󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

Aa 󰍉

PNEUMONIAS AGUDAS E COMPLICAÇÕES

Sylvia Costa Lima Farhat

■ INTRODUÇÃO
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, em 2013, cerca de 1
milhão de óbitos foi atribuído a quadros de pneumonia aguda em crianças com idade
inferior a 5 anos,1 representando um quinto de todos os casos dessa faixa etária no
mundo. Tem sido observado decréscimo na incidência anual de pneumonias nessa
população ao longo das últimas três décadas; no entanto, nos países em
desenvolvimento, ainda são bastante comuns e apresentam grande morbidade e
mortalidade.2

Nos Estados Unidos (EUA), as pneumonias adquiridas na comunidade (PACs) são

responsáveis por mais de 150 mil hospitalizações por ano.2 No Brasil, as
pneumopatias agudas são a causa de 11% das mortes em crianças com idade inferior
a 1 ano e de 13% na faixa etária entre 1 e 4 anos.3

Desde a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas (VPCs), verificou-se

diminuição da incidência de infecção invasiva por pneumococo em crianças com idade
inferior a 5 anos, de 54 a 70 casos/100 mil crianças por ano (em 1998 e 1999) para
9,5 casos/100 mil crianças por ano (em 2000).4–6 Em estudo recente que avaliou o
impacto da introdução da VPC 13-valente (VPC13) na hospitalização por pneumonias
pneumocócicas, observou-se redução da taxa de internação de 53,6 para 23,3/100
mil internações.7 No Brasil, a VPC10 foi incluída no calendário desde 2010. Apesar
disso, o Streptococcus pneumoniae ainda é etiologia importante de pneumonias.
Neste artigo, serão abordados os agentes etiológicos das pneumonias agudas
adquiridas na comunidade e os métodos de identificação desses agentes, assim como
as manifestações clínicas comuns nas diversas faixas etárias, suas complicações e a
terapêutica inicial.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

identificar os prováveis agentes etiológicos das pneumonias agudas adquiridas na

comunidade e suas complicações;
estabelecer um diagnóstico etiológico presuntivo das pneumonias agudas
adquiridas na comunidade, baseando-se na prevalência dos agentes nas diferentes
faixas etárias;
 faixas etárias;

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
conhecer os métodos laboratoriais para identificação do agente etiológico das
AS

pneumonias agudas adquiridas na comunidade;

estabelecer uma terapêutica empírica inicial para as pneumonias agudas nas
Aa 󰍉
diferentes faixas etárias e suas complicações.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
+

■ ETIOLOGIA
Os organismos responsáveis pelas PACs variam de acordo com

a faixa etária;
o desenvolvimento do sistema imunológico;
as exposições relacionadas a cada faixa etária;
 as exposições relacionadas a cada faixa etária;
o estado vacinal.
󰍜Nos 󰐍 󰂜 󰘥
últimos 10 anos, métodos moleculares desenvolvidos para detectar produtos
AS

microbianos em fluidos biológicos têm associado novos patógenos respiratórios, como

os vírus metapneumovírus humano, bocavírus e alguns coronavírus, a quadros
󰍉
Aa pneumônicos na faixa etária pediátrica. No entanto, ainda é complexa a determinação
da etiologia da PAC em crianças.8–10
Isso ocorre porque o material das vias aéreas inferiores (VAI) raramente pode ser
obtido, e a avaliação das secreções do trato respiratório superior pode determinar um
agente que faz parte da flora que “coloniza” as vias aéreas superiores (VAS), e não
necessariamente ser o responsável pelo quadro infeccioso pulmonar diagnosticado.
Dessa forma, devem ser consideradas essas informações para realização da
identificação viral em secreções de VAS.8–10
No estudo de Jain e colaboradores6 com crianças e adolescentes com idade inferior a
18 anos e pneumonia clínica e radiológica, internados nos EUA, a etiologia foi
identificada em 81% de 2.222 pacientes. Deles, a etiologia viral foi verificada em 66%;
a bacteriana, em 8%; e ambas, em 7%. O vírus respiratório sincicial (VRS) foi o
agente mais comumente isolado em crianças com idade inferior a 5 anos, assim como
o adenovírus.

As infecções virais ou as combinações de diversos agentes infecciosos

(vírus/bactérias) causadores de pneumonia são mais comuns em crianças com
idade inferior a 5 anos. Em crianças mais velhas, existe maior possibilidade de
infecção por único agente — vírus, bactéria ou agente atípico.11,12

EVIDÊNCIAS DA ETIOLOGIA BACTERIANA

No que diz respeito à etiologia bacteriana, o S. pneumoniae e o Haemophilus

influenzae ainda apresentam etiologia importante, principalmente em crianças com
idade inferior a 5 anos.13

Estudo recente que avaliou a etiologia por meio do isolamento em cultura e por
técnicas moleculares em 53 amostras de punção pulmonar e/ou de líquido pleural de
55 crianças com PAC, em Gâmbia, na África, identificou 13

S. pneumoniae em 91%;
H. influenza em 23%;
Staphylococcus aureus em 6%.

LEMBRAR
Outro agente ocasionalmente implicado nas PACs em crianças é a Moraxella
catarrhalis.14

O Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae têm sido reconhecidos

como agentes importantes, particularmente em crianças maiores, com 4 a 5 anos de
idade.6,11,12,14 Os estudos realizados na Europa e na América do Norte demonstraram
que eles podem ser responsáveis por até um terço das PACs em crianças.14
 AGENTES PATOGÊNICOS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
󰍜
Os organismos responsáveis pelas PACs variam
󰐍
conforme a
󰂜 󰘥
faixa etária,
AS

principalmente por causa do desenvolvimento do sistema imunológico e da exposição

a agentes infecciosos de acordo com a idade.
Aa 󰍉
A mortalidade anual de lactentes com idade inferior a 1 ano por pneumonia
corresponde a 152 a 490 mil casos.15

O exame patológico de pulmões de nascidos mortos ou de recém-nascidos (RNs) que

morreram por conta de pneumonia de início precoce identificou leucócitos de origem
materna e debris amnióticos, apoiando o conceito de que a pneumonia precoce pode
ocorrer pelo crescimento de agentes microbianos provindos do líquido amniótico
infectado. Dessa forma, a aspiração de mecônio aumenta o risco de pneumonia, por
diminuir as propriedades antimicrobianas do líquido amniótico e constituir-se na
abertura para a entrada bacteriana.16,17
Outra oportunidade para os agentes patogênicos entrarem no trato respiratório dos
RNs ocorre durante a passagem pelo canal de parto. Cerca de 50% dos bebês
nascidos de mães colonizadas com estreptococo do grupo B (em inglês, Group B
Streptococcus [GBS]) serão colonizados intraparto. A aspiração de secreções
respiratórias com GBS poderá desencadear infecção pulmonar, que, rapidamente,
poderá levar à disseminação hematogênica e a um quadro de sepse.

O Streptococcus agalactiae (cerca de 70% dos casos de pneumonias), os bacilos

Gram-negativos (principalmente Escherichia coli, mais raramente Pseudomonas
aeruginosa ou Klebsiella sp.) e a Chlamydia trachomatis representam agentes de
grande importância nos RNs.14,16,17

A C. trachomatis é responsável por cerca de 10 a 20% das pneumonias nos primeiros

meses de vida.18 O Ureaplasma urealyticum também é transmitido de forma vertical e
é causa frequente de pneumonia no RN em situação grave (prevalência de até 25%).
Nos lactentes com idade inferior a 2 meses, agentes virais como o VRS, o
parainfluenza e o adenovírus, além dos agentes bacterianos Gram-negativos, S. aureus
e Streptococcus sp., começam a ser identificados com frequência.
Outra etiologia a ser considerada, principalmente nos lactentes jovens cujas mães não
receberam imunização com a vacina tríplice bacteriana acelular ([DTPa], contra
difteria, coqueluche e tétano) na gestação, é a Bordetella pertussis. Em 2014, nos
EUA, mais de 40 mil casos de coqueluche foram reportados pelo Center for Disease
Control and Prevention (CDC).19 Na África do Sul, em cerca de 2% dos casos de
pneumonia clínica em lactentes, foi identificada a B. pertussis; aproximadamente 50%
das situações com essa etiologia ocorrem em crianças com idade inferior a 1 ano.20

Principais causas

Os principais agentes envolvidos nas PACs de crianças com idade inferior a 2 anos e
em idade escolar serão apresentados a seguir.
󰍜
Crianças com idade inferior a 2 anos
󰐍 󰂜 󰘥 AS

As causas mais comuns de pneumonia em crianças com idade inferior a 2 anos são os
󰍉
Aa vírus respiratórios. Os mais envolvidos são:21

VRS — responsável por 50 a 70% dos casos;

adenovírus;
parainfluenza;
rinovírus;
enterovírus;
Influenza, principalmente do tipo A.

