CAPÍTULO 1

Roteiro de avaliação psicológica

aplicada ao hospital geral

Ricardo Werner Sebastiani

Maria Lúcia Hares Fongaro

Introdução

O presente capítulo foi elaborado em função de dois aspectos. O primei­

ro, pautado no nome do presente livro "E a Psicologia Entrou no Hospital",
onde propomos, para os colegas que atuam em hospitais gerais, um roteiro de
exame e avaliação psicológica do paciente internado, que sej a mais adequado
à realidade da Psicologia Hospitalar e que possa facilitar o dia a dia corrido das
enfermarias. O segundo aspecto vem de solicitações de inúmeros colegas que
ministram cursos ou supervisionam estágios na área de Psicologia Hospitalar,
onde, após o contato com o material que apresentaremos adiante, nos pediram
que transformássemos os módulos que ministramos em cursos de especialização
sobre o tema, em uma publicação. Assim, iniciamos o trabalho procurando
abordar o primeiro de uma série de roteiros de avaliação.
20 anos depois... Com estas palavras abríamos, em 1996, o capítulo de
mesmo nome em um tempo em que a Psicologia Hospitalar sequer era reco­
nhecida como especialidade no campo da Psicologia ...
Os anos se passaram, o livro se transformou numa espécie de "Best Sei­
ler" da área, tendo sua edição original 16 reedições (!) Passado esse tempo, é
para nós autores, uma enorme satisfação em poder retornar ao texto original
e, revisitando-o1 constatar tantas novas sementes que ele pode gerar!
Conforme intencionávamos na edição original, o roteiro se apresentava como
uma proposta de organização dos registros e de auxílio ao desenvolvimen�o do
Raciocínio Clínico para os trabalhos de Avaliação e Intervenção do Psicólo­
go no contexto hospitalar e, com o avanço da especialidade, subáreas foram

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sendo desenvolvidas e aprofundadas, contextos específicos de atuação do Psi­
cólogo dentro do Hospital Geral se transformaram em novas especialidades:
Psico-oncologia, Intensivismo, Cuidados Paliativos, Urgências e Emergências,
Geronto-psicologia ... Cursos de Especialização e linhas de programas de Mes­
trado e Doutorado começaram a ser desenvolvidos. Muito se produziu e se
produz no macro campo da especialidade "Psicologia Hospitalar", ou como já
absorvemos: "Psicologia da Saúde", pois nossas práticas que se iniciaram origi­
nariamente nas enfermarias dos hospitais transcenderam a estes em atividades
de Home Care, Programas de Saúde da Família, Ambulatórios Especializados,
Programas Comunitários principalmente no campo da Educação, Promoção
e Prevenção da Saúde e assim seguimos, pois as demandas sócio-sanitárias de
nossa população não param e, mais do que isso, se transformam.
Retomar o Roteiro de Avaliação Original e poder incrementar novas
contribuições é o objetivo desse capítulo. Aos colegas que o visitam pela primeira
vez, esperamos que continue sendo útil, aos que já o conhecem, esperamos po­
der aprofundar e trazer algumas novas " luzes" à proposta original do material.

E por falar em roteiro . . .

O material que apresentamos é fruto do trabalho de inúmeros Psicólogos

Hospitalares e da Saúde que, a partir de um primeiro roteiro proposto, vêm ao
longo de mais de vinte anos, auxiliando-nos no aprimoramento deste, contri­
buindo com sugestões, experimentando o roteiro na rotina diária dos Hospitais,
Ambulatórios e Unidades de Atenção à Saúde das mais diversas, contribuindo
assim para que nosso instrumental de trabalho seja cada vez mais adequado e
específico para a realidade da especialidade da Psicologia Hospitalar/Saúde.
Durante muito tempo a Psicologia Hospitalar utilizou-se, e ainda utiliza
recursos técnicos e metodológicos "emprestados" das mais diversas áreas do
saber psicológico, fato esse que de certa forma a enquadra numa prática que
não pertence só ao ramo da clínica, mas também da organizacional, da social,
da educacional, enfim uma prática que não obstante a seu viés aparentemente
clínico dado a sua realidade acontecer nos hospitais, tem-se mostrado voltada às
questões ligadas a qualidade de vida e dignidade de vida, onde o momentum em
que esses temas são abordados é o do aparecimento da doença e da intervenção
do psicólogo, seja no ambulatório, nas policlínicas, nos programas comunitários
de saúde e mesmo na internação hospitalar.
Resgatando a definição de Matarazzo, um dos criadores da Health Psy­
chology Division da American Society of Psychology (APA):

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 A psicologia no contexto da saúde constitui-se como estratégia de
atuação da Psicologia: que agrega o conhecimento educacional, cientí­
fico e profissional da disciplina Psicologia para utilizá-lo na promoção
e manutenção da saúde, na prevenção e no tratamento da doença, na
identificação da etiologia e no diagnóstico relacionado à saúde, à doen­
ça e às disfunções, e no aperfeiçoamento do sistema político de saúde.
(MATARAZZO 1986)

Esse fato, no entanto, não deve nos distanciar da preocupação de desenvol­

vermos materiais que possam adequar mais e melhor nosso trabalho a dinâmica
da atuação do psicólogo no contexto de Atenção Interdisciplinar à Saúde, e é
nesse sentido que desenvolvemos e agora ampliamos em seus referenciais técnicos
e teóricos o Roteiro de Avaliação Psicológica de maneira a que esse traga dados
do paciente de forma objetiva ao psicólogo e a equipe de saúde, auxiliando na
compreensão da relação deste paciente com o binômio saúde-enfermidade.
As principais funções do Roteiro de Avaliação Psicológica que ora apre­
sentamos são as seguintes:

1 . Função Diagnóstica: Possibilita o levantamento de Hipótese Diag­

nóstica e Definição de Diagnóstico Diferencial, quando necessário, auxiliando
assim a determinação das causas e a dinâmica das alterações e/ou distúrbios da
estrutura psicológica do paciente avaliado, facilitando inclusive a detecção de
quadros reativos ou patológicos que, como sabemos, dependendo de sua gênese
vão determinar condutas totalmente diferentes por parte da equipe.
É sempre importante salientar que quando faláinos em "Diagnóstico
Psicológico no Contexto Hospitalar" raramente estamos nos referindo a Trans­
tornos Clássicos classificados no campo da psicopatologia, na verdade, menos
de 5% dos pacientes internados em hospitais gerais ou de especialidades portam
estes Transtornos, falamos de reações emocionais e/ou psíquicas determinadas
pelo trinômio doença-internação-tratamento. Portanto quadros predominante­
mente reativos a uma situação inesperada, não desejada, eventualmente extrema
que irá desencadear uma série de manifestações nessa pessoa.

2. Função de Orientador de Foco: Favorece a eleição do(s) foco(s) a

ser(em) trabalhado(s) junto ao paciente. Gostaríamos de salientar, sobre esse
aspecto, que nosso trabalho junto a pessoa que atendemos deve considerar que
o momento vivido por esse quase sempre é permeado por uma situação de
crise, o que nos obriga, somando-se o fato de que o período de internação ou
que as condições de atenção ao paciente em regimes ambulatoriais via de regra
é curto, a utilizarmos uma abordagem breve(l) com prioridade para os focos
mais importantes do momento histórico da pessoa.

13
 3. Fornecimento de dados sobre a estrutura psicodinâmica da per­
sonalidade da pessoa.
Considerando, sobretudo, as perspectivas prognosticas da relação do
indivíduo com seu processo de adoecer e de tratamento. (tendências biofilias
ou necrófilas, que serão abordadas mais adiante).

4. Instrumento de avaliação continuada do processo evolutivo da

relação do paciente com sua doença e tratamento.
Considerando que ao longo da experiência de internação a pessoa pode
passar por momentos absolutamente distintos que influenciam e mudam seu
estado emocional e a própria relação criada pela pessoa com todo o processo
a que está submetida. Tanto para melhor quanto para pior, o que impõe ao
psicólogo a necessidade de observações evolutivas considerando, por exemplo,
mudanças de foco, intercorrências internas e externas que levem a pessoa a
resignificar sua doença etc. Alem, é claro, de processos intrínsecos ao próprio
tratamento como por exemplo, pré, peri e pós-operatório ou respostas neu­
ropsíquicas a fármacos ou procedimentos terapêuticos.

5. História da pessoa.
Dentro de uma perspectiva que foi retomada de forma brilhante por
Danilo Perestrello (2), devemos lembrar sempre que de nada vale termos
diagnósticos e dados objetivos sobre a patologia, seu prognóstico e técnicas de
intervenção se não considerarmos que não tratamos de doenças, mas sim de
pessoas doentes e, nesse sentido, desconhecer-se a história da pessoa equivale
a negligenciar o próprio sentido de nosso trabalho. Dentro desse item de ava­
liação uma importante coleta de informações pode nos dar as perspectivas das
relações ser-em-si e ser-no-mundo (Heidegger). Da mesma forma que em processos
outros de entrevista e coleta de informações sobre a pessoa a perspectiva de
nossa escuta possibilita a compreensão dos conteúdos latentes e manifestos das
queixas do paciente. Falamos aqui, por tanto, da consolidação da visão bio
psico social do indivíduo.

6. Possibilitar Diagnóstico Diferencial quanto a quadros psicológicos/

psiquiátricos específicos.
Ressalte-se nesse item o fato de que no Hospital Geral a presença de
transtornos psiquiátricos é exceção, fato que nos habituamos a ver quando
desenvolvemos nosso trabalho em unidades psiquiátricas ou em serviços de
Saúde MentaL Posto esse fato, destacamos que uns bons números de intercor­
rências psicológicas e psiquiátricas no H.G. estão associadas.a quadros exógenos
(psicoses) e a distúrbios adaptativos do tipo Síndrome Geral de Adaptação e

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Doenças de Adaptação, sem contar com quadros mais tradicionais como os
episódios dissociativos, tão comuns nas rotinas de Pronto Socorro. É igual­
mente importante lembrar, que o tratamento muitas vezes pode desencadear
episódios confusionais como, por exemplo, o tropismo de alguns pacientes a
certo tipo de medicação, ou o procedimento terapêutico que se utiliza de re­
cursos externos, que podem gerar situações de sofrimento metabólico, que, por
consequência, desencadeiam quadros confusionais (ex. hemodiálise, circulação
extracorpórea entre outros).

7. Estabelecimento das condições de relação da pessoa com seu

prognóstico (limites X possibilidades).
Considerando questões fundamentais para o trabalho voltado a qualidade
de vida que remonta ao Ser ou Estar doente (Reportaremos aqui, o leitor, à
introdução do capítulo sobre Acompanhamento Psicológico ao Paciente Crô­
nico, nesta mesma obra).
As funções gerais do presente roteiro têm, portanto, o objetivo de facilitar
a leitura da condição de relação da pessoa com sua doença e internação,fator
que julgamos fundamental para nortear o trabalho do psicólogo não somente
junto a esta, mas também de favorecer a este o fornecimento de informações
à equipe de saúde, e de poder orientar adequadamente aos familiares que
acompanham o paciente.
O leitor poderá observar também, ao longo da leitura dos diversos
tópicos, que a utilização desse roteiro terá função terapêutica em muitos
momentos, na medida em que, essa possibilita ao paciente a verbalização,
manifestação, reflexão e confrontamento com diversas questões que lhe são
pertinentes ao processo de vida, doença internação e tratamento, podendo
favorecer assim uma melhor elaboração e consequente adaptação à condição
de Ser ou Estar doente.
Gostaríamos, antes de adentrar nas especificações do roteiro, de lembrar
que o trabalho do psicólogo hospitalar, no momento de avaliação psicológica
do paciente, difere do que normalmente desenvolvemos num psicodiagnósti­
co tradicional. Estamos avaliando um momento específico da vida da pessoa,
especial e muitas vezes ímpar. Nas palavras do grande mestre A. Eakstermann
"O doente é uma frase da história do sofrimento humano que, como tal, se
dissociou do texto completo . . .". Nesse sentido salientamos que não estamos
atrás de um Diagnóstico no sentido formal e acadêmico do termo, mas sim,
de buscarmos da melhor forma possível uma visão ampla de quem é e como
está aquela pessoa frente a seu processo de doença, internação hospitalar e
tratamento. O principal pressuposto da atividade do psicólogo no H.G. é o de

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resgatar a visão do indivíduo como um todo, um ser biopsicossocioespiritual
(fazemos questão de grafar como uma única palavra), que tem como princípio
básico da própria existência o direito inalienável à Dignidade e ao Respeito.
Optamos em fazer a apresentação do roteiro tópico por tópico e o leitor
terá a oportunidade de visualizar o modelo utilizado no hospital (tal como o
fazemos) no fim do presente capítulo.
O roteiro além dos dados de identificação contém 1 3 itens de avaliação,
a saber:

1. ESTADO EMOCIONAL GERAL

2. SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE
3. TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO
4. POSTURA FRENTE Á DOENÇA E A VIDA
S. ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/ HOSPITALIZAÇÃO
E A V IDA.
6. QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO (HISTÓRIA DA PESSOA)
7. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL (HISTÓRIA DA PESSOA)
8. EXAME PSÍQUICO
9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS
10.DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO
11. FOCOS PRINCIPAIS
12.CONDUTA
13. SÍNTESE

Passaremos a discorrer sobre cada item, o porque de sua inclusão no

Roteiro e as descrições técnicas de diversos termos, sinais, sintomas e conceitos
utilizados na confecção deste.

IDENTIFICAÇÃO: contém os seguintes dados: Nome do paciente,

número de registro de prontuário (SAME) e/ou codificação do prontuário
digital, Idade, Sexo, Estado Civil, Data de internação, Religião* Uulgamos
particularmente importante, sobretudo no que diz respeito àquelas pessoas que
passam por doenças graves ou situação de morte iminente, onde as questões
ligadas à religiosidade tendem a aflorar de forma bastante exuberante), Psicólogo
responsável, Médico responsável, Serviço/depto. do hospital ao qual o paciente
está subordinado, Diagnóstico médico e Data do atendimento.
Obviamente devemos considerar que esses dados podem ser ampliados,
principalmente respeitando-se eventuais exigências institucionais ou outros

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fatores específicos da unidade de atendimento que a equipe julgue pertinente
constar na identificação.

1. Estado emocional geral

Esse item de avaliação nos possibilita uma visão geral das condições emo­
cionais do paciente, a partir da situação de doença e internação, as alterações
que o contexto provocou na pessoa etc.
Nesse tópico avaliamos oito subitens, que serão quantificados numa escala
com os dados (BOM), (REGULAR), (RUIM), (SEM DADOS). E dois itens
com identificação específica.
Os subitens são:

AUTOCONCEITO: aqui avaliamos o estado de autoconceituação do

paciente, a partir das implicações que a doença e hospitalização lhe impuseram.
Consideramos se houve mudanças em relação a seu autoconceito anterior à
doença (coletado nos itens que abordam história da pessoa). A principal caracte­
rística desse subitem é a de avaliar a leitura que a pessoa faz de suas capacidades
(ser capaz de... ).

AUTOESTIMA: aqui avaliamos a relação afetiva do indivíduo consigo

mesmo. Da mesma forma que o item anterior podemos fazer um paralelo entre .
os dados descritos pelo paciente em sua relação com o processo de adoecer, e
a forma anterior que possuía de ver a si mesmo.
De forma didática poderemos dizer que a diferença entre Autoconceito e
Autoestima é que o primeiro "está para o ser-no-mundo" enquanto o segundo
"está para o ser-em-si"

ANSIEDADE: a questão da ansiedade será avaliada em diversos mo­

mentos do Roteiro, esses diferentes enfoques nos possibilitarão qualificar a
ansiedade em sua manifestação, se reativa ou patológica, e de podermos avaliar
o grau de comprometimento que a presença desta acarreta ao indivíduo e sua
relação com o processo de internação, tratamento e doença propriamente dita.

DEPRESSÃO: da mesma forma que no caso da ansiedade as manifes­

tações depressivas vão ser avaliadas em diferentes momentos da aplicação do
roteiro de modo a podermos classificar se esta é reativa ou patológica, seus
diferentes graus (sub formas) e, principalmente o grau de comprometimento
desta sobre o estado geral da pessoa. No item onde apresentamos informações
sobre a Utilização do CID 10 em Psicologia Hospitalar, também discorremos

17
sobre subformas de manifestações depressivas ou depressiviformes que podem
aparecer como sintomas de um quadro de base orgânico e/ou por efeito cola­
teral de protocolo medicamentoso.

INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA: o grau de informação que o

paciente tem sobre sua doença tem se mostrado de suma importância à medida
que, toda e qualquer elaboração sobre a questão de ser ou estar doente, o nível
de aderência ao tratamento, as fantasias e mesmo a utilização de mecanismos
de defesa dependem sobremaneira da interpretação que a pessoa faz de sua
doença e seu processo de adoecer. Podemos afirmar que sob o ponto de vista
psicológico mais do que a gravidade real da enfermidade a interpretação que a
pessoa faz de sua doença é que pode estabelecer fortes conflitos e dificuldades
na estruturação de sua relação adaptativa com todo o processo de internação,
tratamento e até mesmo prognóstico.

INFORMAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO: de forma comple­

mentar ao exposto acima sobre o grau de informação sobre a doença, o grau
de informação sobre o tratamento mostra-se importante para a facilitação da
aderência do paciente a este, e contribui decisivamente para a debelação de
fantasias mórbidas ou da utilização de mecanismos de defesa de forma negativa
e prejudicial à pessoa (vide item abaixo).

RELAÇÃO COM A DOENÇA: de forma mais objetiva esse subitem

nos possibilita uma detecção específica da relação entre Ser e Estar doente que
a pessoa estabelece com seu momento de internação (vide capítulo Aspectos
Psicológicos do Paciente Crônico). A construção dessa relação tem íntima relação
com as informações que o paciente tem sobre a enfermidade e o tratamento
e é um importante ponto de partida para a aderência ao tratamento e para o
desenvolvimento de mecanismos positivos de enfrentamento e adaptação.

DEFESAS PREDOMINANTES: como todos sabemos a principal

função dos mecanismos de defesa é a de preservar o ego de situações que ame­
acem sua integridade. Não obstante a essa característica, temos muitas vezes
identificada a presença de defesas que se mostram perniciosas ao indivíduo, não
raro comprometendo sua relação com o tratamento e até mesmo agravando
seu estado clínico. Exemplificaríamos o conceito descrevendo a utilização do
mecanismo de Negação utilizado por pessoas que receberam o diagnóstico de
HIV +, e que lançando mão do recurso da negação, não só não assumem o tra­
tamento de manutenção (no caso dos assintomáticos) como prosseguem em sua
vida normalmente, muitas vezes contaminando parceiros sexuais, disseminando
ainda mais a AIDS, e pondo-se em risco dada a sua fragilidade imunológica.

18
 Por outro lado, a utilização de determinados mecanismos pode mos­
trar-se positiva, à medida em que ajuda o indivíduo a reorganizar-se frente à
doença e internação ou mesmo a enfrentar episódios específicos do processo
de tratamento. Nesses sentidos é que apresentamos no roteiro a identificação
das Defesas Predominantes como positivas ou negativas.
Cabe fazer um grifo especial à importância do momento de intervenção
psicológica no contexto de internação hospitalar, pois esse não tem as carac­
terísticas de um processo psicoterápico no sentido tradicional, sendo assim, a
utilização de determinados mecanismos de defesa podem ser uma manobra
protetiva que o paciente lança mão e não deve ser desmobilizada.

RUPT URA PSICÓTICA: nesse item apenas identificamos se há ou

não a presença de ruptura psicótica, e em caso positivo o Item EXAME
PSÍQUICO irá detalhar as características do processo tanto no que se refere
aos sintomas primários quanto aos secundários (produtivos). Mais uma vez
salientamos que o conjunto de sinais e sintomas, somado a narrativa dinâmica
objetiva e subjetiva (latente e manifesta) do paciente é que nos dará os dados
necessários para o diagnóstico diferencial se for o caso.

ESTRUT URA EMOCIONAL BÁSICA: avaliamos aqui a condição

emocional geral que detectamos no paciente no que tange a sua capacidade
de lidar com a crise da doença e internação. Esse subitem é o resultado da so­
matória de dados que coletamos ao longo do item ESTADO EMOCIONAL
GERAL, que foram descritos acima.

Após a marcação de todos os dados solicitados o Roteiro tem um espaço

para as observações que o psicólogo responsável julgar pertinentes a essa fase
da avaliaÇão.

2. Sequelas emocionais do paciente

Esse item avalia algumas das sequelas emocionais que por ventura o
paciente possa ter em relação a questões específicas que podem influenciar o
seu processo de internação, tratamento e relação com a doença.
Possui duas colunas de quantificação; PRESENTE ou AUSENTE, sendo
que a coluna PRESENTE se subdivide em Forte ou Leve.
Quanto aos subitens que serão avaliados temos:

COM INTERNAÇÃO ANTERIOR: aqui avaliamos se hopve na

história do paciente experiências anteriores de internação hospitalar, (ligadas

19
ou não a atual), e quais as impressões emocionais que ficaram dessa (s) vivên­
cias. Obviamente, toda e qualquer experiência anterior correlata a que se vive
no momento é evocada como forma de se buscar mecanismos adaptativos a
situação nova de crise que se enfrenta. Experiências traumáticas e ou negativas
(vividas diretamente ou indiretamente pelo paciente podem ser forte fator de
influencia na sua relação com a internação atual).

COM TRATAMENTO ANTERIOR: da mesma maneira que o

subitem anterior, toda qualquer experiência do paciente com tratamentos
anteriores podem ter influência na forma como esse irá lidar com o atual
(igualmente incluímos aqui experiências que ele vivenciou como "terceiro"
por ex: tratamento de um parente).

