Tutoria Envelhecimento e Saúde do Homem

Problema 2 – Fechamento 2
Referências As demências são classificadas em irreversíveis – declínio progressivo
por doenças neurodegenerativas, vascular ou infecciosa crônica;
 Panorama prospectivo das demências no Brasil: um enfoque estáticas – demência vascular com fator de risco controlado, sequela
demográfico. Claudia Burlá, Ana Amélia Camarano.. de lesão cerebral aguda por trauma ou infecção; ou potencialmente
 Epidemiologia das Demências; Kelly C. Atalaia-Silva; UERJ; 2008 reversíveis – como causada por deficiência de vitamina B12 ou
 Princípios básicos de geriatria e gerontologia; Edgar Nunes; hipotireoidismo.
2008
 Tratado de geriatria e gerontologia; Elizabete Viana de Freitas;
Abordar prevalência, incidência, epidemiologia das
4ªed demências.
 Demência, familiares cuidadores e serviços de saúde: o cuidado
de si e do outro Hellen Guedes do Nascimento PREVALÊNCIA
 Estresse e qualidade de vida do cuidador de idoso portador da
A prevalência de demência varia substancialmente entre as diversas
doença de Alzheimer. Vanovya Alves; et al. Rev Saúde Debate,
regiões do mundo. Na América Latina, a prevalência é maior do que o
2017
esperado para o nível de envelhecimento populacional, fenômeno
Conceituar síndromes demenciais explicado pela combinação de baixo nível educacional e alta prevalência
do perfil de risco vascular.
Viver mais implica no declínio fisiológico das funções orgânicas e, em
A prevalência das demências apresenta variações de acordo com a
razão disso, uma maior probabilidade de surgimento de doenças crônicas, faixa etária. Nos indivíduos com demência de início precoce (< 65 anos),
incapacitantes e involutivas, que podem comprometer a autonomia das a doença de Alzheimer é menos prevalente, mas continua sendo a
pessoas. Um exemplo típico são as síndromes demenciais, cuja
etiologia mais frequente. Por outro lado, a prevalência da demência
prevalência cresce com a idade, embora não seja um componente
frontotemporal é expressivamente maior nesse grupo etário, quando
normal do envelhecimento.
comparado aos indivíduos com idade superior a 65 anos
Demência pode ser definida como síndrome caracterizada por declínio Houve predomínio da prevalência de demência no sexo feminino, porém
de memória associado a déficit de pelo menos uma outra função
este fato deve ser investigado. Estes dados poderiam ser influenciados
cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) com
pelo fato de as mulheres possuírem uma expectativa de vida maior que
intensidade suficiente para que haja comprometimento nas atividades
a dos homens, não estando a demência relacionada a algum fator de
habituais de seu portador, reduzindo sua capacidade funcional global.
risco específico associado ao gênero.
Síndrome demencial é uma condição adquirida, caracterizada por declínio A prevalência de demência duplica a cada cinco anos após os 60 anos,
cognitivo, e com comprometimento das funções sociais e funcionais.
resultando em aumento exponencial com a idade. Em estudo populacional
É caracterizada pela presença de déficit progressivo na função brasileiro recente, realizado com idosos vivendo na comunidade, a
cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas prevalência de demência variou de 1,6%, entre os indivíduos com idade
atividades sociais e ocupacionais de 65 a 69 anos, a 38,9%, entre aqueles com idade superior a 84
anos.
O termo demência origina-se do latim de (ausente) e mens (mente), ou
seja, “sem mente”. Entretanto, demência não é sinônimo de Dados recentes de estudo clinico patológico realizado no Brasil
comprometimento da memória. Não se refere a uma doença provocada mostraram as seguintes prevalências dos subtipos de demências:
por um único agente etiológico, mas uma síndrome, um conjunto de sinais doença de Alzheimer (35,4%), demência vascular (21,2%), demência
e sintomas provocados por várias causas, inclusive concomitantemente. mista (13,3%) e outras causas de demência (30,1%).

O comprometimento das funções cognitivas geralmente é associado a INCIDÊNCIA

alterações do comportamento e da personalidade.
Estudos sobre a INCIDÊNCIA da demência são menos frequentes tanto Sua prevalência varia de 0 a 30% (média de 10 a 20%) do total das
na literatura nacional quanto internacional. Os custos de seu demências. Embora tenham sido realizados poucos estudos de
levantamento são altos, pois para a identificação de novos casos é seguimento desses pacientes, estima-se que o potencial de
necessário o acompanhamento longitudinal dos indivíduos. Medidas de reversibilidade do quadro seja em torno de 10%, variando entre os
incidências são mais precisas para se avaliar a evolução da doença. quadros de reversão total (1,5 a 3%) e reversão parcial (2 a 9%).

À semelhança do observado nas taxas de prevalência, as maiores taxas A relação das possíveis causas de demências tratáveis é extensa e
de incidência foram encontradas entre os mais idosos, menos engloba uma série de transtornos clínicos, neurológicos e psiquiátricos.
escolarizados e com níveis socioeconômicos mais baixos. A comparação
entre homens e mulheres apontou que, até os 84 anos, as mulheres Elas podem ser divididas em três grandes subcategorias:
registraram as maiores taxas.  Demências com comprometimento estrutural do sistema
Hoje, a grande preocupação é buscar métodos para fazer o diagnóstico nervoso central (SNC): hidrocefalia de pressão normal (HPN), lesões
o mais depressa possível. Mesmo para a doença de Alzheimer, em que expansivas (neoplasias, hematoma subdural) e doenças infecciosas do
os recursos para tratamento ainda são pobres, o DIAGNÓSTICO SNC
PRECOCE permite adotar uma série de medidas que retardam a  Condições médicas gerais: medicamentos, carências
dependência total do indivíduo e mantém sua qualidade de vida por mais nutricionais, distúrbios hidreletrolíticos, transtornos endócrinos, doenças
tempo. sistêmicas, intoxicação por metais pesados
 Transtornos psiquiátricos: principalmente a depressão maior
A doença não tem cura, porém, o diagnóstico precoce e a reabilitação
neuropsicológica são fundamentais para diminuição da progressão da Elas porem ser classificadas em 4 subtipos: TIME (tóxicas, infecciosas,
enfermidade e para proporcionar melhor qualidade de vida aos metabólicas e estruturais).
pacientes e seus familiares.
CAUSAS ESTRUTURAIS
Compreender os tipos (reversíveis, irreversíveis e  HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL
Dellirium), manifestações clínicas, diagnóstico e
A HPN ocorre como consequência da obstrução intermitente do fluxo e
diagnóstico diferencial, tratamento, prognostico e da absorção do liquido cefalorraquidiano (LCR) pelas vilosidades
prevalência das demências. aracnoideanas. O aumento da pressão do LCR ocasiona expansão dos
ventrículos cerebrais.
Classificam-se as demências em Potencialmente Reversíveis (DPR) e
Responsável por aproximadamente 2% de todos os casos de demência.
irreversíveis (DI). Dependendo do tempo de diagnóstico da possível
Apresenta grande chance de regressão completo do quadro demencial,
etiologia e tratamento, existe possibilidade de reversão parcial ou total
caso o tratamento seja instituído precocemente e sem intercorrências.
da demência.
Sua fisiopatologia é desconhecida, mas, além da forma idiopática, a HPN
pode manifestar-se como sintoma tardio de hemorragia subaracnóidea,
doença cerebral isquêmica, após traumatismo ou infecção do SNC.

A síndrome característica consiste na tríade clássica de demência,

dificuldade à marcha (marcha apráxica) e incontinência urinária, em
associação com o alargamento do sistema ventricular, desproporcional
ao grau de atrofia cerebral ao exame de neuroimagem.

Os sintomas se desenvolvem gradualmente em semanas ou meses, e

então podem estabilizar-se ou progredir continuamente. A ordem de
aparecimento dos sintomas pode ser variável.

Nas fases iniciais, em geral aparecem as alterações da marcha

DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS caracterizadas por base alargada, lenta, com arrastamento dos pés,
que ficam aderentes ao solo, havendo tendência a quedas.
Essas podem ser completamente reversíveis ou reversíveis de forma
parcial, desde que haja instituição em tempo adequado do tratamento
especifico.
Tipicamente surgem alterações de comportamento, associadas à Problema típico da pessoa idosa, onde o evento inicial traumático
síndrome do lobo frontal, tais como apatia, impulsividade, irritabilidade ou normalmente é trivial e esquecido pelo paciente e familiares, é comum
euforia. que ninguém se recorde ou valorize um episódio de queda ou trauma
ocorrido semanas ou meses antes
Os déficits cognitivos com frequência se desenvolvem posteriormente e
consistem de perda leve a moderada de memória, confusão mental, É possível que hematomas grandes se acumulem sem que ocorram
desorientação, lentidão de pensamento, dificuldades de concentração e sintomas significativos, devido ao decréscimo do volume encefálico
demência. comumente associado ao envelhecimento.

A incontinência urinária, mais frequente em fases tardias, pode A patogênese do HSD não é clara; em idosos, as veias pontes subdurais
manifestar-se como urgência urinária, mas não está presente em todos se tornam mais suscetíveis à ruptura devido ao estiramento ocasionado
os casos. pela atrofia cerebral e à perda de massa óssea da calota craniana,
ocasionada por osteopenia ou por osteoporose, reduzindo a proteção
Em fases ainda mais avançadas, podem ser observados reflexos mecânica.
primitivos (como os reflexos de preensão palmar – (grasping – e de
projeção tônica dos lábios – (snouting), sinais extrapiramidais simulando A apresentação clínica é variável, os sinais e sintomas tendem a ser
parkinsonismo, presença do sinal de Babinski e espasticidade. insidiosos, e a sua progressão, lenta. Quando pequenos, os hematomas
podem ser assintomáticos e em geral têm resolução espontânea.
O diagnóstico no idoso se baseia na presença de somente um ou dois
sintomas da tríade, uma vez que os sinais e sintomas são muito Podem aparecer sinais neurológicos focais (afasia e hemiparesias),
inespecíficos nessa faixa etária. cefaleia e nível alterado de consciência devido ao aumento da pressão
intracraniana, mas alguns pacientes apresentam apenas alterações de
A punção lombar está sempre indicada (exceto nos casos em que a TC personalidade, com confusão mental e outros déficits cognitivos.
ou a RM indicam desvio da linha média ou efeito de massa) para
mensuração da pressão e análise do LCR, com o objetivo de descartar Quanto à investigação, a TC permanece como o método de escolha para
processos inflamatórios ou infecciosos do SNC. A demonstração de o diagnóstico e a mensuração dos HSD. Embora existam variações
melhora da marcha (principalmente) e do estado mental após a remoção propostas para o tratamento, quando há compressão de estruturas
de 40 a 50 ml do LCR por punção lombar (teste de punção) permanece corticais por efeito de massa, a drenagem cirúrgica da coleção usando
como um dos melhores indicadores de benefício do procedimento trepanações e a colocação de sistema temporário e fechado de
cirúrgico. drenagem contínua é o método mais comumente empregado.

