$

TRAUMA VASCULAR SEMCAD

DAS EXTREMIDADES PROACI
ANA CRISTINA DE OLIVEIRA MARINHO
LUIS FELIPE DASILVA
Ana Cristina de Oliveira Marinho - Cirurgia Vascular do Servigo de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Mestre em Cirurgia Vascular pela UFRJ. Doutoranda do Programa de Pos-Graduagao do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ

Luis Felipe da Silva - Professor Titular em Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Servigo de Cirurgia Vascular do
Hospital Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF ), Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)

INTRODUQAO
IA incidencia do trauma vascular vem aumentando progressivamente, e sua ocorrencia esta
Iestimada em aproximadamente 3% de todas as lesoes civis e militares. Os membros inferiores
|estao envolvidos em 27 a 87% dos casos, dependendo da serie analisada.12
0 trauma vascular das extremidades atinge principalmente os jovens, e o seu mecanismo mais
frequente e a lesao penetrante . 0 diagnostic da lesao vascular deve ser rapido e correto , uma vez
que pode resultar em perda do membro, sequelas funcionais graves ou ate mesmo morte.3 0 seu
reconhecimento e tratamento sao de vital importance devido as duas principais consequencias da
lesao vascular: a hemorragia e a isquemia.4

A hemorragia pode manifestar-se por sangramento externo ou ocasionalmente estar

mj contida pela musculatura ou por urn compartimento fascial, desenvolvendo hematoma
pulsatil (pseudo-aneurisma). Tambem pode ocorrer comunicagao direta entre a arteria e
a veia, resultando na formagao de fistula arteriovenosa ( FAV).

A isquemia nao-reconhecida ou nao-tratada pode resultar em perda do membro, lesao

cerebral , necrose intestinal e falencia de multiplos orgaos.
£
Os objetivos iniciais , no paciente com lesoes que ameagam a sobrevida do membra , sao o diag-

EXTRMIDAS
DAS
nostic preciso, a exclusao de lesao vascular e o reconhecimento da slndrome compartimental . Os
metodos de imagem, como o ecoDoppler colorido, a angiografia digital e a tomografia computado-
rizada, contribuem bastante para alcangar tais objetivos. No entanto, a historia e o exame fisico
ainda sao as bases para o diagnostic da lesao vascular das extremidades.5

VASCULR
TRAUM
i
ESQUEMACONCEITUAL

Fisiopatologia

Avaliagao clinica

Exames nao-invasivos
no trauma

Arteriografia

Medidas iniciais
no trauma vascular

Tecnica de
reconstrugao e material
a ser utilizado
Trauma vascular - Arteria subclavia
das extremidades Sindrome compartimental
- Arteria axilar
Fasciotomia

Indicagao de amputagao - Arteria braquial

primaria
Membro superior Lesao em antebrago
Lesoes arteriais
especificas Membro inferior Arteria iliaca externa

Sequencia de reparo Lesao iatrogenica - Arteria femoral

das lesoes
Lesao venosa - Arteria poplitea
Complicagoes
Lesao nervosa associada - Tronco tibiofibular
Caso clinico

Conclusao
 &
OBJETIVOS
m Com o estudo deste capitulo , o aluno sera capaz de: SEMCAD
discutir os fundamentos do trauma vascular;
identificar as lesoes vasculares e arteriais especificas;
reconhecer as medidas necessarias para o reparo das lesoes vasculares;
PROACI
proceder ao diagnostic e ao tratamento das lesoes vasculares que atingem as extremidades
superior e inferior.

FISIOPATOLOGIA

Os mecanismos de lesao no trauma sao divididos em penetrantes e contusos.

Nas feridas penetrantes , a lesao e produzida pela separagao dos tecidos ao longo do trajeto
percorrido pelo objeto penetrante. A hemorragia e sua principal manifestagao e pode ocorrer por
sangramento visivel ou contido.

Nas feridas contusas, a lesao e provocada por compressao local ou desaceleragao rapida e ma-
nifesta -se principalmente por isquemia devido a interrupgao da circulagao para os tecidos. Entre os
tecidos atingidos pela isquemia, o musculoesqueletico e o que mais tempo resiste a lesao, cerca
de 3 a 6 horas, podendo recuperar-se. 0 tecido nervoso e o mais sensivel .

A apresentagao clinica do trauma vascular e determinada pelo tipo de lesao arterial

^^ encontrada. As lesoes arteriais classificam-se em : laceragao, transecgao , contusao ,
pseudo-aneurisma , fistula arteriovenosa e compressao extrinseca. As mais comuns sao
a laceragao e a transecgao.

Na laceragao , ocorre uma lesao parcial do vaso, que pode ser puntiforme ou se estender ao longo
do mesmo . A hemorragia tende a ser mais grave do que nos casos em que ha transecgao , em que
a perda completa da continuidade do vaso sanguineo geralmente determina retragao e trombose
proximal e distal dos segmentos do vaso lesado, limitando ou ate mesmo fazendo cessar o san-
gramento. Na contusao, pode ocorrer urn flap proximal e este evoluir com trombose ou dissecgao
mais distal ao local da lesao inicial.

0 pseudo-aneurisma ( falso aneurisma) e a fistula arteriovenosa (FAV) sao manifestagoes raras no

trauma, ocorrendo em menos de 1% dos casos (Figura 1).6 0 pseudo-aneurisma e a manifestagao menos
comum e de dificil diagnostic, uma vez que ha preservagao da circulagao distal, podendo facilmente
passar despercebido ao exame inicial. Entretanto, esse tipo de lesao pode manifestar-se com isquemia
secundaria devido a embolizagao distal decorrente da formagao de trombos em seu interior.