LEMBRAR
O S. pneumoniae ainda é responsável por um terço dos casos de pneumonia em
todas as faixas etárias.10

O S. pneumoniae e o H. influenzae ainda são causas bacterianas importantes em

crianças com idade inferior a 5 anos, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles
em desenvolvimento.10,13,14 Aproximadamente 80% dos casos de B. pertussis
ocorrem nessa população; já o M. pneumoniae é responsável por cerca de 5% das
pneumonias em crianças de 2 a 5 anos de idade.14,22

Faixa etária escolar

Na faixa etária escolar, as causas bacterianas comuns de pneumonia incluem os
pneumococos; o M. pneumoniae e a C. pneumoniae também têm importância.14 A C.
pneumoniae apresenta pico de incidência ao redor dos 8 e 9 anos de idade e, depois,
novamente, em idosos. Esse agente é responsável por 6 a 10% das pneumonias em
crianças hospitalizadas.18
As pneumonias virais também podem ser vistas na faixa etária escolar, geralmente em
epidemias de inverno por Influenza A e B. O B. pertussis também é um agente
etiológico nesses pacientes, uma vez que a imunidade da DTPa é menos duradoura do
que a obtida com vírus selvagem ou célula inteira; assim, os adolescentes tornam-se
mais vulneráveis quando não recebem reforço.23

Síntese

A Tabela 1 apresenta os principais agentes etiológicos das PACs, distribuídos nas

diversas faixas etárias.
Tabela 1
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA

COMUNIDADE POR FAIXA ETÁRIA
Aa 󰍉
Idade
Agentes Inferior a 1a3 3 meses a 2 a 5 anos Superior a
1 mês meses 2 anos 5 anos

S. pneumoniae + ++ +++ ++++ ++++

H. influenzae + ++ ++++ +++ +

S. aureus +++ ++++ +++ + +

Streptococcus ++++ + + ++ –
grupos A e B
Enterobactérias ++++ ++ ++ + –

C. trachomatis ++ ++++ ++ – –

C. pneumoniae – – + ++ +++

M. pneumoniae – + ++ +++ ++++

U. urealyticum ++ ++++ ++ – –

Citomegalovírus ++ ++++ ++ – –
Vírus respiratórios + ++++ +++ +++ +

++++ muito frequente; +++ frequente; ++ pouco frequente; + ocasional; – raro.

Fonte: Adaptada de Rodrigues e colaboradores (2002). 14

■ QUADRO CLÍNICO
Muitas vezes, a diferenciação clínica das pneumonias é um desafio, pois podem existir
coinfecções ou simplesmente se referir à evolução de um quadro respiratório inicial.

SINAIS E SINTOMAS

O Quadro 1 apresenta as possíveis manifestações das PACs bacterianas e virais.

Quadro 1
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

SINAIS E SINTOMAS DAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE DE

ACORDO COM A CAUSA
Aa 󰍉
Pneumonias bacterianas Pneumonias virais Outros agentes

As crianças podem A doença pode ter início As crianças podem se

apresentar: mais gradativo, e as apresentar subfebris (ou
febre alta (temperatura crianças podem sem febre), com
[T] superior a 38°C); apresentar: taquipneia leve ou
tosse produtiva; febre (em geral, inferior moderada, com ou sem
dor abdominal e a 38°C); sibilância e com hipoxemia
torácica; tosse seca ou produtiva; discreta.14
prostração; sibilância e hipoxemia
dificuldade para se frequentes;
alimentar; cefaleia e mal-estar.
toxemia;
graus de insuficiência
respiratória.

A infecção por M. pneumoniae pode apresentar-se com febre baixa (ou ausente),
cefaleia, mal-estar, tosse seca paroxística ou produtiva. Pode haver associação com
otite ou miringite bolhosa, exantema maculopapular, artralgia e artrite. Cerca de 20%
das infecções por esse agente podem complicar com derrame pleural.14 A C.
pneumoniae pode manifestar-se com faringite em 1 a 4 semanas antes dos sintomas
pulmonares associados à febre, e cerca de 25% dos casos podem evoluir com
complicações como derrame pleural.

EXAME FÍSICO
Na avaliação clínica de pacientes com pneumonia, deve-se observar com cuidado o
grau de desconforto respiratório por meio da avaliação da taquipneia, da presença de
tiragens intercostal, de fúrcula e/ou subdiafragmática (mais frequente nos lactentes), e
de batimento de asa de nariz.24
Na ausculta pulmonar, é possível verificar estertores finos, médios ou grossos,
localizados ou disseminados em ambos os hemitóraces, e respiração soprosa.24 O
murmúrio vesicular (MV) pode estar diminuído em caso de derrame pleural ou de
atelectasia.

SINAIS DE GRAVIDADE
Associados ao desconforto respiratório, são sinais de gravidade da pneumonia:

toxemia;
prostração;
palidez;
a cianose.

ATIVIDADES
 1. Sobre a etiologia das PACs por faixa etária, assinale a alternativa correta.
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
A) A C. trachomatis é responsável por cerca de 10 a 20% das pneumonias nos
AS

primeiros meses de vida.

Aa 󰍉
B) O U. urealyticum é transmitido de forma vertical e é causa rara de
pneumonia no RN criticamente enfermo (a prevalência máxima é de 1%).
C) Cerca de 80% dos casos de B. pertussis ocorrem em crianças com idade
superior a 5 anos.
D) O M. pneumoniae é responsável por, aproximadamente, 50% das
pneumonias em crianças de 2 a 5 anos de idade.
Confira aqui a resposta

2. Quanto à etiologia das PACs, assinale a alternativa correta.

A) As infecções virais não são etiologias de pneumonia em crianças com idade
inferior a 2 anos.
B) O S. pneumoniae e o H. influenzae não têm mais importância após a
introdução das VPCs.
C) O M. pneumoniae e a C. pneumoniae não são agentes a serem considerados
em crianças com idade inferior a 5 anos.
D) As causas mais comuns de pneumonia nos primeiros 2 anos de idade são os
vírus respiratórios, sendo o mais envolvido o VRS, responsável por 50 a
70% dos casos.
Confira aqui a resposta

3. Quais são as manifestações da infecção por M. pneumoniae?

Confira aqui a resposta

4. Quais são os sinais de gravidade da pneumonia associados ao desconforto

respiratório?

Confira aqui a resposta

■ DIAGNÓSTICO
A seguir, serão descritos os diagnósticos de imagem e microbiológico das PACs.

EXAMES DE IMAGEM

Mesmo com as orientações de não se realizar raio X (RX) de rotina quando a criança
está em bom estado geral (BEG), essa prática ainda é muito comum entre os
pediatras Devem ser considerados dois aspectos para a solicitação de RX de tórax 25
 pediatras. Devem ser considerados dois aspectos para a solicitação de RX de tórax:25

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
a criança é submetida à exposição à radiação (0,01 a 0,02mSv para cada RX simples
AS

de tórax);
a interpretação inicial será realizada pelo médico da emergência, que, em geral,
Aa 󰍉
pode ser menos experiente e apresentar concordância interobservador
fraca/moderada.

As diretrizes internacionais de órgãos como British Thoracic Society (BTS),11

National Institute for Health and Care Excellence (Nice), do Reino Unido,26
Paediatric Infectious Diseases Society (Pids), Infectious Diseases Society of
America (IDSA)27 e South African Thoracic Society (Sats) 28 não recomendam a
realização do RX de tórax em crianças que estejam bem o suficiente para serem
tratadas em ambulatório.25

O RX de tórax deve ser realizado apenas em crianças hospitalizadas que se

apresentam com sintomas graves, com hipoxemia ou suspeita de pneumonia
complicada.25 Nessas condições, o exame é útil para avaliar a extensão da pneumonia
e verificar a presença de complicações, como:

derrame pleural;
pneumotórax;
pneumatoceles;
abscesso pulmonar.

A tomografia computadorizada (TC) de tórax está indicada nas situações em que

complicações possam ocorrer, como em caso de suspeita de empiemas complicados,
abscesso pulmonar, pneumonia necrosante (PN) ou quando há dúvidas quanto à
existência de malformações pulmonares, como sequestro pulmonar, malformação
adenomatoide cística, entre outras.22
Duas novas formas de diagnóstico por imagem surgiram na última década para
avaliação de possíveis complicações da pneumonia:25

ultrassonagrafia (USG) de pulmão à beira leito — suas vantagens, quando realizada

por médico emergencista, são custo mais baixo, possibilidade de ser executada
enquanto a criança dorme e isenção de radiação ionizante;
ressonância magnética (RM) — método promissor para crianças maiores.

Embora ainda haja limitações no que se refere ao uso da RM pulmonar,

possivelmente esse exame substituirá a TC de tórax no futuro.25

MICROBIOLOGIA

O diagnóstico microbiológico das PACs visa à identificação de possível etiologia viral,

bacteriana ou por outros agentes, como será apresentado nos próximos tópicos.

Etiologia viral
Nas últimas duas décadas, com a introdução da detecção de ácidos nucleicos, houve
 , ç ç ,
grande avanço na identificação etiológica das PACs. A BTS e a IDSA têm
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
recomendado a pesquisa viral em secreção de nasofaringe e/ou em swab nasal por
AS

meio da reação em cadeia da polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR])
󰍉
Aa ou da imunofluorescência no manejo de PAC em crianças.29

A imunofluorescência direta para a detecção de vírus em swab ou em lavado nasal

apresenta sensibilidade de, pelo menos, 85% para VRS, parainfluenza, Influenza A e B
e adenovírus.24 Com a introdução do uso da tecnologia pela PCR, a presença de um
ou de múltiplos agentes tem sido mais comumente encontrada, com taxas de 30 a
40% para até quatro diferentes vírus em uma criança.29,30
Existem evidências ainda conflitantes sobre o impacto das coinfecções virais na
gravidade das infecções respiratórias; além disso, em controles saudáveis também têm
sido identificados um ou mais vírus por PCR. Esses fatos levam à reflexão sobre a
possibilidade de o vírus detectado por meio deste método corresponder à causa,
representar uma possível “colonização” ou, ainda, estar associado a outro agente
etiológico na PAC.29,30

A PCR quantitativa em tempo real (em inglês, real time PCR [RT-PCR]) tem sido
usada para estimar o valor da carga viral e sua implicação na clínica observada;
entretanto, mais estudos ainda são necessários para confirmação.

