448 Jornal de Pediatria - Vol. 86, Nº 6, 2010 Pneumonia por micoplasma, pneumonia bacteriana e pneumonia viral - Lee KY et al.

Mycoplasma pneumoniae pneumonia,

bacterial pneumonia and viral pneumonia
Pneumonia por micoplasma, pneumonia bacteriana e pneumonia viral
Kyung-Yil Lee1, You-Sook Youn2, Jae-Wook Lee2, Jin-Han Kang1

A pneumonia é uma das doenças mais frequentes tra- essas diferenças entre as pneumonias, pode ser útil entender
tadas por pediatras. A maioria dos pacientes com pneumonia a patogênese da pneumonia por micoplasma, embora o MP
recupera-se sem complicações, como ocorre com as doenças seja considerado uma bactéria pequena2.
autolimitadas. Porém, alguns pacientes progridem para evolu- O MP é um dos agentes mais comuns da pneumonia
ção clínica grave e até mesmo óbito. A diferença na evolução adquirida na comunidade em crianças e jovens adultos em
clínica está associada à virulência dos agentes etiológicos e/ou todo o mundo. A pneumonia por micoplasma foi relatada em
ao estado de imunidade do hospedeiro. Antibióticos contra 10 a 40% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade
patógenos bacterianos e drogas antivirais, se possível, contra e apresenta uma incidência ainda maior durante as epide-
patógenos virais, podem ajudar a induzir uma recuperação mias. Embora existam algumas variações geográficas e de
precoce da pneumonia ao reduzirem época, a infecção por MP é endêmica
o número de patógenos e a resposta nas maiores comunidades mundiais,
imunitária do hospedeiro aos agentes com epidemias cíclicas de 3 a 7 anos,
etiológicos. As células imunitárias circu- que duram de vários meses até anos2,3.
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lantes, incluindo neutrófilos, linfócitos e Em um estudo realizado por Vervloet
monócitos, podem estar envolvidas na na página 480 et al.4, mais da metade dos sujeitos
patogênese da pneumonia. Portanto, a eram serologicamente positivos para
alteração desses parâmetros pode refle- MP, indicando que o MP também é um
tir a gravidade das lesões pulmonares. dos patógenos mais comuns da pneu-
A patogênese da pneumonia pode ser monia no Brasil. A patogênese da lesão
diferente em cada agente etiológico; em geral, os pacientes pulmonar (pneumonia) na infecção por MP não é conhecida,
com pneumonia bacteriana típica apresentam sintomas clíni- mas evidências clínicas e experimentais apoiam a noção de
cos mais tóxicos com leucócitos, neutrofilia com neutrófilos que ela está associada à resposta imunitária excessiva do
bastonados e bacteremia. Nas lesões iniciais causadas pela hospedeiro, incluindo resposta imune mediada por célula2.
pneumonia, os neutrófilos ativados e os fagócitos mononu- Quanto ao diagnóstico da pneumonia, existem algumas
cleares predominam. Já os mediadores, tais como as enzimas dificuldades para se detectarem os agentes etiológicos das
proteolíticas, os radicais de oxigênio e as citocinas dessas infecções do trato respiratório inferior em crianças (espe-
células podem estar associados com lesões pulmonares do cialmente crianças menores) devido à inconsistência de
hospedeiro1. Na pneumonia por micoplasma (Mycoplasma amostras adequadas dos materiais respiratórios para cultura
pneumoniae - MP) e nas pneumonias virais que aparecem do patógeno e para reação em cadeia da polimerase (PCR)
juntamente com o sarampo, a síndrome respiratória aguda e à necessidade de amostras sanguíneas pareadas para os
grave (SRAG) e a influenza, os pacientes apresentam leu- testes serológicos. Além disso, as taxas mais altas de car-
copenia com linfopenia. A infiltração de células imunitárias, ga nasofaríngea de patógenos bacterianos, incluindo o S.
especialmente numerosas células T, é significativa em lesões pneumoniae em crianças saudáveis (10 a 50%), tornam o
pulmonares iniciais, e os mediadores, como as citocinas pró- diagnóstico mais difícil5. Vervloet et al. usaram uma análise
inflamatórias dessas células, podem estar associados a lesão por imunossorvente ligado a enzima (ELISA, IgM e IgG)
pulmonar do hospedeiro. Para se ter conhecimento sobre para o diagnóstico da pneumonia por micoplasma em seu

1. MD. PhD. Departments of Pediatrics, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, República da Coreia.
2. MD. Departments of Pediatrics, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, República da Coreia.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste editorial.
