SAÚDE DO ADULTO

GERIATRIA
DELIRIUM
1. INTRODUÇÃO: envolvidas e de múltiplos fatores etiológicos
associados.
- Delirium deriva do latim “delilare” que literalmente
significa estar fora dos trilhos - Estudos envolvendo populações de idosos que vivem
na comunidade mostraram prevalência de delirium em
- É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença
torno de 1 a 2%,
orgânica, que acomete principalmente idosos, em
especial os hospitalizados. - Enquanto em idosos admitidos em unidades de
2. HISTÓRIA: urgência a taxa de prevalência observada foi de até
40%
- Foi um dos primeiros transtornos mentais descritos
na história da medicina - A taxa de ocorrência no pós-operatório tem grande
variabilidade, apresentando-se entre 2 e 60%, sendo
- Hipócrates possuía relatos usando o termo que em unidade de terapia intensiva a incidência pode
- Celsius foi o provável introdutor do termo delirium variar entre 70 e 87%.
na literatura médica, no século 1 d.C.; esse termo, Obs.: Delirium é importante não apenas pela sua
porém, era utilizado na Antiguidade de forma ambígua frequência, mas também porque pode constituir-se,
e inconsistente para designar distúrbios mentais muitas vezes, na única ou principal forma de
crônicos como também quadros de início agudo apresentação de doença física potencialmente grave, e
associados a doenças febris. os pacientes podem cursar com pior prognóstico tanto
- Avanços na evolução conceitual de delirium na vigência da internação como após a alta hospitalar.
ocorreram somente a partir do século 19, sendo que, no - Apesar de sua importância, estima-se que em 36 a
século 20, Engel e Romano estabeleceram uma base 67% dos casos não é feito o diagnóstico correto de
científica aos conceitos da fisiopatologia. delirium, sendo confundido com outras síndromes,
- Concluíram, após estudos clínicos e experimentais, como, por exemplo, demência ou depressão, ou mesmo
que o delirium era consequente à redução da taxa de como parte do processo fisiológico do envelhecimento
metabolismo cerebral, documentado pelo - À primeira avaliação do paciente em uma unidade de
alentecimento difuso no padrão do emergência, o não reconhecimento do delirium,
eletroencefalograma. especialmente na forma hipoativa, pode chegar a 76%
Obs.: Apesar da descrição sobre delirium ter ocorrido 5. QUADRO CLÍNICO:
nos primórdios da medicina, muitos aspectos sobre a
- As manifestações clinicas refletem um largo espectro
síndrome são ainda desconhecidos.
da disfunção cerebral
- Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para
- Caracterizam-se por apresentar distúrbios na
designar delirium, sendo os mais utilizados estado
cognição, atenção e consciência, no ciclo sono-vigília
confusional agudo e confusão mental aguda.
e no comportamento psicomotor.
3. DEFINIÇÃO:
- Têm início agudo e curso flutuante dos sintomas, o
- É definido como uma síndrome cerebral orgânica que dificulta muitas vezes o seu diagnóstico
sem etiologia específica caracterizada pela presença
simultânea de perturbações da consciência e da - No paciente idoso, o início dos sintomas
atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do normalmente é insidioso, precedido de alguns dias por
comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo manifestações prodrômicas como diminuição da
sono-vigília. concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou
alucinação transitória
- A duração é variável, e a gravidade varia de formas
leves a formas muito graves. DISFUNÇÃO GLOBAL DA
COGNIÇÃO:
4. EPIDEMIOLOGIA: - Comprometimento da memória: diretamente
associada ao prejuízo da atenção e nível de
- A ocorrência registrada na literatura é extremamente consciência.
variável, devido a heterogeneidade das populações
- Ausência de orientação: frequentemente
comprometida na sua forma temporoespacial.
