Fundação Municipal de Saúde

Vice-Presidência de Atenção Hospitalar e de Emergência

Hospital Getúlio Vargas Filho

Diretrizes Clínicas
Protocolos Clínicos

001
Pneumonia Comunitária em
Crianças e Adolescentes

Estabelecido em: 12/11/2013

Elaborado por:
Álvaro Vila Nova de Oliveira – Médico - Coordenador da Emergência | HGVF
Anna Esther Araujo e Silva – Médica – Gerente Técnico Assistencial | HGVF
Juliènne Martins Araujo – Médica – Coordenadora da Enfermaria Clínica | HGVF

Validadores
Médicos e Equipe de Saúde do Hospital Getulio Vargas Filho
Niterói – Rio de Janeiro

Disponível em intranet
 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM PNEUMONIA COMUNITÁRIA

1) Introdução

Pneumonia é uma inflamação ou infecção dos pulmões que afeta as unidades de

troca de gás como bronquíolos terminais, respiratórios, alvéolos e interstício pulmonar.
Geralmente é adquirida por aspiração de secreções infectadas das vias aéreas
superiores, embora as vias hematogênica e por contigüidade possam ocorrer em algumas
situações.
É uma das causas principais de óbito em crianças em países em desenvolvimento e é
responsável por cerca de 14% dos casos atendidos em pronto-socorro pediátrico.
Nesse protocolo abordaremos o manejo de crianças e adolescentes com idade entre
1 mês e 17 anos 11 meses e 29 dias de idade com diagnóstico suspeito ou confirmado de
pneumonia comunitária.
O manejo de neonatos, crianças imunocomprometidas, crianças em ventilação
mecância domiciliar e crianças com doenças de base, não será discutido neste protocolo.

2) Objetivos

• Diminuir taxa de morbidade e mortalidade de crianças com pneumonia

apresentando recomendações clínicas apropriadas;
• Sistematizar o atendimento hospitalar de crianças com diagnóstico de
pneumonia;
• Estabelecer critérios para diagnóstico e tratamento adequados;
• Identificar precocemente sinais de gravidade;
• Estabelecer critérios para instituição de suporte ventilatório não invasivo ou
invasivo;
• Aplicar parâmetros ventilatórios adequados, considerando a fisiopatologia da
doença.

3) Material / Pessoal necessário

1. Equipes de enfermagem e médica capacitadas para os cuidados específicos de

pacientes com pneumonia e para suporte avançado de vida;
2. Fonte de oxigênio, vácuo, ventilador mecânico, máscara facial com reservatório,
máscara de Venturi, máscara nasal ou facial e pronga para ventilação não invasiva, cânulas
traqueais (com e sem balonete) e laringoscópios de diversas dimensões para intubação
orotraqueal;
3. Oxímetro de pulso, monitor cardíaco, aparelho de PA;
4. Espaçadores de grande e pequeno volume para aplicação de medicamentos por
inalação;
5. Micronebulizadores para inalação de solução salina;
6. Bombas de infusão contínua;
8. Medicações:
• Oxigênio;
• Analgésicos (solução oral e apresentação venosa);
• Solução salina hipertônica – NaCl 3% (preparação: 0,5mL de NaCl 20% + 2,8mL
de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min);
• Broncodilatadores - ß2 agonistas;
• Carrinho de emergência com desfibrilador/cardioversor;
• Drogas para intubação em sequência rápida;
• Drogas para reanimação cardiorrespiratória.

4) Etiologia

• 1 a 3 meses: Streptococcus agalactiae, Gram negativos, Streptococcus

pneumonia e Staphylococcus aureus.
 • 3 meses a 2 anos: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae não
tipáveis, Staphylococcus aureus.
• 2 a 5 anos: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
• > 5 anos: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae

5) Atividades Essenciais

5.1) Anamnese

Deve ser completa, possuir cronologia no relato dos acontecimentos, ser clara e
permitir que ocorra fácil distinção com os diagnósticos diferenciais.
Na história ocorre, habitualmente, início do quadro com infecção das vias aérea
superiores (obstrução nasal, coriza, espirros, tosse, febre e prostração nos períodos febris)
que evolui de forma rápida ou insidiosa.