O tratamento é cirúrgico, com a derivação (shunting) do LCR, seja O tratamento cirúrgico pode restaurar totalmente a função mental,
ventriculoperitoneal, seja ventriculoatrial, ambas com interposição de principalmente se o diagnóstico for precoce.
válvula de média ou baixa pressão, ou ainda de pressão regulável. Esse
 NEOPLASIA
procedimento pode melhorar muito a sintomatologia ou mesmo ser
curativo. Os sintomas cognitivos e motores podem ser aliviados em até Os tumores primários ou metastáticos, particularmente os que
80% dos casos, mas o resultado do procedimento é variável. A melhora envolvem os lobos frontais e temporais, com frequência causam
cognitiva pode ser lenta, em alguns casos ocorrendo vários meses após mudanças no estado mental, mas, quando não existem sinais
o procedimento cirúrgico. neurológicos focais, o seu diagnóstico é sempre subestimado.
É importante, porém, que a indicação do procedimento seja criteriosa, Os tumores encefálicos mais encontrados na população acima dos 65
avaliando-se cada caso, pois, além das dúvidas quanto à previsão de anos são: primários (em torno de 50% dos casos), em ordem de
melhora clínica a ser alcançada, existe a possibilidade de complicações. frequência: meningiomas, glioblastoma multiforme, astrocitomas,
neurinoma do acústico, linfomas e tumores metastáticos (50% dos
 HEMATOMA SUBDURAL
casos), estes últimos mais comumente secundários às neoplasias de
O hematoma subdural (HSD) constitui uma das formas mais comuns de pulmão, mama, melanomas e de próstata.
hemorragia intracraniana encontradas na prática clínica; podem ser
A sintomatologia de apresentação dos tumores encefálicos depende do
agudos ou subagudos, porém, em pacientes idosos com quadros
local da lesão, podendo ser unilaterais, com afasia e hemiparesia direita
demenciais, a principal apresentação é na sua forma crônica.
ou com hemiparesia esquerda e heminegligência, ou podem ocasionar
Podem ocorrer seguindo-se ao traumatismo craniano (p. ex., após a cefaleia, papiledema, confusão mental progressiva e coma em
ocorrência de quedas) ou espontaneamente. consequência ao aumento da PIC.
Os idosos têm como apresentação clínica mais frequente a disfunção As disfunções tireoideanas (hipotireoidismo ou hipertireoidismo) são as
cognitiva, sem déficits focais, sugerindo antes uma demência do que mais importantes causas endócrinas de declínio cognitivo.
uma lesão expansiva.
Responsável por aproximadamente 6% dos casos de demência.
Os sintomas iniciais resultantes do efeito de massa, pressão local e
distorção das estruturas adjacentes, ainda sem aumento importante da Sintomas como lentidão do pensamento, depressão, apatia, alterações
súbitas do estado mental, ideias delirantes e alucinações podem estar
PIC, podem manifestar-se com um quadro de irritabilidade, labilidade
emocional, esquecimento, mudanças de personalidade e comportamento presentes em casos mais graves.
social inadequado, além de alterações da marcha e da linguagem. Os testes laboratoriais podem mostrar TSH elevado, com T4 livre
O meningioma, o tumor intracraniano benigno mais comum, em geral tem reduzido.
curso lento de crescimento e alta probabilidade de reversão do quadro O tratamento adequado destas condições pode reverter o quadro
demencial após o tratamento cirúrgico. demencial, ou pode reduzir os sintomas cognitivos, quando se
O diagnóstico é realizado por exames de neuroimagem, sendo a RM o caracteriza por uma comorbidade, em um paciente com síndrome
procedimento mais indicado para a avaliação de todos os tipos de demencial por outra causa (p. ex., neurodegenerativa), o que parece na
tumores, devido à sua alta sensibilidade e à sua capacidade de delinear realidade mais frequente em nosso meio e em estudos publicados em
pequenos tumores situados em locais próximos aos ossos, onde a outros países.
presença de artefatos pode limitar a utilidade da TC. A RM também O tratamento com levotiroxina pode melhorar o quadro funcional dos
apresenta maior sensibilidade para detectar edema de tecidos e pacientes, mas a reversão completa da demência é rara.
localizar, com mais precisão, o tumor e sua relação com as estruturas
normais adjacentes. O hipertireoidismo pode manifestar–se com intolerância ao calor,
diminuição de peso, diarreia, taquicardia, insônia, ansiedade, excitação
O tratamento depende do tipo de tumor e dos recursos disponíveis psicomotora, desatenção, alterações de personalidade e hiper-reflexia.
(cirúrgicos, oncológicos, hormonais). Dependendo do local, do tipo e do Com o avançar da idade, paradoxalmente, pode causar letargia e
tamanho do tumor, existem possibilidades de recuperação completa. demência (hipertireoidismo apático).
 TCE  DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
A ocorrência de traumatismo cranioencefálico (TCE) pode ocasionar uma As deficiências de vitamina B12, de ácido fólico, de tiamina e de niacina
síndrome amnéstica com duração e intensidade proporcionais à são exemplos de carência nutricional associada ao declínio cognitivo.
gravidade da lesão. Muitos pacientes, e em especial os mais idosos, Agitação, irritabilidade, apatia e confusão mental são alguns dos sintomas
podem permanecer durante muitas semanas com sintomatologia de neuropsiquiátricos que podem estar presentes nessas hipovitaminoses.
confusão mental e déficits cognitivos, sugerindo o diagnóstico de Tais anormalidades podem ocorrer como manifestação aguda, em
demência, até que haja a restauração completa da memória recente. quadros de (delirium, depressão, ansiedade e até mesmo mania e
Trauma direto sobre o lobo frontal e lobo temporal anterior resultam psicose.
em contusão, hematoma e hemorragia. Nos idosos, as alterações cognitivas são mais frequentes que as
Os exames de neuroimagem são indispensáveis após um episódio de TCE, manifestações clássicas desse tipo de hipovitaminose (anemia
já que várias complicações com lesões estruturais merecem tratamento megaloblástica e neuropatia).
imediato, como a hidrocefalia pós-traumática e o hematoma subdural Alterações neurológicas como parestesias em extremidades, ataxia de
agudo ou crônico. marcha e fraqueza nos membros podem estar presentes.
Alguns estudos têm demonstrado que a história de TCE prévio, A deficiência de B12 é comum na população geriátrica, com prevalência
especialmente com perda de consciência, é fator de risco para a DA; de 10 a 15% em idosos não institucionalizados.
um exemplo clássico de demência por traumatismos cranianos de
repetição é a demência pugilística. A deficiência de vitamina B12 pode ser assintomática ou podem ocorrer
alterações hematológicas: macrocitose, granulócitos hipersegmentados,
CAUSAS METABÓLICAS anemia megaloblástica, além de neuropatia periférica, mielopatia e as
alterações do estado mental. Os quadros mais graves podem cursar
 HIPOTIEOIDISMO
com neuropatias periférica e central (degeneração subaguda combinada
da medula) e demência.
As alterações do estado mental podem ocorrer na ausência das A dependência química é um problema importante e subestimado no
clássicas anormalidades clínicas, neurológicas e hematológicas, não idoso; os riscos e problemas relacionados com o alcoolismo permanecem
obstante estarem frequentemente associadas em estágios tardios, pouco diagnosticados e tratados. Em geral, o abuso e a dependência do
quando a demência já é geralmente irreversível. álcool em idosos são acompanhados por doenças psiquiátricas
relacionadas, como a depressão e transtorno da ansiedade, ou fatores
O tratamento consiste em aplicação de vitamina B12 via parenteral. A de ordem psicossocial, como a solidão, isolamento, viuvez, dentre outros.
melhora das alterações mentais é possível, principalmente nos estágios Como complicações do alcoolismo, as alterações cognitivas são muito
precoces da deficiência, antes dos sinais e sintomas tornarem-se mais frequentes em idosos dependentes do que em jovens, e sua
irreversíveis. manifestação é heterogênea, incluindo desde declínio cognitivo mínimo ou
amnésia até a franca instalação da demência.
CAUSAS TÓXICAS
São consideradas como a causa mais comum de demência reversível, Há vários mecanismos que podem participar da patogênese da perda
frequentemente devidas ao uso crônico de alguns medicamentos com neuronal na demência relacionada com o alcoolismo crônico: anoxia,
ação no SNC que desencadeiam alterações cognitivas ocorrência de infartos isquêmicos, encefalopatia hepática, carências
nutricionais, traumatismo craniano, hematoma subdural e também por
 DROGAS PSICOTRÓPICAS OU OPIÓIDES efeito direto da toxicidade do álcool. Esta diversidade de possíveis
mecanismos pelos quais o álcool pode estar relacionado com o
A utilização de medicamentos é uma das causas mais comuns de
desenvolvimento de um processo demencial faz com que essas
demências reversíveis. Os idosos são particularmente mais suscetíveis
desordens sejam classificadas como grupo, e não como uma única
devido à frequente ocorrência de polifarmácia, interações droga-droga,
doença.
presença de comorbidades e alterações na farmacocinética e
farmacodinâmica dos medicamentos secundários ao processo de Demência Alcoólica:
envelhecimento.
A expressão (demência alcoólica é controversa, usada para descrever
Cerca de 10% dos pacientes idosos com queixas cognitivas usam pelo as alterações cognitivas e comportamentais ocasionadas pelo alcoolismo
menos um medicamento potencialmente indutor de demência. crônico, questionada por muitos autores, pela ausência de um substrato
neuropatológico que a discrimine.
Os medicamentos podem levar à demência por ação direta ou exacerbar
um quadro de declínio cognitivo preexistente, até mesmo em Na demência relacionada com o álcool são descritos sintomas frontais
decorrência das doenças para as quais foram prescritas. predominantes sobre os cognitivos, com retardo psicomotor, perda de
concentração, apatia, desorientação, mudanças afetivas, irritabilidade e
Existe uma série de drogas capazes de induzir o declínio cognitivo: os
alterações do julgamento.
fármacos hipnótico-sedativos, os anticonvulsivantes, os anticolinérgicos,
os antipsicóticos, os antidepressivos e os corticosteroides são O alcoolismo crônico provoca atrofia cortical difusa e ventriculomegalia,
considerados os maiores responsáveis. alterações evidenciadas à neuroimagem, aparentemente devido ao
efeito tóxico direto sobre o tecido cerebral, independentemente da sua
Quanto mais curta a duração dos sintomas, maiores as chances de
associação com as síndromes de Wernicke e Korsakoff.
regressão do declínio cognitivo com a suspensão do(s) medicamento(s)
suspeito(s). É aconselhável, sempre que possível, substituir os Síndrome de Wernicke-Korsakoff:
medicamentos que tenham potencial para causar (delirium ou demência.
Ainda que não sejam elas as responsáveis, sua retirada pode minimizar A doença de Wernicke e a psicose de Korsakoff foram identificadas no
os sintomas presentes, havendo reversão parcial. final do século passado. A primeira é caracterizada por nistagmo,
marcha atáxica, paralisia do olhar conjugado e confusão mental. Esses
A utilização crônica desses medicamentos pode ocasionar desinibição de sintomas em geral têm início abrupto, ocorrendo mais frequentemente
conduta, alterações na coordenação visuoespacial, depressão do SNC, em combinação. A psicose de Korsakoff é uma desordem mental na qual
amnésia, confusão mental e demência. a memória de retenção está seriamente comprometida. O complexo de
sintomas abrangendo o comprometimento do aprendizado e da memória,
O diagnóstico é guiado pela curta duração dos sintomas, história de
bem como as manifestações da doença de Wernicke é designado
ingestão de medicamento, demência menos grave, tratamento
síndrome de Wernicke-Korsakof.
simultâneo de outras afecções e resposta à supressão da droga.
Na encefalopatia de Wernicke ocorre um quadro típico de estado
 ÁLCOOL
confusional agudo secundário à deficiência de tiamina por carência
nutricional comumente associada ao abuso de álcool. Caracteriza-se pelo
(delirium, com redução da atenção e do estado de alerta, associado a O rastreamento para neurossífilis deve ser realizado em todo paciente
alguns déficits neurológicos focais: anormalidades da motricidade ocular que apresentar sintomas neurológicos, psiquiátricos e fatores de risco
extrínseca (nistagmo, diplopia, oftalmoparesia), ataxia de marcha, de doença sexualmente transmissíveis.
podendo evoluir até o estupor, coma e levar ao óbito, se não for
instituído o tratamento com tiamina parenteral. Infelizmente, a maior O diagnóstico deve ser baseado no quadro clínico, testes sorológicos e
parte dos pacientes que sobrevivem, sobretudo quando o tratamento é investigação do LCR, com as devidas reações imunológicas. No idoso o
tardio, permanece com síndrome amnéstica de forma pronunciada e quadro é quase sempre de evolução prolongada e a reversão dos
crônica, o que configura a síndrome de Korsakoff. sintomas não é frequente. O tratamento clássico com penicilina pode
resultar na melhora de alguns sintomas, ou pelo menos deter a
Na psicose de Korsakoff, além do prejuízo crônico e importante da progressão da doença.
memória recente, com confabulações associadas, a memória remota
encontra-se às vezes comprometida, enquanto permanecem  AIDS
relativamente preservadas a memória imediata e as demais funções A demência secundária à infecção pelo HIV, denominada complexo AIDS-
cognitivas, mas pode haver um declínio contínuo e progressivo, com demência (CAD) ou complexo cognitivo-motor associado ao HIV, é a mais
demência estabelecida, apesar do tratamento. comum das complicações neurológicas da síndrome da imunodeficiência
 METAIS PESADOS adquirida. Ocorre mais frequentemente em pacientes gravemente
imunocomprometidos, em estágios avançados da doença, mas pode ser
Além dos medicamentos, existem diversas substâncias ambientais uma das apresentações iniciais.
neurotóxicas que podem ocasionar quadros de encefalopatia tanto por
exposição ocupacional, quanto em decorrência dos hábitos de vida. A Em geral, há uma forma de progressão do quadro demencial:
intoxicação por metais pesados, tais como mercúrio, alumínio, manganês, No início, observa-se o aparecimento de sintomas cognitivos
tálio, chumbo, arsênio, bismuto e ouro, guarda relação com o (esquecimento, lentidão do pensamento, alterações da atenção,
desenvolvimento de quadros demenciais associados à neuropatia concentração e linguagem), motores (alterações de marcha, equilíbrio e
periférica, sintomas extrapiramidais e sintomatologia digestiva e coordenação) e comportamentais (apatia, isolamento social, agitação e
respiratória. até mesmo quadros psicóticos).
O tratamento consiste no uso de quelantes específicos e na retirada da Com o avançar do CAD, há agravamento do quadro, com declínio
exposição ao agente. Os quadros de intoxicação prolongada com cognitivo pronunciado, retardo psicomotor, piora das alterações de
solventes orgânicos também representam um fator de risco para o comportamento e aparecimento de outros sinais neurológicos como
declínio cognitivo e podem resultar em demência tremor, paraparesias e incontinência esfincteriana.

