DPOC

Diagnóstico O principal diagnóstico diferencial da DPOC na prática clínica e, certamente, o

mais cobrado nas provas é ASMA BRÔNQUICA.
sintomas respiratórios clássicos (dispneia, tosse e aumento na produção de
escarro) associados à presença de fator de risco -> INVESTIGAÇÃO

O diagnostico é feito pela espirometria: comprovação de obstrução praticamente

irreversível.

 Deve ser feita, necessariamente, pré e pós-broncodilatador, em um

intervalo de 15 minutos, com o uso de 400 mcg de salbutamol
 Relação VEF1/CVF < 0,7 + ausência de melhora pós prova
broncodilatadora = denota OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO
 Se VEF1/CVF pós PBD ficar em 0,6-0,8 o exame deve ser repetido (alguns
locais trazem que se estiver abaixo de 0,7 já é DPOC)
 A Capacidade Vital Forçada pode estar reduzida em distúrbios
obstrutivos graves

Deve-se notar que o uso de uma relação VEF1/CVF fixa (< 0,7) para definir a obstrução do
fluxo aéreo pode resultar em sobrediagnóstico de DPOC em idosos, e subdiagnóstico em
adultos jovens, especialmente na doença leve, em comparação com o uso de um ponto de
corte baseado no limite inferior dos valores normais (LLN) para VEF1/CVF.
 Classificação da DPOC

Os objetivos da avaliação/estadiamento da DPOC são determinar:

 O grau de obstrução ao fluxo aéreo;

 O impacto da doença na saúde do paciente;
 O risco de eventos futuros, como exacerbações, admissões hospitalares
e óbito.

E para classificar adequadamente o paciente, precisamos de três dados:

1- VEF1 pós-broncodilatador;
2- Sintomatologia do paciente (grau de dispneia);
3- Frequência e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses.

Primeiro: olha o valor do VEF1/CVF pós broncodilatador – classifica no GOLD

 VEF1≥80% do predito - LEVE (1)

 80%>VEF1≥50% do predito - MODERADA (2)
 50%>VEF1≥30% do predito - GRAVE (3)
 VEF1< 30% do predito – MUITO GRAVE (4)

Segundo: classificar a sintomatologia

São duas as principais classificações sintomáticas para o paciente portador da

DPOC:

Modified Medical Research Council (mMRC): De 1960, leva em conta apenas a

dispneia.

COPD Assessment Test (CAT score): De 2009, leva em conta mais variáveis que
não apenas a dispneia. Varia de 0 a 40. São consideradas variações significativas
as ≥ 2 pontos. É composta por 8 perguntas, cada uma pontua de 0 a 5, e suas
variáveis são: disposição, tosse, opressão torácica, qualidade do sono, dispneia,
expectoração, limitação das atividades em casa e confiança para sair de casa
apesar da doença. Pacientes com CAT ≥ 10 pontos são os pacientes mais
sintomáticos.

Para todos os fins, na classificação combinada, falaremos que o CAT score ≥ 10

pontos equivale ao mMRC ≥ 2 pontos, mas relembro a você que mMRC avalia
apenas DISPNEIA, ao passo que o CAT score avalia diversos preditores de impacto
da doença.
Terceiro: Avaliação do risco de exacerbações Qual é a finalidade de classificarmos dessa maneira?

O paciente exacerbou ou não nos últimos 12 meses? e, se sim, qual foi a Uma classificação adequada implica em um tratamento adequado do paciente.
intensidade da exacerbação. Exemplos de classificação (todos os pacientes do exemplo têm obstrução fixa):

 Pouca exacerbação: 0-1 e sem internações  E.B.: VEF1 Pós BD 85% do predito, CAT 15, mMRC 3, 1 internação nos
 Exacerbações mais frequentes: 2 ou mais ou uma internação devido a últimos 12 meses: 1E
exacerbação  G.A.: VEF1 Pós BD 23% do predito, CAT 4, mMRC 1, 3 exacerbações
leves/12 meses: 4E
Quarto passo e último: classificação combinada ABE  A.B.:VEF1 Pós BD 52% do predito, CAT 24, mMRC 3, 1 exacerbação
leve/12 meses: 2B

Obs: variáveis BODE score – prognóstico

Diversas variáveis identificaram um risco aumentado de óbito nos pacientes

portadores da DPOC, entre elas o VEF1 pósBD, intolerância aos esforços, perda
ponderal e grau de hipoxemia.

