados a fim
de verificar se estavam de acordo com os descritos na literatura – Farmacopeia
Americana (USP, 2016b e USP, 2016c), RDC Nº 17/2010 (ANVISA, 2010), Guias da
Anvisa (ANVISA, 2013) e da OMS (WHO, 2012), FDA GMP (FDA, 2004) e EU GMP
(EUROPEAN COMISSION, 2008).
O acompanhamento observacional de todas as etapas de amostragem ativa
do ar, superfície e pessoal, realizada pela empresa, foi executado, duas vezes por
semana e por um período de 15 dias. Nessa etapa foi avaliada a técnica de
amostragem dos funcionários da empresa na sala de manipulação de nutrição
parenteral e de medicamentos de suporte.
De junho de 2016 a setembro de 2016 foi realizada a amostragem
microbiológica do estudo simultaneamente à avaliação presencial dos ensaios
realizados pela empresa prestadora de serviço. Essa avaliação consistiu em
acompanhar a prática de amostragem da empresa junto à equipe de manipulação.
Em seguida, os dados obtidos no estudo foram comparados com os obtidos
pela empresa.
A seguir será descrito o procedimento para a realização da amostragem
microbiológica realizada neste estudo.

3.1.1 Realização da amostragem de partículas viáveis no estudo

A farmácia do hospital desse estudo é constituída de duas áreas limpas. Uma

área de 138 m², subdividida em 3 unidades para manipulação de nutrição parenteral,
 63

quimioterapia e medicamentos de suporte utilizados no tratamento quimioterápico.

Cada unidade possui uma sala de manipulação, uma antecâmara e uma sala de
limpeza e desinfecção. A área possui um ambiente de circulação comum com dois
vestiários destinados à antissepsia das mãos e paramentação, depósito de material
de limpeza e área de depósito de resíduos.
A sala de manipulação de nutrição parenteral (Grau C) contém dois
equipamentos de fluxo unidirecional horizontais (EFU 1 e 2) e pressão positiva em
relação à sala adjacente. A sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos
(Grau C) possui duas cabines de segurança biológica (CSB 3 e 4) e pressão
negativa em relação à sala adjacente e a sala de manipulação de medicamentos de
suporte (Grau C) contém 3 CSB (CSB 5, 6 e 7) e pressão negativa em relação à sala
adjacente.
A área de manipulação de BCG fica localizada em uma área a parte com 12
m² e contém uma sala de limpeza e desinfecção (Grau D), uma sala de manipulação
(Grau D) com pressão negativa em relação à sala adjacente e uma CSB.
Do período de 2015 a início de junho de 2016, a manipulação dos
medicamentos quimioterápicos e medicamentos de suporte foi realizada na sala de
manipulação de quimioterápicos, devido à manutenção nas CSB da sala de
manipulação dos medicamentos de suporte. No início de junho de 2016 a 30 de
agosto de 2016, período de amostragem microbiológica realizado no estudo, as CSB
da sala de manipulação de quimioterápicos entraram em manutenção, e a
manipulação dos medicamentos quimioterápicos e de suporte foi realizada em uma
única sala, na sala de manipulação dos medicamentos de suporte. A manipulação
de medicamentos quimioterápicos foi realizada na CSB 7 e a de medicamentos de
suporte na CSB 6. A CSB 5 estava inutilizada.
A partir de 31 de agosto de 2016 com o término da manutenção nas CSB 3 e
4 da sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos, a manipulação desses
medicamentos retornou para a sala de origem (sala de manipulação de
medicamentos quimioterápicos). Com isso, a manipulação de medicamentos de
suporte foi realizada em sala diferente da dos medicamentos quimioterápicos até
setembro de 2016, término da amostragem no estudo.
A amostragem de partículas viáveis na área limpa, realizada por esse estudo
foi no período de junho de 2016 a setembro de 2016. Nesse período foram
 64

realizadas amostragens do ar pelo método ativo e passivo. As amostragens foram

realizadas nos mesmos dias e turnos realizados pela empresa.

3.1.2 Materiais utilizados nas amostragens realizadas no estudo

O monitoramento ativo do ar foi realizado através do instrumento Microbial Air

Monitoring Systems (MAS 100® Merck) cedido por Bio-Manguinhos e calibrado a
cada 3 meses pelo Laboratório de Metrologia e Validação (LAMEV).
Para a amostragem ativa e passiva do ar foram empregadas placas de 90 mm
com meio de cultura ágar triptona de soja (TSA) (Biocen) e placas de 90 mm com
meio de cultura Sabouraud Dextrose 4% (SBD) (Plastlabor). O meio de cultura TSA
foi cedido pela Seção de Meio de Cultura (SEMEC) de Bio-Manguinhos e o meio
SBD 4% foi adquirido para realização do estudo.
As tampas dos amostradores utilizados na amostragem ativa foram
esterilizadas pela Seção de Lavagem e Esterilização de Materiais (SEEST) de Bio-
Manguinhos.

3.1.3 Amostragem ativa do ar

Com o equipamento MAS 100® e placas de 90 mm de TSA e SBD 4% foram

amostrados 1.000 litros de ar (1 m3) por um período de 10 minutos em cada ponto
definido na planta da área limpa, conforme Anexo A. A amostragem ativa de
partículas viáveis do ar foi realizada nas salas de manipulação de medicamentos de
suporte nos pontos 16a, 17a, 18a e 22a no período de 14 de junho de 2016 a 28 de
setembro de 2016. Os pontos 19a, 20a, 21a e 23a, da mesma sala foram
amostrados a partir de 02 de agosto de 2016 a 21 de setembro de 2016. Na sala de
manipulação de medicamentos quimioterápicos, os pontos 11a, 12a e13a foram
amostrados do período de 31 de agosto de 2016 a 21 de setembro de 2016 e, os
pontos 14a e 15a, no período de 31 de agosto de 2016 a 28 de setembro do mesmo
 65

ano. Os pontos 8a, 9a e 10a não foram amostrados, pois a CSB 3 não foi utilizada
para a manipulação durante o período do estudo. A amostragem nas salas de
manipulação de medicamentos quimioterápicos e de suporte foi realizada durante as
atividades de manipulação.
Na sala de manipulação de nutrição parenteral, a amostragem foi realizada
nos pontos 1a, 2a, 3a, 4a, 5a, 6a e 7a no período de 7 de junho de 2016 a 26 de
julho de 2016. A amostragem na sala de manipulação de nutrição parenteral foi
realizada imediatamente após a limpeza e desinfecção da sala, na ausência de
funcionários e materiais, conforme rotina do setor.

3.1.4 Amostragem passiva do ar

A amostragem foi realizada com a exposição de placas de 90 mm de TSA em

cada ponto de amostragem definido na planta da área limpa (Anexo B) e trocadas a
cada 2 horas por um período total de 4 horas. Dessa forma, a exposição das placas
cobriu um turno de manipulação. A amostragem passiva de partículas viáveis do ar
foi realizada nas salas de manipulação de nutrição parenteral durante a atividade de
manipulação nos pontos 1p, 2p e 3p no período de 7 de junho de 2016 a 26 de julho
de 2016. Na sala de manipulação de medicamentos de suporte, a amostragem foi
realizada durante as atividades no período de 14 de junho de 2016 a 24 de agosto
de 2016 nos pontos 4p (interior da CSB 7), 5p, 6p e 7p. Não foi realizada a
amostragem passiva na CSB 6, utilizada para o preparo de medicamentos de
suporte, por indisponibilidade de placas para a amostragem.

3.1.5 Incubação das amostras

As placas amostradas na área limpa para o estudo foram transportadas e

incubadas no mesmo dia da amostragem, exceto as placas de amostragem passiva
de ar obtidas na sala de manipulação de nutrição parenteral. Esse tipo de
 66

amostragem ocorreu durante a manipulação no período da tarde, logo o transporte e

a incubação ocorreram no dia seguinte.
A incubação das placas foi realizada na Seção de Esterilidade, Processos e
Insumos (SEPIN) do Laboratório de Controle Microbiológico (LACOM) de Bio-
Manguinhos, seguindo o padrão interno do laboratório.
As placas com meio TSA para favorecer o crescimento de bactérias foram
incubadas a 30-35°C por 6 dias, as placas com meio SBD 4% para propiciar o
crescimento de fungos foram incubadas a 20-25 °C por 5-6 dias. Após a incubação
das placas foi realizada a leitura para verificar o crescimento e quantificar o número
de colônias bacterianas e fúngicas.
As placas utilizadas para a amostragem eram acondicionadas em embalagem
contendo 10 unidades. De cada embalagem foi retirada 1 placa para realizar o
controle negativo.
Em relação ao controle microbiológico realizado pela empresa terceirizada, o
monitoramento de partículas viáveis do ar da área limpa foi realizado pelo método
ativo, por meio dos equipamentos MAS 100® (Merck) e Air Ideal® 3P (BioMérieux).
Os equipamentos foram programados para captar 1.000 litros de ar por um período
de 10 minutos. Para a amostragem foram empregadas placas de 90 mm com meio
de cultura TSA e placas de 90 mm com meio de cultura SBD 4%, ambas produzidas
pela própria empresa prestadora de serviço de amostragem.
A amostragem passiva não foi realizada, pois não fazia parte da rotina de
amostragem do monitoramento da área limpa. A amostragem de partículas viáveis
do ar por amostragem ativa foi realizada duas vezes por semana nas CSB e EFU e
em cada unidade para manipulação (nutrição parenteral, medicamento
quimioterápicos e de suporte).
A incubação e a leitura das placas para verificar a presença e a contagem de
colônias foram realizadas no laboratório da empresa prestadora de serviço. As
placas com meio de cultura TSA para favorecer o crescimento de bactérias foram
incubadas a 35°C por 2 dias e as placas com meio SBD 4% para favorecer o
crescimento de fungos foram incubadas a 25 °C por 7 dias.

3.1.6 Análise estatística dos resultados da amostragem do ar realizados no estudo e

pela empresa
 67

Para a análise estatística dos resultados obtidos na amostragem ativa do ar

foi utilizado o Programa R Software versão 3.1.3. Para verificar a normalidade dos
dados foi feito o teste de hipótese Shapiro-Wilk. Para comparação dos grupos que
apresentaram um comportamento não normal foi realizado o teste Wilcoxon – Mann
Whitney e para os resultados com distribuição normal, o teste t-student.
Para avaliar os resultados obtidos em um mesmo local por dois métodos de
amostragem (pontos 22a e 7p) foi realizada uma normalização dos dados em função
do limite máximo permitido para cada método (50 para a amostragem passiva e 100
para a amostragem ativa) e aplicado o teste t- student.

3.2 ESTABELECIMENTO DOS LIMITES DE ALERTA E PROPOSTA DE AÇÕES

NO CASO DO RESULTADO NO MONITORAMENTO AMBIENTAL EXCEDER O
LIMITE DE ALERTA.

Para determinação dos limites de alerta por amostragem ativa do ar das salas
de manipulação da nutrição parenteral, quimioterapia, medicamentos de suporte e
BCG e suas respectivas antecâmaras e das superfícies das salas de manipulação
foram utilizados os resultados históricos das amostragens realizadas pela empresa
prestadora de serviço. O período coletado para análise dos resultados do ar e da
superfície foi de agosto de 2015 a setembro de 2016.
Os limites de alerta para cada ponto amostrado na área limpa do estudo
foram calculados pelo método Cutoff Value Approach, um dos métodos descritos no
Guia PDA Technical Report Nº13 - Fundamentals of an Environmental Monitoring
Program publicado em 2014 e também utilizado pela empresa Bio-manguinhos.
Os valores acima do limite máximo estabelecido pelas agências reguladoras
foram excluídos dos cálculos, pois poderiam gerar valores de limites de alerta altos,
inclusive acima do máximo especificado pela legislação.
Para o cálculo foi necessário estabelecer a frequência absoluta para cada
valor encontrado, seguido de cálculo da frequência relativa e posteriormente a
frequência relativa cumulativa. O resultado correspondente ao percentil 95% foi
determinado como o limite de alerta.
 68

As informações descritas no Manual quanto às propostas de ações caso um

resultado exceda o limite de alerta foram baseados na Farmacopeia Brasileira, no
Guia da Qualidade para Sistemas de Tratamento de Ar e Monitoramento Ambiental
na Indústria Farmacêutica publicada pela Anvisa em 2013 e no Guia PDA Technical
Report Nº13 - Fundamentals of an Environmental Monitoring Program de 2014.

3.3 ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL

Os procedimentos, as condutas e os pré-requisitos descritos no manual foram

baseados em orientações dos seguintes documentos, por serem informações bem
consolidadas e seguras:

Farmacopeias:

- Brasileira (FARMACOPEIA..., 2010);

- Americana (USP, 2011; USP, 2016b; USP, 2016c);

- Japonesa (JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011).

Legislações e diretrizes nacionais:

- Resolução da Diretoria Colegiada Nº 17, de 16 de abril de 2010 (ANVISA, 2010);

- Resolução da Diretoria Colegiada N° 67, de 8 de outubro de 2007 (ANVISA, 2007);

- Guia da Qualidade para Sistemas de Tratamento de Ar e Monitoramento Ambiental

na Indústria Farmacêutica (ANVISA, 2013);

- Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT, 2005 e ABNT, 2009).

 69

Diretrizes e normas internacionais:

- Environmental Monitoring of Clean Rooms in Vaccine Manufacturing Facilities

(WHO, 2012);

- Good manufacturing practices for sterile pharmaceutical products (WHO, 2011);

- Guidance on the Manufacture of Sterile Pharmaceutical Products Produced by

Terminal Sterilization (GUIDANCE…, 2012);

- Guidance for Industry: Sterile Drug products Produced by Aseptic Processing –

Current Good Manufacturing Practice (FDA, 2004);

- PDA Technical Report nº13 - Fundamentals of an Environmental Monitoring

Program (PDA, 2014);

- EU Guidelines to Good Manufacturing Practice: Medicinal Products for Human and

Veterinary Use Annex 1 – Manufacture of Sterile Medicinal Products (EUROPEAN
COMISSION, 2008);

- International Organization for Standardization (ISO, 2015a, ISO, 2015b, ISO, 2000
e ISO, 2003);

Livros sobre o tema:

- Microbiological Contamination Control in Pharmaceutical Clean Rooms (HALLS,

2003);

- Controle Biológico de qualidade de Produtos Farmacêuticos, Correlatos e

Cosméticos (PINTO; KANEKO; PINTO, 2015);

- Cleanroom Technology. Fundamental of Design, Testing and Operation (WHYTE,

2003).

Os artigos utilizados sobre o tema ajudaram no embasamento e compreensão

dessas informações. Além disso, foram realizados seis encontros entre o período de
setembro de 2016 a fevereiro de 2017, utilizando a ferramenta de gestão
 70

brainstorming* e benchmarking** com profissionais do Departamento da Garantia de

Qualidade (DEGAQ) da empresa pública Bio-Manguinhos para melhor entendimento
sobre as condutas e investigações em casos de desvios dos resultados do
monitoramento ambiental. A escolha dessa empresa se deu pela disponibilidade e
receptividade dos funcionários, já que pertencem a uma empresa pública federal,
produtora de medicamentos injetáveis, e consequentemente pela expertise
apresentada por seu quadro funcional em Programa de Monitoramento Ambiental
(PMA).
O período de elaboração do manual foi de setembro de 2015 a fevereiro de
2017.

*
Benchmarking – Consiste no processo de busca das melhores práticas numa determinada indústria e
que conduzem ao desempenho superior. É visto como um processo positivo e através do qual uma
empresa examina como outra realiza uma função específica a fim de melhorar a forma como realiza a
mesma ou uma função semelhante.
**
Brainstorming – (tempestade de ideias) - A técnica propõe que um grupo se reúna e utilize a
diversidade de pensamentos e experiências para gerar soluções inovadoras, sugerindo qualquer ideia
que vier à mente a respeito do tema tratado. Com isso, espera-se reunir o maior número possível de
ideias, visões, propostas e possibilidades que levem a um denominador comum e eficaz para
solucionar problemas e entraves que impedem um projeto de seguir adiante.
 71

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DAS PRÁTICAS DE AMOSTRAGEM

MICROBIOLÓGICA REALIZADA PELA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO

A avaliação dos procedimentos realizados pela empresa e o

acompanhamento das amostragens de partículas viáveis, teve como objetivo
conhecer as práticas realizadas pela empresa contratada e compará-las com as
orientações descritas na literatura, além de acompanhar e avaliar o grau de
conhecimento do processo de amostragem apresentado pelos funcionários da
empresa contratada.
Durante o período de acompanhamento foi identificado que os funcionários da
empresa contratada, assim como os funcionários da produção não tinham
treinamento quanto aos procedimentos de amostragem. Segundo, o Guia de
qualidade para sistemas de tratamento de ar e monitoramento ambiental na indústria
farmacêutica publicado pela Anvisa (2013) e o Guia PDA Technical Report Nº 13
(2014), são fundamentais a realização de treinamento teórico, a existência de
procedimentos escritos para a execução das atividades e da planta baixa da área
com os pontos estabelecidos para a amostragem.
As amostragens de superfícies consideradas críticas para o processo de
manipulação como a superfície interna da CSB e de materiais em seu interior foram,
muitas vezes, realizadas sem o conhecimento ou autorização do manipulador. A
luva do manipulador, também considerada uma superfície crítica devido à
proximidade com o produto estéril, foi amostrada durante a manipulação sem o
cuidado de troca após a amostragem. Assim, foi observado que os funcionários da
empresa e da produção não tinham o conhecimento sobre a importância de se
estabelecer momentos corretos para a execução das amostragens. Segundo Pinto,
Kaneko e Pinto (2015) e Halls (2004), a amostragem da luva do manipulador pode
ser realizada em diferentes fases do processo de produção, embora, guias de
monitoramento ambiental como a Farmacopeia Brasileira, Farmacopeia Americana,
FDA GMP, EU GMP, OMS TRS 961 e JP GMP, descrevam que ao término da
produção seja o momento ideal para a amostragem das superfícies consideradas
 72

críticas para o processo produtivo. A amostragem das luvas em diferentes fases do

processo de produção tem o objetivo de indicar as práticas de colocação das luvas,
fornecer dados diretos relativos às atividades e ser indicador de técnica asséptica
(PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). Contudo, há consenso da importância de se trocar
as luvas após a amostragem, bem como remover o resíduo do meio de cultura da
superfície amostrada a fim de se evitar a disseminação do resíduo do meio de
cultura na área de trabalho e risco de proliferação microbiana no ambiente de
produção (PDA, 2014, USP, 2016b, USP, 2016c). Também é descrito que a própria
atividade de limpeza e desinfecção de superfícies críticas amostradas, durante o
processo de produção, pode favorecer a contaminação pela interrupção da rotina e
até mesmo pela quebra do fluxo de ar (USP, 2016b, FARMACOPEIA..., 2010).
Outra questão observada foi que algumas amostragens realizadas pela
empresa, principalmente nas CSB de preparo de medicamentos de suporte, onde se
avaliava o ar, a superfície e a luva do manipulador, ocorriam durante a substituição
do manipulador por outro, não concluindo assim todas as análises com apenas um
funcionário específico. Isso ocorria geralmente no turno de troca de almoço, em que
havia a substituição temporária do manipulador por outro, de outro turno, para
assumir as atividades. Com isso, a análise de ar era feita com um manipulador e a
luva e a superfície com outro. Nesse momento de troca temporária, não havia
descarte dos materiais utilizados na manipulação pelo primeiro manipulador
(agulhas, seringas, gazes). Portanto, considera-se fundamental a mudança dessa
rotina de amostragem de forma que seja permitida a rastreabilidade dos
procedimentos executados pelos envolvidos, como também dos materiais e dos
processos, pois caso haja um desvio, as medidas corretivas possam ser
prontamente viabilizadas.
Da mesma forma, foi observada a realização da amostragem do ar das CSB
pelo método ativo em momentos de intervalos da manipulação em que não havia
funcionários ou atividades em execução. Esse tipo de monitoramento vai de
encontro aos objetivos do monitoramento ambiental em operação, que é avaliar a
condição do ambiente de produção, quanto à carga microbiológica, durante as
atividades, principalmente em áreas críticas (Grau A) (EUROPEAN COMISSION,
2008, WHITE, 2003, FARMACOPEIA..., 2010, USP, 2016b). Após a repetição de
tais condutas, foi constatada a necessidade de treinamento das equipes e
elaboração de procedimentos escritos para a execução das atividades.
 73

