Asma / DPOC

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Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Asma / DPOC

Assuntos importantes da pneumologia, que caem nas provas de Clínica Médica e, no caso da asma,
também em Pediatria. A partir de agora, vamos falar os pontos principais para você acertar a grande
maioria das questões!

O que você precisa saber?

Asma
Doença causada pela inflamação crônica de vias aéreas inferiores, gerando uma hiper-reatividade
de brônquios e bronquíolos e consequente obstrução intermitente em resposta a diversos estímulos,
como infecções, frio, exercícios físicos ou alérgenos.
A clínica é caracterizada por episódios de dispneia, tosse e sibilos e os principais fatores de risco da
Asma são a atopia, predisposição genética, sexo masculino e exposição a alérgenos.
OBS: lactentes com episódios de sibilos recorrentes nem sempre têm Asma, sendo muitas vezes
somente infecções respiratórias consecutivas (bronquiolite). Para diferenciar esses casos, existe um
índice para prever o risco de um lactente desenvolver a doença, baseado em dois critérios principais:

1. Pai ou mãe com asma;

2. Dermatite atópica.

E três critérios secundários:

1. Rinite alérgica;
2. Sibilos sem resfriado;
3. Eosinofilia > 4%.

O índice é considerado positivo quando há 2 critérios principais ou 1 principal e 2 secundários.

Memorize os critérios acima!

Diagnóstico

Medicação inalatória sendo usada por paciente com asma.

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Baseado no quadro clínico e espirometria demonstrando hiper-reatividade brônquica (obstrução

intermitente e reversível).

Critérios Diagnósticos - Espirometria

Padrão obstrutivo (adultos) VEF1/CVF < 75-80% em adultos

Prova broncodilatadora positiva (adultos) VEF1 + 200 ml e 12% do valor pré-BD

Padrão obstrutivo (crianças) VEF1/CVF < 90% em crianças

Prova broncodilatadora positiva (crianças) Aumento do VEF1 em pelo menos 200 ml

e aumento > 12% do valor previsto

Outros critérios:
Queda do VEF1 ≥ 20% após uso de Metacolina, Histamina ou Carbacol, fechando o critério do teste
de broncoprovocação.
Aumento do pico de fluxo expiratório (PFE) ≥ 20% após uso de BD ou variação diurna de PFE > 10%
em adultos ou > 13% em crianças, fechando o critério de variabilidade do PFE.

Vamos agora ver na prática como podem ser cobrados os testes diagnósticos quando o tema é asma?!
Observe essa questão da SES-RJ de 2019!

(SES-RJ - 2019) Em um paciente com asma, a reversibilidade do distúrbio obstrutivo é determinada

na espirometria quando a inalação de um beta-2 agonista resulta em incremento de 12% ou mais e
200ml no(a):

(A) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)

(B) Capacidade residual funcional
(C) Capacidade vital forçada
(D) Volume corrente

Gabarito: A.

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Saber que o VEF1 é o parâmetro avaliado após broncodilatador na espirometria.

Fique atento aos padrões espirométricos pois são alvos de muitas questões!
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Avaliação do Controle da Asma

Critérios avaliados nas Asma Asma parcialmente Asma não

últimas 4 semanas controlada controlada controlada

Sintomas diurnos
(3 ou mais vezes por semana)

Uso de medicações de alívio

(3 ou mais vezes por semana) Nenhum critério 1 ou 2 critérios 3 ou 4 critérios
preenchido preenchidos preenchidos
Sintomas noturnos
(basta uma vez)

Limitação de atividades

OBS: até pouco tempo atrás, parâmetros espirométricos (PFE ou VEF1) eram utilizados também
na avaliação do controle da asma, o que foi modificado recentemente. Porém, valores reduzidos de
VEF1 (especialmente < 60% do previsto) aumentam o risco de exacerbações, independentemente da
presença de sintomas - não existe um correlação forte entre a clínica e as provas de função pulmonar.
Por isso, recomenda-se esta avaliação 3-6 meses depois do início do tratamento e, após isso, a cada
1-2 anos para a maioria dos pacientes.