Quanto maior a pontuação pior o prognóstico, sendo citado no documento GOLD

no contexto da indicação de transplante pulmonar.

 A -> Pouco sintomático e pouca exacerbação

 B -> Muito sintomático e pouca exacerbação
 E -> Muita exacerbação
 Tratamento de manutenção

As únicas medidas que têm impacto na SOBREVIDA são: 1 – Cessação tabágica; 2

– Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP); 3 – Cirurgia de redução
volumétrica pulmonar; 4- Reabilitação Pulmonar; 5 – O2 domiciliar (bilevel); 6-
tripla terapia no paciente correto (E + eosinófilo)

Então: Medida não farmacológica

Cessar tabagismo + vacina (influenza/pneumococo em maiores de 65 anos/dtpa)

+ atividade física + reabilitação pulmonar (Para B/E)

Obs: O CDC recomenda a vacinação Tdap (dTaP/dTPa; coqueluche, tétano e difteria) para
pacientes com DPOC que não foram vacinados na adolescência, bem como o uso rotineiro
da vacina contra herpes zoster em todos os pacientes com DPOC.

Medida farmacológica
Depois de classificar o paciente temos a aplicação das medicações em cada
grupo:
Beta 2-agonistas: Promovem relaxamento da musculatura lisa por estímulo dos
receptores beta adrenérgicos, que aumentam AMP cíclico e produzem um
Grupo A -> Todos os pacientes do Grupo A devem receber tratamento
antagonismo funcional à broncoconstrição. Podem levar à taquicardia sinusal e
broncodilatador com base em seu efeito sobre a falta de ar. Pode ser um
precipitar taquiarritmias em pacientes susceptíveis.
broncodilatador de ação curta ou longa. Se disponível e acessível, um
broncodilatador de ação prolongada é a escolha preferida, exceto em pacientes
Antimuscarínicos: Antagonizam o efeito broncoconstritor da acetilcolina no
com falta de ar muito ocasional.
receptor muscarínico M3, presente na musculatura lisa das vias aéreas. Têm
baixíssima absorção sistêmica, no entanto, sintomas como boca seca e retenção
Grupo B -> Tratamento iniciado com LABA + LAMA.
urinária podem ser observados. Alguns pacientes relatam disgeusia com gosto
metálico. Devem ser evitados em pacientes portadores de miastenia gravis, sob o
Se uma combinação LABA+LAMA não for considerada apropriada, não há
risco da precipitação de crise miastênica, e também em pacientes portadores de
evidências para recomendar uma classe de broncodilatadores de ação
glaucoma de ângulo fechado, sob o risco de aumento da pressão intraocular.
prolongada em detrimento de outra (LABA ou LAMA) para alívio inicial dos
sintomas neste grupo de pacientes. No paciente individual, a escolha deve
depender da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas.

Grupo E

A combinação LABA+LAMA foi o grupo de tratamento mais bem classificado para

reduzir as exacerbações da DPOC. Portanto, desde que não haja problemas com
relação à disponibilidade, custo e efeitos colaterais, o LABA+LAMA é a escolha
preferida. LABA+LAMA é a escolha preferida para terapia inicial em pacientes do
grupo E.
  O uso de LABA+ICS na DPOC não é encorajado. Se houver indicação para
um ICS, LABA+LAMA+ICS demonstrou ser superior a LABA+ICS e,
portanto, é a escolha preferida. Paciente que continua exacerbando:
 Considerar LABA+LAMA+ICS no grupo E eosinófilos > 300 células/µL
(recomendação prática).