Durante a avaliação dos procedimentos e acompanhamento das atividades foi

observada ausência de informações quanto à data de calibração dos equipamentos
utilizados na amostragem ativa do ar e dos laudos de fertilidade e de esterilidade
dos meios empregados na amostragem. Segundo Shintani (2015b) e o Guia de
qualidade para sistemas de tratamento de ar e monitoramento ambiental na indústria
farmacêutica publicada pela Anvisa (2013), essas informações fazem parte da
garantia da qualidade e são imprescindíveis em um plano de monitoramento
ambiental. Esses dados são importantes a fim de garantir precisão e confiabilidade
de medição pelo equipamento e qualidade e eficácia do meio de cultura na
recuperação da microbiota da área limpa. Em situações de investigação de desvio,
uma das ações a serem realizadas é o rastreamento da documentação dos
materiais e equipamentos utilizados no dia da amostragem (PDA, 2014,
GUIDANCE..., 2012). A disponibilidade dessas informações torna-se fundamental
para a determinação ou não de uma falha no processo de amostragem ou até
mesmo como a fonte de contaminação.
Da mesma forma, os equipamentos utilizados na amostragem ativa do ar
foram dedicados à área limpa do estudo, porém, a tampa do amostrador, peça do
equipamento por onde o ar amostrado passa antes de impactar no meio de cultura
estéril, não foi esterilizada a cada sessão de amostragem, e sim desinfetada com o
desinfetante não estéril padronizado no hospital. Logo, um laudo falso-positivo para
contaminação do ar por amostragem ativa no interior da CSB ou do EFU poderia
gerar ações drásticas de investigação de limpeza, de ensaios para averiguar a
funcionalidade da CSB e do EFU e de reamostragens, levando a paralização das
atividades e até ao cancelamento do atendimento aos pacientes, o que poderia
gerar insegurança para a equipe quanto aos procedimentos realizados no processo
produtivo.
Os métodos de amostragem realizados pela empresa em consenso com a
Seção de Farmácia foram avaliados a fim de confirmar se os procedimentos
estavam de acordo com o descrito na literatura. Foi identificada a realização de um
método para amostragem do ar sem referência na literatura, denominado
“varredura”, método esse com o objetivo, assim exposto pelas duas partes, de
avaliar a qualidade do ar insuflado através do filtro absoluto no interior da CSB ou do
EFU. Esse método consiste em amostrar o ar insuflado do filtro absoluto da CSB e
EFU em uma placa com meio de cultura através de movimentos circulares por toda a
 74

extensão do filtro absoluto. Para a sua execução era necessária grande intervenção
do funcionário da empresa no ambiente de produção. Como o método “varredura”
não está documentado em nenhuma literatura, não há estabelecido tempo e volume
de amostragem, não tendo sua eficiência comprovada.
Uma forma de avaliar a qualidade microbiológica do ar proveniente de um
filtro absoluto em uma área Grau A, bem como verificar a sua eficiência, ocorre
através da realização do monitoramento ambiental de partículas viáveis e totais com
o ambiente em repouso, de acordo com a literatura consultada. Segundo a Anvisa,
na Resolução RDC nº 17/2010, esses ensaios devem ser realizados após o tempo
de recuperação da área limpa. A WHO (2011) e Sandle (2012) descrevem que, o
ensaio em repouso permite avaliar a eficiência do sistema de filtragem no
restabelecimento da qualidade do ar e conhecer o nível de biocontaminação do
ambiente sem a interferência humana, de materiais e de atividades no momento da
amostragem.
A Farmacopeia Americana descreve os riscos de contaminação em uma área
Grau A, com possível consequência de contaminação do produto ou de um
resultado falso-positivo, devido aos métodos manuais e dependentes da intervenção
humana para a amostragem. Nesses casos, quando o risco excede o benefício, é
possível eliminar a amostragem, desde que justificada (ANVISA, 2013). No entanto,
procedimentos considerados invasivos e sem respaldo na literatura são
injustificáveis. Diante dos dados, foi recomendada a exclusão do método “varredura”
no plano de monitoramento ambiental da área limpa em estudo.
Outro método avaliado na rotina de monitoramento foi a amostragem das
luvas dos funcionários em áreas Grau C. O laudo emitido pela empresa descrevia
como limite máximo permitido até 20 UFC/placa, referenciado pela USP-30 (2007).
Foi realizada uma busca nas edições da Farmacopeia Americana e visto que até
2011, o capítulo <1116> aceitava um limite máximo de crescimento de micro-
organismos nas luvas dos funcionários em área Grau C de até 10 UFC/placa e não
20 UFC/placa, como referenciado no laudo da empresa. Em 2012, o capítulo <1116>
foi completamente revisado e com a atualização foi proposta uma análise diferente
para a tomada de ações em casos de desvios, de forma a considerar a taxa de
incidência da contaminação durante um determinado período e excluído os limites
aceitáveis com valores absolutos para crescimento de micro-organismo nas
amostragens realizadas no ar, superfícies e pessoal.
 75

Sendo assim, foi realizada uma revisão em todos os guias de monitoramento

ambiental de 2004 até os mais recentes (FDA GMP, EU GMP, JP GMP, PDA
Technical Report Nº13, WHO Technical Report Series, Nº 961), bem como nas
Farmacopeias Brasileira, Americana, Europeia e Japonesa e na legislação nacional,
Resolução RDC Nº 17/2010 e no Guia da Anvisa - Guia da Qualidade para Sistemas
de Tratamento de Ar e Monitoramento Ambiental na Indústria Farmacêutica (2013),
não sendo identificado em nenhum dos documentos citados o limite máximo
permitido de micro-organismo na superfície da luva de funcionários em ambiente
Grau C. Considerando a ausência de informação na literatura pesquisada, que o
capitulo <1116> da Farmacopeia Americana é um capítulo não obrigatório e sim de
recomendação de boas práticas (WEISSFELD, 2013), e que ainda o ambiente Grau
C para a indústria farmacêutica é um ambiente não crítico para o processo produtivo
devido às atividades ali realizadas (EUROPEAN COMISSION 2008, ANVISA, 2010),
concluiu-se que esse tipo de amostragem em um plano de monitoramento ambiental
para indústria farmacêutica é de baixa relevância. Contudo, em farmácias de
manipulação, onde a área Grau C circunda a área Grau A (Resolução RDC Nº
67/2007), e que no ambiente Grau C ficam os materiais não estéreis e estéreis,
embalados em material plástico ou de papel, empregados no processo de
manipulação, há o risco de carreamento de contaminantes provenientes desses
materiais para o interior do ambiente Grau A através das mãos dos funcionários,
principalmente quando práticas assépticas e de limpeza e desinfecção são mal
conduzidas (SANDLE, 2014b). Apesar deste método de monitoramento ambiental
não estar mais descrito na Farmacopeia Americana e considerando os riscos
apresentados por Sandle (2014b), torna-se importante a manutenção deste
procedimento e, fundamental por parte da legislação nacional, a determinação de
limites aceitáveis para esse tipo de amostragem para farmácias de manipulação de
medicamentos estéreis a fim de ser um indicador de condutas de higiene e de
processo.
Outro ponto avaliado e comparado com a literatura foi quanto aos meios
empregados pela empresa nas amostragens do monitoramento ambiental. Foi
verificado o uso do meio ágar sangue para as amostragens das luvas dos
funcionários e das mãos após a antissepsia. Segundo Gordon et al (2014) e Sandle
(2014a), não é unânime a definição do meio a ser empregado em um programa de
monitoramento ambiental, bem como as condições de temperatura, tempo e ordem
 76

de incubação. Porém, Pacheco e Pinto (2010) e Sandle (2011), recomendavam o

emprego de meios não específicos, como meio de caseína/soja, para o
monitoramento das luvas. As Farmacopeias Americana e Brasileira recomendam o
emprego desses meios a fim de favorecer a recuperação da maioria das bactérias e
fungos da microbiota da área limpa e, em caso de necessidade de identificação de
um micro-organismo específico, recomendam a utilização de um meio seletivo. Com
base nessas informações e a fim de adequar os procedimentos à legislação nacional
foi estabelecido utilizar o meio TSA para a amostragem das luvas dos
manipuladores. Essa adequação poderá permitir comparar os resultados obtidos
com os resultados da literatura.

4.2 REALIZAÇÃO DA AMOSTRAGEM MICROBIOLÓGICA NO PRESENTE

ESTUDO E COMPARAÇÃO COM OS RESULTADOS OBTIDOS PELA EMPRESA

4.2.1 Amostragem ativa do ar

4.2.1.1 Avaliação dos resultados da análise do ar realizados pela empresa

Foi feita uma avaliação dos resultados emitidos pela empresa, da

amostragem do ar pelo método ativo nas salas de manipulação da nutrição
parenteral e quimioterapia (ambas Grau C) no período anterior à amostragem feita
no presente estudo.
Na sala de manipulação de nutrição parenteral, no período de agosto de 2015
a maio de 2016 foram analisados 170 laudos referentes a quatro pontos amostrados
(ponto 2a, 3a, 5a e 6a – Anexo A), sendo 44 laudos dos pontos 2a, 44 laudos do
ponto 3a, 41 laudos do ponto 5a e 41 laudos do ponto 6a. Os resultados dos pontos
2a e 3a mostraram que em 25 laudos (55,6%) e em 18 laudos (40,9%),
respectivamente, nenhuma UFC/m³ foi obtida. Nos pontos 5a e 6a, foram analisados
41 laudos de cada ponto, sendo obtidos resultados negativos em 27 laudos (65,8%)
de cada ponto (zero UFC/m³).
 77

Para a sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos (Grau C)

foram avaliados os laudos de dois pontos de amostragem, ponto 12a e 13a em
frente a CSB 4 nos meses de janeiro e fevereiro de 2016 (pontos no Anexo A). No
gráfico 1 são apresentados esses resultados. Foi obtido um número reduzido de
colônias nesses dois pontos amostrados. Em 13 resultados, seis (46,1%) e quatro
(30,8%) não apresentaram crescimento de colônias nos pontos 12a e 13a,
respectivamente.

Gráfico 1 - Resultados das amostragens em dois pontos na sala de manipulação de

quimioterápicos (meses de janeiro e fevereiro de 2016) e o registro de umidade e de
temperatura no período.

3
A escala de umidade é a mesma escala de contagem microbiana (UFC/m ).

No mês de março ocorreu a interdição da sala de manipulação de

medicamentos de suporte para manutenção, sendo todas as atividades de
manipulação transferidas para a mesma sala de manipulação (sala de manipulação
de quimioterápicos). Os resultados dos mesmos pontos (12a e 13a) da sala de
manipulação de quimioterápicos, porém, em condições de ocupação diferentes,
estão mostrados no gráfico 2.
 78

Gráfico 2 - Resultados de amostragem em dois pontos na sala de manipulação de

quimioterápicos no mês de março de 2016 e o registro de umidade e de temperatura no
período.

3
A escala de umidade é a mesma escala de contagem microbiana (UFC/m ).

Os resultados indicam que embora tenha dobrado o número de funcionários

trabalhando na sala e o fluxo de materiais, foi observado que a recuperação de
colônias nas placas se manteve reduzida O alto crescimento verificado no dia
8/03/2016, gráfico 2, pode ser devido a alta temperatura e umidade registradas no
dia (21,3°C e 79% respectivamente). Dos 20 resultados analisados, seis (30%)
apresentaram resultado negativo (zero UFC/m³). Esses resultados divergem do
descrito na literatura, pois estudos indicam que o estado de ocupação da área assim
como o nível de atividades estão diretamente relacionados ao aumento de partículas
no ambiente (FAVERO et al,1966, SANDLE et al, 2014a).
Devido a esses resultados, foi decidido no presente estudo realizar
amostragem ativa dos mesmos pontos realizados pela empresa. Na época da
amostragem, a sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos estava
fechada devido à manutenção. Com isso, a manipulação dos medicamentos
quimioterápicos e dos medicamentos de suporte foi realizada na mesma sala, sala
de manipulação de medicamentos de suporte.

4.2.1.2 Avaliação dos resultados da análise do ar realizados no estudo

 79

Na sala de manipulação de nutrição parenteral, no período de junho a julho de

2016, foram amostrados a sala (Grau C) e os EFU 1 e 2 (Grau A) - pontos 1a, 2a,
3a, 4a, 5a, 6a e 7a – Anexo A.
De acordo com a rotina estabelecida pelo Setor de Nutrição Parenteral, a
amostragem ativa dos EFU 1 e 2 e da sala de manipulação de nutrição parenteral foi
realizada imediatamente após a limpeza e desinfecção dos mobiliários e dos
equipamentos e com a sala sem atividades. Não foi autorizada a amostragem da
sala e dos EFU em operação. A variação de temperatura no período amostrado foi
de 15,5-18,5°C e a média de umidade foi 76,2%.
A amostragem ativa nos pontos 1a e 4a (ambiente Grau A) apresentou
resultado negativo (zero UFC/m3), tanto no estudo quanto pela empresa. A
amostragem no ponto 2a realizada no estudo mostrou crescimento microbiano de 2
UFC/m³ no dia 07/06/2016 e, no ponto 7a, crescimento de 3 UFC/m³ no dia
08/06/2016 e 1 UFC/m³ no dia 12/07/2016. Nos demais dias de amostragem, bem
como, nos demais pontos foi verificada ausência de crescimento microbiano.
No dia 12/07/2016, o resultado da amostragem realizada pela empresa no
ponto 5a apresentou alta contagem de colônia (61 UFC/m³) e, no ponto 3a,
crescimento de 10 UFC/m³ no dia 13/07/2016. A alta contagem de colônias
identificada pela empresa no ponto 5a diverge do resultado histórico da sala. Esse
resultado isolado pode ser devido a um erro de amostragem, pois os demais
resultados amostrados na sala no mesmo dia foram zero UFC/m³ e 1 UFC/m³
referente aos pontos 6a e 8a, respectivamente. Todos os resultados do ponto 6a
amostrado durante o período de estudo deram resultado negativo (zero UFC/m³).
Os principais micro-organismos identificados nos pontos 2a, 3a e 7a foram
fungos filamentosos e no ponto 5a bactérias.
Um estudo realizado por Favero et al (1966) mostrou que em uma área limpa
com fluxo unidirecional horizontal, diferentes condições no ambiente de produção
como fluxo de atividades, materiais e funcionários podem influenciar no número de
partículas viáveis e após a área atingir o estado de repouso, a contagem de colônias
tende a zero. Em outro estudo conduzido por Sandle, Leavy e Rhodes (2014) foi
obtida baixa contagem de colônias em uma área Grau B em repouso devido à
eficiência do sistema HVAC e filtro absoluto, alto fluxo de ar e ausência de
funcionários na área. Portanto, baseado nos resultados históricos das amostragens
realizadas pela empresa antes do estudo, nos resultados obtidos no estudo e nos
 80

artigos citados acima foi concluído que a sala de nutrição parenteral consegue
manter baixo o nível de partículas viáveis, mesmo com a umidade alta da sala
(média 75%). Esse resultado foi atribuído ao bom desempenho do sistema HVAC,
ao alto rigor da limpeza e desinfecção da sala e dos mobiliários, ao estado de
ocupação (em repouso) da sala no momento da amostragem e as condições
rigorosas de paramentação, alinhada ao domínio das condutas assépticas
praticadas pelos funcionários (ABREU; PINTO; OLIVEIRA, 2003). Porém, é
considerado fundamental conhecer o nível de contaminação por partículas viáveis,
na sala de manipulação (Grau C) e no EFU (Grau A) durante o processo de
manipulação. O resultado desse tipo de amostragem, não elimina os riscos de
contaminação do produto manipulado, indica apenas que o sistema de filtragem está
qualificado para uso. Os ensaios de monitoramento do ambiente de produção em
operação são considerados essenciais e têm o objetivo de verificar o nível de
partículas viáveis alcançado durante as atividades permitindo avaliar o desempenho
dos equipamentos de filtragem e o grau de comprometimento do ambiente e do
produto durante o processo de manipulação proveniente do fluxo de materiais,
pessoas e condutas dos funcionários (FARMACOPEIA..., 2010, SANDLE, 2012).
Logo, diante do exposto considera-se primordial a revisão dos procedimentos de
monitoramento no ambiente de manipulação de nutrição parenteral a fim de incluir a
amostragem do ar em operação.
Na sala de manipulação de medicamentos de suporte foram amostrados os
pontos 16a, 17a, 18a e 22a no período de junho a setembro de 2016 (Anexo A). Os
pontos 19a, 20a, 21a e 23a não foram amostrados, inicialmente, por limitação de
placas com meio de cultura disponíveis e tempo para amostragem. Com a
interrupção da amostragem na sala de manipulação de nutrição parenteral em
27/07/2016, iniciou-se a amostragem desses pontos em 02/08/2016.
Os resultados obtidos nos pontos 16a e 19a (Grau A) mostraram ausência de
crescimento de colônias, conforme esperado para um ambiente com essa
classificação (ANVISA, 2013, EUROPEAN COMISSION, 2008).
A comparação estatística dos resultados obtidos no estudo e pela empresa
nos pontos 17a, 18a, 20a, 21a e 23a foram colocados na tabela 1. Nesta
comparação adotamos o teste bilateral uma vez que tínhamos como objetivo avaliar
se os resultados eram estatisticamente iguais.
 81

Tabela 1 - Comparação da recuperação de colônias totais obtidas na amostragem ativa do ar na

área de manipulação de medicamentos de suporte, realizada no estudo e pela empresa.
Pontos de amostragem p-valor*

17a 0,6142

18a 0,3546

20a 0,1563

21a 0,8339

23a 0,674
*teste Wilcoxon–Mann Whitney, teste bilateral, α=0,05

Através do teste de Wilcoxon – Mann Whitney foi possível identificar pelo p-

valor que nos pontos 17a, 18a, 20a, 21a e 23a, não há diferença significativa na
recuperação de colônias totais nas amostragens realizadas tanto no estudo quanto
pela empresa para um teste bilateral pareado. Nos pontos 20a, 21a e 23a, devido
aos poucos resultados obtidos durante o estudo, os dados não podem ser
considerados conclusivos.
Foi realizada a comparação da recuperação de colônias de bactérias e fungos
nas amostragens realizadas no estudo e pela empresa, disposto na tabela 2. Para
este estudo adotou-se o teste unilateral à direita uma vez que tínhamos como
objetivo avaliar se os resultados ao longo desse estudo eram estatisticamente
maiores que os resultados obtidos pela empresa contratada.

Tabela 2 - Comparação da recuperação de colônias de bactérias e fungos na amostragem ativa do ar

na área de manipulação de medicamentos de suporte, realizada no estudo e pela empresa.
Pontos de Comparação entre a recuperação do
p-valor*
amostragem estudo e da empresa
bactéria 0,003175
17a
fungo 0,6339
bactéria 0,00499
18a
fungo 0,3614
bactéria 0,02953
20a
fungo 0,1466
bactéria 0,8676
21a
fungo 0,2002
bactéria 0,4270
23a
fungo 0,5557
*teste Wilcoxon–Mann Whitney, teste unilateral à direita, α=0,05
 82

Foi verificado que nos pontos 17a, 18a e 20a, a recuperação de colônias de
bactéria no estudo foi mais eficiente que o da empresa (α=5% teste unilateral à
direita). Já ao comparar a recuperação fúngica, observa-se pelo p-valor que não é
possível comprovar a maior eficiência na recuperação de fungos no estudo (α=5%
teste unilateral à direita). Essa maior recuperação de bactérias no estudo pode ser
justificada pelo maior tempo de incubação das placas em temperatura a 30-35°C.
Nos pontos 21a e 23a, não há comprovação de que a recuperação de
colônias de bactérias e fungos no estudo tenha sido mais eficiente do que a
recuperação feita pela empresa. No entanto, devido aos poucos resultados obtidos
durante o estudo nos pontos 20a, 21a e 23a, os dados estatísticos obtidos não
podem ser considerados conclusivos, apenas indicativos.
A amostragem no ponto 22a foi realizada somente no estudo do período de
14/06/2016 à 24/08/2016. Esse ponto não fazia parte da rotina no monitoramento da
área limpa, porém, foi decidido amostrá-lo por ser um ponto de alto fluxo de pessoas
e materiais e, a partir do dia 31/08, a empresa iniciou a amostragem desse ponto,
sendo realizada junto com a amostragem realizada no estudo. Devido aos poucos
resultados obtidos pela empresa, não foi possível realizar o tratamento estatístico
para comparação dos resultados nesse ponto.
Foi observada a prevalência de fungos no ponto 22a amostrado no estudo e,
a partir do dia 31/08 (data que a empresa inicia a amostragem desse ponto),
também pela empresa. A presença de fungos pode estar relacionada à proximidade
desse ponto a portas e pass-throughs e a maior quantidade de materiais e fluxo de
pessoas na sala, já que a mesma estava sendo utilizada para a manipulação de
medicamentos de suporte e medicamentos quimioterápicos.
Outro fato observado foi que embora a sala de manipulação de medicamentos
de suporte tenha a partir do dia 31/08, reduzido o número de funcionários e
materiais na sala devido à transferência da manipulação dos medicamentos
quimioterápicos para a sala de origem (sala de manipulação de medicamentos
quimioterápicos), não foi observada redução no número de contagem de colônias
totais nos pontos 17a, 18a, 20a, 21a e 22a, provavelmente devido aos poucos
resultados obtidos após essa data.
O gráfico 3 mostra o resultado das amostragens realizadas no ponto 23a.
 83

Gráfico 3 - Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 23a.

ponto 23a
80
70
60
50
UFC/m³

40
30
20
10
0
2/8 3/8 9/8 17/8 24/8 31/8 6/9 14/9 21/9
Data de amostragem
UFC estudo

O ponto 23a, antecâmara da sala de manipulação de medicamentos de

suporte (Grau C), é um ambiente de baixo fluxo de pessoas e materiais, o que
justifica a baixa contagem de colônias obtida nesse ambiente. No dia 21/09/2016
houve um aumento significativo de recuperação de colônias que pode ser explicado
pela porta da antecâmara deixada aberta no sentido da área Grau D, por uns 20
segundos, por um funcionário durante o momento da amostragem. Fungo foi o
micro-organismo prevalente recuperado nesse ponto.
Após a abertura da sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos
em 31/08/2016, a manipulação desses medicamentos foi transferida para a sua sala
de origem. Com isso a manipulação de medicamentos quimioterápicos e de suporte
ocorreu, cada uma, na sua respectiva sala de manipulação.
Na sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos, os pontos 12a,
13a, 14a e 15a foram amostrados no estudo e pela empresa (Anexo A). Esses
pontos não passaram por tratamento estatístico devido aos poucos resultados
obtidos durante o estudo.
Os gráficos 4, 5 e 6 contêm os resultados das amostragens realizadas no
estudo nos pontos 12a, 13a e 15a.
 84

Gráfico 4 - Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 12a e o registro de

umidade e de temperatura.
ponto 12a
80 20,5
70 20
19,5
60 19

Temperatura°C
50 18,5
UFC/m³

18
40
17,5
30 17
20 16,5
16
10 15,5
0 15
31/8 6/9 14/9 21/9
Data da amostragem
UFC estudo Umidade Temperatura
3
A escala de umidade é a mesma escala de contagem microbiana (UFC/m ).

Gráfico 5 - Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 13a e o registro de

umidade e de temperatura.
ponto 13a
80 20,5
70 20
19,5
60 19
50 18,5 Temperatura°C
UFC/m³

18
40
17,5
30 17
20 16,5
16
10 15,5
0 15
31/8 6/9 14/9 21/9
Data da amostragem
UFC estudo Umidade Temperatura
3
Legenda: A escala de umidade é a mesma escala de contagem microbiana (UFC/m ).
Resultado com crescimento confluente na placa do estudo.
 85

Gráfico 6 - Resultados das amostragens realizadas no estudo no ponto 15a.

ponto 15a
80 20,5
70 20
19,5
60 19

Temperatura°C
50 18,5
UFC/m³

18
40
17,5
30 17
20 16,5
16
10 15,5
0 15
31/8 6/9 14/9 21/9 28/9
Data da amostragem
UFC estudo Umidade Temperatura
Legenda: Resultado com crescimento confluente na placa do estudo.

