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TRAUMA VASCULAR DE
EXTREMIDADES
Renatha Paiva
CRM: 109.768

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ESTATÍSTICA

Renatha Paiva
TRAUMA VASCULAR

• As lesões penetrantes são o mecanismo de trauma mais comum

• Membros superiores são mais acometidos
• Trauma contuso: lesões mais complexas, fraturas
• Secção total: trombose do vaso = sangra menos
• Secção parcial: sangra mais

Renatha Paiva
MEMBRO SUPERIOR - ANATOMIA

Renatha Paiva
MEMBRO SUPERIOR - ANATOMIA

Renatha Paiva
MEMBRO INFERIOR - ANATOMIA

Renatha Paiva
TRAUMA VASCULAR

AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO DO MEMBRO

Palpação dos pulsos distais e avaliação do enchimento capilar

Ultrassom Doppler – verificar fluxo nas extremidades

Perda da sensibilidade da mão ou do pé é um sinal precoce de

comprometimento vascular.

Ficar atento para ausculta de sopro e palpação de frêmitos, bem como

hematomas em expansão ou pulsátil em ferimentos abertos.

Indicativos de lesão arterial: discrepância entre os pulsos, resfriamento, dor,

palidez, parestesia, alterações motoras. ITB (índice tornozelo-braquial) <
0,9.

Renatha Paiva
TRATAMENTO INICIAL

Compressão direta do ferimento

Reposição volêmica
Torniquete manual ou pneumático (TP):
✔ Pelo menos 5 cm proximal à ferida aberta
✔ TP não deve ser inflado continuamente por mais
de 2 horas
Realinhar a fratura
Vacinação antitetânica
Antibioticoprofilaxia – casos cirúrgicos
Definir: tratamento cirúrgico ou realização de
exames

Renatha Paiva
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HISTÓRICO E ACHADOS DO EXAME FÍSICO DA LESÃO VASCULAR

ACHADOS MAIORES (“HARD SIGNS”)

Indicação de exploração imediata para lesão vascular

✔ Sangramento pulsátil

✔ Hematoma em expansão

✔ Frêmito palpável ou sopro audível

✔ Evidência de isquemia da extremidade: palidez, parestesia, paralisia, dor,
ausência de pulsos e poiquilotermia (diminuição da temperatura)

Nome do professor
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HISTÓRICO E ACHADOS DO EXAME FÍSICO DA LESÃO VASCULAR

ACHADOS MENORES

Considerar diagnóstico por imagem posterior e avaliação para lesão

vascular

✔ Histórico de hemorragia moderada

✔ Fratura, luxação ou ferimento penetrante na proximidade

ANGIOTOMOGRAFIA/
ARTERIOGRAFIA
✔ Pulsos diminuídos, mas palpáveis

✔ Déficit de nervo periférico na proximidade de grande vaso

✔ Lesões em proximidade com extremidade em pacientes com choque

hemorrágico inexplicável (trajeto vascular)

Nome do professor
TRATAMENTO CIRÚRGICO

ENDOVASCULAR
✔ Menor experiência
✔ Lesões arteriais proximais da artéria subclávia ou ilíaca, de
difícil acesso cirúrgico.
CIRURGIA CONVENCIONAL
✔ Padrão-ouro nas lesões distais
✔ Enxerto de veia autóloga safena interna invertida do membro
não lesionado
✔ Enxerto protético (PTFE): lesões suprainguinais. Não devem
ser usados nas lesões da artéria poplítea e infrapatelares, e
em ferimentos contaminados.

*Fasciotomia profilática

Renatha Paiva
TRAUMA VASCULAR

Lesão suprainguinal: reparo com uso

de próteses (PTFE)
SINAIS MAIORES:
Sangramento pulsátil
Hematoma em expansão EXPLORAÇÃO Lesão infrainguinal: reparo com uso de
Frêmito palpável ou sopro audível CIRÚRGICA veia autóloga invertida (safena)
IMEDIATA
Evidência de isquemia da extremidade:
palidez, parestesia, paralisia, dor,
ausência de pulsos e poiquilotermia
Reparo endovascular: menor experiência.
Melhor indicado em pacientes estáveis,
com hemorragia contusa e lesões
TRAUMA proximais da art. Ilíaca ou subclávia.
VASCULAR SINAIS MENORES:
Histórico de hemorragia moderada
Fratura, luxação ou ferimento
penetrante na proximidade
Pulsos diminuídos, mas palpáveis ANGIOTOMOGRAFIA ou
Déficit de nervo periférico na ARTERIOGRAFIA
proximidade de grande vaso
Lesões em proximidade com
extremidade em pacientes com choque
hemorrágico inexplicável (trajeto
vascular)
Cai na Prova

Tem indicação de arteriografia no trauma de membros:

a) Ausência de pulso e de perfusão distal, por ferimento penetrante.
b) Descolamento extenso (desenluvamento).
c) Ferimento por arma de fogo em trajeto vascular.
d) Hematoma pulsátil em expansão.
e) Crepitação.