0 espasmo , como uma entidade isolada, deve ser sempre questionado como causa de isquemia
na presenga de trauma, sobretudo na avaliagao dos membros inferiores, e geralmente traduz pre-
senga de trombo ou lesao oculta.
 )
*
c

EXTRMIDAS
DAS
ft

VASCULR V

TRAUM
Figura 1 - Pseudoaneurisma de arteria femoral superficial
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

1. Nas feridas contusas, qual o tecido mais resistente atingido pela isquemia e qual o
IO maissensivel?

2. Nas lesoes arteriais, explique como ocorrem a laceragao e a contusao.

AVALIAQAO CUNICA
0 diagnostic de lesao vascular significativa baseia- se essencialmente na historia e na

© avaliagao clinica. Avaliar a lesao vascular, na sala de trauma , muitas vezes e diflcil, uma
vez que nao ha confiabilidade na palpagao dos pulsos, pois estes podem estar presen-
tes inicialmente no curso de lesoes nao-oclusivas que evoluem para obstrugao total . Ha
tambem possibilidade de palpagao do pulso , quando os dedos do examinador apostos
logo abaixo de urn coagulo sentirem as ondas de choque do fluxo sangulneo transmitidas
atraves do coagulo, dando a falsa impressao de que ele esta presente.
 «

o A limitagao de tempo para definigao do diagnostico , em face da urgencia no tratamento

do trauma , a presenga de lesoes associadas, a dor decorrente de outras lesoes que pode
obscurecer a da isquemia, a presenga de choque hemorragico ou a exposigao ao frio
podem produzir palidez, diminuigao de temperatura ou cianose secundaria a vasocons-
SEMCAD
trigao sistemica e , assim, dificultar a avaliagao.
PROACI
No entanto , ao considerarmos o exame fisico nos pacientes que sao vitimas de trauma vascular,
a probabilidade de confirmagao cirurgica da lesao atinge indices acima de 95% na presenga de si-
nais sugestivos de lesao aguda. No diagnostico do trauma vascular e adotada a divisao em sinais
maiores (alta probabilidade) e menores (baixa probabilidade) (Quadro 1) .

Na presenga de sinais maiores, como alteragao de pulso , isquemia distal, sangramento ativo , he-
matoma em expansao, fremito ou sopro, esta indicada operagao imediata.7

Na presenga de sinais menores , como choque inexplicavel , multiplos sitios de lesao e trajeto de
projetil de arma de fogo ( PAF) paralelo ao trajeto dos vasos , esta indicada a observagao por urn
periodo de 24 horas.78

Nos casos em que o exame fisico nao e preciso em relagao a exclusao da lesao vascular, impoe -se
uma avaliagao complementar, especialmente com arteriografia . A utilizagao de testes nao-invasivos
na lesao vascular aguda e limitada e , muitas vezes , existem dificuldades em se decidir quando
realizar o exame arteriografico.

A avaliagao intra -operatoria e crucial porque, com frequencia, nao ha tempo para arterio-
m J grafia pre-operatoria , ou porque o estudo nao avalia a extensao da lesao .

Quadro 1

DIAGNOSTICO DE LESAO ARTERIAL NO TRAUMA VASCULAR

Sinais maiores Sinais menores

Deficit de pulso Hematoma estavel (pequeno ou moderado)
Isquemia distal Edema desproporcional ao tipo de lesao
Sopro Lesao de nervo proximo ao trajeto de vasos
Hematoma pulsatil ou em expansao Choque inexplicavel
Sangramento arterial Entrada proxima ao trajeto de vasos
EXTRMIDAS O 3. Estao corretas as seguintes afirmagoes sobre o diagnostico de lesao vascular,
EXCETO :

A) A presenga de alteragao de pulso , isquemia distal ou sopro sao indicatives de

DAS cirurgia imediata.

VASCULR B) A utilizagao de exames nao-invasivos na lesao vascular aguda e ilimitada por nao
existirem dificuldades em se decidir quando realizar o exame arteriografico.
C) Na presenga de sinais menores , esta indicada a observagao por um periodo de
TRAUM 24 horas.
D) 0 diagnostico de lesao vascular significativa baseia-se essencialmente na historia
e na avaliagao clinica.

Resposta no final do capitulo

EXAMES NAO-INVASIVOS NO TRAUMA

LEMBRAR
0 potencial dos exames nao-invasivos e limitado durante a avaliagao inicial do
trauma vascular, uma vez que a dor, a presenga de feridas abertas, as fraturas e a
necessidade de rapido tratamento operatorio dificultam o emprego de rotina desses
metodos.

Doppler Portatil - acrescenta pouca informagao ao exame flsico. A presenga de fluxo sangulneo
ao Doppler em uma extremidade sem pulso nao descarta uma lesao que devera ser tratada com
maior ou menor urgencia. A redugao do indice tornozelo-brago na presenga de pulso palpavel
nem sempre e indicativa de lesao para intervengao cirurgica.

Eco-Doppler colorido - avalia bem flap intimal , trombose, falso aneurisma e FAV, porem e um
examinadordependente.

ARTERIOGRAFIA

O A arteriografia e o metodo diagnostico que isoladamente fornece subsldios mais

adequados para a detecgao de lesao arterial, sendo para isso considerado o pa-
drao-ouro.
 g
Aarteriografia impoe-se pela necessidade de excluir a presenga de lesao arterial e de caracterizar
a natureza exata , a localizagao e a extensao de uma lesao arterial ja conhecida . Deve ser prefe-
rencialmente realizada na sala de operagoes com aparelho portatil , exceto nos pacientes hemodi-
namicamente estaveis que tenham lesao proximal ou de tronco, os quais serao conduzidos a sala
SEMCAD
de hemodinamica.

Aarteriografia de exclusao deve ser realizada na presenga de hematoma estavel, de feridas pro-
PROACI
ximas aos grandes vasos , de lesao de nervo associada ou de edema maior que o esperado para
uma lesao musculoesqueletica.

A arteriografia tambem deve ser realizada com o intuito de indicar a localizagao, quando existem mul-
tiplas areas de penetragao no tecido, ausencia de orificio de saida e trajetoria do projetil nao-passlvel
de ser reconstituido, no trauma fechado extenso e na presenga de fremito ou sopro (Figura 2) .

Figura 2 - Arteriografia de membro inferior

porpungao direta demonstrando um pseu-
do-aneurisma
Fonte: Arquivo de imagens dos autores .

0 uso rotineiro da arteriografia em pacientes com lesao proxima ao trajeto de vasos tronculares e
do exame fisico normal e questionado por Cargile e colaboradores,7 uma vez que, em sua serie,
somente em 15% desses casos ficou demonstrada a presenga de lesao vascular (lesao oculta).

No entanto , a maioria das lesoes nesses casos apresentava- se como estreitamento , flap intimal ou
extravasamento de sangue do vaso. Dennis e colaboradores,8 em estudo arteriografico no acom-
panhamento de lesoes ocultas, demonstraram que 53% dessas lesoes resolvem-se espontanea-
mente, 26% nao se modificam com o decorrer do tempo e apenas 16% pioram, concluindo que a
observagao pode ser uma alternativa segura a opgao cirurgica.9

4. Quando deve ser realizada a arteriografia de exclusao?

EXTRMIDAS o 5. Qual das situagoes a seguir e indicagao absoluta para arteriografia na presenga
de trauma vascular ?