GIULIANNA MONTENEGRO
- Prejuízo do pensamento: encontra-se invariavelmente FATORES PREDISPONENTES X FATORES
presente, tornando-se vago e fragmentado; varia de PRECIPITANTES
lento ou acelerado, nas formas leves, a sem lógica ou
- Os fatores predisponentes estão relacionados aqueles
coerência, nas formas graves.
já presentes na hora da admissão
- Anormalidades da sensopercepção: manifestam-se
- Os fatores precipitantes referem-se a diversos fatores
mais comumente por meio de ilusões e alucinações
que contribuem para o desenvolvimento de delirium
visuais que, embora não essenciais para o diagnóstico,
podem estar presentes em 40 a 75% dos pacientes - Entre os fatores predisponentes na admissão:
idosos com delirium
 Déficit cognitivo prévio,
- Distúrbios de linguagem: ocorrem disnomias e  Doença grave
disgrafias.  Uremia e déficit sensorial,
 História prévia de delirium,
- Distúrbio da atenção: dificuldade em manter a
 Depressão e alcoolismo
atenção em um determinado estímulo e em mudá-la
 História de acidente vascular encefálico
para um estímulo novo, não se conseguindo manter o
 Idade maior do que 75 anos.
fluxo de conversação com o paciente.
Obs.: O déficit cognitivo prévio pode ser encontrado
- Estado de alerta ou vigilância alterado: pode estar
nos pacientes com delirium e aumenta em 2 a 3 vezes
reduzido ou aumentado.
o risco para o seu desenvolvimento
- Desorganização do ritmo circadiano do sono: é
- Entre os fatores precipitantes para pacientes idosos
comum, com sonolência diurna e sono noturno
internados:
reduzido e fragmentado
6. ETIOLOGIA:  Restrição física
 Má nutrição (albumina < 3 g/dL)
- Multifatorial, podendo ser atribuído virtualmente a  Uso simultâneo de mais de 3 medicações,
qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas principalmente uso de substancias psicoativas
 Uso de sonda vesical
- Qualquer condição que comprometa a função
 Iatrogenia
cerebral pode causar delirium, embora em geral resulte
 Fatores psicossociais como estresse
de um número limitado de condições clinicamente
psicológico, perda do suporte social, ambiente
comuns
não familiar e privação do sono
- Entre as causas clínicas, destacam-se:
- Entre os fatores que levam a manutenção dos
 Processos infecciosos: pneumonia e infecção sintomas na vigência da alta:
do trato urinário
 Demência
 Afecções cardiovasculares, cerebrovasculares
 Déficit visual
e pulmonares: AVC, IC descompensada,
 Alta comorbidade
arritmias, IAM, DPOC descompensado
 Restrição física durante o delirium
 Distúrbios metabólicos: DHE, insuficiência
 Prejuízo funcional
hepática, IRA
 Fraturas Obs.: O delirium pode durar de 3 a 6 meses após a alta
 Mudanças de ambiente hospitalar
 Uso de alguns Medicamentos: como
8. FISIOPATOLOGIA:
antidepressivos tricíclicos, antiparkinso-
nianos, neurolépticos e o uso/abstinência de - A fisiopatologia do delirium ainda não é bem
hipnóticos e sedativos, digitálicos, diuréticos, compreendida na atualidade, principalmente em
hipotensores, analgésicos narcóticos, anti- decorrência da natureza flutuante e transitória, e a
inflamatórios não hormonais, antimi- condição de ser um distúrbio mais funcional do que
crobianos, antifúngicos, anti-histamínicos, estrutural.
bloqueadores H2
- Alguns fatores tem sido rotulados como responsáveis
7. FATORES DE RISCO: para o desenvolvimento da síndrome, especialmente
toxidade a fármacos e resposta a inflamação e estresse
- No paciente hospitalizado:

Giulianna MontenegrO
- O delirium é considerado como uma manifestação reação exaltada. Níveis aumentados ou
neuropsiquiátrica não especifica de um distúrbio do diminuídos de serotonina também têm sido
metabolismo cerebral e da neurotransmissão postulados em diferentes tipos de delirium.