RESUMINDO:

A  Broncodilatador (qualquer um) – seja curta ou de longa ação, anticolinérgicos ou Beta 2-

agonistas inalatórios

B  LAMA +LABA ou Broncodilatador de longa isolado (LAMA ou LABA)

E LABA + LAMA ou LAMA + LABA + ICS (se eosinofilia >300 ou asma)

Obs: Para fins de prevenção de exacerbação, LAMAs mostraram-se superiores aos LABAs em
estudos recentes;
Um pouco do GOLD 2021:

LABA + LAMA ??  ver eosinófilos:

 <100: adicionar azitromicina ou Roflumilast (inibidor de fosfodiesterase

4)

Roflumilast: Mais usado em paciente com VEF1<50% do predito e pacientes com

subtipo bronquite crônica. Tem potencial anti-inflamatório por reduzir o AMP
cíclico intracelular e deve ser prescrito uma vez ao dia. Seus principais efeitos
colaterais são diarreia e emagrecimento.

Macrolídeo (azitromicina 500 mg em dias alternados ou 250 mg/dia, contínuo):

não tabagistas (benefício mais bem documentado), enfisematosos, baixo risco
cardiovascular (antes de iniciar a terapia farmacológica, devemos avaliar o
intervalo Qt, já que os macrolídeos podem cursar com taquiarritmia, sobretudo
nos pacientes com intervalo Qt alargado). Induz resistência bacteriana e, entre
outros efeitos colaterais documentados, estão presentes hepatopatia e
hipoacusia.

 100: adiciona ICS

Já usa LABA e ICS ??  adiciona LAMA

Já faz terapia tripla (“triple therapy” é a combinação de LABA+LAMA+ICS)?? 

Considerar descontinuar corticoide inalatório

Um dos efeitos colaterais da corticoterapia inalatória, além de

monilíase oral, é o maior risco de pneumonia adquirida na
comunidade.

Obs: Se um paciente com DPOC e sem características de asma foi tratado – por qualquer
motivo – com LABA+ICS e está bem controlado em termos de sintomas e exacerbações, a
continuação com LABA+ICS é uma opção. No entanto, se o paciente tiver a) outras
exacerbações, o tratamento deve ser escalado para LABA+LAMA+ICS; b) sintomas
maiores, deve-se considerar a mudança para LABA+LAMA.
 Obs: uso de mucolíticos e antioxidantes

Em pacientes com DPOC que não recebem CI, o tratamento regular com mucolíticos,
como carbocisteína e N-acetilcisteína (NAC), pode reduzir as exacerbações e melhorar
modestamente o estado de saúde. Em contraste, foi demonstrado que a erdosteína pode
ter um efeito significativo nas exacerbações (leves), independentemente do tratamento
concomitante com CI.

Uso de O2 domiciliar:

 15h/dia com alvo de satO2 > 90%

 Pao2 < 55 ou sat O2 >88% em repouso ou paO2 56-59 + HT > 55%
(Policitemia) ou cor pulmonale DPOC descompensada - exacerbação aguda da dpoc (EADPOC)

“Evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, com
piora nos últimos 14 dias, que pode ser acompanhado por taquipneia e /ou
taquicardia e, frequentemente está associado com a inflamação local e sistêmica B – Broncodilatador de curta (SABA OU SABA+SAMA)
causada por infecção, poluição ou outro insulto a via aérea.”
C – Corticoide por 5-7 dias (Prednisona 40mg)
Nunca esquecer: DPOC pode ter TEP, IAM, IC, pneumotórax, Fibrilação atrial,
pneumonia D – Dar oxigênio alvo: sat 02 88-92%