Os benefícios clínicos da identificação viral rápida e específica na PAC são reduzir a

transmissão nosocomial e ponderar sobre o uso de antibiótico (ATB). No entanto, em
revisão da Cochrane referente ao diagnóstico viral rápido por PCR em doenças
respiratórias febris, não foi demonstrada redução no uso de ATB nos serviços de
emergência.29,31

Etiologia bacteriana e outras causas

A investigação da causa bacteriana da PAC ocorre pela cultura de sangue e escarro,

pela detecção de antígeno pneumocócico/PCR e por culturas de líquido pleural e de
material obtido por punção pulmonar (Quadro 2).
Quadro 2
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

INVESTIGAÇÃO DE ETIOLOGIA BACTERIANA E OUTRAS CAUSAS DA

PNEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Aa 󰍉
Método Características

Hemoculturas São muito confiáveis, porém apresentam baixa positividade

(10–35%) por conta da pouca ocorrência de bacteremia nas
pneumonias agudas.14 Em recente metanálise, apenas 10%
das hemoculturas foram positivas em crianças hospitalizadas
por PAC grave, com taxas de falso-positivo.32

Punção pulmonar É muito pouco utilizada no diagnóstico da PAC por ser muito
invasiva, mas fornece informação direta do pulmão, com
menor chance de contaminação pelas VAS. A presença de
exsudato parapneumônico aumenta consideravelmente a
chance de isolamento do agente etiológico em cultura do
líquido puncionado.
Detecção de Apresenta baixa especificidade e pode estar relacionada à
antígeno flora colonizadora das vias aéreas, por isso é mais difícil
pneumocócico na considerar a identificação de antígeno pneumocócico na urina
urina de crianças como um marcador etiológico de PAC em crianças.29
jovens

Sorologias e, mais São ferramentas utilizadas para diagnóstico de infecções por

recentemente, M. pneumoniae e C. pneumoniae e para identificação de
ensaio de imunoglobulina M (IgM) anti-M. pneumoniae.14
imunoabsorção
enzimática (em
inglês, enzime
linked
imunnoserbent
assay [Elisa])

RT-PCR Para B. pertussis, pode ser realizada, desde que se acompanhe

da cultura, não devendo substituí-la.33

Cultura Para B. pertussis, é o mais importante meio de diagnóstico da

PAC em caso de B. pertussis, por ser mais precoce, com
positividade maior na fase inicial (1ª semana) e antes da
introdução da antibioticoterapia.

Teste direto para Ainda para a B. pertussis, apresenta baixa sensibilidade e

anticorpos especificidade variável, não sendo usado como critério de
fluorescentes em confirmação laboratorial da PAC.33
secreção de
nasofaringe

PAC: pneumonia adquirida na comunidade; VAS: vias aéreas superiores; RT-PCR:

reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real.
 ■ TRATAMENTO
󰍜No caso de criança com pneumonia aguda, é importante 󰐍 󰂜 󰘥 AS

avaliar a necessidade ou não de hospitalização;

Aa 󰍉
considerar a introdução de terapêutica antimicrobiana empírica adequada.

CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO

Os critérios para hospitalização da criança com PAC variam entre as diferentes

instituições, porém alguns são comumente utilizados, como:11

toxemia ou quadro séptico;

hipoxemia (saturação arterial de oxigênio [SaO2 ] inferior a 90% em ar ambiente)
que requer administração de oxigênio (O2 ) suplementar;
insuficiência respiratória;
incapacidade de tolerar medicação por via oral (VO);
fatores sociais que impossibilitem a reavaliação caso ocorra piora clínica;
idade inferior a 3 a 6 meses;
suspeita de infecção por S. aureus resistente à meticilina (em inglês, methicillin
resistant Staphylococcus aureus [MRSA]);
doença de base que possa levar à evolução clínica com alguma gravidade (anemia
falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou adquiridas);
complicações, como derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles e
pneumotórax.

Indicações para admissão em unidade de terapia intensiva

São algumas indicações para admissão da criança com PAC em unidade de terapia
intensiva (UTI):27

necessidade de ventilação mecânica (VM);

instabilidade hemodinâmica;
SaO2 inferior a 92% em fração inspirada de O2 (FiO2 ) igual ou superior a 50%;
alteração do nível de consciência;
pneumonia extensa ou com complicações.

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL

Já que inicialmente a identificação do agente etiológico da PAC não costuma ser tão
rápida, utiliza-se, na prática, um tratamento antimicrobiano empírico, com base em
estudos epidemiológicos bem-estabelecidos.34,35

Na maioria das vezes, a administração do antimicrobiano não representa uma

conduta de emergência, por isso a coleta de material (sangue, secreções, líquido
pleural, entre outros) das crianças com PAC que necessitam de internação deve
ser realizada antes desse procedimento. Com a etiologia identificada, o esquema
medicamentoso pode ser modificado, se necessário.34,35

Outro aspecto a ser observado na definição da antibioticoterapia empírica de crianças

PAC é d d b i l A di i d R i U id d E h
 com PAC é o estado de cobertura vacinal. As diretrizes do Reino Unido e da Espanha
não recomendam ATB para crianças com idade inferior a 2 anos com vacinação
󰍜comprovada e completa para pneumococo e que estejam em󰐍 󰂜 󰘥 AS
quadro de pneumonia
não grave.23

󰍉
Aa Nos EUA, recomenda-se não administrar ATB para crianças com idade inferior a 5
anos com pneumonias não graves.23 Porém, nos países em desenvolvimento e/ou nos
quais a cobertura vacinal antipneumocócica é fraca e/ou em que a taxa de
mortalidade de pneumonia é alta, a antibioticoterapia deve ser instituída em todos as
situações.1,23
Desde 2010, a VPC10 foi incluída no calendário brasileiro. A sensibilidade do
pneumococo à penicilina, no País, é de 81,4%, e 18,6% apresentam sensibilidade
intermediária em crianças com idade inferior a 5 anos. Para pacientes com idade
superior a 5 anos, há 93,1% de pneumococos sensíveis à penicilina e 6,9% com
sensibilidade intermediária. Não houve isolamento de pneumococo resistente à
penicilina no Brasil até 2014.36

Muitas diretrizes definem o esquema de tratamento antimicrobiano para a PAC em

crianças considerando a suscetibilidade dos organismos em seus países, o espectro do
antimicrobiano, a tolerabilidade, a biodisponibilidade e o custo do tratamento. Essas
orientações apresentam algumas diferenças quanto ao tratamento, mas todas
concordam com a primeira linha terapêutica a ser administrada no caso de PAC.12,37

Os lactentes com PAC com idade inferior a 2 meses devem ser hospitalizados, e
a associação de ampicilina e de aminoglicosídeos tem sido a mais sugerida,
garantindo a cobertura dos estreptococos do grupo B e Gram-negativos.12,37

Para crianças com PAC com idade superior a 2 meses, a penicilina é a terapia de
primeira linha ideal, alcançando concentrações terapêuticas para S. pneumoniae
no pulmão até a concentração inibitória mínima (em inglês, minimum inhibitory
concentration [MIC]) de 4mg/mL.38 Existe uma variação na dosagem e nos
intervalos de acordo com o risco de infecção por sorotipo de S. pneumoniae
resistente à penicilina.

Um estudo em crianças com infecção pulmonar pneumocócica avaliou a

farmacocinética da amoxicilina administrada com diferentes padrões: 50mg/kg/dia, 2
ou 3 administrações diárias. A curva integrada resultante da amoxicilina com MIC para
S. pneumoniae mostrou que, para a resistência intermediária (MIC: 4mg/mL), a
concentração plasmática de amoxicilina permaneceu acima do nível da MIC
pneumocócica por cerca de quatro horas.39

A amoxicilina administrada de 8 em 8 horas pode manter concentrações

sanguíneas e pulmonares por tempo suficiente para permitir a erradicação do S.
pneumoniae de resistência intermediária.39 Para as situações em que a
prevalência de S. pneumoniae de resistência intermediária for baixa, como no
caso do Brasil, a amoxicilina poderá ser administrada até de 12 em 12 horas.

Os antimicrobianos sugeridos para o tratamento de pneumonias agudas estão

apresentados nas Tabelas 2 (tratamento domiciliar, VO) e 3 (tratamento hospitalar, via
 p ( , ) ( p ,
parenteral).12,39,40
󰍜
Tabela 2
󰐍 󰂜 󰘥 AS

TRATAMENTO DOMICILIAR PARA AS PNEUMONIAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA

Aa 󰍉 COMUNIDADE

Faixa etária Tratamento inicial da PAC não Tratamento na falha

grave terapêutica

2 meses a 5 Amoxicilina, 50mg/kg/dia, Amoxicilina (50mg/kg/dia) +

anos 12/12 horas. clavulanato, 12/12 horas, ou
cefuroxima, 30mg/kg/dia,
12/12 horas.
>5 anos Amoxicilina, 50mg/kg/dia, Amoxicilina (50mg/kg/dia) +
12/12 horas; na suspeita de clavulanato, 12/12 horas, ou
etiologia atípica ou por B. cefuroxima, 30mg/kg/dia,
pertussis, claritromicina, 12/12 horas. Caso tenha se
iniciado com amoxicilina, os
15mg/kg/dia, 12/12 horas ou
macrolídeos podem ser
azitromicina, 10mg/kg/dia, dose
considerados também.
única, por 5 dias.

