Doença pulmonar

obstrutiva crônica
Introdução:
• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e
tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao
fluxo aéreo devido às anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares, em geral
causadas por exposição a partículas ou gases nocivos;
• Aumento da morbimortalidade cardiovascular;
• É uma das principais causas de mortalidade e morbidade no mundo, com impacto
socioeconômico significativo;
• Terceira principal causa de morte no mundo.

FATORES QUE INFLUENCIAM O APARECIMENTO E PROGRESSÃO DO DPOC:

• A doença decorre da interação de fatores ambientais e do indivíduo;

• O TABAGISMO é o principal fator de risco ambiental.
▪ Apesar de o tabagismo ser um fator relevante para doença pulmonar, apenas
20% dos tabagistas desenvolverão DPOC;
▪ É preciso realizar uma boa investigação e avaliar exposições ocupacionais,
ambientais e fatores familiares para não deixar de suspeitar de DPOC em
pacientes com quadro clínico compatível apenas pela ausência de história de
tabagismo.

Fisiopatologia:
• Inflamação crônica com desequilíbrio entre proteases, antiproteases e estresse
oxidativo;
• Gera destruição dos alvéolos e capilares pulmonares, aprisionamento aéreo e
aumento do espaço morto.
 • Inadequação da relação ventilação/perfusão, hiperinsuflação pulmonar estática e
dinâmica → aparecimento dos sintomas;
• Essa inflamação crônica resulta na proliferação das células caliciais e hipertrofia das
glândulas submucosas, causando, assim, hipersecretividade de muco e estreitamento
das pequenas vias aéreas, aumentando sua resistência;
• A maior resistência das vias respiratórias AUMENTA O TRABALHO DE RESPIRAÇÃO
▪ A força expiratória depende em grande parte da elasticidade pulmonar, que
está diminuída na DPOC;
▪ Trata-se do fenômeno do aprisionamento de ar que promove um aumento do
volume residual, da capacidade residual funcional e da capacidade pulmonar
total.
• A LIMITAÇÃO DO FLUXO aéreo dá-se por 2 mecanismos:
▪ Doença de pequenas vias aéreas com inflamação e remodelamento;
▪ Destruição do parênquima pulmonar com perda de recolhimento elástico e
perda das ligações alveolares.
• As repercussões desse processo não se restringem apenas ao pulmão, podendo cursar
com EFEITOS SISTÊMICOS. Pacientes com DPOC têm maior risco de osteoporose,
depressão, doenças cardiovasculares, neoplasia pulmonar e doença do refluxo
gastroesofágico.

Quadro clínico:
• FASES INICIAIS: TOSSE E EXPECTORAÇÃO CRÔNICAS;
• Progressão da doença: surgimento da dispneia de caráter progressivo, inicialmente
aos grandes esforços e posteriormente aos médios e pequenos esforços;
• A dispneia mantém o estilo de vida sedentário (pois não tolera esforços) do paciente,
reduzindo a capacidade física, a realização das atividades diárias e chegando, em
casos muito graves, a restringir o paciente ao leito;
• Exame físico:
▪ Raramente auxilia no diagnóstico da DPOC → baixa sensibilidade e
especificidade;
▪ Quando presentes, os sinais de DPOC incluem roncos, sibilos, uma fase
expiratória prolongada da respiração; hiperinsuflação pulmonar que se
manifesta pela atenuação dos sons cardíacos e pulmonares; e aumento do
diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em tonel ou barril);
▪ Doença avançada: sinais de esforço respiratório, retração paradoxal dos
espaços intercostais e cianose;
▪ Sinais de cor pulmonale: distensão das veias jugulares; desdobramento da
segunda bulha cardíaca, com hiperfonese do componente pulmonar; sopro de
insuficiência tricúspide; e edema periférico.

DOIS ESTEREÓTIPOS DOS PACIENTES COM DPOC:

• PINK PUFFERS:
▪ Corresponde aos pacientes enfisematosos;
▪ São magros, apresentam pletora e tórax em tonel;
 ▪ A dispneia é tipo expiratória e a ausculta pulmonar revela diminuição dos
murmúrios vesiculares.
• BLUE BLOATERS:
▪ Corresponde aos pacientes com bronquite crônica;
▪ Apresentam hipoxemia grave (cianose) associada à cor pulmonale, que leva à
insuficiência ventricular direita e edema. A ausculta pulmonar é rica em ruídos
adventícios.
• Na maioria das vezes, os pacientes não se apresentam como um Pink Puffer ou Blue
Bloater estereotípico, mas sim com uma combinação das duas apresentações típicas
da doença, e por isso esta nomenclatura não tem sido mais utilizada.

Diagnóstico:
• O diagnóstico de DPOC é confirmado pela presença de limitação persistente ao fluxo
aéreo, inferida a partir da identificação à espirometria de uma relação VEF 1/CVF pós-
broncodilatador < 0,7 dentro de um contexto clínico compatível (sintomas
respiratórios e presença de 1 ou mais fatores de risco);
• Na espirometria, a presença de um distúrbio ventilatório obstrutivo sem reversão ao
broncodilatador é o mais característico, porém uma resposta broncodilatadora
positiva pode estar presente sem interferir no diagnóstico.