- A disfunção generalizada dos neurônios corticais - O ácido gama-aminobutírico (GABA) é,
pode ser devida a alterações metabólicas nas próprias quantitativamente, o principal neurotransmissor
células, secundarias, por exemplo, a condições como inibitório do sistema nervoso central. Tem sido
hipoglicemia, hipoxia ou deficiência de tiamina ou na implicado no delirium em condições em que sua
transmissão de sinais a partir de estruturas não atividade está aumentada como na encefalopatia
corticais hepática, e também em condições em que sua atividade
está diminuída, como na abstinência de
TEORIA NEUROQUÍMICA: benzodiazepínico ou álcool
- Existem evidências de que a disfunção de - A histamina tem participação na regulação
neurotransmissores tenha participação importante na hipotalâmica do ciclo sono-vigilia:
patogênese do delirium
 Antagonistas de receptores H1 da histamina de
- Estes, em grande parte, são secretados em núcleos primeira geração estão associados à redução
localizados no tronco cerebral que têm importante do estímulo (excitação) e ao delirium,
efeito modulador sobre a atividade de neurônios especialmente em pacientes idosos.
corticais.  Porém, as propriedades anticolinérgicas dos
anti-histamínicos podem ser importantes para
- Desses núcleos partem axônios colinérgicos,
causar delirium.
dopaminérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos,
 Antagonistas H1 também aumentam as
com atuação direta ou indireta (via núcleos talâmicos)
catecolaminas e serotonina, como possíveis
sobre o córtex cerebral
mecanismos envolvidos no delirium.
- Deficiência relativa de acetilcolina parece ser um dos
- O glutamato, aminoácido excitatório, tem sua
mecanismos mais importantes na patogênese do
liberação aumentada com a hipoxia, e seus receptores
delirium.
podem ser ativados por alguns fármacos, como as
 Anormalidades da transmissão colinérgica quinolonas, que podem estar relacionadas com o
podem levar, principalmente, à diminuição do quadro de delirium.
nível de consciência e de excitabilidade bem
como a prejuízo da memória. TEORIA NEUROINFLAMATÓRIA:
Obs.: Essa noção é reforçada por observações clínicas - Condições clínicas ou cirúrgicas como trauma,
de que fármacos anticolinérgicos que atravessam a infecção, cirurgia, podem levar ao aumento de
barreira hematoencefálica podem precipitar o delirium. mediadores inflamatórios, provocando uma reação
exacerbada que pode levar ao comprometimento do
 Da mesma forma, condições clínicas que sistema nervoso central.
reduzem a síntese de acetilcolina, como
hipoxia, hipoglicemia e deficiência de - Reconhecimento do estímulo inflamatório na barreira
tiamina, estão relacionadas com delirium. hematoencefálica (BHE) aumenta sua permeabilidade,
seguida por uma cascata de eventos com ativação das
Obs.²: Outros neurotransmissores também podem estar células da glia (micróglia e astrócitos)
envolvidos na patogênese, como por exemplo, o
excesso de dopamina que tem sido implicado como - Forma-se um ambiente inflamatório com expansão da
causa de delirium e pode explicar por que população microglial e produção de citocinas pró-
bloqueadores dos receptores da dopamina, como o inflamatórias (TGFb1, ILB, fator de necrose tumoral
haloperidol, podem auxiliar no tratamento sintomático [TNF] alfa, fator de crescimento insulino-símile 1
do delirium [IGF1], espécie de oxigênio reativo [ROS]);

- A serotonina tem efeito inibitório, sendo postulado - Ocorre comprometimento funcional dos neurônios,
que o sistema serotoninérgico tem função com disfunção neuroquímica, desconexão de algumas
estabilizadora no processo de informação. Além disso, áreas do cérebro e geração de sintomas vinculados ao
parece ser um dos componentes na modulação do ciclo delirium como perda da atenção, distúrbio psicomotor,
sono-vigília, ajudando a causar o sono normal. alteração da consciência, inversão do ritmo sono-
vigília, entre outras
 Na deficiência de serotonina, os indivíduos
tornam-se distractíveis, impulsivos e com
Giulianna MontenegrO
- Com o envelhecimento ocorre a imunossenescência, - CAM:
com maior suscetibilidade a infecções e ao mesmo
 Inicio agudo:
tempo um aumento de 2 a 4 vezes os valores basais de
 “Há evidencia de uma mudança aguda do
mediadores inflamatórios circulantes, incluindo
estado mental de base do paciente?”