Como citar este editorial: Lee KY, Youn YS, Lee JW, Kang JH. Mycoplasma pneumoniae pneumonia, bacterial pneumonia and viral pneumonia. J Pediatr (Rio
J). 2010;86(6):448-450.
doi:10.2223/JPED.2058
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estudo4. Embora seja possível considerar um IgM positivo descrito anteriormente, como os neutrófilos podem ser os
como sendo uma infecção por micoplasma, esse exame pode maiores causadores de lesão bacteriana típica e os linfócitos
ser incompleto para o diagnóstico final da infecção por MP, podem ser os principais causadores de lesões virais ou por
especialmente durante epidemias. Já que em alguns pacientes micoplasma, as alterações na contagem de leucócitos com
os anticorpos IgM diagnósticos não são detectados no estágio diferenciais requerem reavaliações periódicas no caso de
inicial da pneumonia por micoplasma (30 a 45% em nossa pneumonia progressiva. Em geral, a maioria das pneumonias
série)2,3,6 e o anticorpo IgM MP pode permanecer por um bacterianas em crianças saudáveis responde ao tratamento
longo período após a infecção primária, um teste sorológico com antibióticos dentro de 48 a 72 horas após o início do
pareado (IgM e IgG) é mais desejável para um diagnóstico tratamento. O pediatra pode ficar confuso quando os pacientes
definitivo. Além disso, o MP também pode permanecer no trato têm uma pneumonia progressiva apesar do tratamento com
respiratório por um longo período nas crianças, especialmente antibióticos. Nesse momento, o acompanhamento e a conta-
em crianças menores (< 5 anos) após a infecção primária, e gem diferencial de leucócitos podem ser úteis na diferenciação
um teste PCR isolado também pode ser incompleto para um do agente causador. Se o paciente com pneumonia apresentar
diagnóstico definitivo da infecção por micoplasma2,3. uma contagem de leucócitos diminuída com uma contagem
de linfócitos mais baixa, poderá ter uma possibilidade maior
Para os pacientes com pneumonia, a identificação pre-
de apresentar pneumonia viral ou por micoplasma. O pacien-
coce do agente etiológico é importante para o tratamento,
te com pneumonia que apresentar contagem de leucócitos
inclusive para a seleção dos antibióticos adequados. Contudo,
aumentada ou não alterada e contagem de neutrófilos com
como o diagnóstico precoce de patógenos etiológicos tem
mais formas em bastão pode ter infecção bacteriana resis-
sido pouco satisfatório e algumas pneumonias podem evoluir
tente a antibióticos. Contudo, na prática clínica, a pneumonia
para um desfecho fatal, os médicos têm usado antibióticos
bacteriana resistente a antibióticos em crianças saudáveis é
empíricos para os pacientes com pneumonia, especialmente
muito rara e a maioria dos pacientes que não responde ao
aqueles com disfunção respiratória grave e/ou infiltração
tratamento com antibióticos pode ter uma pneumonia atípica
segmentar/lobular. Há controvérsia sobre o fato de ser
(por micoplasma, viral ou por outros patógenos atípicos) ou
possível distinguir se as pneumonias têm origem viral ou
um estado hiperimune contra lesões bacterianas. Já que a
bacteriana através de achados laboratoriais e de radiogra-
pneumonia por micoplasma e algumas pneumonias virais
fias torácicas no momento da internação. Alguns estudos,
surgem durante epidemias, é muito importante ter conheci-
inclusive o de Vervloet et al., indicaram que o sistema de
mento sobre a epidemiologia infecciosa para o levantamento
escore que utiliza contagens de leucócitos e neutrófilos, os
de hipóteses sobre os patógenos da pneumonia.
achados de radiografias torácicas e outros fatores poderiam
ser uma ferramenta útil para a diferenciação da etiologia da Sabe-se que os achados radiológicos torácicos da pneu-
pneumonia7. Vervloet et al. demonstraram que a pneumonia monia por micoplasma são variados, conforme demonstrado
por micoplasma é mais propensa a apresentar características no estudo de Vervloet et al.4 Padrões intersticiais e/ou bron-
de pneumonia bacteriana no sistema de escore4. Contudo, copneumônicos similares à pneumonia viral são mais comuns,
estudos recentes relataram que os achados clínicos, labora- mas os padrões de pneumonia segmentar e/ou lobular com
toriais e radiológicos entre as pneumonias atípicas, incluindo derrame pleural similar à pneumonia bacteriana típica (S.