EXAMES COMPLEMENTARES:

• Os exames de imagem têm como objetivo excluir outras doenças;

• Raio X de tórax:
▪ Nas fases iniciais da doença pode se
apresentar normal ou com pequenas
alterações de aumento da trama
broncovascular;
▪ Casos mais avançados e com enfisema:
retificação das cúpulas diafragmáticas,
aumento do diâmetro anteroposterior do
tórax, aumento dos espaços intercostais e do
espaço retroesternal (> 2,5 cm), afilamento
mediastinal e redução da vasculatura
pulmonar.
• Tomografia de tórax:
▪ Pode demonstrar redução da atenuação
pulmonar e do diâmetro dos vasos
pulmonares nas áreas acometidas por
enfisema, espessamento das paredes das vias
aéreas, áreas de enfisema centrolobular,
parasseptal ou panlobular.
• Hemograma: pode revelar poliglobulia
(hematócrito acima de 55%), achado comum em
pacientes com DPOC hipoxêmicos;
 • Gasometria arterial: pode revelar hipoxemia, hipercapnia e distúrbios metabólicos,
além de permitir diferenciar entre doença estável e exacerbação. Está indicada a sua
realização para qualquer paciente com DPOC que apresente saturação periférica de
O2 ≤ 92% (detectada a partir de oxímetro de pulso) para confirmação da existência
ou não de hipoxemia arterial significativa.
• Investigação de deficiência de alfa-1-antitripsina:
▪ Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos;
▪ Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido;
▪ Enfisema predominante em região basal;
▪ Doença hepática inexplicada;
▪ Vasculite com positividade para o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo
padrão citoplasmático (c-ANCA);
▪ História familiar de enfisema, doença hepática, paniculite ou bronquiectasia.
• Ecocardiograma:
▪ Pode mostrar aumento e disfunção de câmaras direitas em virtude de
hipertensão pulmonar (cor pulmonale);
▪ É útil na avaliação de pacientes com dispneia desproporcional ao estadiamento
espirométrico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

Estadiamento:
• A avaliação inicial utiliza o VEF1 como marcador de gravidade da obstrução da via
aérea:
 • Em seguida, utilizados a avaliação combinada com base na intensidade da dispneia e
no histórico de exacerbações nos últimos 12 meses;
▪ mMRC: modified Medical Research Council. Quando maior ou igual a dois
(mMRC ≥ 2), os pacientes são considerados mais sintomáticos e podem receber
combinação de broncodilatadores para alívio da dispneia.

▪ Histórico de exacerbações:

Tratamento:
NÃO FARMACOLÓGICO:

• Educação sobre a doença- importância da aderência ao tratamento e da técnica

adequada da utilização dos dispositivos inalatórios;
• Atividade física: mínimo de 30 minutos, 4 vezes por semana → indicada para todos os
estágios, desde o momento do diagnóstico;
• Reabilitação pulmonar: condicionamento físico, apoio psicológico, educação com o
objetivo de otimizar o desempenho físico e social, reduzir a dispneia e melhorar a
qualidade de vida dos pacientes. Indicado para pacientes que tenham dificuldade para
a realização de atividade física domiciliar;
• Cessação do tabagismo: principal medida para melhorar a sobrevida e como
modificador de doença.
• Vacinação:
▪ Vacinação anti-influenza é recomendada anualmente para todos os pacientes
com DPOC.
▪ A vacina antipneumocócica polissacarídica está indicada nos pacientes com
mais de 50 anos com necessidade de uma dose extra após 5 anos. A vacina
 pneumocócica conjugada 13-valente é feita em dose única, não necessitando de
reforço.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

OBJETIVO DE ALIVIAR A DISPNEIA E REDUZIR O RISCO DE EXACERBAÇÕES.

Broncodilatadores:

• Terapia de escolha no DPOC, devendo-se optar pelos medicamentos inalatórios;

• Redução dos sintomas e melhora da qualidade de vida, além de serem capazes de
diminuir a frequência das exacerbações;
• β-2 agonistas de longa duração (LABA):
▪ Representantes: formoterol e salmeterol;
▪ Usados a partir do GOLD B;
▪ Administrados a cada 12 horas.
▪ Principais efeitos adversos: taquicardia, tremor de extremidades e hipocalemia.
• Anticolinérgicos de longa duração (LAMA):
▪ Representantes: tiotrópio, umeclidínio e glicopirrônio;
▪ Administrados a cada 24 horas, podendo ser utilizados isoladamente ou em
associação com LABA.
▪ Sua principal indicação é em reduzir a frequência das exacerbações;
▪ Principais efeitos adversos: boca seca e gosto metálico.