PAC: pneumonia adquirida na comunidade.

Fonte: Adaptada de Donà e colaboradores (2017); 12 Fonseca e colaboradores
(2003);39 Requejo (2007).40
Tabela 3

TRATAMENTO HOSPITALAR PARA AS PNEUMONIAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA

COMUNIDADE

Faixa etária Tratamento inicial da PAC não Tratamento alternativo*

grave

<2 meses Ampicilina, 200mg/kg/dia, IV, Cefotaxima, 100 a

6/6 horas + amicacina, 200mg/kg/dia, IV, 6/6 ou 8/8
15mg/kg/dia, IV, 12/12 horas, horas, ou ceftriaxona,
ou gentamicina, 3 a 100mg/kg/dia, IV, 12/12 horas.
7,5mg/kg/dia, IV, 8/8 horas.

2 meses a 5 Penicilina G cristalina, Cefuroxima, 100 a

anos 100.000UI/kg/dia, IV, 4/4 150mg/kg/dia, IV, 8/8 horas,
horas, ou ampicilina, ou ceftriaxona, 100mg/kg/dia,
200mg/kg/dia, IV, 6/6 horas. IV, 12/12 horas.

>5 anos Penicilina G cristalina, Cefuroxima, 100 a

100.000UI/kg/dia, IV, 4/4 150mg/kg/dia, IV, 8/8 horas,
horas, ou ampicilina, ou ceftriaxona, 100mg/kg/dia,
200mg/kg/dia, IV, 6/6 horas. IV, 12/12 horas +
claritromicina, 15mg/kg/dia, VO
ou IV 12/12 horas
 ou IV, 12/12 horas.

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; IV: intravenosa; VO: via oral.
AS

*É realizado em situação de falha terapêutica, nos casos graves ou nos casos sem
󰍉
Aa vacinação antipneumocócica completa.
Fonte: Adaptada de Donà e colaboradores (2017); 12 Fonseca e colaboradores
(2003);39 Requejo (2007).40

ATIVIDADES

5. Quanto ao diagnóstico radiológico das PACs, assinale a alternativa correta.

A) O RX de tórax deve ser realizado em toda suspeita de PAC.
B) O RX de tórax não é recomendado para crianças que estejam bem e possam
receber tratamento ambulatorial.
C) A RM de tórax é o exame de escolha para avaliar as complicações das PACs.
D) A USG de tórax deve ser realizada em todos os casos de PACs para definir a
extensão do processo e afastar o derrame pleural.
Confira aqui a resposta

6. Sobre a investigação microbiológica para identificação da etiologia da PAC,

assinale a alternativa correta.
A) A pesquisa viral em secreção nasofaríngea e/ou em swab orofaríngeo deve
ser realizada por meio de teste direto para anticorpos fluorescente.
B) A punção pulmonar é muito utilizada no diagnóstico da PAC, pois fornece
informação direta do pulmão, com menor chance de contaminação pelas
VAS.
C) A detecção de antígeno pneumocócico na urina apresenta alta
especificidade, por isso deve ser sempre considerada em associação a outro
método diagnóstico.
D) A cultura é o mais importante meio de diagnóstico da PAC em caso de B.
pertussis.
Confira aqui a resposta

7. Sobre os critérios para hospitalização da criança com PAC, observe as

afirmativas.
I — Insuficiência respiratória.
II — Capacidade de tolerar medicação por VO.
III — Idade superior a 6 meses.
IV — Hipoxemia.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a III e a IV.
C fi i t
 Confira aqui a resposta

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
8. Uma particularidade a ser observada na definição da antibioticoterapia
AS

empírica de crianças com PAC é o estado de cobertura vacinal. O que

determinam as diretrizes do Reino Unido, da Espanha e dos EUA sobre esse
Aa 󰍉 aspecto?

Confira aqui a resposta

■ COMPLICAÇÕES
As pneumonias complicadas são aquelas que se apresentam com derrames
parapneumônicos/empiema, com PN ou com abscesso pulmonar, condições que
serão detalhadas a seguir.

DERRAMES PLEURAIS PARAPNEUMÔNICOS

Em geral, o derrame pleural é uma complicação das pneumonias agudas; no entanto,
também pode resultar de outras causas, como:41

neoplasias;
infecções originárias de outros sítios;
pós-trauma;
cirurgia torácica ou perfuração intratorácica do esôfago.
A expressão derrame parapneumônico é utilizada para definir as coleções pleurais
associadas, principalmente, às pneumonias agudas e, eventualmente, aos abscessos
pulmonares. Esses derrames são sempre exsudatos que resultam da reação
inflamatória pleural causada pelo processo infeccioso.22

O empiema é o derrame parapneumônico que se caracteriza pelo acúmulo de

líquido na cavidade pleural, com grande quantidade de leucócitos
polimorfonucleares e fibrina.

Os derrames parapneumônicos são encontrados em 2 a 12% das crianças com PACs

agudas bacterianas e em até 28% nas hospitalizadas.6,41 A taxa de internação por
pneumonia bacteriana complicada com empiema em crianças com idade inferior a 2
anos dobrou de 3 a 5 casos/100 mil internações de 1996 a 1998 para 7 casos/100
mil internações de 2005 a 2007.41 A mortalidade de crianças com derrame
parapneumônico, relativamente baixa, é significativamente maior em crianças com
idade inferior a 2 anos, com infecções causadas pelo S. aureus, e naquelas com
empiema de aquisição intra-hospitalar.

Etiologia
A melhor adequação da antibioticoterapia e da programação de outras abordagens
 A melhor adequação da antibioticoterapia e da programação de outras abordagens
terapêuticas depende do agente etiológico dos derrames parapneumônicos.
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

LEMBRAR
Os agentes etiológicos envolvidos nos derrames parapneumônicos são, em
Aa 󰍉
geral, semelhantes aos causadores das pneumonias. Assim, pneumococos, S.
aureus e H. influenzae têm importância no primeiro ano de vida; no segundo
ano, são observados com mais frequência pneumococos e H. influenzae; já em
crianças com idade superior a 2 anos, há maior prevalência de
pneumococos.12,42,43

Nos locais em que as VPCs são utilizadas na rotina vacinal, observa-se mudança na
prevalência dos sorotipos de S. pneumoniae nos derrames parapneumônicos, com
aumento dos sorotipos de S. pneumoniae não utilizados na vacina e aumento na
incidência de S. aureus, incluindo as cepas resistentes à meticilina.21

Os sorotipos de S. pneumoniae mais associados a complicações e ao empiema, na

literatura, são 1, 19A, 3, 14 e 7F. Os sorotipos 1,3, 7F e 19A não faziam parte da
VPC7; os sorotipos 3 e 19 não estavam contemplados na VPC10 — apenas a partir de
2010 foram contemplados na VPC13.7,44 Mesmo presente na VPC13, nos últimos
anos, o sorotipo 3 tem sido associado a complicações.7

Diagnóstico
Aspectos sobre o diagnóstico clínico e radiológico do derrame pleural
parapneumônico serão apresentados neste item.

Diagnóstico clínico
Em relação ao diagnóstico clínico do derrame pleural parapneumônico, pode ocorrer
aumento dos sintomas relacionados ao quadro de pneumonia:43

febre diária persistente;

queda do estado geral;
toxemia;
tosse;
dispneia.
Outros sintomas estão diretamente relacionados ao acometimento pleural, incluindo
dor torácica (que piora com a tosse e com a inspiração profunda). Essa condição pode
ser modificada com a mudança de posição e decúbito do paciente, e pode haver dor
referida por irradiação no ombro ou abdome. Ainda, pode ser observada distensão
abdominal decorrente do íleo infeccioso.43
Inicialmente, nos pequenos derrames parapneumônicos, pode-se verificar atrito
pleural audível na inspiração ou expiração. À medida que o derrame aumenta, o atrito
pleural desaparece e surgem sinais que caracterizam os derrames moderados a
graves:43

diminuição de frêmito toracovocal;

redução ou abolição do MV;
decréscimo das pectorilóquias;
abaulamento dos espaços intercostais (raramente)
 abaulamento dos espaços intercostais (raramente).

󰍜
Diagnóstico radiológico
󰐍 󰂜 󰘥 AS

Em relação ao diagnóstico radiológico, na suspeita de derrame pleural (opacidade na

󰍉
Aa topografia de seios costofrênicos e/ou presença de linha de pleura no RX de tórax
posteroanterior), uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais pode
ajudar na confirmação e avaliar a extensão do derrame.41

A USG de tórax é outra ferramenta relevante para esse diagnóstico, pois avalia a
quantidade de líquido, sua localização e suas características ecográficas (grumos e
traves), assim como orienta o local ideal para a toracocentese.41 A TC pode ser
realizada nos casos em que houver dúvida no diagnóstico diferencial de derrame
pleural parapneumônico com o abscesso pulmonar ou mediastinal e de derrames
encistados.