A) Multiplas areas de penetragao no tecido e impossibilidade de reconstituigao da

DAS trajetoria do projetil, apresentando multiples oriflcios de entrada.

VASCULR B) Hematoma pulsatil ou em expansao.

C) Sangramento arterial exteriorizado.
D) Sinais de isquemia distal.
TRAUM Resposta no final do capitulo

MEDIDASINICIAIS NO TRAUMA VASCULAR

As medidas iniciais em caso de trauma vascular abrangem o controle imediato da hemorragia , o

volume de fluidos a ser infundido, o acesso venoso por dois sitios de infusao e liquidos aquecidos,
a antibioticoterapia e a profilaxia para tetano.

0 controle da hemorragia e obtido pela pressao direta sobre o local da lesao , de pre-
W I ferencia por compressao digital, evitando-se o uso de curativos compressivos sobre a
ferida , pois acabam encharcando-a e nao limitam o sangramento.

0 uso temporario e intermitente de torniquetes deve ser o ultimo recurso no controle de uma hemor-
ragia profusa, ja que acarreta oclusao da circulagao colateral, piora o fluxo sanguineo e contribui
potencialmente para isquemia irreversivel.

Se estiver indicada e for possivel a realizagao de arteriografia previa, pode-se tentar o controle pro-
ximal introduzindo-se urn cateter-balao na arteria lesada e insuflando-o durante o procedimento .

LEMBRAR
Nao se deve fazer clampeamento as cegas nas lesoes profundas, sem exposigao
adequada dos vasos, porque tal medida e frequentemente ineficaz e pode causar
maiores danos.

A rapida ressuscitagao e o tratamento do choque nao devem ser agressivos antes que se obtenha o
controle da hemorragia. Deve-se infundir o minimo de fluidos para ressuscitagao , pois, do contrario,
ocorre urn aumento da pressao arterial, intensificando- se o risco de desprendimento do coagulo.

Se o paciente estiver consciente, devera ser mantida a pressao arterial adequada a perfusao cere-
bral. Caso o paciente esteja inconsciente , mantem-se a pressao arterial em torno de 60 a 70mmHg,
se nao houver lesao cerebral concomitante.
 $

o Apos controle da hemorragia, segue-se a fase de ressuscitagao agressiva com uso de

cristaloide e sangue.3 Antibiotico de amplo espectro deve ser iniciado o mais rapido pos-
slvel, assim como a adequada profilaxia para tetano tambem deve ser avaliada. SEMCAD
PROACI
TECNICA DE RECONSTRUQAO E MATERIAL A SER UTILIZADO

Nos casos de lesao vascular, e necessario preparar uma extremidade, alem da lesada, para a
retirada de um segmento venoso. Na extremidade inferior, deve-se preparar a veia safena e , na
extremidade superior, a veia cefalica, as quais poderao ser usadas para tratar a lesao vascular.

A incisao deve ser feita longitudinalmente sobre o trajeto do vaso lesado para permitir
W m tanto a extensao quanto o controle proximal e distal . Se posslvel , tambem deve ser feita
^ em um local Integra proximo a lesao, evitando-se o acesso direto aos hematomas ou pelos
oriflcios de entrada e salda do PAF ou de outro objeto. Contudo, se houver exteriorizagao
de sangramento por uma laceragao, o controle da hemorragia por abordagem direta pela
ferida sera o mais indicado.

Alguns recursos, como a introdugao de sonda de Foley ou cateter de Fogarty no oriflcio do vaso,
podem ser uteis no controle do sangramento quando a anatomia esta alterada ou o sangramento
dificulta a visao do cirurgiao. Ja o shunt intraluminar e um procedimento a ser utilizado na presenga
de isquemia impossibilitada de tratamento devido a fratura ossea ainda nao-alinhada (Figura 3).1

r*

Figura 3 - Shunt intraluminar

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

0 cateter de Fogarty e utilizado na retirada de trombos que porventura se formaram durante o pe-
riodo de isquemia, sendo empregada a heparinizagao regional (instilagao de solugao de heparina
1/200) imediatamente apos a remogao dos trombos.
 0 metodo de reparo vascular, arterial ou venoso, dependera da extensao da lesao, podendo ser rea -

EXTRMIDAS
DAS
lizado primariamente por rate lateral ou por ressecgao de segmento e anastomose termino-terminal.
Deve-se evitar a ligadura de colaterais importantes na tentativa de aproximagao do coto proximal
e distal do vaso. Quando nao e possivel o reparo direto, interpor urn segmento de enxerto , seja
venoso, seja protese (Figura 4).

VASCULR
TRAUM

Figura 4 - Remendo com veia safena

Fonte: Arquivo de imagens dos autores .

A primeira escolha de enxerto para realizagao de reconstrugao arterial e venosa recai sobre a veia
autologa . A veia safena magna e a mais comumente utilizada nessa situagao ( Figura 5).

Figura 5 - Interposigao com enxerto venoso de veia safena interna

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As lesoes em grandes vasos, como aorta e veia cava superior, podem requerer o uso de enxerto
sintetico (protese). 0 uso de protese e controverso , mas alguns autores, como Feliciano e Meyer
2 demonstram bons resultados, sem ocorrencia de infecgao . Nos casos em que nao e possivel a

cobertura tecidual adequada e ocorre exposigao do vaso reconstruido, aumenta consideravelmente

a incidencia de perda do membro, mesmo sendo inicialmente efetiva a revascularizagao.
 3
Utiliza-se como material de sutura aquele cuja forga tensil seja adequada e a menor possivel. Sao
utilizados preferencialmente os fios monofilamentares, como o polipropileno , que e menos reativo
e mais hemostatico. Na rate dos vasos, sao utilizados fios de polipropileno 5.0 , 6.0 ou 7.0, poden-
do ser feitas suturas contlnuas ou pontos separados que atinjam todas as camadas dos vasos. A
SEMCAD
sutura em pontos separados e usada quando o diametro do vaso e inferior a 5mm.

Se for preciso ultrapassar uma articulagao para se proceder a revascularizagao do membro, e ne-
PROACI
cessario retornar a posigao estendida do membro para medir o tamanho adequado do enxerto e,
assim, evitar erros.

Sempre realizar o desbridamento amplo dos tecidos desvitalizados e a retirada dos

fragments presentes na ferida a fim de diminuir o risco de infecgao.

44 6. Quando e recomendado o uso de shunt intraluminar, sonda de Foley ou cateter de

^ ^ Fogarty nas tecnicas de reconstrugao do trauma vascular ?