As Manifestações infecciosas e respiratórias são:

• Tosse – geralmente é produtiva

• Febre – geralmente alta e de difícil controle (exceto nas pneumonias atípicas e
afebril do lactente)
• Gemência – freqüente nos lactentes
• Dor torácica ou abdominal – freqüente em crianças maiores e adolescentes
• Desconforto respiratório – alterações da freqüência e intensidade dos movimentos
respiratórios são importantes indícios de pneumonia, associada aos sintomas acima
• Dores abdominais, náuseas e vômitos – pneumonias e derrames pleurais fazem parte
do diagnóstico diferencial de abdome agudo, principalmente em crianças maiores
• Conjuntivite: pensar na possibilidade de etiologia por Chlamydia pneumoniae
• Sintomas gerais como prostração, anorexia e fadiga

Outros dados essenciais na anamnese:

• antecedentes de quadros pulmonares

• antecedentes neonatais
• condições de higiene, moradia e alimentação
• antecedentes familiares para doenças pulmonares e alérgicas
• esquema de vacinação e epidemiologia para tuberculose

Fatores de risco relacionados ao hospedeiro

• idade menor de 2 meses

• desnutrição e outras imunodeficiências
• baixo peso ao nascer
• desmame precoce
• viroses sistêmicas graves pregressas
• doenças de base (como cardiopatias, anemia falciforme e encefalopatias)
• cobertura vacinal insuficiente
• corticoterapia prolongada e outros estados com comprometimento imunológico
• doenças pulmonares que induzem a pneumonias de repetição como fibrose cística,
asma, bronquiectasias, síndrome dos cílios imóveis.
• Doenças gastro-entéricas, como refluxo gastro-esofágico.

Fatores ambientais e socioeconômicos

• tabagismo domiciliar
• poluição urbana
• condições desfavoráveis de moradia e saneamento básico
 5.2) Exame Físico

1- Estado geral, dados antropométrica (peso, altura, etc.), avaliação nutricional, sinais
vitais (Tax, FC, FR e PA)
2- Coloração das mucosas, hidratação, perfusão periférica, sinais de toxemia
3- Exame físico dos diversos aparelhos
4- Propedêutica pulmonar
a) Inspeção estática: deformidades torácicas, abaulamentos, retrações e cicatrizes
b) Inspeção dinâmica: ritmo respiratório, freqüência e mobilidade bilateral – nas
grandes pneumonias e derrames haverá diminuição homolateral
c) Palpação: expansibilidade torácica diminuída no local correspondente ao
acometimento nas grandes pneumonias e derrames, frêmito tóraco-vocal notado
com melhor nitidez nas pneumonias que nos derrames
d) Percussão: som claro pulmonar no hemitórax não acometido, macicez nas áreas
correspondentes a consolidação, submacicez nos derrames e timpânico nos
pneumotórax
e) Ausculta: caracteristicamente sopro tubário, estertores crepitantes no início e no
fim do quadro, roncos e estertores subcrepitantes no meio do tratamento da
pneumonia, nos derrames há abolição do murmúrio vesicular ou grande diminuição
à ausculta.

Considerar aumento da frequência respiratória quando:

IDADE FR
< 2 meses > 60 ipm
2 a 12 meses > 50 ipm
1 a 5 anos > 40 ipm
> 5 anos >20 ipm

5.3) Critérios para tratamento domiciliar

• Casos leves, sem desidratação ou desconforto respiratório.

• Reavaliar, no máximo em 3 dias.

5.4) Critérios de admissão hospitalar

• Toxemia, mau estado geral

• Pneumonia adquirida em hospitalização há menos de 1 mês
• Pneumonia extensa ou pós varicela, sarampo ou coqueluche
• Crianças menores de 3 meses
• Falha no tratamento domiciliar
• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória
• História de apneia ou cianose
• Doença grave concomitante
• Desnutrição grave
• Imunodeficiências
• Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele, abscesso
pulmonar).