Pelos gráficos 4, 5 e 6 foi possível verificar a associação entre o aumento da

temperatura e o aumento do crescimento de micro-organismo na área limpa
estudada e, a partir do momento que a temperatura diminui, observou-se diminuição
da recuperação da microbiota.
O ponto 14a, assim como o ponto 22a, não era amostrado como rotina no
monitoramento da área limpa, porém, nesse estudo foi decidido amostrá-lo por ser
um ponto de alto fluxo de pessoas e materiais e, a partir do dia 31/08, a empresa
iniciou a amostragem desse ponto, sendo realizada junto com a amostragem no
estudo. Assim como os pontos 12a, 13a e 15a, o ponto 14a não pôde ser analisado
por métodos estatísticos devido aos poucos resultados obtidos durante o estudo.
O ponto 11a, interior da CSB (Grau A) não mostrou nenhum crescimento de
colônias, conforme esperado para um ambiente com essa classificação (ANVISA,
2013, EUROPEAN COMISSION, 2008). Os pontos 8a, 9a e 10a, não foram
amostrados devido a não utilização da CSB 3 na manipulação durante o período do
estudo.
A figura 3 mostra um resultado do estudo com crescimento confluente na
placa com meio de cultura SBD.
 86

Figura 3 - Placa com meio SBD amostrada no estudo com crescimento confluente (referente ao ponto
13a).

A partir da análise dos dados do estudo foi possível verificar uma maior
recuperação de colônias (média de 39 UFC) em pontos próximos a portas e a pass-
throughs da sala de manipulação de medicamentos de suporte e quimioterápicos
(pontos 14a, 17a, 18a e 22a). Já em pontos mais distantes das portas e pass-
throughs há uma tendência de menor crescimento microbiano, média de 18 UFC
(pontos 12a, 13a, 20a e 21a).
Os pontos amostrados nas antecâmaras tendem a ter um baixo crescimento
de colônias, devido à baixa circulação de pessoas. Foi possível identificar no gráfico
3 (ponto 23 da sala de manipulação de medicamentos de suporte), que a conduta
errada de uma funcionária, ao deixar a porta aberta no sentido de uma área de
menor classificação, refletiu em alto crescimento de colônias nas placas.
A partir do somatório de colônias de bactéria e fungos recuperadas no estudo
por amostragem ativa nos pontos 12a, 13a, 14a, 15a 17a, 18a, 20a, 21a, 22a e 23a
(Tabela 3), foi verificada a prevalência de fungos na área limpa estudada. Esse
resultado pode ser justificado pela alta quantidade de material nas salas, como
embalagens de papel e plástico, utilizados na manipulação e pelo descontrole da
temperatura e principalmente da umidade na área limpa. Embora durante a
amostragem da sala de manipulação de medicamentos de suporte não tenha sido
registrada a umidade, o registro histórico da sala mostra uma variação de umidade
entre 65-70%. Na sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos a média
da temperatura, durante o estudo, foi 17,8°C e da umidade 73,4% e, na sala de
nutrição parenteral a média da temperatura foi de 17°C e da umidade 75,8%.
 87

Tabela 3 – Somatório de colônias de bactérias e fungos nas amostragens realizadas no estudo

Amostragem Somatório da recuperação (UFC)

Bactéria Fungo
Estudo 929 1652

4.2.2 Amostragem passiva do ar

Conforme o Guia de qualidade para sistemas de tratamento de ar e

monitoramento ambiental na indústria farmacêutica publicado pela Anvisa (2013) e o
Guia de boas práticas de produção Europeia (EU GMP), a amostragem passiva de
ar deve ser realizada durante todo o período de produção a fim de avaliar a
qualidade microbiológica do ambiente (ANVISA, 2013, EUROPEAN COMISSION,
2008).
Como esse método de amostragem não era empregado na rotina de
monitoramento da área limpa pela empresa contratada, foi decidido realizá-lo no
estudo em um dos turnos de manipulação.
Foi realizada a amostragem do ar pelo método passivo no interior da CSB 7,
nas salas de manipulação de nutrição parenteral e de medicamentos de suporte
durante o processo de manipulação.
A amostragem realizada no interior da CSB 7 (Grau A) da sala de
manipulação de medicamentos de suporte, foi negativa (zero UFC/4 horas) nas 13
amostragens realizadas no estudo. Esse resultado condiz com os resultados
esperados em áreas com alto rigor no número de partículas e fluxo de ar, como em
uma área Grau A (ANVISA, 2013, EUROPEAN COMISSION, 2008).
Das 27 amostragens obtidas na sala de manipulação de nutrição parenteral
(Grau C), houve apenas 1 resultado (3,7%), ponto 1p, com crescimento de colônia (1
UFC/4horas). Esse resultado baixo pode ser explicado pela excelente limpeza e
desinfecção realizada na área antes da realização da amostragem, ao alto rigor das
condutas assépticas realizadas pelos manipuladores, ao baixo fluxo de materiais e
pessoas na sala de manipulação e o pequeno número de bolsas preparadas por dia
 88

(máximo de 10 bolsas por dia). Os pontos de amostragem pelo método passivo

estão identificados no Anexo B.
Foi realizada a comparação dos resultados de dois métodos de amostragem
de ar (ativo e passivo), em um mesmo local, na sala de manipulação de
medicamentos de suporte (ambiente Grau C) próximo à porta e ao pass-through,
com alto fluxo de pessoas e materiais. Esse local contempla o ponto 22a do Anexo A
e o ponto 7p do Anexo B. O resultado estatístico dessa comparação obteve um p-
valor de 2,66 x 10-15, mostrando que o método de amostragem ativa apresenta
resultados significativamente maiores quando comparado com a amostragem
passiva.
O gráfico 7 mostra a comparação dos resultados da amostragem passiva
realizada em dois pontos na sala de manipulação de medicamentos de suporte
(pontos 5p e 6p – Anexo B). O objetivo dessa comparação foi verificar se o ponto de
amostragem próximo ao fluxo de pessoas e materiais influência na maior
recuperação de micro-organismos quando comparado a outro ponto com menor
fluxo.

Gráfico 7 – Comparação da recuperação de colônias pela amostragem passiva no ponto 5p e 6p

da sala de manipulação de medicamentos de suporte.

pontos 5p e 6p
14 25
12
20
UFC/placa/4 horas

Temperatura°C

10
8 15

6 10
4
5
2
0 0
19/7
14/6

15/6

21/6

22/6

29/6

12/7

13/7

20/7

26/7

27/7

24/8
9/8

Data de amostragem
ponto 5p ponto 6p temperatura

No gráfico 7 podemos observar redução na recuperação de micro-organismos

pelo método passivo nos dois pontos amostrados e, ainda, resultados negativos
 89

(zero UFC/placa) no ponto 5p. Essa baixa recuperação pode ser explicada pela
limitação do método quanto à dependência da ação da gravidade e tamanho da
partícula. Em áreas dinâmicas com alto fluxo de ar, tanto turbulento quanto
unidirecional, as partículas tendem a seguir o fluxo de ar e não se depositarem sobre
as placas (ANDON, 2006, GEBALA; SANDLE, 2013). Para ocorrer a sedimentação
de partículas, geralmente as de maior diâmetro, tem que vencer o fluxo de ar para
se depositarem (JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011, SANDLE, 2015).
O resultado estatístico da comparação desses dois pontos mostrou um p-
valor de 0,001577, indicando que a média de recuperação do ponto 6p foi superior
ao ponto 5p (α= 0,05, teste unilateral à direita). Esse resultado pode ser justificado
pelo ponto 6p estar localizado em um ambiente de maior circulação de pessoas e
materiais do que o ponto 5p.
Conforme Andon (2006), em áreas Grau A, onde as partículas tendem a ser
de pequeno diâmetro e o fluxo de ar alto, esse método pode ter baixa eficiência, não
sendo capaz de recuperar a verdadeira biocontaminação presente no ambiente. E à
medida que o grau de classificação da área torna-se menos rigoroso, é previsto um
aumento na recuperação dos micro-organismos nas placas. Porém, em áreas limpas
modernas, bem controladas e com o emprego de novas tecnologias em vestuário e
materiais, é esperada uma menor quantidade de partículas de grandes diâmetros
suspensas no ar e consequentemente, uma menor recuperação por esse método.
Conforme o Guia do FDA GMP (2004) e Sandle (2015), o método por
amostragem passiva não deve ser utilizado de forma isolada em um plano de
monitoramento ambiental. O não crescimento de colônias em placas de amostragem
por esse método não indica um ambiente livre de contaminação e sim a
impossibilidade desses contaminantes se depositarem sobre as placas (ANDON,
2006, FDA, 2004, ISO, 2003, JAPANESE PHARMACOPEIA, 2011). Logo, o uso
isolado não é recomendado por ser um método que pode gerar uma sensação falsa
de segurança e de ambiente com baixo risco de contaminação (ANDON, 2006).
A Farmacopeia Americana não descreve o uso desse método, porém o Guia
da Anvisa (ANVISA, 2013), Farmacopeia Brasileira (FARMACOPEIA..., 2010), Guia
de boas práticas de fabricação da Europa (EUROPEAN COMISSION, 2008) e da
OMS (WHO, 2011), recomendam a sua realização sempre associada ao método
ativo.
 90

A justificativa para o emprego desse método por esses guias é que embora
esse método tenha limitações quantitativas, é considerado um indicador de práticas
assépticas durante todo o período de produção, diferente do método ativo, que
amostra o ar por um determinado período, deixando descoberto um período da
produção. Portanto, mesmo com as limitações do método, este foi considerado
fundamental em um plano de monitoramento a fim de se adequar às exigências da
legislação nacional, além de ser um método de baixo custo, não invasivo e o único
disponível para o monitoramento contínuo de partículas viáveis durante todo o
processo de manipulação. Porém, considera-se importante um estudo amplo para a
avaliação do método de amostragem passiva a fim de fundamentar a real
obrigatoriedade de tal método pela legislação nacional.
A prevalência de fungos em diversos pontos amostrados na área limpa do
estudo diverge dos dados encontrados na literatura. Diversas publicações
descrevem a prevalência bacteriana na microbiota de uma área limpa para fins
farmacêuticos, bem como descrevem a microbiota bacteriana humana como a mais
importante fonte de contaminação (FAVERO et al, 1966, HALLS, 2003, PACHECO;
PINTO, 2010, PARK et al, 2013, SANDLE, 2011, WU, 2007).
Porém, segundo Vijayakumar, Sandle e Manoharan (2012), a porcentagem de
recall de produtos contaminados por fungos e leveduras aumentou de 5% para 21%
em 12 anos. Além disso, esse estudo destaca que a contaminação fúngica e o seu
risco são subestimados pelas empresas farmacêuticas. Historicamente, há um maior
interesse na identificação de bactérias em área limpas, e os poucos estudos sobre a
microbiota fúngica mostram que os gêneros mais prevalentes são Aspergillus spp.,
Penicillium spp., Trychophyton spp. (SANDLE, 2011, VIJAYAKUMAR; SANDLE;
MANOHARAN, 2012); LOPOLITO; BARTNETT; POLARINE, 2007), Fusarium spp.,
Cladosporium spp., Alternaria spp. e Curvularia spp. (VIJAYAKUMAR; SANDLE;
MANOHARAN, 2012).
Em 2012, a contaminação fúngica de um produto farmacêutico para uso
injetável manipulado em uma farmácia de manipulação nos Estados Unidos resultou
na morte de 61 pessoas (SMITH et al, 2013), sendo considerado o caso mais grave
já existente. A contaminação do lote do produto foi predominantemente pela espécie
Exserohilum rostratum cuja infecção é considerada de difícil tratamento por
apresentar resistência a vários antifúngicos. Essa espécie apresenta baixa
identificação em áreas limpas e pertence ao grupo dos Dematiáceos, cuja
 91

resistência aos agentes físicos e químicos empregados na limpeza e desinfecção da

área é maior quando comparado aos outros fungos frequentemente encontrados
nesses ambientes (fungos hialinos). A razão para esse incidente foi relacionada às
falhas na garantia da esterilidade (uso inadequado da autoclave) e deficiências em
práticas assépticas, como limpeza e desinfecção (VIJAYAKUMAR; AL-ABOODY;
SANDLE, 2015).
A baixa identificação de fungos em áreas limpas pode ser explicada por falhas
no processo de monitoramento, desde a escolha do meio de cultura não específico
para a recuperação de fungos, condições de incubação que favoreçam o
crescimento principalmente de bactérias, até ao laboratório de microbiologia, em que
muitos não possuem tecnologia, materiais, métodos ou pessoal qualificado em
micologia para a sua identificação (GEBALA; SANDLE, 2013). O uso de um meio
não específico para a recuperação da microbiota da área limpa é defendido não só
pela economia de recursos, mas principalmente pela menor intervenção realizada na
área de trabalho durante as atividades de amostragem. A ordem de incubação dos
meios inespecíficos em dois regimes de temperatura ainda é um ponto muito
discutido devido às vantagens e desvantagens de cada regime no favorecimento da
recuperação de bactérias e fungos (GORDON, 2014, SANDLE, 2014a). Embora
diretrizes da Anvisa (2013) e do FDA (2004) recomendem a validação da ordem de
incubação a fim de favorecer a recuperação da maioria das bactérias e fungos
presentes na área limpa, a Farmacopeia Americana, no capítulo <1116>, sugere a
escolha do regime que favoreça a recuperação de bactérias já que são considerados
os micro-organismos prevalentes em uma área limpa.
A partir do aumento das incidências de contaminação fúngica e as limitações
técnicas dos métodos de monitoramento ambiental, agências regulatórias que antes
valorizavam o monitoramento de micro-organismos mesofílicos, passaram a orientar
a reavaliação do programa de monitoramento ambiental pelas indústrias quanto a
identificação de micro-organismos específicos como fungos e psicrofílicos*
(GEBALA; SANDLE, 2013).
A contaminação fúngica em área limpas sempre foi associada a problemas de
estrutura e de processos. Foi verificada a colonização desses micro-organismos em
diversos locais da unidade de tratamento do ar do sistema HVAC, como

*
Micro-organismos psicrofílicos – são organismos extremófilos capazes de se desenvolverem e
reproduzirem em baixas temperaturas (menor que 15°C).
 92

ventiladores, dutos (WILSON et al, 2007) e filtros absolutos (SIMMONS; CROW,

1995). Problemas no desempenho do sistema de filtragem como renovação
ineficiente do ar, deficiência na pressurização e consequentemente, fluxo de ar
inadequado, temperatura e umidade descontroladas (VIJAYAKUMAR; SANDLE;
MANOHARAN, 2012) e filtros absolutos danificados e umedecidos são fatores que
favorecem a proliferação desses micro-organismos (SIMMONS; CROW, 1995).
Outro fator consiste no estado de conservação da infraestrutura da área limpa.
Problemas com pisos, paredes, rodapés, tetos, presença de rachaduras nos
acabamentos e vibrações de construções podem favorecer a proliferação de fungos.
Além disso, os materiais empregados na construção da área limpa (tintas, placas de
gesso, cola, drywall) são capazes de absorver a umidade e podem ainda, quando
não tratados com fungistáticos, serem fontes nutricionais para o crescimento de
fungo (ABRAHAM, 2013, ANDERSEN et al, 2011, SANDLE, 2014b).
A introdução desses micro-organismos na área limpa geralmente é realizada
através da transferência de materiais contaminados como, por exemplo, matéria
prima principalmente de origem vegetal e materiais embalados em caixa de papelão
empoeirados, podendo este inclusive ser uma grande fonte de esporos de fungos
(Aspergilus, Cladosporium e Penicilium) e de bactérias (Bacilos spp. e Micrococcus
spp.) (VIJAYAKUMAR; SANDLE; MANOHARAN, 2012). Outra fonte de
contaminação fúngica em uma área limpa, porém não muito abordada nos artigos,
está relacionada à contaminação fúngica pela microbiota da pele humana. Um
estudo publicado por Findley et al (2013) mostrou que algumas regiões do corpo
humano de adultos saudáveis, como cabeça (porção interna e externa da orelha,
parte posterior do couro cabeludo, parte central entre as sobrancelhas e parte
interna das narinas), parte superior das costas, peito central superior, cotovelo
interno, antebraço médio, região hipotênar da palma da mão, parte inferior do
calcanhar, unha e dedos dos pés apresentam na sua microbiota, fungos,
principalmente do gênero Malassezia, seguidos por Penicillium e Aspergilus. Além
disso, diversos fungos dermatófitos tais como das espécies Epidermophton,
Miscrosporon e Trichophton podem estar presentes (VIJAYAKUMAR; SANDLE;
MANOHARAN, 2012), podendo a contaminação fúngica proveniente da fonte
humana ser maior do que se esperava (SANDLE, 2014b).
Segundo Sandle (2014b), esses fatores associados a práticas de limpeza,
desinfecção e processos assépticos deficientes, paramentação inadequada com
 93

exposição de partes da pele e cabelo, fluxo errado de materiais e pessoas devido a

processos não bem estabelecidos e validados corroboram para a transferência e
permanência desse contaminante no ambiente de produção e sua disseminação na
área com risco de contaminação para o produto. Logo, o rigor nas condutas e
práticas assépticas executadas pelos funcionários é fundamental para evitar a
introdução e a proliferação dos micro-organismos nesses ambientes. No entanto,
após a introdução é necessária a eliminação ou redução dessa biocontaminação.
Dessa forma, a limpeza e a desinfecção química tornam-se ferramentas vitais em
um programa de monitoramento ambiental (LOPOLITO; BARTNETT; POLARINE,
2007).
O conhecimento da microbiota da área limpa permite determinar os agentes
químicos mais eficazes contra esses micro-organismos (LOPOLITO; BARTNETT;
POLARINE, 2007, SANDLE et al, 2014b). No entanto, muitos programas de limpeza
e desinfecção falham devido ao uso desses agentes de forma inapropriada (DIAZ et
al, 2014).
O sucesso do processo de limpeza e desinfecção perpassa pelo
conhecimento das espécies da microbiota da área limpa, na escolha dos agentes
adequados a serem utilizados, pelo treinamento dos funcionários na sua aplicação e
validação da capacidade do desinfetante em demonstrar ação bactericida, fungicida,
virucida ou esporocida para controlar a contaminação microbinana na área
(LOPOLITO; BARTNETT; POLARINE, 2007, SANDLE, 2014c, SHINTANI, 2015a). A
validação permite avaliar a concentração ideal, tempo de contato, pH e dureza da
água a fim de garantir maior eficácia do agente desinfetante, porém considera-se
fundamental a aplicação em condições práticas a fim de avaliar a ação do
desinfetante frente a fatores variáveis que podem influenciar a ação desses agentes,
como tipo de superfície, presença de matéria orgânica, temperatura e carga
biológica (LOPOLITO; BARTNETT; POLARINE, 2007, SANDLE, 2014c, SHINTANI,
2015a). Essa fase é importante na validação a fim de determinar se a técnica e a
frequência da limpeza precisam ser ajustadas a fim de um melhor resultado
(SANDLE, 2014c).
O guia PDA (2014), Sandle et al (2014b), FDA (2004) e a USP (2016a),
descreveram a importância do rodizio entre esporocidas e desinfetantes com
mecanismos de ação diferentes e de largo espectro na rotina de limpeza e
desinfecção da área limpa. Os agentes esporocidas são corrosivos em aços
 94

inoxidáveis e em plásticos e podem ser perigosos para a saúde do funcionário

(SHINTANI, 2015a, USP, 2016a). O uso deve ser seletivo e limitado a ações
corretivas ou como alternativa em um programa de rodizio de desinfetantes
(SHINTANI, 2015a) a fim de evitar a resistência adquirida dos micro-organismos
(SANDLE et al, 2014b)
A presença de esporos bacterianos e fúngicos é um risco para as áreas de
produção de medicamentos. Uma área limpa com bom desempenho do sistema
HVAC, da infraestrutura e dos processos operacionais é considerada um ambiente
inóspito para a proliferação de micro-organismos. Porém, a presença de micro-
organismos capazes de formar esporos, permite que estes sobrevivam nesses
ambientes. A partir do momento em que as condições tornam-se favoráveis, o
esporo absorve água, germina e se transforma em uma célula vegetativa. Os
esporos bacterianos e fúngicos são carreados no ambiente por vias diferentes. Os
esporos bacterianos são imóveis e geralmente estão aderidos às superfícies, sendo
carreados através de práticas operacionais, já os esporos fúngicos são
transportados pelo fluxo de ar e gotas de água, podendo ser disseminados a longas
distancias (SANDLE, 2016).
Na área limpa do estudo, alguns fatores podem favorecer o resultado
aumentado de fungos. A limpeza e desinfecção da infraestrutura da área (teto,
parede e chão) são realizadas com desinfetante de amplo espectro diariamente à
base de monopersulfato de potássio a 1%, cujo preparo é feito por uma equipe de
outro setor do hospital, não havendo, portanto o acompanhamento direto da
farmácia na diluição deste agente. Para o controle microbiológico são coletadas,
pela empresa contratada, amostras do agente utilizado duas vezes por semana.
Para a limpeza e desinfecção das superfícies dos equipamentos e mobiliários são
utilizados clorexidina degermante a 2% como detergente, água para injetáveis e
álcool a 70% não estéril. Esses agentes não requerem nenhum preparo prévio para
o uso, a rastreabilidade diária dos lotes utilizados e o controle microbiológico a cada
troca de lote são feitos. A resolução RDC Nº 17/2010 que dispõe sobre as Boas
práticas de fabricação de medicamentos em nível industrial, determina que os
agentes desinfetantes empregados em áreas Grau A, sejam estéreis. Porém, a
legislação que dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações
Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias (Resolução RDC Nº
67/2007), não especifica o tipo de agente a ser utilizado para a limpeza e
 95

desinfecção dessas superfícies, mas recomenda a alternância periódica entre

agentes desinfetantes. O acompanhamento do processo de preparo dos agentes
desinfetantes (modo de preparo e diluente utilizado), o estabelecimento da validade
após o preparo a fim de comprovar que o agente se mantém estável e ativo durante
o período de armazenamento, bem como a avaliação e adequação do uso dos
materiais (mops) utilizados para a limpeza garantem a qualidade e eliminam a
possibilidade de uma fonte de contaminação na área (SANDLE, 2014c, SHINTANI,
2015a, USP 2016a).
Outro problema da área limpa em estudo é a falta de controle do sistema de
refrigeração e umidade. Os dados históricos mostram que a média desses dois
parâmetros é de 19°C e 72%, respectivamente. Diversos estudos mostraram a
relação do aumento da temperatura e umidade com a proliferação de micro-
organismos, principalmente fungos (WHO, 2009, ANDERSEN et al, 2011, SANDLE,
2011, SANDLE, 2012, PARK et al, 2013).
O controle da microbiota fúngica em uma área limpa não se restringe ao uso
de desinfetantes de amplo espectro e esporocidas, é fundamental a redução na
introdução desses contaminantes via materiais, paramentação inadequada e
manutenção da infraestrutura de forma a não permitir o acúmulo e proliferação de
micro-organismos aumentando a eficiência no processo de limpeza e desinfecção.
Além disso, é imprescindível o controle de temperatura e umidade a fim de evitar a
proliferação desses micro-organismos presentes na área limpa.