Principal causa de descompensação: infecção OBS1: Não é recomendado que os pacientes utilizem a nebulização contínua e, se
houver manutenção do broncoespasmo, considera-se aumentar a frequência de
 Viral administração do broncodilatador, a depender da resposta do paciente. -> caso
 Bacteriano: haemophilus influenzae e pneumococo opte por tratar seu paciente com nebulização no ambiente intra-hospitalar,
 Grave ou ATB recente: pseudomonas utilizar o AR COMPRIMIDO, não o OXIGÊNIO, como fonte da nebulização, para
evitarmos o potencial risco de aumento da PaCO2.
Como suspeitar:
OBS2: O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) é o método de escolha quando
 Um ou mais sintomas cardinais comparado à VM. É a modalidade ventilatória de escolha para tratar a IRpA nos
 Piora dispneia pacientes internados por EADPOC, com altas taxas de sucesso (80-85%). A VNI
 Maior volume do escarro tem impacto na mortalidade e na taxa de intubação orotraqueal, assim como na
 Secreção mais purulenta (mudança da característica do escarro) diminuição da incidência de pneumonia associada à VM, tempo de internação
hospitalar, trabalho respiratório e frequência respiratória.

Tratamento:
Opções terapêuticas
A – Antibiótico se necessário -> se o paciente apresentar secreção purulenta com
mais um dos sinais cardinais ou/e indicação de suporte ventilatório Os objetivos terapêuticos são dois principais: minimizar os impactos negativos da
exacerbação atual e, claro, prevenir o desenvolvimento de eventos
Qual antibiótico – amoxicilina com clav ou macrolideo 5-7 dias (GOLD)
subsequentes. Mais de 80% das EADPOC são conduzidas no contexto
ambulatorial. Os outros 20% requerem hospitalização:

As manifestações clínicas do paciente portador da EADPOC são heterogêneas,

por isso o documento GOLD sugere a fragmentação em três grandes subgrupos:

 1 – Sem insuficiência respiratória: Frequência Respiratória (FR) entre 20

e 30 irpm, sem uso de musculatura acessória, sem alteração do estado
mental, hipoxemia com melhora com suplementação de oxigênio via
máscara de Venturi, com 28-35% de Fração Inspiratória de Oxigênio
(FiO2) e sem aumento na Pressão arterial de Gás Carbônico (PaCO2).
 2 – Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) não ameaçadora à vida: FR >
30 irpm, utilização de musculatura acessória sem alteração do estado
mental, hipoxemia com melhora com suplementação na máscara de
Venturi com 24-35% de FiO2, incremento na PaCO2 em relação ao basal
ou entre 50-60 mmHg.
 3 – IRpA ameaçadora à vida: FR > 30 irpm, utilização de musculatura
acessória com alteração aguda do estado mental, hipoxemia sem
melhora com suplementação na máscara de Venturi com 24-35% de
FiO2 ou necessidade de FiO2 > 40%, incremento na PaCO2 em relação
ao basal ou elevação > 60 mmHg ou presença de acidose respiratória.
COVID-19 e DPOC

 Pessoas com DPOC apresentando sintomas respiratórios novos ou

agravados, febre e/ou quaisquer outros sintomas que possam estar
relacionados ao COVID-19, mesmo que sejam leves, devem ser testados
para possível infecção por SARS-CoV-2.
 Os pacientes devem continuar tomando seus medicamentos
respiratórios orais e inalatórios para DPOC, conforme dirigido.
 Distanciamento físico e blindagem, ou abrigo no local, não devem levar
ao isolamento social e inatividade. Os pacientes devem manter contato
com seus amigos e familiares por telecomunicações e continuar ativos.
Eles também devem garantir que tenham medicação suficiente.
 Durante os períodos de alta prevalência de COVID-19 na comunidade, a
espirometria deve ser restrita a pacientes que necessitem de exames
urgentes ou essenciais para o diagnóstico de DPOC e/ou para avaliar o
estado da função pulmonar para procedimentos intervencionistas ou
cirurgia.
 Os pacientes devem ser encorajados a usar recursos confiáveis para
obter informações médicas sobre a COVID-19 e seu manejo.
 Orientação para acompanhamento remoto (telefone/virtual/online) de
pacientes com DPOC e um lista de verificação são fornecidos.