7. Considerando as medidas iniciais no trauma vascular, relacione as colunas:

( 1) 0 uso temporario e intermitente de tor- ( ) exposigao adequada dos vasos

niquetes deve ser o ultimo recurso no ( ) uma hemorragia profusa
controle de ( ) fluidos para ressuscitagao
( 2) Apos controle da hemorragia , segue-se ( ) ressuscitagao agressiva
a fase de com uso de
cristaloide e sangue.
( 3) Deve - se infundir o mlnimo de
, pois, do contrario, ocorre
urn aumento da pressao arterial, inten-
sificando- se o risco de desprendimento
do coagulo.
(4) Nao se deve fazer clampeamento as ce -
gas nas lesoes profundas , sem
porque tal medida e frequen-
temente ineficaz.

Resposta ao final do capitulo

 SINDROME COMPARTIMENTAL
EXTRMIDAS
DAS
©
VASCULR A sindrome compartimental foi definida por Matsen3 como sendo uma condigao
'

na qual o aumento de pressao em determinado espago compromete a circulagao

e a fungao dos tecidos compreendidos nesse espago. Esse aumento de pressao
TRAUM parece estar relacionado a elevagao do fluido intersticial decorrente do aumento da
permeabilidade capilar.

A interrupgao prolongada de sangue para urn membra ocasiona isquemia celular e ativagao celu-
lar, resposta inflamatoria humoral e alteragao da permeabilidade vascular. Consequentemente, a
reperfusao da extremidade acarreta edema tecidual generalizado. Quando isso ocorre em urn es-
pago limitado, como o compartimento fascial do membra inferior, a pressao do compartimento pode
aumentar acima da pressao capilar venosa e causar estase vascular, isquemia celular e morte.10

Mubarak3 classificou a sindrome compartimental em dois tipos: decorrente da diminuigao do tama-

nho do compartimento e decorrente do aumento do conteudo do compartimento (Quadra 2) .

Quadro 2

CLASSIFICAQAO DE SINDROME COMPARTIMENTAL SEGUNDO MUBARAK

Diminuigao do tamanho do compartimento Aumento do conteudo do compartimento
Constrigao decorrente de curativos, uso de bota Causado por edema (isquemia/reperfusao decor-
pneumatica rente de lesao arterial, oclusao arterial aguda,
Fechamento cirurgico de defeitos fasciais reimplante de membra e torniquetes)
Formagao de bridas e lesao termica Causado por hemorragia (decorrente de fratura ou
lesao vascular, uso de anticoagulante)

No trauma vascular, a sindrome compartimental esta presente seja por lesao direta do musculo
esqueletico nos casos de esmagamento e fraturas, seja por lesao indireta do musculo por sindro-
me de isquemia/reperfusao.

As consequencias decorrentes de urn periodo de isquemia dependem da tolerancia do tecido a

hipoxia, da duragao da ausencia de circulagao e das alteragoes locais posteriores a corregao da
lesao por provavel agao de radicals livres.

LEMBRAR
| Os musculos e nervos perifericos sao menos resistentes a isquemia do que o tecido
subcutaneo e a pele . As areas susceptiveis ao aumento de pressao compartimental
sao o antebrago e a perna, porem a sindrome compartimental nao esta confinada
somente a essas regioes e tambem pode ocorrer na coxa e na nadega .11
 g
Se o paciente esta consciente, existe uma dor desproporcional no membra que piora com a flexao
passiva do grupo muscular. Entretanto, muitos pacientes estao inconscientes, tern lesao medu-
lar ou estao anestesiados por bloqueio , casos em que os sinais precoces ficam prejudicados e o
diagnostic e dado com a medida da pressao compartimental. 0 achado de valores de pressao
SEMCAD
acima de 30mmHg na medigao dentro do compartimento corrobora o diagnostic dessa sindrome
(Quadra 3).12 PROACI
Quadro 3

MANIFESTAQOES CUNICAS NA SINDROME COMPARTIMENTAL

Dor intensa alem do esperado para o trauma
Dor e diminuigao de forga muscular a movimentagao passiva da musculatura envolvida
Hiperestesia ao longo do trajeto do nervo no compartimento envolvido
Tensao e aumento da sensibilidade a palpagao do compartimento

FASCIOTOMIA

Afasciotomia deve ser preferencialmente realizada durante a operagao inicial, e nao como pro-
cedimento subsequente a urn episodio secundario de isquemia. 0 membra inferior e formado por
quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo. 0 compartimento
anterior e o mais suscetivel para desenvolver a sindrome, posto que e envolvido por uma fascia
inelastica.

Na perna, os compartimentos anterior e lateral podem ser expostos por uma incisao antero-lateral,
enquanto o compartimento posterior pode ser exposto por uma incisao postero-medial . No ante-
brago, a incisao deve ser realizada na face volar (ventral).

Afasciotomia pode ser fechada dentro de cinco dias, desde que nao exista mais aumento da pres-
sao no compartimento.

Quadro 4

INDICAQAO DE FASCIOTOMIA PRECOCE

Edema de extremidade
Lesao musculoesqueletica distal grave
Restabelecimento de fluxo apos 4 a 6 horas
Lesao vascular arterial e venosa combinada
Ligadura de veia poplitea ou veias infrapatelares multiplas
>
o

EXTRMIDAS o 8. Em um paciente com suspeita diagnostica de sindrome compartimental na perna,

qual achado ao exame clinico descartaria tal hipotese?

A) Presenga de pulsos distais.

DAS B) Paralisia do nervo fibular.

VASCULR C)
D)
Cianose plantar.
Pressao compartimental de 15mmHg.

TRAUM 9. Entre os compartimentos musculoaponeuroticos de membra inferior, qual e o mais

susceptivel a desenvolver sindrome compartimental?

A) Compartimento lateral.
B) Compartimento posterior profundo.
C) Compartimento anterior.
D) Compartimento posterior superficial.

Respostas no final do capitulo

INDICAQAO DE AMPUTAQAO PRIMARIA

LEMBRAR
A premissa de que na lesao vascular esta sempre indicada a reconstrugao pode
resultar em aumento das complicagoes associadas ao trauma. Por isso, deve-se
sempre avaliar a magnitude do trauma, assim como as lesoes nervosas e musculo -
esqueleticas associadas.