Tratamento
O tratamento da asma é baseado em steps (degraus), de acordo com o grau de controle da doença, e
seu objetivo é o controle sintomático e redução do risco de mortalidade e exacerbações graves.
Pacientes em início de tratamento devem começar pelo step 2 ou step 3 em caso de sintomas
intensos. Caso o paciente tenha sintomas com frequência inferior a dois episódios por mês e não
possua fatores de risco para exacerbações, o tratamento deve ser iniciado pelo step 1.
Após 12 semanas de tratamento, o paciente e o grau de controle da Asma devem ser reavaliados,
podendo modificar o tratamento.
Vamos nos atentar um pouco mais às medicações utilizadas para asma e suas indicações de acordo
com cada step.

• Beta-2 agonistas: Fenoterol, Salbutamol (Aerolin) e Terbutalina.

O fenoterol mais famoso na prática é o berotec, no entanto, a droga foi
descontinuada pela ANVISA em 2020. O produto genérico ou similar
continua normalmente.
• Efeitos adversos: taquicardia, tremores, hipocalemia, hiperglicemia.
• Corticoides inalatórios: Beclometasona, Fluticasona, Budesonida.
• Efeitos adversos: tosse, rouquidão, candidíase oral. Os efeitos adversos típicos dos
corticoides sistêmicos não são esperados por via inalatória.
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Quadro de siglas

LABA Beta-agonista de longa duração (formoterol).

SABA Beta-agonista de curta duração (salbutamol, fenoterol).

ICS Corticoide inalatório (budesonida, fluticasona, beclometasona).

ICS-LABA Budesonida e formoterol na mesma formulação.

• Step 1
Uso de beta-2 agonistas de longa duração mais corticoide inalatório (ICS-LABA) em caso
de sintomas. Outra opção é utilizar um beta-agonista de curta duração (SABA) e corticoide
inalatório (formulações diferentes) quando for necessário. Atenção: esse step foi modificado
na última atualização (GINA 2019), portanto, questões de anos anteriores podem trazer
como tratamento apenas uso de SABA sem incluir ICS-LABA.

• Step 2
Corticoide inalatório regular em baixa dose (medicação mais importante no controle e
evolução da asma) e SABA como medicação de alívio. Outra opção (somente para > 12 anos)
é usar o ICS-SABA em caso de sintomas e/ou antes de exercícios físicos, sem nenhuma
medicação regular. Dessa forma, o paciente do step 2 pode receber a mesma prescrição
do step 1.

• Step 3
ICS-LABA em baixa dose ou corticoide inalatório em dose média. A medicação de alívio é o
beta-agonista de curta duração ou ICS-LABA (este válido para > 12 anos).

• Step 4
ICS-LABA em dose média como controle e as mesmas medicações de alívio do step
3. Outra opção de controle é o uso de ICS em alta dose associado a um antileucotrieno
(Montelucaste) OU tiotrópio (anticolinérgico de longa duração).

• Step 5
ICS-LABA em alta dose. Deve-se referenciar paciente e adicionar tiotrópio ou uma medicação
anti-IgE (Omalizumabe) ou outro imunobiológico. O uso de corticóide oral em baixa dose
(prednisona até 7,5 mg/dia) é uma opção, apesar dos efeitos adversos associados.
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OBS: antes de considerar uma falha terapêutica e aumento de um step, deve-se sempre
questionar a adesão ao tratamento e o uso correto das métodos inalatórios, lembrando que
crianças abaixo de 5 anos devem sempre utilizar um espaçador. Informação fundamental
também para as provas práticas!

IMPORTANTE: até o início de 2019, as medicações de alívio utilizadas na asma eram os beta-agonistas
de curta duração (SABA). Pacientes do step 1 utilizavam apenas um SABA quando tinham sintomas,
sem qualquer outra droga prescrita.