COM CIRURGIA ANTERIOR: quando existiu uma cirurgia anterior

também é significativo o levantamento das impressões que esta deixou no paciente.

COM SEPARAÇÕES: nesse subitem tratamos de avaliar dados da His­

tória da Pessoa, que poderão ser complementados com outros mais à frente,
sobre sua relação e reação a separações. Esse item tem especial importância à
medida que a situação de internação implica, na maioria das vezes, em sepa­
rações não desejadas, não só de pessoas como também de situações de vida
importantes para o paciente.

COM PERDAS E ÓBITOS: com os mesmos princípios que nortearam

o subitem anterior, esse subitem avalia a capacidade do indivíduo em lidar com
situações específicas que a internação hospitalar lhe impõe, ou pode vir a impor.
A coleta desses dados nos auxilia também a ter um conhecimento um
pouco maior de reações emocionais do paciente. Reações estas que ele está
sujeito a reproduzir frente às diversas intercorrências que podem acontecer
durante sua internação, fato que nos possibilita agir preventivamente.
Da mesma forma que o item anterior, esse também possui ao seu final
espaço para observações que o psicólogo responsável julgar pertinentes.

3. Temperamento emocional observado

Nesse item avaliamos o temperamento que o indivíduo apresenta, des­

critos aqui como Introvertido ou Extrovertido, que são quantificados na forma
de Acentuado ou Compensado.
Procuramos nesse item avaliar a postura interacional da pessoa. Se Intro­
vertida ou Extrovertida, e seu grau de adequação para as circunstâncias. Esse

20
item tem especial importância na indicação de sinais e sintomas para diagnóstico
diferencial de estados maníacos, hipomaníacos ou depressivos.
Sempre devemos considerar o momento da avaliação e compará-lo
as respostas normais do indivíduo fora do contexto de doença e internação.

Quando as características de comportamento são nitidamente ligadas à relação

com a doença, tratamento e hospitalização, é importante procurar detectar­
se quais as causas que geraram tal fato, e providenciar intervenção adequada,
buscando-se assim reverter ou minimizar os efeitos nocivos deste por sobre o
indivíduo e sua relação com o meio.

4. Postura frente à doença e à vida

Nesse item é que avaliaremos as tendências do indivíduo em relação à

valorização da própria vida. A princípio observamos as características pulsionais
deste em relação ao grau de solicitude que tem para com a própria existên­
cia. Poderíamos considerar assim que do ponto de vista pulsional falamos de
energias eróticas e tanáticas. Não obstante, optamos por adotar a terminolo­
gia utilizada por Erich Fromm, quais sejam: Tendência Biófila e Tendência
Necrófila, posto que avaliamos circunstâncias vivenciais que se sobrepõe às
pulsões. Obviamente a pulsão original do indivíduo por pertencer ao universo
inconsciente tem força determinante, mas nossas observações clínicas demos­
traram que frente a Angústia de Morte, a angústia primeva e, portanto, mais
essencial que a pessoa pode experimentar, essas pulsões passam por processo
de conscientização e questionamento.
Por outro lado, também observamos que um indivíduo com pulsões
eróticas bem definidas pode ver sucumbir suas energias dado ao alto grau de
sofrimento e desesperança que a evolução da doença lhe impõe, podendo le­
vá-lo a um estado de abandono ou desapego (referiremos esses aspectos mais
adiante), .que se manifestarão por sobre o desejo de vida.
A ideia, portanto, de se identificar Tendência Biófila ou Necrófila, frente
à doença e a vida (que podem ser inclusive distintas) passa a ser de fundamental
importância para o psicólogo à medida que favorece a compreensão do estado
anímico do paciente na sua relação específica com o processo de adoecer, e
consequentemente nos dá parâmetros de perspectivas prognósticas da relação
dessa pessoa com todo o tratamento e com as eventuais intercorrências que
possam vir a ac· ontecer.
Embora não seja o objetivo desse capítulo, acreditamos ser interessante
ressaltar que vários estudos, dão conta de que os fatores que influenciam o

21
aparecimento das doenças são múltiplos, e que a consolidação do paradigma
Biopsicossocial em saúde trouxe novas luzes à compreensão dos determinantes
que geram a instalação das doenças:

Determinantes da Saúde

F<>nt•.:
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5. Estado atual frente à doença/hospitalização e à vida

A classificação que apresentaremos a seguir revela a forma de administra­

ção dos recursos psicológicos na elaboração do adoecer organicamente, ou seja,
como está na atualidade o Humor do paciente em relação ao adoecimento, a
hospitalização e a vida; diante da evidência de não mais existir, quer este fato
esteja próximo ou não no tempo físico. Neste aspecto a ansiedade apresentada
nesta crise é do tipo descrito por Rollo May ... a experiência da ameaça de
"

iminência de não-ser... "; e permeará o seu modus vivendi a partir de então.

Observa-se com o passar dos anos um maior interesse por parte de colegas
da área de saúde na investigação e compreensão dos aspectos psicodinâmicos
do adoecer, sendo que esse interesse tornou mais familiar a estes as reações
emocionais do paciente e suas relações com o processo de adoecer, e ao mesmo
tempo instrumentalizou-os em sua relação com o indivíduo doente a fim de
melhorar a qualidade de vida na hospitalização e tratamento, tornando a equipe
de saúde sensível à diminuição da cisão entre corpo e mente, a comunicação
que se estabelece com o paciente, e ao trabalho in�erdisciplinar.
Esse Item foi organizado de acordo com as seguintes fases ou estados:
NEGAÇÃO, BARGANHA, RE VOLTA, DEPRESSÃO, ACEITAÇÃO
e GANHO SECUNDÁRIO encontrada em obras desenvolvidas junto a

22
pacientes terminais, tais como as Kubler-Ross, Stedford e Ziegler entre outras.
Entretanto, esta avaliação psicológica pode ser utilizada com pacientes clínicos
(agudos e crônicos), cirúrgicos, ortopédicos, entre outros, posto que o processo
de elaboração de perdas e o luto advindo destas, ligadas ao processo de doença
(perda da saúde), hospitalização (perda da condição de pessoa- despessoalização)
e tratamento (sentimentos de invasão e agressão com a respectiva sensação de

impotência) são gerais a maioria das pessoas internadas e cada processo individual
acarretará outras perdas (que poderíamos classificar como mortes simbólicas),
levando o indivíduo a passar pelas fases abaixo descritas.
Ressaltamos que os estados psicológicos abaixo descritos são dinâmicos
e estão sujeitos as intercorrências, que a evolução da doença, o tratamento e a
vida do indivíduo apresentarem no decorrer do acompanhamento psicológico.
Assim, não há uma linearidade absoluta na evolução da elaboração da doença,
podendo ocorrer retorno ou coexistência das "fases" apresentadas.

NEGAÇÃO: estado psicológico presente após diagnóstico da doença,

em casos de recidiva ou insucesso de tratamento, e ainda em situações de perda
familiar abrupta. Geralmente acompanhado de incredulidade no diagnóstico.
Encontramos a ansiedade frente à notícia com potencial desestruturante, de
desintegração e perigo iminente ao ego do paciente.
Como citado no item 1, devemos observar se o mecanismo de defesa
está colaborando para manter a integridade do ego, e no caso da negação, se
está permitindo um mínimo de contato com a realidade da doença, com o
tratamento; deve ser observado e respeitado como forma do paciente suportar
a ansiedade subjacente e auxiliar a elaboração gradual e concreta que o trata­
mento aponta ao paciente.
Devemos estar atentos para a falência do mesmo e possibilidade da ocor­
rência de ansiedade a nível psicótico que pode ser resultado da não absorção
dos passos do tratamento (salvo predisposição psicogênica ou fatores exógenos
identificados no EXAME PSÍQUICO), daí a utilidade do levantamento do
Grau de Informação Sobre a Doença e Tratamento no item 1 referente à
avaliação da noção da gravidade da doença para o indivíduo.
Outro aspecto desse estado é a aparente estabilidade que a evitação pro­
porcionada pela negação ocasiona a equipe e a família, que poderá colaborar
para a exacerbação do mecanismo de defesa, Gem a cristalização de uma ideia
e modo de agir na relação podendo resultar em uma atitude de não abordar o
tema do adoecer, originando o Pacto do Silêncio (Chíattone e Sebastiani).

BARGANHA: este estado psicológico tem por característica a negocia­

ção, onde o paciente busca a solução para o sofrimento gerado pelo adoecer.

23
Nesse caso há o reconhecimento da possibilidade de não mais existir como
fato concreto e o desejo de dar continuidade a projetos futuros, indicando a
utilização de mais funções do ego para enfrentamento da crise e o início de
uma postura ativa em relação a esta. Há frequentemente a manifestação do
aspecto religioso, com a ocorrência de esperança que pode fortalecer o pa­
ciente, porém a barganha pode ser realizada, também, com a equipe e com a
família para obtenção de satisfação como, por exemplo: burlar a dieta, no caso
dos diabéticos, renais crônicos, hepatopatas, etc., onde se observa formas de
sedução às quais equipe, paciente e família passam a manifestar.
Assim, cabe ao psicólogo avaliar a dimensão da negociação, o que é
desejado, os termos de troca e a habilidade de concretização. No caso das
promessas religiosas, estas tranquilizam o paciente? No caso da barganha com
a equipe: existe possibilidade de viabilizá-la? Nesta última, favorece muito, a
aproximação e contato interdisciplinar para estabelecimento de condutas uni­
formes intraequipe e diálogo franco - dos limites e possibilidades impostos pela
doença e tratamento- com o paciente, sua família e a própria equipe de saúde.

REVOLTA: neste estado observa-se maior predominância da pulsão

agressiva de modo manifesto, e pode surgir em seus mais variados matizes, tais
como: raiva, sadismo, inconformismo, ressentimento, entre outros. Manifesta­
ções psíquicas que estarão em jogo na relação de tratamento e hospitalização.
O indivíduo interage com o ambiente de forma ativa, para readquirir
o controle, muitas vezes de forma desorganizada, onde o outro é considerado
como o causador do sofrimento psíquico ou físico. Observa-se, que é um modo
de preservar a individualidade, sendo a exteriorização de sua potência frente ao
mundo, neste momento atacado pela perda da saúde, da autonomia, da liberdade.
Como toda pulsão, ocorre o investimento no ego e no ambiente, e o paciente
fará uso de suas funções intactas (pensamento, linguagem, motivação e volição,
etc. - vide EXAME PSÍQUICO) para manter o contato com o ambiente.
É possível encontrarmos atitude de contra-agressão por parte das pessoas
que estão em contato direto com o paciente (equipe e família), por exemplo:
O paciente "chato" que solicita a equipe constantemente a seu leito,
solicitando a atenção e cuidados diferenciados, com acusações de maus tratos,
desleixo e incompetência, e a equipe passa a "demorar" em atendê-lo. Nestes
casos há um exercício mútuo de sadismo - paciente e equipe - inconsciente
ou consciente, que desgasta ambos, dificultando a relação, a administração de
procedimentos e a aderência ao tratamento, podendo ocasionar desistência de
forma impulsiva e imediatista, acompanhada de ansiedade generalizada, ou
mesmo pânico.

24
 Tal forma de relacionamento pode se dar com os familiares, sendo pre­
sente um desassossego, mágoa, irritação, abandono, acusações mútuas, distan­
ciamento, em uma intensidade que se estende além do padrão de relação usual,
acompanhada da dificuldade em encarar algo (a doença, as agressões e invasões
ao corpo do paciente, as rotinas hospitalares, a morte, entre outras), que foge do
controle de ambos. Numa forma de evitar o contato com as frustrações geradas
por esta crise que fragiliza e estão, parcial ou totalmente, fora do controle de
ambos, denunciando limites novos a serem estabelecidos.
Pode-se observar e direcionar positivamente a agressividade, seu aspecto
construtivo, em prol do paciente, acolhendo-a, valorizando-a, dimensionando
sua magnitude, como movimento ativo de investimento em si mesmo, possi­
bilitando a introjeção e não somente a projeção. Colaborando na organização,
ou seja, na percepção dos limites e utilidade de tal forma de se relacionar com
o meio. Orientar equipe, visando otimizar a relação, e a família na elaboração
da crise que se instalou a partir do adoecimento de um de seus membros.

DEPRESSÃO: este estado psicológico de elaboração da hospitalização,

doença e a vida, apresenta como característica o contato com a perda da saúde e
a tristeza gerada por tal condição sendo acompanhado pelos sinais e sintomas de
quadros depressivos e identificados nos itens 1, 8 e 9, importantes para a distin­
ção entre uma depressão de natureza elaborativa e de característica involutiva.
A depressão de cunho elaborativo é necessária e benéfica ao indivíduo
doente para restruturação frente à crise do adoecer e tratamento, visto que
ocorrem introspecção e Angústia Existencial, onde há o questionamento de
valores, sem a perda da perspectiva existencial, a partir da crise que se instalou
em sua vida a parir do adoecer. Assim, o processo diagnóstico, a notícia diag­
nóstica, a hospitalização, podem tornar a Angústia Existencial mais evidente,
visto que o continuum de vida foi alterado, seu corpo - instrumento de relação
consigo mesmo e com o mundo - obriga-o a reavaliar seu modo de relação
com a vida.
A perda da saúde implica na perda concreta de órgãos (cirurgias mutila­
tórias) ou hábitos e estilo de vida (doenças crônicas), sendo necessário à consta­
tação desse luto, para que possa ocorrer o reforço da autoestima e autoconceito
de modo efetivo. Como todo objeto com representação psíquica, a ausência
deste ocasiona o entristecimento, o questionamento pela perda, a sensação de
esvaziamento, e a necessidade de contato com a mesma para reorganização
frente à identidàde e a vida.
A doença orgânica suscita, também, o aparecimento da Angústia de Morte
(vide item 8), a sensação de aniquilamento, de não-existir concretamente, sendo

25
importante o conhecimento do tipo de doença apresentado - aguda, crônica,
terminal- que matizará o estado psicológico do paciente, podendo desencadear
atitude de desapego ou abandono. Na atitude de desapego, vemos uma eleição de
vínculos, tarefas, projetos, significativos para o paciente, que reforçam sua autoes­
tima, com estabelecimento de prioridades e metas passíveis de serem atingidas que
estão ao seu alcance e lhe trazem satisfação. Na atitude de abandono, observa-se a
desistência frente ao mundo e vínculos significativos, onde o negativismo, próprio
da depressão patológica, suscita a não elaboração do processo de desligamento,
e embotamento de recursos egoicos para tal (vide Capítulo Acompanhamento
Psicológico a Pessoa Portadora de Doença Crônica deste livro).
A depressão é um estado que mobiliza tanto a equipe como os familiares,
visto o ensimesmamento que a acompanha e desperta no outro a lembrança
de sua própria finitude, denunciando os limites da atuação profissional - a
impotência - podendo ocasionar postura onipotente por parte da equipe com
o estabelecimento de condutas heroicas (mas altamente iatrogênicas), levan­
do o profissional a oscilar entre o binômio quantidade - qualidade de vida. No
que se refere à família do paciente, observa-se a Angústia de Separação, que
necessita de elaboração, pois, pode resultar em comportamentos semelhantes
ao da equipe e os do paciente, em caso de doenças terminais ou insucesso no
tratamento, sendo importante à distinção do movimento dos familiares, se é
de desapego - com a elaboração e preparo para a morte do paciente, ou de
abandono com distanciamento e desistência do vínculo de forma abrupta, que
pode gerar um luto patológico posterior.

ACEITAÇÃO: estado psicológico onde há a compreensão real dos

limites e possibilidades, impostas pela doença, hospitalização, tratamento e a
vida, com a ocorrência de flexibilidade e fluência para lidar com a crise que
se instalou. Nesse caso, a ansiedade se encontra em nível suportável para o
paciente, família e equipe de saúde.
Stediford nos lembra que "A aceitação não é o mesmo que a resignação.
É uma avaliação realística da situação clínica, conforme esta muda, com a
determinação de se � ustar da maneira mais adequada possível".
Neste estado, encontramos o paciente no status de agente de seu trata­
mento, não há delegações involuntárias ou inconscientes, ele organiza e opina
a respeito do que será feito, questiona, se informa e está fortalecido o suficiente
para o confronto com o médico, equipe e família. Apropriando-se de sua vida
no sentido estrito.
O mesmo pode se dar com a equipe e família ao aceitarem os limites e
possibilidades de atuação com o paciente. Havendo a eleição de metas passíveis

26
de serem atingidas; e, não raro surge espaço para discussão e participação efe­
tiva com e pelo paciente de forma criativa e flexível, minimizando a tensão
existente na relação paciente - equipe - família.

GANHO SEC UNDÁRIO: este estado ocorre frequentemente asso­

ciado a doenças crônicas, onde o indivíduo passa a se relacionar com o mundo
,,;a doença, sendo parte estruturante de sua identidade (vide Capítulo Acom­
panhamento Psicológico à Pessoa Portadora de Doença Crônica desse livro).
Entretanto, não é exclusivo desse tipo de doença, pois a prática demonstra
que, o adoecimento provoca regressão a nível libidinal, e busca de satisfação de
forma primitiva. Poderíamos definir o conceito de Ganho Secundário como
sendo: "O conjunto de benefícios, conscientes ou inconscientes que o paciente
aufere em suas relações consigo mesmo e/ou com o mundo que, não obstante
ao sofrimento que a doença lhe impõe, esse "julga" a relação custo benefício
do ser/estar doente compensada ou atenuada pelos ganhos adquiridos".
Como mencionamos acima o fato desse mecanismo ser frequentemente en­
contrado na relação do paciente com a doença crônica está associado a uma tentativa
adaptativa deste para poder conviver com os limites e perdas que essa lhe impõe.
Nesse item o psicólogo assistente encontrará coluna com os subitens para
assinalar e ao final espaço para a colocação de observações que julgar pertinente.

6 . Qyestionário específico

Esta parte da avaliação psicológica refere-se à História da Pessoa no que

concerne a instalação da crise na vida da pessoa doente. Pode ser realizada com
o paciente e/ ou familiar deste.
É útil para centralização da pesquisa diagnóstica, quais modificações
houve no paciente e no ambiente, no período anterior e posterior à doença e
apresenta os seguintes objetivos:

1 . Compreender como se instalou a crise - doença - na vida do paciente

e família, do ponto de vista estrutural e dinâmico; e estabelecer o(s) foco(s) do
acompanhamento psicológico com ambos.
2. Agir terapeuticamente sobre a temporalidade, pois as questões são
subj etivas e objetivas. Interessando poder proporcionar ao entrevistado a or­
ganização do passado, para esteio do futuro e enfrentamento da crise.

Visando ilustrar a influência da temporalidade na situação de crise e a

importância da percepção no enfrentamento da crise, Moffat afirma: "A vida

27
é como uma viagem nas nuvens: só vemos o "aqui e nada mais": e para poder
avançar devemos alucinar um caminho. E a estes caminhos inventamos com
partes do caminho percorrido supondo que tem curvas e graus que se repetem.
De qualquer maneira, este futuro (o proj eto) é sempre uma plataforma que
avança nesse vazio de informação que temos sempre adiante ..."
Nesse sentido, o exercício de resgate da historicidade do paciente e fami­
liares, proporciona o preparo para enfrentamento do futuro que no momento
de crise é totalmente incerto e imprevisível.
É composta por seis subitens relacionados abaixo:

1 . Como era o paciente antes de adoecer?

Esta questão refere-se à percepção que o entrevistado tem a respeito do
estado psicológico do paciente anterior a doença. Sua finalidade, em termos
de diagnóstico, é a identificação do humor pregresso à doença.

2. Relate um dia na vida do paciente antes dela adoecer.

Objetiva-se a descrição dos hábitos, rotina diária de vida, trazendo a tona
de forma concreta às informações num contraponto com a pergunta anterior,
bem como o levantamento de atividades do repertório do mesmo que podem
ou não ser incluídas na internação e tratamento.

3. Como foi descoberto o diagnóstico?

Esta pergunta fornece ao psicólogo, se a descoberta foi gradual ou abrupta,
de que maneira foi fornecida a informação, trazendo o vínculo estabelecido
com o médico e familiares no momento diagnóstico, além da reação psíquica
ao mesmo e mecanismo(s) adaptativo(s) utilizado(s).
Caso ainda não haja um diagnóstico firmado e o paciente se encontre
em processo diagnóstico, é adequado investigar a fantasia frente ao mesmo,
e como a família vem se estruturando para tal. O paciente é agente de seu
processo de tratamento? Outras formas adaptativas de enfrentamento da crise
estão sendo utilizadas?

4. O paciente sabe de seu diagnóstico? Se não sabe, Por que?

Esta questão complementa a anterior, visto que trás de forma manifesta
qual forma adaptativa vem sendo utilizada para administração da ansiedade
subjacente ao diagnóstico médico. Ocorre Pacto do. Silêncio? Ou as expectativas,
fantasias são compartilhadas? Existe mobilização para aumento de informação
sobre a doença e tratamento a ser efetuado? Podendo ser relacionado com o
item 5.

28
 S. Houve algum fato marcante na vida da família ou na vida do paciente,
antes ou depois do aparecimento da doença? Em qual data?
Esta pergunta tem como objetivo a identificação de eventos psicossociais
que desencadeiam respostas adaptativas frente ao stress relacionado a perdas de
modo amplo dentro da rotina de vida do paciente bem como da família deste.
Tem o intuito de ampliar a compreensão da crise do adoecer, no que ocorreu
no universo vivencial, antes e/ou depois de instalada e que se somam a própria
doença e tratamento.
O leitor encontrará em anexo um rol de situações potencialmente de­
sencadeadoras de stress a nível psicossocial a ser pesquisado com o entrevistado.

