Termo Peel Rejux

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO – PEELING
QUÍMICO (PEELREJUX)
1. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES :
• Profissional responsável: Lucas Luis Cavalini, Fisioterapeuta, CREFITO-10/411554-F
• Clínica/Local de atendimento: R. Thomaz Vidal Teixeira, 71 - Centro, São Bento do Sul - SC, 89280-508
• Paciente:
2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
O peelrejux é um procedimento estético de esfoliação química que utiliza ácidos específicos para promover a renovação
celular da pele, reduzindo a aparência de linhas finas, manchas, hiperpigmentação, cicatrizes e outros sinais de
envelhecimento. O tratamento pode variar em profundidade e intensidade, de acordo com a avaliação da pele e o objetivo do
paciente.
3. OBJETIVOS DO PROCEDIMENTO:
O procedimento visa promover uma renovação da pele, proporcionando melhor textura, luminosidade e uniformidade, com
possíveis benefícios para rugas superficiais, manchas e irregularidades da pele. O tratamento é individualizado de acordo
com as características da pele e as necessidades do paciente.
4. POSSÍVEIS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES:
Eu, ,
fui informado(a) e entendo que, como qualquer procedimento estético, o peelrejux pode envolver riscos e complicações,
incluindo, mas não se limitando a:
•Eritema prolongado (vermelhidão persistente); •Hiperpigmentação ou hipopigmentação pós-inflamatória; •Infecções

bacterianas, fúngicas ou virais; •Formação de cicatrizes hipertróficas ou queloides; •Retração cicatricial ou alteração na
textura da pele; •Sensação de queimação, desconforto e/ou dor; •Milíase e outras reações adversas.
5. CONTRAINDICAÇÕES:
Fui informado(a) de que este procedimento não é recomendado para pessoas com:
• Doenças de pele ativas, como acne inflamatória severa, infecções cutâneas, herpes ativo;
• Histórico de cicatrização anormal ou propensão a queloides;
• Uso de isotretinoína nos últimos seis meses;
• Gravidez ou lactação (sem consentimento específico de médico responsável).
6. ORIENTAÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTO:
Recebi orientações sobre a necessidade de evitar exposição solar excessiva, uso de agentes sensibilizantes e produtos
irritantes na pele nas semanas que antecedem o procedimento.
7. CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO:
Após o peelrejux, estou ciente de que é fundamental:
• Evitar a exposição ao sol e utilizar protetor solar com fator adequado, reaplicando-o conforme indicado pelo
profissional;
• Seguir as instruções de uso de produtos calmantes e hidratantes indicados;
• Não manipular a área tratada;
• Retornar para consultas de acompanhamento e informar qualquer reação anormal.
8. ALTERNATIVAS AO PROCEDIMENTO:
Estou ciente de que existem alternativas ao peeling químico, como peelings físicos, dermoabrasão, microagulhamento e
laser, cada qual com suas especificidades, riscos e benefícios.
9. RESPONSABILIDADES DO PACIENTE:
• Comprometo-me a informar ao profissional sobre quaisquer condições médicas, uso de medicamentos, alergias ou
procedimentos prévios que possam interferir no tratamento.
• Concordo em seguir as orientações pré e pós-procedimento, ciente de que minha adesão influencia diretamente os
resultados e reduz a probabilidade de complicações.
• Caso ocorra alguma reação adversa, estou ciente de que devo procurar imediatamente o profissional responsável
ou assistência médica.
10. RESULTADOS E EXPECTATIVAS:
Estou ciente de que os resultados do peelrejux podem variar conforme as características da pele, idade, tipo de tratamento, e
cuidados pós-procedimento. Entendo que resultados definitivos podem levar semanas para serem observados e que, embora
o procedimento geralmente proporcione bons resultados, nenhum profissional pode garantir um resultado exato,
considerando a resposta individual do organismo.
11. TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO:
Declaro que fui devidamente informado(a) sobre o peelrejux, incluindo o objetivo, benefícios, riscos, possíveis complicações
e alternativas de tratamento. As orientações foram explicadas de forma clara e objetiva, e todas as dúvidas foram sanadas
satisfatoriamente.
Autorizo o profissional Lucas Luis Cavalini a realizar o peeling químico (peelrejux) e assumo integralmente a
responsabilidade por seguir todas as instruções fornecidas, isentando o profissional e a clínica de quaisquer
responsabilidades por intercorrências decorrentes do descumprimento dessas orientações.
Estou ciente de que este documento é parte integrante do meu prontuário médico e poderá ser utilizado em casos de litígios,
com sigilo resguardado conforme a legislação aplicável.
12. AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS:
Concordo em autorizar o uso de imagens do procedimento (antes e depois), com finalidade exclusiva de divulgação científica
e/ou educativa, preservando minha identidade e garantindo anonimato.
ASSINATURA DO PACIENTE
Nome: _______________________________________________
Assinatura: __________________________________________
Data: ___ / ___ / _____
ASSINATURA DO PROFISSIONAL
Lucas Luis Cavalini
Assinatura: __________________________________________
Data: ___ / ___ / _____

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1. IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES :

• Profissional responsável: Lucas Luis Cavalini, Fisioterapeuta, CREFITO-10/411554-F

4. POSSÍVEIS INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES:

•Eritema prolongado (vermelhidão persistente); •Hiperpigmentação ou hipopigmentação pós-inflamatória; •Infecções

• Histórico de cicatrização anormal ou propensão a queloides;

• Uso de isotretinoína nos últimos seis meses;

• Gravidez ou lactação (sem consentimento específico de médico responsável).

7. CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO:

Após o peelrejux, estou ciente de que é fundamental:

• Seguir as instruções de uso de produtos calmantes e hidratantes indicados;

• Não manipular a área tratada;

• Retornar para consultas de acompanhamento e informar qualquer reação anormal.

10. RESULTADOS E EXPECTATIVAS:

11. TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO:

12. AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS:

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