citocinas e proteínas de fase aguda
 Distúrbio da atenção:
Obs.: Elevação de cortisol em diferentes situações de  “O paciente teve dificuldade em focalizar
estresse também pode contribuir para o delirium sua atenção, por exemplo, distraiu-se
facilmente ou teve dificuldade em
9. DIAGNÓSTICO:
acompanhar o que estava sendo dito?”
CRITÉRIOS PARA DELIRIUM  Paciente ausente em todo o momento
da entrevista
SEGUNDO DSM-V, 2013:
 Presente em algum momento da
- Distúrbio da atenção (ou seja, redução da capacidade entrevista, porém de forma leve
de dirigir o foco, manter e desviar a atenção) e da  Presente em algum momento da
consciência; entrevista, de forma marcante
 Incerto
- Mudança na cognição (com o déficit de memória,  “Se presente ou anormal, este
desorientação, distúrbio da linguagem, distúrbio da comportamento variou durante a entrevista,
percepção), que não é melhor explicada por uma isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou
demência pre-existente ou estabelecida; aumentar e diminuir de gravidade?”
- O distúrbio desenvolve-se após curto período de  SIM
tempo (em geral horas a dias) e tende a flutuar durante  NÃO
o dia; Obs.: Se for relatado comportamento anormal, deve
- Evidência por meio da história, exame físico ou ser descrito no prontuário.
achados laboratoriais de que o distúrbio seja causado  Pensamento desorganizado:
por consequências fisiológicas diretas de uma condição  “O pensamento do paciente era
médica geral, uma substância intoxicante, uso de desorganizado ou incoerente, com a
medicamentos ou mais de uma causa conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo
de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança
OS 3 D’S DA GERIATRIA: imprevisível de assunto?”
 Alteração do nível de consciência:
 “Em geral como você classificaria o nível de
consciente do paciente?”
 Alerta (normal)
 Vigilante (hiperalerta, hipersensível a
estímulos ambientais,assustando-se
facilmente)
 Letárgico (sonolento, facilmente
acordável)
 Estupor (dificuldade para despertar)
 Coma
 Incerto
 Desorientação:
 “O paciente ficou desorientado durante a
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO: entrevista, por exemplo, pensando que estava
em outro lugar que não o hospital, que estava
- A despeito de sua base orgânica, o diagnóstico de no leito errado ou noção errada de hora do
delirium é primariamente clínico, e o uso de critérios dia?”
específicos tem contribuído para tal.  Distúrbio/ prejuízo da memória:
 “O paciente apresentou problemas de
- Para avaliação inicial de delirium por profissionais de
memória durante a entrevista, tais como
saúde, não treinados na área psiquiátrica, destaca-se o
incapacidade de se lembrar de eventos do
CAM, que abrange 9 itens derivados de critérios do
hospital ou dificuldade para se lembrar de
DSM III-R, e formulados em linguagem de simples
instruções?”
compreensão
Giulianna MontenegrO
  Distúrbios da percepção: - O principal diagnóstico diferencial é a DEMENCIA
 “O paciente apresentou sinais de distúrbios
- A história é fundamental, pois informações como
da percepção, como por exemplo
inicio agudo e curso flutuante dos sintomas, oscilação
alucinações, ilusões ou interpretações
do nível de consciência e déficit de atenção são
errôneas (pensando que algum objeto fixo se
características marcantes do delirium
movimentava)?”