6 . Houve mudança no comportamento do paciente ou na dinâmica

familiar após o aparecimento da doença?
Esta questão objetiva o levantamento da percepção do entrevistado a
respeito da desestruturação gerada pela doença no âmbito familiar e pessoal
proporcionando a reflexão por parte deste e indicando ao psicólogo o que é
passível de intervenção e reorganização atual.

7. Avaliação psicossocial

Esta avaliação pertence ao levantamento de dados da História da Pessoa

(Perestrello), tendo por objetivo a coleta de dados de desenvolvimento psicoló­
gico do indivíduo, em seu aspecto estrutural quanto aos vínculos estabelecidos
durante sua vida até a instalação da doença. Sendo útil para o acesso a aspectos
psicossociais: grupos (família nuclear, ampliada, instituições, comunidades, entre
outros) em que esteve inserido desde sua infância até o momento da avaliação.
A inserção nos grupos e as experiências afetivas das quais fez parte e a forma
como lida com presenças e ausências no decorrer da vida e que matizarão a
Afetividade (subitem do item 8).
A seguir destacamos a forma como estão agrupadas as fases de desenvol­
vimento psicológico do indivíduo de acordo como são observadas e utilizadas
na entrevista clínica de anamnese, porém com a tônica psicossocial e temporal,
com destaque para os aspectos a serem colhidos de forma global.

1. INFÂNCIA: Composição Familiar, Relação com os Pais, Vivências,

Acontecimentos Relevantes.
2. ADOLESCÊNCIA: Hábitos, Sexualidade, Grupo, Vivências, Acon­
tecimentos Relevantes.

29
 3. VIDA ADULTA: Rotina Diária, Situação Conjugal, Relações com
Parceiros, Contatos com Filhos, Vivências, Organização do Lar, Expectativa
de Vida.
4. CONTATOS SOCIAIS: Empregos, Amigos, Participação na Co­
munidade, Lazer, Atividades.

Recomendamos aos leitores familiarização com a CIF - Classificação

Internacional de Funcionalidade e Saúde da OMS, 2003, originada da revisão
da CIDID -Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Des­
vantagens Classificação e passou a integrar a Família de Classificações da OMS
e sua contribuição é a mudança de paradigma frente à visão de Saúde, pois:

... O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da deficiência e

da incapacidade por uma perspectiva positiva, considerando as ativi­
dades que um indivíduo que apresenta alterações de função e/ou da
estrutura do corpo pode desempenhar, assim como sua participação
social. A funcionalidade e a incapacidade dos indivíduos são deter­
minadas pelo contexto ambiental onde as pessoas vivem. (FARIAS E
BUCHALLA , 2005)

... conceitua a funcionalidade como uma " interação dinâmica" entre

a condição de saúde de uma pessoa, os fatores ambientais e os fatores
pessoais/ . / Funcionalidade e incapacidade são entendidas como termos
. .

abrangentes que denotam os aspectos positivos e negativos da funcio­

nalidade sob uma perspectiva biológica, individual e social. /. ./ A CIF
.

cobre todo o ciclo de vida (OMS, 2013).

Este olhar para o fenômeno Saúde descreve as dimensões de funcionali­

dade associadas em múltiplas perspectivas nos níveis corporal, pessoal e social
e não a doenças específicas (2013).
A forma como a CIF é organizada proporciona a aproximação entre os
profissionais de saúde dada a característica eminentemente interdisciplinar,
complementa a CID - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde, 10a Revisão, cujo modelo fornece a entidade nosológica,
anatomia e causas externas das lesões. (FARIAS E BUCHALLA, 2005)
Considerando o contexto clínico a CIF possibilita a visão dinâmica da
condição de saúde a longo prazo, sendo um recurso interessante para clas­
sificar os fenômenos da funcionalidade em doenças crônicas, em seu uso no
contexto clínico ambulatorial. A forma como foi organizada para classificação
da Funcionalidade e Incapacidade em relação à condição de saúde, em termos
das Funções e Estruturas do Corpo que aos Fatores Contextuais, composto

30
pelos Fatores Ambientais e Fatores Pessoais, possibilitou tornar alguns dos
eventos psicossociais codific áveis de modo universal proporciona ampliar a
compreensão do caso e auxilia na manutenção de condutas uniformes no
contexto clínico.
Toda Classificação da OMS passa por acompanhamento em revisões
constantes, há 16 anos da publicação da CIF, o desenvolvimento de estratégias
e instrumentos para aperfeiçoá-la é constante desde sua divulgação.
No decorrer dos anos a CIF vem se tornando mais acessível aos profis­
sionais e usuários sendo interessante a reflexão de seu uso no contexto clínico
e de pesquisa.
A Classificação é ampla, de caráter interdisciplinar, requer familiaridade
e treinamento, porém fica aqui o convite para o leitor adentrar nessa senda de
conhecimento.
Gostaríamos de salientar que visão da OMS de integrar suas Classifi­
cações, aparentemente tornou-se mais ágil devido ao avanço da tecnologia e
informática e globalização que otimiza a comunicação e divulgação de dados
epidemiológicos. No momento da revisão deste capítulo estamos aguardando
a divulgação da CID 1 1 - OMS e sua consequente "afinação" com as demais
classificações publicadas no século XXI. O Brasil faz parte dos países membros
que se empenham nessa tarefa.

8 . Exame psíquico

Esse item do Roteiro de Avaliação Psicológica Aplicada ao Hospital Geral

tem especial importância principalmente para a viabilização de Diagnóstico
DiferenciaL Ele pode também ser utilizado em separado ao Roteiro como
um todo, dadas às características específicas de avaliação a que ele se propõe.
Esse roteiro, como o leitor poderá observar, não difere muito dos tra­
dicionais roteiros de exame psíquico já nossos conhecidos, que normalmente
são utilizados em hospitais Psiquiátricos ou Unidades de Saúde MentaL As
principais diferenças vão ser encontradas em alguns subitens específicos e em
dados de subitens que irão dar relevância a aspectos mais pertinentes a realidade
do Hospital Geral e/ou de um Serviço Interdisciplinar Ambulatorial.
Foram suplantados alguns elementos de avaliação, normalmente cons­
tantes nos exames tradicionais, e adicionados outros com ênfase diferencia­
da, justamente para que possamos orientar o foco de nossas avaliações nos
aspectos mentais mais comumente afetados nas circunstâncias de doença
(física) e hospitalização.

31
 O item que passamos a descrever possui nove subitens de avaliação mais
a repetição dos dados de identificação que vimos na abertura do Roteiro. A
repetição dos dados de identificação se deve ao fato de, como mencionamos
acima, esse Exame poder ser utilizado em separado. Os subitens que compõe
o exame são:

1. Consciência (clínica ou quantitativa)

2 . Senso Percepção
3 . Pensamento
4. Linguagem
5 . Memória
6. Inteligência/Cognição
7. Consciência do Eu (qualitativa)
8. Afetividade
9. Motivação e Volição

1. Consciência

Procuramos diferenciar o que chamamos de "Consciência clínica ou

quantitativa" da "Consciência do Eu" (que veremos mais adiante) dado ao
fato de termos na rotina hospitalar o critério médico de avaliação de Cons­
ciência que se executa dentro de parâmetros quantitativos no que tange às
capacidades responsivas manifestas pelo paciente examinado. Nesse sentido
o que determina o critério de comprometimento é a avaliação baseada no
diagrama S - R (estímulo - resposta) . Temos então, incluindo o Estado Nor­
mal, de consciência oito níveis: Normal, Torpor, Turvação, Obnubilação,
Coma I ou Coma Vigil, Coma II, Coma III e Coma IV que equivale ao
critério de morte cerebral.
No estado de Torpor as principais características observadas no pa­
ciente são: A lentificação do pensamento, leve latência na capacidade de
resposta (verbal ou motora) , pequenas dificuldades na coordenação de
motricidade fina. A p essoa não apresenta comprometimento intelectual,
nem dificuldades de compreensão ou resposta, apenas está lentificada, em
relação ao seu estado normal. Podemos observar esse estado em condições
de vida normal quando a pessoa apresenta um grau leve de alcoolização, ou
quando encontramo-nos em estado de fadiga (comumente identificamos e
associamos a sintomas de stress) .

32
 No estado de Turvação o paciente começa a manifestar compro­
metimentos mais importantes . A latência observada no estado anterior
é bem maior, sendo que a pessoa começa a apresentar certa dificuldade
de entender os estímulos (sobretudo os que exigem ação interpretativa
intelectual), há um comprometimento mais intenso da motricidade fina
e a motricidade ampla começa a alterar-se também, passa a ser necessária
uma quantidade maior de vezes a se estimular o paciente para obter- se
respostas comportamentais.
Podemos observar esse estado (p/ ex.) em pessoas com um grau mais
intenso de intoxicação pelo álcool, ou quando a pessoa está sob efeito de drogas
psicoativas ansiolíticas (hipnóticas ou diazepínicas).
No estado de Obnubilacão o paciente praticamente perde a capaci­
dade de verbalizar, suas respostas verbais são monossilábicas, tem grande
dificuldade de demonstrar compreensão aos estímulos que se lhe impõe.
A motricidade fina está totalmente comprometida e a ampla severamente
complicada. Não é capaz de articular frases e de responder a solicitações
mais sofisticadas, sobretudo as que exigem ação intelectual. Sua atenção
voluntária começa a apresentar fortes sinais de dispersividade e a atenção
involuntária mostra-se rebaixada. Podemos observar esse estado por ex. em
situações de choque, no estado crepuscular epiléptico ou em casos graves
de intoxicação pelo álcool.
Coma I ou Coma Vigil, muitas vezes chamado de "coma de olhos
abertos", nesse estado a capacidade de interação do indivíduo com o meio está
quase que absolutamente ausente, podemos observar flutuações na atenção
voluntária, que ora se manifesta com o paciente acompanhando com os olhos
movimentos e pessoas a sua volta, ora seu olhar é vago e aparentemente indife­
rente ao que passa a sua volta, a atenção involuntária está ausente. Não é capaz
de verbalizar, e apenas eventualmente consegue responder perguntas simples
com "sim" ou "não" manifesto através de um tênue gesto de dedos ou piscar
de olhos, se houver por parte do entrevistador muita persistência. Obviamente
a ausência de atividade motora é notória.
Até essa fase descrita acima todas as capacidades de respostas autonômicas
estão preservadas, ou seja, os Reflexos Superficiais e Profundos não apresen­
taram sinais de comprometimento. Destacaríamos entre os diversos reflexos
os seguintes:
Rt;flexo Palpebral: que consiste em contrair mais intensamente as pálpebras
quando, este de olhos fechados, tem seus cílios tocados por alguém ou quando
(de olhos abertos um objeto se aproxima dos olhos)

33
 Reacão à dor: se impomos ao paciente um estimulo doloroso, como por
ex. picá-lo com uma agulha, este procurará retirar a área que foi estimulada
de perto da agulha.
Estes dois reflexos descritos acima compõem os chamados Reflexos
Superficiais.
Rçflexos Ósteo-tendínosos: são os reflexos que manifestamos quando se
impõe uma ação mecânica específica sobre tendões de articulações Uoelho e
cotovelo), é o famoso" reflexo do martelinho" que todos conhecem.
Rçflexo Pupílar: consiste na resposta automática que a Í ris manifesta frente
à presença ou ausência de luz, contraindo-se ou dilatando-se, o que equivale
na observação a um aumento (midríase) ou diminuição (miose) das pupilas.
Rçflexo Oto-ocular: Uma resposta que durante muito tempo foi identifica­
clara (quando ausente) de morte cerebral. Atualmente recursos mais sofisticados
podem dar uma melhor margem de avaliação para o médico, mas de qualquer
forma, a ausência deste reflexo é indicativo de grave lesão cerebral (descerebra­
ção). O estímulo consiste em colocar-se no vestíbulo auditivo do paciente água
gelada ou quente, o choque térmico irá provocar como resposta um reflexo de
rotação dos olhos para o lado oposto ao do ouvido que recebeu o estímulo.
Os três reflexos descritos acima compõem o grupo dos Reflexos
profundos.
A partir do estado de Coma 11. vamos começar a identificar níveis de
comprometimento desses reflexos. No Coma 11 especificamente, a maioria das
respostas está integra, podendo haver leve comprometimento (lentificação) nos
chamados Reflexos Superficiais (Palpebral e Dor), sendo que os demais - se
mantém íntegros.
No Coma III, os reflexos superficiais desaparecem e começamos a notar
algum comprometimento nos reflexos profundos, que em muitos casos são
inclusive indicativos de dano cerebral.
No Coma IV, temos a completa ausência de capacidade responsiva por
parte do paciente. Essa ausência é um dos principais critérios de indicação
de Morte Cerebral, que atualmente é o critério utilizado para a indicação da
Morte Clínica do paciente.
Como pudemos observar na descrição dos diferentes graus de compro­
metimento da consciência, o que temos é um processo de afunilamento desta,
que se agrava a cada novo estado na escala. Esse agravamento é mensurado pela
capacidade de respostas observáveis que o paciente emite. Em obras anteriores
(Psicologia Hospitalar Teoria e Prática - 2006 e Desafios Atuais das Práticas

34
em Hospitais e nas Instituições de Saúde 2016) tivemos a oportunidade de
comentar as discrepâncias nos critério de conceituação de Consciência Clíni­
ca e Consciência do Eu, observando inclusive, quando comentamos sobre o

paciente em coma na U.T.I. que muitas vezes um paciente classificado como

inconsciente clinicamente, não tem necessariamente a inconsciência psicológica
ocorrendo concomitantemente. Não é objetivo deste capítulo discorrer sobre
esses aspectos, fica o convite aos interessados em buscar complementação de
informações na obra supracitada, sendo que ao fim do referido capítulo colo­
camos um roteiro de estudos com diversas obras que podem auxiliar o leitor
interessado em aprofundar-se no tema.
Sob o ponto de vista prático recomendamos aos colegas que se iniciam
no contato com o paciente em coma que observem o paciente que retorna do
coma anestésico. Vocês poderão observar o caminho da Consciência Clínica
sendo percorrido ao contrário do descrito, sendo que o paciente parte de um
estado de inconsciência similar ao que descrevemos no Coma li e, à medida
que esse estado vai superficializando-se, podemos identificar o retorno grada­
tivo das capacidades responsivas até a total recuperação de seu estado normal
de consciência.
Muitos hospitais e particularmente C.T.Is. utilizam-se de uma outra
escala de avaliação da consciência chamada GLASGOW. Do ponto de vista
de nossas (psicólogo) avaliações esta escala não se mostra tão eficiente, posto
que a quantificação de respostas é agrupada e são atribuídas notas a estas, que
irão pôr fim estabelecer um escore (índice Glasgow), que indicará o grau de
comprometimento da consciência. Sob a ótica de quantificação das capacidades
de resposta, pelo fato da escala mesclar vários tipos e depois associá-los para a
obtenção do escore, a avaliação a nosso ver torna-se mais pobre.
No entanto julgamos ser importante mostrarmos o funcionamento da
escala Glasgow, e sob o ponto de vista dos dados importantes para o psicólogo
hospitalar, salientar que será necessário obter junto ao médico assistente os da­
dos dos diferentes itens avaliados para a obtenção de informações mais precisas
sobre a Consciência Clínica do paciente.
Acreditamos que, após um certo tempo de prática, o psicólogo também
será capaz de estabelecer essa avaliação. Frisamos que nesse caso não é objetivo
do psicólogo diagnosticar o estado neurológico do paciente (função do médico
intensivista), mas sim de ter melhores subsídios para avaliar as capacidades res­
ponsivas do paciente e, a partir daí, estabelecer por ex. programas específicos da
estimulação, principalmente quando outros dados mais subjetivos de avaliação
possam estar indicando a presença de vida psíquica ativa.

35
 A Escala Glasgow compreende três itens de avaliação:

Abertura Melhor Melhor

dos Olhos Resposta Verbal Resposta Motora
(A O) (M R V) (M R M)

6 Obedece ordens verbais

Orientado Tempo Localiza Estímulos

5 5
Espaço Dolorosos

Abre Espanta- Flexão Normal MMSS

4 4 Não Orientado 4
neamente e MMII

Abre sob estí- Flexão de MMSS

3 3 Palavras Impróprias 3
mulo Auditivo ( descorticação )

Abre sob Estí- Flexão de MMII

2 2 Sons Incompreensíveis 2
mulo Doloroso ( decerebração )

1 Não Abre 1 Não Responde 1 Não reage a dor

Como observamos na tabela acima, numa escala de um mínimo de 3 e

um máximo de 15 pontos, podemos classificar o estado neurológico e/ou de
consciência do paciente (sob a ótica quantitativa). Verificamos que, a exemplo do
outro tipo de classificação, o grau de comprometimento da consciência é forne­
cido pelo número e sofisticação das respostas que o paciente é capaz de emitir.
Ainda sobre o tema Consciência Clínica X Consciência do Eu considera­
mos que o conceito psicológico de consciência envolve a definição apresentada
porJaspers "Consciência é todo o momento da Vida Psíquica ...", e nesse sentido
a presença de atividade mental superior (associada a áreas neocorticais, sobre­
tudo) tais como; memória, capacidade associativa, percepção + pensamento
interpretativo, inteligência, etc, mesmo não podendo ser mensuradas pelas
respostas aparentes do paciente, podem estar presentes na pessoa considerada
clinicamente inconsciente, a prática clínica tem inúmeros casos ilustrando tal
fenômeno, sendo assim, a proposta de distinguir no presente Roteiro essas
duas conceituações foi considerada de fundamental importância para a prática
da Psicologia Hospitalar.
No Roteiro que apresentamos o leitor irá identificar no Item Consciência
uma escala dos diversos graus de comprometimento com espaço para assinalar
o que foi avaliado, e ao final espaço específico para o escore da Escala Glasgow.

36
2. Senso Percepção

Quando avaliamos Senso-Percepção, estamos observando as capacida­

des sensoriais da pessoa, ou seja, como os órgãos do sentido estão captando
as impressões que o meio ou que a internalidade desta emitem a ela mesma

(exterocepção e propriocepção).
Chamamos ao fenômeno desencadeador do evento perceptivo de Signifi­
cante. Em condições normais de funcionamento dos órgãos do sentido o que será
captado por estes é a I.P.R . (Imagem Perceptiva Real), por exemplo, alguém
me mostra um quadrado azul e o que eu percebo e reconheço é um quadrado
azul, alguém me espeta com uma agulha e eu sinto dor e assim, sucessivamente.
Existe, portanto, coerência entre o estímulo dado e a percepção deste (Equi­
valência entre o Significante e a interpretação sensorial deste com a respectiva
identificação do Significado), a imagem (e aqui o significado de "imagem" não
se restringe à visão, mas a qualquer percepção) é identificada com a realidade do

que foi exposto ao indivíduo. Obviamente o evento perceptivo assim como todos
os demais itens que avaliamos no Exame Psíquico não são estruturas estanques
e dissociadas umas das outras, para que houvesse a identificação do Significante
atribuindo-lhe um Significado houve também a interferência do Pensamento,
da Memória da Inteligência e assim por diante (Atividades Mentais Superiores).
O fenômeno perceptivo levado ao pé da letra é apenas o evento de apercepção
do Significante, nossos sentidos captaram-no e registram em algum ponto do
cérebro. As regiões cerebrais primordialmente responsáveis pelo evento percep­
tivo são compostas pelo Arqui e Paleocortex (filogeneticamente estruturas mais
antigas e primitivas Fig 1), que compõe as chamadas Atividades Mentais Básicas,
mais à frente trataremos de descrever o evento perceptivo de forma esquemática.

Néo
córtex
AMS

Páleo
córtex Arqui
AMB córtex
AMB

Figura 1

37
 Nota: sobre as questões polêmicas ligadas a existência ou não de atividade
psíquica no paciente em coma sugerimos a leitura do tópico "O Paciente em
Coma no C.T.I.", no capítulo "Atendimento Psicológico no Centro de Terapia
Intensiva" publicado no livro "Psicologia Hospitalar: Teoria e Prática", Ed.
Thonsom Learning 2002, cap. 11, pp. 67-71 e "Os desafios e possibilidades
da atuação do psicólogo em Unidade de Terapia Intensiva Adulto" pp. 329-
349, no livro; "Desafios Atuais das Práticas em Hospitais e nas Instituições de
Saúde", Ed Escuta, SP, 2016.

Um dos componentes da senso-percepção é a Atenção, que se divide em

duas subformas; Atenção Voluntária e Atenção Involuntária.
Na Atenção Voluntária avaliamos a capacidade que o indivíduo tem de
deliberadamente canalizar sua atenção para alguém ou algo, está associada à
capacidade de concentração e a intencionalidade.
A Atenção Involuntária funciona inconscientemente. É aquele estado
que nos permite perceber ou até mesmo nos assustar como, por exemplo, uma
explosão de escapamento de um carro que passa ao nosso lado quando estamos
conversando com um amigo na calçada.
Ela permanece sempre ativa, ou melhor dizendo, em estado de alerta,
e toda vez que algum fenômeno intercepta a nossa ação perceptiva (que está
mobilizada pela Atenção Voluntária) esta entra em ação. Como observamos
nas descrições dos diferentes graus de comprometimento da consciência, os
níveis de atenção são as primeiras instâncias senso-perceptivas a manifestar
comprometimento.
Quanto as diferentes patologias da senso-percepção, destacaríamos es­
pecificamente as Ilusões e as Alucinações.
Nas Ilusões, o indivíduo apresenta um claro distúrbio perceptivo (Alte­
ração da I.P.R.), onde este descreve um evento perceptivo que não correspon­
de à realidade, no entanto, quando essa pessoa vai interagir com a distorção
perceptiva, dá-se conta da inexistência desta. Talvez o exemplo mais clássico
desse fenômeno seja o da "Miragem", onde a pessoa julga estar vendo algo (um
lago no meio do deserto por ex.) e quando se atira no suposto lago percebe
que este não existe.
Já nas Alucinações a distorção da I.P.R. apresenta- se de forma mais
grave e a pessoa não só identifica algo que efetivamente não existe como cria
interações com a percepção distorcida. É interessante salientar que todos os
eventos alucinatórios estão classificados de acordo com o órgão do sentido que
manifestou o comprometimento, ou seja: Alucinação Tátil (presente por ex.