CAUSAS INFECCIOSAS A patogênese da neurodegeneração associada à infecção pelo HIV não é

bem conhecida, e embora a infecção do SNC possa ser avaliada por
 NEUROSSÍFILIS
marcadores no liquor, eles não são específicos para o diagnóstico.
Apesar de ser considerada uma causa rara de demência, a sífilis
A idade avançada em pacientes infectados pelo HIV predispõe à
terciária ainda ocorre em nosso meio, atualmente em especial pelo
presença de CAD, e ambos são indicadores de pior prognóstico. Apesar
número crescente de idosos infectados pelo vírus da imunodeficiência
disso, os resultados benéficos obtidos com a terapia antirretroviral
humana – HIV.
tornaram a CAD uma demência potencialmente reversível, ainda que de
Complicação rara da sífilis terciária que se manifesta cerca de 10 a 20 forma temporária, já que permanece controversa a extensão e a
anos após a primo-infecção. A maioria dos casos é assintomática. duração da resposta ao tratamento.

A manifestação neurológica pode ser muito variável, com demência Infelizmente, os pacientes tratados que adquirem sobrevida prolongada
relacionada com dificuldades de memória e concentração, e com em estado de imunossupressão tornam-se mais suscetíveis ao
alterações importantes do comportamento e personalidade: apatia, desenvolvimento da encefalite pelo HIV e das infecções neurológicas
negligência, irritabilidade, alterações do julgamento, podendo chegar a oportunistas, como a toxoplasmose, tuberculose, as meningites fúngicas,
fenômenos psicóticos graves. Outros sinais neurológicos são os outras encefalites virais (por herpes simples, citomegalovírus), além da
tremores, alterações da marcha, disartria, hiper-reflexia, e pupilas de própria neurossífilis.
Argyll-Robertson (irregulares, reativas à acomodação, mas não à luz).
 MENINGITE CRÔNICA
A alteração cognitiva pode ser o sintoma inicial em várias afecções  Múltiplas lesões tromboembólicas (demência por múltiplos
devidas a fungos, bactérias, doenças parasitárias e vírus. infartos);
 Lesões únicas em territórios estratégicos (como tálamo ou giro
Meningites fúngicas: evolução insidiosa, pode ser diagnosticada pela
angular esquerdo);
história de semanas a meses de declínio cognitivo.
 Infartos lacunares;
Meningite tuberculosa: geralmente se associa a cefaleia, febre, sinais  Alterações crônicas da circulação cerebral;
neurológicos focais e convulsões.  Lesões extensas da substância branca (doença de
Binswanger);
Toxoplasmose: paciente pode desenvolver confusão mental lenta e  Angiopatia amiloide;
progressiva, desorientação, dificuldades na memória recente e
 Quadros hemorrágicos (hemorragias intraparenquimatosas,
obnubilação. Convulsões e cefaleia podem estar presentes. Não é comum
subdurais ou subaracnoides).
o aparecimento de febre.
O aparecimento de demência no prazo de 3 meses após um acidente
DEMÊNCIA NA DEPRESSÃO vascular cerebral e a deterioração da cognição em degraus são
O termo pseudodemência se refere a condições neuropsiquiátricas que altamente sugestivos de demência vascular (DV). O curso, entretanto,
simulam o prejuízo cognitivo. Na maioria das vezes está associada a pode ser bastante variável, e um início insidioso de alterações cognitivas
comprometimento cognitivo secundário à depressão, mas também pode com progressão gradual e sem histórico de acidente vascular cerebral
ocorrer na doença bipolar, na esquizofrenia, nos transtornos de ou evidências de lateralização neurológica também pode ser encontrado.
ansiedade, no transtorno de estresse pós-traumático, na somatização, Os fatores de risco para a DV são os mesmos relacionados ao processo
nos transtornos de personalidade e nas epilepsias tipo parciais de aterogênese e doenças relacionadas: idade, hipertensão arterial,
complexas. diabetes, dislipidemia, tabagismo, doenças cérebro e cardiovasculares,
O termo (pseudodemência depressiva foi inicialmente utilizado para entre outros.
descrever o declínio cognitivo em pacientes com o diagnóstico de A apresentação clínica da DV dependerá, portanto, da localização e da
síndrome depressiva, que se torna reversível com o tratamento. causa das lesões cerebrovasculares. Uma doença de grandes vasos leva
Quando o declínio cognitivo é um sintoma inicial da depressão, outros comumente a infartos corticais (síndrome demencial cortical), enquanto
sinais vegetativos podem também estar presentes. Transtornos do sono uma doença de pequenos vasos causa isquemia da substância branca
e do apetite, perda ou ganho de peso, queixas somáticas, dores periventricular e infartos lacunares, levando à demência vascular
crônicas, retardo ou agitação psicomotora, perda de energia ou fadiga, isquêmica subcortical (DVIS), que consiste no subtipo mais comum e
além de anedonia, isolamento social, humor disfórico e passado de responsável por mais de 50% dos casos de DV. Dependendo da
doença depressiva são frequentes no idoso como indicadores localização das lesões, o padrão do déficit cognitivo poderá ser
importantes para o diagnóstico da depressão. Existem também algumas subcortical, cortical ou misto.
outras características clínicas para a distinção entre depressão e As demências de padrão subcortical, em geral, resultam em uma
demência (maiores detalhes no capítulo referente a este assunto). síndrome caracterizada por alterações frontais, disfunção executiva,
comprometimento leve da memória, prejuízo da atenção, depressão,
DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS
alentecimento motor, sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários e
 DEMÊNCIA VASCULAR paralisia pseudobulbar. Nas demências de padrão cortical, as
características cognitivas dependerão das áreas cerebrais afetadas.
Representa a segunda causa de demência no idoso. A DV é a
degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente da presença de Para o diagnóstico de demência vascular deve haver evidências na
doença cerebrovascular isquêmica ou hemorrágica, assim como da injúria anamnese, no exame físico e nos exames de imagem (tomografia
cerebral resultante do hipofluxo cerebral. computadorizada ou ressonância magnética) de alterações compatíveis
com doença cerebrovascular. O diagnóstico é altamente sugestivo
A DV é o segundo tipo mais frequente de demência. Além disso, é quando há predominância de disfunção executiva, sintomas neurológicos
comum a ocorrência de doença cerebrovascular em associação com a focais, síndrome pseudobulbar e início precoce do transtorno de marcha
DA. A DV compreende uma variedade de síndromes demenciais ou urgência urinária. Um dos critérios diagnósticos mais amplamente
resultantes de comprometimento cerebrovascular. utilizados é o NINDSAIREN (National Institute of Neurological Disorders
A DV pode ser causada por: and Stroke and Association Internationale Pour la Recherche et
l‘Enseignement en Neurosciences).
A contribuição específica de alterações isquêmicas vistas em imagens CLASSIFICAÇÃO CLINICO PATOLÓGICA:
de ressonância magnética para o déficit cognitivo pode ser de difícil
determinação em virtude da coexistência frequente de doença de Principais síndromes clinicas associadas as DCV suficientes para causar
Alzheimer. A presença de doença extensa e confluente na substância comprometimento cognitivo vascular, desde TCL até a incapacidade
branca e a localização de lesões isquêmicas em “áreas estratégicas” cognitiva (demência vascular) são:
para a cognição, como giro do cíngulo, lobo temporal medial, tálamo ou  Demência por AVC hemorrágico: lesão neuronal causada por
caudado, aumentam a probabilidade da etiologia vascular para o hemorragia intracerebral secundaria à ruptura vascular (angiopatia
comprometimento cognitivo. Os sinais neurológicos focais que podem ser amiloide) ou a sequela de hemorragia subaracnoide e hematoma subdural.
encontrados na demência vascular incluem resposta extensora plantar,  Demência multi nfarto: forma clássica da DV, mas não é a mais
paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, hiperreflexia e paresia comum. Ocorre devido à oclusão arterial completa de grandes vasos
de uma das extremidades. envolvendo áreas corticais e subcorticais, com perda neuronal igual ou
superior a 100cm3 de massa encefálica.
 Demência por infarto estratégico: ocorre na presença de
oclusão arterial completa ou incompleta de artéria de menor calibre
responsável pela irrigação de área cerebral relacionado com o
processamento cognitivo (região hipocampal, tálamo e giro angular
dominante).
 Demência subcortical isquêmica (demência de pequenos vasos):
associada com oclusão arterial incompleta de pequenos vasos ou a
episódios de hipotensão arterial suficientes para o desenvolvimento de
infartos lacunares e/ou lesão isquêmica de substância branca. Acomete
principalmente a região subcortical.
• Não há história típica de AVC e/ou ataque isquêmico transitório.
• Achados não cognitivos mais significativos: apraxia da marcha
(marche-a-petit-pas ou parkinsonismo), urgência ou incontinência urinaria
de urgência e depressão.
• Exame neurológico: paresia bilateral ou unilateral discreta, sinal de
Babinsky, déficits sensoriais ou disartria.
• Tríade clássica: déficit de memória, distúrbios de marcha e
incontinência, lembrando HDPN.
• Neuroimagem: lesões isquêmicas subcorticais ou infartos lacunares
extensos ou bilaterais.
 Demência por hipofluxo cerebral: episódios de hipotensão
arterial, com presença de aterosclerose cerebral, podem causar lesões
múltiplas em territórios vasculares distais. As regiões mais comumente
afetadas estão entre os territórios de irrigação das artérias cerebral
anteriorcerebral media e artéria cerebral media-artéria cerebral
posterior.
 Demência por arteriopatia específica (CADASIL): rara
arteriopatia hereditária, acometendo pequenos vasos. Caracterizada
pela presença de AIT ou AVC (80%), déficit cognitivo (50%), enxaqueca
com aura (40%), sintomas psiquiátricos (30%) e epilepsia (10%). RM:
combinação de infartos lacunares e anormalidade difusas da substância
branca.
 Demência pós-AVC (30%): desenvolvimento da síndrome
demencial até 3m após o AVC, independente da causa

