Doenças Pulmonares

Doenças pulmonares
Ana Inês Gonzáles
Descrição
A fisiopatologia das principais doenças que acometem o sistema

pulmonar é abordada com a finalidade de proporcionar maior
conhecimento desses transtornos patológicos rotineiros da prática
clínica.
Propósito
Reconhecer a fisiopatologia das principais doenças que acometem o

sistema pulmonar se torna condição essencial e de extrema
importância para a atuação profissional e tomada de decisão na prática
clínica, sendo condição indispensável para a formulação do tratamento
e da intervenção alinhada com o quadro clínico do paciente.
Objetivos
Módulo 1
Definindo doenças pulmonares

Reconhecer a definição e a fisiopatologia das doenças pulmonares
obstrutivas crônicas.
Módulo 2
A asma
Descrever a definição e a fisiopatologia da asma.
Módulo 3
Afecções pleurais
Identificar as principais afecções pleurais que acometem o sistema

pulmonar.
Módulo 4
Definindo atelectasias
Definir as atelectasias e suas características.
meeting_room
Introdução
O estudo das doenças pulmonares mais frequentes na prática
fisioterapêutica é uma condição essencial para a correta
avaliação e tomada de decisão diante do tratamento a ser
estipulado e realizado. Nesse sentido, conhecer a fisiopatologia
das doenças permite ao profissional uma melhor compreensão
dos aspectos etiológicos e patogênicos, das alterações
morfológicas e funcionais, bem como dos possíveis quadros de
evolução que irão nortear as condutas de intervenção a serem
determinadas.
Com base contexto, abordaremos as doenças pulmonares

obstrutivas crônicas, comumente conhecidas como DPOC, que
são consideradas doenças respiratórias, caracterizadas pela
presença de sintomas persistentes de obstrução ao fluxo de ar,
de caráter progressivo, e que provocam na maioria dos casos
uma diminuição na qualidade de vida dos pacientes em função
do quadro da doença. Adicionalmente, falaremos sobre asma,
afecções pleurais e atelectasias. Essas condições são
frequentemente vivenciadas em ambulatórios e hospitais, e
apontam pacientes potenciais para o tratamento fisioterapêutico.
A intenção deste conteúdo é apresentar de maneira simplificada,

a fisiopatologia das principais doenças que acometem o sistema
pulmonar, favorecendo o raciocínio clínico dos transtornos
patológicos rotineiros da prática clínica do fisioterapeuta.
1 - Definindo doenças pulmonares

Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer a definição e a fisiopatologia das
doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)
O termo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma terminologia
comumente aplicada a pacientes com enfisema pulmonar e bronquite
crônica, sendo uma doença comum e prevenível, caracterizada por
sintomas respiratórios persistentes de limitação ao fluxo aéreo que leva
à anormalidade de ventilação alveolar e que, em grande parte dos casos,
pode levar ao aprisionamento aéreo.
A limitação crônica ao fluxo aéreo é consequência de uma obstrução

em vias aéreas de menor calibre e destruição do parênquima pulmonar,
variando de pessoa para pessoa.
Saiba mais
A DPOC é a terceira principal causa de mortes no mundo, impactando

diretamente na saúde pública. No Brasil, a DPOC acarreta
aproximadamente um custo de 103 milhões de reais ao Sistema Único
de Saúde, referente a 142.635 internações. Esses dados demonstram o
grande impacto econômico da doença aos cofres públicos, com alto
custo financeiro. Diante desse cenário, o manejo adequado desses
pacientes é condição indispensável pera melhorar sua qualidade de vida
e retardar a progressão da doença.
Além das alterações estruturais e funcionais da DPOC relacionadas com

o sistema respiratório, conforme já foram descritas, essa doença é
reconhecida por suas manifestações extrapulmonares múltiplas, como
disfunção musculoesquelética, descondicionamento físico, intolerância
ao exercício, osteoporose, alterações metabólicas, ansiedade,
depressão e doença cardiovascular, o que leva ao agravamento da
condição.
Devido à propensão de coexistirem, o enfisema e a bronquite crônica

estão frequentemente agrupados dentro da categoria de DPOC.
Enfisema pulmonar
O enfisema pulmonar é uma condição patológica que resulta de

importantes alterações com dilatação dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais, como consequência da destruição das suas
paredes alveolares, ocasionando uma perda da superfície respiratória e
de irrigação sanguínea, com diminuição da capacidade de recolhimento
elástico pulmonar. Pode ser classificado em quatro tipos principais,
dependendo das unidades respiratórias envolvidas: centroacinar,
panacinar, parasseptal e irregular.
Fisiopatologia
As condições fisiopatológicas que podem desencadear a formação e o

surgimento do enfisema pulmonar foram estudadas durante anos e,
atualmente, a hipótese mais aceita seria uma consequência da
destruição da parede alveolar como resultado da ação de enzimas
proteolíticas ativas que degradam a matriz extracelular (MEC) e afetam
a integridade de seus componentes, particularmente, as fibras
colágenas e elásticas presentes nos espaços aéreos distais.
Nesse caso, o principal componente atingido pela destruição

fisiopatológica da doença é a elastina, em que a perda desse
componente provoca aumento dos alvéolos e da distensibilidade do
pulmão, reduzindo sua capacidade de retração durante a expiração. Tal
processo, no entanto, pode levar anos para produzir sintomas clínicos
por conta da reserva funcional pulmonar.
Saiba mais
O fumo é o principal agente etiológico da doença, sendo esse um fator

patogênico importante, capaz de induzir o início da agressão celular nas
vias aéreas distais devido às suas substâncias quimiotóxicas.
A seguir, é possível observar os possíveis mecanismos de lesão

pulmonar desencadeados pelo uso de cigarro e sua interação como
agente etiológico da DPOC.
Mecanismos de lesão pulmonar induzido pelo tabagismo.
Bronquite crônica
A bronquite crônica é uma doença caracterizada pela grande produção
de muco na árvore brônquica, o que leva a uma expectoração excessiva.
Seu diagnóstico, muitas vezes, baseia-se nas características clínicas do
paciente, em que se observa a presença de expectoração na maioria dos
dias por pelo menos três meses ao ano, por pelo menos dois anos
sucessivos.
Fisiopatologia
O principal achado que caracteriza a doença em exames

complementares de diagnóstico é a evidência de alterações
inflamatórias crônicas nas pequenas vias aéreas, com aumento das
glândulas mucosas, o que, consequentemente, leva a maior produção de
muco (escarro abundante). Apresenta dispneia leve e tardia, o sinal da
tosse é inicial, com escarro abundante e as infecções respiratórias são
comuns. Além da tosse produtiva associada ao escarro abundante,
outros sintomas podem ser percebidos, como: sibilos, cianose e
hipertensão pulmonar.
Assim como no enfisema pulmonar, o fumo é o principal fator etiológico

responsável pelo desenvolvimento da doença, em que uma exposição
repetida às suas substâncias irritantes provoca inflamação crônica.
Aspectos clínicos da doença pulmonar

obstrutiva crônica
Em pacientes com DPOC, são evidentes tanto a redução das taxas de
fluxo expiratório máximo em todos os volumes pulmonares quanto
reduções menos significativas no fluxo inspiratório máximo, condição
gerada e caracterizada pelo estreitamento das vias aéreas, em parte por
causa da perda do recolhimento elástico pulmonar e das alterações das
vias aéreas.
A tendência com o desenvolvimento da doença é o aumento da

capacidade pulmonar total (CPT) com maiores aumentos no volume
residual (VR) e na capacidade residual funcional (CRF).
À medida que a gravidade da DPOC aumenta, com a evolução do quadro

clínico da doença e a progressão fisiopatológica, a limitação do fluxo
expiratório se torna mais acentuada, com aumento crescente na CRF, o
que pode levar ao surgimento de hipercapnia (aumento de CO₂ no
sangue) e hipoxemia arterial associada ou não à hipercapnia.
A resposta inflamatória, presente principalmente nos pacientes com

bronquite crônica, leva ao aumento da espessura da parede das vias
aéreas, redução do seu lúmen de passagem e secreção de muco
exacerbado, obstruindo diretamente as vias aéreas, dificultando assim, a
passagem do ar.
Veja abaixo a diferença entre as respostas inflamatórias na DPOC em

brônquios normais e inflamados:
Brônquios normais Brônquios inflamados
close
A presença de disfunção da musculatura respiratória é condição que

está diretamente associada a um aumento no risco de internações
hospitalares repetidas e morte prematura em pacientes com DPOC.
Inúmeras causas podem levar a tal condição; nesses casos, os
músculos respiratórios acabam expostos ao aumento das cargas
ventilatórias mecânicas, causado por limitação do fluxo aéreo, bem
como pela hiperinsuflação pulmonar. Na hiperinsuflação pulmonar,
ocorrem redução da zona de aposição e, consequentemente, menor
contribuição diafragmática para a expansão torácica inferior.
Aposição
Região que o diafragma encosta nos arcos costais. Quanto maior essa
zona, maior facilidade para a mecânica respiratória.
Desenho esquemático do sistema respiratório de um indivíduo saudável (hemitórax

direito).
Desenho esquemático do sistema respiratório de um paciente com DPOC avançada

