AULA 4 - HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE - Compressed

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
TÓPICOS DE ABORDAGEM:
Definições
Classificação
Diagnóstico
Tratamento
Evidências Científicas
GUIDELINES
ANATOMIA
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
5 a10%
Corresponde a Incidência: 6 a 16 casos/ Risco para mulheres

5-10% dos AVCs 100.000 pessoas/ano (1,6x > homens)
50%
Seqüelas (cuidados
Letalidade: 50% permanentes em 1/3
dos sobreviventes)
ETIOLOGIA
Rotura de aneurisma Má-formação Trauma

arteriovenosa (MAV)
EPIDEMIOLOGIA
Aneurismas intracranianos são comuns –

frequência em torno de 3,2% da população
Incidência da HSA aneurismática –

10/ 100.000 pessoas/ano
ANEURISMAS
Estudos de necrópsia mostram prevalência de

1-6% de aneurismas na população geral
80% localizados na circulação anterior
20-30% aneurismas múltiplos

ANEURISMAS
EPIDEMIOLOGIA
RUPTURA ANEURISMÁTICA
50% 40%
15%
mortalidade morrem antes de morrem nas

em 6 meses chegar ao hospital primeiras 24 horas
78%
1/3 dos sobreviventes Ressangramento é catastrófico

voltam a ter vida – mortalidade associada de 45-
independente 78%
FISIOPATOLOGIA
LESÃO CEREBRAL PRECOCE
Lesão cerebral que ocorre

nos três primeiros dias
após a hemorragia subaracnóide
FISIOPATOLOGIA
21 pacientes
RNM realizada até 96h após lesão
18 pacientes com lesões isquêmicas na fase aguda
Predomínio de lesões de artérias cerebrais anteriores

bilateralmente
NOMENCLATURA
HSA – NOVA NOMENCLATURA
CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 39 anos, se apresenta com cefaléia de forte intensidade
associada a náusea de início há uma hora
HPP: Enxaqueca, TVP há 3 meses durante a gravidez
Medicações: Fez uso de dipirona, com melhora discreta da cefaléia
Usa warfarin para tratamento da TVP
Ao exame: Sonolenta, mas obedece comandos, ptose palpebral + midríase
à esquerda, sem déficit motor
PA: 170x95 mmHg/ FC 98 bpm/ FR 24 irm
Taquipneia com respiração superficial
CASO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÃO
HUNT - HESS
CLASSIFICAÇÃO
GLASGOW
ESCALA
PREFERIDA:
A MAIS
OBJETIVA
World Federation of Neurological Surgeons – Escala WFNS

CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 39 anos, se apresenta com cefaléia de forte intensidade
associada a náusea de início há uma hora
HPP: Enxaqueca, TVP há 3 meses durante a gravidez
Medicações: Fez uso de dipirona, com melhora discreta da cefaléia
Usa warfarin para tratamento da TVP
Ao exame: Sonolenta, mas obedece comandos, ptose palpebral + midríase
à esquerda, sem déficit motor
PA: 170x95 mmHg/ FC 98 bpm/ FR 24 irm
Taquipneia com respiração superficial
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
SOLICITAR TC/RM SE:
CEFALÉIA INTENSA
SINTOMATOLOGIA NEUROLÓGICA
OU
HISTÓRICO DE ANEURISMA CEREBRAL
TC DE CRÂNIO
SENSIBILIDADE:
100% EM 6 HORAS;
93% PRIMEIRAS 24 HORAS;
<60% APÓS 5 DIAS
TC DE CRÂNIO
FATORES PARA DESFECHOS RUINS:
IDADE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA QUANTIDADE DE SANGUE

NA TC CRÂNIO
IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA
ANGIO-TC ANGIORRESSONÂNCIA ANGIOGRAFIA

HSA PERIMESENCEFÁLICA
HSA COM ARTERIOGRAFIA NEGATIVA
Ruptura de pequena veia mesencefálica

Benigna
Baixo potencial para ressangramento e
vasoespasmo
van Gijn J , Rinkel G J E Brain 2001;124:249-278

TRATAMENTO
(ABC) Airway + Breathing + Circulation
Prevenir e tratar as complicações