DA X DV:
 → DV é mais frequente o comprometimento da função executiva O declínio cognitivo na DCL é progressivo e interfere na capacidade
(desatenção e lentificação psicomotora) já o DA há comprometimento da funcional do indivíduo (funções executivas, capacidade de resolução de
memória episódica. problemas e atividades de vida diária). A atenção, as funções executivas
e as habilidades visuoespaciais são os domínios cognitivos mais
→ A disfunção executiva é responsável por mais repercussão comprometidos nas fases iniciais, com relativa preservação da memória.
nas AIVD’s. Este é talvez o de maior relevância para o diagnóstico diferencial com a
→ O diagnóstico da DA raramente pode ser feito antes do DA. Além disso, alucinações visuais como sintomas iniciais são frequentes
comprometimento do córtex frontal. na DCL e também podem auxiliar no diagnóstico diferencial de DA.

→ Início e a progressão da DA é lento e gradual, enquanto na DV Com a progressão da doença, entretanto, essas diferenças podem se
é súbito (após um AVC) e a progressão é flutuante. perder, dificultando a diferenciação com outras demências. Além do
diagnóstico diferencial com a DA, condições como delirium e demência
→ Na DV não se observa declínio cognitivo significativo em um vascular, que podem cursar com flutuações, devem ser excluídas.
período de 6m ou menos, ao contrário do que é descrito no Alzheimer.
Os pacientes com DCL costumam apresentar episódios frequentes de
→ Pct com DCV e demência tendem a ser mais jovens (65-70 quedas ou síncopes. A resposta dos sintomas parkinsonianos (rigidez e
anos). Idosos > 70 anos, predomínio de DA. acinesia) à levodopa é usualmente pobre na DCL, diferentemente do que
ocorre na doença de Parkinson idiopática. Outro aspecto importante é a
→ Na DV, a sobrevida é curta (3,9 anos) que a da DA (7,1 anos),
hipersensibilidade ao uso de neurolépticos, que agravam os sintomas de
em função da maior mortalidade cardiovascular (insuficiência
parkinsonismo, muitas vezes sem melhora dos sintomas psicóticos.
coronariana, IAM)
Apresentação Clínica:
TRATAMENTO
Os sintomas cognitivos e extrapiramidais em geral se iniciam com 1 ano
Como o AVE é a causa da demência vascular, a profilaxia primária dos
de intervalo, o que permite diferenciar da demência associada à doença
AVE pode reduzir a incidência deste tipo de demência; além disso, o
de Parkinson, onde o déficit cognitivo é tardio.
tratamento dos AVE existentes (profilaxia secundária das recidivas) é
fundamental à evolução e ao prognóstico da demência vascular. Diferente da doença de Parkinson, na fase inicial da demência de corpos
de Lewy não há tremor precoce, mas há rigidez axial com instabilidade
Baseia-se no diagnóstico e controle dos fatores de risco de
de marcha, além disso, os déficits tendem a ser simétricos. Quedas
aterosclerose e doença cerebrovascular.
repetidas são comuns.
O uso de drogas antiplaquetárias, endarterectomia carotídea,
A flutuação da função cognitiva é uma característica relativamente
anticoagulação na fibrilação atrial, controle das HAS, dislipidemia e DM
específica da demência de corpos de Lewy. Os períodos de alerta,
são a base do tratamento.
coerência e orientação podem se alternar com períodos de confusão e
O uso de anticolinesterásico e memantina pode ser benéfico, ausência de respostas a perguntas.
particularmente na presença de neurodegeneração ou DA (demência
A memória de curto prazo é menos afetada que a memória para
mista).
amplitude de dígitos (capacidade de repetir sete dígitos em ordem direta
 DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY e cinco em ordem inversa). Isso porque a deficiência de memória parece
resultar mais dos déficits no alerta e na atenção do que na aquisição da
A demência com corpos de Lewy (DCL) corresponde à terceira causa memória de fato.
mais frequente de demência em estudos de autópsias realizados em
vários centros de pesquisa. Os pacientes podem olhar para o espaço por períodos prolongados. É
comum haver sonolência excessiva durante o dia (há alteração do sono
Caracteriza-se clinicamente por um quadro de demência em que REM). As capacidades visuoespacial e visuoconstrutiva são mais afetadas
ocorrem: flutuação dos déficits cognitivos em questão de minutos ou que outros déficits cognitivos. Alucinações visuais recorrentes e
horas, alucinações visuais bem detalhadas, vívidas e recorrentes cinematográficas são comuns (e é o único sintoma psicótico que
parkinsonismo de início precoce no curso da doença, geralmente do tipo diferencia DCL de DA ou DV).
rígido acinéticos, de distribuição simétrica. Duas das manifestações acima
descritas são necessárias para o diagnóstico de DCL provável. Diagnóstico:
Características que apoiam a doença incluem a hipersensibilidade aos
Essencialmente clínico; não há teste laboratorial específico, os exames
neurolépticos e distúrbios comportamentais do sono REM.
de imagem podem servir para excluir causas estruturais (como AVE) ou
para distinguir a DCL da DA (o grau de atrofia cortical e hipocampal na higiene pessoal. Sintomas depressivos, preocupações somáticas bizarras
DCL é mínimo). e estereotipias motoras também podem ocorrer.

Os testes neuropsicológicos podem demonstrar alterações das funções Esses sintomas podem preceder as alterações intelectuais, e alguns
executivas, da atenção e das habilidades visuoespaciais. testes neuropsicológicos de rastreio, como o mini exame do estado
mental, podem estar normais no início, alterando-se com a evolução da
doença.

Esse grupo de condições ocorre mais frequentemente na faixa pré-senil

(antes dos 65 anos), com presença de história familiar em parentes de
primeiro grau em cerca de 30% dos casos, com padrão de herança
sugestivo de transmissão autossômica dominante.

Os pacientes com DFT apresentam reflexos primitivos, em especial

sinais de frontalização (reflexos de preensão palmar, de sucção e de
projeção tônica dos lábios), ao exame neurológico.

Sinais de perseveração motora e comportamentos de utilização

(exploração incontrolável de objetos no ambiente) também são
frequentes. Eventualmente podem apresentar sinais parkinsonianos,
particularmente evidentes em alguns casos de ocorrência familiar.

Com relação à apresentação clínica, as já referidas alterações da

afetividade e do comportamento social decorrem do predomínio frontal
da atrofia cerebral. No caso da demência semântica, no entanto, como o
processo degenerativo afeta principalmente os lobos temporais
(sobretudo à esquerda), o quadro clínico se caracteriza por déficit de
memória semântica. Com a evolução, podem ocorrer extensão das
alterações neuropatológicas para os lobos frontais e consequente
aparecimento das alterações de comportamento descritas.