a pneumonia por micoplasma, e as pneumonias bacterianas pneumoniae) também são evidentes. Na nossa experiência
são similares em crianças e adultos8. O sistema de escore com 191 pacientes com pneumonia por micoplasma, metade
baseado em achados clínicos, laboratoriais e radiológicos dos pacientes (96 casos) apresentou um padrão leve (inters-
pode apresentar alguns fatores confundidores. Não é possível ticial/broncopneumônico) e a outra metade teve um padrão
detectar os agentes etiológicos para todos os pacientes com de pneumonia segmentar/lobular (consolidação alveolar) na
pneumonia através das ferramentas diagnósticas atuais, e apresentação da doença, com 14 pacientes evoluindo para
alguns pacientes apresentam infecções mistas. A contagem pneumonia grave apesar do tratamento com antibióticos6.
total e diferencial de leucócitos em pacientes com pneumo- Recentemente, durante a gripe pandêmica de 2009, também
nia pode ser afetada pelo estágio da doença, pela idade do descobrimos que 61% dos pacientes (49/80) tinham um
paciente e possivelmente pelo estado imune do hospedeiro. padrão leve (intersticial/broncopneumonia) na apresentação,
Por exemplo, as crianças menores têm uma contagem dife- com cinco pacientes evoluindo para uma forma mais grave
rencial de leucócitos e linfócitos mais alta se comparadas a apesar do tratamento antiviral precoce (observação não
crianças mais velhas. Em estudos anteriores, demonstramos publicada). Como o padrão da pneumonia pode refletir o
que os pacientes com pneumonia por micoplasma mais grau de resposta imunitária do hospedeiro nessas infecções,
grave apresentavam febre prolongada, nível de proteína C os achados torácicos iniciais podem ser determinados pelo
reativa mais alto e contagem de leucócitos mais baixa com estágio da doença (a intensidade da resposta imunitária do
contagem de linfócitos mais baixa6. Além disso, os pacientes hospedeiro), e, em alguns pacientes, infiltrações pneumônicas
mais gravemente afetados pela pneumonia durante a gripe leves (intersticial/brônquicas) podem evoluir rapidamente
pandêmica de 2009 apresentaram contagem de leucócitos para pneumonia mais grave (padrão segmentar/lobular)
mais alta com contagem diferencial de linfócitos mais baixa apesar do tratamento com antibióticos ou antivirais9.
(média 11.800/mm3 e 8,8%) comparados aos pacientes As manifestações clínicas da pneumonia também podem
sem pneumonia (6.500/mm3 e 30%) ou com pneumonia ser diferentes de acordo com a idade do paciente (o estado
leve (8.800/mm3 e 21%, respectivamente) no estágio agudo da maturação imunitária). Demonstramos que, nas epidemias
dessa infecção viral (observação não publicada). Conforme por micoplasma e na gripe pandêmica de 2009, as crianças
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menores (< 5 anos) tinham uma evolução clínica relativamente período curto (até uma semana) e de forma precoce após o
leve com um padrão de pneumonia do tipo menos grave (isto estabelecimento do diagnóstico pode ser útil para reduzir a
é, consolidação alveolar rara) comparadas a crianças mais morbimortalidade da pneumonia por micoplasma resistente
velhas (> 6 anos). Por outro lado, os pacientes mais jovens a antibióticos e de algumas pneumonias virais.
com pneumonia bacteriana, como pneumonia pneumocócica
ou pneumonia estafilocócica, são mais prevalentes e podem
experimentar uma evolução clínica mais grave quando com-
parados a crianças mais velhas. Referências
Recentemente, cepas de micoplasma resistentes aos 1. Dallaire F, Ouellet N, Bergeron Y, Turmel V, Gauthier MC, Simard
M, et al. Microbiological and inflammatory factors associated
macrolídios foram detectadas em países orientais, incluindo with the development of pneumococcal pneumonia. J Infect Dis.