ANTICONVULSIVANTES
COAGULOPATIA
TRATE A DOR E ANSIEDADE
Analgésico regular
Evite o uso de opióides porque pode mascarar

um rebaixamento do nível de consciência
Dexametasona pode ser usada no tratamento da

cefaleia refratária
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
Aneurisma roto não tratado:
PAS <160mmHg
Aneurisma tratado:
Níveis pressóricos espontaneamente mais

altos que os acima referidos podem ser
benéficos.
VOLTANDO À NOSSA PACIENTE…
Houve uma deteriorização súbita do

nível de consciência;
PA aumentou – 220/115 mmHg;

O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PIOROU SUBITAMENTE...
Necessitou de intubação imediata
Ambas as pupilas apresentaram midríase

transitória
TC de crânio mostra ressangramento com

hidrocefalia aguda
No retorno da TC, a paciente apresentou

crise convulsiva generalizada,
necessitando de diazepam IV
REDUÇÃO DO VÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Ressangramento (4-14% nas primeiras 24h)
Hidrocefalia aguda
Crise convulsiva
Complicações cardiopulmonares
HIDROCEFALIA
Hidrocefalia Aguda (em 3 a 7 dias)
Geralmente obstrutiva
Incidência de 20% - 27%
Derivação externa
HIDROCEFALIA
Hidrocefalia Crônica (em 30 dias)
Geralmente comunicante
Incidência de 10 a 48%
Derivação interna em pacientes
sintomáticos
SE O NEUROCIRURGIÃO NÃO ESTIVER DISPONÍVEL…
CONSIDERE A TRANSFERÊNCIA PARA UM HOSPITAL COM

NEUROCIRURGIA DISPONÍVEL
FAÇA MANITOL 1G/KG OU SALINA 20% 0,5ML/KG

ENQUANTO AGUARDA A TRANSFERÊNCIA
RESSANGRAMENTO
METADE DOS
RISCO MÁXIMO RESSANGRAMENTOS
ALTA MORTALIDADE NAS PRIMEIRAS OCORRE DENTRO DE
50-70% 12 HORAS 6 HORAS

Quem clipar? Quem embolizar?
Decisão específica para cada paciente

COMPLICAÇÕES TARDIAS
APÓS 72 HORAS
VASOESPASMO
Estreitamento arterial nas
imagens
arteriográficas ou ao
doppler transcraniano
APÓS 72 HORAS
DETERIORIZAÇÃO NEUROLÓGICA TARDIA
Déficit neurológico que ocorre após uma HSA e que

pode ser secundário a isquemia (DCI), edema,
hidrocefalia, convulsão, febre, alterações eletrolíticas.
APÓS 72 HORAS
ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA

Déficit neurológico agudo ou queda de pelo menos 2
pontos no Glasgow que persiste por mais de 1 hora,
secundário a isquemia que não pode ser explicado por
outras causas. Já foi chamada DIND, DID, VS clinico,
VS sintomático.
FATORES DE RISCO PARA VASOESPASMO
O volume de sangue no espaço

subaracnóideo é o principal fator de risco.
A hemoglobina impede o relaxamento vascular.

A presença de vasoespasmo está associada à

ocorrência de isquemia cerebral tardia (DCI).
Nem toda deteriorização neurológica tardia se deve a DCI.

Edema
Ressangramento
Hidrocefalia
Convulsões ou EMNC
Sepse
Hiponatremia
Hipóxia
Hipotensão
PROFILAXIA DA DCI
Nimodipina: 60 mg VO 4/4h 1989
Único demonstrado melhorar resultados
Reduz infarto em 34% e desfecho ruim em 40%
Não reduz incidência de vasoespasmo
Incidência de DCI
PROFILAXIA DA DCI
Euvolemia
Evitar disnatremia
Estatinas: sem efeito
STASH. Lancet Neurology 2014
HDS-SAH. Stroke 2015
Outras opções testadas:
Sulfato de magnésio (trial negativo)
Antagonistas da endotelina (trial negativo)
Drenagem lombar precoce
Trombolítico intratecal
PROFILAXIA DA DCI
VASOESPASMO
DIAGNÓSTICO
US Doppler transcraniano
Angiografia cerebral por TC (angioTC)
Angiografia por subtração digital
TC de perfusão
DOPPLER TRANSCRANIANO (DTC)
SEM VASOESPASMO COM VASOESPASMO
Velocidade de fluxo média ≥120 cm/s
VFm > 50 cm/s em 24 hs
Índice de Lindergaard (VFm ACM/ACI) ≥3