38
no Delirium Tremens), Alucinação Visual (presente por ex. nas intoxicações
por drogas psicoanalépticas), Alucinação Auditiva (presente por ex. nos surtos
Esquizofrênicos de subforma Paranóico Alucinatória), Alucinação Olfativa,
Alucinação Gustativa e Alucinação Cenestopática (ligada a propriocepção,
presente em muitos episódios psicóticos graves).
Os distúrbios senso-perceptivos podem aparecer também como sintomas
de diversos quadros centrais, associado a tumores, anóxia cerebral, Acidentes
Vasculares Cerebrais, Neurocisticercose, etc. A constatação isolada de um
distúrbio senso-perceptivo não é indicativa de nenhum quadro clínico em
particular, sempre a somatória de sinais e sintomas, mais a história clínica da
pessoa é que possibilitarão a equipe à determinação de diagnóstico.
No Roteiro o psicólogo encontrará espaços específicos para assinalar
as observações sobre as condições senso perceptivas do paciente, se normal,
se há a ocorrência de Ilusão ou Alucinações e qual subforma alucinatória o
paciente apresenta.

3. Pensamento

O pensamento é uma das atividades mentais mais sofisticadas que pos­

suímos, quando o avaliamos estamos, do ponto de vista neurópsicológico,
identificando o funcionamento de uma Atividade Mental Superior que sob o
ponto de vista filogenético ocorre em regiões cerebrais formadas mais recen­
temente, mais especificamente em regiões Neocorticais (Fig 1).
O componente principal que nos dá a possibilidade de identificar um
distúrbio do pensamento é o Juízo de Realidade Q.R.), que é a capacidade
que o indivíduo possui de avaliar adequada e coerentemente os eventos que
vivencia. Mais uma vez, é fundamental lembrarmos que um componente do
Aparelho Psíquico não funciona isoladamente, para que haja a adequada atuação
do pensamento esse interage com a memória, a inteligência, a senso-percepção,
a linguagem etc.
Didaticamente, o Pensamento é avaliado através de três componentes:
Curso, Forma e Conteúdo.
Curso: quando avaliamos o Curso do Pensamento estamos identificando
a velocidade que o pensamento ocorre, se normal, acelerado (taquipsiquia) ou
lentificado (bradipsiquia). Tanto em condições normais de vida quanto em
situações de real comprometimento do pensamento podemos notar alterações
em seu curso. Por exemplo; quando o indivíduo está sob ação de um estado
ansioso (normal ou neurótico), ou em estado maníaco, podemos identificar
na maioria das vezes uma situação de aceleração do pensamento, não raro

39
acompanhada de "Verborragia" (fala ininterrupta e com prolixidade), j á
nos estados depressivos o u e m condições de fadiga esse pode apresentar seu
curso lentificado.
Forma: ao avaliarmos a Forma do Pensamento vamos identificar a sua
estrutura propriamente dita, ou seja, se ele possui ordenação: começo, meio e
fim. Em diversos distúrbios do pensamento o comprometimento da Forma é
indicativo de processo de alteração mental mais grave como, por exemplo, na
"Fuga de Ideias", muito frequente em alguns surtos esquizofrênicos. Podemos
ter também o fenômeno denominado "Salada de Palavras", que ocorre em
diversos episódios psicóticos, onde o discurso do paciente é ininteligível, em
ambos os casos os indicativos de alteração estão apontando para problemas mais
graves na estrutura mental do paciente.
Conteúdo: nesse componente avaliamos a substância do pensamento,
sua coerência, seu grau de concordância com a realidade. As alterações nessa
instância são extremamente indicativas de grave comprometimento do Juízo
de Realidade. Temos como principais alterações a Confusão Mental, própria
da ruptura psicótica, e de acordo com Sá ]r. : é " ... característico das doenças
mentais exógenas sintomáticas e tóxicas (sobretudo nas intoxicações agudas) e
nas doenças orgânico-cerebrais" e os Delírios.
No que tange aos Delírios, existem inúmeras classificações de "Tipos
de Delírio" de acordo com seu conteúdo específico. Destacamos os quatro
principais que são mais frequentemente observados no Hospital Geral:
- Delírio Religioso: cuj o conteúdo é nitidamente ligado a questões da
religiosidade do indivíduo. (Possessões demoníacas, imaginar-se um "Enviado
de Deus", etc)
- Delírio Persecutório: talvez a subforma delirante mais conhecida. O
discurso do paciente é notoriamente voltado a ideias de perseguição, o conteúdo
pode variar desde relatos aparentemente verossímeis, mas que não tem susten­
tação se avaliada a realidade objetiva de vida do paciente, até ideias fantásticas
do tipo "extraterrestres querendo sequestrá-lo", etc . .
- Delírio d e Interpretação: o evento delirante manifesta-se a partir das
distorções que a pessoa cria quando interpreta fatos, relatos e eventos que
ocorrem em sua vida.
- Delírio de Referência: predomina no paciente a ideia de vergonha,
de que existe uma crítica permanente a atos que cometeu e que "Todos Co­
mentam", tende a interpretar que todas as pessoas se referem a ele e que essas
referências são sempre de escárnio ou desvalorização.

40
 - Delírio Hipocondríaco: o tema delirante versa sobre a ameaça à saúde,
havendo a convicção que está doente, não existindo prova concreta de alteração
orgânica e, muitas vezes, com a eleição de doenças especiais tais como câncer,
AIDS, tumor cerebral, etc. Como forma delirante e estruturada, pode gerar
a busca de tratamento com o convencimento da equipe e eleição de conduta
clínica ou cirúrgica (17).
Em determinados tipos de doenças psicossomáticas o histórico pregresso
do paciente aponta para situações delirantes e/ou fóbicas ligadas a patologias
específicas, com especial ênfase para o câncer e as doenças cardíacas, antes do
surgimento do fenômeno de somatização.
As alterações do Pensamento, particularmente a Confusão Mental, Fuga
de Ideias e a Salada de Palavras, são consideradas Sintomas Primários de Psi­
cose, que juntamente com distúrbios da Afetividade e da Consciência do Eu
vão possibilitar o diagnóstico de um quadro psicótico. (Comentaremos a cada
item supracitado os sinais específicos que se considera de ordem primária).
É fundamental que se saliente que Delírios e Alucinações (sintomas pro­
dutivos) são classificados como Sintomas Secundários de Psicose, ou seja, podem
não aparecer necessariamente, mas a não ocorrência destes não significa igual­
mente a não ocorrência do episódio psicótico. Esse fenômeno é muitas vezes
desconsiderado pelo psicólogo, o que pode levá-lo a só fazer um diagnóstico de
psicose quando da existência de sintomatologia exuberante, que é o caso dos
Delírios e Alucinações, e induzi-lo a um erro diagnóstico na medida em que,
como salientamos, os fatores determinantes de psicose, segundo a classificação
de Schneider e Sheldon (uma das mais tradicionais) considera os sintomas primá­
rios (supra citados) como os predominantes para o diagnóstico e a ocorrência
dos sintomas secundários é relativa podendo ou não ocorrer.
No Roteiro de Avaliação temos uma grade de classificação dos distúrbios
de pensamento j á especificado se o distúrbio é de Curso, Forma ou Conteúdo
e que tipo de alteração foi identificada.

4. Linguagem I Comunicação

Quando avaliamos linguagem, dedicamo-nos a observação do processo

de comunicação verbal e não verbal manifesto pelo paciente.
A coerência ou não das manifestações verbais e não verbais (faciais,
posturais, gestuais) irá nos dar a medida dos eventuais conflitos que o paciente
pode estar vivendo. Para o psicólogo hospitalar, desenvolver uma escuta que
atente igualmente para a linguagem corporal e o discurso objetivo do paciente,

41
no contexto de doença e internação, é extremamente importante. Nesse sentido
salientamos dois aspectos; o paciente que se comunica verbalmente e demonstra
discrepância entre o discurso e a postura corporal, e o paciente que, por razões
clínicas está impossibilitado de falar.
Todo o trabalho do psicólogo depende, em grande parte, daquilo que
o paciente nos informa. Essa informação, diferentemente daquela que os
demais colegas da equipe de saúde coletam, é a informação da relação da
pessoa com o momento vivido, suas dúvidas, angústias, ansiedades, medos,
fantasias, etc. Avaliamos, portanto, o discurso da pessoa doente e não o da
doença. Essa escuta particular irá se somar à escuta que os demais colegas
realizam de forma a proporcionar para a equipe uma leitura da pessoa como
um todo.
Avaliar Linguagem é avaliar não só o discurso ou a estrutura da fala do
paciente, mas sim, auscultar os diferentes significados do adoecer manifestos
por aquela pessoa em especiaL Gestos, forma de olhar, expressões faciais, pos­
tura corporal demonstração de preocupação com a aparência, pudor, também
representam formas de comunicação.
Há alguns anos atrás ouvimos de uma colega psicóloga hospitalar uma
definição poética de nosso trabalho, e que gostaríamos de transcrever nesse
item, pois acreditamos que este, talvez, sintetize muito das ideias que se propõe
a definir o "Fazer" do Psicólogo Hospitalar.

O Psicólogo Hospitalar é aquele membro da equipe de saúde que possui

um 'estetoscópio' para auscultar o silêncio do Sofrer. .. (Selma, Psicóloga
Hospitalar do H.S.P.M.-S.P. 1983) .

No Roteiro que apresentamos no subitem Linguagem destinamos ini­

cialmente um espaço para as observações que o psicólogo assistente julgue
importante fazer acerca do processo de comunicação do paciente, em seguida
segue uma coluna para a indicação de algum distúrbio específico da fala, que
também devem ser avaliados, e podem ser indicativos de vários tipos de de­
sordens psíquicas ou neurológicas.

5. Memória

'� Memória é a Guardiã do Eu". . .

A Memória e seus eventuais distúrbios serão avaliados nesse subitem,

considerando particularmente as duas principais instâncias ou tipos de ação
mnemônica: a Memória de Evocação e a Memória de Fixação.

42
 A Memória de Evocação é aquela que utilizamos toda vez que necessi­
tamos buscar informações em nosso "arquivo", podemos chamá-la de Memória
de Fatos Passados.
A Memória de Fixação é a que utilizamos toda vez que assimilamos
algo novo (aprendizados, vivências, informações etc.). Fica claro entender que
uma depende da outra, e que essas duas por assim dizer, subformas, de memória
têm papel fundamental na vida do indivíduo.
Optamos por utilizar essa classificação, pois uma boa parte dos distúrbios
que observamos no hospital geral, naquilo que tange aos aspectos mnemônicos
do Aparelho Psíquico, manifestam alterações de uma ou outra subforma. Assim,
temos no Roteiro listadas as seguintes alterações:
Alteração da Memória de Fixação: A mais severa é a Amnésia Anterógrada,
caracterizada pela perda da capacidade de assimilar fatos novos. A pessoa apre­
senta uma espécie de paralisação mnemônica no tempo, ou seja, do período
em que se instalou a lesão que provocou o distúrbio para frente esta irá apre­
sentar grandes dificuldades ou até mesmo absoluta incapacidade de registrar e
consequentemente evocar fatos de sua história. Um dos quadros clínicos onde
podemos observar tal fenômeno é o do Estado de Psicose Alcóolica que gera a
Síndrome de Kossakov. Igualmente, nos estágios iniciais do Mal de Alzheimer
a memória de Fixação aparece como um dos primeiros sintomas da doença.
Indicamos ao leitor que queira se inteirar das características mais específicas
desse quadro a excelente narrativa de um desses casos apresentada na obra de
Oliver Sacks "O Homem que Confundiu Sua Mulher com um Chapéu", par­
ticularmente o capítulo intitulado "O Marinheiro Perdido".
Ainda referente aos distúrbios da Memória de Fixação, temos quadros
mais frequente na realidade hospitalar onde o paciente apresenta dificuldades
de Fixação. Esse quadro está associado a diversas causas neuropsicológicas,
incluindo (para efeito do presente roteiro) alterações da atenção voluntá­
ria e distúrbios da Consciência Clínica (a partir do estado de turvação),
bem como associado a estados de Stress e Fadiga, que não são prerrogativa
única de pessoas portadoras de algum tipo de patologia, mas de qualquer
indivíduo sadio.

Alteração na Memória de Evocação: Normalmente quando falamos em Am­

nésia, a primeira ideia que vem à cabeça é a da pessoa que "Perdeu a Memória",
essa imagem bastante conhecida de todos, e muitas vezes explorada em filmes
e novelas é o que chamamos de Amnésia Retrograda, ou seja, um distúrbio na
capacidade de buscar-se no "arquivo" informações, fatos, vivências etc.

43
 As Amnésias Retrogradas podem ser de vários tipos. Destacamos a Amnésia
Retrograda Total, onde a história pregressa do indivíduo simplesmente desapa­
rece de sua memória, e às Amnésias Retrogradas Parciais, onde temos a chamada
Amnésia Lacunar, onde uma parte da história do indivíduo é "apagada", podendo
as causas serem de etiologia física ou psíquica. No Campo da Amnésia Lacunar,
destacamos no Roteiro um caso específico que é o da Amnésia Pós-Traumática,
devido ao fato desta ocorrer com certa frequência nos hospitais, sobretudo
àqueles que tem unidade de traumatologia. Essa amnésia ocorre como resultado
de uma situação traumática aguda e intensa, um acidente automobilístico por
ex., e na narrativa do paciente o acidente é apagado de sua memória, às vezes,
todo ou parcialmente, e em alguns casos horas ou até mesmo todo o dia que
antecedeu ao acidente desaparecem dos registros mnemônicos evocáveis do
indivíduo. Os atuais estudos na área das neurociências apontam tanto para
fatores intrapsíquicos (mecanismos de defesa) quanto para fatores bioquímicas
(ação de neurotransmissores e catecolaminas produzidos ou lançados no S.N.C.
quando do evento traumático), como sendo os causadores do fenômeno. Sob
a ótica psicológica, eventos desse porte são amplamente apresentados em estu­
dos de caso sendo que um dos mais conhecidos é o caso Ana O. descrito por
Freud em suas obras.
Além das Amnésias podemos ter distúrbios do que chamaremos de "Ve­
locidade da Memória de Evocação", nesse caso temos a Hipomnésia, um quadro
de lentificação da capacidade evocativa, e a Hipermnésia a aceleração da capa­
cidade evocativa, esse segundo caso é narrado por muitas pessoas que viveram
uma situação pessoal de morte iminente onde estas descrevem "Ter visto sua
vida passando de traz para frente como se fosse um filme em alta velocidade".
Em alguns casos de intoxicação por drogas psicoanalépticas e psicodislépticas
tanto um como outro fenômeno também são observados.
No Roteiro todos estes distúrbios estão listados em colunas já associadas
à memória de base (se de evocação ou fixação).

6. Inteligência /Cognição

Esse subitem avalia a capacidade intelectual do paciente, e as eventuais

alterações que esta possa apresentar. Nesse caso utilizamos os mesmos recursos
tradicionalmente adotados pela psicologia na avaliação de inteligência e cognição.
Quando avaliamos a(s) inteligência(s), nos debruçamos sobre a observação
das competências do indivíduo nos quesitos:

ANÁLISE/DEDUÇÃO/CORRELAÇÃO/SÍNTESE/ASSOCIAÇÃO

44
 São alvos de avaliação a inteligência verbal e a não verbal e há um item
relativo a distúrbios específicos da cognição que podem ocorrer em função de
comprometimentos centrais (por exemplo, alterações de prosodia por tumores
no hemisfério direito, etc.).

Dado importante: não se deve confundir Inteligência com Erudição,

podemos estar frente a uma pessoa iletrada com uma competência intelectual
fàntástica, da mesma maneira que podemos ter uma pessoa com vários anos
de estudo com importantes limitações intelectuais.

Z Consciência do "EU"

"Consciêncía é todo momento da Vida Psíquica" Uaspers)

Nesse subitem avaliamos o que poderíamos identificar como a Consciên­

cia Qualitativa, ele tem importante função complementar ao subitem 1 . Como
mencionamos anteriormente, os critérios médico e psicológico da avaliação da
consciência diferem e é nesse item que o psicólogo encontrará condições de
avaliar a "Vida Psíquica" existente no paciente.
Acreditamos ser de fundamental importância para a avaliação desse as­
pecto do psiquismo a retomada de alguns conceitos:
A estruturação da Consciência do Eu se dá a partir de um sofisticado
processo de interações da criança recém-nascida com o mundo, onde as expe­
riências de frustração das necessidades básicas manifestas pela criança através
do princípio do prazer vão possibilitar-lhe o início das capacidades de dife­
renciação dela e do mundo.
A busca de satisfações elementares como a saciação da fome, do sono a
necessidade de carinho e aconchego, o conforto físico são sentidas e mani­
festas pela criança já a partir do nascimento. Ela, em poucos dias, descobre
que através do choro possui um poderoso instrumento de resolução de suas
necessidades. Estamos aqui em frente a um ser que ainda não é capaz de
diferenciar-se dos outros. Para a criança recém-nascida ela e o mundo são
uma coisa só. As experiências de frustração, acima mencionadas, somadas as
experiências sensoriais e motoras que a criança vai vivendo possibilitam a ela
gradativamente a descoberta de um mundo a sua volta (de obj etos dela e para
ela) que vai aos poucos sendo identificado, e vão sendo criadas as primeiras
relações objetais.
Nesse sentido, as experiências de frustração darão o tom dissonante à
criança que, percebendo-se tolhida da satisfação de uma necessidade (prazer),
inquieta-se e reage.

45
 Esse rol de experiências tem como ponto de partida principal as vivências
corporais da criança, o que equivale dizer, que são as primeiras experiências
acerca de si mesma, pautadas, portanto, num Eu mais primitivo que denomi­
namos "EU F Í SICO".
É a partir da organização senso-perceptiva e experiencial que a criança
descobre seus limites e dimensões, primeiramente corporais e motores que
iniciam um processo contínuo de desenvolvimento. O desenvolvimento neu­
ro-psico-motor, cognitivo e afetivo vão então ocorrer de forma complementar.
É interessante ressaltar que as experiências vividas pela criança nesse período
irão influenciar todos os potenciais que ela manifesta, advindos de sua carga
hereditária e que esses processos formarão a base tanto da Consciência do Eu
quanto da Estrutura Afetiva que esse indivíduo terá para o resto de sua vida.
Temos então esquematicamente o seguinte processo:

Figura
G 2
I Figura
EU ....T.-. U
3 Figura
EU - TU
4

TU (FiEU)gura � � TU
EU.- TU EU .....-.. TU (EU) EU (TU) ----. TU (EU)
� +
Figura
�TU
5

Figura
6

TU (EU)
7

Na figura 2 temos a representação da criança recém-nascida onde para

ela, ela e o mundo são uma única coisa.
A partir das interações com a figura materna, aos poucos, a criança vai
se apercebendo da existência de um mundo de objetos a sua volta, sendo que
o primeiro que começa a identificar e reconhecer é a mãe (fig.3).
Num terceiro momento, a criança já é capaz de identificar a mãe como
um objeto fora dela (mas dela e para ela), (fig. 4).
Aos poucos, a criança vai incorporando outros obj etos (Tus) a suas re­
lações (pai, avó, etc), (fig.S).
Seu desenvolvimento e capacidades perceptivas e cognitivas se aprimoram
e a criança passa a ser capaz de identificar que seus "objetos" relacionam-se
entre eles, "à revelia dela". Nesse momento a criança passa a identificar a mãe

46
r.io só como um objeto, mas também como sujeito (não só a que dá, mas a
que também recebe) , (fig.6).
Essa triangulação de relações persiste e aos poucos os outros objetos (pai,
.1\"Õ etc.) vão também sendo "promovidos" à condição de sujeitos (Eus), (fig
1- É nesse momento de seu desenvolvimento, que ela passa a ser capaz de, por
comparação, identificar que os outros são "outros" para ela na medida em que
lhe dão coisas - carinho, alimentação, etc), mas a medida em que esses mes­
mos "outros" recebem (uns dos outros) eles passam a ser sujeitos na relação, e

que ela que sempre foi sujeito representa para os outros um "outro", ou seja :
A criança se dá conta de que ela é um Eu somente para si mesma e que
cada pessoa é para si mesma um Eu, sendo que os outros para todos (não só
para ela) são Tu, inclusive ela para esses outros é também um Tu. Nasce por
cmto a Consciência do Eu, que podemos identificar na criança no momento
em que ela deixa de referir-se a si mesma na terceira pessoa ( o neném, - a
-

Marina - o Julinho) e passa a usar a palavra Eu, e seus derivativos - Meu, Mi­
nha, etc. Estruturou-se a base do EU PSÍQUICO, que irá complementar a
estrutura do EU FÍSICO já mais bem formada, compondo então o EU (SELF)

no sentido mesmo do termo.