Porém, atualmente nós sempre devemos prescrever um corticoide inalatório, ainda que seja usado
apenas como medicação de alívio junto com um beta-agonista. Além disso, a combinação ICS-LABA
é um opção de medicação de alívio para todos os steps em pacientes com mais de 12 anos de idade
- também podemos usar em crianças, mas as evidências são indiretas.
O uso do corticoide inalatório reduz o risco de exacerbações - especialmente as graves - e é o ponto
mais importante do tratamento da asma.

Crise asmática

Paciente com dispneia.

Quadro muito comum nas emergências e também nas provas de residência médica. O que você
precisa saber é estratificar o grau de gravidade e saber as principais condutas.

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Estratificação da Crise Asmática

Leve/Moderada Grave

Fala através de frases Fala através de palavras isoladas

Prefere ficar sentado Senta curvado para frente

Calmo Agitado ou sonolento

Frequência respiratória aumentada Frequência respiratória > 30 irpm

Sem uso de musculatura acessória Uso de musculatura acessória

Frequência cardíaca de 100-120 bpm Frequência cardíaca > 120 bpm

Saturação O2 (ar ambiente) 90-95% Saturação O2 (ar ambiente) < 90%

PEF > 50% do previsto ou basal PEF ≤ 50% do previsto ou basal

Sinais de crise muito grave: rebaixamento do nível de consciência, sonolência, cianose, ausência de
sibilos e MV reduzido, PFE < 30%, PCO2 > 45 mmHg. Nesses casos, vamos considerar a intubação
orotraqueal. Lembre-se que a ventilação não invasiva (VNI) não é indicada em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência.
IMPORTANTE: em qualquer caso de insuficiência respiratória, o rebaixamento do nível de consciência
é o sinal mais importante (pelo menos nas provas) de extrema gravidade, pois significa que está
ocorrendo hipoventilação com retenção de CO2 (carbonarcose). Nesses casos, a conduta imediata é
a intubação orotraqueal. Outros sinais de muita gravidade importantes são os movimentos torácicos
paradoxais, bradicardia e o desaparecimento dos sibilos com redução acentuada do MV.

Conduta
Nos casos muito graves, o suporte ventilatório e com oxigênio são fundamentais, sendo as condutas
prioritárias. O oxigênio tem como objetivo manter a saturação entre 93-95% (94-98% para crianças).
As medicações utilizadas de rotina em crises asmáticas são: beta-2 agonista de curta duração
inalatório e o corticoide sistêmico (pode ser oral ou venoso) - o corticoide tem a mesma ação via oral
ou venosa na asma. Um anticolinérgico inalatório de curta duração (ipratrópio) deve ser adicionado
nos casos graves e é opcional nas crises leves ou moderadas. A medida inicial é realizar 1 hora de
inalação com as medicações citadas, 3x a cada 20 minutos.
Para casos refratários, podemos utilizar o sulfato de magnésio intravenoso. A antibioticoterapia só está
indicada se houver forte suspeita de infecção, e a teofilina ou aminofilina não estão recomendadas.
As medicações inalatórias podem ser feitas com nebulização, aerossol dosimetrado (bombinha)
ou pelo circuito do respirador em caso de paciente intubado. Após a alta, o paciente deve usar um
corticóide oral por 5 a 7 dias e iniciar ou aumentar a dose do corticoide inalatório.
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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Doença importantíssima, sendo a 4ª principal causa de morte no mundo, com expectativa de se
tornar a 3ª a partir de 2020. Apesar da recente tendência de redução na prevalência de tabagismo, a
DPOC ainda está crescendo, contando com os fumantes das últimas décadas, além de um aumento
no número de mulheres tabagistas.
O grande fator de risco é o tabagismo, sendo a deficiência de alfa-1-antitripsina uma causa importante
(e muito lembrada pelas bancas) de DPOC não relacionada ao tabaco. Outros fatores de risco são o
sexo feminino, exposição à poluição e asma.