Diagnóstico:
 DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORAL
A suspeita do diagnóstico de DFT ocorre diante de alterações do
Síndrome demencial degenerativa caracterizada por disfunção fronto- caráter e desordem da conduta social desde o início da doença. Para isso
temporal associada à atrofia dos lobos frontais e temporais. É uma alguns critérios são observados:
doença de início insidioso e progressão lenta que, em geral, acomete
pessoas acima de 50 anos, mais as mulheres do que os homens, e cujos  Início gradual e progressivo da sintomatologia.
sintomas, muitas vezes, não são valorizados pela família. O primeiro sinal,  Alteração precoce na personalidade e linguagem.
geralmente, é uma crise de depressão tardia, seguida de distúrbios  Perturbação na conduta social e na capacidade funcional.
comportamentais, tais como desinibição, negligência com os cuidados  Exclusão de outras causas neurológicas e psiquiátricas;
pessoais e de higiene, desatenção, agressividade, além de distúrbios  Presença dos déficits na ausência de delirium.
cognitivos (comprometimento da memória), rigidez mental, hiperoralidade,
As alterações na personalidade e na conduta social, características
labilidade emocional e alterações da fala.
marcantes da doença, são manifestadas por:
As demências frontotemporais (DFT) apresentam quadro clínico
 Declínio das condutas sociais (comportamentos incongruentes
característico, com alterações precoces de personalidade e de
com o comportamento pré-mórbido, como perda da inibição verbal e
comportamento, além de alterações de linguagem (redução da fluência
sexual);
verbal, estereotipias e ecolalia), de início insidioso e caráter progressivo.
 Redução da capacidade de controle pessoal;
A memória e as habilidades visuoespaciais encontram-se relativamente
 Embotamento (redução inapropriada da emotividade com perda
preservadas. As alterações de comportamento podem se apresentar
da empatia e simpatia, além de desinteresse);
como isolamento social, apatia, perda de crítica, desinibição, impulsividade,
irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais de hiperoralidade e descuido da
  Redução da consciência pessoal (perda da percepção dos Apesar de sua importância, estima-se que em 36,0 a 67,0% dos casos
sintomas mentais) não é feito o diagnóstico correto de (delirium, sendo confundido com
outras síndromes, como, por exemplo, demência ou depressão, ou
Exames de neuroimagem: para observar anormalidades nos lobos mesmo como parte do processo fisiológico do envelhecimento.
frontais ou temporais anteriores. Quando há predomínio maior do lado
direito, a anormalidade de comportamento é mais grave. Apesar do A falta ou erro no diagnóstico, entretanto, pode trazer sérias
quadro ser bem característico, nas fases iniciais pode mimetizar outras consequências ao paciente. Sendo assim, delirium deve ser considerado
doenças como DA, distúrbios afetivos, psicose, alcoolismo. como uma urgência médica, ter o seu diagnóstico corretamente
estabelecido e a terapêutica rapidamente instituída.

ETIOLOGIA:

Tipicamente, delirium é de etiologia multifatorial, podendo ser atribuído

virtualmente a qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas.

Entre as causas clínicas de delirium em idosos, destacam-se:

 Processos infecciosos, particularmente pneumonia e infecção

do trato urinário;
Tratamento  Afecções cardiovasculares, cerebrovasculares e pulmonares
O tratamento é controverso. Até o momento não há drogas que causam hipoxia, e distúrbios metabólicos.
antidemenciais especificas.  Medicamentos como antidepressivos tricíclicos,
antiparkinsonianos, neurolépticos e o uso ou abstinência de hipnóticos e
Recomenda-se o uso de drogas sintomáticas (psicotrópicos) para o sedativos estão entre os fármacos mais frequentemente associadas ao
tratamento dos distúrbios comportamentais delirium

DELIRIUM Entre as condições cirúrgicas, os fatores etiológicos podem estar

presentes no pré-operatório, como idade avançada e comorbidades; no
A palavra delirium, literalmente significa estar “fora dos trilhos”; em
intraoperatório, pelo tipo de anestesia, duração e tipo de cirurgia,
sentido figurado, designa “estar perturbado, desorientado”. É uma
hipotensão e hipoxia; e no pós-operatório, incluindo fatores como dor,
manifestação neuropsiquiátrica de doença orgânica, que acomete
infecção, analgesia, sedação, imobilização, entre outros.
principalmente pacientes idosos, especialmente os hospitalizados.
FATORES DE RISCO:
É uma síndrome neurocomportamental causada pelo comprometimento
transitório da atividade cerebral, de curso flutuante, caracterizada pela Inúmeros fatores de risco para delirium têm sido identificados. No
presença de alterações no nível de consciência, com redução da paciente hospitalizado, é importante a distinção entre fatores
habilidade de focaliza, sustentar ou desviar a atenção e pelo predisponentes (fatores já presentes à admissão) e fatores
comprometimento global das funções cognitivas, principalmente da precipitantes (fatores diversos que contribuem para o desenvolvimento
memória, percepção e da linguagem, podendo ter alterações do ciclo de (delirium).
sono-vigília
Fatores predisponentes: foram identificados à admissão 4 fatores de
Ele dever ser diferenciado do termo delírio, que se caracteriza pela risco independentes que levam o idoso a ficar mais propensos para o
presença de convicções irreais, representa um sintoma comum de desenvolvimento de delirium na hospitalização:
doenças neuropsiquiátricas, entre elas o próprio delirium.
 Déficit cognitivo prévio;
Delirium é importante não apenas pela sua frequência, mas também  Doença grave (Apache maior que 16);
porque pode constituir-se, muitas vezes, na única ou principal forma de  Uremia e;
apresentação de doença física potencialmente grave, e os pacientes  Déficit sensorial.
podem cursar com pior prognóstico tanto na vigência da internação
como após a alta hospitalar. Nos pacientes hospitalizados, além do maior Fatores precipitantes: Foram identificados 5 fatores precipitantes
tempo de internação, com alto custo aos serviços de saúde, a incidência independentes:
de (delirium pode servir como barômetro para a qualidade de
 Restrição física;
atendimento hospitalar, visto que em grande parte dos casos a
 Má nutrição (albumina menor do que 3 g/dl);
síndrome é decorrente de uma complicação iatrogênica.
  Uso simultâneo de mais de três medicamentos (principalmente QUADRO CLÍNICO:
substâncias psicoativas);
As manifestações clínicas de delirium refletem um largo espectro da
 Uso de sonda vesical; e,
disfunção cerebral. Caracterizam-se por apresentar distúrbio da
 Iatrogenia.
cognição, atenção e consciência, ciclo sono-vigília e comportamento
Fatores psicossociais como estresse psicológico e perda do suporte psicomotor. Têm início agudo, com sintomas precoces
social podem contribuir para o desenvolvimento de delirium em pacientes predominantemente no período noturno.
hospitalizados, o mesmo ocorrendo com fatores diretamente ligados à
Porém, no paciente idoso, o início dos sintomas pode ser relativamente
hospitalização, como, por exemplo, o ambiente não familiar e a privação
insidioso, precedido de alguns dias por manifestações prodrômicas como
do sono.
diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação
FISIOPATOLOGIA: transitória. Característica marcante do delirium é a flutuação dos
sintomas, que dificulta muitas vezes o seu diagnóstico.
Não existe, provavelmente, uma via patogênica final comum para o
delirium. Ele deve ser visto como um sintoma final comum de uma Disfunção global da cognição é uma manifestação essencial: o prejuízo do
variedade de anormalidades neuroquímicas caracterizada por desordem pensamento encontra-se invariavelmente presente, tornando-se vago e
do metabolismo cerebral e da neurotransmissão, que afeta os fragmentado, sendo que varia de lento ou acelerado, nas formas leves,
neurotransmissores. a sem lógica ou coerência, nas formas graves.

Delirium também pode apresentar um comprometimento de importantes Além disso, a orientação encontra-se frequentemente comprometida na
estruturas subcorticais, incluindo tálamo, gânglios basais e formação sua forma temporoespacial.
reticular da ponte.
Entre os distúrbios de linguagem, em geral ocorrem disnomias e
A deficiência relativa de acetilcolina parece ser um dos mecanismos disgrafias.
mais importantes na patogênese do (delirium.
Outra característica fundamental é o distúrbio da atenção. Há dificuldade
Anormalidades da transmissão colinérgica podem levar, principalmente, à em manter a atenção em um determinado estímulo e em mudá-la para
diminuição do nível de consciência e de excitabilidade bem como a um estímulo novo, não se conseguindo manter o fluxo de conversação
prejuízo da memória. Intoxicação química e experimental com fármacos com o paciente.
anticolinérgicos produz alterações no comportamento e no padrão do
O comportamento psicomotor encontra-se alterado, podendo ocorrer
eletroencefalograma que são compatíveis com (delirium, e estas são
um estado de hiperatividade ou hipoatividade. Porém, no mesmo
revertidas com inibidores da acetilcolinesterase. Essa noção é
paciente, as duas formas podem estar presentes alternadamente.
reforçada por observações clínicas de que fármacos anticolinérgicos
que atravessam a barreira hematencefálica podem precipitar o delirium. DIAGNÓSTICO:
Um relativo excesso de dopamina também tem sido implicado como O diagnóstico de delirium envolve duas etapas essenciais: estabelecer o
causa de (delirium. E pode explicar por que bloqueadores dos receptores diagnóstico sindrômico e determinar a sua etiologia.
da dopamina, como a haloperidol, podem auxiliar no tratamento
sintomático do delirium. O diagnóstico sindrômico é realizado com base na história, exame físico
e pela aplicação dos critérios diagnósticos específicos, que podem ser
Seletivamente, o sistema dopaminérgico modula o papel do córtex realizados por instrumentos de avaliação, como, por exemplo, o CAM.
frontal em manter e mudar a atenção. A serotonina tem efeito
inibitório, sendo postulado que o sistema serotoninérgico tem função O diagnóstico etiológico é feito a partir de uma investigação clínica e
estabilizadora no processo de informação; na deficiência de serotonina, laboratorial. É essencial listar todos os medicamentos em uso,
os indivíduos tornam-se distractíveis, impulsivos e com reação exaltada. suspendendo os não essenciais e reduzindo a dose dos essenciais; deve-
se também considerar a possibilidade de abstinência de álcool ou
Níveis aumentados ou diminuídos de serotonina também têm sido benzodiazepínicos.
postulados em diferentes tipos de delirium.
O exame clínico deve ser minucioso, procurando doenças agudas ou
O ácido gama-aminobutírico (GABA) é, quantitativamente, o principal crônicas em fase de descompensação. A seleção laboratorial depende
neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Tem sido do juízo clínico de cada caso, sendo solicitados, habitualmente,
implicado no delirium em condições em que sua atividade está hemograma, exames bioquímicos, análise de urina, culturas e raios X de
aumentada, e também em condições em que sua atividade está tórax, na investigação de condições comuns que podem desencadear o
diminuída.
delirium, que são os distúrbios metabólicos, hidreletrolíticos e os entre outras complicações da imobilidade. Esta terapêutica envolve a
processos infecciosos. participação de diversos profissionais e deve ser iniciada precocemente.