ANGIOGRAFIAPORSUBTRAÇÃO DIGITAL
Fluoroscopia
Subtrai fundo de osso e partes
moles
TERAPIA ENDOVASCULAR
VASOESPASMO
ANTES E APÓS INFUSÃO DE VASODILATADOR
TRATAMENTO DO VASOESPASMO
OUTRAS OPÇÕES
Milrinona IV
Ação vasodilatadora
Nitroprussiato de sódio intratecal
Bloqueio simpático regional
Stroke. 2003;34:961-967.
Early Intensive Versus Minimally Invasive Approach to Postoperative
Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage
Tatsushi Mutoh, MD, DVM, PhD; Ken Kazumata, MD; Shunsuke Terasaka,
MD; Yasuyuki Taki, MD, PhD; Akifumi Suzuki, MD; Tatsuya Ishikawa, MD
Stroke. 2014;45:1280-1284
TROMBOPROFILAXIA
TROMBOPROFILAXIA
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
CUIDADOS GERAIS
CUIDADOS GERAIS
CUIDADOS GERAIS
ALTERAÇÕES CARDÍACAS

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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

Corresponde a Incidência: 6 a 16 casos/ Risco para mulheres

Rotura de aneurisma Má-formação Trauma

Aneurismas intracranianos são comuns –

Incidência da HSA aneurismática –

Estudos de necrópsia mostram prevalência de

80% localizados na circulação anterior

20-30% aneurismas múltiplos

mortalidade morrem antes de morrem nas

1/3 dos sobreviventes Ressangramento é catastrófico

Lesão cerebral que ocorre

RNM realizada até 96h após lesão

18 pacientes com lesões isquêmicas na fase aguda

Predomínio de lesões de artérias cerebrais anteriores

World Federation of Neurological Surgeons – Escala WFNS

IDADE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA QUANTIDADE DE SANGUE

ANGIO-TC ANGIORRESSONÂNCIA ANGIOGRAFIA

Ruptura de pequena veia mesencefálica

van Gijn J , Rinkel G J E Brain 2001;124:249-278

(ABC) Airway + Breathing + Circulation

Prevenir e tratar as complicações

Evite o uso de opióides porque pode mascarar

Dexametasona pode ser usada no tratamento da

Níveis pressóricos espontaneamente mais

Houve uma deteriorização súbita do

PA aumentou – 220/115 mmHg;

Necessitou de intubação imediata

Ambas as pupilas apresentaram midríase

TC de crânio mostra ressangramento com

No retorno da TC, a paciente apresentou

Ressangramento (4-14% nas primeiras 24h)

Hidrocefalia Aguda (em 3 a 7 dias)

Hidrocefalia Crônica (em 30 dias)

CONSIDERE A TRANSFERÊNCIA PARA UM HOSPITAL COM

FAÇA MANITOL 1G/KG OU SALINA 20% 0,5ML/KG

50-70% 12 HORAS 6 HORAS

Decisão específica para cada paciente

DETERIORIZAÇÃO NEUROLÓGICA TARDIA

Déficit neurológico que ocorre após uma HSA e que

ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA

O volume de sangue no espaço

A hemoglobina impede o relaxamento vascular.

A presença de vasoespasmo está associada à

Nem toda deteriorização neurológica tardia se deve a DCI.

Nimodipina: 60 mg VO 4/4h 1989

Único demonstrado melhorar resultados

Reduz infarto em 34% e desfecho ruim em 40%

Não reduz incidência de vasoespasmo

Angiografia cerebral por TC (angioTC)

Angiografia por subtração digital

SEM VASOESPASMO COM VASOESPASMO

Velocidade de fluxo média ≥120 cm/s

VFm > 50 cm/s em 24 hs

Índice de Lindergaard (VFm ACM/ACI) ≥3

Nitroprussiato de sódio intratecal

Bloqueio simpático regional

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