(hemitórax esquerdo).
O paciente com DPOC tem o diafragma rebaixado e retificado e as

costelas se apresentam elevadas e horizontalizadas. A zona de
aposição do diafragma está reduzida.
Tal condição torna-se preocupante, pois, quando analisada a

biomecânica muscular diafragmática, o comprimento do diafragma é
gradualmente reduzido (desvantagem na curva comprimento-tensão),
fazendo com que a força ativa do diafragma se encontre reduzida.
Nesse sentido, os músculos acessórios da respiração (como o
esternocleidomastoideo, as fibras superiores do trapézio, as fibras
anteriores e posterossuperiores do serrátil, os peitorais e os romboides)
são recrutados para auxiliar no trabalho ventilatório.
Em detrimento do comprometimento da musculatura respiratória, que

se agrava com a progressão da doença, o padrão respiratório nos
pacientes com DPOC caracteriza-se pela respiração rápida e superficial,
sendo um mecanismo de adaptação utilizado pelo paciente na tentativa
de reduzir a dispneia e prevenir a fadiga dos músculos inspiratórios.
Tratamento e abordagem de manejo
O tratamento e o manejo de pacientes com DPOC é variável e
dependente do estágio de evolução da doença e do quadro clínico do
paciente, sendo os broncodilatadores a base do tratamento sintomático
das doenças pulmonares obstrutivas.
Para a abordagem do paciente com DPOC, faz-se necessário avaliar as

limitações nas atividades de vida diária (AVD). Existem vários
instrumentos de avaliação destinados a identificar as diversas
limitações nas AVDs desses pacientes. Dentre eles, a escala do Medical
Research Council (MRC) e o teste de avaliação da DPOC (CAT - COPD
Assessment Test) merecem destaques.
ESCALA MRC
A escala MRC é amplamente utilizada por ser de fácil aplicabilidade e

compreensão, seu objetivo de avaliar o índice de dispneia, ou seja, a
limitação imposta pela dispneia nas AVD. É composta por apenas cinco
itens, a partir dos quais o paciente escolhe o item que corresponde ao
quanto a dispneia limita suas AVD. O paciente relata seu grau subjetivo
de dispneia escolhendo um valor entre 1 e 5 (KOVELIS, 2008):
Versão em português da escala do Medical Research Council.
1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.
2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou

subindo uma rampa leve.
3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por

causa de falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo
quando andando devagar.
4. Para a fim de respirar após andar menos de 100 metros ou

depois de alguns minutos.
5. Sente tanta falta de ar que não sai mais de casa, ou quando

está se vestindo.
Quadro: Escala MRC que avalia o índice de dispneia.

Extraído de: KOVELIS et al., 2008, p. 1018
CAT
O CAT caracteriza-se por ser um instrumento objetivo e simples para a

quantificação do impacto dos sintomas da DPOC na prática clínica
rotineira. Além disso, auxilia na avaliação do estado de saúde e facilita a
comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde.
Teste de avaliação da DPOC
Exacerbação
A exacerbação da doença é condição aguda que se caracteriza por
surgimento e manifestação de sintomas respiratórios mais evidentes
em relação ao habitual, provocando mudança nas condutas de
tratamento e preocupação quanto à intervenção. Várias são as
condições que podem levar esses pacientes a manifestação de
exacerbações, sendo mais comumente geradas por infecções
pulmonares.
O conceito de exacerbação pode ser definido como uma piora aguda

dos sintomas, resultando em terapia adicional. Sua ocorrência pode ser
classificada da seguinte forma:
Leve expand_more
Somente tratada com broncodilatadores de ação curta.
Moderada expand_more
Tratada com broncodilatadores de ação curta mais antibiótico

e/ou corticosteroide oral.
Grave expand_more
Requer hospitalização ou visita à emergência.
Seu melhor preditor de recorrência frequente (dois ou mais episódios no

ano) é história anterior de exacerbação. Para a classificação de risco e
sintoma, o histórico de exacerbação é separado em dois ou mais
eventos, levando em consideração uma ou mais hospitalizações, tendo
em conta, no máximo, um evento sem admissão hospitalar.
Com o conjunto dessas avaliações, é possível obter uma classificação

mais abrangente do paciente. O sistema “ABCD”, juntamente com a
classificação espirométrica, permite mensurar riscos e sintomas a partir
do relato dos pacientes (exacerbação no ano anterior, índice de
dispneia). Assim, os classificados em “AC” (MRC 0-1 e CAT < 10)
possuem menos riscos e sintomas do que os em “BD” (MRC ≥ 2 e CAT ≥
10), e, consequentemente, uma abordagem terapêutica diferente (Teste
de avaliação da DPOC).
Apesar de a presença de comorbidades não ser empregada no sistema

ABCD, devem ser consideradas no diagnóstico, no prognóstico e nas
considerações terapêuticas da mesma forma que as avaliações
anteriores. Entre as associadas à DPOC, tem-se doenças
cardiovasculares (insuficiência cardíaca crônica, doença arterial
coronariana, hipertensão arterial sistêmica, e acidente vascular
cerebral), metabólicas (diabetes mellitus e obesidade), gástricas (refluxo
gastroesofágico), musculoesqueléticas (osteoporose e osteoartrite) e
respiratórias (apneia do sono e rinite não infecciosa).
A terapêutica e o manejo desses pacientes devem ser baseados no

tratamento das exacerbações, as quais podem ser tratadas em
ambulatório ou hospital, dependendo da gravidade do quadro. Na
prática diária, recomenda-se o início do tratamento com utilização de
broncodilatadores associados ao uso do brometo de ipratrópio a um β-2
de ação curta, prescritos pela equipe médica, sendo a via inalatória a
preferida para administração dos broncodilatadores na DPOC por
possibilitar rápido início de ação das drogas com uso de pequenas
doses e por causar menos efeitos adversos.
A seguir, o objetivo do tratamento do DPOC em condições de

exacerbação.
ICC - insuficiência cardíaca congestiva, SPO2 - Saturação parcial de
oxigênio.
Tratar
Infecção, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e ICC.
Melhorar a Oxigenação do paciente
Manter SPO2 entre 90 e 92%.
Diminuir a Resistência das vias aéreas
Broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória.
Melhorar a função muscular respiratória
Suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada, ventilação

mecânica.