Nome do professor
Cai na Prova
Um rapaz de 18 anos chega ao pronto-socorro por ferimento por arma
branca, ocorrido há cerca de 1 hora. Tem lesão de 6 cm de extensão
em face antero-superior de antebraço direito, aparentemente profunda,
sem sangramento ativo. A mão direita tem perfusão muito diminuída,
muita dor e parestesia. Não se palpa pulso radial nem ulnar no
membro afetado. Melhor conduta:
a) Aquecimento do membro e vasodilatadores arteriais por via
intravenosa.
b) Anticoagulação com heparina.
c) Arteriografia de urgência, para avaliar possível lesão arterial;
dependendo do achado, operação.
d) Exploração imediata da lesão, em centro cirúrgico, para
reconstrução arterial.
e) Fasciotomia dos compartimentos do antebraço.

Nome do professor
Cai na Prova

Em um paciente com trauma arterial de membro inferior, com ferida

aberta e suja, qual o melhor substituto para artéria poplítea?
a) Endoprótese revestida com Dacron.
b) Prótese de PTFE anelada.
c) Veia umbilical revestida com Dacron.
d) Veia safena interna invertida contralateral.
e) Prótese de PTFE não anelada.

Nome do professor
SÍNDROME DA REPERFUSÃO

Restauração do fluxo sanguíneo = produtos do metabolismo

anaeróbio e da necrose celular ganham a circulação sistêmica.
Maior nas lesões proximais e quanto maior for o tempo de isquemia
(> 6 hs)
SÍNDROME METABÓLICA
✔ Acidose lática (lactato sérico > 4 mmol/L) MIONEFROPÁTICA DE HAIMOVICI
✔ Hipercalemia = risco de arritmias
✔ Mioglobinúria = urina cor castanho avermelhada.
✔ Síndrome compartimental.

Renatha Paiva
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
✔ Resultado da isquemia prolongada ou lesão por esmagamento.

✔ Mais comum na panturrilha e antebraço.

✔ Pode manifestar-se imediatamente ou até 12 a 24 horas após a reperfusão.

✔ Clínica: perda progressiva de sensibilidade - parestesia (primeira

alteração), dor que piora à movimentação passiva, edema tenso do
membro, fraqueza. O desaparecimento dos pulsos, palidez, redução da
temperatura e paralisia são sinais tardios e de mal prognóstico.

✔ Diagnóstico da síndrome compartimental é clínico. A medida da pressão

compartimental é apenas uma medida auxiliar no diagnóstico. Pressão
compartimental normal: 0-9 mmHg

✔ Indicação de fasciotomia: pressão compartimental > 25 mmHg

(importante desta medição nos pacientes inconscientes). Mas na
suspeita de uma SCA, já se indica a FASCIOTOMIA AMPLA para
descomprimir o feixe neurovascular do membro.
Renatha Paiva
SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Renatha Paiva
Cai na Prova
Paciente masculino, de 44 anos, sofre acidente por arma de fogo com
ferimento na coxa esquerda. Houve lesão da artéria femoral superficial.
Realizado reparo com interposição de veia safena dentro de 4h do
acidente. Após o procedimento, os pulsos distais estavam bons e não
haviam deficit neurológicos. Cinco horas depois, o paciente apresenta
dor na perna esquerda, distalmente à lesão. A flexão e a extensão
passiva da musculatura da panturrilha pioram a dor. Há parestesia do
pé esquerdo. Os pulsos estão palpáveis, embora diminuídos. Qual a
conduta adequada para o tratamento?
a) Levar o paciente ao centro cirúrgico e revisar o enxerto da veia
safena.
b) Arteriografia.
c) Anticoagulação com heparina.
d) Fasciotomia.
e) Amputação infrapatelar.
Nome do professor
COMPLICAÇÕES
FÍSTULA ARTERIOVENOSA:
✔ Mais tardia, dias a semanas após o trauma
✔ Trauma vascular penetrante que cause lesão em uma artéria e veia
✔ Sensibilidade e edema local, frêmito, sopro contínuo
✔ Tratamento cirúrgico

PSEUDOANEURISMA:
✔ Extravasamento de sangue entre a túnica média e a túnica adventícia
✔ Massa (hematoma) dolorosa, sensível e pulsátil, há sopro sibilante
✔ Diagnóstico: USG Doppler
✔ Tratamento:
• Pequenos (< 2 cm) = observação,
• Maiores = tratamento cirúrgico

