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    Requisição de Sorologia para Raiva de Amostra Humana

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    SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

    Coordenadoria de Controle de Doenças


    INSTITUTO PASTEUR

    REQUISIÇÃO DE SOROLOGIA PARA RAIVA DE AMOSTRA HUMANA

    1) REQUISITANTE

    Cód. CNES:

    Município: UF:
    Telefone: ( ) Fax: ( )
    E-mail:

    2) DADOS DO PACIENTE
    Nome:

    CPF: / RG: - UF:


    Data Nasc.: / / Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
    Nome da Mãe:

    Endereço:
    Bairro:
    Município:
    Telefone: UF: CEP: -

    3) OUTRAS INFORMAÇÕES
    Portador de doença crônica? ( )SIM ( )NÃO
    Qual?
    Faz uso contínuo de medicamentos? ( )SIM ( )NÃO
    Qual?
    Exerce atividade com risco de exposição à raiva? ( )SIM ( )NÃO
    Qual?
    Sofreu acidente com risco de exposição à raiva? ( )SIM ( )NÃO
    Em qual cidade/Estado?
    Foi vacinado? ( )SIM ( )NÃO
    Data da última vacina: / / Via de administração: ( ) Intramuscular ( ) Intradérmica
    4) AMOSTRA
    ( ) Soro ( ) Sangue ( ) Líquor Data da coleta: / /
    5) MOTIVO DA SOLICITAÇÃO
    ( ) Primeira sorologia após conclusão de esquema de pré-exposição
    ( ) Sorologia de controle periódico (esquema de pré-exposição)
    ( ) Sorologia após reforço recente
    ( ) Sorologia, após acidente, de paciente já submetido a esquema de pré-exposição
    ( ) Sorologia, após acidente, de paciente já submetido a esquema de pós-exposição
    ( ) Sorologia de paciente suspeito de raiva
    Observações:
    * Todas as informações preenchidas acima são de responsabilidade do solicitante, ficando sua veracidade a cargo deste.

    ______________________,____/____/____ __________________________________________
    Local/Data Assinatura do solicitante e carimbo

    Alameda Santos, 416 – Cerqueira César – São Paulo / SP – CEP 01418-000 – Fones: (11) 3289 7738 / (11) 3145 3145 (DDR) / Fax: (11) 3289 0831
    e-mail: [email protected] / website: www.saude.sp.gov.br/instituto-pasteur

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