Esse processo ocorre ao longo dos dois primeiros anos de vida. De forma
lenta e gradativa a criança vai adquirindo consciência de si mesma e organi­
zando o núcleo mais importante de sua identidade.
Existem aspectos a serem avaliados quando da verificação da higidez da
estrutura do Eu, que estão intimamente associados ao processo constitucional
deste. Os mais importantes dizem respeito á estruturação dos conceitos de
Tempo e Espaço, que serão subdivididos em Tempo Físico e Tempo Psicológico
e Espaço Físico e Espaço Psicológico.
Didaticamente associamos os conceitos e noções de Tempo e Espaço
Físicos ao Eu Físico e os de Tempo e Espaço Psicológicos ao Eu Psíquico.
Obviamente a organização do Eu cria uma interface de relação entre essas
duas instâncias inalienável onde uma depende e interfere por sobre a outra e
VlCe-versa.
O desenvolvimento neuro-psico-motor da criança funciona como base
de estruturação de sua corporeidade, o esquema corporal e posteriormente sua
autoimagem organizam-se através das bases neuropsicológicas inatas da criança
que passarão por um processo de desenvolvimento e estimulação que irá resultar
na percepção organizada do Espaço, não só de seu corpo (suas dimensões, limites
e formas de utilização) como também na interação desse corpo com o espaço
externo. O Eu Físico estrutura-se então a partir das experiências objetivas e
subjetivas que a percepção que a criança tem de seu corpo proporciona a ela,

47
como esse corpo (percebido e dimensionado) existe num espaço físico que é
seu meio de interação. A consciência corporal e espacial, passa a ser então in­
corporada pela criança e essa vai, gradativamente, sofisticando essas capacidades
e estabelecendo relações cada vez mais complexas que estarão sempre ligadas
ao grau de estímulo e aprendizado a que é submetida.
Num determinado ponto desse processo, as interpretações perceptivas,
as vivências aprendidas e memorizadas, os conceitos morais, culturais e as in­
terações afetivas (primordiais) da criança passam a dar forma também a noção
de Espaço Psicológico, onde, essa vai adquirindo a capacidade de perceber e
simbolizar seu lugar no mundo, nas diversas relações e sistemas que está inse­
rida, e na própria relação consigo mesma.
Pari passu, a esse processo descrito acima, a noção de Tempo (mais sub­
jetiva e sofisticada) começa igualmente a ter lugar. Primeiro a influência dos
ciclos circadianos (de base neurológica) auxiliam a criança a estabelecer uma
relação com o Tempo Físico, de uma forma mais concreta (dia e noite, por
ex.), aos poucos, noções simbolizadas por nossa cultura, em relação ao tempo,
são passadas para a criança (manhã, tarde, noite, horas, dias, meses, anos, etc).
Por serem conceitos mais subjetivos, eles ocorrem numa velocidade menor que
a da organização espacial. A criança, gradativamente incorpora esses conheci­
mentos, e passa a ser capaz de simbolizar o Tempo Físico.
Entre os seis e sete anos, aproximadamente, é que nos tornamos capazes
de simbolizar o Tempo Psicológico. Adquirimos uma noção clara de nossa
finitude, a consciência da inexorabilidade e irreversibilidade da morte tem papel
primordial nesse contexto. Tornamo-nos capazes de ver a vida sobre uma ótica
de historicidade (passado, presente, futuro), tendo no passado a representação
mesma de nossa história (a bagagem de experiências e vivências que carregamos
e utilizamos p. exemplo). Identificamos nosso lugar na relação consigo mesmo
(ser-em-si) e com o mundo (ser-no-mundo) - Espaço Psicológico - e perce­
bemos que é no presente (agora) que sou capaz de intervir e realizar a minha
história. Projeto-me para o futuro com as perspectivas e desejos de vir-a-ser
e com a angústia de saber que também virei-a-não-ser-mais. Estrutura-se,
portanto, a Consciência de Tempo Psicológico.
Como o leitor pode observar, a base de nossa identidade, da integridade
de nossa personalidade está alicerçada nessas estruturas. Não temos a pretensão,
e nem é proposta desse capítulo aprofundar e esgotar questões tão complexas
quanto às da formação da Consciência do Eu, nossa intenção é a de relembrar
elementos fundamentais desse processo para justificar a presença de determinados
aspectos de avaliação no Roteiro e de dar o devido destaque a esse componente
tão fundamental do aparelho psíquico.

48
 Retomando o Roteiro, teremos no item Consciência do Eu uma lista
para assinalarmos as alterações observadas, a saber:
Normal, Alteração no "Eu Físico", Alteração no "Eu Psíquico", Ruptura
Psicótica, Estranheza de Si Mesmo, Despersonalização, Estranheza do outro,
Alterações na orientação Auto Psíquica (Tempo e Espaço Psicológicos) e Al­
teração na Orientação Alo Psíquica (Tempo e Espaço Físicos).
Sublinhamos que no caso da pessoa hospitalizada, a identificação de Al­
teração no Eu Físico é quase sempre presente, o grau desse comprometimento
e suas implicações sobre a estrutura da Consciência do Eu deverá ser avaliado
pelo psicólogo assistente, considerando os itens que indicamos.
Um exemplo relativamente simples, mas que, pode nos dar a dimensão
subjetiva dos impactos que a situação de internação hospitalar pode provocar
no Eu Físico.

8. Afetividade

"ilfeto é a maneira de o Indivíduo lidar com Presenças e Ausências na Vida".

A afetividade compõe o terceiro item que irá propiciar ao psicólogo

assistente a possibilidade de realização de diagnóstico diferencial de psicose,
como foi salientado acima.
Ao avaliarmos afetividade deparamo-nos com algumas dificuldades
técnicas que muitas vezes a psicologia encontra, pois, vários termos técnicos
que utilizamos são igualmente usados pela população em geral, mas com outro
sentido. É o caso em questão, normalmente as pessoas definem afetividade
como: amor, carinho, etc. Do ponto de vista constitucional do Aparelho Psí­
quico podemos definir Afeto como sendo: "A forma do indivíduo lidar com
presenças e ausências na vida".
Passemos então a uma breve discussão acerca dessa definição:
Vimos acima que a estruturação da Consciência do Eu passa por um
intrincado processo de relações da criança com o mundo (mãe, pai, avós, etc)
e que aos poucos as experiências de troca (dar, receber, negar-se a dar, esperar
receber e frustrar-se por não ter correspondência e assim por diante) é que irão
propiciar a criança à dimensão do si-mesmo e do outro, essas experiências são
o cerne da estruturação afetiva. Se nos reportarmos à definição acima descrita
podemos associar a lide do indivíduo com as presenças e ausências ao dar e
receber, ao ganhar e perder, ao prazer e a frustração, ao ser e ao não ser, a vida
e morte, enfim ao confronto dessas vivências emocionalmente opostas, que
em suas manifestações irão dar a criança, e mais tarde ao adulto a dimensão

49
pessoal que ele terá dos vínculos afetivos, de sua relação com o mundo de seu
autoconc;eito e de sua autoestima.
Para podermos entender de forma mais filosófica esse conceito, vamos
desenvolver uma ilustração disso:

Nota: O leitor encontrará no final do presente capítulo um roteiro bi­

bliográfico para estudos, que traz diversas obras para consulta e aprofundamento
sobre as questões teóricas e os diversos conceitos que abordamos ao longo deste.

Tomemos na mão um copo descartável vazio. Se eu amassar esse copo

de forma a transformá-lo numa bolinha de papel eu tenho o copo?
Responderíamos a essa pergunta dizendo que não, pelo menos não para
que ele possa prestar-se ao seu fim.
Pois bem, se hipoteticamente eu pudesse tirar o vazio de dentro do copo,
deixando-o encima da mesa e desprezando a casca de papel eu teria o copo?
Nesse caso também responderíamos que não, como iríamos colocar água
no vazio, sem ter paredes para contê-la?
O que é o copo então? O vazio de dentro dele? Ou a casca de papel que
envolve esse vazio?
Ora o copo é a casca mais o vazio! Alegoricamente podemos dizer que a
casca de papel é o "ser" do copo e o vazio dentro desta é o "não ser do copo",
mas o copo só tem entidade se o entendermos como a união harmônica do
seu "ser", com o seu "não ser".
É o mesmo raciocínio que desenvolvemos acima quando descrevemôs a
estruturação da Consciência do Eu: Para que Eu saiba que Eu sou Eu, eu necessito
de um Não Eu (Tu) que eu possa identificar como não sendo Eu para assim ter a noção
exata· de que Eu sou Eu!
Bem, jogo de palavras à parte, o fato é que sem a constatação da existência
do outro como referencial para mim mesmo, eu não seria capaz de me diferenciar
do mundo. Portanto necessitamos dos opostos para que o confronto entre eles
possa nos possibilitar as noções de existência e entidade. O que equivale dizer
que presença e ausência não são (nesse sentido) opostas, mas sim complementares.
A Afetividade forma-se, portanto, par e passo a estruturação da Consciência
do Eu, a experiência afetiva é que dará o tom e a dimensão para a estruturação
do Eu e essa possibilitará a organização do "locus" da experiência afetiva.
Quanto às alterações que a Afetividade pode experimentar destacamos
no Roteiro: D epressão, Mania, Labilidade Afetiva, Ambivalência Afetiva,
Amorfismo Afetivo, Angústia (no caso subdividida em Angústia de Morte e
Angústia Existencial) e Ansiedade (também subdividida em Ansiedade Neu­
rótica e Ansiedade Reativa).

50
 Depressão:
Atualmente referimo-nos a D epressões, à medida que existem várias
subformas de manifestação desta. Destacaríamos as chamadas Depressões Pato­
lógicas (Depressão Maior e Distimias DSM-V) e as Depressões Reativas (Luto
sem Complicação DSM-V).
No primeiro caso temos quadros psicopatológicos definidos da seguinte
forma (no que tange a sinais e sintomas):

• Ambivalência afetiva (caracterizada, sobretudo, pela querelância e

refratariedade que o paciente apresenta)
• Amorfismo Afetivo (caracterizado pela incapacidade de modular as
emoções e qualificá-las)
• Culpa Exacerbada
• Isolamento
• Ideias autodestrutivas
• Insônia (predominantemente) ou Hipersonia
• Prostração
• Agitação Psicomotora (predominando inquietação)
• Perturbações do apetite (com predominância de inapetência, podendo
evoluir para quadros anoréxicos)
• Não percepção dos motivos que geram esse estado (com eleição de
"bodes expiatórios" que se alternam rapidamente)
• Profundo estreitamento das perspectivas existenciais
• Persistência dos sintomas acima descritos por mais de duas semanas

No segundo caso observamos situações mais atenuadas onde se destacam:

• Entristecimento, todavia com permanência de perspectivas existenciais.

• Situação de perda (luto) claramente localizada no tempo e espaço
histórico do indivíduo e por ele percebida.
• Empobrecimento do afeto, mas sem perda da capacidade de modu­
lação qualitativa.
• Sentimento de angústia ligada ao contexto de perda

No contexto hospitalar, a maioria dos quadros depressivos encontrados

pertence ao segundo grupo, mas é importante frisar que a persistência, intensi­
dade e, principalmente, a forma como o indivíduo elabora a situação de perda
podem levar ao desdobramento do quadro depressivo reativo para um quadro
depressivo patológico.

51
 D estacamos a seguir as principais subformas depressivas mais frequente­
mente encontradas no hospital:

• Depressão de pós-operatório
• Depressão reativa de pós-parto "Blue" (não confundir com a de­
pressão puerperal) a primeira está associada ao segundo grupo de sinais
e sintomas acima descritos, já a segunda pertence ao primeiro grupo
(depressão patológica) e é mais rara sua ocorrência.
• Depressão frente a situações críticas de morte iminente (Segundo
os conceitos desenvolvidos por Kubler-Ross(9), Stedeford(10)).
• Depressão como sintoma de processo de Angústia de Morte
(descrita abaixo)
• Depressão frente à perda definitiva de objetos (Amputações, Diag­
nóstico de Doenças Crônicas etc.)
• Depressão por Stress Hospitalar (Ligada à fase de Exaustão dentro
dos critérios de Síndrome Geral de Adaptação de Selye e/ou ao quadro
de Hospitalismo de Spitz.

Mania
Quadro clássico caracterizado por um estado intenso de dação do hu­
mor, pensamento acelerado, rebaixamento da autocrítica e da culpa, podendo
inclusive apresentar-se associado a delírios (predominantemente de grandeza)

Labilidade Afetiva
Caracteriza-se pela profunda fragilidade da capacidade de reação a eventos
que mobilizem o indivíduo (tanto positivos quanto negativos) via de regra, o
que se observa é uma exacerbação da reação, como choro fácil, ou explosões
de riso, desencadeadas por circunstâncias que não justificam a intensidade da
reação, embora justifiquem a reação.

Ambivalência Afetiva
As reações do indivíduo frente a eventos e vínculos são absolutamente
dúbias, chegando muitas vezes a ponto da bizarria, onde (por exemplo) com­
portamentos literalmente opostos são manifestos ao mesmo tempo. (Rir e
chorar simultaneamente, ou como presenciamos certa vez a paciente em surto
intitulava-se "Uma Santa-Prostituta")

Angústia
Destacamos no roteiro duas subformas de angústia, a Existencial e a
de Morte.

52
 A primeira se enquadra no rol de todos os processos de angustia que o
indivíduo pode enfrentar ao longo da vida. No contexto hospitalar as perdas,
os sentimentos de impotência, de abandono etc., são os mais frequentes desen­
cadeadores desse processo. Já a Angústia de Morte está associada à vivência
específica da experiência de morte iminente. Julgamos importante ressaltar
que esse processo remonta a mais primeva e aterradora ameaça que o homem
pode enfrentar; a de sua aniquilação (a mais profunda, absoluta e irreversível
perda em sua existência) . É óbvio que pelas circunstâncias que muitas pessoas
são levadas a internação hospitalar esse fator está presente, mas em alguns casos
a experiência de morte se dá através do outro (colega de enfermaria, por ex.), e
que em sua condição fragilizada identifica-se projetivamente com a pessoa que
morreu independentemente de seu quadro clínico representar alto risco de vida.
A Angústia de Morte se instala a partir da vivência intensa de amea­
ça a vida, e diferentemente dos processos de angústia que nos habituamos a
acompanhar em consultório, que evoluem gradativamente através do processo
terapêutico onde, as defesas e resistências vão sendo paulatinamente eliminadas,
na Angústia de Morte a pessoa vê-se repentinamente nesse estado, o que gera
uma condição emocional ainda mais fragilizada do que aquela que se apresen­
ta num processo de Angústia Existencial. É de fundamental importância a
presença do psicólogo nesse momento, pois propiciar ao paciente um espaço
estruturado para a manifestação e elaboração dessa angústia pode ser inclusive
fator determinante entre a opção pela vida ou pela morte (no caso de uma
angústia desencadeada pela vivência de morte iminente, mas sem necessaria­
mente persistir o risco de vida no paciente), e nos casos onde a inexorabilidade
da morte está ligada ao próprio prognóstico da doença, a possibilidade de en­
frentamento dessa angústia para uma elaboração mais consistente do desapego
pode atenuar em muito o sofrimento emocional da pessoa.

Ansiedade
Destacamos duas subformas a Reativa e a Neurótica para que possamos
diferenciar aquela ansiedade que se manifesta pelas expectativas, medos, fan­
tasias, que podem ocorrer à pessoa hospitalizada advindas da situação vivencial
concreta de doença, tratamento e internação (Reativa), daquela infundada
(objetivamente) própria dos processos neuróticos onde a sensação de ameaça
iminente, de "algo de errado", mas sem fatores exógenos desencadeantes é
manifesta pelo paciente.
O roteiro nesse subitem apresenta relação dos sintomas afetivos acima
descritos, com os respectivos espaços para que o psicólogo assistente possa
assinalar suas observações.

53
9. Motivação e Volição

Este subitem aborda a relação entre intenção e ação na realização dos

desejos.
Avaliamos as atitudes do paciente em relação àquilo que manifesta como
algo que tem a intenção de realizar, ou seja, se existe coerência entre o desejo
interno e a capacidade de operacionalizá-lo. Estipulamos três instâncias de
avaliação:
- Desej a e Operacionaliza (normal)
- D esej a e Não Operacionaliza. Sobre esse aspecto identificamos as
dificuldades que a pessoa apresenta para por em prática (e buscar) a realização
de seus desej os e até mesmo necessidades. No contexto hospitalar as próprias
limitações impostas pelas condições de doença, internação e/ou tratamento,
via de regra, impõe dificuldades à pessoa, gerando esse estado.
- Não Deseja. Esse padrão de comportamento normalmente aparece
associado a estados mais profundos de depressão, que são também frequentes
nas condições de doença e internação.
A avaliação deste subitem dá ao psicólogo assistente a possibilidade de
avaliar o grau de comprometimento que o paciente pode apresentar em relação
à aceitação da internação e tratamento (grau de aderência), e é importante fonte
de fornecimento de dados sobre o estágio de elaboração do Ser/Estar Doente.

Figura 8

Na figura acima, utilizamos os conceitos de Maslow, para identificar

as distintas dimensões da manifestação da Motivação e Volição onde Neces­
sidade e Desejo(s) seguem uma espécie de hierarquia no plano da evolução

54
existencial. Se o degrau de baixo não está satisfeito, não temos como ascender
ao próximo.
Como salientamos no início da descrição do item Exame Psíquico, esse
pode ser utilizado como integrante do Roteiro de Avaliação ou ser usado em
separado para avaliação específica do estado psicológico do paciente hospitali­
zado. Procurou-se salientar os aspectos mais relevantes que se pode encontrar
nas condições de hospitalização e dar-se ao leitor um breve esboço sobre os
conceitos e definições dos diversos itens que são avaliados nesse Exame.
Como dissemos, não é nossa intenção aprofundar nesse capítulo os as­
pectos psicodinâmicos e psicopatológicos que se aborda no Roteiro, mas sim
dar ao leitor parâmetros de compreensão dos diversos sinais, sintomas e outras
manifestações psicológicas, e fornecer (ao fim deste), um roteiro de estudos
para quem se interessar em aprofundar os estudos na área.

9. Manifestações psíquicas e comportamentais

Este item encontra-se a seguir do EXAME PS Í QUICO, para colaborar

na elaboração do Diagnóstico Diferencial trazendo a característica de graduação:
SEM DADOS, MODERADA e ACENTUADA, das Manifestações Psíqui­
cas e Comportamentais mais frequentemente encontradas no Hospital Geral.
Assim, seu objetivo é auxiliar na elaboração do perfil psicológico estrutural,
psicodinâmico e circunstancial decorrente da relação que o paciente estabelece
com a doença, tratamento e hospitalização.
CULPA: Observa-se a ocorrência desta manifestação psíquica nas de­
pressões reativas e na Depressão Maior, sendo importante à distinção do objeto
(interno ou externo) envolvido no fenômeno de culpabilização, o tempo que
esta faz parte do repertório psíquico do indivíduo e se é de natureza mórbida ou
reparadora. Frequentemente, vê-se associada á manifestação de autorreferência
no processo de elaboração da doença, tratamento e hospitalização.
NEGAÇÃO : mecanismo de defesa cuj a característica é a não inclusão
de afetos ameaçadores a estrutura egoica do indivíduo diante de uma situação
atual. Faz-se necessária á avaliação da magnitude e utilidade do mesmo frente
ao enfrentamento da crise do adoecer, podendo dar indício da fragilidade
egoica quer seja de ordem estrutural ou circunstancial. (esse mecanismo foi
anteriormente descrito em detalhes, vide item 5) .
RAIVA: manifestação da pulsão agressiva direcionada de modo a prote­
ger o indivíduo diante de situação tida como ameaçadora, frente à sensação de

55
invasão imposta pela hospitalização e tratamento. Onde as relações estabelecidas
são permeadas por este matiz, estabelecendo contato com o outro de forma
ativa, porém, muitas vezes, desorganizada (essa manifestação foi discutida em
detalhe no item 5).
HOSTILIDADE: esta manifestação comportamental dá indício de
resposta impulsiva frente ao meio ambiente, direcionada as pessoas que tem
contato mais próximo ao paciente. Denotando, forma primitiva de estabele­
cimento de contato, onde outro passa a ser solicitado ao contato de maneira
agressiva. Pode dar indício de descontrole sobre a impulsividade, bem como a
noção que a presença do outro é tida como invasiva ao paciente e a aparente
força proporcionada pela hostilidade pode indicar fragilidade, sendo uma forma
de reação reativa frente à situação ameaçadora.
FANTASIAS: demonstram a capacidade criativa do indivíduo no mundo
interno e externo, indicando uma das formas de trabalho mental, podendo ser
estruturadas com dados de realidade ou não, serem absolutamente fantásticas,
apontando para o comprometimento do Juízo de Realidade. Na situação de
hospitalização podem surgir relacionadas à expectativa diante de algum evento
desconhecido do repertório do indivíduo, tais como exames e procedimentos
técnicos, os quais o paciente procura fazer uma prospecção do futuro próximo
e estabelecer formas de reação frente ao mesmo, organizando-se, e adminis­
trando a ansiedade.
FANTASIAS MÓRBIDAS: É a fantasia de conteúdo mórbido revela
temores relacionados à crise do adoecer, tratamento e hospitalização, conserva
as mesmas características descritas acima, e indica formas cognitivas de inter­
venção a nível psicológico. A perniciosidade desse mecanismo repousa no fato
das elaborações fantásticas estarem associadas ao processo de doença, internação
e tratamento e/ou a equipe de saúde, sempre com conteúdos de características
destrutivas ou ameaçadoras.
FRUSTRAÇÃO: Reação normal do indivíduo diante de perdas ou
privação de prazer, no caso do doente hospitalizado observa-se este sentimento em
situações de recidiva de doenças crônicas, ou insucesso de condutas de tratamento,
e projetos de vida comprometidos pela perda da saúde. Ressaltamos que apesar de
ser frequentemente associada a estados depressivos, pode também, estar relacio­
nada á fase de Revolta, nesse caso, ao contrário da característica passiva associada
à depressão, a manifestação é ativa, mobilizada pela energia subjacente a raiva.
IMPOTÊNCIA: Condição encontrada frente á impossibilidade de rea­
ção à situação vivenciada na atualidade pela· pessoa. Encontra-se acompanhada