E complexa a decisao de amputagao imediata, mesmo em uma extremidade gravemente ferida,

na qual ocorreu lesao vascular combinada com grave fratura exposta cominutiva e perda tecidual
extensa. Na avaliagao inicial, a extensao da lesao de partes moles e de dificil definigao, a perfusao
distal esta muitas vezes comprometida pelo choque e a avaliagao neurologica fica prejudicada pela
existencia de lesao intracraniana associada.

Existem escores para tentar identificar as extremidades nao-recuperaveis, como o escore de

Gregory,13 que se baseia no tipo de tecido acometido , na idade do paciente , nas doengas associa-
das , na presenga de choque e isquemia prolongada para tentar estratificar a indicagao de amputa-
gao primaria. Porem, esses escores sao considerados insuficientes por Bonanni.2
 2

LEMBRAR
Aocorrencia de certas alteragoes, como a existencia de anestesia ou paralisia ja ins-
talada e uma perda ossea acima de 6cm ( que dificulta um resultado funcional ade -
SEMCAD
quado) associada a lesao vascular decorrente de esmagamento ou lesao por armas
de alto impacto, sao indicativos de amputagao primaria . Embora seja tecnicamente
possivel a reconstrugao, essas lesoes apresentam um alto grau de morbidade e um
PROACI
prognostic funcional ruim, evoluindo sistematicamente para amputagao tardia .

O 10. Em quais das situagoes descritas abaixo esta indicada a amputagao primaria?

A) Lesao vascular associada a multiplos focos de fratura.

B) Lesao vascular associada a fratura cominutiva com extensao superior a 6cm,
lesao de nervo e extenso comprometimento tecidual.
C) Lesao vascular associada a lesao nervosa por extenso hematoma .
D) Fraturas multiplas e extenso comprometimento tecidual .

Resposta no final do capitulo

LESOES ARTERIAIS ESPECIFICAS

MEMBRO SUPERIOR

As lesoes vasculares do membro superior incluem todas as lesoes que ocorrem do arco aorti-
co ate os dedos. Embora as lesoes mais perifericas (antebrago e brago) nao causem usualmente
risco de vida, podem produzir morbidade imediata ou a longo prazo, sobretudo se houver lesao
de nervo associada.

A compressao do plexo braquial por hematoma pode determinar um deficit neurologic intenso.
0 hematoma deve ser sempre evacuado prontamente, o que reduz drasticamente a possibilida-
de de deficit. Alem das lesoes determinadas por acidentes ou agressoes fisicas, devemos estar
atentos as lesoes causadas por testes diagnosticos e monitorizagao invasivos que podem ocorrer
no membro superior.
162
s
Q
Arteria subclavia
Q

i A lesao da arteria subclavia e ocasionada, com frequencia , por lesoes penetrantes e esta inti-
mamente associada a lesao do plexo braquial. Em muitas ocasioes , produz deficits neurologicos
^
| significativos e permanentes.

g Os vasos subclavios sao protegidos pela clavicula e pelo esterno , o que torna pouco frequentes
| as lesoes desses vasos . No entanto, quando ocorrem, podem determinar a perda do membra ou
| ate mesmo da vida.
i
—
E prudente a realizagao de arteriografia na ocorrencia de trauma proximo a arteria subclavia ou
axilar, mesmo na ausencia de deficit de pulso.

0 diagnostico de lesao arterial e inquestionavel quando o paciente apresenta sinais

O de isquemia grave em membra superior. Porem, devido a rica circulagao colateral no

brago , alguns pacientes podem ter pulsos distais normais mesmo em lesoes graves,
sendo necessario urn alto Indice de suspeigao.

A presenga de fratura de 1° arco costal sugere urn trauma vascular associado, principalmente quan-
do ocorre urn deslocamento posterior do arco. Segundo Phillips,3 nesses casos, esta recomendada
a arteriografia mesmo na ausencia de deficit de pulso.

As lesoes proximais da arteria subclavia sao mais bem tratadas: a direita, por ester-
notomia mediana combinada com incisao supraclavicular e, a esquerda, portoracotomia
antero-lateral no 3° ou 4° espagos intercostais e controle distal da arteria por incisao
supraclavicular. Essas duas incisoes podem ser conectadas por uma esternotomia
proximal para criar uma toracotomia em algapao ou livro. Por sua vez, as lesoes distais
da arteria subclavia sao mais bem tratadas por ressecgao subperiosteal da porgao
medial da clavicula .

Embora seja melhor reparar as lesoes da arteria subclavia, esta pode ser ligada sem
grande risco nas lesoes mais complexas , devido a presenga de uma rede colateral
importante no brago. Caso seja necessaria a interposigao de enxerto , pode ser utilizado
tanto o enxerto venoso quanto a protese .

Arteria axilar

A lesao da arteria axilar tambem e incomum. Porem, devido a Intima relagao com a veia axilar e
o plexo braquial, geralmente esta associada a uma lesao neurologica e venosa.

0 mecanismo de lesao da arteria axilar mais frequente e o trauma penetrante , mas ela tambem
pode ocorrer durante a realizagao de angiografia diagnostica, seja por lesao intimal , seja por per-
sistence de sangramento no local de pungao arterial, com consequente formagao de hematoma
ou pseudo-aneurisma. Se estes nao forem evacuados prontamente, poderao determinar deficit
neurologico permanente.
 g
A maior parte das lesoes de arteria axilar pode ser reparada por uma incisao infraclavicu-
© lar, com possibilidade de extensao da mesma para o sulco delto peitoral , caso se torne
necessaria a exposigao mais distal da arteria. A extremidade deve ser abduzida a 90°; o
torax e o pescogo devem ser sempre preparados, juntamente com toda a extremidade,
SEMCAD
pois pode ser necessario o acesso a arteria subclavia para controle proximal e exploragao
dos segmentos arteriais mais distais. PROACI
Arteria braquial

As lesoes da arteria braquial, juntamente com as lesoes da femoral superficial, sao as mais co-
muns. Podem ser causadas por trauma fechado ou penetrante , fraturas e luxagoes do umero. As
fraturas supracondilianas do umero podem resultar em lesao da arteria braquial com consequente
contratura de Volkmann.

A injegao intra -arterial acidental de drogas ilicitas produz isquemia grave do antebrago e da mao.
E posslvel ocorrer trombose da arteria braquial pos-cateterismo cardiaco, sem que haja sintomas
isquemicos importantes, devido a riqueza de circulagao colateral nessa regiao. Entretanto, e reco-
mendavel a exploragao cirurgica na presenga de discreta parestesia ou dor, dada a possibilidade
de desenvolvimento de claudicagao se a lesao nao for tratada.