Análise do líquido pleural

A obtenção do líquido pleural pela toracocentese é imprescindível em todo
diagnóstico de derrame para a investigação diagnóstica e como medida terapêutica.
Após esse procedimento, deve-se realizar o controle radiológico, com o objetivo de
detectar possíveis complicações, como pneumotórax.14,22
As amostras do líquido pleural devem ser enviadas para estudo bacteriológico
(identificação do agente etiológico de 50 a 70% dos casos) e bioquímico.14,22 Se o
líquido pleural aspirado for de aspecto purulento, o diagnóstico é de empiema, e o
material deverá ser enviado apenas para análise microbiológica (bacterioscopia pelo
método de Gram, cultura para bactérias aeróbias e anaeróbias e, quando possível,
contraimunoeletroforese [Cief] e/ou aglutinação pelo látex). Caso o líquido pleural
seja de aspecto seroso (amarelo citrino), deve-se enviar o material para determinação
do potencial hidrogeniônico (pH), da glicose e da desidrogenase láctica (DHL).

A análise do líquido pleural de derrames parapneumônicos pode indicar derrame

benigno ou empiema (Quadro 3).
Quadro 3

ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL DE DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS

Derrame benigno Empiema

Trata-se de derrame benigno em fase Possivelmente, será um caso de derrame

exsudativa, não havendo necessidade infectado, devendo-se realizar a
inicial de drenagem, se22 drenagem pleural, se, na análise do
pH >7,1; líquido pleural22
glicose >60mg/dL; pH <7,1;
DHL <1.000UI/litro. glicose <40mg/dL;
DHL >1.000UI/L.

pH: potencial hidrogeniônico; DHL: desidrogenase láctica.

Tratamento
Duas decisões devem ser tomadas em relação à criança com derrame
 Duas decisões devem ser tomadas em relação à criança com derrame
parapneumônico:
󰍜 󰐍
a introdução de uma terapêutica antimicrobiana empírica adequada;
󰂜 󰘥 AS

a avaliação da necessidade de drenagem pleural.

Aa 󰍉
Antibioticoterapia
A escolha da antibioticoterapia inicial para a criança com derrame parapneumônico
deve ser baseada no resultado do exame bacterioscópico do líquido pleural, na faixa
etária, no estado vacinal antipneumocócico, no estado geral do paciente (toxemia) e
na presença de doenças crônicas de base, de outras infecções prévias recentes e
concomitantes, e de imunodeficiência primária ou secundária.
A conduta inicial na antibioticoterapia para a criança com derrame parapneumônico é,
geralmente, empírica, baseada nos agentes mais prováveis para cada faixa etária. Sua
duração é variável e depende do agente isolado, da resposta inicial à terapêutica
empregada, de outros focos infecciosos concomitantes e da ocorrência de
complicações (empiema septado, abscesso pulmonar).22

LEMBRAR
Geralmente, os derrames não complicados, causados pelo H. influenzae, pelo S.
pneumoniae e por outros estreptococos, devem ser tratados por 10 a 14 dias,
enquanto os estafilocócicos devem ser tratados por um período mínimo de 3 a
4 semanas.22

Tratamento cirúrgico
No tratamento cirúrgico do derrame parapneumônico, os objetivos da drenagem
pleural são:

reduzir o desconforto respiratório;

propiciar a reexpansão pulmonar;
prevenir a formação de uma camada pleural que restrinja a expansibilidade
pulmonar.

O método a ser utilizado na drenagem pleural depende, principalmente, do

estágio da infecção e da resposta clínica à terapêutica prévia. Os derrames
parapneumônicos de aspecto seroso devem ser esvaziados o máximo possível
durante a punção pleural e analisados bioquimicamente.

As crianças com derrames parapneumônicos serosos cujo pH esteja entre 7,1 e 7,3
podem ser submetidas a punções seriadas, com acompanhamento ultrassonográfico.
Se houver reacúmulo de líquido pleural na evolução, a punção esvaziadora pode ser
repetida a cada 48 a 72 horas, por 2 a 3 vezes consecutivas. Se a evolução clínico-
radiológica não for favorável a ou se a reanálise seriada dos parâmetros bioquímicos
demonstrar evolução para empiema, deve-se indicar a drenagem pleural.22

O método de escolha para os derrames purulentos é a drenagem fechada

contínua sob selo d’água, com dreno preferencialmente tubular, siliconizado e
multiperfurado de tamanho adequado para cada idade.22,43 Alguns autores
utilizam substâncias fibrinolíticas na abordagem de derrames loculados 41
 utilizam substâncias fibrinolíticas na abordagem de derrames loculados.41

󰐍 󰂜(uroquinase,
󰍜Estudos recentes sugerem que a instilação intrapleural de fibrinolíticos 󰘥 AS
estreptoquinase ou fator ativador de plasminogênio tecidual) tem eficácia equivalente
à da toracoscopia videoassistida e eficácia superior à da drenagem pleural pura. Ainda
󰍉
Aa não existem estudos controlados e randomizados para definir o melhor fibrinolítico, a
dose e os intervalos.41

Em caso de empiema multisseptado e loculado, também é possível o uso de

toracoscopia videoassistida, que, normalmente, é indicada em situações
refratárias ou mais graves de derrames parapneumônicos.41

ABSCESSO PULMONAR
O abscesso pulmonar é uma doença rara, porém de grande morbidade, que leva à
hospitalização prolongada e ao risco de mortalidade. Geralmente, pode ocorrer pós-
pneumonia depois do processo aspirativo, e é menos comum por disseminação
hematogênica. Os fenômenos aspirativos são mais comuns em crianças com
problemas neurológicos, com doenças neuromusculares e naquelas com refluxo
gastresofágico.

Etiologia
Geralmente, o agente etiológico envolvido nos processos aspirativos é um anaeróbio.
Nos casos de abscesso pós-pneumonia de origem comunitária, os agentes mais
frequentes são S. pneumoniae e S. aureus. Podem ser isolados em infecções intra-
hospitalares o P. aeruginosa e o Klebsiella sp.

Diagnóstico
O diagnóstico do abscesso pulmonar é radiológico. Na imagem, é típica uma formação
arredondada, de parede espessada, com nível hidroaéreo em seu interior. O
diagnóstico do abscesso pulmonar é facilitado pelo RX,22,46 porém outras lesões
cavitárias ou condensações podem ser confundidas com essa condição (circunstâncias
em que a TC de tórax de alta resolução pode auxiliar no diagnóstico diferencial):

pneumatoceles infectadas secundariamente;

pneumonias com áreas de aeração;
piopneumotórax.

Quando o abscesso pulmonar tiver localização periférica e acessível, a punção

aspirativa transtorácica com agulha pode ser realizada nos casos em que não haja
melhora com antibioticoterapia. Esse procedimento pode ser orientado por USG ou
TC de tórax.34

A punção aspirativa transtorácica com agulha é um procedimento diagnóstico e

terapêutico de baixo risco, cujos objetivos são:22,45

esvaziar o material purulento;

identificar a possível etiologia;
diminuir o tempo de hospitalização;
evitar complicações associadas aos procedimentos cirúrgicos abertos.
󰍜Tratamento
A terapêutica
󰐍 󰂜 󰘥
antimicrobiana inicial dos abscessos pulmonares é normalmente
AS

empírica, parenteral e deve ter atividade contra o S. pneumoniae, o S. aureus e os

Aa anaeróbios. A duração do tratamento via IV é de 2 a 3 semanas; após esse período,
󰍉
pode-se alterar para a apresentação VO, se possível, para completar 4 a 8 semanas de
tratamento.22,45

No caso de infecção intra-hospitalar, a cobertura para enterobactérias e Pseudomonas

sp. deve ser considerada. A resolução dos abscessos pulmonares tratados com
antibioticoterapia é alta, cerca de 80 a 90% dos casos.22,45

PNEUMONIA NECROSANTE

A PN é uma complicação grave das PACs, caracterizada por presença de

necrose, liquefação e cavitações no parênquima pulmonar.46

Cerca de 3,7% de todas as PACs são necrosantes. A média de idade das crianças que
manifestam PN é 4 anos e, em geral, elas não têm comorbidades, como
imunodeficiência ou história de infecções prévias.46,47

Etiologia

A detecção de PN em crianças vem aumentando ao longo do tempo. O S.

pneumoniae é o agente predominante, seguido pelo Streptococcus sp. e pelo S.
aureus. Os sorotipos 3 e 19 do S. pneumoniae têm sido muito associados à PN, e o
sorotipo 3 é um dos mais implicados nos casos mais graves.

O MRSA adquirido na comunidade (MRSA-AC) tem sido associado à PN. Muitas

dessas cepas podem carregar a leucocidina de Panton-Valentine (em inglês, Panton-
Valentine leukocidin [PVL]), forte fator citolítico, com habilidade de criar poros nas
membranas dos neutrófilos, levando à liberação de grande quantidade de fatores
quimiotáticos.48

Embora sua importância na patogênese das infecções graves pelo MRSA-AC ainda
não esteja totalmente definida, a presença de PVL implica maior gravidade. A taxa de
mortalidade das PNs causadas por MRSA-AC produtor de PVL gira em torno de 56 a
63%.48 Outros agentes raramente envolvidos na PN são:22

Fusobacterium sp.;
P. aeruginosa;
M. pneumoniae;
C. pneumoniae.