4.3 ESTABELECIMENTO DOS LIMITES DE ALERTA E A ELABORAÇÃO DE UM

PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL

O manual de monitoramento ambiental de uma área limpa de manipulação de

medicamentos anticâncer, de suporte e nutrição parenteral proposto neste estudo,
encontra-se no Apêndice A (p.122). É importante destacar que para confeccionar
este manual foram encontradas algumas dificuldades, haja vista que a legislação
nacional que dispõe sobre as Boas Práticas de Manipulação de Produtos Estéreis
(Anexo IV da Resolução RDC Nº 67/2007) exige um programa de monitoramento
 96

ambiental. No entanto, essa legislação não estabelece os ensaios, a frequência e os

limites aceitáveis para cada parâmetro avaliado.
Desta forma, as informações para a estruturação do plano de monitoramento
ambiental do manual foram baseadas em legislações e diretrizes nacionais,
internacionais e livros voltados para o monitoramento ambiental de produção de
injetáveis em nível industrial conforme descritos na metodologia.
Um plano de monitoramento ambiental consiste na realização de ensaios para
o controle de partículas viáveis e não viáveis em operação, em repouso e após a
limpeza e desinfecção da área limpa. No entanto, na área limpa do estudo, só são
realizados os ensaios de partículas viáveis em operação nas áreas de manipulação
de quimioterapia, medicamentos de suporte, BCG e circulação interna da área limpa.
Na área de manipulação de nutrição parenteral, a amostragem é realizada após uma
rigorosa limpeza e desinfecção dos mobiliários e dos equipamentos e na ausência
de funcionários e atividades. A frequência dos ensaios realizados na área limpa do
estudo é duas vezes por semana em cada área de manipulação, circulação interna e
nos dois vestiários de entrada da área limpa. O ensaio para controle de partículas
totais é realizado uma vez por mês e em média 4 horas após a conclusão das
atividades de manipulação, conforme cronograma interno. A proposta do manual foi
estabelecer um plano de monitoramento de partícula total e viável em operação,
repouso e após a limpeza e desinfecção da área, bem como do diferencial de
pressão, da temperatura e da umidade para a área limpa do estudo a fim de permitir
um maior controle dos processos, do sistema HVAC e da infraestrutura. No manual
foram descritos os procedimentos, a frequência mínima, o momento e as sugestões
de locais para a amostragem de partículas viáveis do ar, da luva, do vestuário e das
superfícies em operação, em repouso e superfícies após a limpeza e desinfecção da
área limpa. Contém também um plano de condutas e investigações no caso do
resultado do monitoramento ultrapassar o limite de alerta, o limite máximo (desvio) e
na reincidência do desvio.
Uma das principais dificuldades encontradas para a elaboração do plano de
monitoramento ambiental foi definir os limites de contaminação microbiológica para
cada ensaio diante de diretrizes com limites divergentes, além de estabelecer as
condutas para a investigação e ação em caso de exceder o limite de alerta e desvio
em algum ensaio. Foi verificado que os limites máximos aceitáveis nas diretrizes dos
Estados Unidos (FDA, 2004, USP, 2016c, USP, 2016b) divergem dos limites
 97

recomendados pelas diretrizes da Europa, da OMS, do Japão e do Brasil

(EUROPEAN COMISSION, 2008, WHO, 2011, GUIDANCE..., 2012, ANVISA, 2013),
conforme descrito no Quadro 10.

Quadro 10 - Número máximo de partículas viáveis para cada tipo de monitoramento durante o
processo de produção.
Tipo de Classificação da EU GMP; ANVISA FDA
USP
monitoramento área limpa (Grau) (2013); WHO Annex 6 GMP
A <1 1 >1
Amostragem ativa do B 10 7 ND
3)
ar (UFC/m C 100 10 > 10
D 200 100 > 100
A <1 1 ND
Amostragem passiva
do ar (placa 90 mm) B 5 3 ND
(UFC/4 h) C 50 5 ND
D 100 50 ND
A <1 ND >3
Placas de contato
(placa de 55 mm) B 5 ND ND
(UFC/placa) C 25 ND >5
D 50 ND > 100
A <1 ND >3
Teste de contato das
B 5 ND ND
luvas (5 dedos)
(UFC/luva) C ND ND ND
D ND ND ND
Quadro adaptado pela autora a partir das referências FDA (2004), USP (2016c), EUROPEAN
COMISSION (2008), WHO (2011) e ANVISA (2013).
*Amostras de áreas Grau A deveriam normalmente não ter nenhum contaminante microbiológico.

A partir dos dados descritos no Quadro 10 foi possível comparar os limites de

contaminação das diferentes diretrizes e observar a ocorrência de discrepâncias
entre elas. No caso de amostragem ativa do ar em ambiente Grau A, a Farmacopeia
Americana sugere o limite para desencadear ações acima de 1 UFC, logo o
entendimento é que o crescimento de 1 colônia nesse ambiente é aceitável
enquanto nas demais, com esse resultado já há a necessidade de uma ação
imediata. Já em uma área Grau C, a Farmacopeia Americana estabelece o limite de
ação acima de 10 UFC, e as demais acima de 100 UFC. Em relação às amostragens
de superfícies e das luvas do manipulador, a Farmacopeia Americana permite, em
área Grau A, até 3 UFC/placa e as outras diretrizes, mais rigorosas, não permitem
nenhum crescimento microbiano. Foi observada uma contradição dos limites
estabelecidos pela Farmacopeia Americana, sendo mais permissiva em ambiente
Grau A, por exemplo, na luva do manipulador, e mais rigorosa em um ambiente
 98

Grau C (amostragem ativa do ar) quando comparada as outras diretrizes.

Considerando que a manipulação de injetáveis ocorre por processo asséptico em
um ambiente Grau A, que são preparações extemporâneas e não passam pela
etapa de esterilização terminal e nem por testes de esterilidade, é importante que
haja um maior rigor dos processos realizados nesse ambiente a fim de preservar a
esterilidade do produto até o momento da administração (GUDEMAN et al, 2013,
MYERS, 2013, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). Embora a Farmacopeia Americana
seja uma referência voltada para a manipulação de medicamentos, ou seja, mais
próxima da realidade de um serviço magistral, foi decidido para a elaboração do
manual, a utilização dos parâmetros estabelecidos no Guia de Boas Práticas de
Fabricação da Europa e seguidos pela RDC Nº17/2010, pelo fato da legislação
nacional ser mais rigorosa em ambientes considerados críticos, principalmente com
relação à contaminação em superfícies, que está intimamente relacionada a práticas
de limpeza, desinfecção e condutas dos funcionários na prática asséptica, e menos
rigorosa em ambientes adjacentes como em área Grau C.
Apesar da amostragem das luvas dos funcionários em ambiente Grau C não
estar descrita nos guias de monitoramento para a indústria farmacêutica, esse
ensaio foi incluído no plano de monitoramento ambiental da área limpa em estudo,
uma vez que a área Grau C é o ambiente mais próximo à área Grau A, conforme
exigência da Resolução RDC Nº67/2007, e o funcionário de suporte estar
diretamente em contato com os materiais (estéreis e não estéreis) que são
introduzidos na CSB ou EFU (Grau A). Desta forma, o risco de carreamento de
contaminantes provenientes desses materiais para o interior do ambiente Grau A,
através das mãos dos funcionários, é alto, principalmente quando práticas
assépticas e de limpeza e desinfecção desses materiais são mal conduzidas
(SANDLE, 2014b). Portanto, esse tipo de ensaio pode contribuir para o
aprimoramento contínuo de condutas e processos. Porém, por não estar descrito
nos guias de monitoramento, não há o limite aceitável especificado. Logo, o limite de
contaminação utilizado como referência para esse tipo de amostragem foi o
estabelecido no capítulo <1116> da Farmacopeia Americana de 2011, o qual não é
mais descrito na versão de 2016.
Em relação à frequência de amostragem de partículas totais e viáveis, foi
utilizada a orientação do Guia da Anvisa de 2013 (Quadro 11).
 99

Quadro 11 - Frequência de amostragem de partículas totais e viáveis sugerida pela Anvisa .

Classificação da área Partícula total Ativa do ar Passiva do ar Superfície Luva

Todo o período de Uma vez Todo o período Uma vez Uma vez
Grau A
produção por turno de produção por turno por turno
Quando houver
Grau B Diária Diária Diária Diária
produção
Grau C Semanal Semanal Semanal Semanal NR
Grau D NR Mensal Mensal NR NR
Quando houver Uma vez Uma vez por Uma vez Uma vez
EFU em área Grau B
produção por turno turno por turno por turno
EFU em área Grau C Semanal Semanal Semanal Semanal Semanal
EFU em área Grau D Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal
NR - Não Requerido
EFU – Equipamento de fluxo Unidirecional
fonte: adaptada pela autora a partir de ANVISA (2013).

Em relação à frequência mínima de realização dos ensaios para o

monitoramento ambiental é estabelecida pela Anvisa (2013) a amostragem semanal
de partículas totais e viáveis do ar, das superfícies e das luvas tanto em ambientes
Grau C, como naqueles com EFU circundados por ambientes Grau C. Já em
ambientes com EFU circundados por ambientes Grau D e em ambientes Grau D, a
frequência mínima exigida é mensal. Para o manual foi determinada a amostragem
semanal para todas as salas de manipulação (nutrição parenteral, medicamentos de
suporte, quimioterapia e BCG) independente do grau de classificação (Grau C e D).
Embora a Anvisa (2013) não especifique se a amostragem deve ser realizada em
um turno de manipulação ou durante todo processo de produção, ficou estabelecido
no manual que a amostragem deve ser realizada a cada turno de manipulação, a fim
de que toda a equipe do dia envolvida no processo seja avaliada.
O monitoramento de partículas viáveis realizado atualmente na área limpa do
estudo é feito duas vezes por semana nas áreas de manipulação de nutrição
parenteral, de medicamentos de suporte e de quimioterapia, e uma vez por semana
na área de manipulação de BCG. Contudo, foi estabelecida no manual a frequência
mínima de realização do monitoramento, uma vez por semana, conforme a
orientação da legislação (ANVISA, 2013), apenas como informação, não havendo
nenhum empecilho em monitorar as salas com maior frequência, ficando a critério do
estabelecimento. Embora a amostragem de superfícies em áreas Grau D não seja
 100

requerida, foi estabelecida a amostragem na sala de manipulação de BCG

(ambiente Grau D) devido à proximidade à CSB.
A amostragem passiva ou por sedimentação foi incluída no plano de
monitoramento ambiental a fim de atender as exigências da legislação nacional
(ANVISA, 2013) que segue as diretrizes da Europa (EUROPEAN COMISSION,
2008) e da OMS (WHO, 2012). O guia da Anvisa (2013) exige a amostragem
passiva em todos os ambientes de produção, variando apenas a frequência de
amostragem de acordo com a classificação da área. Em ambientes mais críticos
(Grau A e B), esse tipo de amostragem deve ser feito durante todo o processo
produtivo, já em ambientes com baixo risco de contaminação para o produto, a
amostragem deve ser semanal ou até mensal (Grau C e D). As diretrizes americanas
(FDA, 2004, USP, 2016b) não exigem o uso desse método de amostragem. O guia
do FDA (2004) descreve como opcional, porém, devido ao resultado semi-
quantitativo ou qualitativo desse método, não deve ser empregado de forma isolada
e sim associado a outros métodos de amostragem. As divergências de opiniões
também se estendem em vários artigos publicados por Andon, (2006), Pasquarella,
Pitzurra e Savino (2000) e Sandle (2015). Contudo esse método foi considerado na
elaboração do plano de monitoramento para se adequar às exigências da legislação
nacional (FARMACOPEIA..., 2010, ANVISA, 2013).
Durante a elaboração do manual foi observado que para a execução de um
plano de monitoramento ambiental de produção asséptica robusto, é fundamental
que alguns requisitos de qualidade estejam estabelecidos. Deve haver controle de
todas as etapas e fatores que podem influenciar o resultado do monitoramento como
calibrações de equipamentos, validações de processos, protocolos de limpeza e
desinfecção e condutas, programa de treinamento e qualificação dos funcionários e
do sistema HVAC (SHINTANI, 2015b). Os medicamentos injetáveis manipulados em
farmácias magistrais são formulações únicas com o objetivo de atender às
necessidades especificas de um paciente e, preparações extemporâneas, o que
inviabiliza o controle de qualidade do produto final. Logo é imprescindível que as
etapas de produção estejam bem estruturadas e sejam monitoradas a fim de
assegurar a qualidade do produto final (GUDEMAN et al, 2013; PINTO; KANEKO;
PINTO, 2015; RODRIGUES, 2010). Essas ações fazem parte da garantia da
qualidade que é uma ferramenta da Gestão da Qualidade e exige conhecimento,
equipe multidisciplinar, equipamentos, investimento e treinamento, o que dificulta a
 101

execução em farmácias de manipulação (BONFILIO et al, 2010, RODRIGUES,

2010). No entanto, os requisitos de qualidade (calibrações de equipamentos,
treinamento dos funcionários, procedimentos das condutas descritos, validação de
processos e certificados de qualidade dos materiais empregados) foram incluídos no
manual como pré-requisitos para o estabelecimento de um plano de monitoramento
ambiental para uma área limpa por entender que as melhorias dos processos de
qualidade devem ser planejadas e estimuladas.
Para a elaboração do manual foi estabelecido somente o limite de alerta. O
limite de ação foi considerado o mesmo valor do limite máximo especificado pelas
agências regulatórias. Isso foi decidido a fim de permitir, inicialmente, que as ações
estabelecidas no manual sejam melhor consolidadas na área limpa em estudo para
posterior definição das condutas e investigações para o limite de ação.
Para estabelecer os limites de alerta dos pontos de amostragem da área
limpa foram utilizados os resultados históricos do monitoramento realizado pela
empresa. Os limites foram estabelecidos para a amostragem ativa do ar para cada
área de manipulação (Grau C). Já para a superfície, como o crescimento de colônias
foi baixo em todas as superfícies da área limpa em estudo, estabeleceu-se um valor
único para todas as superfícies Grau C. Na área de manipulação de BCG foi
estabelecido o limite de alerta do ar e da superfície da sala de manipulação (Grau
D). Os limites de alerta calculados estão na tabela 4.
O limite de alerta para a sala de manipulação de medicamentos de suporte
não pôde ser estabelecido devido à pequena quantidade de resultados disponíveis
para o cálculo, decorrente da não utilização dessa sala por aproximadamente 10
meses devido a um procedimento de manutenção das CSB. A quantidade de
resultados obtidos durante o período do estudo também não gerou um valor
significativo que fosse representativo para o cálculo do limite de alerta para o
ambiente.
Para a sala de manipulação de nutrição parenteral foi decidido estabelecer
um limite único para todos os pontos amostrados, pois os resultados obtidos das
amostragens foram baixos. Logo, para evitar ações excessivas e desnecessárias foi
considerado o maior valor como o limite de alerta para todos os pontos da sala.
 102

Tabela 4 - Limites de alerta de contaminação do ar, por ponto de amostragem (amostragem ativa), e
das superfícies da área limpa.
Grau de Limites de alerta
Área de
Pontos de amostragem classificação da Ar (Ativa) Superfície
amostragem 3
área (UFC/m ) (UFC/placa)
parenteral

(2a, 3a, 5a, 6a, 7a) C 20 7

Nutrição

Antecâmara C 25 7

9a C 53 7
10a C 60 7
Quimioterapia

12a C 35 7
13a C 40 7
14a C --- 7
15a C 25 7
BCG

Centro da sala D 55 7

--- não havia dados para calcular o limite de alerta.

O limite de alerta para a sala de manipulação de medicamentos

quimioterápicos foi definido para cada ponto de amostragem devido à divergência de
resultados encontrados dentro da mesma sala. Os pontos 9a e 10a são próximos à
porta e ao pass-through de saída de material da sala, com isso o maior fluxo de
pessoas e materiais deve favorecer o aumento de contagem de colônias nesses dois
pontos quando comparado aos outros pontos da sala.
A decisão de não estabelecer um resultado único para todas as salas de
mesma classificação, foi devido à divergência de resultados entre as diferentes
salas, como a sala de manipulação de nutrição parenteral e a sala de manipulação
de medicamentos quimioterápicos. A amostragem da sala de nutrição parenteral é
feita na ausência de atividades e funcionários, logo o crescimento de colônias nas
placas amostradas nessa sala é muito baixo, diferente do que ocorre com a sala de
manipulação de medicamentos quimioterápicos na qual a amostragem é feita em
operação e, consequentemente, há maior crescimento de colônias nas placas. Logo,
estabelecer um resultado para todas as salas, não seria fidedigno e poderia não
refletir as tendências de mudanças no crescimento de colônias de um determinado
ponto. Alguns limites de alerta não foram estabelecidos devido a não realização do
ensaio conforme sugerido no Manual para o plano de monitoramento ambiental
 103

como, superfície após a limpeza e desinfecção, superfície do vestuário, partícula

total do ar em operação e em repouso, partículas viáveis do ar por amostragem ativa
e passiva em repouso. No entanto, na elaboração do manual, a fim de facilitar a
compreensão e, considerando que os limites de alerta para cada área limpa podem
variar de acordo com a infraestrutura e as rotinas e condutas estabelecidas por cada
serviço, foi calculado um valor único para cada sala de manipulação e não por cada
ponto de amostragem, como mostrada na tabela 5.

Tabela 5 - Limites de alerta de contaminação do ar, por sala (amostragem ativa), e das superfícies da
área limpa.
Limite de alerta
Pontos de Grau de classificação do
Área de amostragem Ar (ativa) Superfície
amostragem local de amostragem
(UFC/mᶟ) (UFC/placa)
parenteral

Sala de manipulação C 20
Nutrição

7
Antecâmara C 25
Quimioterapia

Sala de manipulação C 45

7
Antecâmara C 25
BCG

Sala de manipulação D 55 7

A elaboração de gráficos como instrumentos de acompanhamento permite a

análise de um conjunto de resultados e não de um único resultado, permitindo a
análise de tendência do comportamento do ambiente em torno do ponto amostrado
(PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). Portanto, a atualização dos dados e a revisão dos
limites devem ser realizadas para que os limites correspondam ao desempenho real
do ambiente (ANVISA, 2013, PINTO; KANEKO; PINTO, 2015). O gráfico 8 mostra,
como exemplo, o resultado de um ponto amostrado na área limpa do estudo por um
determinado período de tempo com os limites de alerta e máximo estabelecidos
(desvio).
 104

Gráfico 8 – Análise de tendência de contaminação de um ponto (12a) na sala de manipulação de

medicamentos quimioterápicos.

Legenda: Limite máximo de colônias permitidas para amostragem ativa em ambiente

Grau C (100 UFC/m³).
Limite de alerta estabelecido pelos dados históricos (35 UFC/m³).

O gráfico 8 mostra uma análise de tendência decorrente do monitoramento

em um ponto na sala de manipulação de medicamentos quimioterápicos. A
disposição dos resultados em gráfico permite acompanhar a evolução do
crescimento de micro-organismos e possibilita a implementação de ações antes que
seja alcançado o limite máximo, o que poderia comprometer a qualidade do produto.
Pelo gráfico é possível verificar a associação entre o aumento da temperatura e o
aumento do crescimento de micro-organismo na área limpa estudada e, a partir do
momento que a temperatura diminui, observou-se diminuição da recuperação da
microbiota. Exceder o limite de alerta não tem indicação de nenhuma ação corretiva
e preventiva, apenas de alertar aos funcionários e revisar condutas e processos. No
entanto, extrapolar o limite máximo exige ações imediatas de investigação para
descobrir o fator causal e ações corretivas e preventivas para solucionar o problema
e evitar recorrência (FARMACOPEIA..., 2010, USP, 2016b). Além disso, conhecer os
limites de cada ponto da sala permite identificar resultados divergentes e intensificar
as ações e revisões de condutas. Para isso, é fundamental um acompanhamento e
registro das condutas dos funcionários durante toda a manipulação e o
monitoramento.
As condutas de investigação e ação estabelecidas no Manual foram baseadas
em informações dos guias de monitoramento ambiental, principalmente do PDA TR
 105

Nº13 e da ISO (2015b) e da troca de informações com a empresa Bio-manguinhos.