Proceder a incisao em S para cruzar a fossa antecubital e, havendo necessidade de

interposigao para reparo da lesao, usar enxerto venoso (veia safena ou veia basilica)
devido ao pequeno calibre da arteria. Em caso de dificuldade para reconstrugao da
arteria ou de perda tecidual extensa, nao sendo possivel recobrir a arteria, esta pode
ser ligada (Figura 6).

Figura 6 - Incisao em S em fossa cubital

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
?

o
Lesao em antebrago

EXTRMIDAS
DAS
As lesoes isoladas da arteria ulnar ou radial nao sao clinicamente evidentes, uma vez que a arte-
ria nao traumatizada supre adequadamente a circulagao para toda a mao . Nas lesoes isoladas, as
arterias ulnar e radial podem ser ligadas sem sequelas; porem, quando as duas estao lesadas, de-

VASCULR ve-se dar preference para a corregao da arteria ulnar, pois ela geralmente e o vaso dominante.

TRAUM O
A sindrome do martelo hipotenar caracteriza -se por trombose traumatica do arco
palmar superficial da arteria ulnar, resultante do uso repetitivo da mao como urn martelo.
0 trauma fechado repetido sobre a arteria ulnar pode produzir urn aneurisma e resultar
em embolizagao distal ou trombose, determinando isquemia digital ou fenomeno de
Raynaud secundario.

A arteria radial e frequentemente canulizada para realizagao de gasometrias e para mediagao ar-
terial continua, resultando em 10 a 20% de trombose arterial, causando muitas vezes isquemia
digital, caso nao exista urn arco palmar completo. 0 teste de Allen , que avalia a suplencia do arco
palmar, deve ser realizado sempre que for necessario cateterizar a arteria radial.

MEMBRO INFERIOR

As lesoes arteriais dos membros inferiores sao as encontradas com major frequ-
ence. Os traumas fechados da arteria poplitea e do tronco tibiofibular resultam em
maior taxa de amputagao do membro .

Arteria ilfaca externa

As lesoes da arteria iliaca sao mais letais nos pacientes traumatizados. A taxa de mortalidade
varia de 24 a 40% dos casos.

Para o controle proximal da arteria iliaca externa, e utilizado urn acesso abdominal

© retroperitoneal, que pode serfeito por extensao da incisao femoral atraves do ligamento
inguinal ou por uma incisao obliqua a 2cm do ligamento inguinal.

Arteria femoral

As lesoes da arteria femoral sao frequentemente causadas por projetil de arma de fogo (PAF) e
sao consequentes a fratura ossea nos traumas contusos. A grande massa muscular da coxa e de
importance na contusao da hemorragia, e os pacientes apresentam-se ao exame , na maioria das
vezes, com hematoma nessa regiao e sinais de isquemia.
 >
g
0 acesso cirurgico e feito por uma incisao longitudinal na regiao femoral, com exposigao

© da arteria femoral comum junto a emergencia das arterias femoral comum e superficial
a fim de controlar o sangramento de maneira proximal, e por outra incisao no hiato dos
adutores para o controle distal da lesao.
SEMCAD
Quando a lesao arterial esta associada a fratura ossea, esta deve ser corrigida primeira-
mente. Caso haja lesao venosa, e essencial a corregao da mesma, e nao sua ligadura,
PROACI
para melhorar a drenagem sanguinea e evitar o surgimento de edema por estase. A
ligadura venosa so e recomendada na impossibilidade tecnica de sua reconstrugao.

Arteria poph'tea

As lesoes da arteria poplitea , especificamente aquelas que ocorrem abaixo do hiato dos adutores,
resultam em urn maior risco de amputagao do que em outros sitios . Os fatores que pioram esse
prognostico sao a demora no diagnostic e na revascularizagao, bem como a extensao da lesao de
tecidos moles e osseo associados . Cerca de 70% dos casos de lesao de arteria poplitea manifestam-
se pela ausencia de pulsos distais, sendo particularmente comuns associagoes com fraturas .

A isquemia distal e a principal manifestagao nessas lesoes. A hemorragia e intensa em poucos

casos e pode ser controlada por compressao externa. A reconstrugao cirurgica e essencial e ur-
gente , independentemente da realizagao de arteriografia.

0 acesso ao longo da face medial do joelho e o mais favoravel para a maioria dos traumas
da arteria poplitea, facilitando a extensao proximal e distal e favorecendo a obtengao de
enxerto de veia safena , caso seja necessaria a interposigao do enxerto. Mantem-se ligeira
flexao do joelho, com abdugao e rotagao externa do quadril nesse acesso. Se houver
evidences de aumento da pressao compartimental, a fasciotomia pode ser completada
rapidamente. Esta indicado o uso sistematico do cateter de Fogarty para trombectomia
na lesao da arteria poplitea.

Tronco tibiofibular

A reconstrugao de lesoes do tronco tibiofibular e essencial, assim como a reconstrugao das le-
soes de mais de uma das arterias infrapatelares.

As incisoes longitudinais ao longo do trajeto arterial sao utilizadas com vistas a melhor o

© controle proximal e distal . A exposigao do tronco tibiofibular e feita retraindo-se a cabega

medial do musculo gastrocnemio e liberando-se a fixagao do musculo solear da tibia.
0 segmento proximal das arterias tibial posterior e fibular e exposto por incisao medial
no tergo superior da perna. 0 acesso a lesao isolada da arteria tibial anterior e feito por
incisao lateral entre o musculo tibial anterior e o extensor longo do halux.
>
o

EXTRMIDAS o 11. Em um paciente portador de ferida penetrante no trajeto vascular de membros

inferiores (regiao inguinal) e sangramento ativo, a conduta inicial mais adequada e:

A) compressao local rigorosa.

DAS B) arteriografia.

VASCULR C)
D)
elevagao do membra inferior.
garrote proximal intermitente.

TRAUM 12. Qual das arterias abaixo , quando ligada, apresenta maior taxa de amputagao?

A) Arteria femoral.
B) Arteria axilar.
C) Arteria subclavia.
D) Arteria poplitea.

13. A presenga de sopro continuo femoral , apos trauma causado por projetil de arma
de fogo, indica qual das situagoes abaixo?

A) Fistula arteriovenosa.
B) Dissecgao de intima.
C) Contusao arterial.
D) Embolizagao arterial.