56
por autoestima rebaixada, sentimento de menos-valia. Note-se que é uma
manifestação psíquica sujeita também ao confronto com dados de realidade,
ou seja, pode haver discrepância entre a impotência apresentada e a magnitude
do evento externo.
INSEGURANÇA: sensação de perda de referências familiares, como
a impotência indica a fragilidade egoica, podendo estar presente em estados
ansiosos onde é possível identificar aspectos relacionados com a situação de
doença e hospitalização, ou em casos onde a característica da ansiedade é pró­
pria de processos neuróticos, onde tal manifestação não encontra algo objetivo
que gere insegurança, surge de modo infundado e faz parte do humor basal
do indivíduo.
FRACASSO: como a frustração, o fracasso aponta a insatisfação, porém,
esta é direcionada a si próprio, com rebaixamento da autoestima, e sentimento
claro de menos-valia, podendo indicar estado depressivo ou Depressão Maior,
de acordo com a intensidade do mesmo.
REGRESSÃO: considera-se seu aspecto comportamental de retorno
a uma forma de se relacionar com o meio ambiente, do ponto de vista de
maturidade emocional. Sendo importante observar o uso e constância de tal
forma de funcionamento, se é circunstancial a algum evento ou procedimento
de tratamento ou se é pertinente a comprometimento das funções avaliadas
no Exame Psíquico indicando quadros psicopatológicos mórbidos tais como
Demências, Psicoses Endógenas ou Exógenas.
DEPENDÊNCIA: esta manifestação psíquica indica a busca de forta­
lecimento egoico através da identificação projetiva estabelecida com um outro
considerado potente. Onde o indivíduo faz uso de tal relação para enfrentamen­
to da situação ameaçadora, passando a delegar a esse outro (equipe de saúde,
família) a resolução dos passos de tratamento ou da própria vida, assumindo a
postura passiva sem a reflexão a respeito das implicações dos eventos que ocor­
rem a sua volta. D estacamos que a D rogadicção deve ser assinalada no Exame
Psíquico, item 8 desta avaliação, e, portanto, distinta da descrição realizada
acima. É importante salientar que as condições despessoalizantes impostas pela
hospitalização são fator desencadeante de sentimentos regressivos, dada à im­
posição de dependência e a atitude infantilizadora que muitas vezes é imposta
ao paciente, criando uma situação onde a capacidade de ser determinante de
sua história é substituída por uma vivência real de ser determinado.
CONFORMISMO: comportamento preenchido pela passividade
falta de questionamento, resignação frente ao evento da doença, tratamento

57
 e hospitalização. Podendo acompanhar o estado depressivo e aparentar Acei­
tação da crise que se instalou, porém, tem por característica a falsa adaptação
à situação atual, que muitas vezes encobre dúvidas, medos, fantasias mórbidas
entre outras coisas, gerando desconforto psíquico intenso.
PROJEÇÃO: mecanismo de defesa, onde ocorre a projeção de conteúdos
do mundo interno do indivíduo, os quais não consegue integrar na consciência
e reconhecer como seus e, portanto, pertencentes a seu sel( Revela fragilida­
de· da estrutura egoica podendo estar relacionado com comprometimento da
personalidade ao nível de ruptura psicótica, quando acentuada, ou ser circuns­
tancial e moderada frente a um evento estressar e passível de reorganização e
percepção do mesmo. Pode-se observar ainda o recurso que tal mecanismo
oferece no uso de objetos intermediários para elaboração tais como técnicas
.. gráficas, colagem, entre outros.
ISOLAMENTO: esta manifestação é aqui considerada como uma forma
de retirada, de retraimento do indivíduo quanto ao convívio social. Conside­
ramos então, sob esse prisma, que a hospitalização pode gerar tal condição, por
condutas de tratamento (ex. Unidade de Isolamento, UTI, etc.), bem como as
sequelas geradas ao nível de Esquema Corporal (Alopécia, Mutilações, Osto­
mias, etc.) que ocasionam a "morte social", onde a pessoa passa a ser excluída
do convívio social e a assumir a condição de paciente, ou daquele que está
próximo da morte, ocasionando o distanciamento entre a pessoa doente e o
meio social e consequente troca afetiva.
DESAMPA RO : consideramos esta manifestação em relação a seu
espectro institucional gerado pela hospitalização. Esta implica na perda de
referenciais significativos na vida do indivíduo, desde sua rotina de vida,
seus hábitos, costumes, perda da autonomia, do controle sobre seu destino,
passando a ter que incorporar em seu repertório novas regras de organização.
Desprovido de seus referenciais, pode-se ver que a adaptação exigida na hos­
pitalização, com o distanciamento de vínculos significativos, horários rígidos
de visita de familiares podem suscitar a ocorrência da falta de esteio a nível
psicológico, colaborando para instalação de depressão reativa de natureza
ambiental significativa, sendo também foco de intervenção para minimização
do estado de desamparo.
PÂNICO: estado psicológico onde há prevalência da resposta impulsiva
frente à situação ameaçadora, muitas vezes com a utilização de mecanismos de
defesa insatisfatórios para administração da angústia que a acompanha. Podendo
chegar à resposta comportamental de fuga hospitalar, frente ao descontrole sobre
a situação de hospitalização e tratamento. É necessária a avaliação dos recursos

58
passíveis de serem administrados (medicamentosos ou não) para diminuição do
limiar da ansiedade que neste estado assume a intensidade alta.
DESCONFIANÇA: manifestação psíquica relacionada à tentativa de
manter o controle ativo frente à situação percebida como ameaçadora. Esta
pode ser relacionada à situação nova, desconhecida e nunca experienciada pela
pessoa, muito comum nas internações hospitalares. Devemos ressaltar que a
desconfiança pode surgir como manifestação de quadros psicopatológicos de
ordem endógena ou exógena onde ocorre alteração à nível de Juízo de Reali­
dade (particularmente nos casos de delírio persecutório), e desta forma a crítica
em relação à percepção encontra-se comprometida.

DESPESSOALIZAÇÃO: manifestação decorrente da hospitalização, a

qual implica na perda das referenciais a nível existencial. Ou seja, o indivíduo
que é internado é destituído de sua condição de pessoa com suas particularidades
e singularidades, deixa de ser o "Sr. Fulano", é destituído de seus objetos pes­
soais, seus hábitos (sono, alimentação, higiene pessoal, lazer, trabalho, estudo,
laços afetivos, etc) serão excluídos parcialmente durante a internação. Passando
a adquirir as regras e costumes do ambiente que agora vivenciará. A intensidade

desta manifestação pode variar de acordo com a idade da pessoa, o tempo de

internação e a flexibilidade da instituição e profissionais que a compõe. Po­
dendo levar a rebaixamento da autoestima, adaptação exagerada ao ambiente,
ansiedade, insegurança, etc. Sendo importante a avaliação e intervenção no
ambiente para melhora da qualidade de vida durante a hospitalização.
ESPERANÇA: manifestação psíquica que demonstra a permanência de
projeto de vida e expectativas frente a esta. Deve-se observar a relação que há
entre a esperança e a viabilidade de concretização do projeto e a reação frente á
possibilidade de não realização do desejo, e estar atento para os projetos ligados
ao próprio tratamento e como a equipe e a família estão lidando com esse aspecto
identificado no paciente, se a esperança é par e passo acompanhada por dados
de realidade ou se há uma suplantação destes em favor do alívio que esta causa
a ambos e pode gerar frustração dada a impossibilidade de realizar o projeto.
AMBIGUIDADE: manifestação psíquica caracterizada pelo duplo sentido
ou pelo conflito de opção, onde a interpretação dada ao ocorrido apresenta
duplo significado, havendo a presença da dúvida, da incerteza, da angústia.
A comunicação que se estabelece na internação, frequentemente apresenta
tal característica, bem como a própria situação de tratamento pode também
se apresentar ambígua. Exemplificando, podemos citar uma situação onde a
paciente é posta frente a um dilema de opção entre a mastectomia ou a evo­
lução do câncer para a morte. Nos dois casos as perdas subjacentes á opção são

59
profundamente graves e angustiantes, podendo gerar então o sentimento de
ambiguidade.
HOSPITALISMO + (positivo): Consideramos esta manifestação com­
portamental como positiva, quando ocorre a adaptação à internação e à rotina
hospitalar, de forma a substituir aspectos carentes do indivíduo, de maneira
a reforçar sua autoestima nos vínculos afetivos estabelecido com a equipe de
saúde, em detrimento dos vínculos familiares e grupos sociais nos quais está
inserido. Pode-se observar que de acordo com as condições socioeconômicas
de nosso país, no que se refere à moradia e condições básicas de sobrevivência
de nossa população, o hospital pode representar um "serviço de hotelaria",
oferecendo: alimentação, local para dormir, em condições melhores do que
muitos pacientes estão acostumados a ter, atenção e cuidados, etc, criando
condições de vida que levam o paciente a preferir ficar hospitalizado a voltar
a enfrentar as penúrias sociais a que está submetido.
HOSPITALISMO - (Negativo): esta manifestação comportamental
é aqui considerada nos termos descritos por Spitz, que tem em seu boj o a
questão do desamparo, atingindo de forma aguda a estrutura de personalidade
podendo colaborar com a manutenção de estados depressivos. Gostaríamos de
ressaltar que a permanência prolongada, ou as internações subsequentes fazem
agravar o estado de hospitalismo no adulto, que apesar de ter mecanismos de
defesa estruturados, está sujeito à falência dos mesmos e a desenvolver atitude
de rejeição a instituição hospitalar.
Nota: Os termos; positivo e negativo são utilizados, nesses casos, para
identificar a interpretação exacerbada que o paciente tem em relação a sua
hospitalização, sendo que nos dois casos os sentimentos em questão são per­
niciOsos ao mesmo.
STRESS PSICORGÂ NICO: Stress identificado comumente após exi­
gência física ou psicológica com alteração em ambas as esferas do indivíduo.
Podendo ser observado em pós-operatório, pós-quimioterapia, diálise,
etc.; bem como em situações de alteração do ciclo circadiano, traumas
psicológicos como nas perdas abruptas, vivências traumáticas, internação
em U.T. I . , etc. Reportamos o leitor aos trabalhos sobre Síndrome Geral
de Adaptação de Selye.
AGITAÇÃO PSICOMOTORA: Comportamento observado onde há
ocorrência de movimentos que fogem ao controle voluntário do indivíduo,
podendo ser resultante de alterações orgânicas ou psicológicas, dando indício
de alteração psicopatológica ou neurológica no mesmo.

60
 AGRESSIVIDADE AUTO DIRIGIDA: manifestação da pulsão agres­
siva direcionada ao próprio indivíduo, podendo ser comportamental como a
automutilação ou verbal com autorreferência e autodepreciação.
AGRESSIVIDADE ALO DIRIGIDA: manifestação da pulsão agressiva
direcionada ao meio ambiente, podendo estar presente a agressão fisica ou verbal.
MEDO REAL: emoção ligada a um evento do mundo interno, que
afete a autoestima, ou ao mundo externo sendo o mesmo sujeito ao Juízo de
Realidade. A vivência da possibilidade de morrer é um exemplo do contato
com o medo, presente na hospitalização, sendo importante à identificação dos
mecanismos adaptativos utilizados pelo paciente, se há paralisação ou desen­
cadeia o movimento de autopreservação.
MEDO FANTASMÁTICO: emoção ligada a evento do mundo interno
ou externo que não está sujeito ao Juízo de Realidade, não há identificação
clara do objeto ameaçador, este é indiferenciado, desencadeando mecanismos
primitivos de enfrentamento, sendo presente à ansiedade de característica psi­
cótica, intensa e confusional.
COMPORTAMENTO F ÓBICO: Atitude de evitação ou franca fuga
de situação, objeto ou ser, que desencadeia ansiedade incontrolável e temor
intenso. De acordo com Helmchen o temor é reconhecido intelectualmente
como " . . .impróprio, exagerado, não fundamentado e se acompanha de expe­
riência subj etiva de resistência interna, que se lhe opõe. A consciência (insight)
do caráter mórbido pode ser total, parcial ou temporária. As fobias induzem a
determinados atos, as chamadas condutas de fuga".
SENSAÇÃO DE PUNIÇÃO: na vigência do tratamento pode ser ob­
servada a sensação de punição ou castigo relacionada à doença onde há uma
prevalência de sentimento de auto referência, que poderá ser susceptível de
elaboração caso seja um estado depressivo reativo ou, caso sej a uma depressão
Maior, estará relacionada a uma forma específica de auto referência não sus­
ceptível a intelectualização e a dados de realidade.
SENSAÇÃO DE ABANDONO: característica do desamparo, podendo
ser real, por distanciamento de familiares ou da própria equipe de saúde, de­
notando dificuldade de comunicação e troca afetiva com o paciente, afetando
a autoestima de forma significativa, bem como a aderência ao tratamento.
LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES: pode ser ocasionada pela própria
doença ou tratamento, com déficit temporário ou definitivo de locomoção,
postura!, de comunicação. Proporcionando campo para a passividade frente à
hospitalização e a vida.

61
 CONFLITOS QUANTO A PRIVACIDADE: alteração na condição
de intimidade, podendo ser devido à despessoalização gerada pela internação,
como relacionada á história da pessoa, com a perda da sensação de particula­
ridade e acompanhada de sensação de invasão.
PRIVAÇÃO DA LIBERDADE: manifestação pertinente à internação
com a imersão em regras e rotinas as quais o indivíduo não pode transpor sem
estar suj eito a sanções da instituição.
PERDA DA AUTONOMIA: a doença, hospitalização e tratamento
ocasionam a perda do controle sobre o destino da pessoa, que pode ser percebida
como total ou parcial, variando para compreensão do fenômeno a interrelação
entre os limites e possibilidades reais impostos pela crise do adoecer e a forma
de elaboração da doença e a flexibilidade existente na equipe de saúde e famí­
lia, ou seja, se é incentivado ou não o exercício da autonomia e condição de
agente sobre sua própria vida no que concerne ao paciente assistido por esta.
ESQUEMA CORPORAL MODIFICADO: alteração concreta no
corpo do indivíduo, em que está implicada a consciência corporal e a repre­
sentação psíquica do mesmo. Presente nas cirurgias mutilatórias, ostomias,
CAPD, Cateteres, etc. Importante observar e intervir na elaboração da perda ou
alteração ocasionada pela doença e tratamento, visando auxiliar na reconstrução
do corpo modificado e seu significado na autoestima e retorno à vida diária.
CONFLITOS NA Á REA DA SEXUALIDADE: conflitos pregressos
ou posteriores à situação de hospitalização doença e tratamento, apontam para
a questão da identidade sexual e sexuada e para a condição de ser e estar no
mundo, à busca de prazer e vínculos significativos com parceiro afetivo-sexual
e amoroso. Importante observar a intensidade de conflitos que a doença pode
estar impondo neste item e vice-versa.
INDÍCIOS DE SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA E/OU ABUSO: pro­
fissionais das áreas de Saúde e Educação estão obrigados a avisar às secretarias
municipais e estaduais sobre qualquer caso de violência sexual identificado. A
notificação compulsória consta da Portaria 1 04 do Ministério da Saúde, publicada
no dia 26 de janeiro/201 1.
Com a inclusão dos casos de agressão doméstica e sexual, o texto agora é
composto por uma lista de 45 itens, no qual constam doenças, agravos e eventos
selecionados de acordo com critérios de magnitude, potencial de dissemina­
ção, transcendência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle
e compromissos internacionais com programas de erradicação, entre outros
fatores. Cabe buscar protocolo específico para preenchimento e notificação.
(Dados na bibliografia: Ministério Público) - FICHA DE NOTIFICAÇÃO

62
COMPULSÓRIA DE CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE
MAUS-TRATOS OU ABUSO SEXUAL CONTRA CRIANÇAS E ADO­
LESCENTES

10. Diagnóstico psicológico

Como salientamos no início desse capítulo, o diagnóstico psicológico

a que esse item se refere é o da condição psíquica circunstancial do paciente,
pois a ocorrência de distúrbios de ordem psicopatológica no Hospital Geral é
exceção, sendo que na maioria dos casos vamos encontrar situações conflitivas
oriundas do processo de doença, tratamento e hospitalização.

11. Focos principais

Esse espaço destina-se a colocação dos principais focos de conflito a

serem trabalhados pelo psicólogo assistente. O conceito de foco aqui utilizado
é o que Fiorinni e Small abordam em suas obras.

1 2 . Conduta

Este espaço destina-se a colocação das condutas psicológicas que serão

adotadas em relação ao caso. Por exemplo:

• Psicoterapia breve focal

• Orientação em relação à cirurgia
• Avaliação familiar, etc.

De uma avaliação para outra as condutas, assim como os focos podem

sofrer mudanças devidas à própria dinâmica do processo de doença, tratamento
e internação, sendo necessário, então, o estabelecimento de novas estratégias
de acompanhamento.

1 3. Síntese

Esse espaço destina-se a confecção da síntese da avaliação aplicada, cujo

objetivo é fornecer a equipe de saúde uma visão geral do estado psicológico
do paciente e nortear o psicólogo assistente em relação à evolução do caso.

63
 A partir da síntese de diversas avaliações é possível desenvolver relatórios
de encaminhamento, pareceres, etc.

UTILIZAÇÃO DA CID - 10 EM PSICOLOGIA HOSPITALAR

I. Introdução

A classificação das Doenças Mentais, ou na terminologia que mais recen­

temente se utiliza - Transtornos Mentais vem sendo alvo de inúmeras discussões
internacionais com o objetivo de se criar parâmetros universais de classificação
e codificação, que possam enquadrar em critérios estatísticos e de diagnóstico
a maioria desses transtornos, de forma a dar uma conotação mais objetiva a
quadros que têm no aspecto subj etivo sua grande identidade.
Em 1992, coordenado por um grupo de notáveis designados pela Or­
ganização Mundial de Saúde, foi publicado a CID (Código Internacional de
Doenças) em diversas versões para as diferentes especialidades médicas entre
estes a CID - 10 (Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento),
cujo intuito era o de possibilitar a universalização dos critérios diagnósticos
dos Transtornos Mentais, a exemplo do que já se vinha fazendo com outros
tipos de patologia.
A publicação e posterior adoção da CID 10, assim como dos outros codi­
ficadores de doenças, tornou-se realidade e referência nas normas estabelecidas
em diferentes países pelos órgãos diretores das políticas administrativas de
saúde, para que se pudesse equacionar um importante problema que se iniciava
na questão relativa a administração e dotação de recursos para diagnóstico e
tratamento das pessoas, até o ponto de se uniformizar critérios para emissão
de diagnósticos pelas equipes de saúde.
Assim obras como a CID - 10 e o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais) passaram a ser utilizadas, cada vez mais, nas práticas
diárias de hospitais, ambulatórios e clínicas, sendo que, não só o médico, mas
diversos outros profissionais de saúde têm gradativamente adotado esse material
como referência de codificação diagnóstica.
O Conselho Federal de Psicologia em sua RESOLUÇÃO CPP N.0
07/2003, estabelece critérios para a emissão de documentos emitidos pelo
psicólogo (atestados, laudos, pareceres, etc) e orienta a adoção de critérios co­
dificadores, dando destaque para a utilização do CID - 10. Da mesma forma
o Ministério da Saúde estabelece, a partir de portaria, a obrigatoriedade do
uso da CID - 1 0 para emissão de diagnóstico pelos profissionais de saúde que

64
trabalham na rede pública, sendo essa determinação aplicada em toda a cadeia
de serviços de assistência - de Postos de Saúde e Ambulatórios a Hospitais de
Especialidade vinculados à Rede SUS.
No entanto, alguns fatores ainda contribuem para uma série de dificul­
dades na utilização desse manual (CID - 10). De um lado ressalte-se que, não
obstante aos esforços que são sistematicamente feitos, para um adequado enqua­
dramento e definição de sinais e sintomas para a classificação e codificação dos
Transtornos Mentais, a subjetividade e, não raro similaridade destes, ainda é alvo
de confusões e conflitos no campo acadêmico de definição, e mesmo devido
ao desconhecimento, por parte de um grupo significativo dos profissionais de
saúde, da nosografia, psicodinâmica, multifatoriedade e multicausalidade desses
quadros. Por outro lado, há uma incipiente formação, em inúmeros cursos,
em que se incluem vários de Psicologia, na adequada capacitação do estudante,
para entender identificar, diagnosticar e intervir por sobre estes transtornos. A
somatória desses fatores acaba por criar algumas dificuldades no que se refere
a um adequado uso da CID - 10.
Em se tratando da Psicologia Hospitalar, há de se considerar que a, ainda
nascedoura, estruturação de teorias e métodos dessa especialidade em Psicolo­
gia apresenta carências de referenciais teóricos, e muitas vezes, vemos severas
confusões conceituais ocorrendo, uma vez que é bastante comum se tentar
fazer uma transposição direta de modelos aplicados a Hospitais Psiquiátricos
ou da Clínica tradicional para uma prática que tem importantes especificida­
des e diferenças se comparada àquelas, das quais busca "emprestado" os ditos
referenciais.
No entanto, todos esses obstáculos, não podem ser vistos como pontos
intransponíveis, ao contrário, podemos considerar que é exatamente a carên­
cia de metodologias mais específicas que pode, em muitos sentidos, facilitar
a utilização de referenciais de classificação e estatística como os que são apre­
sentados em manuais como a CID - 10, uma vez que há uma clara afinidade
na tentativa que a aplicação desses materiais propõe, e as necessidades que o
dia-a-dia do Psicólogo Hospitalar apresenta.
O Hospital Geral é uma instituição que recebe fortes influências do
modelo biomédico cartesiano, dentro de uma visão nomotética das Ciências
da Saúde, e como tal está fortemente alicerçado em normas, métodos, códigos,
que buscam orientar as condutas e procedimentos que são executados nesse tipo
de instituição. Não se trata aqui de se apregoar o abandono da visão singular da
Pessoa Enferma, tão pouco o de desvalorizar os aspectos subjetivos e íntimos
que cada paciente constrói a partir de sua história com o processo doença-in­
ternação-tratamento, mas sim, o de aproximar ambos modelos (nomotético e

65
idiográfico) tornando-os complementares e não antagônicos. Sob esse aspecto
acreditamos que a prática diária de atenção singularizada a pessoa enferma pode
e deve ser adequada ao uso de codificações de suas manifestações psíquicas e
comportamentaís, de forma a podermos construir uma importante ponte que
marque de forma indelével a transição (construção) que parte do referencial
biomédico para o biopsicossocial.