As ações de investigação deflagradas em casos de desvio têm o objetivo de
determinar uma relação de causa e efeito. As condutas descritas no manual foram
baseadas a partir de guias com sugestões de ações para a indústria, logo são
diretrizes que devem ser refinadas na prática hospitalar e após essas práticas já
bem estabelecidas, considera-se fundamental estabelecer os limites de ação e as
suas condutas para cada ponto amostrado.
Os guias de monitoramento ambiental FDA (2004), Anvisa (2013) e PDA TR
Nº 13 (2014) sugerem o uso de análise de risco a fim de determinar o número de
pontos, locais e frequência de amostragem. Para esse manual não foi realizada uma
análise de risco, os pontos amostrados pela empresa foram avaliados quanto ao
posicionamento, circulação, proximidade à área crítica e os locais de entrada e saída
de materiais e equipamentos de uma área de menor classificação para uma área de
maior classificação, conforme sugestão da Farmacopeia Americana (USP, 2016b). A
partir dessa análise, os pontos já amostrados pela empresa foram mantidos e
incluídos no plano de amostragem um ponto próximo a portas e pass- throughs.
A elaboração do manual com o plano de monitoramento ambiental foi
realizado como uma proposta de monitoramento para farmácia magistral, através da
adaptação de informações e sugestões para o monitoramento em indústrias. O
estabelecimento pleno do plano de monitoramento ambiental é um desafio devido às
limitações financeiras e operacionais para uma unidade hospitalar. Atualmente, o
controle do ambiente da Central de Preparo de injetáveis desse estudo executa de
forma parcial o plano de monitoramento ambiental sugerido para as indústrias
farmacêuticas.
O conhecimento de todos os requisitos para a realização de um plano de
monitoramento robusto promove a busca contínua por melhorias nos processos e
adequação dos contratos com as empresas prestadoras de serviços.
 106

5 CONCLUSÃO

A partir do acompanhamento das práticas de amostragem de partículas

viáveis realizada pela empresa contratada, foi possível identificar pontos de
fragilidade dos processos e do controle ambiental da área limpa do estudo.
Ao analisar os dados históricos coletados pela empresa foi estabelecido os
limites de alerta para os ambientes Grau A e C (ar e superfícies) das áreas de
manipulação.
Em relação à amostragem ativa do ar, não houve diferença significativa na
contagem total de colônias nos resultados obtidos no estudo e pela empresa. Ao
comparar a eficiência de recuperação fúngica, não foi visto diferença significativa,
porém, em relação à recuperação bacteriana houve diferença em três pontos na sala
de manipulação de medicamentos de suporte, sendo a recuperação de bactérias no
estudo maior do que a obtida pela empresa. Esse resultado pode ser atribuído ao
maior tempo de incubação das placas amostradas no estudo em condição que
favoreceu o crescimento bacteriano.
A partir do somatório de colônias de bactérias e fungos recuperadas no
estudo por amostragem ativa do ar foi observada a prevalência de fungos na área
limpa estudada. Esse resultado pode ser justificado pela grande quantidade de
materiais nas salas de manipulação, embalados em papel e plástico, além do
descontrole da temperatura e principalmente da umidade na área limpa estudada.
Na amostragem passiva, foi verificado menor crescimento de colônias na sala
de manipulação de nutrição parenteral. Na sala de manipulação de medicamentos
de suporte foi identificada uma maior recuperação de micro-organismos em um
determinado ponto da sala, provavelmente relacionada à proximidade desse ponto a
portas e pass-throughs. Na comparação entre o método de amostragem ativo e
passivo do ar, em um mesmo local na sala de manipulação de medicamentos de
suporte, o método ativo apresentou recuperação de micro-organismos muito
superior ao resultado da amostragem passiva.
Foi elaborado um manual com o plano de monitoramento ambiental com a
definição dos ensaios, das frequências, dos momentos e locais de amostragem, bem
como o estabelecimento dos limites aceitáveis de contaminação para cada ambiente
e condutas quando a contaminação exceder os limites de alerta e máximo. Além
 107

disso, foi possível identificar requisitos importantes que agregam qualidade à

execução de um plano de monitoramento ambiental de áreas limpas.
 108

6 PERSPECTIVAS

O plano de monitoramento bem estabelecido pode ser empregado como

indicador de qualidade permitindo um acompanhamento mais rigoroso do processo
de manipulação, avaliação do desempenho dos processos de limpeza e
desinfecção, de condutas dos funcionários envolvidos na manipulação e dos
funcionários contratados para o monitoramento da área, bem como o
estabelecimento e adequação dos procedimentos de amostragem conforme
exigência das normas e guias de boas práticas de produção, agregando qualidade
ao produto final, segurança aos pacientes, funcionários e ao ambiente de trabalho.
A partir da elaboração do plano de monitoramento ambiental será possível
criar procedimentos operacionais padrão (POP) e com isso estabelecer condutas
reprodutíveis e controladas de forma a garantir que o monitoramento seja mais
seguro e robusto, contribuindo para o fortalecimento do Sistema de Gestão da
Qualidade no ambiente hospitalar.
Espera-se que as informações contidas no manual possam ser utilizadas para
o estabelecimento de critérios e exigências nas próximas atualizações de contratos
com empresas terceirizadas para a realização de amostragens para análise
microbiológica.
Por outro lado, ressalta-se a necessidade da agência regulatória brasileira se
atentar para a questão da atualização da legislação voltada para farmácia hospitalar,
para que estabeleçam diretrizes de orientação aos profissionais quanto à elaboração
de um programa de monitoramento ambiental e a sua efetiva implantação.
Desta forma, espera-se que esse trabalho possa ser utilizado como um
modelo para as orientações e ações a serem realizadas por outras farmácias de
manipulação de injetáveis, inclusive, por empresas terceirizadas prestadoras de
serviço, com a proposta de aperfeiçoar o processo de monitoramento ambiental.
 109

REFERÊNCIAS

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 121
120

ANEXO A - PLANTA BAIXA DA ÁREA LIMPA COM OS PONTOS DE AMOSTRAGEM ATIVA DO AR

23a 15a

17a 3a
7 14a 10a 3 7a 1
1a
16a 22a 8a
18a 9a 2a

6 20a 13a 4 6a 2
19a 11a 4a
12a 5a
21a

Área de manipulação de Área de manipulação de Área de manipulação de nutrição

medicamentos de suporte medicamentos quimioterápicos parenteral

Área Grau C

Números em vermelho – pontos de amostragem ativa do ar

Números em azul – numeração dos equipamentos (CSB e EFU)
 121

ANEXO B - PLANTA BAIXA DA ÁREA LIMPA COM OS PONTOS DE AMOSTRAGEM PASSIVA DO AR

7 1
4p 3
7p

6p
3p 142p
6 4 2

5p 1p
9

Área de manipulação de Área de manipulação de Área de manipulação de

medicamentos de suporte medicamentos quimioterápicos nutrição parenteral

Área Grau C

Números em vermelho – pontos de amostragem passiva do ar

Números em azul – numeração dos equipamentos (CSB e EFU)

 122

APÊNDICE A – PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL

PLANO DE MONITORAMENTO AMBIENTAL DE UMA ÁREA LIMPA DE

MANIPULAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-CÂNCER, DE SUPORTE E
NUTRIÇÃO PARENTERAL

Marcelle Jacomelli Ramos

2017
 123

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 126

2. PRÉ-REQUISITOS PARA O MONITORAMENTO AMBIENTAL EM

UMA ÁREA LIMPA................................................................................ 131

3. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NAS

LUVAS DOS MANIPULADORES E DOS FUNCIONÁRIOS DE
SUPORTE............................................................................................. 135

4. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NO

VESTUÁRIO DOS FUNCIONÁRIOS..................................................... 137

5. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NAS

SUPERFÍCIES DA ÁREA LIMPA EM OPERAÇÃO............................... 139

6. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS POR

AMOSTRAGEM ATIVA E PASSIVA DO AR EM OPERAÇÃO.............. 142

7. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS EM

REPOUSO............................................................................................ 145

8. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS APÓS

A LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA ÁREA LIMPA.................................. 148

9. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS TOTAIS,

DIFERENCIAL DE PRESSÃO, TEMPERATURA E UMIDADE EM
OPERAÇÃO E EM REPOUSO.............................................................. 150

10. CONDUTAS A SEREM REALIZADAS AO EXCEDER O LIMITE

DE ALERTA NO MONITORAMENTO DE PARTÍCULA TOTAL E
VIÁVEL DO AR, DA SUPERFÍCIE E DO FUNCIONÁRIO.................... 153

11. CONDUTAS A SEREM REALIZADAS AO EXCEDER O LIMITE

MÁXIMO (DESVIO) NO MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS
VIÁVEIS DO AR, DOS FUNCIONÁRIOS E DAS SUPERFÍCIES.......... 154

11.1. Ações comuns ..................................................................................... 154

11.2. Ações específicas.................................................................................. 155

11.2.1. Desvio da luva ou no vestuário do manipulador e do funcionário de

. suporte................................................................................................... 155

11.2.2. Desvio na superfície interna do EFU/CSB ou dos materiais inseridos

nos equipamentos (Grau A).................................................................. 156
 124

11.2.3. Desvio na superfície dos mobiliários e dos materiais na sala de

manipulação e antecâmara (Grau C)..................................................... 157

11.2.4. Desvio de partícula viável no monitoramento após a limpeza e

desinfecção da área limpa..................................................................... 158

11.2.5. Desvio de partícula viável no ar do EFU/CSB (Grau A)......................... 159

11.2.6. Desvio de partícula viável no ar da sala de manipulação, antecâmara

e sala de higienização (Grau C e D)..................................................... 160

11.2.7. Desvio no monitoramento de partícula total em operação.................... 162

11.2.8. Desvio no diferencial de pressão, temperatura e umidade.................... 162

11.3. Condutas em caso de reincidência do desvio na luva ou no vestuário

do manipulador e do funcionário de suporte.......................................... 162

11.3.1. Condutas no caso de reincidência do desvio no monitoramento de

partículas viáveis do ar e da superfície e de partículas totais................ 163

12. REFERÊNCIAS..................................................................................... 164

 125

LISTA DE APÊNDICES

APÊNDICE A MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS EM

SUPERFÍCIE EM OPERAÇÃO............................................ 168

APÊNDICE B MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS DO AR EM

OPERAÇÃO........................................................................... 169

APÊNDICE C MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS EM

REPOUSO............................................................................. 170

APÊNDICE D MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS DAS

SUPERFÍCIES APÓS A LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA
ÁREA LIMPA.......................................................................... 171

APÊNDICE E NÚMERO DE PONTOS PARA AMOSTRAGEM DE

PARTÍCULAS TOTAIS EM ÁREA LIMPA............................. 172

APÊNDICE F ENSAIOS PARA COMISSIONAMENTO, QUALIFICAÇÃO E

REQUALIFICAÇÃO DE UMA ÁREA LIMPA DE
173
PRODUTOS ESTÉREIS FARMACÊUTICOS – PARTE 1.....

APÊNDICE G ENSAIOS PARA COMISSIONAMENTO, QUALIFICAÇÃO E

REQUALIFICAÇÃO DE UMA ÁREA LIMPA DE
174
PRODUTOS ESTÉREIS FARMACÊUTICOS – PARTE 2.....

APÊNDICE H MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS TOTAIS,

DIFERENCIAL DE PRESSÃO E TEMPERATURA E
175
UMIDADE EM OPERAÇÃO E EM REPOUSO......................

APÊNDICE I FLUXOGRAMA DO MONITORAMENTO AMBIENTAL DA

ÁREA LIMPA EM OPERAÇÃO E EM REPOUSO................ 176
 126

1. INTRODUÇÃO

O monitoramento ambiental em uma área limpa é uma ferramenta do programa

de garantia da qualidade e, quando planejado e executado de forma rigorosa, permite
aumentar o nível de qualidade do ambiente de produção de injetáveis, principalmente
os de processamento asséptico5,8,32. O objetivo é identificar a estabilidade e as
mudanças no cenário da microbiota do ambiente de produção a fim de demonstrar
alterações ou falhas nos processos9,21. Logo, o monitoramento permite avaliar o
desempenho do sistema de aquecimento, ventilação e ar condicionado (HVAC -
heating, ventilation, air conditioning), a estrutura física da área, os procedimentos de
paramentação e assepsia dos funcionários, funcionamento dos equipamentos e
seguimento criterioso dos processos de produção4,13,31.
O monitoramento ambiental deve ser realizado em dois momentos: durante o
processo de produção (em operação) e após o término da produção (em repouso) 4,9. O
monitoramento em operação avalia as práticas assépticas durante o processo de
produção. Visa acompanhar a qualidade do ambiente principalmente durante as fases
críticas do processo produtivo e permite identificar os momentos de risco, possibilitando
ações para a correção e a prevenção da contaminação do produto. O monitoramento
em repouso avalia o desempenho do sistema HVAC no restabelecimento do ambiente
após um curto período de recuperação e permite ser uma base de informação da
microbiota após a desocupação da área. Além disso, o monitoramento também deve
ser realizado após os procedimentos de limpeza e desinfecção a fim de avaliar a
eficiência dessas práticas e o grau de treinamento dos funcionários responsáveis por
tal atividade4,10,20,22,32.
O monitoramento ambiental engloba o monitoramento de partículas não viáveis
e viáveis4,10. O monitoramento de partículas não viáveis é realizado através da
contagem de partículas totais de diâmetro acima de 0,5 µm e 5 µm suspensas no ar.
Os micro-organismos são carreados pelo ar associados, geralmente, a partículas de
diâmetro entre 10-20 µm. Portanto, esse tipo de monitoramento não tem o objetivo de
avaliar o conteúdo microbiológico4, mas sim a qualidade e a possibilidade de
contaminação do ambiente de produção. Além disso, o monitoramento contínuo do
diferencial de pressão, a fim de controlar e evitar o fluxo de contaminantes entre as
diferentes classificações de áreas, e da temperatura e umidade, a fim de inibir e
 127

controlar a proliferação de micro-organismos e garantir o conforto dos funcionários no

ambiente de produção são fundamentais na garantia da qualidade do produto e do
ambiente de produção4,10,33.
O monitoramento de partículas viáveis é realizado com o objetivo de controlar o
conteúdo microbiológico na área de produção, dentro de limites específicos, através da
amostragem ativa e passiva do ar, das superfícies e dos funcionários4,21.
A amostragem ativa do ar é um método baseado na captação de um volume
estabelecido de ar, com partículas de diversos diâmetros, e sua impactação em meios
de cultura para pesquisa de bactérias e fungos3. A desvantagem do método é a
limitação do volume de ar amostrado, que pode não ser representativa do ambiente de
produção e não ser capaz de detectar eventuais contaminações que possam ocorrer
durante o processo de produção4,19.
O método passivo de amostragem do ar se baseia na exposição, por um período
estabelecido, de placas de Petri com meio de cultura para pesquisa de bactérias e
fungos16,21. Embora seja um método simples e de baixo custo 8, o seu uso isolado no
monitoramento ambiental não é recomendado devido à limitação do método em
detectar apenas os micro-organismos suspensos no ar capazes de se depositarem na
superfície9,16, contudo permite o monitoramento contínuo e a possibilidade de conhecer
os níveis de biocontaminação do ambiente durante todo o processo de produção 5,19.
A análise das superfícies de uma área de manipulação de injetáveis é
imprescindível em um plano de monitoramento ambiental. Engloba o monitoramento
das superfícies dos materiais, da infraestrutura, dos mobiliários e dos funcionários.
Permite avaliar as práticas de higiene e limpeza dos equipamentos, dos utensílios e da
estrutura física da área limpa, bem como a competência dos funcionários no
cumprimento rigoroso das condutas e práticas de trabalho21,29,30.
A análise dos funcionários envolvidos no processo de manipulação é
fundamental, pois são considerados os principais carreadores de contaminantes em
preparações estéreis21,29. Uma das principais fontes de introdução e transferência de
micro-organismos é através do contato pelas luvas dos funcionários. Esse tipo de
amostragem permite detectar a biocontaminação na imediação da área de
trabalho4,21,29. Outra possível fonte de contaminação pode ser oriunda do vestuário
utilizado dentro da área limpa devido à proximidade do funcionário com o produto
manipulado. Portanto, a amostragem frequente das superfícies dos funcionários (luvas
e vestuários) permite avaliar as práticas de trabalho4,27.
 128

O conhecimento qualitativo da microbiota quanto ao gênero e/ou espécie em

uma área limpa é importante, pois permite criar um banco de dados dos micro-
organismos encontrados na área limpa, avaliar os níveis e tipos de micro-organismos
presentes no monitoramento realizado como rotina e as tendências de ocorrência e
mudanças dos principais grupos da microbiota 20,21,27. Outra vantagem é a possibilidade
de determinar o uso de agentes desinfetantes mais eficazes contra essa microbiota
presente na área e o acompanhamento de possíveis resistências a esses agentes
químicos17,24,26.
Embora a caracterização e a identificação da microbiota presente na área não
sejam obrigatórias, e sim uma orientação, principalmente quando os limites de ação
são excedidos, recomenda-se que a identificação faça parte do programa de
monitoramento, pois essas informações permitem conhecer as características dos
micro-organismos quanto à capacidade de resistência e patogenicidade, identificar as
possíveis fontes de contaminação e correlacionar com práticas de limpeza, desinfecção
e higiene dos funcionários, permitindo o planejamento de ações efetivas18,27. Pode ser
estabelecido um esquema de caracterização e identificação dos micro-organismos a
partir da classificação da área e o limite (alerta ou ação) atingido no monitoramento.
Em ambientes menos rigorosos, Graus C e D, pode ser feita a caracterização
microbiana quando atingido o limite de alerta e a identificação, quando atingido o limite
de ação. Em ambientes críticos, Graus A e B, devem ser realizadas a identificação dos
micro-organismos, independente do limite atingido20.
A identificação dos micro-organismos deve estar atrelada à classificação da
área, à atividade desempenhada e ao item amostrado (vestimenta, mão do funcionário,
água, ar e superfície), para que possíveis migrações de micro-organismos possam ser
identificadas a fim de se estabelecer uma relação causal9,23.
Para avaliar o estado de controle ambiental quanto à contaminação microbiana
durante o processo de produção de soluções injetáveis é necessário um plano de
monitoramento detalhado para cada área de produção. Esse plano deve definir
materiais a serem monitorados, locais e métodos de amostragem, meios de cultura
empregados, frequência e momento da amostragem.
É importante que o monitoramento ambiental contemple o posicionamento, a
circulação, a proximidade à área critica e os locais de entrada e saída de materiais e
equipamentos de uma área de menor classificação para uma área de maior
classificação27. Os locais de amostragens que não oferecem risco direto de
 129

contaminação ao produto, como teto, parede e chão, podem ser incluídos no plano de
amostragem de forma aleatória29,32.
Os resultados do monitoramento permitem criar ferramentas como gráficos de
tendência histórica, estabelecer e atualizar os limites de alerta e ação para os
parâmetros que se quer acompanhar, estabelecer condutas corretivas e preventivas no
caso dos níveis de contaminação exceder esses limites e investigação quando for
identificada contaminação pontual ou sequencial16,20,25.
Para determinação dos limites de alerta do ar e das superfícies de uma área
limpa é recomendado utilizar os resultados históricos das amostragens realizadas na
área. Na elaboração desse manual foram considerados, no mínimo, 100 resultados
para cada ponto ou área amostrada. Os limites de alerta foram calculados pelo método
“Cut off Value Approach” – Abordagem de Valor de Corte, um dos métodos descritos
no Guia PDA Technical Report Nº13 - Fundamentals of an Environmental Monitoring
Program de 2014. Os valores acima do limite máximo estabelecido pelas agências
reguladoras foram excluídos dos cálculos, pois poderiam gerar valores de limites de
alerta altos, inclusive acima do máximo especificado pela legislação.
Para o cálculo foi necessário estabelecer a frequência absoluta para cada valor
encontrado, seguido de cálculo da frequência relativa e posteriormente a frequência
relativa cumulativa. O resultado correspondente ao percentil 95% foi determinado como
o limite de alerta.
Os Guias de Monitoramento Ambiental (FDA GMP, EU GMP, JP GMP, USP <
1116>, WHO TRS 961) e Guia de Qualidade da ANVISA (Guia da qualidade para
sistemas de tratamento de ar e monitoramento ambiental na indústria farmacêutica)
sugerem a frequência mínima e os locais considerados críticos para o monitoramento
de partículas viáveis, embora não haja definição do número de pontos para a
amostragem de rotina. A definição da frequência, número de pontos a serem
amostrados e os locais críticos para o processo de produção devem ser baseados,
preferencialmente, em uma análise de risco4,9,20. A avaliação de risco em uma
determinada área de processamento asséptico torna o programa de monitoramento
ambiental mais significativo e permite orientar a amostragem para locais do processo
onde o risco de contaminação é maior. A partir dessa avaliação, é possível estabelecer
a frequência de amostragem baseada nos níveis de risco para cada área ou
processo22.
 130

Esse manual contém um plano de monitoramento ambiental de partículas viáveis

e totais, de diferencial de pressão e de temperatura e umidade, com a descrição dos
procedimentos, frequência mínima, momento e sugestões de locais para a amostragem
do ar, da luva, do vestuário e das superfícies, em operação, em repouso e após a
limpeza e desinfecção. Também descreve as condutas e as investigações nos casos
dos resultados do monitoramento ultrapassar o limite de alerta, o limite máximo
(desvio) e no caso da reincidência do desvio4,9,32.
Neste manual foi determinada a amostragem semanal para todas as salas de
manipulação (nutrição parenteral, medicamentos de suporte, quimioterapia e BCG)
independente do grau de classificação (Graus C e D). Embora a amostragem de
superfícies em áreas Grau D não seja requerida, foi estabelecida a amostragem
semanal na sala de manipulação de BCG (Grau D) devido à proximidade à CSB.
Os Apêndices A e B e C contêm tabelas com os locais sugeridos e o momento
de amostragem em operação e em repouso. O Apêndice D contém o plano de
monitoramento da área limpa após a limpeza e desinfecção. O apêndice E contém uma
tabela com o número de pontos para amostragem de partículas totais de acordo com
Norma ISO 14644-1 de 2015 e os Apêndices F e G contêm tabelas com os ensaios e
os resultados aceitáveis para a qualificação e requalificação de uma área limpa. O
apêndice H contém o plano de monitoramento de partículas totais, de diferencial de
pressão e de temperatura e umidade e o Apêndice I há um fluxograma do
monitoramento ambiental.
 131

2. PRÉ-REQUISITOS PARA O MONITORAMENTO AMBIENTAL

 Os pontos e a frequência de amostragem devem ser definidos preferencialmente em

uma análise de risco4,20;

 Os pontos definidos no plano de monitoramento não podem ser modificados sem

justificativa prévia13;

 Para a realização do monitoramento ambiental é imprescindível que as requalificações

do sistema HVAC* da área limpa, do equipamento de fluxo unidirecional (EFU) e da
cabine de segurança biológica (CSB) estejam vigentes e os parâmetros testados, em
conformidade10;

 Os equipamentos para amostragem devem estar calibrados no momento da

amostragem. A data da realização da calibração e sua validade devem constar no
aparelho e no relatório do ensaio15,20.

 Para evitar o carreamento de contaminantes para a área limpa, o ideal é que os

equipamentos de contagem de partículas sejam de uso exclusivo 9,32.