Ferramenta de avaliação ABCD
Quando o paciente demonstra piora do quadro clínico e ineficiência do

tratamento em nível ambulatorial, a necessidade de internação
hospitalar, no entanto, deve ser considerada.
Nesse sentido, alguns indicativos apontam para a necessidade de
internação. São eles:
aumento acentuado da dispneia;
sonolência excessiva;
incapacidade de se alimentar e andar;
outras doenças associadas e descompensadas.
Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional que visa

prestar cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica,
inclusive pacientes com DPOC. Tem como objetivos o
recondicionamento físico, a redução dos sintomas respiratórios, o apoio
psicossocial e a educação, sendo adaptado às necessidades individuais
de cada paciente a fim de otimizar a autonomia, o desempenho físico e
social e reduzir os riscos e as taxas de exacerbação da doença.
Estudos demonstram que os programas de reabilitação pulmonar para

pacientes com DPOC proporcionam melhor qualidade de vida, assim
como proporciona melhor tolerância ao exercício por diminuir a dispneia
e a fadiga, sendo esses benefícios independentes da idade, sexo e
gravidade da doença. Os programas de reabilitação pulmonar devem ser
sempre indicados como conduta terapêutica para o tratamento das
doenças pulmonares, especialmente DPOC.
Atenção!
É importante destacar que, em programas de reabilitação, a educação

em relação aos fatores de risco para a doença deve ser realizada a fim
de conscientizar o indivíduo a reduzir os fatores de agravamento.
Nesse sentido, para a melhor sobrevida aos pacientes com DPOC

convém diminuir os fatores de risco da doença, em que a cessação do
tabagismo associado a um programa de reabilitação pulmonar, uso de
oxigenoterapia e a prática de exercícios físicos regulares, irá predispor
uma melhora para esses pacientes. Por exemplo:
Melhor tolerância ao exercício.
Melhora na saturação de oxigênio.
Aumento da força muscular respiratória, assim como melhora na

qualidade de vida, predispondo a um menor risco de
hospitalizações e, por consequência, o risco de comorbidades ou
até mesmo de mortalidade.
O quadro a seguir apresenta os benefícios que podem ser obtidos pelos

pacientes com DPOC submetidos ao tratamento em reabilitação
pulmonar.
Benefícios obtidos com a reabilitação pulmonar
Melhora da capacidade de exercício.
Redução da sensação de dispneia (falta de ar).
Melhora na qualidade de vida relacionada à saúde.
Redução no número de hospitalizações e exacerbações.
O treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a

capacidade de realizar atividades com os braços, melhora a
coordenação dos músculos.
O treinamento dos músculos respiratórios é benéfico,

especialmente quando combinado com o treinamento físico
geral.
Quadro: Benefícios obtidos com a reabilitação pulmonar.

Extraído de: Saude.ufpr.br
video_library
Doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as principais
características da DPOC e como a fisioterapia pode proporcionar melhor
qualidade de vida a esses pacientes.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um programa de intervenção fisioterapêutica na reabilitação de

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem
impacto positivo sobre qual das opções abaixo?
A Taxa de fluxo expiratório
B Função cardiovascular
C Sobrevida do paciente
D Tolerância ao exercício
E Necessidade de corticosteroides
Parabéns! A alternativa D está correta.
Programas de reabilitação para pacientes com doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC) proporcionam melhor qualidade de vida e
melhor tolerância ao exercício, diminuindo a dispneia e a fadiga. Os
benefícios são independentes da idade, do sexo e da gravidade da
doença. As demais alternativas não condizem diretamente com o
objetivo fisioterapêutico.
Questão 2
O processo de respiração celular é comprometido por doenças do

sistema respiratório. Em relação à doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), é correto afirmar que:
Após anos sendo fumante, a interrupção do
tabagismo não interfere na perda de função
A
pulmonar ou na sobrevida dos pacientes com
DPOC.
Fármacos usados no tratamento de doenças do

sistema respiratório, como a DPOC, são usados
B primariamente para aumentar o diâmetro dos
brônquios, contraindo feixes musculares que
circundam os brônquios.
Vários tratamentos estão disponíveis para pessoas

com DPOC grave. A conduta tradicional utiliza
C
medicamentos, inalações, cessação do tabagismo,
exercícios regulares e oxigenoterapia.
O uso de ventilação não invasiva nos pacientes com

hipocapnia (SaO2 ≥ 90%) reduz a mortalidade e a
D
necessidade de intubação e de ventilação mecânica
invasiva.
Por ser uma doença crônica, os pacientes com

DPOC não são hospitalizados. Sua monitoração e
E acompanhamento são realizados exclusivamente
em suas residências por meio de equipes de Saúde
da Família (ESF).
Parabéns! A alternativa C está correta.
Para a melhor sobrevida dos pacientes com DPOC, convém diminuir

os fatores de risco a esses pacientes. A cessação do tabagismo
associada a um programa de reabilitação pulmonar, o uso de
oxigenoterapia e a prática de exercícios físicos regulares irá
predispor melhora para esses pacientes (melhor tolerância ao
exercício, melhora na saturação de oxigênio, aumento da força
muscular respiratória, melhora na qualidade de vida) e menor risco
de hospitalizações e, por consequência, de comorbidades ou até
mesmo de mortalidade.
2 - A asma
Ao final deste módulo, você será capaz de descrever a definição e a fisiopatologia da asma.
Asma
Conceito
Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-
reatividade das vias aéreas a vários estímulos e por limitação variável ao
fluxo aéreo, devido ao estreitamento das vias aéreas. A gravidade da
doença é variável e sua condição pode ser tratável. Pode acometer
desde crianças a adultos.
A asma é condição de alta prevalência de morbidade e está relacionada

a taxas importantes de mortalidade em todo o mundo, com maiores
preocupações para aqueles pacientes que desenvolvem o tipo grave da
doença, uma vez que impacta diretamente nas políticas públicas de
saúde e nos custos direcionados ao seu tratamento. Infelizmente,
muitos pacientes vivem anos com a asma descontrolada, o que acarreta
piora do quadro clínico, da qualidade de vida e da independência
funcional.
Saiba mais
No Brasil, um país de renda média, as taxas de asma elevam sua
posição para um dos países com maior prevalência dessa condição em
crianças, com altas taxas de asma grave. No sul do Brasil, 20% das
crianças em idade escolar têm asma, muitas delas com doença não
controlada e altas taxas de inatividade física, evasão escolar e
hospitalizações o que impacta diretamente na saúde da população e no
manejo da doença.
Fisiopatologia
A inflamação brônquica constitui o mais importante fator

fisiopatogênico da doença, estando presente tanto em pacientes
assintomáticos, quanto em pacientes de casos leves a graves. Durante o
desenvolvimento da doença, mediadores inflamatórios são liberados e
causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no
controle neural autonômico e no tônus da via aérea, além de alterações
na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na
função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via
aérea.
Como consequência, a musculatura lisa das vias aéreas se torna

hipertrofiada, contraindo vigorosamente durante uma crise e causando
broncospasmos. Ainda, a destruição da matriz extracelular provoca um
remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea,
caracterizando-se pela irreversibilidade de obstrução que se observa em
alguns pacientes.
Saiba mais
Quanto à sua etiologia, inúmeros estudos indicam que a origem da
asma, na maior parte dos casos, inicia-se na infância e que uma
predisposição alérgica pode desempenhar um papel etiológico
importante. Entretanto, fatores ambientais, como a exposição a
poluentes atmosféricos, também devem ser considerados importantes,
pois podem estar relacionados com o aumento nas taxas de asma grave
em países industrializados nos últimos anos.
Além disso, em se tratando da etiologia da asma, alguns casos podem

ocorrer de forma induzida pelo exercício.
Quadro clínico
A asma em geral pode ser desencadeada e estar relacionada com
alérgenos específicos, como determinadas ervas e pelos de gatos.
Quando não há história de alergia, e se nenhum alérgeno externo puder
ser identificado, o termo “asma não alérgica” é utilizado. Apresenta
como manifestações clínicas: episódios de sibilância, tosse geralmente
à noite ou início da manhã, falta de ar e opressão torácica.
Em todos os asmáticos há hiper-reatividade das vias aéreas, que pode

ser testada medindo-se o VEF1 ou a resistência das vias aéreas. Nos
momentos em que ocorrem as crises asmáticas, todos os índices de
fluxo expiratório são reduzidos de maneira significativa.
Em geral, a capacidade vital forçada também é reduzida porque as vias

aéreas fecham prematuramente durante uma expiração máxima, onde
ainda se observa redução da capacidade ventilatória.
A presença de hipoxemia é condição comum em pacientes com asma

grave e ocorre pelo desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão
pulmonar; nesse caso, o espaço morto fisiológico e o shunt fisiológico
são muito altos. O mecanismo de hipoxemia pode ser resolvido com o
uso de broncodilatador, um medicamento de uso rotineiro por muitos
pacientes.
Shunt
Shunt é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito arterial
sistêmico sem passar pelas áreas ventiladas do pulmão, levando à redução
da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2)
Diagnóstico clínico e funcional
A asma é uma condição determinada por um diagnóstico estritamente

clínico e funcional, não sendo comum a realização de radiografias em
pacientes com quadro asmático. Entretanto, em casos de
broncoconstrição graves, de doença mal controlada e persistente, a
radiografia pode mostrar hiperinsuflação ou hipoinsuflação
(atelectasias) variável de diferentes segmentos do pulmão.
Pacientes com asma crônica, ou especialmente aqueles que morrem em

estado asmático, podem ser estudados no nível histológico. As vias
aéreas desses indivíduos mostram espessamento (hipertrofia) das
membranas basais dos brônquios, hiperplasia das células musculares
lisas da submucosa, hiperplasia dos mucócitos da mucosa epitelial e
acúmulo de mucina livre (muco) no lúmen das vias aéreas devido ao
processo inflamatório da doença.
Principais características fisiopatológicas da asma