Xantinas:

• Broncodilatadores orais, tendo como mecanismo de ação principal a inibição seletiva

das fosfodiesterases;
• Metilxantinas (aminofilina, teofilina e bamifilina) devem ser usadas como última
opção broncodilatadora e sempre adicionadas às medicações inalatórias;
• Apresentam poucos benefícios clínicos e muitos efeitos colaterais.

Corticoide inalatório:

• Nunca devem ser utilizados de forma isolada e como única forma de tratamento do
paciente com DPOC. Sua utilização sempre deve ser em conjunto com o LABA;
• Indicações de uso:
▪ Pacientes com exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações moderadas ou uma
hospitalização) que tenham eosinófilos sérico ≥ 100 células/µL e/ou pacientes
com história de sobreposição de asma.
▪ Paciente com eosinófilo no sangue ≥ 300 células/µL também apresenta boa
reposta ao uso de CI.

Inibidores da fosfodiesterase:

• Representante: roflumilaste;
• Indicações de uso:
▪ Pacientes com VEF1 < 50%, bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) e
que continuam exacerbando com a terapia inalatória tripla (LABA + LAMA + CI)
ou mesmo sem uso de CI (devido a eosinófilo sérico baixo < 100 células/ µL).
 • Eventos adversos: diarreia, epigastralgia, náuseas e perda de peso.

Macrolídeos:

• Podem ser utilizados pelo seu EFEITO IMUNOMODULADOR, e não pelo efeito
antibiótico;
• Estudos mais recentes demonstraram o benefício da azitromicina, indicada para
pacientes que continuam exacerbando, mesmo com terapia inalatória tripla (LABA +
LAMA + CI) ou mesmo sem uso de CI (devido a eosinófilo sérico baixo < 100 células/
µL);
• Eventos adversos: perda auditiva, seleção e resistência bacteriana aos macrolídeos e
arritmias cardíacas.

Antioxidante:

• A N-acetilcisteína pode ser utilizada como antioxidante, porém com resultados

discutíveis, na dose de 1.200 mg/dia a 1.800 mg/dia e sempre adicionada à terapia
inalatória tripla.

Corticoide sistêmico:

• Não é recomendada a terapia a longo prazo com corticoide sistêmico em pacientes

com DPOC estável.
ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

• GRUPO A:
▪ Podemos optar por qualquer broncodilatador.
▪ Seja de curta ação apenas para alívio ou de longa ação de manutenção. As
opções são uso isolado ou associado de β2-agonista de curta ação (SABA) e/ou
anticolinérgico de curta ação (SAMA);
▪ O tratamento deve ser continuado apenas se benefício clínico for documentado.
• GRUPO B:
▪ Escolhe-se um broncodilatador de longa ação, seja LABA ou LAMA;
▪ Não existe diferença entre as duas classes no alívio da dispneia, e a escolha deve
ser baseada na experiência do médico, o melhor custo-benefício e o dispositivo
adequado ao paciente;
▪ Se os pacientes não apresentarem a resposta desejada, associam-se as duas
classes de broncodilatadores (LABA + LAMA).
• GRUPO C:
▪ Opta-se pelo LAMA isolado inicialmente.
▪ Se não apresentar a melhora desejada, devem-se associar um LABA;
▪ O LAMA é superior ao LABA para prevenir exacerbações, sendo a medicação de
escolha.
• GRUPO D:
▪ Pode-se decidir pelo início com LAMA isolado, associação LAMA + LABA ou pela
associação de LABA com o CI (LABA/CI);
▪ Se não apresentar a melhora desejada, pode-se trocar para terapia tripla com
LAMA + LABA+ CI ou, se estiver usando LAMA isolado, associar LAMA + LABA
e depois passar para terapia tripla se persistir exacerbando;
▪ O LAMA é superior ao LABA para prevenir exacerbações, sendo medicação
obrigatória nessa etapa, isolada ou associada.
▪ Deve-se também considerar o CI se o paciente tem eosinófilo sérico ≥ 300
células/µL e/ou exacerbações frequentes (≥ 2 exacerbações moderadas ou uma
hospitalização) que tenham eosinófilo sérico ≥ 100 células/µL e/ou história de
asma na infância;
▪ Caso o paciente mantenha exacerbações frequentes, apesar da terapia tripla ou
dupla (devido à ausência de eosinofilia ou história de asma), opta-se por
associar roflumilaste 500 mcg uma vez ao dia ou azitromicina 250 mg diário a
500 mg três vezes na semana (segundas, quartas e sextas-feiras, por exemplo).

OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA:

• Está indicada em pacientes com hipoxemia crônica e que tenham gasometria arterial
com a PaO2 igual ou menor do que 55 mmHg em repouso ou saturação igual ou menor
que 88%, ou quando a PaO2 estiver entre 56 e 59 mmHg com evidências decor
pulmonale ou policitemia (hematócrito > 55%).
• O período mínimo de uso diário é de 15 horas, sendo o ideal durante 24 horas. Essa
medida, assim como a cessação do tabagismo, aumenta sobrevida dos pacientes com
DPOC.