Respostas no final do capitulo

SEQUENCIA DE REPARO DAS LESOES

Quando a circulagao distal esta mantida, a sequencia de reparo cirurgico deve ser
W I primeiramente a arteria e posteriormente a veia, ou vice-versa. Entretanto, o tratamento
cirurgico da lesao venosa deve ser realizado em primeiro lugar para permitir um melhor
desague logo apos a corregao da lesao arterial.

Quando existe fratura associada, a sua estabilizagao inicial protege o reparo vascular de uma
possivel lesao por movimento no local da fratura quando de sua estabilizagao; contudo, tern como
desvantagem a demora para revascularizagao do tecido isquemico .

Se a isquemia e intensa, deve-se corrigir primeiro a lesao arterial, tendo cuidado para
II que a arteria nao fique redundante ou curta apos a estabilizagao da fratura, ou manter
o fluxo arterial por meio de shunt intraluminar durante o reparo da lesao ortopedica, o
que e preferivel .
 3
LESAOIATROGENICA

As lesoes iatrogenicas podem ocorrer em consequencia de testes diagnostics invasivos ou tera-

peuticos, como cateterismo cardiaco , ablagao de foco causador de arritmia , arteriografia e amostra
SEMCAD
de sangue por pungao repetida da arteria femoral para gasometria. As criangas apresentam risco
aumentado para desenvolver essas lesoes, pois elas tern vasos de menor calibre. PROACI
As lesoes iatrogenicas da arteria axilar podem produzir sequelas vasculares e neurologicas graves.
Autilizagao dessa arteria para estudos angiograficos pode determinar isquemia aguda portrombose
arterial ou dissecgao da intima, como tambem resultar em persistence do sangramento pelo sltio
de pungao e , consequentemente, causar a formagao de urn hematoma ou pseudo-aneurisma . Esse
hematoma pode comprimir o plexo braquial e ocasionar deficit neurologic .

Segundo Hoffer,9 os pseudo-aneurismas que ocorrem durante o estudo angiografico por cateteris-
mo, quando de pequeno diametro e clinicamente assintomaticos, alcangam uma taxa de 50 a 70%
de fechamento espontaneo.

LESAO VENOSA

A maioria parte das lesoes venosas e identificada durante a exploragao de outras lesoes, princi-
palmente na ocorrencia da lesao arterial concomitante. Deve -se suspeitar de trauma venoso sem-
pre que houver sangramento, formagao de hematoma ou edema desproporcional a magnitude do
mesmo.

A interposigao para reconstrugao venosa e controversa . No entanto, segundo Mullins, Lucas e

Ledgerwood,3 devem ser feitos esforgos para o reparo da lesao venosa poplitea, uma vez que,
se nao for tratada, ela aumenta consideravelmente a morbidade por estase venosa grave. Nas
lesoes venosas dos membros superiores, nao ha evidences de abordagem agressiva para a sua
corregao cirurgica.

LESAO NERVOSA ASSOCIADA

As lesoes nervosas associadas atingem principalmente os membros superiores. A secgao parcial

ou completa do nervo tern como consequencia uma recuperagao funcional pobre, independente-
mente do tratamento cirurgico precoce ou tardio. Contudo , se o deficit neurologic for causado por
hematoma e nao por lesao direta , a sua evacuagao precoce resulta em uma significativa melhora
funcional.
168

COMPLICAQOES
C/J
LU
Q
Q

mcn
5
co
Q

I
o As complicagoes causadas por trauma nao- tratado incluem hemorragias, tromboses,
pseudo-aneurisma , fistula arteriovenosa ( FAV) e sindrome compartimental.

< As complicagoes causadas por FAV persistente estao relacionadas com alteragoes locals e siste-
£ micas decorrentes do aumento do fluxo pela fistula. A baixa resistencia da conexao arteriovenosa
pode produzir urn fluxo reverso nas arterias proximais a lesao e, assim, complicar o tratamento
posteriormente.

Pacientes com longo tempo de lesao podem apresentar aumento dos diametros venoso e arterial,
hipertrofia cardlaca ou mesmo dilatagao e insuficiencia cardlaca associada. Esses pacientes de-
vem ser explorados cirurgicamente assim que o diagnostic for confirmado, ja a FAV persistente
torna -se, com o passar do tempo, mais dificil de ser tratada . 14

Os pseudo-aneurismas podem fechar espontaneamente quando sao formados por lesao de vasos
de pequeno calibre e com fluxo baixo. Na maioria dos casos, porem, isso nao ocorre e a demora
na corregao cirurgica leva ao risco de complicagao por efeito de massa e expansao continua, cul-
minando em ruptura e hemorragia.

0 pseudo-aneurisma cronico esta frequentemente associado a inflamagao e sensibilidade local

e a complicagoes como compressao nervosa , embolizagao distal ou hemorragia vultosa.14

14. 0 que se deve fazer para reparar uma lesao que apresenta isquemia intensa?

15. Em que circunstancias podem ocorrer as lesoes iatrogenicas?

 g

16. Sao indicagoes de fasciotomia precoce, EXCETO :

A)
B)
ligadura de veia poplltea ou veias infrapatelares multiplas.
presenga de lesao vascular arterial e venosa combinada .
SEMCAD
C)
D)
ausencia de lesao musculoesqueletica distal grave.
restabelecimento de fluxo apos 4 a 6 horas. PROACI
17. As complicagoes causadas por trauma nao-tratado NAO incluem:

A) hemorragias e tromboses.
B) fluxo reverso nas arterias.
C) pseudo-aneurisma.
D) slndrome compartimental.

Respostas no final do capitulo

CASO CLlNICO

Paciente de 23 anos , vltima de agressao por disparo de espingarda ha cerca de duas

CD horas , apresenta multiplas perfuragoes por “ chumbinho" em face antero-medial da coxa
e do joelho direito, referindo dor intensa nesse membra.

Ao exame ffsico, apresenta diminuigao de temperatura a partir do tergo inferior de coxa e palidez
cutaneoplantar direita. Os pulsos do membra inferior esquerdo estao preservados. Pulso femoral
direito presente, dificil palpagao do popliteo devido a dor e ausencia dos pulsos pedioso e tibial
posterior direito.

Encaminhado a sala de operagao para imediata exploragao cirurgica,1 sendo realizado bloqueio pe-
ridural e preparo de ambos os membros inferiores com campos estereis.2 Arteriografia pre -operatoria
por pungao da arteria femoral comum com jelco n° 16 e injegao de contraste iodado, evidenciando
multiplos estilhagos de “ chumbinho", sendo urn deles localizado no trajeto da arteria femoral superficial
em seu tergo inferior, causando parada da progressao da coluna de contraste, sem reabitagao distal.3
Feito acesso longitudinal sobre o trajeto do feixe vascular femoral superficial na area de projegao da
lesao , com extensao suficiente para o reparo proximal e distal fora da zona de lesao vascular.