O diagnóstico funcional da asma é fundamentado pela presença de
sintomas característicos, sendo confirmado pela demonstração de
limitação variável ao fluxo de ar que pode ser medida pela avaliação da
função pulmonar, além de tais testes serem capazes de fornecer
confirmação do diagnóstico de asma e progressão da doença.
Nesse sentido, o uso da espirometria é um método importante de

escolha na avaliação desses pacientes, pois possibilita a determinação
da limitação ao fluxo de ar e o estabelecimento do diagnóstico de asma.
Quanto ao resultado espirométrico, podem ser indicativos de presença

de asma:
Presença de obstrução das vias aéreas caracterizada por redução

do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) para
abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a capacidade vital
forçada para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças.
Obstrução do fluxo aéreo, que desaparece ou melhora

significativamente após o uso de broncodilatador (aumento do
VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200mL em valor
absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração).
Aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250ml de modo

espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com
medicação controladora.
Com isso, a espirometria passa a ser um método diagnóstico essencial

para os pacientes e deve ser preconizada e indicada com frequência.
Quanto busca pelo diagnóstico facilitado e que permita uma análise

constante e mais barata do monitoramento da doença, o uso do pico de
fluxo expiratório (PFE) é importante. A variação diurna do PFE pode ser
utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. Nesse teste,
podem ser condições indicativas de asma:
Nesse teste, podem ser condições indicativas de asma:
Aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um

broncodilatador ou um curso oral de corticosteroide.
Variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a

menor medida do período), considerando medidas feitas pela
manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.
Controle
Independentemente da idade do paciente com diagnóstico de asma, a
principal meta do tratamento da asma sempre será a de buscar a
obtenção e a manutenção do controle da doença, o que pode prevenir
sua progressão, hospitalizações, descompensações e piora das
condições clínicas e funcionais do paciente.
Diante dos tratamentos de controle, o paciente pode ser classificado de

acordo com três categorias:
monitor_heart
Asma controlada
monitor_heart
Asma parcialmente controlada
monitor_heart
Asma não controlada
O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critérios

de gravidade, mas a manutenção deve ser baseada fundamentalmente
no estado de controle da doença, conforme o quadro a seguir.
Parcialmente
controlado (Pe
Parâmetro Controlado
menos 1 em
qualquer sema
Nenhum ou
Sintomas diurnos 2 ou mais/sem
mínimo
Despertares
Nenhum pelo menos 1
noturnos
Necessidade de
2 ou mais po
medicamentos de Nenhuma
semana
resgate
Parcialmente
controlado (Pe
Parâmetro Controlado
menos 1 em
qualquer sema
Limitação de Presente em
Nenhuma
atividades qualquer mome
< 80% predito ou

Normal ou próximo
PFE ou VEF1 melhor individu
do normal
se conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por a
Quadro: PFE - pico de fluxo expiratório; VEF1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Elaborado por: Ana Inês Gonzáles.
Tratamento da asma
Atualmente, o tratamento para a asma é baseado no controle dos

sintomas da doença e na prevenção de exacerbações. Nesse sentido, a
utilização precoce de anti-inflamatórios com corticosteroides inalatórios
(CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a
função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar
o remodelamento das vias aéreas.
A maioria dos pacientes com asma é tratada com dois tipos de terapia
medicamentosa:
Medicação chamada controladora ou de manutenção expand_more
Serve para prevenir o aparecimento dos sintomas e evitar as

crises de asma.
Medicação de alívio ou de resgate expand_more
Serve para aliviar os sintomas quando houver piora da asma.

Os β2-agonistas são os broncodilatadores mais usados no tratamento
da asma, e ativam diretamente os receptores ß2 que são expressos
abundantemente nas células do músculo liso das vias respiratórias,
tendo um início de ação mais lento e menos efeito colateral sobre a
função pulmonar. Entretanto, efeitos adversos relacionados ao uso de
um β-agonista frequentemente estão associados ao tremor das
extremidades e à taquicardia. Geralmente, o β-agonista não proporciona
risco ao paciente, apenas certo desconforto. A administração por via
inalatória possui uma ação mais rápida e possui menos efeitos
indesejáveis.
Comentário
Quando se fala em tratamento da asma, é muito importante também
que os familiares, juntamente com o próprio paciente, recebam
orientações sobre a doença, em forma de educação em saúde, a fim de
que possam ser capazes de identificar, eliminar ou controlar os fatores
possivelmente desencadeantes das crises asmáticas, especialmente os
domiciliares e ocupacionais.
O tratamento é baseado na classificação da gravidade da doença em

cada paciente, sendo considerado o tratamento ideal aquele que
mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de
medicação possível. O acompanhamento especializado por equipe
médica é importante e essencial, uma vez que esses pacientes devem
ser avaliados regularmente.
Nos classificados como moderados e graves, especial atenção deve ser

dada ao crescimento e à função pulmonar (PFE, espirometria). Já em
pacientes graves é aconselhável a medição do PFE matinal antes do uso
de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que
possível, para avaliação do controle da asma e nas mudanças de
esquema terapêutico.
O tratamento fisioterapêutico é considerado uma intervenção não

farmacológica eficaz e essencial no controle e manejo de pacientes
com asma de qualquer classificação e idade. Essa abordagem deve ser
instituída quando o paciente está em acompanhamento médico regular
e com tratamento medicamentoso adequado. Os principais objetivos da
fisioterapia aplicada a esses pacientes são: reduzir o desconforto
respiratório e a dispneia, melhorar a mecânica respiratória, melhorar a
força muscular respiratória nos casos de fraqueza desta musculatura,
melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, promover a higiene
brônquica, quando necessária, e melhorar a qualidade de vida.
Como vimos, pacientes com asma podem ser submetidos a inúmeras

intervenções, das quais destacam-se: exercícios respiratórios,
treinamento muscular respiratório, reabilitação pulmonar e técnicas de
higiene brônquica.
video_library
Asma
características da asma e como a fisioterapia pode proporcionar melhor
qualidade de vida a estes pacientes.
Questão 1
Um paciente asmático recebeu um β-agonista não seletivo para

alívio da broncoconstrição. Qual dos seguintes efeitos adversos
pode-se observar nesse paciente?
A Bradicardia
B Taquicardia
C Hipotensão arterial
D Agravamento da broncoconstrição
E Aumento da secreção brônquica
Parabéns! A alternativa B está correta.
Os eventos adversos relacionados ao uso de um β-agonista

frequentemente estão associados ao tremor das extremidades e à
taquicardia. Geralmente, o β-agonista não proporciona risco ao
paciente, apenas certo desconforto. O β-agonista alivia a
broncoconstrição e, consequentemente, minimiza a produção de
secreção brônquica. As demais alternativas estão incorretas porque
a bradicardia é o oposto da taquicardia, ou seja, redução do ritmo
cardíaco, e a hipotensão não condiz com o efeito do β-agonista.
Questão 2
Em torno de 3 a 5% dos norte-americanos possuem uma

predisposição ao desenvolvimento da asma, uma broncoconstrição
reversível recorrente devido à hiper-reatividade das vias aéreas.
Sobre esse contexto, é correto afirmar que:
Na asma, o sítio anatômico são os brônquios, tendo

como principais alterações patológicas hipertrofia e
A
hiperplasia da musculatura lisa, muco excessivo e
inflamação.
Na asma, o sítio anatômico são os bronquíolos

terminais, tendo como principais alterações
B
patológicas hipertrofia da túnica submucosa, muco
excessivo e tosse seca.
Na asma, o sítio anatômico são os alvéolos

pulmonares, tendo como principais alterações
C
patológicas obstrução das vias aéreas inferiores e o
muco excessivo.
Na asma, o sítio anatômico são os brônquios, tendo

como principais alterações patológicas a
D
hiperplasia da musculatura lisa e aumento da luz
brônquica.
Na asma, o sítio anatômico são os brônquios e os

bronquíolos, tendo como principais alterações
E
patológicas hipertrofia da musculatura lisa, muco
diminuído e tosse seca.
Parabéns! A alternativa A está correta.
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela

hiper-responsividade das vias aéreas inferiores. É uma obstrução
reversível do fluxo aéreo, possui os brônquios como sítio anatômico
e apresenta como principais alterações patológicas a hipertrofia da
musculatura lisa que faz parte da resposta inflamatória crônica e a
produção excessiva de muco. As demais alternativas estão
incorretas, pois não correspondem às características
fisiopatológicas da asma.
3 - Afecções pleurais
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar as principais afecções pleurais que
acometem o sistema pulmonar.
Afecções pleurais
Pleura e líquido pleural
As pleuras são membranas finas que revestem a superfície interna da

cavidade torácica (pleura parietal) e o parênquima pulmonar (pleura
visceral), recobrindo e protegendo os pulmões. Em condições normais,
as pleuras encontram-se separadas uma da outra pelo espaço pleural,
que contêm uma fina camada de líquido lubrificante denominado
“líquido pleural”, cuja função é distribuir e compensar as forças
respiratórias entre o pulmão e a caixa torácica.
Comentário
O líquido pleural é um líquido límpido e incolor que vai de 0,1 a 0,2ml/kg
de peso corporal de um indivíduo, cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas e
1500 células/mm3, dos tipos monócitos, linfócitos, macrófagos, células
mesoteliais e polimorfonucleares. Tal líquido é constantemente
renovado, sendo filtrado da microcirculação sistêmica pleural.
Derrame pleural
O derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo anormal de líquido
pleural no espaço pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou
mais mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a
saída de líquido no espaço pleural.
Tal condição não é considerada uma doença propriamente dita, mas

acompanha várias outras doenças de base. Sendo assim, a doença de
base deve ser investigada.
Excesso de líquido ao redor do pulmão na cavidade pleural caracterizando o derrame pleural
O acúmulo de líquido no espaço pleural pode ser decorrente das

seguintes situações:
Em casos de insuficiência cardíaca congestiva expand_more
Devido ao aumento da pressão hidrostática nos capilares

sanguíneos e/ou linfáticos. Tal condição ocorre como forma de
compensação da redução do débito cardíaco em detrimento da
insuficiência do coração, ocorrendo a retenção hídrica nesses
pacientes, o que desencadeia aumento da pressão hidrostática.
Em casos de pneumonia expand_more
Devido ao aumento da permeabilidade vascular, decorrente da

inflamação e da infecção pulmonar que atinge a pleura, sendo
responsável então pelo aumento da permeabilidade vascular e
pela consequente passagem de líquido para cavidade pleural.
Em casos de síndrome nefrótica expand_more
Decorrente da diminuição da pressão osmótica, na qual a doença

nefrótica causa o aumento da pressão hidrostática vascular, o
que desencadeia o fluxo de líquido dos capilares sanguíneos
para o espaço pleural.
Em casos de atelectasias expand_more
O derrame pleural ocorre devido ao aumento da pressão negativa

intrapleural.
Em casos de nódulos ou massas cancerígenas que

crescem no espaço pleural expand_more
Pode ocorrer a formação de derrame pleural. Em casos de

carcinomatose ou carcinose, termo genérico para designar a
disseminação de cânceres por vários pontos do corpo para além
do seu sítio de origem, também pode ocorrer a formação de
derrame pleural por redução da drenagem linfática.
Quando há a presença de derrame pleural, o paciente geralmente relata

sensação de dispneia, que tende a ser mais evidente em casos de
derrame pleural de maior quantidade e, em alguns casos, podem ser
evidenciadas dores de origem pleurítica.
Sinais clínicos e classificação

Como sinais clínicos, podem ser observadas a redução da expansão
pulmonar do lado afetado, visualizada pela radiografia de tórax, e a
ausência de murmúrio vesicular na ausculta pulmonar.
Radiografia de um paciente com pequeno derrame pleural esquerdo (seta amarela).
Os derrames pleurais são classificados como exsudatos ou transudatos,

de acordo com seu conteúdo proteico.
Transudatos expand_more
São derrames pleurais de caráter mais líquido, com baixo peso

de moléculas de proteínas, e geralmente indicam que a
integridade da membrana pleural está mantida. Geralmente,
indicam complicação de insuficiência cardíaca grave e outros
estados congestivos.
Exsudatos expand_more
São derrames que ocorrem com maior frequência em doenças

neoplásicas e infecções, possuem alto peso de moléculas
proteicas e demonstram alteração na permeabilidade da
membrana capilar.
Espessamento pleural
Derrames pleurais de longa duração, que demoram para serem

resolvidos, podem ao longo do tempo tornar a pleura enrijecida e
fibrótica, condição que impede a expansão pulmonar normal.
Cabe ressaltar que o espessamento pleural não ocorre apenas em

detrimento de um derrame pleural não resolvido, mas também é
condição presente em casos de inflamação pleural, gerando o
espessamento pleural difuso (EPD).
O EPD é uma doença que afeta a pleura visceral e pode

surgir em condições como tuberculose, cirurgia
torácica, hemotórax decorrente de traumas, reação a
drogas ou pela exposição ao amianto.
Hemotórax
O acúmulo de líquido por extravasamento sanguíneo é chamado de

hemotórax. Essa condição é definida pelo acúmulo de sangue no
espaço pleural, de modo que o hematócrito no líquido pleural
corresponda a pelo menos 50% do hematócrito do sangue periférico.
A causa mais comum do hemotórax é a laceração do pulmão (lesão

pulmonar direta), em decorrência principalmente da lesão de algum
vaso intercostal ou da artéria torácica interna, que pode ser resultante
de um trauma penetrante ou fechado.
Hemotórax.
Nos pacientes, quando o hemotórax ocorre por motivos traumáticos, a

conduta deve ser efetuar a drenagem de tórax imediata. Já em
pacientes com hemotórax não traumático, a drenagem de tórax também
pode ser indicada, devendo ser realizada a fim de remover o sangue do
espaço pleural e quantificar o grau de sangramento ativo. Se houver
sangramento de mais de 100mL/hora, indica-se cirurgia torácica
assistida por vídeo ou toracotomia de emergência.
Radiografia de tórax de um paciente com múltiplas fraturas de costela esquerda com hemotórax
grande do lado esquerdo e um tubo de drenagem intratorácica.
As principais complicações de um hemotórax de origem traumática são

a retenção de coágulos no espaço pleural (podendo ocasionar síndrome
do coágulo retido), derrame pleural, empiema e fibrotórax. O manejo
precoce e cuidadoso do hemotórax reduz o risco de complicações.
Empiema
O empiema pleural é o líquido pleural de aspecto purulento.
Pneumotórax
Assim como o excesso de líquido dentro do espaço pleural acarreta
disfunções patológicas e biomecânicas pulmonares, a entrada de ar
nesse mesmo espaço pleural, oriundo de acessos gerados do pulmão
ou da parede torácica, podem levar ao surgimento de pneumotórax.
Pneumotórax.
Sabe-se que, em termos de fisiologia pulmonar, em condições normais,
a pressão intrapleural é subatmosférica, o que possibilita a adequada
função das pleuras e sua relação funcional com o parênquima pulmonar
e caixa torácica. Entretanto, quando o ar entra no espaço pleural, os
pulmões tendem a colapsar, e o gradil costal é empurrado para fora,
evidenciando uma diminuição do volume pulmonar (por colapsamento)
e aumento do volume torácico, devido ao acúmulo de ar na caixa
torácica/pulmões.
Essas alterações ficam evidentes em exames de imagem como a

radiografia torácica, a partir da qual é possível observar em inúmeros
casos um colapso pulmonar parcial ou completo, hiperexpansão do
gradil costal e rebaixamento diafragmático no lado afetado. Algumas
vezes, pode haver deslocamento mediastinal para o lado contralateral.
Radiografia torácica mostrando um grande pneumotórax à direita
A forma etiológica mais comum do pneumotórax é conhecida como

espontânea e é causada por pequenas bolhas na superfície pulmonar
que se rompem em algum momento, estando mais evidentes próximas
ao ápice pulmonar. Tal condição mostra-se evidente em 76% a 100% dos
pacientes submetidos à cirurgia torácica videoassistida. O tabagismo
aumenta muito os riscos de aparecimento de pneumotórax espontâneo.
Os sintomas podem incluir dor torácica súbita, do mesmo lado onde o