A maioria dos casos de PN apresenta empiema associado (cerca de 80%), e

aproximadamente um terço dos casos evolui com fístula broncopleural.22
 Diagnóstico
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
Apesar da grande morbidade, a mortalidade da PN é muito baixa em crianças, e as
AS

resoluções clínica e radiológica costumam ser completas, sem deixar sequelas

funcionais ou radiológicas.22,46,47
Aa 󰍉
A maioria das crianças com PN apresenta história aguda de febre (96%) e tosse (84%);
após 48 a 72 horas da identificação da PN, são observadas imagens radiológicas
hiperluscentes, sugestivas de necrose. Nesta situação, a TC de tórax é importante e
pode identificar imagens irregulares de necrose e cavitações pulmonares, geralmente
múltiplas, sem limitação de parede, o que as diferencia radiologicamente de
pneumatoceles e do abscesso pulmonar. Em geral, as alterações radiológicas
melhoram ou normalizam em cerca de seis meses.22,46,47

Tratamento

O tratamento da PN geralmente é conservador, com antibioticoterapia e

drenagem do empiema associado. Na medida do possível, deve-se identificar o
agente por meio de hemoculturas e da análise microbiológica do líquido pleural
obtido por toracocentese, incluindo a pesquisa de antígenos bacterianos por
métodos imunológicos.22,46,47

A antibioticoterapia empírica inicial da PN deve ser dirigida aos agentes

predominantes e, posteriormente, reavaliada de acordo com a investigação etiológica.
O tempo médio de tratamento varia entre 13 a 42 dias, com média de 28 dias. Alguns
pacientes com empiemas septados ou que apresentam piora do estado geral podem
necessitar de videotoracoscopia.22,46,47

ATIVIDADES
9. Sobre os derrames pleurais parapneumônicos, assinale a alternativa correta.
A) Os derrames parapneumônicos são transudatos.
B) Só deve ser considerado empiema se o aspecto do líquido for purulento à
punção.
C) A mortalidade por conta desse problema é alta em todas as faixas etárias.
D) Os agentes etiológicos envolvidos nessas condições são, em geral,
semelhantes aos causadores das pneumonias.
Confira aqui a resposta

10. Observe as afirmativas sobre a PAC complicada com derrame pleural.

I — É importante a obtenção do líquido pleural para a investigação diagnóstica e
como medida terapêutica.
II — É necessário realizar RX de tórax após a toracocentese.
III — A análise do líquido pleural de derrames parapneumônicos pode indicar
derrame benigno ou empiema.
IV — Se o líquido pleural puncionado tiver aspecto seroso, não é necessário
determinar o pH, a glicose e a DHL, pois o diagnóstico estará definido.
Quais estão corretas?
 A) Apenas a I e a II.
󰍜
B) Apenas a I, a II e a III.
󰐍 󰂜 󰘥 AS

C) Apenas a II e a III.
Aa 󰍉D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta

11. Discorra sobre a etiologia do abscesso pulmonar.

Confira aqui a resposta

12. Sobre a PN, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) É uma complicação leve das PACs.
( ) O Streptococcus sp. é o agente predominante, seguido pelo S. pneumoniae e
pelo S. aureus.
( ) O MRSA-AC tem sido associado a essa condição.
( ) A maioria dos casos apresenta empiema associado.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — V — V
B) V — F — V — F
C) F — F — F — V
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta

13. Quanto à PN, assinale a alternativa correta.

A) Sua incidência é baixa e não se tem observado aumento ao longo dos anos.
B) É caracterizada por necrose, liquefação e cavitações no parênquima
pulmonar.
C) Ocorre mais frequentemente em crianças com doenças crônicas.
D) Em geral, deixa sequelas no parênquima pulmonar, evoluindo para fibrose
pulmonar.
Confira aqui a resposta

■ CASOS CLÍNICOS
Para auxiliar na sistematização do tema abordado neste artigo, a seguir, serão
apresentados casos clínicos.

CASO CLÍNICO 1

Lactente de 1,5 mês de idade é levado ao serviço de emergência por causa de

 tosse e cianose há cinco dias. O paciente nasceu de parto normal, com

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
rompimento da bolsa horas antes do parto, Apgar 8, 9 e 10, peso de 3.360g e
AS

altura de 48cm. Teve alta com a mãe, sem problemas.

Aa 󰍉
Aos 30 dias de vida do paciente, a irmã de 15 anos apresentou um quadro
respiratório considerado gripe pelo médico que a atendeu, porém se estendeu
por semanas. Ao exame físico, o paciente está em BEG e acianótico. Foram
observados:

tempo de enchimento capilar — 3 segundos;

T — 37,9°C;
frequência respiratória (FR) — 65irpm;
frequência cardíaca (FC) — 148bpm;
SaO2 — 90%;
presença de tiragem leve intercostal;
ausculta pulmonar — roncos, estertores de grossas bolhas em ambos os
hemitóraces, com expiração prolongada leve.

ATIVIDADE
14. Observe as afirmativas sobre os aspectos da história do paciente do caso
clínico 1 que podem ser analisados ativamente para ajudar na investigação
etiológica.
I — Se a mãe foi vacinada na gestação para Influenza e DTPa.
II — Se a irmã recebeu reforço da DTPa.
III — Se houve alguma identificação viral no quadro da irmã de 15 anos.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

Após investigação do médico emergencista, verificou-se, com fundamento na

história clínica do paciente, que a mãe não recebeu a DTPa, a irmã de 15 anos
não recebeu o reforço da DTPa e vários colegas de colégio da jovem têm faltado
às aulas por apresentarem muita tosse, com guincho e cianose.

ATIVIDADES

15 Sobre a etiologia mais provável para PAC apresentada pelo paciente do caso
 15. Sobre a etiologia mais provável para PAC apresentada pelo paciente do caso
clínico 1, assinale a alternativa correta.
󰍜
A) B. pertussis.
󰐍 󰂜 󰘥 AS

B) S. aureus.
Aa 󰍉
C) M. pneumoniae.
D) C. trachomatis.
Confira aqui a resposta

16. Para confirmar a hipótese diagnóstica, qual exame deve ser solicitado
impreterivelmente?
A) RT-PCR.
B) Teste direto para anticorpos fluorescentes em secreção de nasofaringe.
C) Cultura de secreção para B. pertussis.
D) Sorologia.
Confira aqui a resposta

CASO CLÍNICO 2

Menino, 3 anos de idade, previamente hígido, iniciou com quadro de febre de

38°C, coriza e tosse há cinco dias. Ele não foi imunizado com as vacinas
antipneumocócica e contra a gripe. No segundo dia de evolução, a mãe o levou
à assistência médica ambulatorial (AMA) próxima à residência, onde o menino
foi diagnosticado com faringite. Foi prescrita amoxicilina, iniciada no mesmo dia.
No quarto dia, a febre ficou mais elevada (até 39°C), e o menino se mostrou
ainda mais cansado e prostrado. Então, a mãe o levou ao pronto-socorro.

Ao exame físico, o paciente estava em regular estado geral (REG) e

taquidispneico. Além disso, foram observados:

tiragem de fúrcula e intercostal;

tempo de enchimento capilar — 3 segundos;
FC — 130bpm;
FR — 35irpm;
SaO2 — 91% em ar ambiente.

A ausculta evidenciou estertores crepitantes em hemitórax esquerdo (HTE), com

diminuição no terço inferior do HTE, e, à percussão, macicez no terço inferior do
HTE.

ATIVIDADE

17. Com base na história relatada, pela evolução e pelo exame físico do paciente
do caso clínico 2, assinale a alternativa correta.
A) Refere-se a um quadro de pneumonia não complicada.
 B) A recuperação do agente bacteriano por culturas não será complexa.

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
C) Pode-se continuar o tratamento domiciliar, substituindo-se a amoxicilina por
AS

cefuroxima.
Aa 󰍉
D) Refere-se de um quadro de pneumonia complicada, com possível derrame
pleural.
Confira aqui a resposta

Solicitou-se RX de tórax do paciente em incidência posteroanterior e em

decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, em que se observou derrame
pleural (Figuras 1 e 2). A USG de tórax mostrou líquido moderado sem grumos,
septações ou debris.

Figura 1 — RX de tórax com incidência posteroanterior.

Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues
(pneumologista pediátrico).
+
󰍜 󰐍
Figura 2 — RX de tórax com incidência em decúbito
󰂜 󰘥 AS

lateral com raios horizontais.

Aa 󰍉 Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues
(pneumologista pediátrico).
Os resultados observados no hemograma do paciente foram os seguintes:

hemoglobina (Hb) — 11,2g/dL;

hematócrito (Ht) — 27,8%;
leucócitos — 10.400/mm3 (bastonetes, 10%; segmentados, 62%; linfócitos,
25%; monócitos, 3%);
plaquetas — 215.000/mm3;
proteína C reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) — 130mg/L.

ATIVIDADE

18. Considerando os resultados radiológicos e laboratoriais do paciente do caso

clínico 2, assinale a alternativa correta.
A) Não há necessidade de punção, pois a USG não evidenciou grumos,
septações ou debris.
B) A etiologia deve ser única e viral, VRS, e pode-se dispensar toracocentese.
C) Deve-se realizar a punção do líquido e enviar para bioquímica e análise
microbiológica (Gram, cultura e Cief e/ou aglutinação pelo látex).
D) Deve-se realizar a punção do líquido e enviar apenas para a bioquímica, pois,
por causa da antibioticoterapia prévia, não deverá haver crescimento de
bactéria.
Confira aqui a resposta

A pesquisa viral por PCR em swab nasal foi positiva para VRS, e foi realizada
punção do líquido pleural com aspecto citrino. Posteriormente, foram solicitados
bioquímica, Gram e cultura do líquido pleural, além de Cief. Ainda, foi solicitado
um novo RX, para afastar a complicação da punção (pneumotórax, por exemplo).
O paciente foi internado e iniciou-se antibioticoterapia com penicilina G
cristalina, IV (não havia completado 48 horas de amoxicilina) e O2 . Os exames
do líquido pleural do paciente apresentaram os seguintes resultados:

pH — 7;
glicose — 23mg/dL;
DHL — 1.890UI/L;
Gram sem identificação;
 cultura parcial negativa.