11. Considerações técnicas

Um primeiro ponto que se gostaria de abordar no presente texto, falando

especificamente ao Psicólogo Hospitalar, é o de que, embora seja muito ímpo,r­
tante, o desenvolvimento da habilidade técnica de diagnosticar com precis�o
o transtorno que acomete a pessoa que se está atendendo, não representa um
fim em si da prática da Psicologia Hospitalar, ao contrário, esse é o ponto de
partida do real trabalho que o Psicólogo Hospitalar tem pela frente na relação
de cuidado para com aquela pessoa. A adequada identificação (classificação)
do transtorno, somada a compreensão mais profunda do significado daquela
vivência especial no momento do enfrentamento da enfermidade/internação/
tratamento, é que constituem o campo no qual irá, de fato, acontecer à atuação
desse profissional.
Uma das características diferenciadoras da prática da Psicologia Hospitalar
em relação às práticas clínicas tradicionais em Psicologia é a de que lidamos com
uma pessoa que enfrenta a sobreposição de sofrimentos orgânicos e psíquicos de
forma intensa e, via de regra, aguda, não raro vivenciando experiências extremas
de vida e morte. Essa característica acaba por definir, parte significativa dos
Transtornos Mentais/Psicológicos que acometem os pacientes hospitalizados,
uma vez que fatores desencadeados pela patologia de base (fisiológicos, bioquí­
micas etc), somados ao tipo de estratégia terapêutica adotada para o paciente
(fármacos, procedimentos intra e extracorpóreos, etc), e os aspectos subjetivos
das vivências e interações com o meio, terão fortes influências sobre o estado
psíquico do paciente, somando-se a estes as capacidades (maiores ou menores)
de recursos de adaptação e enfrentamento que a pessoa traz consigo, e que
foram desenvolvidos ao longo de sua história de vida.
Essa somatória de fatores determina uma parcela significativa dos transtor­
nos observados no Hospital Geral, e deverá ser um dos principais alvos de atenção
do Psicólogo Hospitalar quando do momento de avaliação da pessoa enferma.
A seguir faremos uma série de considerações sobre os diferentes critérios
de classificação, sempre ressaltando que a avaliação do paciente, por parte do

66
Psicólogo pode ter por base as regras estatísticas de incidência e prevalência de
_
sinais e sintomas preconizados pela CID - 10, mas que, a leitura qualiquanti­
uriva das manifestações do paciente (discurso, postura, histórico de vida, etc.),
sio nossa principal ferramenta de compreensão da pessoa em seu momento
particular de sofrimento.
A CID - 10 define uma série de categorias de transtornos mentais, di­
ndidos em subgrupos, os de maior incidênci� no Hospital Geral estão abaixo
listados e na sequência do presente texto tratar-se-á de discuti-los estabele­
cendo-se relação teórica entre a classificação nosográfica e os fundamentos das
reorias psicológicas.
Recomenda-se ao leitor que acompanhe a leitura tendo em mãos a
CID - 10, de maneira a poder estabelecer as relações discutidas.

li. Aplicação da CID - 10 em Psicologia Hospitalar

F 00 a F 09 Transtornos Mentais Orgânicos, incluindo sintomáticos.

-

Os quadros que abarcam os grupos F 00, F 01, F 02 (Demência na

Doença de Alzheimer, Demência Vascular e Demência em outras doenças
classificadas em outros locais) classificam os transtornos demenciais associados
a causas orgânicas, sendo que uma parcela importante desses está associada às

Psicoses Exógenas (vide texto de apoio em anexo C e D), sobretudo no subgrupo

organocerebral, e um conjunto importante de transtornos que aparecem com
frequência significativa em Clínica Geriátrica.
O grupo F 03 classifica todos os processos demenciais não especifi­
cados. É importante ressaltar-se que essa classificação, na maioria das vezes,
é utilizada como diagnóstico provisório, devendo-se partir para um trabalho
interdisciplinar de avaliação global do paciente para que se chegue a um Diag­
nóstico Diferencial.
Em F 04 Síndrome Amnéstica Orgânica, não induzida por álcool
-

e outras substâncias psicoativas deve-se considerar os quadros de Amnésia

Lacunar, sobretudo na sua forma pós-traumática, e os quadros de transtornos de
memória determinados por TCE, TU, Quadros Endócrinos, e outras alterações
que afetam o S.N.C., incluindo-se aqui hipóxia e anóxia. Note-se que o quadro
mnemônico pode estar ocorrendo associado a uma série de outros transtornos,
devendo-se proceder à codificação sempre hierarquizando o quadro principal
e após esses os demais. É o caso, por exemplo, da Doença de Alzheimer, que
tem suas manifestações iniciais fortemente marcadas por comprometimentos
em Memória de Fixação, evoluindo para importantíssima deterioração da

67
Memória Global (Fixação e Evocação), até desembocar (em evolução mais ou
menos rápida) no Transtorno Demencial codificado em F 00.
O Codificador F OS - Delirium, não induzido por álcool e outras
substâncias psicoativas, deve ser considerado em diversas situações associadas
a comprometimentos de SNC, tais como Encefalopatia Hepática, Endocardíte
Bacteriana e alguns tipos de Câncer, considera-se que os transtornos classifi­
cados como Psicoses Exógenas Sintomáticas e algumas subformas de Psicoses
Exógenas Tóxicas fazem parte desse grupo de codificação (vide texto de apoio
em anexo C e D). Observe-se, como especifica nota abaixo, que a codificação
de Delirium, deve receber atenção especial, uma vez que esse quadro aparece
associado a outros com perspectivas de classificação mais objetivas.
O grupo codificado sob F 06 (de .O a 9) - Transtornos mentais
.

decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença fisica, compõe

um importante grupo de transtornos com incidência relativamente alta em
Hospitais Gerais, a associação a quadros centrais, distúrbios endócrinos como
hipertireoidismo e Cushing, má formação vascular, Lupus, TCE, neoplasias
cerebrais ou de influência remota no SNC, distúrbios associados a AVC - I
e H , doenç as tropicais parasitárias, efeitos de drogas não psicotrópicas (cor­
ticóides, anti-hipertensivos, entre outras). Essa classificação abarca todos os
quadros de Psicoses Exógenas Sintomáticas e Tóxicas a exceção, nesta última,
dos quadros determinados por drogas despersonalizantes-psicodislépticas­
(vide texto de apoio em anexo C e D). Observe-se então, que pode existir no
quadro apresentado pelo paciente a ocorrência de F OS e F 06 em alguma de
suas subformas simultaneamente:
Nota: Existe uma correlação bastante significativa entre os transtornos
identificados nos quadros de Delirium (F OS .0, . 1 , .8 e .9) e os codificados
no grupo F 06, um primeiro critério para o diagnóstico diferencial consiste
na identificação clara de quadro orgânico associado (e desencadeante) do
Transtorno, sendo que nesses casos deve-se priorizar os eixos F 06, consi­
derando-se o Delirium como patoplástico ao quadro de base. Observe-se
também que as subformas de classificação do Delirium (código F OS .1)
podem aparecer associados a estados demenciais ou (em f OS.8) classificado
como de ordem mista.
A se considerar as possibilidades de incidência de quadros de Delirium
num grupo grande de Transtornos, sugere-se a utilização dessa codificação
predominantemente naqueles casos onde não se tenha condição de levantamento
de informes complementares que permitam o Diagnóstico Diferencial (nesse
caso como H.D.), e mais raramente como diagnóstico principal.
F 3 0 - F 39 Transtornos do Humor (afetivos)

68
 Uma primeira consideração a se fazer nesse bloco de codificações, é a de
se ater, principalmente no Hospital Geral, à perspectiva de incidência em grau
relativamente elevado de Transtornos Afetivos do Humor (orgânico) - F
06.3 os quadros infecciosos particularmente, podem desencadear alterações do
humor (sobretudo depressivas) ocorrência relativamente frequente em UTI,
Unidades de MI, Isolamento (sobretudo nos pacientes imunodeprimidos -
em uso de drogas antirrejeição e portadores sintomáticos do HIV). Para essas
situações a pesquisa de histórico pregresso, a avaliação do grau de crítica do
paciente em relação a seu estado mórbido (específico e global), e a ausência de
correlação com processo de Angústia de Morte, devem ser consideradas para
a classificação nesse eixo. É de extrema importância, particularmente para o
trabalho do Psicólogo Hospitalar, considerar a inexistência ou pouca efetivida­
de de fatores emocionais graves desencadeando o processo depressivo, para se
utilizar a classificação F 06.3. Em todos aqueles casos em que a gravidade das
variáveis psicossociais as quais o paciente enfrenta estiverem presentes, deve-se
pensar primeiro num transtorno do grupo F 30 - F 39, para posteriormente
se considerar o fator orgânico como principal desencadeante do fenômeno
afetivo. (Vide texto de apoio B).
Outra consideração importante se deve ao fato de que nas situações es­
pecíficas de Avaliação Psicológica do paciente hospitalizado em Hospital Geral,
termos tima incidência muito grande de transtornos associados, principalmente
devido a circunstâncias vivenciais que afetam a esfera afetiva da pessoa, dado ao
alto grau de sofrimento determinado pelo processo doença-internação- trata­
mento. Sendo assim, a utilização dos codificadores de Transtornos Afetivos do
Humor, deve ser acompanhada sempre, por parte do Psicólogo Hospitalar, de
avaliação qualitativa, principalmente se for considerado o fato de que aqueles
transtornos classicamente classificados nos grupos das chamadas "Doenças
Mentais", são de incidência muito baixa no Hospital Geral, e, ainda mais, se
comparados às demandas de Hospitais Psiquiátricos e Unidades de Saúde Mental.
Os transtornos classificados em F 3 0 (de .O a .9) apresentam maior
incidência nos subgrupos F 30.0 (Hipomania), F30.1 (Mania sem sintomas
Psicóticos). Os quadros hipomaníacos normalmente aparecem associados a
alterações determinadas por interação medicamentosa e/ou compondo quadro
mais amplo com agitação psicomotora e intensa ansiedade. Tanto nesse, como
em outros casos onde a sintomatologia for mista, é importante avaliar-se qual
o quadro de base, e o mais importante dentro da avaliação global do paciente
e, a partir daí considerar-se os demais sinais e sintomas como patopláticos ou
complementares. Note-se que nem sempre o sintoma mais exuberante é ne­
cessariamente o principal.

69
 Os transtornos do grupo F 32 - Episódio Depressivo, tem importante
incidência no Hospital Geral, sendo anteriormente classificado no grupo das
chamadas Depressões Reativas (ou menores, ou ainda no DSM V - Luto sem
complicação). Note-se que de F 32.0 a F 32.9 temos uma gama importante
de sub formas nas quais podem ser incluídos os quadros de Depressão de Pós
Operatório, Depressão Reativa Puerperal (não confundir com o Transtorno
Depressivo Puerperal) *, os Estados Depressivos associados a Luto por per­
das (objetivas e simbólicas), nos quais incluem-se os quadros de amputações,
diagnóstico de enfermidade crônica e/ou grave, perdas funcionais, e na classi­
ficação do Roteiro de Avaliação Psicológica (Sebastíaní e Fongaro) o quadro de
Hospitalismo Negativo como visto neste capítulo, além obviamente da fase
Depressiva associada ao processo de enfrentamento da morte originariamente
preconizada por Kubler Ross. Esses episódios podem evoluir na dependência
dos fatores vivenciais, de estresse intermitente e da sobreposição de intercor­
rências e/ou agravamento do estado clínico de base do paciente, para aqueles
classificados nos subgrupos F 33 (Transtorno Depressivo Recorrente) e F 34
(Transtornos Persistentes do Humor). Observe sempre a avaliação diferencial
para o descarte de fatores exógenos (orgânicos, farmacológicos) que possam
concorrer para a instalação do Episódio Depressivo. (Vide texto de apoio B)

* Em relação a quadros associados ao puerpério, é importante remeter-se

ao Grupo F 53 - Transtornos Mentais e de comportamento Associados
ao Puerpério, não classificados em outros locais, que busca a codificação
específica de transtornos mentais puerperais. Recomenda-se nesses casos, que,
quando claramente associado o transtorno ao puerpério, e identificadas sinto­
matologias que possam ser enquadradas em outros codificadores que se utilize
o critério múltiplo de codificação, colocando-se como primeiro referencial
diagnóstico os do grupo F 53, e posteriormente os demais para qualificação
mais específica do transtorno.
F 40 F 48 Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e so­
-

matoformes. (Vide texto de apoio A).

Contempla um número significativo de transtornos mentais e de com­
portamento mais comumente observados no Hospital Geral, destacando-se
unidades de Clínica Médica e Cirúrgica, UTI e Pronto Socorro. Ressaltem­
se os codificadores F 40, F 41 (Transtornos fóbicos - ansiosos e Outros
Transtornos ansiosos) e, principalmente os codificados em F 43 (Reação a
estresse grave e transtornos de ajustamento) e F 45 (Transtornos somato­
formes). No caso do grupo F 43.2 (de O a 9 - Transtornos de Ajustamento),
torna-se mais uma vez imprescindível à avaliação qualitativa do quadro geral,

70
para a busca da mais adequada classificação, uma vez que pode haver enquadres
mais específicos em outros grupos (como p. ex: F 3 0 - F 39). Cabe ressaltar
que nas unidades Pediátricas, dado muitas vezes à precariedade de condições
de coleta de informações, o subgrupo F 43 . 2 é muito utilizado.
Os Transtornos listados no grupo F 43 como por Ex. F 43.1 (Transtor­
no de Estresse Pós-traumático) podem ser encaixados em diversas situações
em Pronto Socorro, UTI, Unidades Cirúrgicas, Unidades de Ortopedia e
Traumatologia entre outras, no entanto deve-se sempre considerar que essa
codificação tende a uma generalização do quadro do paciente, carregando uma
importante falha, no que tange a qualificação mais arguta do fenômeno psico­
lógico que o paciente apresenta, esse mesmo raciocínio se aplica a codificação
F 43.2 (Transtorno de Ajustamento), que, no caso do Hospital Geral pode
aparecer com intensa frequência. Há que se considerar o fato de: Isolamento, a
perda da Autonomia, o desconhecido, as intercorrências próprias da evolução
de um processo patológico, sej am impostas pela patologia propriamente dita,
u por outras variáveis que cercam a essa (reação medicamentosa, sentimentos
de invasão e agressão pela manipulação determinada pelos procedimentos e/
ou aparelhos intra e extra corpóreo) dentre outras, constituem-se em estímulos
estressantes intermitentes que podem levar gradativamente o paciente à Falência
Adaptativa, criando assim todas as condições para a instalação de F 43.2 (0,
1, 2, 3, 4, 5, 8) além de F 43.8 e F 43 .9. Todas as alterações (transtornos)
determinados a partir de Síndrome Geral de Adaptação, sobretudo àquelas
derivadas da Fase de Esgotamento (Selye, Sebastiani 2) vão encontrar critérios
de codificação predominantemente nesses subgrupos, incluindo-se aqui os
estudos mais recentes de Burnout.
Como já foi abordado acima, muitas vezes (na utilização da CID - 10)
deve-se utilizar mais de um codificador para se buscar uma descrição diag­
nóstica mais precisa. Nesses casos, o critério de Eixos utilizado pelo DSM V
mostra-se mais eficiente, no entanto a adoção desse manual de codificação
no Brasil é menor, principalmente na rede hospitalar pública. Recomenda-se,
por tanto, que quando houver possibilidade de desenvolvimento de normas de
utilização de critério diagnóstico baseado na CID - 10, onde se possa utilizar
codificadores complementares, que assim se proceda, sempre estabelecendo
como quadro principal (ou o mais importante no momento da avaliação) o
primeiro código a ser apresentado.
Exemplo: F 32.2 e F 43.21 (Episódio depressivo grave sem sintomas
psicóticos, associados à Reação a estresse grave e transtornos de ajustamento
com reação depressiva prolongada). Nesse exemplo classifica-se o quadro
de base (F 32.2 - Episódio depressivo grave ...) e identifica-se no diagnóstico

71
complementar os vetores que desencadearam o quadro de base (F 43.21 de­
terminado por Reação a Estresse Grave e transtornos ...)
Nota: É importante relembrar, sempre, que mesmo utilizando-se um
critério codificador que procura ser mais objetivo, como o caso da CID - 10, o
adequado levantamento de dados do paciente e a pesquisa, sempre que possível,
da História da Pessoa, devem ser contemplados.
É exatamente na busca de aprofundar estas informações que foi desenvol­
vida a CIF, como mencionado anteriormente, fator que reforça a importância
das leituras qualiquantitativas na pesquisa diagnóstica.
No grupo dos Transtornos codificados por F 40 (Transtornos Fóbico
-ansiosos), merecem destaque; F 40.2 Fobias específicas, que podem aparecer
decorrentes de Sequelas Psicológicas ou Psico-orgânicas associadas a vivências
traumáticas anteriores (intensas e predominantemente intermitentes por largo
período) como por ex., em pacientes submetidos a Q.T. e pacientes transplanta­
dos em fase de readaptação à vida pós transplante (ênfase nos quadros de IRC,
onde comportamentos novos têm de ser readquiridos, sendo estes antagônicos
aos que anteriormente se apresentavam, e que quando emitidos provocavam
intenso sofrimento ao paciente). Já o subgrupo F 40.8 e F 40.9 (Outros trans­
tornos Fóbico-ansiosos e, Transtorno fóbico-ansioso, não especificado)
devem ser considerados com· atenção, pois só se classifica nessa codificação
quadros fóbicos (dentro do contexto hospitalar) quando da ausência de qualquer
outro dado mais específico de classificação das manifestações o paciente. Sem­
pre é válido relembrar que a intensa ansiedade (que, via de regra, acompanha
como pródromo, os quadros fóbicos) tem múltiplos e permanentes fatores de
desencadeamento presentes nas situações de Doença-Internação-Tratamento.
Especificamente em Pronto Socorro deve-se levar em conta ocorrência
de quadros de Transtorno de Pânico, atendidos em episódio agudo (queixas
pré-cordiais, lipotímias, sensação de sufocamento, sudorese intensa, mas com
achados clínicos pouco significativos pra justificar o quadro do ponto de vista
orgânico), a pesquisa de história pregressa, a avaliação de comportamento, soma­
do às baixas evidências clínicas, geralmente são suficientes para um Diagnóstico
Breve, e o consequente atendimento emergencial do paciente e orientação para
tratamento mais específico (psico e farmacoterápico), recomenda-se nesses casos
a codificação F 41 .0 ou F 40 (.01, .2 ou .9) dependendo das características
patoplásticas que complementam o quadro geral e das condições de uma pes­
quisa mais específica do paciente.
O subgrupo F 41 (.1 a .9), somente deve ser utilizado em dois casos:
Na ausência de maiores dados que permitam uma qualificação mais
adequada das manifestações psíquicas do paciente ou;

72
 Como codificador complementar a um quadro de base, se a exuberância
Jo transtorno ansioso assim o exigir.
Em F 44, temos subgrupos de classificação de Transtornos Dissociativos
(conversivos) que remontam às classificações clássicas de Quadro de Neurose
Conversiva Histérica, em suas diferentes subformas. Note-se que nesses casos
�rar-se-á trabalhando por sobre um diagnóstico clássico de transtorno neu­
rótico, que apresenta incidência significativa em Hospitais Gerais, sobretudo
em unidades de Pronto-Socorro. (Vide texto de apoio A)
A utilização do termo "dissociativo" nesses casos (F 44.0, F 44.1, F 44.2,
F 44.4, F 44.6, F 44.7, F 44.8 e F 44.9) está associada às manifestações neu­
rovegetativas dos sintomas classificados, com pouca ou nenhuma influência da
inrencionalidade do paciente (inconscientes), mas não se associa o termo a pro­
cesso despersonalizante, ou de desrealização. Há, portanto, considerável higidez
nas funções mentais de pensamento Quízo de Realidade), Consciência do Eu, e