5.5) Critérios de admissão em UTI

• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória moderada a grave;

• Se oximetria de pulso < 92% com FiO2 ≥ 0,5;
• Necessidade de suporte ventilatório/intubação;
• Diminuição do nível de consciência;
• Sinais e ou sintomas de choque.
 5.4) Oximetria

• Deve ser realizada em todas as crianças com pneumonia e suspeita de hipoxemia.

• Orienta a necessidade de O2 suplementar se saturação abaixo de 92% em ar
ambiente (D).

5.5) Exames laboratoriais e de imagem

a) Radiografia de tórax
• Incidência: PA e perfil;
• Realizar na admissão;
• Repetir em caso de piora clínica ou se semiologia indicar alteração para pior;
• Realizar RX em decúbito lateral com raios horizontais (Laurel), na suspeita de
derrame pleural;
• Não há recomendação de repetir o RX na alta hospitalar.

b) Hemograma e PCR
• Na admissão se há suspeita diagnóstica, após boa hidratação clínica.
• Repetir se houver piora clínica, suspeita de bacteremia ou má evolução.
• Se alterado na admissão, colher novo hemograma e PCR com 48-72h de tratamento
para avaliar resposta terapêutica.

c) Hemocultura
• Suspeita diagnóstica, antes de iniciar antibioticoterapia, na admissão.
• Repetir se houver má evolução ou suspeita de bacteremia.
d) Gasometria arterial
• Desconforto respiratório importante e depois, se necessário.

e) Bacterioscopia de escarro
• Suspeita de tuberculose, em pacientes que escarram – colher 3 amostras.

f) Pesquisa de BK no lavado gástrico

• Suspeita de tuberculose em crianças que não escarram – colher 3 amostras.

g) Prova tuberculínica com PPD (Não fazer na vigência de corticoterapia

sistêmica)
• Suspeita de tuberculose, mesmo se vacinado com BCG.

h) Ultra-som de tórax
• Suspeita de derrame pleural, quando não definido por RX, com controle evolutivo,
se necessário.

i) Quimiocitológico de líquido pleural (citologia com diferencial de leucócitos,

pH, glicose, proteína, ácido lático, DHL)
• Quando do diagnóstico de todo derrame pleural puncionável.

j) Bacterioscopia e cultura do líquido pleural

• Quando do diagnóstico do todo derrame pleural puncionável, antes de introduzir ou
trocar antibiótico.

k) Tomografia de tórax
• Quando existir dúvidas na interpretação radiológica nos casos com má evolução.

5.6) Terapia

a) Hidratação endovenosa

Indicações:
• desconforto respiratório com risco de aspiração
• vômitos persistentes
• distensão abdominal intensa
 • outras indicações de acesso venoso

Fase de reparação, se desidratado:

• Iniciar com SF – 20 mL/Kg em 20 min – repetir se necessário até completar
100mL/Kg/2horas.

Fase de manutenção:
• Volume: 100mL/100Kcal necessárias/dia
• Necessidade calórica: 100 Kcal/Kg até 10 Kg + 50 Kcal/Kg entre 10 e 20 Kg + 20
Kcal/Kg > 20 Kg.
• Glicose: 5 mg/100Kcal/min (~8%)
• Sódio: 4 a 5 mEq/100 mL de solução
• Potássio: 3 mEq/100 mL de solução

b) Nutrição

• Pausa alimentar com hidratação EV, enquanto durar desconforto respiratório

moderado a grave.
• Dieta geral para a idade, na grande maioria dos casos.
• Dieta hiper-protéica e hiper-calórica, nos desnutridos moderados e graves, enquanto
durar a internação e no pós-alta.

c) Inaloterapia

• Fluidificação de secreções usando inalações com SF – 3 a 5 ml, 3 a 4 x ao dia. As

máscaras devem ser adequadas ao tamanho da criança, ajustada à face (sem
chupeta), com um fluxo de 6 litros/minuto, com névoa.

d) Oxigenioterapia

• Para crianças com mais de 1 mês de vida: PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 92% em
ar ambiente.