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

ATIVIDADE

Aa 󰍉
19. Sobre a conduta mais adequada após os resultados dos exames do líquido
pleural do paciente do caso clínico 2, assinale a alternativa correta.
A) Realizar a punção seriada com acompanhamento de USG.
B) Fazer a drenagem pleural aberta.
C) Aplicar a drenagem pleural fechada sob selo d’agua.
D) Proceder a toracoscopia videoassistida.
Confira aqui a resposta

Após a avaliação do resultado do exame do líquido pleural do paciente,

solicitou-se drenagem fechada contínua sob selo d’água com dreno
multiperfurado, com realização de RX tórax depois, para a avaliação do
posicionamento do dreno, conforme mostra a Figura 3.

Figura 3 — Imagem do RX de tórax posteroanterior

realizada após a drenagem torácica.
Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues
(pneumologista pediátrico).
Após o terceiro dia de internação, o paciente evoluiu bem, com melhora do
estado geral, do desconforto respiratório e com evolução para a retirada do O2
suplementar. O resultado da Cief foi positivo para pneumococo. O dreno parou
de oscilar e foi retirado após 6 dias de internação. O paciente permaneceu febril
por 9 dias, e o tratamento foi mantido por 14 dias. O menino recebeu alta em
boas condições no 20º dia de hospitalização.
 CASO CLÍNICO 3
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
Uma criança de 5 anos de idade, sem antecedentes importantes, com história de
AS

febre alta há quatro dias, tosse e prostração, foi medicada pela mãe com
azitromicina, durante dois dias, pois havia sobrado do tratamento de amigdalite
Aa 󰍉
do filho mais velho.

Ao exame físico, a criança apresentava-se

em REG;
dispneica;
acianótica;
com SaO2 de 90% em ar ambiente;
toxemiada.
A ausculta pulmonar evidenciou respiração soprosa em terço superior de
hemitórax direito (HTD), estertores crepitantes no HTD e diminuição do MV na
base direita. O hemograma da criança revelou os seguintes resultados:

Hb — 9,8g/dL;
Ht — 25,8%;
leucócitos de 13.400/mm3 (metamielócito, 2%; bastonetes, 18%;
segmentados, 52%; linfócitos, 25%; monócitos, 3%);
plaquetas — 235.000/mm3.
A gasometria arterial mostrou:

pH — 7,4;
pressão arterial de gás carbônico (pCO2 ) — 33,8mmHg;
pressão de O2 (pO2 ) — 92mmHg;
bicarbonato (HCO3 ) — 20,5mEq/L;
CRP — 450mg/L.

A pesquisa rápida de vírus Influenza A e B foi negativa. Em razão da gravidade do

caso, solicitou-se RX de tórax, cujo resultado se observa na Figura 4.
+
󰍜
Figura 4 — RX de tórax em incidência posteroanterior.
󰐍 󰂜 󰘥 AS

Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues (pneumologista

Aa 󰍉 pediátrico).

ATIVIDADE

20. Observe as afirmativas sobre a etiologia bacteriana mais provável da

pneumonia do paciente do caso clínico 3.
I — S. pneumoniae.
II — Streptococcus sp.
III — S. aureus.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

Foi realizada punção do derrame pleural de aspecto purulento, com retirada de

volume para Gram, cultura e Cief para pneumococo. Depois, solicitou-se
drenagem do empiema, e a antibioticoterapia foi iniciada com ceftriaxona +
claritromicina, IV, com O2 com máscara de Venturi a 50%. O paciente evoluiu
de forma estável, febril, sem melhora do desconforto nos primeiros três dias. A
cultura do líquido pleural foi positiva para S. pneumoniae, assim como a Cief. O
S. pneumoniae isolado era sensível à penicilina (MIC <0,016mcg/mL), e o ATB
foi substituído por ampicilina, IV. A hemocultura foi negativa.

No quarto dia, repetiu-se o RX de tórax, o qual mostrou uma área de

hiperluscência, conforme mostra a Figura 5.
+
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 AS

Aa 󰍉

Figura 5 — Incidência posteroanterior no quarto dia de evolução.

Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues (pneumologista
pediátrico).
O hemograma do paciente apresentou os seguintes resultados:

Hb — 9,6;
Ht — 27,5%;
leucócitos de 10.310/mm3 (metamielócito, 1%; bastonetes, 14%;
segmentados, 56%; linfócitos, 20%; monócitos, 9%);
proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [PCR] — 140mg/L.

Foi realizada a TC contrastada de tórax, que mostrou imagens irregulares de

necrose e múltiplas cavitações pulmonares no lobo superior do HTD,
apresentada na Figura 6.
+

Figura 6 — TC contrastada de tórax realizada no quarto dia de

evolução.
Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues (pneumologista
pediátrico).
 Como não houve melhora do estado geral do paciente no sexto dia, optou-se
󰍜 por videotoracoscopia com limpeza das áreas de necrose.
󰐍 󰘥
󰂜O paciente
permaneceu febril por 13 dias. A via de administração foi alterada para oral após
AS

o paciente permanecer 48 horas afebril, sendo mantida por mais 15 dias. A

sorotipagem do pneumococo isolado foi do sorotipo 3. O paciente havia
Aa 󰍉
recebido duas doses da VPC7. Ele recebeu alta após 35 dias de internação, com
imagem radiológica melhorada, apresentada na Figura 7.
+

Figura 7 — RX de tórax nas incidências posteroanterior e perfil

realizado no dia da alta hospitalar.
Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues (pneumologista
pediátrico).

A Figura 8 mostra a evolução da imagem ao RX de tórax depois de 2 e 6 meses,

em que se pode observar a recuperação quase total do parênquima.
+

Figura 8 — RX de tórax na incidência posteroanterior realizada 2 e 6

meses após a alta hospitalar.
Fonte: Cedida pelo Dr. Joaquim Carlos Rodrigues (pneumologista
pediátrico).

ATIVIDADE
21. Com base nas informações apresentadas, qual é o provável diagnóstico do
paciente do caso clínico 3?
󰍜 Confira aqui a resposta
󰐍 󰂜 󰘥 AS

Aa 󰍉

■ CONCLUSÃO

Nas PACs, os organismos responsáveis variam de acordo com a faixa etária, o

desenvolvimento do sistema imunológico e as exposições relacionadas à idade do
paciente, além do estado vacinal. Nos últimos 10 anos, os métodos moleculares
desenvolvidos para detectar produtos microbianos em fluidos biológicos têm
associado novos patógenos respiratórios, como os vírus, sendo o VRS um agente
frequente das PACs.

O S. pneumoniae ainda é o agente bacteriano mais importante das PACs, em todas as

faixas etárias, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento.
No Brasil, a prevalência de pneumococo resistente à penicilina é praticamente zero,
segundo dados do Projeto Sistema Regional de Vacinas, da Organização Pan-
Americana de Saúde (Opas). O M. pneumoniae e a C. pneumoniae correspondem, em
países desenvolvidos, a cerca de um terço dos casos de pneumonias adquiridas. No
entanto, a sua importância epidemiológica ainda não está definida nos países em
desenvolvimento.
A busca da identificação etiológica vem sendo valorizada com o desenvolvimento de
novas técnicas, o que, de certo modo, aprimora o direcionamento da terapêutica das
PACs. Essas condições podem apresentar complicações, como derrames
parapneumônicos/empiema, PN ou abscesso pulmonar, devendo-se suspeitar quando
a evolução não for adequada ou se houver piora clínico-radiológica.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: Quanto à etiologia das PACs considerando a faixa etária, o U.
urealyticum é transmitido verticalmente e é causa frequente de pneumonia no RN em
situação grave, com prevalência de até 25%. Aproximadamente 80% dos casos de B.
pertussis ocorrem em crianças com idade inferior a 5 anos. O M. pneumoniae é
responsável por cerca de 5% das pneumonias em crianças de 2 a 5 anos de idade.

Atividade 2
Resposta: D
Comentário: As causas mais comuns de pneumonia em crianças com idade inferior a 2
anos são os vírus respiratórios. Os mais envolvidos são o VRS, responsável por 50 a
70% dos casos, o adenovírus, o parainfluenza, o rinovírus, o enterovírus e o Influenza,
principalmente tipo A. Desde a introdução das VPCs, verificou-se redução na
incidência de infecção invasiva por pneumococo em crianças com idade inferior a 5
anos e nas taxas de hospitalização por pneumonias pneumocócicas. Entretanto, o S.
pneumoniae e o H influenzae ainda representam etiologias relevantes sobretudo
 pneumoniae e o H. influenzae ainda representam etiologias relevantes, sobretudo
naqueles com idade inferior a 5 anos. O M. pneumoniae e a C. pneumoniae têm sido
󰍜reconhecidos como agentes importantes, particularmente em󰐍 󰂜 󰘥
crianças maiores, com 4
AS

a 5 anos de idade. Estudos realizados na Europa e na América do Norte demonstraram

que esses agentes podem ser responsáveis por até um terço das PACs em crianças.
Aa 󰍉
Atividade 3
Resposta: A infecção por M. pneumoniae pode apresentar-se com febre baixa (ou
ausente), cefaleia, mal-estar, tosse seca paroxística ou produtiva. Pode haver
associação com otite ou miringite bolhosa, exantema maculopapular, artralgia e
artrite. Cerca de 20% das infecções por esse agente podem complicar com derrame
pleural.

