Termo Co2 Plus - Documentos Google

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO

ESTÉTICO CO2 PLUS NA CLÍNICA VERITÀ CARE

O objetivo do termo é dar-lhe orientação para que você se sinta seguro e esclarecido a respeito deste
procedimento.Não concordando com o termo, não inicie o tratamento. Qualquer dúvida volte a falar com o
profissional responsável, antes do procedimento.

Sabendo que:

A técnica oferece o potente efeito de difusão e vasodilatação do Gás Carbônico Medicinal (CO2- dióxido de
carbono), sendo este, inodoro e incolor. Essa substância gasosa é infundida através de uma fina agulha estéril de
forma subcutânea. O tecido que receberá o gás, poderá ficar distendido (abaulado) durante o procedimento,
voltando à sua normalidade após a aplicação, respeitando o tempo fisiológico de cada organismo. O inchaço
devido a infusão do CO2 poderá ter a duração de 30 minutos a 48 horas. Um tecido melhor oxigenado otimiza a
queima de gordura e a produção de colágeno. A distensão da pele que ocorre pela infusão do gás, faz com que
ocorra uma retração desse tecido e consequentemente a melhora da flacidez. Orientar a prática de exercício
físico após 4 horas.

INDICAÇÕES:

Lipodistrofia Ginóide Fibrótica, Estrias, Lipodistrofia Localizada, Fibrose (pós operatório), Flacidez Tissular
(corporal).

CONTRA-INDICAÇÕES:

Flebite, Epilepsia, Gestantes, Dermatite, Tumor Maligno, Marca Passo, Prótese Metálica, PMMA (Metacril),
Doenças Autoimunes em atividade, Insuficiência Renal, Insuficiência Hepática, Insuficiência Cardíaca,
Insuficiência Respiratória, Patologias Hemorrágicas, Doenças Infecciosas, Doenças Inflamatórias agudas,
Trombose Venosa profunda (em tratamento), Diabetes (descompensada), Hipertensão (descompensada) e uso
Crônico Anticoagulante.

No procedimento pode ocorrer alguma irritação ou prurido (coceira) que deve ser comunicada imediatamente
ao profissional que realizou o procedimento. As alergias são investigadas no interrogatório inicial, porém a reação
alérgica é imprevisível. Mesmo com um teste alérgico prévio pode ocorrer uma reação alérgica, devido à
sensibilização.

Afirmo também estar ciente que podem ocorrer eventualmente alguns hematomas (lesão de coloração roxa na
pele) no local da aplicação.
Declaro ainda não possuir nenhuma das enfermidades/condições questionadas pelo profissional, que
poderiam ser consideradas impeditivas para a execução do procedimento, nem estar grávida, em período de
lactação ou ter qualquer infecção, inflamação localizada ou alergias conhecidas.

Afirmo não ter ocultado nenhuma informação a respeito de minha saúde, uso de medicamentos e hábitos de
vida.

Declaro estar ciente de que a prática da estética não é uma ciência exata e que não há garantia de resultados
dos protocolos executados.

Cabe a minha pessoa seguir as orientações recomendadas pelos profissionais envolvidos


(biomédica/nutricionista). O resultado final do tratamento dependerá de vários fatores: idade, estado hormonal,
nutricional, hidratação e aspectos genéticos.

Eu, ,CPF ,
RG declaro que fui suficientemente esclarecido(a) sobre o tratamento e estou ciente
e concordo com o mesmo. Fui informado(a) sobre os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
possíveis efeitos colaterais e advertências gerais. Confirmo e afirmo que entendi todas as explicações que me
foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive respondendo minhas perguntas, quando necessário, não
ficando dúvidas sobre o procedimento ao qual serei submetido(a).

DATA: / / .

ASSINATURA DO CLIENTE

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