Renatha Paiva
Cai na Prova

Paciente de 22 anos, sofreu ferimento de arma de fogo no terço médio

da coxa direita, há cerca de 20 dias. Apresenta na evolução clínica
massa tumoral pulsátil em face interna da coxa direita, com presença
de frêmito e sopro contínuo. Baseados nestes dados pode-se afirmar
que existe qual tipo de lesão vascular?
a) Lesão de artéria femural isolada;
b) Fístula artério-venosa;
c) Aneurisma de artéria femural;
d) Pseudoaneurisma de artéria femural;

Nome do professor
Obrigado
Prof. Renatha Paiva

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 TRAUMA
MUSCULOESQUELÉTICO
Renatha Paiva
CRM: 109.768

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TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO

A avaliação das extremidades no paciente traumatizado tem três objetivos:

1) Avaliação primária: identificar as lesões que podem colocar a vida em risco;
2) Avaliação secundária: identificar as lesões que podem colocar o membro em
risco;
3) Reavaliação contínua: revisão sistemática para evitar que quaisquer lesões
musculoesqueléticas passem desapercebidas.

Lesões de extremidade potencialmente fatais:

✔ Hemorragia arterial grave
✔ Fratura bilateral de fêmur
✔ Síndrome de Crush ou Rabdomiólise traumática

Renatha Paiva
RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA

Efeitos clínicos de lesão muscular extensa

Trauma /compressão muscular são as causas mais comuns
QUADRO CLÍNICO: fraqueza, urina escura e dor muscular.
*Rigidez, cãibras, mal-estar, febre, taquicardia, náuseas, vômitos, oligúria e dor
abdominal.
DIAGNÓSTICO: histórico de trauma muscular, quadro clínico e alterações
laboratoriais

Renatha Paiva
RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Aumento da enzima creatino fosfoquinase (CPK): > 5x o valor normal (ATLS: >
10.000 U/L)
Hipercalemia > 6 mmol/L: pode resultar em arritmias cardíacas
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia (o Ca Cai!!!)
NÃO DOSAR
Hiperuricemia MIOGLOBINA!!!
Acidose metabólica com ânion gap moderado a alto
Aumento de AST, ALT e DHL
Mioglobinúria

Renatha Paiva
RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA

COMPLICAÇÕES

CIVD: por liberação de tromboplastina tecidual e substâncias pró-trombóticas do

músculo lesado

Insuficiência renal aguda (principal causa de óbito na rabdomiólise)

Síndrome compartimental: pode ser uma complicação ou causa de rabdomiólise

Renatha Paiva
RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA

TRATAMENTO

✔ Infusão de fluidos intravenosos

✔ Controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico

✔ Alcalinização da urina = pH urinário de 6,5

✔ Manter um débito urinário 200-300 mL/h

O TRATAMENTO INICIAL DA RABDOMIÓLISE NÃO SE

FAZ COM HEMODIÁLISE!

Renatha Paiva
Cai na Prova
Vítima de soterramento, uma mulher de 30 anos chega ao
pronto-socorro orientada, eupneica e normal do ponto de vista
hemodinâmico. A tomografia de corpo inteiro não mostra alterações
significativas decorrentes do trauma. Apresentou 200 mL de diurese,
com urina escura, durante as primeiras 5 horas de observação. Não
tem edema de membros superiores nem inferiores e todos os pulsos
periféricos estão presentes. Exames laboratoriais na chegada: K+: 6
mEq/L; pH: 7,22; HCO: 16 mmol/L; lactato arterial: 40 mg/dL (normal
até 14 mg/dL); hemoglobina: 11,2 g/dL; creatinina: 1,1 mg/dL; CPK:
20.300 U/L. Provável diagnóstico e terapia inicial recomendada:

Nome do professor
Cai na Prova
Provável diagnóstico e terapia inicial recomendada:
(A) Síndrome de esmagamento – Hidratação venosa e controle dos
distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico.
(B) Síndrome de esmagamento – Diálise ou hemofiltração.
(C) Insuficiência renal aguda – Hidratação vigorosa, seguida de
hemodiálise lenta.
(D) Insuficiência renal aguda – Diuréticos e hidratação venosa
vigorosa.
(E) Trauma de bexiga – Cistografia retrógrada.

Nome do professor
Cai na Prova
Paciente vítima de trauma ocorrido há 5 horas com esmagamento de
membros inferiores e suspeita de rabdomiólise. São condutas
adequadas no manejo desse caso, EXCETO:
a) Iniciar hidratação vigorosa, em caso de confirmação do diagnóstico
de rabdomiólise.
b) Acompanhar a função renal, em caso de confirmação do
diagnóstico de rabdomiólise.
c) Solicitar dosagem de potássio, uma vez que, hipercalemia é
comum e pode necessitar de tratamento.
d) Solicitar dosagem sérica de mioglobina, uma vez que, este é o
método mais sensível para confirmar o diagnóstico.

Nome do professor
Obrigado
Prof. Renatha Paiva

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