Atividade 4
Resposta: Toxemia, prostração, palidez e cianose são sinais de gravidade da
pneumonia associados ao desconforto respiratório.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Mesmo com as orientações de não se realizar RX de rotina quando a
criança está em BEG, essa prática ainda é muito comum entre os pediatras. As
diretrizes internacionais não recomendam a realização de RX tórax em crianças que
estejam bem o suficiente para serem tratadas em ambulatório. Esse exame deve ser
realizado apenas em crianças hospitalizadas, que estiverem com sintomas graves,
como hipoxemia ou suspeita de pneumonia complicada. Duas novas formas de
diagnóstico por imagem surgiram na última década para avaliação de possíveis
complicações da pneumonia (USG de pulmão à beira leito e RM).

Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A BTS e a IDSA têm recomendado a pesquisa viral em secreção de
nasofaringe e/ou em swab nasal por meio da PCR ou da imunofluorescência no
manejo de PAC em crianças. A punção pulmonar é muito pouco utilizada no
diagnóstico da PAC por ser muito invasiva, mas fornece informação direta do pulmão,
com menor chance de contaminação pelas VAS. A detecção de antígeno
pneumocócico na urina apresenta baixa especificidade.

Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Os critérios para hospitalização da criança com PAC variam entre as
diferentes instituições, porém alguns são comumente utilizados, como:

toxemia ou quadro séptico;

hipoxemia (SaO2 inferior a 90% em ar ambiente) que requer administração de O2
suplementar;
insuficiência respiratória;
incapacidade de tolerar medicação por VO;
fatores sociais que impossibilitem a reavaliação caso ocorra piora clínica;
idade inferior a 3 a 6 meses;
suspeita de infecção por MRSA;
doença de base que possa levar à evolução clínica com alguma gravidade (anemia
 doença de base que possa levar à evolução clínica com alguma gravidade (anemia
falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou adquiridas);
󰍜 󰐍 󰂜
complicações, como derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles e
󰘥 AS

pneumotórax.

󰍉
Aa Atividade 8
Resposta: Sobre o estado de cobertura vacinal, as diretrizes do Reino Unido e da
Espanha não recomendam ATB para crianças com idade inferior a 2 anos com
vacinação comprovada e completa para pneumococo e que estejam em quadro de
pneumonia não grave. Nos EUA, recomenda-se não administrar ATB para crianças
com idade inferior a 5 anos de idade com pneumonias não graves.

Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A expressão derrame parapneumônico é utilizada para definir as coleções
pleurais associadas, principalmente, às pneumonias agudas e, eventualmente, aos
abscessos pulmonares. Esses derrames são sempre exsudatos que resultam da reação
inflamatória pleural causada pelo processo infeccioso. O empiema é o derrame
parapneumônico que se caracteriza pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural, com
grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Pode ser de aspecto
purulento ou não, devendo-se avaliar a bioquímica para a definição enquanto se
aguarda a análise microbiológica. A mortalidade, relativamente baixa, é
significativamente maior em crianças com idade inferior a 2 anos, com infecções
causadas pelo S. aureus, e naquelas com empiema de aquisição intra-hospitalar. Os
agentes etiológicos envolvidos nos derrames parapneumônicos são, em geral,
semelhantes aos causadores das pneumonias; no primeiro ano de vida, têm relevância
os pneumococos, S. aureus e H. influenzae; no segundo ano, ocorrem com maior
frequência os pneumococos e o H. influenzae; em crianças com idade superior a 2
anos, há maior prevalência do pneumococo.

Atividade 10
Resposta: B
Comentário: A obtenção do líquido pleural pela toracocentese é fundamental em todo
diagnóstico de derrame para investigação diagnóstica e como medida terapêutica.
Após a toracocentese, deve-se realizar o controle radiológico, com o objetivo de
detectar possíveis complicações, como pneumotórax. Se o líquido pleural puncionado
for de aspecto seroso (amarelo citrino), deve-se enviar o material para determinação
do pH, da glicose e da DHL. A análise do líquido pleural de derrames
parapneumônicos pode indicar derrame benigno ou empiema.

Atividade 11
Resposta: Geralmente, o agente etiológico envolvido nos processos aspirativos é um
anaeróbio. Nos casos de abscesso pós-pneumonia de origem comunitária, os agentes
mais frequentes são S. pneumoniae e S. aureus. Podem ser isolados em infecções
intra-hospitalares o P. aeruginosa e o Klebsiella sp.

Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A PN é uma complicação grave das PACs. O S. pneumoniae é o agente
predominante, seguido pelo Streptococcus sp. e pelo S. aureus.

Atividade 13
 Resposta: B
󰍜
Comentário: A PN é caracterizada por necrose,
󰐍
liquefação e
󰂜 󰘥
cavitações
no
AS

parênquima pulmonar. Geralmente, não está associada a comorbidades, como

Aa imunodeficiência ou história de infecções prévias. A detecção de PN em crianças vem
󰍉
aumentando ao longo do tempo e, apesar da grande morbidade, a mortalidade é
muito baixa nessa população. As resoluções clínica e radiológica costumam ser
completas, sem deixar sequelas funcionais ou radiológicas.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: Globalmente, tem-se verificado aumento da incidência da pneumonia,
sobretudo em crianças com idade inferior a 6 meses, mais suscetíveis às complicações
pela infecção, com risco aumentado de óbito. A principal fonte de infecção das
crianças são os adolescentes e os adultos jovens. Uma estratégia que se mostrou
particularmente eficaz é a vacinação da gestante com a DTPa na apresentação de
reforço. A transferência materna dos anticorpos pela placenta protege o lactente
jovem de maneira bastante eficaz. A vacina está disponível nas unidades básicas de
saúde (UBS) para todas as gestantes a partir da 20ª semana de gravidez.

Atividade 15
Resposta: A
Comentário: Pelos dados históricos e radiológicos, considerando que a mãe não
recebeu vacina DTPa, que a irmã de 15 anos não recebeu o reforço da DTPa e que os
colegas de colégio da jovem têm faltado às aulas por causa de tosse com guincho e de
cianose, a etiologia mais provável é a B. pertussis.

Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A cultura é o mais importante meio para confirmar a hipótese
diagnóstica; ela tem especial valor em surtos e epidemias, quando se alcança
positividade em 80 a 90% dos casos, porque o diagnóstico é mais precoce e a
positividade é maior na fase inicial (1ª semana) e antes da introdução da
antibioticoterapia. O teste direto para anticorpos fluorescentes em secreção de
nasofaringe apresenta baixa sensibilidade e especificidade variável, não sendo usado
como critério de confirmação laboratorial. Os testes sorológicos ainda têm limitações
em razão da variação na sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

Atividade 17
Resposta: D
Comentário: O caso clínico refere-se a um quadro de pneumonia complicada com
possível derrame pleural, com base na história relatada, na evolução e no exame físico
(a ausculta do paciente evidenciou estertores crepitantes em HTE, com diminuição no
terço inferior do HTE e, à percussão, macicez no terço inferior do HTE). Como o
paciente foi medicado com amoxicilina, a recuperação do agente etiológico por meio
de culturas estará prejudicada.

Atividade 18
Resposta: C
Comentário: Considerando os resultados radiológicos e laboratoriais do paciente do
caso clínico 2, a punção do líquido pleural pela toracocentese é fundamental no
diagnóstico de derrame para a investigação diagnóstica e como medida terapêutica.
 Caso o líquido pleural apresente aspecto seroso (amarelo citrino), deve-se enviar o

󰍜As 󰐍 󰂜
infecções virais ou as combinações de diversos agentes infecciosos
󰘥
material para determinar o pH, a glicose e a DHL, e proceder a análise microbiológica. AS

(vírus/bactérias) são mais comuns em crianças com idade inferior a 5 anos. Nesse
caso, avaliando-se o hemograma e a CRP, deve-se pensar em coinfecção bacteriana
Aa 󰍉
ao menos.

Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Em relação à conduta mais adequada após os resultados dos exames do
líquido pleural do paciente do caso clínico 2, se o pH for inferior a 7,1, a glicose for
inferior a 40mg/dL e a DHL for superior a 1.000UI/L, possivelmente, refere-se a um
derrame infectado/empiema (deve-se realizar a drenagem pleural). O método de
escolha para os derrames purulentos é a drenagem fechada contínua sob selo d’água
com dreno, preferencialmente tubular, siliconizado e multiperfurado, de tamanho
adequado para a idade.

Atividade 20
Resposta: D
Comentário: Em relação à etiologia bacteriana mais provável da pneumonia do
paciente do caso clínico 3, o S. pneumoniae é o agente predominante, seguido pelo
Streptococcus sp. e pelo S. aureus. Os sorotipos 3 e 19 do S. pneumoniae têm sido
muito associados à PN, sendo o sorotipo 3 um dos mais implicados nos casos mais
graves. O Streptococcus sp. e o S. aureus, especialmente o MRSA-AC, têm sido
associados à PN.

Atividade 21
Comentário: Com base nas informações do caso clínico 3, o diagnóstico do paciente é
PN, uma complicação grave das pneumonias caracterizada por necrose, liquefação e
cavitações no parênquima pulmonar.

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Como citar a versão impressa deste documento

Farhat SCL. Pneumonias agudas e complicações. In: Sociedade Brasileira de

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ARTIGO
ARTIGO
󰅁 cefaleia
󰸞 Marcar como concluído bronquiolite 󰅂
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