_\fetividade, havendo obviamente comprometimentos nessas esferas, mas com sinto­

matologia mais branda, excluindo-se assim a identificação de quadro psicotiforme.
A própria CID - 10 atribui a esses fenômenos origem predominantemente
psicogênica, e de média gravidade. (vide texto de apoio A).
Em F 45 Transtornos Somatoformes, encontram-se classificados os
-

grandes quadros anteriormente denominados de "psicossomáticos". A CID -

10 carrega, sob esse aspecto um importante mérito, que é exatamente o de
distinguir e classificar em subgrupos distintos (não obstante pertencentes ao
mesmo Grupo) os quadros Conversivos (acima comentados) e os Somatoformes,
ou PsicossomátiCos. Sob estes temas, reportamos os leitores a texto de apoio
A, que discute mais amiúde os critérios para diagnóstico diferencial de ambos
transtornos, com a utilização de critérios qualiquantitativos pautados em leitura
psicodinâmica e não estatística como se propõe a CID -10.
Nota: Cabe ressaltar, aqui, que a nômina a ser utilizada doravante,
substitui os termos anteriormente utilizados Quadros Conversívos ou Neurose
-

Conversíva Histérica alterada para Transtornos Díssocíativos e, Transtornos Somato­

Jormes para o que se classificava anteriormente como Transtornos e Doenças
Psicossomáticas. Essa observação deve ser seguida sempre que a equipe ou
profissional que emite os diagnósticos e pareceres pautar-se na CID -10 como
referência para estes. Nos casos em que a avaliação diagnóstica prescinde co­
dificação universal, pode-se manter nômina e classificações clássicas.
F 50 - F 59 Síndromes Comportamentais associadas a perturbações
fisiológicas e fatores físicos.
O grupo F 50 - Transtornos alimentares vêm merecendo especial
destaque dado ao crescente volume de ÍJ:!cidência desse tipo de problema em

73
nossa sociedade, e a evolução dos serviços hospitalares (incluindo-se os hospi­
tais públicos) que prestam serviços especializados às pessoas portadoras desses
transtornos. Unidades de Psiquiatria e/ou Saúde Mental, Gastroenterologia,
Endocrinologia e, mais recentemente programas interdisciplinares de atendi­
mento ao portador de Transtornos Alimentares, são as instâncias de serviço
hospitalar que mais se utilizarão desse grupo de classificação. Na grande maioria
desses serviços a presença do Psicólogo é considerada como peça imprescindível
para o êxito dos tratamentos.
Grupo F 51 - Transtornos não-orgânicos do sono; os transtornos do
sono constituem-se atualmente em uma subespecialidade da neurologia, que
vem crescendo na medida dos avanços das pesquisas sobre neurotransmissores,
funções cerebrais e da própria neuropsicologia, nesse sentido, existem diversas
classificações contempladas pela CID, sob código inicial G 47. É fundamental
que se ressalte aqui, que a incidência de transtornos não orgânicos do sono
podem estar associados a quadros depressivos graves, sendo a queixa de alteração
dos mecanismos de sono-vigília, muitas vezes, o sinal prodrômico que leva o
paciente em busca de ajuda médica. Outros fatores ligados a mecanismos psico­
lógicos (predominantemente) podem contribuir para alterações do sono, sendo
estes relativamente frequentes no Hospital Geral, sobretudo aqueles associados à
ansiedade intensa, sentimento de perda de controle, medo, isolamento, angústia
de morte dentre outros. Mais uma vez se ressalta a importância de codificação
múltipla (sempre que possível) quando da utilização desse grupo diagnóstico.
O Grupo F 53 Transtornos mentais e de comportamento associados
-

ao puerpério, não classificados em outros locais, já foi alvo de observação

anterior quando discutidos os Transtornos Depressivos, cabendo aqui observação
de que as alterações mentais e comportamentais havidas durante o período de
puerpério devem ser avaliadas sempre em comparação à História da Pessoa, uma
vez que, muitos transtornos mentais podem aparecer com mais exuberância no
período de puerpério, e/ou haver por parte de equipe de saúde e família uma
atenção maior à paciente, mas o quadro observado já ser preexistente, ou existir
a indicação de fatores pré-mórbidos anteriores ao ciclo gravídico-puerperal.
Os transtornos listados no Grupo F 55 - Abuso de substâncias que não
produzem dependência (fisica), raramente aparecerão em Hospitais Gerais
como quadro de base, podendo haver uma incidência pequena como quadro
complementar. Por outro lado, ressalte-se que principalmente os subgrupos F
55.0 e F 55.2 (Abuso de antidepressivos e Abuso de analgésicos) podem
ocorrer determinado por fatores iatrogênicos e/ou de automedicação. F 55.1
e F 55.3 (abuso de laxativos e abuso de antiácidos) podem aparecer como
diagnóstico complementar a Transtornos Alimentares. Há ainda de conside-

74
rar-se os quadros hipocondríacos (F 45.2) onde F 55 aparecerá também como
diagnóstico complementar.
Os Grup os F 54 e F 59 devem ser evitados, sempre que possível, como
codificadores de transtornos mentais, uma vez que incluem uma gama inde.,.
finida e dissociada de sinais e sintomas, provocando, não raro, uma estigma­
tização maior do paciente, e dificultando, para a equipe de saúde "não psi", a
compreensão melhor do quadro apresentado.

� NÊMETON
ESTl.r"llOS E PESQUISAS

SERVIÇO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

AVALIAÇÃO PSICOLÓ GICA

NOME .................................................................................. N°............ .

IDADE ..... SEXO....... EST.CIVIL. ............. RELIGIÃO .................... .

DATA INTERNAÇÃO ..... ./..... ./ .. . ...

PSICÓLOGO.................................... MÉDICO................................... .
SERVIÇO/DEPTO ......................... DIAG.MÉDICO ........................... .

DATA .... ./.... ./ ......

1. ESTADO EMOCIONAL GERAL

BOM REG. RUIM S/DADOS

AUTO CONCEITO ( )
AUTO ESTIMA ) ( ) )
ANSIEDADE ( ) ( ) ( )

DEPRESSÃO ( ) ( ) ( )

INFORM. SOBRE A DOENÇA ( ) ( ) ( ) ( )

INFORM. SOBRE TRATAMENTO ( ( ) ( ) ( )
RELAÇÃO COM A DOENÇA ( ) ( ) ( ) ( )

ESTRUTURA EMOCIONAL BÁSICA ( ( ) ( ) ( )

75
 DEFESAS PREDOMINANTES ) POSITIVAS ( ) NEGATIVAS
RUPTURA PSIC Ó TICA ) SIM ( ) NÃO

OBS: ...................................................................................................

2 . SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE

PRESENTE AUSENTE
FORTE LEVE

COM INTERNAÇÃO ANTERIOR ( ) ( ) ( )

COM TRATAMENTO ANTERIOR ( ) ( ) ( )
COM CIRURGIA ANTERIOR ( ) ( ) ( )
COM SEPARAÇ ÕES ( ) ( ) ( )
COM PERDAS I ÓBITOS ( ) ( ) ( )
OBS: ................................................................... ............................... .

3 . TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO

I NTROVERTIDO ( ) ACENTUADO )
EXTROVERTIDO ( ) COMPENSADO ( )

4. POSTURA FRENTE A DOENÇA E A VIDA

TENDÊ NCIA BI Ó FILA ( ) TENDÊ NCIA NECRÓ FILA (

5 . ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO

E À VIDA
) NEGAÇÃO
) REVOLTA
) BARGANHA
) DEPRESSÃO
) ACEITAÇÃO
) GANHO SECUNDÁRIO

76
OBS: ...................................................................................................

6. QUESTIONÁRIO ESPECÍ FICO

1. COMO ERA O PACIENTE ANTES DE ADOECER?

2 . RELATE UM DIA NA VIDA DO PACIENTE ANTES DELE

ADOECER:

3. COMO FOI DESCOBERTO O DIAGNÓ STICO?

4. O PACIENTE SABE DE SEU DIAGNÓ STICO? SE NÃO SABE,

PORQUE?

HOUVE ALGUM FATO MARCANTE NA VIDA DO PACIENTE

E/OU FAM Í LIA, ANTES OU DEPOIS DO APARECIMENTO DA
DOENÇA? DATA.
ANTES DEPOIS
DOENÇA DO PACIENTE ( ) ( )
DOENÇA NA FAM ÍLIA ( ) ( )
SEPARAÇÃO NA FAM Í LA ( ) ( )
MORTE NA FAMÍ LIA ( ) ( )

77
 ANTES DEPOIS
DESEMPREGO ( ) ( )
MUDANÇA DE CASA ( ) (
MUDANÇA DE ESCOLA ( )
NASCIMENTO DE IRMÃO ( ) ( )
HOSPITALIZAÇÕES NA FAM Í LIA ) ( )
ACIDENTES DOM É STICOS ) ( )
ACIDENTES DE TRÂ NSITO ( ) ( )
VIAGENS )
MUDANÇAS DE EMPREGO ( ( )
BRIGAS FAMILIARES ( ) ( )
DIFICULDADES ECONÔMICAS ( ) ( )
INDICADORES DE VIOLÊ NCIA D OM É STICA ( ( )
OUTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . .............. ( ) ( )

6. HOUVE MUDANÇA NO COMPORTAMENTO DO PACIENTE

OU NA DINÂ MICA FAMILIAR, APÓ S O APARECIMENTO DA
D OENÇA?

7. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
1 . INFÂ NCIA - (COMPOSIÇÃO FAMILIAR, RELAÇÃO COM OS
PAIS, VIVÊ NCIAS, AC ONTECIMENTOS RELEVANTES)

2. ADOLESCÊ NCIA - (HÁBITOS, SEXUALIDADE, GRUPOS, VI­

VÊ NCIAS, ACONTECIMENTOS RELEVANTES)

78
3 . VIDA ADULTA - (ROTINA DIÁ RIA, SITUAÇÃO CONJUGAL,
RELAÇ ÕES COM PARCEIROS, CONTATO COM FILHOS, VI­
VÊ NCIAS, ORGANIZAÇÃO DO LAR, EXPECTATIVAS DE VIDA)

4. CONTATOS SOCIAIS - (EMPREGOS, AMIGOS, PARTICIPA­

ÇÃO NA COMUNIDADE, LAZER, ATIVIDADES)

8. EXAME PSÍ QUICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME ...................................................................................N°............ .
IDADE ..... SEXO ....... EST.CIVIL. ............. RELIGIÃO .................... .
DATA INTERNAÇÃO ..... ./..... ./. . . . . .
PSIC ÓLOGO .................................... MÉDICO................................... .
SERVIÇO/DEPTO ......................... DIAG.MÉDICO ........................... .
DATA . . . . ./. . . . ./..... .

1 . CONSCIÊNCIA ( CLÍ NICA )

) NORMAL ( ) TORPOR ( ) TURVAÇÃO

) OBNUBILAÇÃO ( ) COMA I (vigil) ( ) COMA 11
) COMA III ( ) COMA IV (descerebração)
Í NDICE GLASGOW : . .. . .. ... ... ...... .
.. . .. . . .

2 . SENSO PERCEPÇÃO
) NORMAL ( ) ALUCINAÇÃO OLFATIVA
) ILUSÃO ( ) ALUCINAÇÃO GUSTATIVA
) ALUCINAÇÃO VISUAL ( ) ALUCINAÇÃO TACTIL
( ) ALUCINAÇÃO AUDITIVA ( ) ALUCINAÇÃO CENESTOPÁTICA

79
 3. PENSAMENTO
) NORMAL

) ALTERAÇÃO DA FORMA QUAL: ................................................ .

) ALTETAÇÃO D O CURSO QUAL: ................................. . . .............. .

) ALTERAÇÃO D O CONTEÚD O ( ) CONFUSÃO MENTAL

) DELÍRIO PERSECUT ÓRIO

) DELÍ RIO RELIGIOSO

) DELÍ RIO DE REFERÊ NCIA

) DELÍRIO DE INTERPRETAÇÃO

) DELÍ RIO HIPOCONDRÍ ACO

4. LINGUAGEM:
OBS: ...................................................................................................

) NORMAL ( ) AFASIA
) DISLALIA ( ) ECOLALIA
) DISARTRIA ( ) OUTRAS : ............................................................ .

5. MEMÓRIA :
) NORMAL

) ALTERAÇÃO DE FIXAÇÃO ( ) AMNÉ SIA ANTERÓ GRADA

) DIFICULDADES DE FIXAÇÃO

) ALTERAÇÀO DE EVOCAÇÃO ( ) AMNÉ SIA RETRÓ GRADA

TOTAL

) AMNÉ SIA LACUNAR

) AMNÉ SIA P Ó S-TRAUMÁTICA

) HIPOMNÉ SIA

) HIPERMNÉ SIA

80
6. INTELIGÊNCIA/ COGN IÇÃO:

) NORMAL
) ALTERAÇÃO NA INTELIGÊNCIA VERBAL
) ALTERAÇÃO NA INTELIGÊNCIA NÃO VERBAL
) ALTERAÇ ÕES COGNITIVAS ESPECÍ FICAS. QUAL: .............. .

7. CONSCIÊNCIA D O EU :

) NORMAL
) ALTERAÇÃO NO EU F Í SICO
( ) ALTERAÇÀO NO EU PS ÍQUICO
) RUPTURA PSIC Ó TICA
) ALTERAÇÃO NA ORIENTAÇÃO AUTOPSÍ QUICA:
) ESTRANHEZA DE SI MESMO
) DESOR. TEMPO PSICOLÓ GICO
) DESOR. ESPAÇO PSICOLÓ GICO
) ALTERAÇÃO NA ORIENTAÇÃO ALO-PSÍ QUICA:
) ESTRANHEZA DO OUTRO
) DESOR. TEMPO F Í SICO
) DESOR. ESPAÇO F Í SICO
) DESPERSONALIZAÇÃO

8. AFETIVIDADE (HUMOR)

) NORMAL
) DEPRESSÃO ( ) MAIOR ( ) REATIVA
) MANIA ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) AUMENTADA
) LABILIDADE AFETIVA
) AMBIVALÊNCIA AFETIVA
) AMORFISMO AFETIVO
) ANGÚSTIA ( ) DE MORTE ( ) EXISTENCIAL
) ANSIEDADE ( ) REATIVA ( ) NEURÓ TICA

81
 9. MOTIVAÇÃO E VOLIÇÃO
) DESEJA E OPERACIONALIZA (Normal)
) DESEJA E NÃO OPERACIONALIZA
) NÃO DESEJA

9. MANIFESTAÇÕES PS ÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS:

S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

CULPA ( ) ) ( )
NEGAÇÃO ( ) ( ) ( )
RAIVA ( ) ( ) ( )
HOSTILIDADE ( ) ( ) ( )
FANTASIAS ( ) ) ( )
FANTASIAS M ÓRBIDAS ( ) ( ) ( )
FRUSTRAÇÃO ( ) ( ) ( )
IMPOTÊ NCIA ( ) ) ( )
INSEGURANÇA ( ) ( )
FRACASSO ( )
REGRESSÃO ( ) )
DEPENDÊ NCIA ( ) ( )
CONFORMISMO ( ) ( )
PROJEÇÃO ) ( ) ( )
ISOLAMENTO ( ) ( ) )
DESAMPARO ( ) ( ) ( )
PÂ NICO ( ) ( ) ( )
DESCONFIANÇA ( ) ( ) ( )
DESPESSOALIZAÇÃO ( ( ) ( )
ESPERANÇA ( ) ( ) )
AMBIGUIDADE ( ) ( ) ( )

82
 S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

HOSPITALISMO + ( ) ( ) ( )

HOSPITALISMO - ( ) ( ) ( )

STRESS PSICORGÂ NICO ( ) ( ) ( )

AGITAÇÃO PSICOMOTORA ( ) ( ) ( )

AGRESSIVIDADE AUTODIRIGIDA ( ( ) ( )

AGRESSIVIDADE ALODIRIGIDA ( ) ( ) ( )

MEDO REAL ( ) ( ) ( )

MEDO FANTASMÁTICO ( ) ( ) ( )

COMPORTAMENTO F ÓBICO ( ) ( ) ( )

SENSAÇÃO DE PUNIÇÃO ( ) ( ) ( )

SENSAÇÃO DE ABANDONO ( ) ( ) ( )

LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES ( ) ( ) ( )

CONFLITOS QUANTO A PRIVACIDADE ( ( ) ( )

PRIVAÇÃO DA LIBERDADE ( ) ( ) ( )

PERDA DA AUTONOMIA ( ) ( ) ( )

ESQUEMA CORPORAL MODIFICADO ( ) ( ) ( )

CONFLITOS C/ SEXUALIDADE ( ) ( ) ( )

INDÍ CIOS DE CONDIÇÃO DE

VIOLÊNCIA E/OU ABUSOS: SIM ( ) NÃO (
* (Notificação Compulsória)
OUTRAS ....... ............................................................................................

10. DIAGNÓ STICO PSICOLÓ GICO :

HIP ÓTESES DIAGNÓ STICAS -

83
 1 1 . FOCOS PRINCIPAIS :

12. CONDUTA:

13. SÍ NTESE :

� NÊMETON
ESTUDOS :E PESQUISAS

AVALIAÇÃO PSICOLÓ GICA RESUMIDA

Nome: .............................. . . . ......................... Matrícula: . . . . . .................. .

Sexo: . . . . . . . . . . . Idade: ............ Data Nasc.: . . . . . . . . . . . . . . . . Religião: ................. .

Data Intern.: . . . . . . . . . . . . . . ............ . . . . . . . . . . . . .................................. ................. .

Clínica: ................................................................ Leito: ...................... .

Médico Resp.: ......................................... Diagnóstico: .................... . . .. .

Psicólogo: . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ........................ Supervisor: ............................... .
Data do Atendimento: . ........................................................................... .

Sim Não
01. Consciente
02. Contatuante )
03. Orientado ( ) ( )
04. Receptivo ao atendimento ( ) ( )
05. Conhecimento do diagnóstico ( ) ( )
06. Entendimento do diagnóstico ( ( )
07. Conhecimento do tratamento ( ) ( )
08. Entendimento do tratamento ( ) ( )

84
 Bom Regular Ruim/Frágil
09. Aderência ao tratamento ( ) ( ) ( )
10. Relação com a doença ( ) ( ) ( )
11. Relação com o tratamento ( ( ) ( )
1 2 . Relação com a hospitalização( ) ( )

13. Sequelas emocionais Presentes Ausentes

Com internação ( ) ( )
Com tratamento ( ) ( )
Com condutas terapêuticas ( ) ( )
Com cirurgias ( ) ( )
Com perdas e óbitos ( ) ( )

14. Temperamento Emocional Observado

Introvertido ( Acentuado ( )
Extrovertido ( ) Compensado ( )

15. Postura frente a doença e a vida

N ecrófila ( ) Biófila ( )

16. Estado atual frente a doença e hospitalização

Negação ( ) Depressão ( )
Barganha ( ) Aceitação ( )
Revolta ( ) Ganho Sec. ( )

17. Estado Psicológico Geral Bom ( ) Regular ( Ruim ( )

Autoestima Normal ( Alterada ( )
Auto conceito Normal ( Alterado ( )
Ansiedade Ausente ( Presente ( Esperada p/ situação (
Depressão Ausente ( Presente ( Esperada p/ situação (
Ruptura psic. Ausente ( Presente (
Mecanismos de Defesa ( ) + ( ) - Adequados p/ situação (
Recursos para enfrentamento Bom ( ) Regular ( ) Ruim (

85
 18. Manifestações psíquicas e comportamentais

Culpa ( Negação ( ) Fracasso (

Raiva( ) Hostilidade ( Regressão (
Fantasias ( Frustração ( ) Projeção ( )
Impotência ( Insegurança ( ) Pânico ( )
Dependência( ) Conformismo ( Medo real (
Isolamento ( ) Desamparo ( ) Desconfiança (
Esperança ( ) Ambiguidade ( Perda autonomia (
Despessoalização ( ) Hospitalismo + ( Sensação punição ( )
Stress psicorgan. ( ) Hospitalismo - ( Sensaç. abandono ( )
Agressivid. auto ( ) Agressividade alo ( Limit. de ativida. (
Medo fantasmát. ( ) Comport. fóbico ( Privação liberd. (
Esq. Corpor. mod. ( Conflitos sexual. ( )

19. Exame Psíquico

1 . Consciência Clínica: Normal ( ) Torpor ( ) Obnubilação ( ) Coma (

2 . Senso Percepção: Normal ( Ilusão ( Alucinação ( )

3. Pensamento: Normal ( Curso (

Forma ( ) Confusão (
Conteúdo ( Delírio ( )

4. Linguagem: Normal ( ) Afasia ( )

Dislalia ( ) Ecolalia (
Disartria ( )

S. Memória: Normal ( )
Alt. Fixação ( Alt. Evocação ( )

6. Inteligência/Cognição: Normal ( Específica (

7. Consciência do Eu: Normal ( Alt. Eu físico ( )
Alt. Eu Psíq. ( Ruptura Psic. ( )

86
!. 8 . Afetividade: Normal ( ) D epressão ( )
Ansiedade ( Labilidade ( )
Ambivalência ( Amorfismo (
Angústia ( ) Mania ( )

9. Motivação e volição: Normal ( Alterada (

10. Controle dos impulsos: Normal ( Alterado (

1 1 Juízo Crítico: Normal ( Alterado (

20. Avaliação Familiar Sim Não

Estruturada ( ) ( )
Adequada/apoia o paciente ( ) ( )
Compreende a doença ( ) ( )
Compreende o tratamento ( ) ( )
Presente ao Hospital ( ) ( )

21. Conduta (Paciente e Familiar)

Avaliação psicológica ( )
Atendimento psicológico de apoio ( )
Orientação psicológica ( )
Preparação p/ condutas ( )
Preparo para alta ( )

22. Focos:

23. HD:

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