Em casos selecionados, dosagens de fármacos, punção liquórica, O tratamento sintomático é habitualmente realizado com condutas não
hormônios tireoidianos, eletroencefalograma, tomografia farmacológicas que consistem em medidas psicossociais e ambientais. O
computadorizada de crânio podem ser requeridos. Este deve ser suporte psicossocial pode ser fornecido pela equipe de saúde, familiares
solicitado especialmente quando há história de queda ou trauma de ou amigos. Medidas simples, como informações repetidas sobre
crânio recente, sinais de trauma de crânio, alterações neurológicas orientação no tempo e no espaço, condições de saúde atual e
focais, suspeita de encefalite ou quando não há uma etiologia procedimentos a serem realizados, podem ser extremamente úteis.
identificável.
O tratamento farmacológico deve ser reservado aos casos de delirium
hiperativo no qual os sintomas põem em risco a segurança do paciente,
de outras pessoas, ou quando pode promover a interrupção da
terapêutica essencial, como, por exemplo, ventilação mecânica, uso de
medicação intravenosa, entre outras. Os antipsicóticos constituem-se
como primeira linha na terapêutica, sendo o haloperidol considerado o
fármaco de escolha.

A primeira via, quando possível, é preferida por sua farmacocinética

favorável, devendo-se evitar a IV, porque embora tendo início rápido de
PREVENÇÃO: ação, apresenta efeito terapêutico curto e pode induzir arritmias.

Conhecer os fatores de risco, tanto os predisponentes quanto os Explicar sobre a doença de Alzheimer, abordando
precipitantes, é essencial. Condutas relativamente simples podem
prevenir (delirium, especialmente nos pacientes mais vulneráveis. sobre epidemiologia, fisiopatologia, manifestações
clínicas (enfatizar as fases), critérios diagnósticos
Entre as medidas utilizadas, realizadas por meio de protocolos, incluíram-
se, por exemplo, orientação e estímulo cognitivo; redução de ruído (enfatizar exames de imagem e do liquor),
noturno complementado por música suave e ingestão de bebida morna tratamento e prognostico.
ao deitar; mobilização precoce, evitando-se ao máximo condições
restritivas, como uso de sondas, cateteres ou restrição física; uso de Principal causa de demência irreversível, responsável por cerca de 50 a
óculos e aparelhos auditivos, se necessário; e correção da desidratação. 60% dos casos.
Somadas às intervenções citadas, quando necessário, o suporte de A DA é considerada uma doença neurodegenerativa progressiva,
oxigênio adequado, balanço hidreletrolítico; tratamento da dor grave, heterogênea nos seus aspectos etiológico, clínico e neuropatológico. E
evitando-se, na medida do possível, medicamentos com ação no sistema faz parte do grupo das mais importantes doenças comuns aos idosos
nervoso central e ação anticolinérgica; e a regulação das funções que acarretam declínio funcional progressivo e perda gradual da
fisiológicas, evitando-se a constipação intestinal, constituem medidas autonomia, ocasionando uma dependência total de outras pessoas.
muito úteis na prevenção do (delirium. Principal causa de demência irreversível.
TRATAMENTO: Na DA, esse processo se evidencia a partir da deterioração das
funções cognitivas, do comprometimento para desempenhar atividades
O tratamento do delirium já instalado envolve a correção da causa
de vida diária e da ocorrência de uma variedade de distúrbios de
básica e o tratamento de suporte e sintomático.
comportamento e de sintomas neuropsiquiátricos.
Todos os fármacos, especialmente os que têm ação anticolinérgica,
A DA é reconhecida, a exemplo de outras demências, como um
devem ser considerados como fatores etiológicos potenciais,
importante problema de saúde pública em todo o mundo. Como
necessitando-se analisar a interrupção de seu uso ou a redução da dose,
agravante, as falhas no diagnóstico e na detecção precoce ocorrem na
ponderando sempre o risco-benefício da conduta.
maioria dos casos. Por vezes, pacientes e seus familiares atribuem os
A terapêutica de suporte visa corrigir condições frequentes sintomas iniciais da demência ao processo de envelhecimento.
encontradas em pacientes idosos com delirium, como desidratação,
EPIDEMIOLOGIA
desequilíbrio hidreletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão, aspiração,
A incidência e a prevalência das demências aumentam exponencialmente antioxidantes e vitaminas (E, C, B6, B12 e folato), ausência de Traumas
com a idade, dobrando, aproximadamente, a cada 5 anos, a partir dos cranianos, níveis baixos de colesterol, consumo moderado de álcool (vinho
60 anos de idade. tinto) e uso de medicamentos: estatinas, anti-hipertensivos, terapia de
reposição estrogênica, AINE, antioxidantes, agonistas de receptores
Aumento expressivo da prevalência das demências nas diversas faixas histamínicos H2.
etárias, resultante de dois fatores: o aumento da expectativa de vida da
população e a maior sobrevida dos indivíduos acometidos por demência, O tratamento da doença vascular, principalmente da HAS, anterior à
consequência da melhoria dos cuidados oferecidos, da instituição do manifestação do declínio cognitivo é considerado como de importância
tratamento farmacológico específico e do tratamento mais eficaz das para a redução do risco para desenvolvimento da DA.
intercorrências médicas e de outras doenças a ela associadas.
FISIOPATOLOGIA:
FATORES DE RISCO:
Os principais achados neuropatológicos encontrados na DA são a perda
Estudos sugerem uma etiologia multifatorial: fatores genéticos e neuronal e a degeneração sináptica intensas, com acúmulo e deposição
ambientais, possivelmente agindo por meio de complexas interações, no córtex cerebral de duas lesões principais: placas senis ou neuríticas
modulariam o risco de desenvolvimento da doença. (PS) e emaranhados neurofibrilares (ENF).

Até o momento, os fatores de risco não modificáveis estabelecidos para As PS são lesões extracelulares formadas de débris e restos celulares
a DA são: idade, gênero feminino (após 80 anos de idade), síndrome de com um núcleo central proteico sólido constituído pelo peptídio b-amiloide
Down, história familial positiva e gene de suscetibilidade (genótipo Apo (Ab).
fi4).
O peptídio Ab é originado a partir da clivagem proteolítica de uma
Considerando-se que as mulheres com DA vivem mais do que os homens proteína precursora maior, a proteína precursora de amiloide (APP). A
com a DA, existem aproximadamente 2x mais mulheres do que homens APP é, em geral, secretada a partir das células cerebrais no espaço EC.
com essa doença.
APP é clivada pela ação da enzima a-secretase, até ser transformada
 Síndrome de Down, foi demonstrado que todos os seus em fragmentos menores sem ação tóxica para o sistema nervoso
portadores que atingem a idade de 40 anos apresentam as alterações central.
neuropatológicas típicas da DA, possivelmente por apresentarem uma
Na DA, ocorre uma liberação do peptídio Ab da APP a partir de outras
cópia extra do gene da proteína precursora de amiloide (APP). Por
vias de processamento alternativas e anormais envolvendo a ação
motivos desconhecidos, alguns desses indivíduos não desenvolvem
consecutiva das atividades das enzimas β-secretase e gama-secretase,
demência.
por meio de um processo denominado endoproteólise.
 Parente de primeiro grau - O risco de desenvolver a DA é
3,5x maior. A história familial está associada a um risco maior para a DA Há na DA a presença de peptídios menores, que são fragmentos dos
de início precoce do que para a DA de início tardio. peptídios de 40/42 aminoácidos. Esses peptídios são denominados
 Genes de suscetibilidade (implica apenas uma probabilidade oligômeros, que quando solúveis apresentam efeitos deletérios sobre o
aumentada da doença, mas não determina seu surgimento), destaca-se neurônio e sobre as sinapses (afetam a potenciação a longo prazo).
o da apolipoproteína E (ApoE) como único locus confirmado para o
desenvolvimento da DA de início tardio. O genótipo da Apo fi revelou-se Os ENF são inclusões intraneurais compostas elementos citoesqueléticos
como um importante fator de risco. anormais denominados filamentos helicoidais pareados insolúveis (PHF).
 Alelo fi4 está relacionada com um risco aumentado para a DA, O componente principal é a proteína tau em sua forma hiperfosforilada.
ao passo que o alelo fi2 parece conferir um discreto efeito protetor. Em condições fisiológicas, essa proteína fornece estabilidade ao sistema
Dentre os possíveis fatores ambientais, além do baixo nível educacional, de microtúbulos no interior dos neurônios, responsável pelo transporte
foram mais consistentemente associados à DA: hipercolesterolemia e de substâncias do corpo celular para a terminação sináptica.
hipertensão arterial sistólica na meia idade, hiper-homocisteinemia, Na DA, por motivos ainda desconhecidos, ocorre um processo de
diabetes melito, tabagismo, inatividade física e cognitiva e trauma fosforilação anormal que, por consequência, leva à instabilidade das
craniano. tubulinas, ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, por fim, a
Entre OS FATORES PROTETORES, os estudos observacionais relacionam morte neuronal.
os seguintes: gênero masculino, nível educacional elevado, vida ativa com Existe um consenso de que a produção e o acúmulo do peptídio Ab
estimulação cognitiva constante, atividades sociais e de lazer, suporte e tenham papel central na patogênese da DA.
rede sociais disponíveis, atividade física regular, dieta rica em
De acordo com essa hipótese, conhecida como a cascata de amiloide, A FASE INICIAL dura, em média, de 2 a 3 anos e é caracterizada por
outros fenômenos secundários ocorrem como consequência da geração sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente.
e deposição de Ab, tais como: a formação de ENF; o processo oxidativo
e de peroxidação lipídica; a excitotoxicidade glutamatérgica; a inflamação O comprometimento da memória é o sintoma mais proeminente e
e a ativação da cascata de morte celular por apoptose; e o déficit precoce, principalmente de memória episódica.
colinérgico. Os déficits de memória de evocação nas fases iniciais dizem respeito
Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no envelhecimento principalmente à dificuldade para recordar datas, compromissos, nomes
normal sem demência e a sua presença isolada não seja suficiente para familiares e fatos recentes, e podem vir acompanhadas de incapacidade
o diagnóstico, a densidade de ambos é muito mais alta em pacientes com para reconhecer o estado de doença ou de falta de consciência do
a DA do que seria de esperar em pessoas da mesma idade com função déficit cognitivo (anosognosia).
cognitiva preservada. Alguns indivíduos apresentam alterações de linguagem precocemente,
Isso pode ser comprovado em áreas típicas da degeneração cerebral da como dificuldade para encontrar palavras. Existem dificuldades
DA, relacionadas com a perda de memória de curta duração e com o frequentes no trabalho, para lidar com situações complexas e para o
aprendizado: córtex entorrinal, hipocampo, regiões do giro do cíngulo. aprendizado de fatos novos.