 Os funcionários responsáveis pela execução dos ensaios e manutenção do sistema,

infraestrutura e equipamentos da área limpa devem estar treinados e capacitados para
a realização das atividades20;

 Os funcionários da limpeza, antes de iniciarem as atividades dentro da área limpa,

devem passar por treinamento, qualificação e requalificação anualmente9, 20
. Quando
for necessária a entrada de um funcionário na área limpa que não tenha sido treinado é
fundamental a orientação prévia das condutas e a supervisão das atividades7, 10;

*
Requalificação do sistema HVAC – testes necessários para assegurar que o sistema ou equipamento
tenha sido projetado, construído e opere dentro dos limites de aceitação de acordo com as regras de
Boas Práticas de Fabricação. A qualificação deve ser executada em operação e em repouso (ANVISA).
Os ensaios de requalificação estão descritos nos Apêndices H e I.
 132

 Deve haver um programa, no mínimo anual, de qualificação* e requalificação dos

funcionários envolvidos no processo de manipulação20;

 Deve haver descrito o procedimento das etapas da limpeza e desinfecção de

equipamentos necessários para manutenção da área limpa, tanto para a entrada na
área Grau D quanto para a entrada na área Grau C, e principalmente na área Grau A;

 As tampas dos equipamentos para a amostragem de partículas viáveis do ar devem ser

esterilizadas para cada processo de amostragem;

 Os procedimentos de antissepsia das mãos, técnica de colocação das luvas,

paramentação e desparamentação do vestuário devem estar descritos, vigentes e
validados. Esses procedimentos devem ser de conhecimento de todo os funcionários
que entram na área limpa (funcionários da manipulação, da limpeza e desinfecção, do
controle microbiológico e da manutenção da infraestrutura, do sistema HVAC e dos
equipamentos7,9,10,29;

 Deve haver validação dos agentes desinfetantes utilizados na área limpa 17,26;

 É fundamental que os agentes empregados na antissepsia das mãos, na limpeza e

desinfecção dos materiais e superfícies sejam monitorados quanto à contaminação
microbiológica7,9;

 Deve haver um programa de rodizio de agentes desinfetantes de diferentes

mecanismos de ação empregados na limpeza e desinfecção da infraestrutura da área
limpa, dos EFU e das CSB a fim de acessar todos os micro-organismos presentes na
área6,20,24,26;

 O agente esporocida deve ser empregado nos casos de identificação de micro-

organismo formador de esporos nos resultados do monitoramento ambiental de

*
Qualificação do funcionário – treinamento teórico e prático das condutas assépticas durante as
atividades de manipulação, cuidado com a higiene pessoal, revalidação dos procedimentos de
antissepsia das mãos, calçar as luvas, paramentação e media-fill (USP e PDA)
 133

rotina11. Devem ser utilizados em menor frequência e de forma alternada com os

demais agentes desinfetantes20,26;

 Os desinfetantes e detergentes empregados na área Grau A devem ser estéreis 5,10;

 Deve haver um certificado de avaliação da fertilidade e esterilidade dos meios de

cultura utilizados em cada amostragem4,20,32;

 A cada fornecimento do vestuário, deve haver um certificado de esterilidade15;

 O vestuário estéril deve ser trocado a cada entrada na área limpa;

 Deve haver um estudo de validação de estabilidade do meio de cultura para o

monitoramento passivo a fim de evitar a desidratação do meio32;

 O meio de cultura geralmente utilizado para pesquisa de bactérias é peptona-caseína-

soja (TSA) e para fungos é ágar Sabourand dextrose (SBD). Após a amostragem, os
meios de TSA são incubados em temperatura de 30-35ºC por um período de 48 a 72h,
e o meio SBD incubado em temperatura de 20-25ºC por 5 a 7 dias. Outros meios de
cultura correspondentes podem ser empregados desde que validados 4,9,29;

 As placas com meio de cultura para amostragem devem estar à temperatura ambiente
a fim de evitar crescimento confluente devido à condensação20;

 As condições de incubação (tempo, temperatura e ordem de incubação) devem ser

validadas para o controle microbiológico da área limpa4,20;

 Áreas limpas em funcionamento, quando não utilizadas no processo de manipulação,

devem ter o monitoramento ambiental realizado para comprovar a manutenção da
classificação do ambiente e identificação de mau funcionamento do sistema10;
 134

 Após longo tempo (semanas ou meses) de não funcionamento da área limpa,

manutenção periódica da infraestrutura da área, do sistema HVAC ou alteração da
função dos equipamentos ou procedimentos, devem ser realizados ensaios de
requalificação do sistema HVAC* e avaliação microbiológica por dias seguidos antes do
inicio das atividades, a fim de verificar se os parâmetros da área estão dentro da
classificação previamente definida, atendendo os requisitos para manipulação de
soluções injetáveis4;

 Para a autorização de funcionamento é necessária a realização de três amostragens

consecutivas, seguidas de limpeza e desinfecção. Se o resultado das duas
amostragens iniciais for satisfatório, a área pode ser liberada para o início das
atividades, caso contrário, uma quarta amostragem deve ser realizada. Se o resultado
da terceira amostragem for satisfatório, a área pode ser liberada para a manipulação 11.

*
Requalificação do sistema HVAC – testes necessários para assegurar que o sistema ou o equipamento
tenha sido projetado, construído e opere dentro dos limites de aceitação de acordo com as regras de
Boas Práticas de Fabricação. A qualificação deve ser executada em operação e em repouso (ANVISA).
Os ensaios de requalificação estão descritos nos Apêndices H e I.
 135

3. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NAS LUVAS DOS

MANIPULADORES E FUNCIONÁRIOS DE SUPORTE

3.1. OBJETIVO

Avaliar a técnica asséptica durante as atividades de manipulação do

manipulador e do funcionário de suporte20,21,29.

3.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

É um método baseado na pressão dos dedos das duas mãos com luvas em
uma placa de contato (RODAC)* para pesquisa de bactérias e fungos8,21,29.
Com a placa aberta dentro do equipamento de fluxo unidirecional (EFU) e das
cabines de segurança biológica (CSB), o manipulador deve fazer uma leve pressão dos
cinco dedos de uma das mãos com luva, com apoio das digitais, no meio de cultura por
ao menos 10 segundos, sem quebra do meio 21,29. Repetir o mesmo procedimento para
a outra mão utilizando uma nova placa RODAC11,29. Em seguida, ainda dentro do EFU
e da CSB, a placa deve ser tampada.
A amostragem da luva do funcionário de suporte deve ocorrer na sala de
manipulação.
Após a amostragem, os meios devem ser incubados por 5 a 7 dias a
temperatura de 20-25 °C e a 30-35°C por 2 a 3 dias, para detectar a maioria das
bactérias e fungos9,21,29.

3.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A amostragem da superfície da luva dos manipuladores deve ser realizada, no

mínimo, uma vez por semana4, e em cada turno de manipulação.

*
RODAC - placa de contato de 50 mm de diâmetro com meio de cultura não seletivo (TSA) com
polissorbato 80 e lecitina de soja.
 136

3.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada na superfície dos cinco dedos de cada mão
com luva do manipulador dentro do EFU ou da CSB (área Grau A)4,7,9,11,29 e do
funcionário de suporte (área Grau C)28, conforme descrito no Apêndice A. No uso de
duas luvas durante a manipulação, a luva externa deve ser amostrada 4.

3.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem da luva deve ser realizada imediatamente após o término do

processo de manipulação4,32.
Os funcionários devem permanecer na posição de trabalho para que seja feita a
amostragem na superfície da luva.
A luva a ser amostrada não pode ser limpa, desinfetada ou trocada antes da
amostragem4,9,29 e deve estar seca no momento da amostragem4,32.
Em nenhuma hipótese o funcionário deve retornar às atividades sem realizar
uma nova antissepsia das mãos e troca dos dois pares de luva 29.

3.6. LIMITE DE ALERTA E LIMITE MÁXIMO

O limite de alerta foi estabelecido baseado nos dados históricos do

monitoramento ambiental da área limpa em estudo.

Local de Grau de classificação do

Limite de alerta Limite máximo
amostragem local de amostragem
Luva do 4,5,7
A --- < 1 FC/placa
manipulador

Luva do
28
funcionário de C 5 10 UFC/placa
suporte
 137

4. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NO VESTUÁRIO

DOS FUNCIONÁRIOS

4.1. OBJETIVO

Avaliar as práticas assépticas durante o processo de manipulação do

manipulador e do funcionário de suporte4,15,21.

4.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

É um método baseado na amostragem do vestuário do funcionário através de

placas de contato (RODAC)* para pesquisa de bactérias e fungos8,21.
O meio de cultura da placa deve tocar gentilmente a superfície a ser amostrada
por no mínimo 10 segundos com pressão constante e uniforme, sem movimento
circular ou linear21. A placa deve ser tampada imediatamente após a amostragem e
ainda na área de amostragem.
Após a amostragem, os meios devem ser incubados por 5 a 7 dias a
temperatura de 20-25 °C e a 30-35°C por 2 a 3 dias, para detectar a maioria das
bactérias e fungos9,21,29.

4.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A amostragem da superfície do vestuário dos funcionários deve ser realizada, no

mínimo, uma vez por semana4, e em cada turno de manipulação.

4.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada nas superfícies do vestuário do manipulador

dentro do EFU ou da CSB (área Grau A) e do funcionário de suporte (área Grau C),
conforme descrito no Apêndice A. No uso de avental estéril sobre o vestuário, a
amostragem deve ser realizada no avental.

*
RODAC - placa de contato de 50 mm de diâmetro com meio de cultura não seletivo (TSA) com
polissorbato 80 e lecitina de soja.
 138

4.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada imediatamente após o término do processo

de manipulação. Os funcionários devem permanecer na posição de trabalho para que
seja feita a amostragem na superfície do vestuário4,11,21.
O vestuário não pode ser trocado antes da amostragem. Após a amostragem, o
funcionário deve se desparamentar e descartá-lo conforme rotina estabelecida no
setor11,21.
Em nenhuma hipótese o funcionário deve retornar às atividades sem trocar o
vestuário11,21.

4.6. LIMITES MÁXIMOS*

Grau de classificação do local de 4,5,7

Local de amostragem Limite Máximo
amostragem

Antebraço
A < 1 UFC/placa
Centro do tórax
Antebraço
C 25 UFC/placa
Axila

*Nesse estudo, os limites de alerta para o centro do tórax, antebraço e axila não foram estabelecidos,
pois a amostragem do vestuário não fazia parte da rotina de monitoramento. Porém, é importante
realizar o monitoramento do vestuário e estabelecer o limite de alerta com os dados históricos de
amostragem.
 139

5. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS NAS

SUPERFÍCIES DA ÁREA LIMPA EM OPERAÇÃO

5.1. OBJETIVO

Determinar e controlar o nível de biocontaminação nas superfícies

(equipamentos, utensílios, mobiliários e infraestrutura) da área limpa durante a
manipulação15,29,32.

5.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

É um método baseado na amostragem das superfícies dos equipamentos,

utensílios, mobiliários e infraestrutura da área limpa através de placas de contato
(RODAC)* e/ou swabs para pesquisa de bactérias e fungos4,11,20.
O meio de cultura da placa deve tocar gentilmente a superfície a ser amostrada
por no mínimo 10 segundos com pressão constante e uniforme, sem movimento
circular ou linear21.
O método por swab é empregado em superfícies irregulares ou de difícil acesso,
em que o uso das placas de contato é inviável21,29. Nessa técnica, os swabs devem ser
umedecidos com um diluente estéril e friccionados sobre a superfície seca em
movimentos paralelos, de forma lenta e com rotação, de modo que toda a superfície do
swab tenha contato com a superfície em análise15,21. A superfície amostrada com swab
deve ser equivalente a uma superfície amostrada por placa de contato (24-30 cm²)10,29.
A placa ou swab devem ser fechados imediatamente após a amostragem e
ainda na área de amostragem.
Após a amostragem, os meios devem ser incubados por 5 a 7 dias a
temperatura de 20-25 °C e a 30-35°C por 2 a 3 dias, para detectar a maioria das
bactérias e fungos9,21,29.

*
RODAC - placa de contato de 50 mm de diâmetro com meio de cultura não seletivo (TSA) com
polissorbato 80 e lecitina de soja.
 140

5.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A amostragem das superfícies deve ser realizada, no mínimo, uma vez por
semana em área Grau A e C.(ANVISA), e em cada turno de manipulação.
Em área Grau D, o guia da ANVISA4, não exige amostragem de superfície.
Para sala de manipulação de BCG (área Grau D), foi estabelecida nesse
manual, a frequência semanal de amostragem seguindo os mesmos critérios das
demais salas de manipulação (Grau C).

5.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada nas superfícies internas do EFU e da CSB

(Grau A), nas superfícies dos materiais inseridos no EFU e na CSB e nas superfícies
das salas de manipulação, conforme descrito no Apêndice A.
Não há definição nas diretrizes de monitoramento ambiental do número de
pontos e dos locais para a amostragem. Inicialmente pode-se estabelecer os locais
próximos à área de manipulação, onde o produto está mais exposto, e os materiais que
entram em contato com o produto. A definição dos pontos críticos e a frequência de
amostragem devem ser feitas, preferencialmente, mediante uma análise de risco4,20.

5.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem das superfícies internas e dos materiais inseridos na CSB e no

EFU (área Grau A) deve ser realizada imediatamente após o término do turno de
manipulação4,27. O funcionário da manipulação deve permanecer na posição de
trabalho para que seja feita a amostragem das superfícies.
Nas salas de manipulação (área Grau C), as superfícies e os materiais devem
ser preferencialmente amostrados após o término do turno da manipulação29, porém
podem ser amostrados durante o processo de manipulação, desde que a atividade de
amostragem não acarrete em contaminação da área4,11.
As superfícies a serem amostradas não podem ser limpas antes da amostragem
e devem estar secas4.
 141

Imediatamente após a amostragem, as superfícies devem ser limpas e

desinfetadas a fim de remover resíduos do meio de cultura 16,21,27 e os materiais
descartáveis amostrados não podem ser reutilizados.

5.6. LIMITE DE ALERTA E LIMITE MÁXIMO

O limite de alerta foi estabelecido baseado nos dados históricos do

monitoramento ambiental da área limpa em estudo. Foi estabelecido um limite único
para todas as superfícies em área Grau C e D.

Grau de classificação do local 4,5,7

Limite de alerta Limite máximo
de amostragem

A ------ < 1 UFC/placa

C 7 UFC/placa 25 UFC/placa

D 7 UFC/placa 50 UFC/placa
 142

6. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS POR

AMOSTRAGEM ATIVA E PASSIVA DO AR EM OPERAÇÃO

6.1. OBJETIVO

Avaliar a qualidade do ar quanto à contaminação por partículas viáveis durante o

processo de manipulação (em operação) através da amostragem ativa e passiva do
ar4,8,21.

6.2. DESCRIÇÂO DO PROCEDIMENTO

A amostragem ativa do ar é um método baseado na utilização de

equipamentos (amostradores) capazes de amostrar 1000 Litros de ar e impactá-los em
meios de cultura para pesquisa de bactérias e fungos3.
A amostragem deve iniciar nas áreas de maior classificação de área (Grau A)
para a de menor classificação (Grau D).
O amostrador antes de ser introduzido no equipamento de fluxo unidirecional,
deve ser limpo e desinfetado e a tampa do amostrador deve ser esterilizada para cada
amostragem realizada.
O amostrador deve ser posicionado sobre uma lâmina de gaze estéril no local
determinado. A tampa da placa do meio de cultura deve ser posicionada com a face
interna voltada para baixo, sobre uma lâmina de gaze estéril ao lado do equipamento.
O meio de cultura geralmente utilizado para pesquisa de bactérias é o ágar
triptona de soja (TSA) e para fungos é o ágar Sabouraund dextrose 4% (SBD).
Também pode ser empregado um único meio de cultura (TSA) com alternância da
ordem de incubação para a identificação de bactérias e fungos8,27.
A amostragem passiva do ar é um método baseado na exposição de placas de
Petri de diâmetro específico (geralmente 90 mm), com meio de cultura, por um
determinado período de tempo16,21.
A placa com meio de cultura estéril deve ser inserida no EFU e na CSB (Grau A)
e posicionada sobre uma lâmina de gaze estéril próxima à área de trabalho. Após a
abertura da placa, a tampa do meio de cultura deve ser posicionada com a face interna
voltada para baixo, sobre uma lâmina de gaze estéril ao lado do equipamento.
 143

O tempo de exposição deve ser validado e não deve ultrapassar 4 horas de

exposição4.
Após a amostragem, o meio deve ser incubado por 5 a 7 dias a temperatura de
20-25 °C e a 30-35°C por 2 a 3 dias, para detectar a maioria das bactérias e fungos9, 21,
29
.

6.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A amostragem ativa e passiva do ar deve ocorrer, no mínimo, uma vez por

semana nas áreas Grau A e C. Na área Grau D, a recomendação é de, no mínimo,
uma vez por mês4, e em cada turno de manipulação.
Apesar da sala de manipulação de BCG ser área Grau D e, a ANVISA4
estabelecer para essa classificação de ar amostragem mensal, foi estabelecido nesse
manual a frequência semanal de amostragem seguindo os mesmos critérios das
demais salas de manipulação Grau C.

6.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada dentro do EFU e da CSB (Grau A), na sala de
manipulação (Grau C) e nas salas adjacentes (Grau D), conforme descrito no Apêndice
B.
Não há definição nas diretrizes de monitoramento ambiental do número de
pontos e dos locais para a amostragem. Inicialmente pode-se estabelecer os locais
próximos à área de manipulação (área crítica), onde o produto está mais exposto,
áreas de grande circulação de pessoas e materiais, proximidade a portas e pass-
throughs, e locais que sejam representativos de toda a área. A definição dos pontos
críticos e a frequência de amostragem devem ser feitas, preferencialmente, mediante
uma análise de risco4,20.

6.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada durante o processo de manipulação para as

áreas Grau A e C e durante as atividades na área Grau D.
 144

6.6. LIMITES DE ALERTA

A tabela abaixo relaciona os limites de alerta estabelecidos baseados nos dados

históricos do monitoramento ambiental da área limpa em estudo.

Limite de alerta
Pontos de Grau de classificação do
Área de amostragem
amostragem local de amostragem Ar (ativa) Superfície
(UFC/mᶟ) (UFC/placa)
parenteral

Sala de manipulação C 20
Nutrição

7
Antecâmara C 25
Quimioterapia

Sala de manipulação C 45

7
Antecâmara C 25
BCG

Sala de manipulação D 55 7

Nesse estudo, os limites de alerta para a amostragem passiva do ar não foram estabelecidos,
pois esse tipo de amostragem não fazia parte da rotina de monitoramento.

6.7. LIMITES MÁXIMOS

4,5,7
Amostragem do ar
Grau de classificação da área
limpa
Ativa (UFC/m³) Passiva (UFC< 4 horas)

A <1 <1

C 100 50

D 200 100
 145

7. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS EM REPOUSO

7.1. OBJETIVO

Avaliar a qualidade do ambiente (ar e superfície) de produção após o

encerramento das atividades e após o período de recuperação * da área limpa5,7.

7.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Os procedimentos realizados são a amostragem das superfícies e do ar (método

ativo e passivo) já descritos no plano de monitoramento de partículas viáveis na
superfície (item 5 - Plano de Monitoramento de partículas viáveis, nas superfícies da
área limpa em operação) e do ar (item 6 - Plano de monitoramento de partículas viáveis
por amostragem ativa e passiva do ar em operação).

7.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

As amostragens de ar e das superfícies nas áreas Grau A e C devem ocorrer, no

mínimo, uma vez por semana e no mesmo dia da amostragem em operação.
Em área Grau D, a frequência mínima de amostragem do ar deve ser uma vez
por mês e no mesmo dia da amostragem em operação.
O guia da ANVISA4 não exige amostragem de superfície em área Grau D.
Apesar da sala de manipulação de BCG ser área Grau D e, a ANVISA4
estabelecer a amostragem mensal para área com essa classificação e, não exigir a
amostragem de superfície, foi estabelecido nesse manual a frequência semanal de
amostragem seguindo os mesmos critérios das demais salas de manipulação (Grau C).

7.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

As amostragens devem ser realizadas em pelo menos 1 ponto dentro do

EFU/CSB e 1 ponto na sala de manipulação, conforme descrito no Apêndice C.

*
Período de recuperação - tempo (15 a 20 minutos) para a área limpa restabelecer as condições de repouso após a
conclusão das operações. Período de recuperação realizado nos ensaios de requalificação da área limpa. Detalhes
do ensaio no Apêndice G.
 146

O ponto escolhido para ser amostrado em repouso na sala de manipulação deve ser o
mesmo ponto medido em operação e, de preferência, o mais crítico para o processo de
manipulação32.

7.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem do ar e das superfícies deve ser realizada imediatamente após o

período de recuperação da área limpa33.
Após a amostragem, a superfície deve ser limpa e desinfetada a fim de remover
o meio de cultura residual27.

7.6. LIMITES DE ALERTA

O limite de alerta para amostragem em repouso é o mesmo em operação.

Limite de alerta
Pontos de Grau de classificação do
Área de amostragem Ar (ativa) Superfície
amostragem local de amostragem
(UFC/mᶟ) (UFC/placa)
parenteral

Sala de manipulação C 20
Nutrição

7
Antecâmara C 25
Quimioterapia

Sala de manipulação C 45

7
Antecâmara C 25
BCG

Sala de manipulação D 55 7

Nesse estudo, os limites de alerta para a amostragem passiva do ar não foram estabelecidos,
pois esse tipo de amostragem não fazia parte da rotina de monitoramento.
 147

7.7. LIMITE MÁXIMO

4,5,7
Amostragem do ar
4,5,7
Grau de classificação da área Superfície
limpa Passiva (UFC/placa)
Ativa (UFC/m³)
(UFC< 4 horas)

A <1 <1 <1

C 100 50 25

D 200 100 50
 148

8. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS APÓS A LIMPEZA E

DESINFECÇÃO DA ÁREA LIMPA

8.1. OBJETIVO

Determinar a qualidade do ambiente de produção após a limpeza e desinfecção

da área limpa a fim de avaliar a eficiência dessas práticas bem como o grau de
treinamento dos funcionários responsáveis por essa atividade4,10,20.

8.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

O procedimento realizado é a amostragem das superfícies, já descrita no plano

de monitoramento na superfície (item 5 - Plano de Monitoramento de partículas viáveis
nas superfícies da área limpa em operação).

8.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A frequência de amostragem de superfícies após a limpeza e desinfecção não

está descrita nas diretrizes de monitoramento ambiental. No entanto, para esse manual
foi estabelecido a amostragem semanal para esse tipo de ensaio.

8.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada nas superfícies dos EFU/CSB, nas salas de
manipulação e nas antecâmaras, conforme Apêndice D.

8.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A amostragem deve ser realizada nas superfícies após a conclusão da limpeza e

desinfecção da área limpa.
Após a amostragem, a superfície deve ser limpa e desinfetada a fim de remover
o meio de cultura residual27.
 149

8.6. LIMITE DE ALERTA E LIMITE MÁXIMO

O limite de alerta para amostragem em superfícies após a limpeza e desinfecção

é o mesmo estabelecido para a área em operação.

Grau de classificação da área 4,5,7

Limite de alerta Limite máximo
limpa

A ___ < 1 UFC/placa

C 7 UFC/placa 25 UFC/placa

D 7 UFC/placa 50 UFC/placa
 150

9. PLANO DE MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS TOTAIS, DIFERENCIAL DE

PRESSÃO, TEMPERATURA E UMIDADE DA ÁREA LIMPA EM OPERAÇÃO E
EM REPOUSO

9.1. OBJETIVO

Especificar a concentração de partículas de diâmetros acima de 0,5 µm e 5 µm

durante a manipulação (em operação) e em repouso, verificar a capacidade do sistema
em manter as diferenças de pressão entre áreas adjacentes e a capacidade do sistema
de tratamento de ar manter sob controle os níveis de temperatura e de umidade4,7,33.