Japão, China e possivelmente Coreia2,3. Essas cepas podem 2001;184:292-300.
se espalhar pelo mundo e podem afetar o tratamento com 2. Lee KY. Pediatric respiratory infections by Mycoplasma pneumoniae.
macrolídios. Apesar de os pacientes afetados por micoplasma Expert Rev Anti Infect Ther. 2008;6:509-21.
resistente aos macrolídios terem tido duração prolongada 3. Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical
de febre e tosse, felizmente houve poucos relatos de falha manifestations, pathogenesis and laboratory detection of
Mycoplasma pneumoniae infections. FEMS Microbiol Rev.
aparente do tratamento, como uma evolução da pneumonia
2008;32:956-73.
para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA),
4. Vervloet LA, Camargos PA, Soares DR, de Oliveira GA, de Oliveira
apesar do tratamento com macrolídios10. Embora o efeito JN. Clinical, radiographic and hematological characteristics
dos antibióticos sobre a pneumonia por micoplasma em of Mycoplasma pneumoniae pneumonia. J Pediatr (Rio J).
crianças ainda seja controverso11, os antibióticos candidatos 2010;86(6):480-7.
para crianças com infecção por micoplasma resistente aos 5. Jain A, Kumar P, Awasthi S. High nasopharyngeal carriage of
drug resistant Streptococcus pneumoniae and Haemophilus
macrolídios são as quinolonas e as tetraciclinas, que não são
influenzae in North Indian schoolchildren. Trop Med Int Health.
mais utilizadas em crianças, enfatizando a necessidade de 2005;10:234‑9.
mais estudos clínicos controlados. 6. Youn YS, Lee KY, Hwang JY, Rhim JW, Kang JH, Lee JS, et al.
Relatamos anteriormente que o uso de imunomoduladores Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae
pneumonia. BMC Pediatr. 2010;10:48.
(prednisolona) para pacientes com pneumonia por micoplas-
ma resistente a antibióticos foi muito efetivo na melhora de 7. Moreno L, Krishnan JA, Duran P, Ferrero F. Development and
validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from
achados clínicos e radiográficos12. Outros estudos revelaram viral pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2006;41:331-7.
que o tratamento com corticosteroides é benéfico em pneu-
8. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features
monias por micoplasma intratáveis2. É interessante notar que, in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial
durante a recente gripe pandêmica de 2009, descobrimos pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008;97:943-7.
que a gravidade da pneumonia estava associada à contagem 9. Lee KY, Rhim JW, Kang JH. Hyperactive immune cells (T cells) may
diferencial de linfócitos na apresentação e que o tratamento be responsible for acute lung injury in influenza virus infections:
A need for early immune-modulators for severe cases. Med
precoce com corticosteroides teve um efeito significativo
Hypotheses. 2010 Sep 3; [Epub ahead of print].
em pacientes com pneumonia grave infectados pelo vírus
10. Matsubara K, Morozumi M, Okada T, Matsushima T, Komiyama O,
da influenza pandêmica de 20099. Além disso, os padrões Shoji M, et al. A comparative clinical study of macrolide-sensitive
de pneumonia tanto nas infecções por micoplasma quanto and macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infections in
pelo vírus influenza foram similares, embora as infiltrações pediatric patients. J Infect Chemother. 2009;15:380-3.

pneumônicas surjam mais rapidamente nas primeiras após 11. Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-
acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma
início do quadro febril (observação não publicada). A lesão
pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010:
do tecido pulmonar causada por bactéria ou vírus (possi- CD004875.
velmente por lesão bacteriana) pode ser responsável pelo 12. Lee KY, Lee HS, Hong JH, Lee MH, Lee JS, Burgner D, et al. Role
agravamento da lesão pulmonar pelas células imunitárias, of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae
predispondo a outras infecções bacterianas. Portanto, para pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2006;41:263-8.
os pacientes com pneumonia com resposta hiperimune do
hospedeiro, imunomoduladores precoces podem ser úteis
na redução das respostas imunitárias do hospedeiro que
poderiam induzir o agravamento da lesão pulmonar9. Para
Correspondência:
a pneumonia viral, o tratamento profilático com antibióticos
Kyung-Yil Lee
contra infecções bacterianas secundárias também seria 520-2 Daeheung2-dong, Jung-gu
necessário quando a pneumonia do paciente evolui para Daejeon 301-723 – República da Coreia
Tel.: +82 (42) 220.9541
uma forma grave e para SDRA. O uso empírico de imuno- Fax: +82 (42) 221.2925
moduladores (corticosteroides) em dose adequada por um E-mail: [email protected]