Há perda neuronal com depleção progressiva de norepinefrina, Perdem objetos pessoais, como chaves e carteiras, e se esquecem dos
alimentos em preparo no fogão.
serotonina e pp acetilcolina. As perdas neuronais são particularmente
expressivas nas vias colinérgicas que partem de grupos nucleares Há desorientação progressiva com respeito ao tempo e ao espaço. Os
subcorticais e dos núcleos prosencefálicos basais (núcleo basal de problemas espaciais e de percepção podem manifestar por dificuldades
Meynert – NBM) em direção à formação hipocampal e, após atingirem de reconhecer faces e de se deslocar em trajetos familiares.
progressivamente regiões temporais, dirigem-se a áreas corticais
associativas temporoparietais e frontais. Podem também se apresentar, no início, com perda de concentração,
desatenção, perda de iniciativa, retraimento social, abandono dos
QUADRO CLÍNICO: passatempos, mudanças de humor (depressão), apatia, alterações de
comportamento (p. ex., explosões de raiva, ansiedade, irritabilidade e
Evidências de esquecimento aparente (p. ex., pacientes muito repetitivos
hiperatividade) e, mais raramente, com ideias delirantes.
durante a conversação, inobservantes quanto à marcação de consultas
e frequentemente confusos quanto ao uso correto da medicação) e A FASE INTERMEDIÁRIA, cuja duração varia entre 2 e 10 anos, é
alterações psicológicas, de personalidade e no cuidado pessoal adequado caracterizada por deterioração mais acentuada dos déficits de memória
podem ser as primeiras pistas. e pelo aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia,
agnosia, alterações visuoespaciais e visuoconstrutivas.
Os vários domínios cognitivos e não cognitivos podem ser afetados em
cada paciente de modo distinto, ou seja, são diversas as formas de Os distúrbios de linguagem progridem com dificuldades de acesso léxico,
apresentação clínica e de progressão da doença e, provavelmente, de empobrecimento do vocabulário, parafasias semânticas e fonêmicas,
resposta ao tratamento. perseverações, circunlóquios, perda de conteúdo e dificuldade de
compreensão.
A dificuldade de precisar a data de início da doença é notória. A piora
progressiva dos sintomas ocorre de forma gradual e contínua, em geral, A apraxia é, sobretudo, ideatória e ideomotora.
em um período de 8 a 12 anos.
Com o progredir do declínio cognitivo, a capacidade de aprendizado fica
Existe, todavia, grande variabilidade na velocidade de progressão da seriamente alterada, e a memória remota é comprometida.
doença, desde períodos muito curtos (2 anos) a períodos muito longos
(25 anos). O julgamento torna-se alterado, estando o paciente alheio aos seus
déficits, tornando-se notórias as dificuldades para a realização de
Os fatores que afetam a sobrevida são: idade, gênero e gravidade da tarefas complexas. Mas ele se considera apto para realizar tarefas
demência. além de suas capacidades (p. ex., administrar suas próprias finanças) e
subestima os riscos envolvidos com a execução delas (p. ex., dirigir
De forma simplificada, a sintomatologia da doença pode ser descrita
automóveis).
utilizando-se um modelo de três estágios de Cummings & Benson. No
entanto, a hierarquia da progressão dos sintomas pode sofrer grandes A capacidade para realizar cálculos, fazer abstrações, resolver
variações. problemas, organizar, planejar e realizar tarefas em etapas
(funcionamento executivo) torna-se seriamente afetada.
Todos esses déficits contribuem para a perda das habilidades para Diagnóstico Diferencial:
realizar AVDs e AVDIs, ocasionando não apenas um declínio cognitivo,
mas também funcional. A perda funcional é hierárquica: a dificuldade Para o diagnóstico diferencial, é importante considerarmos várias outras
para executar AVDIs (p. ex., lidar com finanças, cozinhar, usar condições que podem apresentar-se, de início, com quadro clínico
transporte público) precede a dificuldade para executar AVDs (p. ex., semelhante às demências: desordens amnésicas, o retardo mental,
vestir-se, alimentar-se, banhar-se). delirium, as desordens psiquiátricas funcionais (depressão maior,
esquizofrenia), o comprometimento cognitivo leve, o declínio cognitivo
Nessa fase também podem ocorrer sintomas motores extrapiramidais, associado ao envelhecimento.
com a alteração da postura e da marcha, o aumento do tônus muscular
e outros sinais de parkinsonismo que poderão agravar ainda mais o Delirium tem início súbito, com alternância do estado de consciência e de
declínio funcional. atenção e de alterações do ciclo do sono.

A demência e o delirium frequentemente coexistem, principalmente em

Há sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos, conhecidos como sintomas
psicológicos e de comportamento, como a agitação, a perambulação, a pacientes internados, e a demência é um fator de risco para o delirium.
agressividade, os questionamentos repetidos, as reações catastróficas, A presença do delirium no idoso impõe a necessidade de uma reavaliação
os distúrbios do sono e a “síndrome do entardecer”. O convívio social rigorosa das funções cognitivas, após o término de um episódio da
pode ainda estar preservado. doença.

Os sintomas “psicológicos”, tais como apatia, ansiedade, depressão, ideias

delirantes, alucinações, sobretudo as visuais, erros de identificação (p.
ex., considerando pessoas familiares desconhecidas e viceversa), ideias
paranoides, principalmente persecutórias (p. ex., acreditar que foi
roubado), também são frequentes.

Caracterização individual de pelo menos três grupamentos de sintomas

neuropsiquiátricos, a saber: depressão na DA, psicose na DA e agitação
na DA. Considerando-se que o diagnóstico definitivo da DA somente pode ser
confirmado por meio de estudo histopatológico de tecido encefálico,
Na FASE AVANÇADA das demências, com duração média de 8 a 12
foram também propostos critérios para o diagnóstico anatomopatológico
anos, e no estágio terminal, todas as funções cognitivas estão
da DA, fundamentados na gravidade e na disseminação dos ENF e/ou
gravemente comprometidas, havendo, até mesmo, dificuldades para
PS.
reconhecer faces e espaços familiares.

Devido à perda total da capacidade para realizar AVDs, os pacientes

tornam-se totalmente dependentes.

As alterações de linguagem agravam-se progressivamente, ficando

evidentes as dificuldades para falar sentenças completas e
compreender comandos simples. Quando há redução drástica da
fluência, os pacientes passam a comunicar-se somente por meio de
ecolalias, vocalizações inarticuladas, sons incompreensíveis e jargões
semânticos, até alcançarem o mutismo.

Ficam acamados, com incontinência urinária e fecal. A morte sobrevém,

em geral, como complicação da síndrome de imobilismo em decorrência
de septicemia causada por pneumonia, infecção urinária e úlceras de
decúbito.

DIAGNÓSTICO: Exames Complementares:

O primeiro passo é a confirmação da demência. Sendo fundamental Os exames de imagem são reconhecidos como excelente recurso para a
considerar os critérios propostos para esse diagnóstico e o diferencial investigação dos quadros demenciais. TC e RNM são recomendadas como
com as demais condições clínicas, neurológicas e psiquiátricas.
procedimentos de rotina para o diagnóstico de demência, devendo ser Punção Liquórica:
realizadas pelo menos uma vez em todos os casos.
A análise do líquor pode ser útil para descartar demência por doenças
A atrofia cerebral não é um achado específico, presente na DA. Nos infecciosas ou inflamatórias do SNC e deve ser considerada diante de
estágios iniciais da DA, a atrofia é mais bem evidenciada e medida na demência pré-senil (antes dos 65 anos), início e evolução atípicos ou
região do córtex entorrinal da formação hipocampal (lobo temporal). hidrocefalia comunicante. Os marcadores bioquímicos para DA estão
anormais no líquor: os níveis de TAU estão aumentados e os de
A tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e a tomografia por βamiloide diminuídos.
emissão de pósitrons (PET) são exames de neuroimagem funcionais que
permitem a análise do metabolismo cerebral. TRATAMENTO

Pacientes com DA apresentam hipoperfusão amígdalo-hipocampal. Em O tratamento da DA visa à melhoria da qualidade de vida do paciente e
geral, poderá demonstrar uma redução bilateral de fluxo sanguíneo nas de sua família. É baseado no diagnóstico precoce, identificação e
regiões temporais e temporoparietais bilaterais. tratamento das comorbidades, tratamento específico, cuidado
interdisciplinar, tratamento dos sintomas comportamentais e abordagem
Marcadores biológicos: A dosagem de proteínas no liquor (LCR) é um
do cuidador. Lembrando que o plano de cuidados deve incluir todas as
método promissor para o diagnóstico precoce da DA (fase predemencial
comorbidades existentes, e não apenas a doença de Alzheimer.
da doença).
Não dispomos de medicamentos capazes de interromper ou modificar o
Concentrações baixas de Ab1-42, concentrações altas de proteína tau
curso da DA nem sequer de impedir a sua eclosão. Mesmo assim, muito
total ou tau fosforilidada, ou combinações das três são consideradas
pode ser feito pelo paciente e por seus familiares; em outras palavras,
preditivas da identificação dos indivíduos com CCL que evoluíram com a
embora ainda incurável, é tratável.
DA e também da identificação da DA incipiente.
As metas primárias do tratamento da DA são: melhorar a qualidade de
O emprego desses métodos ainda é relativamente restrito a centros de
vida, maximizar o desempenho funcional dos pacientes e promover o
pesquisa, e os valores de referência ainda são incertos. mais alto grau de autonomia pelo maior tempo possível.

O enfoque principal do tratamento é direcionado para as medidas de

intervenção sobre as alterações cognitivas, do humor e dos sintomas
psicológicos e do comportamento, tentando reduzir ou pelo menos
estabilizar os seus principais sintomas, a dependência funcional e a
necessidade de institucionalização.