Realizada a exposigao do feixe vascular e o reparo proximal e distal com fita cardiaca na arteria e
veia femorais, com clampeamento proximal e distal desses vasos , antes do acesso direto ao foco
da lesao . Secgao total da arteria femoral superficial com perda de segmento de 1cm, presenga de
trombo ocluindo os cotos arteriais e lesao num dos ramos da veia femoral. Retirada dos trombos
proximal e distal com cateter de Fogarty n° 4, heparinizagao regional (instilagao proximal e distal de
solugao de heparina 1/200) e regularizagao dos cotos arteriais para a anastomose termino-terminal
com sutura continua de prolene 6. O.4 Desbridamento da musculatura lesada e revisao da hemos-
tasia. Fechamento por pianos sem uso de drenos.
^ Aseguir, algumas observagoes importantes.

EXTRMIDAS
DAS
A presenga de isquemia caracterizada por diminuigao de temperatura , dor, palidez e ausencia de
pulsos distais e um sinal de alta probabilidade de lesao arterial , devendo o paciente ser levado
para exploragao cirurgica imediata .

VASCULR Na suspeita de lesao vascular das extremidades, e obrigatorio o preparo do membro que esteja
isento de lesao para o caso de ser necessaria a retirada de um segmento venoso a fim de servir

TRAUM como enxerto para interposigao arterial ou venosa.

Nesse caso, embora haja indiscutivelmente indicagao cirurgica devido a multiplicidade de feridas
penetrantes, e essencial a realizagao de arteriografia para avaliar o local exato da ocorrencia
da lesao arterial e a presenga de FAV associada.

A arteria femoral superficial e uma arteria de calibre medio, podendo ser realizada anastomose
com sutura contlnua . Como a perda de tecido arterial nao ultrapassou 2cm, e possivel fazer a
anastomose termino terminal sem ser necessaria a interposigao de enxerto venoso, desde que
nao haja tensao na sutura.

CONCLUSAO

Aavaliagao de pacientes com possivel trauma vascular de extremidade e, sem duvida, dificultada
por uma serie de impedimentos circunstanciais que podem limitar a aplicabilidade de sinais e sin-
tomas clinicos, exames nao-invasivos e angiografia.

Entretanto, a capacidade do examinador em conhecer essas limitagoes e em aprender a lidar com

elas aplicando suas habilidades clinicas , os exames nao-invasivos e a angiografia quando apro-
priados e exequiveis conforme cada caso individualizado, aumenta consideravelmente a acuracia
do diagnostic e o tratamento preciso.

RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS

|
Atividade 1
Resposta: Nas feridas contusas , a lesao e provocada por compressao local ou desaceleragao rapi-
da e manifesta -se principalmente por isquemia devido a interrupgao da circulagao para os tecidos.
Entre os tecidos atingidos pela isquemia, o musculo esqueletico e o que mais tempo resiste a lesao,
cerca de 3 a 6 horas, podendo recuperar-se. 0 tecido nervoso e o mais senslvel.
Atividade 2
^
Resposta: Na laceragao, ocorre uma lesao parcial do vaso, a qual pode ser puntiforme ou se es-
tender ao longo do vaso. A hemorragia tende a ser mais grave . Na contusao, pode ocorre um flap
proximal e este evoluir com trombose ou dissecgao mais distal ao local da lesao inicial.
SEMCAD
Atividade 3
Resposta: B
PROACI
Comentario: A utilizagao de exames nao-invasivos na lesao vascular aguda e limitada e, muitas
vezes, existem dificuldades em se decidir quando realizar o exame arteriografico .

Atividade 5
Resposta: A
Comentario : No caso de impossibilidade de avaliagao da trajetoria do projetil , nao e possivel deter-
minar o local e a extensao exata da lesao vascular, sendo essencial a realizagao de angiografia,
que pode serfeita na propria sala cirurgica. 0 hematoma pulsatil, o sangramento e a isquemia sao
sinais maiores, indicativos de alta probabilidade de lesao arterial, nao devendo ser postergada a
intervengao cirurgica.

Atividade 7
Resposta: 4, 1, 3, 2

Atividade 8
Resposta: D
Comentario: Quando utilizada a medida de pressao compartimental , e estabelecido que pressoes
acima de 30mmHg sao conclusivas para o diagnostic de sindrome compartimental; os pulso podem
estar presentes mesmo em situagoes de grande aumento de pressao compartimental; a paralisia
do nervo fibular pode ser decorrente de lesao direta sobre o nervo pelo agente causal .

Atividade 9
Resposta: C
Comentario: 0 compartimento anterior e recoberto por uma fascia inelastica densa , razao pela qual
esta mais propenso a um aumento de pressao em seu interior.

Atividade 10
Resposta: B
Comentario: A indicagao de amputagao primaria no trauma e complexa. No entanto, sabe -se que
a ocorrencia de trauma associado grave , vascular, musculoesqueletico e nervoso e indicagao for-
mal porque, embora possa sertecnicamente passivel a reconstrugao , isso implica um prognostico
funcional ruim, com realizagao sistematica de amputagao secundaria.

Atividade 11
Resposta: A
Comentario: 0 sangramento ativo das feridas traumaticas deve ser contido por compressao direta
da ferida , evitando-se o uso de garrotes porque estes ocluem a circulagao colateral, pioram a per-
fusao tecidual e contribuem para o desenvolvimento de isquemia grave .

Atividade 12
Resposta: D
Comentario : A arteria poplitea apresenta um grande potencial de amputagao, quando ligada no
trauma, devendo-se sempre tentar sua revascularizagao .
172
C/5
LU
Q
Atividade 13
Q Resposta: A
m'
O Comentario: A fistula arteriovenosa caracteriza -se ao exame fisico pela presenga de sopro conti-
5
co
nue) ao redor da area lesada.
o
Cd
g Atividade 16
§ Resposta: C
$
< Comentario: Um dos indicadores de fasciotomia precoce e a presenga de lesao musculoesquele-
2 tica distal grave.

Atividade 17
Resposta: B
Comentario: As complicagoes causadas por trauma nao-tratado incluem hemorragias , tromboses,
pseudaneurisma, fistula arteriovenosa e sindrome compartimental.

| REFERENCES

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