Tipo Fluxo de gás FiO2

Cateter nasal 1L/min 24%
2L/min 28%
3L/min 32%
Hood > 7L/min 21 a 100%
Tenda >12L/min 21 a 50%

e) Antitérmicos (Se a temperatura corpórea elevada causar desconforto,

geralmente acima de 38ºC, com diminuição da atividade; irritabilidade;
diminuição da fome; aumento da sede; sensação de desconforto térmico)

• Dipirona – 10 mg/kg até cada 6 hs ou

• Acetaminofeno – 10 mg/kg até cada 4 hs

f) Broncodilatadores e Corticoterapia

• Se houver sibilância

g) Antibioticoterapia inicial empírica

• 1 – 3 meses de vida: Ampicilina e Gentamicina IV

• > 3 meses, se em bom estado geral: Amoxicilina VO
• > 3 meses com desconforto respiratório, toxemia ou má aceitação alimentar,
internar e tratar: Penicilina cristalina IV
• Suspeita ou evidência de estafilococcia (toxemia): Iniciar Oxacilina
 • Suspeita de S. aureus multirresistente: Iniciar Vancomicina
• Em crianças sem melhora clínica e sem vacinação para Haemophylus influenzae,
questionar início de ceftriaxone.
• Pneumonia afebril do lactente (Clamídia tracomatis): Claritromicina ou
Azitromicina
• Pneumonias atípicas por Mycoplasma, Clamídia pneumophila, Legionella:
Claritromicina ou Azitromicina
• Pneumonia de Aspiração: Penicilina + Gentamicina e, se necessário cobertura para
S. aureus fazer Clindamicina + gentamicina OU amoxicilina + clavulanato (EV).
• Tempo de tratamento: 10 dias
• Utilizar manual de antibioticoterapia do HGVF para pesquisa de esquemas
terapêuticos e doses

Idade 1º esquema 2º esquema 3º esquema 4º esquema

Até 3 meses Ampi + genta Cefepime

3 meses a 5 Penicilina Amoxi + Ceftriaxone + Cefepime
anos cristalina clavulanato Oxacilina
ou Cefuroxima
>5anos Penicilina Amoxi + Ceftriaxone + Cefepime
cristalina clavulanato Oxacilina
ou Cefuroxima

5.7) PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

a) Indicações de drenagem pleural

• Empiemas
• Exsudatos com pH menor que 7,2, glicose < 40 mg/dL
• Pio-pneumotórax

b) Toracocentese
• Todo derrame pleural puncionável deve ser submetido à toracocentese esvaziadora
com os objetivos de: melhorar o padrão respiratório; encontrar o agente etiológico;
diferenciar empiemas; diferenciar exsudatos de transudatos.

c) Antibioticoterapia nos derrames pleurais

• Os picos febris não são parâmetro para a troca de antibióticos. Pneumonias
extensas com derrames, de qualquer etiologia, evoluem com febre por vários dias (7
a 10 dias), mesmo com boa evolução.
• A etiologia mais freqüente é o pneumococo, seguido pelo H. influenzae e pelo S.
aureus, que evolui mal, com pneumonia extensa e derrame em criança < 6 meses
com toxemia.
• A terapêutica empírica é a mesma das pneumonias sem derrame;
• Tempo de tratamento: 2 a 4 semanas ou mais 10 dias após o término da febre.

d) Pneumatoceles
• Estafilococcia é a causa mais freqüente.
• Conduta cirúrgica se de grande tamanho (hipertensiva), causando hipoxemia não
corrigida com oxigenioterapia.
• Conduta expectante nas demais.

e) Pneumotórax
• Pode ser devido a acidente pós-punção pleural.
• Drenar se for de grande monta, causando insuficiência respiratória.
 f) Ventilação Mecânica