pneumotórax está presente, e dispneia. São comuns a redução do
murmúrio vesicular do lado afetado, sendo o diagnóstico confirmado
pela realização de radiografia de tórax, e a diminuição local da
expansibilidade torácica com aumento do volume do hemitórax
envolvido. Não é rara a ocorrência simultânea de enfisema subcutâneo
e/ou pneumomediastino, dependendo da causa do pneumotórax.
A gravidade da doença e a necessidade de intervenções destinadas aos

pacientes dependem do tamanho do pneumotórax gerado. Em casos
leves, nos quais a quantidade de ar é pequena, o ar pode ser absorvido
gradualmente, sem necessidade de intervenções invasivas. Pacientes
com pneumotórax espontâneo primário pequeno (< 2cm), sem dispneia,
geralmente não necessitam de internação.
Em determinadas condições, o tratamento imediato do pneumotórax

aberto inclui cobrir a ferida com curativo oclusivo estéril retangular, que
tem como função principal impedir que o ar atmosférico entre na parede
torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo que permite que o ar
intrapleural saia durante a expiração. A toracostomia com dreno deve
ser feita quando o paciente estiver estabilizado. O ferimento pode
necessitar de reparo cirúrgico posterior.
Tubo torácico em pneumotórax.
Casos mais graves, nos quais o indivíduo que desenvolve pneumotórax

de caráter hipertensivo — ou seja, um pneumotórax adquirido, com
grande quantidade de ar sendo liberado dentro do espaço pleural — são
considerados emergência médica, pois tendem a ocasionar uma piora
do sofrimento respiratório, taquicardia e sinais evidentes de
deslocamento mediastinal. Nesses casos, o tratamento é baseado na
colocação de drenos torácicos que permitem a saída do ar do espaço
pleural.
Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do

pneumotórax.
Tamanho do pneumotórax
Intensidade dos sintomas
Repercussão clínica
Primeiro episódio ou recorrência
Pneumotórax simples ou complicado
Doenças pulmonares associadas
Outras doenças ou traumas associados
Ventilação mecânica
Ocupação do paciente
Quadro: Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do pneumotórax.

Extraído de: Filho; José; Haddad, 2006, p. S213.
Em indivíduos que são internados em ambiente hospitalar, o uso de

oxigenoterapia complementar deve ser indicado, pois acelera a
absorção do pneumotórax em até quatro vezes. Posteriormente, deve-se
analisar se a conduta de aspiração simples pode ser adotada. Se esta
não for eficaz, pode ser necessária a colocação de dreno de tórax.
Em alguns casos, mesmo após o manejo do pneumotórax espontâneo

primário, o paciente pode apresentar um segundo episódio. Nesses
casos, é indicada a realização de uma pleurodese, que é o colabamento
dos folhetos pleurais visceral e parietal, produzindo a sínfise do espaço
pleural, a qual impossibilita o acúmulo de ar. Sempre que o paciente for
tabagista, deve-se levar em consideração o risco de recidivas de
pneumotórax.
No pneumotórax hipertensivo, há acúmulo progressivo de ar no espaço

pleural, positivando a pressão intrapleural e promovendo deslocamento
do mediastino para o lado oposto. Além do quadro de insuficiência
respiratória devido à compressão do pulmão, o paciente pode
apresentar instabilidade hemodinâmica com hipotensão, má perfusão
periférica e risco de parada cardíaca. Trata-se de uma situação de
emergência e exige a colocação do dreno torácico.
video_library
Afecções pleurais que acometem o
sistema pulmonar
afecções pleurais que acometem o sistema pulmonar e a atuação do
fisioterapeuta no manejo dessas afecções.
Questão 1
Um homem teve ferimento por arma de fogo no tórax ocasionando

um pneumotórax traumático. Nessa condição, o paciente terá:
Uma diminuição do volume pulmonar e uma
A
diminuição do volume torácico.
Uma diminuição do volume pulmonar e um aumento

B
do volume torácico.
Um aumento do volume pulmonar e uma diminuição

C
do volume torácico.
Um aumento do volume pulmonar e um aumento do

D
volume torácico.
Não haverá mudanças no volume pulmonar nem no

E
volume torácico.
O pneumotórax traumático é geralmente decorrente de lesões

perfurantes da parede torácica. No caso apresentado, a perfuração
do pulmão decorrente do trauma pode ocasionar colapso pulmonar
parcial ou até mesmo completo. Já em condições normais, a
tendência de os pulmões colapsarem é equilibrada pela capacidade
da caixa torácica de expandir-se. Assim, quando o ar entra no
espaço pleural, este torna-se igual à pressão atmosférica e os
pulmões expandem-se. Logo, com a diminuição do volume
pulmonar, há um aumento do volume torácico como mecanismo
compensatório.
Questão 2
Em condições fisiológicas normais, em torno de 15mL de líquido

seroso, chamado de líquido pleural, lubrificam a superfície pleural.
Todavia, em condições patológicas, pode ocorrer o acúmulo de
líquido pleural que pode ser decorrente da seguinte situação:
A
Aumento do líquido seroso nas cavidades pleurais
como no caso da pneumonia.
A atelectasia pode provocar derrame pleural por

B
aumento da pressão negativa intrapleural.
Aumento da oxigenação periférica, como nos casos

C
de carcinoma pulmonar.
Aumento da pressão coloidosmótica, como no caso

D
da insuficiência cardíaca.
Aumento da permeabilidade vascular, como nos

E
casos de síndrome nefrótica.
O derrame pleural é uma manifestação comum em doenças

pleurais primárias e secundárias e decorre do acúmulo de líquido
pleural. Esse acúmulo pode ser resultantes das seguintes
situações: em casos da insuficiência cardíaca congestiva, aumento
da pressão hidrostática; em casos de pneumonia devido ao
aumento da permeabilidade vascular; em casos de síndrome
nefrótica decorrente da diminuição da pressão osmótica; em casos
de atelectasia devido ao aumento da pressão negativa intrapleural;
e em casos de carcinomatose devido à diminuição da drenagem
linfática. As demais alternativas estão incorretas por não
condizerem com o favorecimento do acúmulo de líquido pleural.
4 - Definindo atelectasias
Ao final deste módulo, você será capaz de definir as atelectasias e suas características.
Atelectasia
Conceito
A principal função dos nossos pulmões é realizar a troca gasosa. Essa
função ocorre nas áreas respiratórias como bronquíolos respiratórios,
sacos alveolares e alvéolos. Devido às pressões que existem dentro dos
alvéolos e à diferença dessa pressão com o meio externo, os alvéolos
tendem a permanecer abertos mesmo no final da expiração, em
detrimento da estrutura elástica do pulmão e pela função do
surfactante. O surfactante age contra a tendência natural dos alvéolos
de se fecharem (ou seja, entrarem em colapso).
Em condições fisiológicas, os alvéolos tendem naturalmente a colapsar,

mas tal condição não ocorre, pois a presença de substâncias
surfactantes mantém a tensão de superfície alveolar. Nesse caso, a
respiração contínua e profunda auxilia na manutenção da expansão
alveolar e produção de surfactantes. Entretanto, em determinadas
condições, pode ocorrer o colapso desses alvéolos, que acabam
perdendo a capacidade de se manterem abertos e se fecham. Sendo
assim, a atelectasia pode ser definida como um estado em que
determinada região do parênquima pulmonar encontra-se colapsada e
não airada (sem entrada de ar), e o volume residual decai para níveis
que não permitem a manutenção da distensão alveolar.
Pulmão e alvéolo saudáveis à esquerda e um colapso pulmonar e alveolar (atelectasia) à direita.
A atelectasia é uma complicação respiratória muitas vezes secundária a

patologias obstrutivas, sendo as mais comuns o enfisema, a bronquite
crônica, a bronquiectasia e a asma, cada qual com as próprias suas
características patológicas e clínicas. As consequências das
atelectasias necessitam ser revertidas, uma vez que, estando fechados,
os alvéolos não são capazes de gerarem a troca gasosa, e ainda, quanto
mais alvéolos estiverem fechados, menos eficiente é a troca gasosa.
Fisiopatologia
Em decorrência do déficit de entrada de oxigênio no alvéolo, a formação

de zonas de atelectasia pulmonar pode causar a diminuição do nível de
oxigênio no sangue do indivíduo e gerar condições importantes de
hipoxemia.
Em primeiro momento, quando o quadro clínico de comprometimento