 Agitação psicomotora: Obs.: A depressão pode ser semelhante a um delirium
 Parte 1 – “Durante a entrevista, o paciente hipoativo
apresentou aumento anormal da atividade
motora, tal como agitação, beliscar de  Comportamento apático, linguagem
cobertas, tamborilar com os dedos ou lentificada, distúrbio do sono são comuns em
mudança súbita e frequente de posição?” ambas as condições, podendo dificultar o
 Retardo Psicomotor: diagnóstico. Entretanto, a depressão
 Parte 2 – “Durante a entrevista, o paciente apresenta-se habitualmente com inicio
apresentou diminuição anormal da atividade gradual, sem alterações pronunciadas da
motora, como letargia, olhar fixo no vazio, cognição ou da atenção, mantendo o estado de
permanência na mesma posição por longo alerta normal.
tempo ou lentidão exagerada de
10. PREVENÇÃO:
movimentos?”
- Entre as medidas utilizadas, realizadas por meio de
 Alteração do ciclo sono-vigília: protocolos, incluíram-se, por exemplo: orientação e
 “O paciente apresentou sinais de alteração do estímulo cognitivo; redução de ruído noturno
ciclo sono-vigília, como sonolência diurna complementado por música suave e ingestão de bebida
excessiva e insônia noturna?” morna ao deitar; mobilização precoce, evitando-se ao
máximo condições restritivas, como uso de sondas,
- O diagnóstico de delirium envolve duas etapas
cateteres ou restrição física; uso de óculos e aparelhos
essenciais: estabelecer o diagnostico sindrômico e
auditivos, se necessário; e correção da desidratação
determinar a sua etiologia
- Somadas às intervenções citadas, quando necessário,
- O diagnóstico sindrômico é realizado com base na
o suporte de oxigênio adequado, balanço
história, no exame físico e pela aplicação dos critérios
hidroeletrolítico; tratamento da dor grave, evitando-se,
diagnósticos específicos, que podem ser realizados por
na medida do possível, medicamentos com ação no
instrumentos de avaliação, como, por exemplo, o
sistema nervoso central e ação anticolinérgica; e a
CAM.
regulação das funções fisiológicas, evitando-se a
- O diagnóstico etiológico é feito a partir de uma constipação intestinal, constituem medidas muito úteis
investigação clínica e laboratorial. na prevenção do delirium.
11. TRATAMENTO:
COMO DEVE-SE FAZER:
- O tratamento do delirium já instalado envolve a
- Listar todos os medicamentos em uso, suspendendo
correção da causa básica, minimizando os sintomas.
os não essenciais e reduzindo a dose dos essenciais;
deve-se também considerar a possibilidade de - É condição fundamental a identificação dos fatores
abstinência a álcool ou benzodiazepínicos. etiológicos envolvidos bem como sua terapêutica.
- O exame clínico deve ser minucioso, procurando - A terapêutica de suporte visa corrigir condições
doenças agudas ou crônicas em fase de frequentes como desidratação, desequilíbrio
descompensação hidroeletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão,
aspiração, entre outras complicações da imobilidade
- A seleção laboratorial depende do juízo clínico de
cada caso, sendo solicitados, habitualmente: - Todos os fármacos, especialmente os que têm ação
hemograma, exames bioquímicos, análise de urina, anticolinérgica, devem ser considerados como fatores
culturas e raios X de tórax e eletrólitos etiológicos potenciais, necessitando-se analisar a
interrupção de seu uso ou a redução da dose,
Obs.: Em casos selecionados, dosagens de fármacos,
ponderando sempre o risco-benefício da conduta.
punção liquórica, hormônios tireoidianos,
eletroencefalograma, tomografia computadorizada de - A retirada súbita de álcool ou sedativos também deve
crânio podem ser requeridos ser sempre considerada como possível fator
desencadeante.