Indicações
• Parâmetros clínicos: taquipnéia, uso da musculatura respiratória acessória (retrações
intercostais, subdiafragmática, de fúrcula ou esternal), batimento de asas nasais,
ortopnéia e cianose, com ou sem taquicardia e pulso paradoxal.
• Parâmetros gasométricos: PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 50 mmHg sob FiO2 >
50%, em pacientes previamente normais.
• Insuficiência respiratória crônica agudizada: acidose respiratória (pH < 7,25 com
PaCO2 acima do esperado para o HCO3 do paciente). _ Não usar VPM só por
PaCO2 elevada. Usar fórmula: PaCO2 esperado = HCO3 x 1,5 + 8 + 2

Parâmetros Iniciais (fisiológicos)

• PIP: suficiente para promover expansão torácica com amplitude visualmente
adequada (geralmente entre 15 e 20 cmH2O).
• PEEP: 3 a 5 cmH2O.
• FiO2: suficiente para atingir uma SatO2 adequada para a situação clínica
(geralmente entre 94 e 96%)
• Volume corrente: para o paciente é de 6 a 10 ml/Kg. A este volume deve ser
acrescendo o volume desperdiçado no circuito
do aparelho, o que pode resultar em volume corrente total de até 15 ml/Kg.
• Rel I/E: ½.
• Fluxo de gases: FR x volume corrente x 3.
• FR: normal para idade.

Idade FR Idade FR
0 - 1 ano 30 6 - 9 anos 20
1 - 3 anos 25 9 - 14 anos 19
3 - 6 anos 23 15 - 18 anos 17

5.8) Diagnóstico Diferencial

• Pneumonia hospitalar: História de hospitalização recente (< 1 mês)

• Tuberculose: Dados de epidemiologia e história clínica mais arrastada, normalmente
com emagrecimento e tosse prolongada (> 4 semanas). Falha no tratamento
habitual.
• Síndrome de Loeffler: História clínica, exame físico e parasitológico ajudam na
diferenciação.
• Aspiração de corpo estranho: História de engasgo e cianose.
• Atelectasia: História de processos pulmonares de repetição.
• Sequestro pulmonar: Não existe história clínica. Exame físico não corresponde à
imagem radiológica persistentemente alterada.
• Abscesso pulmonar: História de febre prolongada, estado geral bastante debilitado.
Imagem radiológica pode simular pneumonia redonda ou nível hidro-aéreo na
cavidade bem circunscrita.
• Pneumocistose: Antecedentes de outras doenças oportunistas, epidemiologia, estado
geral mais debilitado, hipoxemia, sorologia para o vírus HIV auxilia no diagnóstico.
• Bronquiectasia: História de quadros pulmonares de repetição, tomografia de tórax
fecha o diagnóstico.
• Timo de tamanho grande: História e exame físico normais.

5.9) Critérios de alta hospitalar

• Melhora do estado geral,

• Melhora da aceitação alimentar,
• Ausência de febre > 48 a 72 horas,
• Ausência de sinais de insuficiência respiratória e derrames pleurais.

Terminar em domicílio com Amoxicilina até completar 10 dias.

 Lembrar que a imagem radiológica pode demorar até 3 a 6 meses para se normalizar
nas pneumonias extensas, grandes derrames e pneumatoceles, devendo ser acompanhadas
no ambulatório. Normalmente não deixam seqüelas.

5.10) Critérios de alta da UTI

• Melhora da dinâmica respiratória espontânea, de preferência em ar ambiente

• Estabilidade hemodinamica e metabólica
• Normalização do nível de consciência

5.11) Indicações de Fisioterapia respiratória

• Histórico de prematuridade (internação prolongada CTI) - Broncodisplasia

pulmonar.
• Encefalopatia crônica.
• Histórico de internações repetidas.
• Hipersecretividade – tosse produtiva/ ineficaz, atelectasia.
• Dependência de oxigenoterapia.
• Taquipneia associada ou não a esforço respiratório.
Figura 1. Cálculo de FiO2 para uso no Oxi-Hood

Figura 2. Valores de fluxo de O2 e Ar Comprimido para uso no Oxi-Hood

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. John S. Bradley, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in

Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of
America. CID. 2011;53(7):617–630