pulmonar ainda não é considerado extenso, o corpo humano tenta
compensar a presença das atelectasias promovendo um leve
fechamento (vasoconstrição) dos capilares sanguíneos pulmonares na
área afetada. Tal condição promove o redirecionamento do fluxo
sanguíneo para os alvéolos que estão abertos para dar continuidade à
troca gasosa. Tal condição é capaz de promover durante algum tempo,
uma compensação pulmonar, evitando quadros de hipoxemia.
Atenção!
A atelectasia, na maioria dos casos e dependendo de sua extensão, é
potencialmente reversível e deve ser imediatamente tratada a fim de
prevenir a hipoxemia e a infecção sobreposta ao pulmão em colapso.
As bases pulmonares e os segmentos posteriores do parênquima

pulmonar são regiões mais vulneráveis à formação de atelectasia
causada por ventilação inadequada, principalmente em pacientes
imobilizados ou no pós-operatório. Tal condição ocorre porque essas
regiões são altamente dependentes da ventilação pulmonar, e quando
esta sofre interrupção, provoca maiores transtornos nessas áreas.
Perfil clínico
A atelectasia, em grande parte dos casos leves a moderados, com
desenvolvimento lento e de pequena proporção, pode manifestar-se de
forma assintomática, a menos que se desenvolva hipoxemia ou
pneumonia. Os sintomas da hipoxemia tendem a estar relacionados
com a acuidade e a gravidade da atelectasia, demonstrando a
necessidade evidente de intervenção imediata. Pacientes com quadro
de hipoxemia podem desenvolver dispneia, taquipneia ou até mesmo
insuficiência respiratória.
A ausculta pulmonar é um recurso essencial no diagnóstico das

atelectasias, principalmente devido ao fato de regiões pouco extensas
não serem capazes de evidenciar sintomas ainda nestes pacientes.
Nesse caso, os sons respiratórios estarão diminuídos na região da
atelectasia e, possivelmente, haverá macicez à percussão e diminuição
da expansibilidade torácica, sendo esses achados mais evidentes em
casos mais extensos.
A atelectasia, que é clinicamente significativa, pode desencadear um

aumento no risco de complicações e afetar significativamente a função
pulmonar, estando associado à perda dos volumes e das capacidades
pulmonares. As atelectasias correspondem a até 80% das complicações
pulmonares no pós-operatório das cirurgias torácicas, por isso deve-se
sempre suspeitar dessa condição principalmente em cirurgias de grande
porte. O exame de radiografia de tórax demonstra achados como
opacificação pulmonar e/ou perda do volume pulmonar.
Imagem radiográfica pulmonar de um paciente com pneumonia e atelectasia no pulmão superior

direito devido à infecção pela covid-19.
Tipos de atelectasias
As atelectasias podem ser decorrentes da obstrução da via aérea

proximal aos alvéolos (atelectasia obstrutiva), da presença de processo
expansivo intratorácico, como derrame pleural, massas ou bolhas
(atelectasia compressiva), da retração elástica pulmonar, na presença
de um pneumotórax não loculado (atelectasia passiva), do colapso
alveolar por deficiência de surfactante (atelectasia adesiva) ou da
redução da complacência pulmonar (atelectasia cicatricial). Com base
no mecanismo subjacente de formação e na distribuição do colapso
alveolar, a atelectasia pode ser classificada em três formas:
Atelectasia de reabsorção expand_more
Também conhecida como um tipo de atelectasia obstrutiva, a

atelectasia de reabsorção é uma condição que ocorre quando
uma obstrução impede o ar de chegar às vias aéreas distais do
parênquima pulmonar. Nesse caso, a obstrução impede o fluxo
aéreo para essas regiões e qualquer ar presente é gradualmente
absorvido, levando ao colapso alveolar.
A causa mais comum de colapso por reabsorção é a obstrução

de um brônquio. Esse tipo de atelectasia ocorre mais
frequentemente durante períodos de pós-operatório,
principalmente em decorrência de tampões mucosos ou
mucopurulentos, mas também pode resultar da aspiração de
corpos estranhos (especialmente, por crianças), de asma
brônquica, bronquiectasia, bronquite crônica, ou de um tumor
intrabrônquico, que poderá ser o primeiro sinal de malignidade. A
taxa em que isso ocorre irá depender de inúmeros fatores, e sua
gravidade irá depender do local obstruído e de sua capacidade
de ventilação colateral. A obstrução de um brônquio segmentar
tem menos probabilidade de resultar em atelectasia segmentar
do que a obstrução de um brônquio lobar, onde pode ocorrer a
atelectasia lobar. Essa diferença é consequência da ventilação
colateral entre os segmentos de um lobo. Esse tipo de
atelectasia também é comum em condições operatórias, que
podem ocorrer ainda em fase intraoperatória, após indução
anestésica, e que é clinicamente caracterizada por redução da
complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação
arterial.
A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, sendo

sua incidência estimada entre 50% e 90% nos pacientes adultos
submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação espontânea
quanto em ventilação mecânica, o que demonstra a grande
prevalência dessas condições em ambiente hospitalar. Os
mecanismos envolvidos são decorrentes da compressão
mecânica do parênquima pulmonar, da absorção do conteúdo
gasoso alveolar e da disfunção do sistema surfactante.
O desenvolvimento de atelectasias é uma complicação frequente

e de difícil reversão pós-operatória em pacientes submetidos a
procedimento cirúrgico cardíaco, ou seja, em cirurgias torácicas,
que muitas vezes requerem atuação imediata da equipe. Tal
condição pode se agravar ainda mais nos casos de utilização de
circulação extracorpórea, gerando hipoxemia e shunt.
Atelectasia por compressão expand_more
Condição geralmente associada a um acúmulo de fluido, sangue

ou ar na cavidade pleural. Em situações como essa, o aumento
de constituintes na cavidade pleural irá provocar a compressão
das zonas pulmonares associadas, impedindo a entrada de ar
nos alvéolos por perda da diferença de pressão intra-alveolar.
Uma causa frequente são as efusões pleurais que ocorrem como
consequência da insuficiência cardíaca congestiva. O vazamento
de ar na cavidade pleural (pneumotórax) também pode causar
atelectasia por compressão.
Atelectasia por contração expand_more
Também conhecida como atelectasia por cicatrização, a

atelectasia por contração ocorre na presença de fibrose
localizada ou difusa no pulmão ou na pleura, dificultando a
expansão pulmonar.
Tratamento
O tratamento das atelectasias é dependente dos fatores

desencadeantes e do quadro clínico apresentado pelo indivíduo. Em
geral, o objetivo primário é o de realizar a reexpansão pulmonar das
áreas alveolares acometidas por meio da fisioterapia pulmonar, a partir
do incentivo das técnicas de expansão pulmonar, reestabelecendo a
ventilação/perfusão. O tratamento auxilia na reabertura dos alvéolos
colapsados e na manutenção da ventilação alveolar, favorecendo a
remoção de secreções brônquicas presentes que possam estar
contribuindo para o surgimento dessa condição.
As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são

subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com
respirações profundas constantes. Aquelas que são clinicamente
evidentes mesmo após esse período requerem tratamento específico.
Para os pacientes que não estão entubados e não apresentam

secreções excessivas, a pressão positiva contínua das vias respiratórias
pode ajudar, principalmente nos casos mais moderados. Para pacientes
que estão entubados , a pressão positiva expiratória final e/ou a
ventilação com maior volume corrente podem auxiliar.
Recomendação
Em alguns casos, a realização de broncoscopia para remover o objeto
que está causando o bloqueio pulmonar pode ser associada, em outros
casos, com hipersecretividade. Medicamentos que reduzam a produção
e fluidificam o muco podem ser recomendados nesse caso.
video_library
Atelectasia
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as
atelectasias, suas características principais e a atuação do
fisioterapeuta no manejo dessa afecção.
Questão 1
A atelectasia, também conhecida como _________________ alveolar, é

a perda de volume pulmonar decorrente da expansão inadequada
dos espaços aéreos. Além do mais, é uma complicação secundária
de patologias ______________________, por exemplo, a asma.
A Colabamento; restritivas.
B Colapso; restritivas.
C Colapso; obstrutivas.
D Recrutamento; obstrutivas.
E Colapso; obstrutivas e restritivas.
Parabéns! A alternativa C está correta.
A atelectasia, também conhecida como colapso alveolar, é a perda