 Inibidores da Colinesterase

A indicação do uso desses agentes baseia-se na “hipótese” colinérgica

Neuroimagem: surgida a partir de vários estudos, que correlacionam o sistema
colinérgico com os processos de atenção, de alerta e de memória.
A maior utilidade dos métodos de neuroimagem é afastar causas
estruturais de demência potencialmente reversível. Sinais de atrofia Muitos dos sintomas cognitivos, funcionais e comportamentais da DA
cerebral não apresentam qualquer valor diagnóstico. Os mais utilizados foram associados aos achados de depleção dos neurônios colinérgicos do
na clínica são a TC de crânio e a RM. O principal marcador biológico da núcleo basal de Meynert e de outros núcleos que se projetam para o
DA é a atrofia da região temporal medial, especificamente do volume do hipocampo e região temporal, e com a redução da atividade da enzima
córtex entorrinal. colina acetiltransferase (ChAT) cortical e hipocampal.

SPECT: avalia a perfusão sanguínea cerebral através de radioisótopos e Ao inibirem a hidrólise enzimática da ACh pela acetilcolinesterase (AChE),
mostra hipoperfusão bilateral no córtex temporo-parietal e sistema promovem um aumento de ACh na fenda sináptica.
hipocampal. Pouco usada devido ao seu alto custo.
Donepezila, rivastigmina e galantamina indicados nas formas leves a
PET: avalia o metabolismo cerebral regional usando marcadores moderadas de DA, devendo ser mantido até as fases avançadas ou
metabólicos. O achado mais importante é o hipometabolismo bilateral no quando não houver mais resposta terapêutica. É capaz de estabilizar ou
córtex parieto-temporal de associação e no giro do cíngulo. Só é usada lentificar a progressão dos sintomas!
para fins de pesquisa.
Os efeitos são dose-dependentes, sendo interessante promover o A tarefa de cuidar pode propiciar o desenvolvimento de morbidades
acréscimo progressivo de dose. É necessário aguardar tempo suficiente entre aqueles que a desempenham, conforme verificado neste estudo,
para a ocorrência dos potenciais resultados, normalmente, ocorre a onde 37,2% dos entrevistados referiram alguma morbidade. Os
partir de 8 a 12 semanas. cuidadores podem desenvolver problemas de saúde física, sintomas
psiquiátricos e comorbidades, porquanto o autocuidado do familiar que
Efeitos colaterais: dor abdominal, náuseas, vômito, diarreia, anorexia, realiza essa assistência, diversas vezes, torna-se inexistente.
redução de peso, cefaleia e tontura, fadiga e sonolência.
As adversidades do cuidado levam em muitos momentos os familiares
 Antagonista do receptor NMDA – N-metil-D-aspartato cuidadores a abdicarem de si em prol do cuidado do outro. Esta
A memantina foi a única opção terapêutica aos IChE aprovada para o abdicação de si reflete muitas vezes uma opressão subjetiva, uma
tratamento da DA. situação de dominação perpetrada pelos outros familiares e o Estado
contra o familiar cuidador, que isolado e abandonado não tem condições
Eficácia: avaliação global, funcional, cognitiva e sintomas de cuidar de si e tem sua possibilidade de cuidar do outro prejudicada.
neuropsiquiátricos. A partir dessas evidências, a memantina tornou-se o Revela-se em situações que o familiar cuidador encontra-se sem saída,
primeiro fármaco aprovado para o tratamento da DA nos seus estágios sem suporte de familiares, da comunidade e do Estado, sem outra
moderadamente grave e grave. possibilidade de escolha com um imperativo de dedicação exclusiva ao
outro.
Receptor ionotróprico glutamatérgico relacionado com a transmissão
sináptica lenta. O processo patológico da DA e de outras desordens A abdicação de si leva a interpretações subjetivas negativas acerca do
neurodegenerativas estão relacionados com a neurotoxicidade neuronal. cuidado, gerando conflitos existenciais e podendo levar o familiar
A estimulação excessiva e a ativação inadequada dos receptores de cuidador a experienciar situações limites. O apoio ao avesso dos outros
NMDA pelo glutamato são atribuídas como causas da neurotoxicidade. familiares e da sociedade impõe sobre o familiar cuidador a perda da
liberdade e a incapacidade de autogovernar-se.
Abordar sobre aspectos biopsicossociais das
Sentimentos de frustração, solidão, tristeza e ansiedade foram
demências na família e no cuidador (estresse do
percebidos nas falas, assim como o humor como estratégia de defesa
cuidador). emocional, a gratidão e o temor diante dos olhares alheios sobre o
cuidado realizado.
Com o aumento da incidência e prevalência, no final do século XX, das
demências, surgiu-se a figura do cuidador de idosos, evidenciando que A ESF, embora apresente limitações na atenção em saúde, revelou-se
este merece um olhar individualizado para a sua caracterização e no discurso das entrevistadas como um serviço que em algumas
compreender as suas necessidades. situações acolhe o cuidador e o idoso com demência, como na existência
da visita domiciliar que contribui para o atendimento daqueles com
O impacto da demência afeta significantemente a família do idoso, demência em estágio mais avançado. No entanto, apresenta na
principalmente o familiar cuidador, aquele que se torna responsável por percepção dos familiares problemas relacionados à referência de
toda rotina de cuidado. A situação de dependência é agravada pela serviços especializados, como a demora no encaminhamento; no
vulnerabilidade social de muitas famílias dos idosos brasileiros. atendimento multidisciplinar, como a ausência do profissional de
psicologia; e desconhecimento sobre o processo demencial e dos
O cuidado contínuo com o idoso, associado à realização de outras
cuidados possíveis na atenção primária, como a orientação para
tarefas, é uma característica presente na realidade dos familiares
cuidadores de idosos com demência, situação que contribui para a
cuidadores, o que propicia uma maior sobrecarga na vida desses
demora no diagnóstico da demência e no estabelecimento de estratégias
indivíduos, uma vez que ações cotidianas – como banho, alimentação,
de cuidado do idoso e de seus familiares.
administração de medicações, higienização – tornam-se situações
desgastantes pela resistência do idoso a realizá-las, devido aos seus Cuidar é gratificante, mas estressante
distúrbios comportamentais e de memória, que o induzem a acreditar Cuidar pode ter muitas recompensas. Para a maioria dos cuidadores,
que são dispensáveis, inadequadas ou imposições repressoras. Dessa estar lá quando um ente querido precisa de você é um valor
forma, em virtude dos comprometimentos físicos e emocionais, fundamental e algo que você deseja proporcionar.
decorrentes dessa exposição prolongada a situações de desgaste, uma
maior predisposição ao desenvolvimento de quadros de estresse é Mas mudanças de papeis e sentimentos são quase certas. É natural
verificada entre os cuidadores, demonstrando o quanto a saúde desses sentir-se irritado, frustrado, exausto, sozinho ou triste. O estresse do
indivíduos torna- -se vulnerável. cuidador – o estresse físico e emocional do ato de cuidar – é comum.
Pessoas que sofrem de estresse do cuidador podem ser vulneráveis a
mudanças na sua própria saúde. Fatores de risco para o estresse do o idoso para uma caminhada duas vezes por semana. Alguém pode se
cuidador incluem: oferecer para comprar alimentos ou cozinhar para você.
 Concentre-se no que você é capaz de oferecer. É normal
 Ser do sexo feminino sentir-se culpado às vezes, mas entenda que ninguém é um cuidador
 Ter menos anos de educação formal “perfeito”. Acredite que você está fazendo o melhor que pode e está
 Viver com a pessoa que você está cuidando tomando as melhores decisões.
 Isolamento social  Estabeleça metas realistas. Desmembre grandes tarefas em
 Ter depressão pequenos passos que você pode fazer uma de cada vez. Priorizar,
 Dificuldades financeiras fazer listas e estabelecer uma rotina diária pode ser uma boa
 Maior número de horas gastas cuidado estratégia. Comece a dizer “não” aos pedidos que podem aumentar seu
 Falta de habilidades de enfrentamento e dificuldade para estresse, como ser o anfitrião na festa de Natal.
resolver problemas  Fique conectado. Informe-se sobre os recursos de cuidado em
 Falta de escolha em ser um cuidador sua comunidade. Muitas comunidades têm aulas especificamente sobre a
doença que seu familiar está enfrentando. Serviços de prestação de
cuidados também podem estar disponíveis.
Sinais de estresse do cuidador
 Participe de um grupo de apoio. Um grupo de apoio pode
Como um cuidador, você pode estar tão focado em seu ente querido que fornecer validação e incentivo, bem como as estratégias de resolução
não percebe que sua própria saúde e bem-estar estão em risco. Preste de problemas para situações difíceis. Pessoas em grupos de apoio
atenção nestes sinais de estresse do cuidador: entendem o que você está passando. Um grupo de apoio também pode
ser um bom lugar para criar amizades significativas.
 Sentimento de opressão ou constante preocupação  Procure apoio social. Faça um esforço para ficar bem
 Sentir-se cansado a maior parte do tempo conectado com a família e amigos que podem oferecer apoio emocional
 Dormir demais ou muito pouco sem julgamento. Separe um tempo cada semana para se conectar,
 Ganhar ou perder muito peso mesmo que seja apenas uma caminhada com um amigo.
 Irritar-se facilmente  Estabeleça metas pessoais de saúde. Por exemplo, definir uma
 Perder o interesse em atividades que você costumava gostar meta para estabelecer uma boa rotina de sono ou de encontrar tempo
 Sentir-se triste para ser fisicamente ativo na maioria dos dias da semana. É também
 Ter dores de cabeça frequentes, dores corporais ou outros crucial alimentar o seu corpo com alimentos saudáveis e água em
problemas físicos abundância.
 Abusar de álcool ou drogas, incluindo medicamentos de  Consulte seu médico. Tome as vacinas e faça os exames
prescrição recomendados. Certifique-se de dizer ao seu médico que você é um
cuidador. Não hesite em mencionar quaisquer preocupações ou sintomas
Muito estresse, especialmente durante um longo tempo, pode prejudicar que você tem.
a sua saúde. Como um cuidador, você terá mais chances de apresentar
sintomas de depressão ou ansiedade. Além disso, você pode não
conseguir dormir o suficiente, manter uma rotina de atividade física ou
comer uma dieta equilibrada, o que aumenta o risco de problemas de
saúde, tais como doenças cardíacas e diabetes.

Estratégias para lidar com o estresse do cuidador

As demandas físicas e emocionais envolvidas com cuidado podem exaurir

até a pessoa mais resiliente. Por isso é tão importante utilizar os muitos
recursos e ferramentas disponíveis para ajudá-lo a cuidar de seu
familiar idoso. Lembre-se, se você não cuidar de si mesmo, você não
será capaz de cuidar de outra pessoa.
Para ajudar a gerenciar o estresse do cuidador:

 Aceite ajuda. Esteja preparado com uma lista de maneiras que

outras pessoas podem ajudá-lo e deixe o “ajudante” escolher o que
gostaria de fazer. Por exemplo, uma pessoa pode estar disposta a levar