Giulianna MontenegrO
- Inúmeras condições patológicas, especialmente as intravenosa, porque embora tendo início rápido de
doenças infecciosas, metabólicas, cardiovasculares e ação, apresenta efeito terapêutico curto e pode induzir
cerebrovasculares, que se manifestam muitas vezes de arritmias.
forma atípica no idoso, devem ser minuciosamente
Obs.: Os antipsicóticos atípicos como risperidona,
investigadas e tratadas o mais precocemente possível.
olanzapina e quetiapina estão disponíveis apenas na
TRATAMENTO NÃO forma oral, porém geram com menos frequência
efeitos extrapiramidais.
FARMACOLÓGICO:
- Nos casos de delirium secundário à abstinência de
- O suporte psicossocial pode ser fornecido pela equipe
álcool ou benzodiazepínicos, o tratamento é feito com
de saúde, familiares ou amigos.
benzodiazepínico, dando-se preferência ao lorazepam,
- Medidas simples, como informações repetidas sobre por sua vida curta e menor quantidade de metabólitos
orientação no tempo e no espaço, condições de saúde ativos.
atual e procedimentos a serem realizados, podem ser
- Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg VO 2x/ dia com dose
extremamente úteis
adicional a cada 4 h se necessário (efeito máximo 4 a 6
- A presença de familiares e amigos próximos também h)
é útil no controle dos sintomas, com permanente
 Dose máxima de 3 a 5 mg / dia
reorientação verbal, evitando-se, porém, alternância
 Manutenção: metade da dose adicional
frequente entre os acompanhantes
 Efeitos extrapiramidais se> 3 mg
- A correção de déficits sensoriais, fornecendo ao  Evitar endovenosa pela curta duração de ação
paciente óculos e aparelho auditivo, quando e indução de arritmia
necessários, também é benéfica
- Lorazepam: é utilizado apenas em casos de
- O ambiente hospitalar deve ser tranquilo, com abstinência de BZD em doses de 0,5 a 1 mg, VO,
presença de janela no quarto, algum estímulo sensorial repetir a cada 4h
como iluminação suave à noite e estímulo sonoro em 12. PROGNÓSTICO:
baixo volume;
- Pacientes que desenvolvem delirium podem cursar
- Calendário, relógio e objetos pessoais já conhecidos com pior prognóstico tanto na vigência da internação,
também podem ser úteis. quanto após a alta hospitalar.
- A restrição ao leito deve ser evitada sempre que - Os pacientes hospitalizados, sua ocorrência está
possível associada a maior tempo de internação complicações
como quedas, úlceras de pressão, incontinência
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: urinária e prejuízo funcional.
- O tratamento farmacológico deve ser reservado aos
- Há também aumento da taxa de mortalidade
casos de delirium hiperativo com agitação grave, em
hospitalar, relacionada principalmente com a gravidade
que há o risco potencial de segurança do paciente, dos
da doença, déficit cognitivo prévio e idade avançada.
cuidadores e da equipe, e no sucesso terapêutico da
etiologia ou nos distúrbios acentuados da senso- - Após a alta hospitalar, estudos de seguimento
percepção (alucinação ou ilusão). mostram maior taxa de hospitalização,
institucionalização e piora da função cognitiva, além
- Embora possa reduzir a agitação e os sintomas
de maior taxa de mortalidade
comportamentais, não há evidência de que melhore o
prognóstico, com crescente evidência de que possa
prolongar o delirium e associar-se a prejuízo cognitivo
- Os antipsicóticos constituem-se como primeira linha
na terapêutica, sendo o haloperidol considerado o
fármaco de escolha.
- Suas vantagens são o custo baixo e as formas de
apresentação por via oral e parenteral (intramuscular e
intravenosa).
- A primeira via, quando possível, é preferida por sua
farmacocinética favorável, devendo-se evitar a
Giulianna MontenegrO