9.2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

A amostragem de ar para contagem das partículas totais é realizada com um

equipamento para contagem de partículas capaz de registrar a concentração e o
diâmetro das partículas suspensas no ar. A posição para amostragem deve ser na
altura do trabalho e a uma distância de 30 cm das atividades operacionais4,32.
O número de pontos para a amostragem em cada área deve seguir a tabela da
ISO 14644-1 de 2015 (Apêndice E).
O volume de amostragem depende da classificação da área e o tempo depende
da vazão do amostrador12. Detalhes do procedimento estão descritos nos Apêndices F
e G.
Em ambientes adjacentes onde o diferencial de pressão é relevante, o
monitoramento pode ser feito através de indicadores de diferencial de pressão
instalados entre estes ambientes e acompanhados e registrados de forma regular pelos
funcionários do processo de produção9,29,33 ou por instrumentos automáticos14.
O diferencial de pressão da CSB deve ser monitorado através do manômetro
instalado na própria cabine.
O monitoramento da temperatura e da umidade relativa pode ser realizado
através de um termo-higrômetro posicionado na altura do trabalho.
 151

9.3. FREQUÊNCIA DE AMOSTRAGEM

A contagem de partícula total em áreas Grau A e C deve ser realizada, no

mínimo, uma vez por semana e em cada turno de manipulação. O ensaio deve ser feito
em operação e em repouso, e no mesmo dia do monitoramento de partículas viáveis4.
O diferencial de pressão, a temperatura e a umidade devem ser medidos
diariamente e de forma regular ou contínua durante as atividades4,5,7,29.

9.4. LOCAL DE AMOSTRAGEM

A contagem de partícula total deve ser realizada em áreas Grau A e C da área

limpa. Em área Grau D, não é exigida amostragem4.
Os locais considerados de maior risco de contaminação para o produto devem
ser escolhidos para o monitoramento em operação4. No monitoramento em repouso
amostrar, no mínimo, 1 ponto dentro do EFU/CSB e 1 ponto na sala adjacente32.
As sugestões dos locais para amostragem estão descritos no Apêndice H.
Porém, a definição dos locais deve ser estabelecida, preferencialmente, mediante uma
análise de risco4,20.

9.5. MOMENTO DA AMOSTRAGEM

A contagem de partícula total deve ser realizada durante a manipulação

(equipamentos ligados e presença de materiais e funcionários). Após o término da
manipulação, os funcionários e materiais são retirados da sala. Após o período de
recuperação*, repetir o ensaio com a área em repouso (equipamentos ligados e
ausência de materiais e funcionários) a fim de verificar se o sistema atinge os
parâmetros de uma área em estado de repouso4,31.
A medição do diferencial de pressão e temperatura deve ser feita durante a
manipulação4,7,33.

*
Período de recuperação - tempo (15 a 20 minutos) para área limpa restabelecer a classificação do ar para a
condição em repouso após a conclusão das operações. Detalhes do ensaio no Apêndice I.
 152

9.6. LIMITE MÁXIMO

Limites máximos
Diâmetro da 4 4
Ensaios Em repouso Em operação
partícula
Grau A Grau C Grau D Grau A Grau C Grau D

≥ 0,5 µm 3.520 352.000 3.520.000 3520 3.520.000 ND

Contagem de
partícula total
≥ 5 µm 20 2.900 29.000 20 29.000 ND

Diferencial de Não há um valor específico. A diferença de pressão entre duas áreas pode variar de
7
pressão 5-20 Pa

Temperatura e 1
Temperatura entre 21-24 °C e umidade relativa entre 40-60%
umidade
ND – não Definido
Nesse estudo, os limites de alerta para partícula total em operação não foram estabelecidos, pois esse tipo
de amostragem não fazia parte da rotina de monitoramento.
 153

10. CONDUTAS A SEREM REALIZADAS AO EXCEDER O LIMITE DE ALERTA NO

MONITORAMENTO DE PARTÍCULA TOTAL E VIÁVEL DO AR, DA SUPERFÍCIE E
DO FUNCIONÁRIO.

 Comunicar o resultado por escrito aos setores envolvidos (quimioterapia ou

nutrição parenteral e chefia da Seção de Farmácia)20;

 Comunicar o resultado aos funcionários da manipulação e questionar sobre

condutas durante a manipulação (ex: avaliar os procedimentos realizados pelo
funcionário, comportamento durante a execução, nível de sobrecarga e nível de
paramentação)4,20;

 Avaliar os resultados do monitoramento ambiental em operação e em repouso

(partícula total, diferencial de pressão, temperatura, umidade, partícula viável do ar,
superfície, mão e vestuário do manipulador);

 Manter a rotina estabelecida no plano de monitoramento ambiental8;

 Inserir os dados em uma planilha de análise de tendência do monitoramento

ambiental8.
 154

11. CONDUTAS A SEREM REALIZADAS AO EXCEDER O LIMITE MÁXIMO

(DESVIO) NO MONITORAMENTO DE PARTÍCULAS VIÁVEIS DO AR, DOS
FUNCIONÁRIOS E DAS SUPERFÍCIES.

11.1. Ações comuns:

 Comunicar o desvio por escrito aos setores envolvidos (quimioterapia ou

nutrição parenteral e chefia da Seção de Farmácia)4,20;

 Identificar a(s) espécie(s) do(s) micro-organismos nos isolados e verificar a

ocorrência da mesma espécie em outro ensaio para correlacionar com a fonte de
contaminação20;

 Avaliar o micro-organismo quanto à possível fonte de contaminação (humana ou

ambiental)20;

 Avaliar os resultados do monitoramento ambiental em operação e em repouso

realizados no dia do desvio (partícula total, diferencial de pressão, temperatura,
umidade, partícula viável do ar, superfície, mão e vestuário do manipulador);

 Avaliar os resultados de esterilidade dos meios de cultura empregados no dia do

desvio4;

 Verificar o laudo do controle microbiológico dos agentes empregados na

antissepsia das mãos, na limpeza e desinfecção da superfície interna do EFU/CSB e
dos agentes empregados na lavagem e desinfecção dos materiais;

 Comunicar o resultado aos funcionários envolvidos no desvio e

questionar/avaliar sobre4,20:

 a ocorrência de alguma situação atípica durante a manipulação;

 155

 as condutas nos processos de limpeza, desinfecção, paramentação, antissepsia,

fluxo de materiais e condutas assépticas durante a manipulação;

 Investigação inconclusiva do desvio (não identificação de uma causa) exige

acompanhamento rigoroso do funcionamento do sistema de filtragem e dos processos,
e aumento dos pontos e frequência de amostragem a fim de identificar a fonte de
contaminação e obtenção de dados que garantam que a área esteja dentro dos limites
especificados4;

 Inserir os dados em uma planilha de análise de tendência do monitoramento

ambiental8;

 Reconciliar e registrar todos os dados das condutas em um relatório de desvio 4.

11.2. Ações específicas:

11.2.1. Desvio na luva ou no vestuário do manipulador e do funcionário de

suporte.

 Avaliar o grau de contaminação na luva e no vestuário do manipulador e o

impacto no produto20;

 Realizar limpeza rigorosa do interior do EFU/CSB;

 Avaliar o resultado dos outros funcionários amostrados no mesmo dia do

desvio20;

 Questionar ao funcionário quanto à integridade e o estado da luva no momento

da amostragem (presença de furo, tempo de uso da luva na manipulação, frequência
de troca das luvas no periodo da manipulação)20;

 Avaliar o certificado de esterilidade do vestuário. Caso a contaminação no

vestuário seja excessiva, avaliar a qualidade do material do vestuário e o seu uso de
 156

foma incorreta (técnica errada de paramentação, troca insuficiente do vestuário e

reaproveitamento do vestuário)15;

 Avaliar os procedimentos de antisepsia das mãos e colocação das luvas e do

vestuário pelo funcionário em investigação20,29;

 Realizar treinamento teórico com o funcionário.

11.2.2. Desvio na superfície interna do EFU/CSB ou dos materiais inseridos

nestes equipamentos (Grau A)

 Promover a limpeza rigorosa da superfície do EFU/CSB com o agente

desinfetante empregado na rotina até a identificação da espécie isolada ser concluida.
Caso o micro-organismo seja formador de esporo, empregar na limpeza um agente
esporocida11. Caso a contaminação seja isolada, reamostrar a área nos pontos
estebelecidos no plano de monitoramento após a limpeza rigorosa;

 Caso a contaminação seja alta e associada a outros desvios em investigação, o

equipamento deve ser interditado até a resolução do problema;

 Avaliar o grau de contaminação da superfície e o impacto no produto 20;

 Avaliar o resultado microbiológico do desinfetante utilizado na limpeza e

desinfecção da superfície interna dos equipamentos e dos materiais20;

 Avaliar os procedimentos de limpeza e desinfecção da superfície interna dos

equipamentos e materiais;

 Avaliar o nível de sobrecarga do funcionário no dia do desvio.

 157

11.2.3. Desvio na superfície dos mobiliários e dos materiais na sala de

manipulação e antecâmara (Grau C)

 Promover a limpeza rigorosa na superfície com o agente desinfetante

empregado na rotina até a identificação da espécie ser concluida. Caso o micro-
organismo seja formador de esporo, empregar na limpeza um agente esporocida11;

 Avaliar o preparo e a validade dos agentes desinfetantes empregados na

limpeza e desinfecção das superfícies da área limpa20;

 Avaliar os resultados dos controles microbiológicos dos agentes desinfetantes

empregados na limpeza e desinfecção das superfícies da área em investigação20;

 Avaliar a ocorrência de alguma situação atípica durante a manipulação e as

condutas nos processos de limpeza, desinfecção, paramentação, antissepsia, fluxo de
materiais e pessoas, condutas assépticas durante a manipulação e atividades
desempenhadas no dia do desvio20;

 Avaliar os resultados do monitoramento de partícula total e viável do ar;

 Caso seja comprovado ou haja suspeita da contaminação ser proveniente de

condutas inadequadas realizadas pelo funcionário, este deve ser convocado para
treinamento teórico das práticas e condutas de técnicas assépticas;

 Investigação inconclusiva do desvio (não identificação de uma causa) exige

acompanhamento rigoroso do funcionamento do sistema de filtragem e dos processos,
e aumento dos pontos e frequência de amostragem a fim de identificar a fonte de
contaminação e obtenção de dados que garantam que a área esteja dentro dos limites
especificados4.
 158

11.2.4. Desvio de partícula viável no monitoramento após a limpeza e

desinfecção da área limpa

 Promover limpeza rigorosa da superfície, sob supervisão, com o agente

desinfetante empregado na rotina até a identificação da espécie ser concluida. Caso o
micro-organismo seja formador de esporo, empregar na limpeza um agente
esporocida11. Caso a contaminação seja isolada, reamostrar a área nos pontos
estebelecidos no plano de monitoramento;

 Após a limpeza, deve ser realizada a reamostragem das superfícies. Deve-se

aumentar os pontos de amostragem a fim de garantir maior confiabilidade nos
resultados. Reamostrar os mesmos pontos do monitoramento ambiental e mais alguns
pontos extras por três dias consecutivos4,11;

 Caso a contaminação seja alta e associada a outros pontos de amostragem

com desvios a área deve ficar interditada até o resultado final do controle
microbiológico e a resolução do problema;

 Avaliar o preparo e a validade dos agentes desinfetantes empregados na

limpeza e desinfecção das superfícies da área limpa20;

 Avaliar os resultados dos controles microbiológicos dos agentes desinfetantes

empregados na limpeza e desinfecção das superfícies da área em investigação20;

 Avaliar a qualidade dos materiais (mops e compressas) utilizados na limpeza e

desinfecção das superfícies da área em investigação29;

 Avaliar a ocorrência de alguma situação atípica (ex.: manutenção) antes da

realização da limpeza e desinfecção20;

 Avaliar as condutas nos processos de limpeza e desinfecção, paramentação e

nível de treinamento dos funcionários20;

 Avaliar os resultados do monitoramento de partícula total e viável do ar;

 159

 Caso seja comprovado ou que haja suspeita da contaminação ser proveniente

de condutas inadequadas realizadas pelo funcionário durante a desinfecção, este deve
ser convocado para treinamento teórico e prático20.

11.2.5. Desvio de partícula viável no ar do EFU/CSB (Grau A)

 Interditar o EFU/CSB;

 Promover limpeza rigorosa no interior do EFU/CSB com agente desinfetante

empregado na rotina até a identificação da espécie ser concluida. Caso o micro-
organismo seja formador de esporo, empregar na limpeza um agente esporocida 11;

 Realizar ensaios* para avaliar os parâmetros do EFU/CSB;

 Após a realização dos ensaios, limpar novamente o interior do EFU/CSB;

 Após a limpeza, o EFU/CSB deve ser reamostrado. Deve ser realizada a

reamostragem de partículas viáveis do ar pelo método ativo e passivo e da superfície
interna do equipamento. Deve-se aumentar os pontos de reamostragem a fim de
garantir maior confiabilidade nos resultados. Reamostrar os mesmos pontos do
monitoramento ambiental e mais alguns pontos extras por três dias consecutivos 11. O
equipamento deve ficar interditado até o resultado final do controle microbiológico;

 Avaliar o grau de atividade dos funcionários no dia do desvio 20;

 Verificar os certificados de calibração dos equipamentos 4 e a esterilidade das

tampas dos amostradores utilizados para a amostragem do ar no dia do desvio;

 Avaliar a ocorrência de alguma interrupção no sistema HVAC20;

*
Ensaios - contagem de partícula total, velocidade e uniformidade do fluxo de ar (downflow, inflow,
20,21
airflow), pressão de saturação dos filtros e integridade dos filtros absolutos .
**
Requalificação – contagem de partícula total, velocidade e uniformidade do fluxo de ar (downflow,
inflow, airflow), vazamento do filtro instalado, visualização do sentido do fluxo de ar, temperatura e
2
umidade .
 160

 Verificar o fluxo de ar do EFU/CSB20;

 Verificar a data da última troca do pré-filtro, do filtro absoluto e da requalificação

dos equipamentos*;

 Avaliar os resultados da última requalificação do equipamento.

 Avaliar os procedimentos de limpeza e desinfecção e a eficiência do agente

desinfetante utilizado20;

 Revisar os registros de treinamento das práticas de limpeza e desinfecção 20;

 Investigação inconclusiva do desvio (não identificação de uma causa) exige

acompanhamento rigoroso do funcionamento do sistema de filtragem e dos processos,
e aumento dos pontos e frequência de amostragem a fim de identificar a fonte de
contaminação e obtenção de dados que garantam que a área esteja dentro dos limites
especificados4.

11.2.6. Desvio de partícula viável no ar da sala de manipulação, antecâmara e

sala de higienização (Grau C e D)

 Interditar a sala;

 Retirar todos os materiais da sala em investigação e promover limpeza rigorosa

(superfície da infraestrutura e mobiliários) com o agente desinfetante empregado na
rotina até a identificação da espécie isolada ser concluida. Caso o micro-organismo
seja formador de esporo, empregar na limpeza um agente esporocida 11;

 Se a área interditada for a sala de manipulação, o EFU/CSB inserido nessa sala

também deve passar pelo mesmo procedimento realizado na sala;

*
Requalificação dos equipamentos – testes necessários para assegurar que o equipamento tenha sido
projetado, construído e opere dentro dos limites de aceitação de acordo com as regras de Boas Práticas
de Fabricação. A qualificação deve ser executada em operação e em repouso (ANVISA). Os ensaios de
requalificação estão descritos nos Apêndices H e I.
 161

 Realizar ensaios para avaliar os parâmetros do sistema HVAC* da sala

investigada;

 Após os ensaios, realizar novamente a limpeza e desinfecção da sala em

investigação. Se a sala em investigação for a de manipulação, os EFU/CSB dessa sala
também devem ser limpos e desinfetados;

 Após a limpeza, a sala e os EFU/CSB devem ser reamostrados. Deve ser

realizada a reamostragem de partículas viáveis do ar pelo método ativo e passivo e das
superfícies. Deve-se aumentar os pontos de reamostragem a fim de garantir maior
confiabilidade nos resultados. Reamostrar os mesmos pontos do monitoramento
ambiental e mais alguns pontos extras por três dias consecutivos 11. A sala deve ficar
interditada até o resultado final do controle microbiológico e resolução do problema;

 Verificar os certificados de calibração dos equipamentos 4 e a esterilidade das

tampas dos amostradores utilizados para a amostragem do ar no dia do desvio;

 Avaliar o grau de atividade dos funcionários no dia do desvio20;

 Avaliar a ocorrência de alguma interrupção no sistema HVAC20;

 Verificar os resultados do monitoramento do diferencial de pressão entre as

salas (fluxo de ar)20;

 Avaliar os resultados da última requalificação da área limpa*;

 Avaliar os procedimentos de limpeza e desinfecção e a eficiência do agente

desinfetante utilizado20;

 Revisar os registros de treinamento das práticas de limpeza e desinfecção 20.

*
Parâmetros do sistema HVAC – contagem das partículas totais, diferencial de pressão, temperatura,
2,
umidade, volume de ar, número de trocas de ar da área, integridade dos filtros absolutos da área limpa
20
.
*
Requalificação da área limpa- ensaios realizados para a certificação do desempenho do sistema HVAC.
Ver ensaios Apêndice I e H.
 162

11.2.7. Desvio no monitoramento de partícula total em operação

 Interromper as atividades;

 Verifcar o número de pessoas na área no momento da amostragem 13;

 Verificar o diferencial de pressão;

 Verificar e corrigir as condutas (posições e movimentos dos funcionários) no

momento da amostragem13;

 Reiniciar a amostragem;

 Verificar os resultados do monitoramento de particula viável do ar e da

superfície em operação e em repouso.

11.2.8. Desvio no diferencial de pressão, temperatura e umidade

 Interromper as atividades até o restabelecimento dos parâmetros ideais de

trabalho;
 Acionar a equipe/emprea responsável pela manutenção da área limpa.

11.3. Condutas em caso de reincidência do desvio na luva ou no vestuário do

manipulador e do funcionário de suporte

 Comunicar o resultado ao funcionário envolvido no desvio4,20;

 Convocar o funcionário em investigação para requalificação*;

 Após a requalificação, acompanhar e avaliar as condutas do funcionário nos

processos de limpeza, desinfecção, paramentação, antissepsia, fluxo de materiais e
condutas assépticas durante a manipulação4.
*
Requalificação do funcionário – retreinamento teórico e prático das condutas assépticas durante as
atividades de manipulação, cuidado com a higiene pessoal, revalidação dos procedimentos de
20,29
antissepsia das mãos, calçar as luvas, paramentação e media-fill
 163

11.3.1. Condutas no caso de reincidência do desvio no monitoramento de

partículas viáveis do ar e da superfície e de partículas totais

 Avaliar a espécie do micro-organismo quanto à resistência ao agente

desinfetante empregado na rotina da limpeza e desinfecção;

 Empregar agente desinfetante adequado para eliminar a espécie resistente10;

 Revisar os procedimentos de limpeza e desinfecção da área20;

 Comunicar o resultado aos funcionários envolvidos no desvio e avaliar as

condutas nos processos de limpeza, desinfecção, paramentação, antissepsia, fluxo de
materiais e condutas assépticas durante a manipulação4,20;

 Avaliar a integridade da infraestrutura da área limpa (pintura descascando,

rachaduras no teto, paredes e chão)20;

 Verificar a data da última limpeza dos componentes da unidade de tratamento do

ar (UTA);

 Avaliar a troca dos filtros da UTA (Filtro grosso, fino e absoluto);

 Verificar a data da última limpeza dos dutos de insuflamento de ar;

 Caso permaneça o desvio, realizar os ensaios para a requalificação da área

limpa* e avaliar possibilidade de troca dos filtros absolutos.

*
Ensaios para a requalificação da área limpa – Contagem de partícula total, velocidade e uniformidade
do fluxo de ar, diferencial de pressão, vazamento do filtro instalado, visualização do sentido do fluxo de
2
ar, teste de recuperação, integridade da contenção da área limpa, temperatura e umidade .
 164

12. REFERÊNCIAS

1. ABNT NBR 7256. Tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de

saúde (EAS) – Requisitos para projeto e execução das instalações. 2005

2. ABNT NBR ISO 14644 – Salas limpas e ambientes controlados associados –

Parte 3: Método de ensaio. 2009.

3. ANDON, B.M. Active Air vs. Passive Air (Settle Plate) Monitoring in Routine
Environmental Monitoring Programs. PDA J Sci and Tech., v. 60, n. 6, p. 350-
355, 2006.

4. ANVISA. Guia de qualidade para sistemas de tratamento de ar e monitoramento

ambiental na indústria farmacêutica. 1 ed. Brasília, DF, mar. 2013. 56p.

5. ________. RDC n° 17, de 16 de abril de 2010. Dispõe sobre as Boas Práticas de

Fabricação de Medicamentos. Diário Oficial [da] Republica Federativa do
Brasil, Brasília, DF, 19 abr. 2010. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0017_16_04_2010.ht
ml>. Acesso em: 10 maio 2015.

6. ________. RDC n° 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de

Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em
farmácias. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 08
out. 2007. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2007/res0067_08_10_2007.ht
ml>. Acesso em: 08 mar. 2015.

7. EUROPEAN COMISSION. EU Guidelines to Good Manufacturing Practice:

Medicinal Products for Human and Veterinary Use. Annex 1 – Manufacture of
Sterile Medicinal Products. Brussell, 2008. v.4.

8. FARMACOPEIA Brasileira. 5. ed. Brasília: ANVISA, 2010. 2 v.

9. FDA. Guidance for Industry: Sterile Drug products Produced by Aseptic

Processing – Current Good Manufacturing Practice. September 2004.

10. GUIDANCE on the Manufacture of Sterile Pharmaceutical Products Produced by

Terminal Sterilization. Tokyo, 2012. Disponível em:
<https://www.pmda.go.jp/files/000160794.pdf>. Acesso em: 03 nov. 2016
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11. HALLS, H. Microbiological Environmental Monitoring. In: ________.

Microbiological Contamination Control in Pharmaceutical Clean Rooms.
Florida. 2003. Cap. II., p. 23-51.