de volume pulmonar decorrente da expansão inadequada dos
espaços aéreos. É uma complicação respiratória secundária a
patologias obstrutivas, sendo as mais comuns o enfisema, a
bronquite crônica, a bronquiectasia e a asma.
Questão 2
A atelectasia por reabsorção pode ocorrer durante períodos de pós-

operatório, nos pacientes em uso de ventilação mecânica ou até
mesmo restritos ao leito. Essa intercorrência decorre da obstrução
de um(a):
A Brônquio.
B Bronquíolo.
C Pneumotórax.
D Lesão pulmonar.
E Derrame pleural.
Parabéns! A alternativa A está correta.
A atelectasia por reabsorção ocorre geralmente em períodos de

pós-operatório em que acontece uma obstrução de um brônquio,
causada por tampões mucosos ou mucopurulentos. Qualquer ar
presente é gradualmente absorvido, levando ao colapso alveolar.
Outro fator causal pode ser a aspiração de corpos estranhos,
especialmente por crianças (corpo estranho na luz do brônquio). As
demais alternativas estão incorretas pois as condições clínicas
citadas não condizem com a atelectasia por absorção.
Considerações finais
A presença de doenças e complicações pulmonares significativas
fazem parte do dia a dia do fisioterapeuta, tanto em ambiente
ambulatorial quanto em ambiente hospitalar. Devido ao grande fluxo de
pacientes com tais condições, conhecer e identificar a fisiopatologia
dessas doenças e complicações é primordial para a adequada
elaboração da conduta terapêutica a ser realizada e a tomada de
decisão.
Neste conteúdo, foi possível observar que doenças crônicas obstrutivas

possuem manejos que variam conforme a classificação de gravidade e
progressão da doença, o que destaca a importância do reconhecimento
do perfil clínico dos pacientes em diferentes estágios da doença.
Quanto à asma, ficou evidente suas causas etiológicas e a diferença de
abordagem em momentos de estabilidade crônica e momentos de
crises asmáticas, permitindo uma diferenciação baseada em aspectos
clínicos. Além disso, conhecer as complicações pulmonares mais
comuns, como doenças pleuríticas e as atelectasias, é importante para
o reconhecimento de sua prevalência em doenças de base ou
procedimentos médicos realizados. Isso permite ao fisioterapeuta
compreender as etiologias e condições de manejo dessas doenças
baseado no quadro fisiopatológico e clínico dos pacientes.
Nesse sentido, como vimos, é inquestionável a necessidade de

reconhecimento da etiologia, fisiopatologia, quadro clínico e manejo de
doenças e complicações pulmonares, a fim de basear uma elaboração
de decisão clínica e conduta fisioterapêutica adequada e passível de ser
direcionada caso a caso.
headset
Podcast
Agora, a especialista Ana Inês Gonzáles irá demonstrar as diferenças
clássicas entre as diversas doenças pulmonares e suas principais
características. Trará, também, um caso clínico, com o objetivo de trazer
uma reflexão sobre as condições clínicas de uma doença pulmonar e a
atuação fisioterapêutica frente ao quadro abordado.
Explore +
Explore mais revisões, conteúdos e vídeos facilitadores sobre as
doenças pulmonares abordadas neste conteúdo. Embora neste
material didático tenha sido desenvolvido com uma linguagem
acessível e de fácil compreensão, alguns pontos esclarecedores e
complementares são úteis e irão auxiliá-lo na compreensão
fisiopatológica.
Para saber um pouco mais sobre a doença pulmonar obstrutiva

crônica, assista ao vídeo Doença pulmonar obstrutiva crônica |
Oliver Nascimento, do Dr. Dráuzio Varela, em seu canal no YouTube.
Conheça mais sobre a fisiopatologia da asma, acessando o artigo

Asma: suas origens, seus mecanismos inflamatórios e o papel do
corticosteroide, de Hisbello S. Campos.
Por fim, para reconhecer mais ainda a fisiopatologia das

atelectasias, leia o artigo Atelectasias durante anestesia:
fisiopatologia e tratamento, dos autores Luiz Marcelo Sá
Malbouisson, Flávio Humberto, Roseny dos Reis Rodrigues, Maria
José Carvalho Carmona, José Otávio Costa Auler Jr.
Referências
ALI, J.; SUMMER, W.; LEVITZKY, M. Fisiopatologia pulmonar: uma
abordagem clínica. 1. ed. São Paulo, SP: Manole, 2011.
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GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive lung disease: 2017 Report. Consultado na
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GOLD. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease: 2019 Report. Consultado na
internet em: 26 out. 2021.
JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. JBP. II Consenso Brasileiro

sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC. JBP, v. 30, n. 5,
2004.
JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. JBP. IV Diretriz Brasileira para

o Manejo da Asma. JBP, 2006.
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MACHADO, M. da G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia

intensiva e reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan,
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português para uso no Brasil. J Bras Pneumol, p. 408, 2013.
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Alegre, RS: Artmed, 2013.
WHEST, J. B. Fisiopatologia pulmonar. 8 ed. Porto Alegre, RS: Artmed,

2014.
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Doenças pulmonares

Ana Inês Gonzáles

A fisiopatologia das principais doenças que acometem o sistema

Reconhecer a fisiopatologia das principais doenças que acometem o

Definindo doenças pulmonares

Descrever a definição e a fisiopatologia da asma.

Identificar as principais afecções pleurais que acometem o sistema

Definir as atelectasias e suas características.

Com base contexto, abordaremos as doenças pulmonares

A intenção deste conteúdo é apresentar de maneira simplificada,

1 - Definindo doenças pulmonares

A limitação crônica ao fluxo aéreo é consequência de uma obstrução

A DPOC é a terceira principal causa de mortes no mundo, impactando

Além das alterações estruturais e funcionais da DPOC relacionadas com

Devido à propensão de coexistirem, o enfisema e a bronquite crônica

O enfisema pulmonar é uma condição patológica que resulta de

As condições fisiopatológicas que podem desencadear a formação e o

Nesse caso, o principal componente atingido pela destruição

O fumo é o principal agente etiológico da doença, sendo esse um fator

A seguir, é possível observar os possíveis mecanismos de lesão

Mecanismos de lesão pulmonar induzido pelo tabagismo.

O principal achado que caracteriza a doença em exames

Assim como no enfisema pulmonar, o fumo é o principal fator etiológico

Aspectos clínicos da doença pulmonar

A tendência com o desenvolvimento da doença é o aumento da

À medida que a gravidade da DPOC aumenta, com a evolução do quadro

A resposta inflamatória, presente principalmente nos pacientes com

Veja abaixo a diferença entre as respostas inflamatórias na DPOC em

A presença de disfunção da musculatura respiratória é condição que

Desenho esquemático do sistema respiratório de um indivíduo saudável (hemitórax

Desenho esquemático do sistema respiratório de um paciente com DPOC avançada

O paciente com DPOC tem o diafragma rebaixado e retificado e as

Tal condição torna-se preocupante, pois, quando analisada a

Em detrimento do comprometimento da musculatura respiratória, que

Para a abordagem do paciente com DPOC, faz-se necessário avaliar as

A escala MRC é amplamente utilizada por ser de fácil aplicabilidade e

Versão em português da escala do Medical Research Council.

1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.

2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou

3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por

4. Para a fim de respirar após andar menos de 100 metros ou

5. Sente tanta falta de ar que não sai mais de casa, ou quando

Quadro: Escala MRC que avalia o índice de dispneia.

O CAT caracteriza-se por ser um instrumento objetivo e simples para a

Teste de avaliação da DPOC

O conceito de exacerbação pode ser definido como uma piora aguda

Somente tratada com broncodilatadores de ação curta.

Tratada com broncodilatadores de ação curta mais antibiótico

Requer hospitalização ou visita à emergência.

Teste de avaliação da DPOC

Seu melhor preditor de recorrência frequente (dois ou mais episódios no

Com o conjunto dessas avaliações, é possível obter uma classificação

Apesar de a presença de comorbidades não ser empregada no sistema

A terapêutica e o manejo desses pacientes devem ser baseados no

A seguir, o objetivo do tratamento do DPOC em condições de

Infecção, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e ICC.

Melhorar a Oxigenação do paciente

Manter SPO2 entre 90 e 92%.

Diminuir a Resistência das vias aéreas