12. ISO. ISO 14644 – Cleanrooms and Associated Controlled Environments – Part:
1: Classification of air cleanliness. Dec. 2015a

13. ISO. ISO 14644 – Cleanrooms and Associated Controlled Environments – Part 2:
Monitoring to provide evidence of cleanroom performance related to air
cleanliness by particle concentration. Dec. 2015b.

14. ISO. ISO 14644 – Cleanrooms and Associated Controlled Environments – Part 2:
Specifications for testing and monitoring to prove continued compliance with ISO
14644-1. Sep. 2000.

15. ISO 14698 – Cleanrooms and associated controlled environments –

Biocontamination control – Part 1: General principles and methods. Sept. 2003.

16. JAPANESE PHARMACOPEIA. 16 ed. Tokyo, 2011.p. 2211- 2215.

17. LOPOLITO, P.; BARTNETT, C.; POLARINE, J. Control Strategies for Fungal
Contamination in Cleanrooms, 2007. Disponível em:
<http://www.cemag.us/article/2007/09/control-strategies-fungal-contamination-
cleanrooms. Acesso em: 15 jan. 2017

18. PACHECO, F.L.C.; PINTO, T.J.A. The bacterial diversity of Pharmaceutical clean
rooms analyzed by the fatty acid metyl ester technique. PDA J Sci and Tech., v.
64, p. 156-166, 2010.

19. PASQUARELLA, C.; PITZURRA, O.; SAVINO, A. The index of microbial air
contamination. J Hosp Infect., v. 46, p. 241-256, 2000.

20. PDA. Technical Report Nº 13 (Revised). Fundamentals of an Environmental

Monitoring Program. 2014.

21. PINTO, T.S. A; KANEKO, T.M; PINTO, A.F. Controle de Produtos Estéreis:
Ênfase nos Processos Assépticos. In: ________. Controle Biológico de
qualidade de Produtos Farmacêuticos, Correlatos e Cosméticos. São Paulo. 4
ed., 2015. Cap. VII. p. 385-446.
 166

21. SANDLE, T. Application of quality risk management to set viable environmental

monitoring frequencies in biotechnology processing and support areas. PDA J
Sci and Tech., v. 66, n. 6, p. 560-579, 2012.

22. SANDLE, T. A review of cleanroom microflora: Types, trends and patterns. PDA
J Sci and Tech., v. 65, p. 392-403, 2011.

23. SANDLE, T. In vitro fungicidal activity of biocides against pharmaceutical

Environmental fungal isolates. J Appl Microbiol., v. 117, p.1267-1273, 2014b.

24. SHINTANI, H. Validation studies for microbial contamination and control of

contaminants. Biocontrol Sci., v. 20, n. 3, p. 161－170, 2015a.

25. USP. Disinfectants and Antiseptics, 39 ed. Rockville:The United States

Pharmacopeial Convencional, 2016a. 1 CD-ROM.

26. USP. Microbiological Control And Monitoring of Aseptic Processing

Environments.39 ed. Rockville: The United States Pharmacopeial
Convencional, 2016b. 1 CD-ROM.

27. USP. Microbiological Evaluation of Clean Rooms and other controlled

Environments.39 ed. Rockville: The United States Pharmacopeial
Convencional, 2011.

28. USP. Pharmaceutical Compounding – Sterile Preparations. 39 ed.

Rockville:The United States Pharmacopeial Convencional, 2016c. 1 CD-ROM.

29. WHYTE, W. A Cleanroom Contamination Control. EJPPS., v. 7, n. 2, p. 55-61,

2002.

30. WHYTE, W. Cleanroom Technology. Fundamental of Design, Testing and

Operation. London, 2003.

31. WHO. Environmental Monitoring of clean Rooms in Vaccine Manufacturing

Facilities: Points to consider for manufacturers of human vaccines. Geneva,
2012. Disponível em:
<http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/env_monitoring_cle
anrooms_final.pdf>. Acesso em: 10 jul. 2015.
 167

32. WHO. Good manufacturing practices for sterile pharmaceutical products.

WHO Technical Report Series, n. 961, Annex 6, 2011.
Disponível em:
<http://apps.who.int/prequal/info_general/documents/TRS961/TRS961_Annex6.p
df> Acesso em: 05 jul. 2015.
 168

APÊNDICE A

Monitoramento de partículas viáveis em superfície em operação

Frequência
Grau da Momento da
Local de amostragem Ponto de amostragem mínima de
área amostragem
amostragem
5 dedos de cada mão com
Manipulador A Imediatamente após
luva Uma vez por
Luva o término do processo
Funcionário de 5 dedos de cada mão com semana
C de manipulação
suporte luva
1 ponto no antebraço
21
direito
A Imediatamente após
1 ponto no antebraço Uma vez por
Manipulador 21 o término do processo
esquerdo semana
de manipulação
Vestuário 1 ponto no centro do
C 21
tórax *
11
1 ponto próximo a axila
21 Imediatamente após
Funcionário de 1 ponto no centro do tórax Uma vez por
C o término do processo
suporte* semana
21 de manipulação
1 ponto no antebraço
1 ponto no lado direito da
área de trabalho
Superfície interna
(Bancada)
1 ponto no lado esquerdo Imediatamente após
da área de trabalho Uma vez por
EFU/CSB**** A o término do processo
semana
de manipulação
2 itens estéreis**
Materiais
1 item não estéril***
1 ponto sobre a bancada
Bancada próxima ao EFU/CSB

1 ponto sobre o carrinho de

Carrinho de
Sala de suporte próximo ao Imediatamente após
transporte
manipulação**** EFU/CSB ou durante o Uma vez por
C/D*****
processo de semana
Recipiente de
2 pontos nas superfícies dos manipulação
guarda dos F/A e
recipientes
ampolas

Antecâmara**** Bancada 1 ponto sobre a bancada

F/A – Frasco-ampola
11,21
*Outros pontos, de menor risco, podem ser amostrados como: zíper, parte posterior da cabeça, cordões e botas .
** seringa, equipo, agulha e conexões estéreis;
***bolsa de soro, frasco-ampola (F/A), ampola e envase de “lixo.
****Não há especificado o número de pontos de amostragem para cada área. A determinação do número de pontos
e a localização desses devem ser feitas, preferencialmente, após uma análise de risco dos processos.
***** Para sala de manipulação Grau D, foi considerada a mesma frequência de amostragem realizada para sala
grau C.
A quantidade de pontos e os locais para amostragem nesse plano atendem à necessidade da área limpa do estudo.
13
Os pontos selecionados para a amostragem não podem ser modificados sem justificativa ou aviso prévio .
 169

APÊNDICE B

Monitoramento de partículas viáveis do ar em operação

Frequência
Local de Grau da Momento da mínima de
Tipo de amostragem Ponto de amostragem
amostragem* área amostragem amostragem
1 ponto dentro do
Durante a Uma vez por
EFU/CSB Ar (Amostragem ativa) A EFU/CSB ao lado da área
manipulação semana
de trabalho

Sala de 2 pontos na sala de

Ar (Amostragem ativa) C/D*
manipulação manipulação (próximos a Durante a Uma vez por
face frontal do EFU/CSB) manipulação semana
Antecâmara Ar (Amostragem ativa) C 1 ponto

Sala de Pontos próximos a portas

D
Higienização e pass-throughs Durante a Uma vez por
Ar (Amostragem ativa)
manipulação mês
Vestiários D 1 ponto

Ar (Amostragem
1 ponto dentro do
Passiva) Placas com Durante a Uma vez por
EFU/CSB A EFU/CSB ao lado da área
meio de cultura manipulação semana
de trabalho
(90 mm)

2 pontos na sala de
C/D* manipulação (próximos ao
EFU/CSB)
Sala de Ar (Amostragem C/D*
manipulação Passiva) Placas com 1 ponto próximo a porta Durante a Uma vez por
meio de cultura ou pass-though manipulação semana
(90 mm)
C/D* 1 ponto na direção oposta
à porta

Antecâmara C 1 ponto

Sala de Ar (Amostragem D 1 ponto

Higienização Passiva) Placas com Durante as Uma vez por
meio de cultura atividades mês
Vestiários (90 mm) D 1 ponto

*Para sala de manipulação Grau D, foi considerada a mesma frequência de amostragem realizada para sala Grau
C.
Não há definição do número de pontos e locais de amostragem para cada área. A determinação do número de
pontos e a localização desses devem ser feitos, preferencialmente, após uma avaliação de risco dos processos.
A quantidade de pontos e os locais para amostragem nesse plano atendem à necessidade da área limpa do estudo.
Os pontos selecionados para a amostragem não podem ser modificados sem justificativa ou aviso prévio a fim de
13
permitir a comparação dos resultados .
 170

APÊNDICE C

Monitoramento de partículas viáveis em repouso

Frequência
Local de Tipo de Grau da Momento da
Ponto de amostragem mínima de
amostragem amostragem área amostragem
amostragem
1 ponto na bancada no Uma vez por
EFU/CSB Superfície A Repouso
centro da área de trabalho semana

Sala de 1 ponto sobre a bancada Uma vez por

Superfície C/D* Repouso
manipulação próxima ao EFU/CSB semana

Uma vez por

Antecâmara Superfície C 1 ponto sobre a bancada Repouso
semana

Ar
Uma vez por
EFU/CSB (Amostragem A 1 ponto dentro do EFU/CSB Repouso
semana
ativa)

1 ponto na sala de
Ar
Sala de manipulação (escolher o Uma vez por
(Amostragem C/D* Repouso
manipulação ponto mais crítico semana
ativa)
amostrado em operação)

Ar
Sala de Pontos próximos a portas e
(Amostragem D Repouso Uma vez por mês
Higienização pass-throughs
ativa)
Ar
Uma vez por
EFU/CSB (Amostragem A 1 ponto dentro do EFU/CSB Repouso
semana
passiva)

1 ponto na sala de
Ar
Sala de manipulação (escolher o Uma vez por
(Amostragem C/D* Repouso
manipulação ponto mais crítico semana
passiva)
amostrado em operação)

Sala de Ar Pontos próximos a portas e

(Amostragem D Repouso Uma vez por mês
Higienização pass-throughs
passiva)
*Para sala de manipulação Grau D, foi considerada a mesma frequência de amostragem realizada para sala Grau
C
Os pontos selecionados para amostragem nesse manual atendem a necessidade da área limpa do estudo. Os
pontos selecionados para a amostragem não podem ser modificados sem justificativa ou aviso prévio a fim de
13
permitir a comparação dos resultados .
 171

APÊNDICE D

Monitoramento de partículas viáveis das superfícies após a limpeza e desinfecção da área limpa
Frequência
Tipo de Local de Grau da Momento da
Ponto de amostragem mínima de
amostragem amostragem área amostragem
amostragem
2 pontos na bancada Após a Uma vez por
Superfície EFU/CSB A
interna desinfecção semana

Superfície Sala de manipulação C/D* 1 ponto na maçaneta

Superfície Sala de manipulação C/D* 1 ponto na porta

Após a Uma vez por

Superfície Sala de manipulação C/D* 1 ponto na parede
desinfecção semana

1 ponto na bancada
Superfície Sala de manipulação C/D*
próxima ao EFU/CSB

Superfície Sala de manipulação C/D* 1 ponto na cadeira em

frente ao EFU/CSB
*Para sala de manipulação Grau D, foi considerada a mesma frequência de amostragem realizada para sala Grau
C.
Os pontos selecionados para amostragem nesse manual atendem a necessidade da área limpa do estudo.
Os pontos selecionados para a amostragem não podem ser modificados sem justificativa ou aviso prévio a fim de
13
permitir a comparação dos resultados .
 172

APÊNDICE E
Tabela com o número de pontos para amostragem de partículas totais em área
limpa

Área menor ou igual da

Número mínimo de amostragem
área limpa (m²)
2 1
4 2
6 3
8 4
10 5
24 6
28 7
32 8
36 9
52 10
56 11
64 12
68 13
72 14
76 15
104 16
108 17
116 18
148 19
156 20
192 21
232 22
276 23
352 24
436 25
636 26
1000 27
> 1000 Fórmula da ISO 14644-1, 2015

fonte: ISO (2015a)

 173

APÊNDICE F

Ensaios para comissionamento, qualificação e requalificação de uma área limpa de produtos estéreis farmacêuticos.

Intervalo máximo
Estado de
Classificação da sugerido para a
Ensaios Objetivo Descrição do Ensaio ocupação da
área realização dos ensaios
área
(ISO 14644-2 de 2000)
Grau A e B Amostrar com contador de partículas discretas (CPD) o volume mínimo de 2 Litros de ar em um tempo mínimo de 1
6 meses
Contagem de
Especificar a concentração de (≤ ISO classe 5) minuto por ponto. O ponto de amostragem deve ser a 30 cm da área do trabalho. Posicionar a abertura da sonda do Repouso,
partículas de diâmetro no intervalo CPD no sentido do fluxo de ar (fluxo unidirecional) ou na posição vertical (fluxo não unidirecional). Ajustar a vazão do construído e
partícula total Grau C e D
de 0,5µm a 5 µm. 12 meses ar do CPD e selecionar os limites de diâmetro da partícula a ser medido. O tubo de ligação entre a sonda e o sensor em operação
(> ISO classe 5) do CPD deve ser o mais curto possível.
Realizado em áreas limpas de fluxo
de ar não unidirecional a fim de Utilizado para calcular o número de trocas de ar por tempo. A medição é realizada próximo à face dos filtros terminais Repouso,
Volume de ar Grau B, C e D
verificar o volume de ar (vazão de 12 meses ou nos dutos de insuflamento. A vazão é medida utilizando uma coifa com medidor de fluxo. A abertura da coifa deve construído e
(nº de trocas de ar) (> ISO classe 5)
insuflamento) insuflado por unidade cobrir totalmente o filtro ou difusor e a face da coifa deve ser apoiada em uma superfície plana. em operação
de tempo.
Realizado em áreas limpas de fluxo A medição da velocidade é realizada próximo à face dos filtros terminais. A área deve ser dividida em uma grade de
Velocidade e Repouso,
de ar unidirecional a fim de verificar Grau A (≤ ISO áreas iguais e a velocidade medida em um plano perpendicular ao fluxo de ar. A medição da uniformidade da
uniformidade do fluxo 12 meses construído e
a velocidade e a uniformidade do classe 5) velocidade do ar não deve ser realizada próxima à obstáculos (equipamentos e bancadas) a fim de evitar variações do
de ar em operação
fluxo de ar. fluxo de ar.
Realizado com um micromanômetro ou manômetro. O ensaio deve ser realizado após a área ter atendido os critérios
Verificar a capacidade da instalação de aceitação para velocidade ou volume do fluxo de ar e balanceamento da instalação. O procedimento deve ser
Todas as Repouso,
Diferencial de em manter as diferenças de pressão realizado com as portas fechadas e a partir da área mais interna em direção as adjacentes. Em seguida, deve-se abrir
classificações de 12 meses construído e
pressão especificadas entre as instalações e todas as portas e verificar o diferencial de pressão. Fechar a porta e confirmar se o diferencial de pressão retorna ao
área em operação
seus arredores. valor original. A medição deve ser feita sempre nos mesmos pontos e próxima ao centro da área a ser medida e
distante das portas e pass-throughs, para não sofrer influência da pressão local no ponto da medição.
fonte: elaborado pela autora a partir da ABNT (2009), ISO (2000), ISO (2015a) e ANVISA (2013)

Resultados aceitáveis

Ensaios Em repouso Em operação

Grau A Grau C Grau A Grau D

Limite máximo de contagem de

> 0,5 mm: 3520 > 0,5 mm: 352.000 > 0,5 mm: 3520
partículas total (nº máximo de Não definido
> 5 mm: 20 > 5 mm: 2.900 > 5 mm: 20
partículas/m³)

Volume de ar (nº de trocas de ar

Até 600 Aproximadamente 100 Até 600 Mínimo de 20
por hora)

Velocidade e uniformidade do fluxo

0,36-0,54 m/s __ 0,36-0,54 m/s __
de ar

Diferencial de pressão Não há um valor específico. A diferença de pressão entre duas áreas pode variar de 5-20 Pa.

fonte: elaborado pela autora a partir da ABNT (2009), ISO (2015a) e ANVISA (2013).
 180
174

APÊNDICE G

Ensaios para comissionamento, qualificação e requalificação de uma área limpa de produtos estéreis farmacêuticos.
Intervalo máximo sugerido
Estado de
Classificação para a realização do Intervalo estabelecido
Ensaios Objetivo Descrição do Ensaio ocupação
da área ensaio (ISO 14644-2 de nos GBP fabricação*
da área
2000)
Verificar se o sistema de
filtragem final com filtro absoluto Grau A e B 24 meses 6 meses Introdução de uma concentração de aerossol de desafio (10-100 mg/m³) antes dos filtros e
está instalado corretamente.
verificação desse aerossol imediatamente após os filtros, dutos e estrutura de sustentação. Não é
Vazamento do filtro Verificar se há furos e danos no Repouso e
um ensaio de eficiência do filtro individual. O ensaio de velocidade do fluxo de ar deve ser realizado
instalado meio filtrante, selante, moldura construído.
antes É utilizado para medição um fotômetro de aerossol ou um CPD. Deve ser realizado para
do filtro, vedação, quadros de Grau C e D 24 meses Não definido comissionamento, ensaio de qualificação e requalificação ou substituição dos filtros finais.
fixação e estrutura de
sustentação.
Verificar se o sentido do fluxo de Realizado através do uso de filamento, partículas indicadoras, técnicas de processamento de
Visualização do sentido ar e sua uniformidade estão em Todas as 12 meses ou sempre imagem ou distribuição das velocidades medidas. O procedimento não pode ter interferência dos Repouso e
24 meses
do fluxo de ar conformidade com o projeto e as classes que for necessário operadores no padrão do fluxo de ar. O fluxo de ar pode ser influenciado pelo diferencial de construído
especificações de desempenho. pressão, velocidade do ar e temperatura.
Determinar se a instalação é
capaz de retornar a uma Não
classificação de ar, dentro de um recomendado É utilizado aerossol artificial para gerar uma concentração inicial de partículas 100 vezes maior que
12 meses ou sempre Repouso e
Recuperação tempo estabelecido, após para fluxo 24 meses a classificação da área limpa. A medição é feita a cada 1 min. Quando a concentração de partículas
que for necessário construído.
exposição a uma geração de unidirecional alcançar o nível esperado da classificação da área, registrar o tempo de recuperação.
partículas em suspensão no ar, e área Grau D
como desafio.
Determinar se há penetração na
É utilizado aerossol para gerar uma concentração de partículas 103 vezes maior que a
área limpa de ar não filtrado
Integridade da concentração da área limpa e no mínimo 3,5 x 10⁶partículas/mᶟ, no tamanho da partícula a ser
proveniente de áreas adjacentes Todas as Repouso e
contenção (vazamento) 24 meses Não definido medida. Verificar o vazamento por varredura no interior da área, a uma distancia não maior que 5
não controladas através das classes construído.
da área limpa cm das juntas de construção, trincas ou frestas, com velocidade de varredura de 5 cm/s. Deve ser
juntas, passagem de portas e
realizado após qualquer atividade que possa danificar o filtro de alta eficiência.
forros pressurizados.
Demonstrar a capacidade do
Realizado após a conclusão do ensaio de uniformidade da vazão do ar e do ajuste dos controles do Repouso e
sistema de tratamento de ar da Todas as
Temperatura e sistema de ar condicionado. A temperatura deve ser medida no mínimo em um ponto de medição construído e
instalação em manter os níveis classificações Não especificado Diariamente
umidade para cada área de temperatura controlada. O sensor deve ser posicionado na altura do trabalho e o em
de temperatura e de umidade do de área
tempo de medição deve ser de no mínimo 5 min. com valor registrado pelo menos a cada minuto. . operação.
ar dentro dos limites de controle.
fonte: elaborado pela autora a partir da ABNT (2009), ISO (2000) e ANVISA (2013)

Ensaios Resultados aceitáveis

Vazamento do filtro instalado Leitura da medição deve ser menor que 0,01% da concentração inicial de aerossol introduzida no filtro.

Visualização do sentido do fluxo de ar Não se aplica.

Recuperação 15-20 min

Integridade da contenção Método utilizando o equipamento fotômetro - leitura menor que 0,01% com fotômetro ajustado em 0,1% não indica vazamento.
Método utilizando o equipamento CPD - leitura com concentração menor que 0,01 vezes da concentração de aerossol medida ao redor da área limpa

Temperatura e umidade A temperatura deve estar entre 21-24 ° C e umidade relativa entre 40-60%.

fonte: elaborado pela autora a partir da ABNT (2005), ABNT (2009), European Comission (2008) e WHO (2011)
 175

APÊNDICE H

Monitoramento de partículas totais, diferencial de pressão,

temperatura e umidade em operação
Frequência
Tipo de Local de Grau Momento da
Ferramenta Ponto de amostragem mínima de
amostragem amostragem da área amostragem
amostragem
EFU/CSB A 1 ponto

Amostrador Durante a Uma vez por

Partículas totais Os mesmos pontos
ativo Sala de manipulação semana
C/D realizados no ensaio da
manipulação *
requalificação semestral

EFU/CSB A EF/CSB
Diferencial de Três vezes por
Manômetro Entre a sala de Todos os dias
pressão Sala de dia
C manipulação e a
manipulação
antecâmara
Em todas as
Temperatura e Termo- A, C e Três vezes por
áreas ------ Todos os dias
umidade higrômetro D dia
classificadas

Monitoramento de partículas totais em repouso

Grau Frequência
Tipo de Local de Ponto de Momento da
Ferramenta da mínima de
amostragem amostragem amostragem amostragem
área amostragem
Amostrador Uma vez por
Partículas totais EFU/ CSB A 1 ponto Repouso
ativo semana

Escolher 1 ponto
Amostrador Sala de realizado em operação Uma vez por
Partículas totais C Repouso
ativo manipulação e considerado o mais semana
crítico para o processo
Os pontos selecionados para a amostragem não podem ser modificados sem justificativa ou aviso prévio a
13
fim de permitir a comparação dos resultados .

*
Requalificação semestral – Ensaios realizados para a certificação do desempenho do sistema HVAC.
Ver ensaios Apêndice H e I.
 176

APÊNDICE I

Fluxograma do monitoramento ambiental da área limpa em operação e em

repouso

Monitoramento ambiental
em operação

Partícula total Partícula viável

Período de recuperação
da área limpa

Monitoramento ambiental
em repouso

Partícula total Partícula viável

Limpeza e desinfecção da
infraestrutura da área limpa

Monitoramento de
Monitoramento da limpeza e
partículas viáveis da
desinfecção
superfície

fonte: elaborada pela autora