Patogenia
A DPOC é uma doença que afeta as vias aéreas inferiores, com inflamação crônica e fibrose da
parede dos brônquios, bronquíolos e espaços respiratórios distais. Como consequência, existe uma
obstrução de vias aéreas permanente, ao contrário da obstrução intermitente da asma.
A DPOC pode ter um predomínio de acometimento de vias aéreas mais proximais (bronquite obstrutiva
crônica) ou distais (enfisema pulmonar), mas ambas estão presentes na maioria dos pacientes,
contribuindo com os sintomas da doença.

• Enfisema centroacinar: relacionado ao tabagismo, afeta bronquíolos respiratórios distais,

que são as partes mais centrais dos ácinos.
• Enfisema panacinar: relacionado à deficiência de alfa-1-antitripsina, afeta o ácino inteiro,
atingindo também os ductos e sacos alveolares.

OBS: não confunda bronquite obstrutiva crônica (parte da DPOC) com a bronquite crônica simples.
Esta última é extremamente comum nos tabagistas e caracteriza-se pela tosse crônica (por pelo
menos 3 meses em 2 anos seguidos), mas sem obstrução ao fluxo aéreo. Lembre-se que a DPOC é
uma doença de diagnóstico espirométrico.

Diagnóstico e quadro clínico

Espirometria com índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) reduzido após prova broncodilatadora:
VEF1/CVF < 0,7 após prova broncodilatadora.
Apesar do diagnóstico ser feito somente com essa relação acima, o primeiro parâmetro espirométrico
a ser alterado é o FEF 25-75% (decore isso!).

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Quadro clínico
Os sinais/sintomas mais importantes são a tosse crônica produtiva associada à dispneia progressiva
aos esforços. Didaticamente, existem dois espectros distintos de evolução da DPOC:

• Soprador róseo (pink puffer): predomínio de enfisema pulmonar, com tempo expiratório
prolongado para vencer o aprisionamento de ar nos espaços enfisematosos. Clinicamente,
o paciente é emagrecido, diâmetro ântero-posterior aumentado e tem pletora facial.

• Inchado azul (blue bloater): predomínio de bronquite obstrutiva crônica, com doença
bronquiolar importante, gerando muita obstrução, hipoxemia e retenção de CO2 em casos
avançados. Esse é o espectro mais afetado pelo cor pulmonale, que nada mais é do que uma
insuficiência ventricular direita, causada por doença pulmonar (e consequente hipertensão
pulmonar). Exatamente pela insuficiência de VD, os pacientes são edemaciados.

Soprador róseo (pink puffer, à esquerda) e inchado azul (blue bloater, à direita) - os dois espectros clínicos da DPOC.

A radiografia de tórax não é suficiente para confirmar o diagnóstico, mas existem alterações típicas
da DPOC, especialmente relacionadas à hiperinsuflação pulmonar - coração em gota, aumento da
hipotransparência, retificação das cúpulas diafragmáticas, visualização de mais de mais de 8-9 arcos
costais posteriores (geralmente se vê até o 6-7), aumento dos espaços intercostais.

Radiografia de tórax em perfil, demonstrando diversos sinais de hiperinsuflação: aumento de diâmetro ântero-
posterior, retificação de diafragma e pelo menos 11 costelas posteriores visualizadas.

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Estadiamento
A DPOC possui diferentes graus de gravidade e é fundamental realizar o estadiamento para iniciar
a terapêutica. Até alguns anos atrás, o único fator avaliado era é o comprometimento do VEF1 em
relação ao previsto, seguindo os famosos estágios de GOLD:

Estadiamento da DPOC de acordo com a espirometria

Estágio 1 (GOLD 1, DPOC leve) VEF1 ≥ 80%

Estágio 2 (GOLD 2, DPOC moderada) VEF1 50-79%

Estágio 3 (GOLD 3, DPOC grave) VEF1 30-49%

Estágio 4 (GOLD 4, DPOC muito grave) VEF1: < 30%

Ainda é necessário decorar os estágios acima, porém atualmente existe um outro sistema de
estadiamento, baseado no histórico de exacerbações e nos sintomas:

(D) ≥2

1
(A) (B)
0

mMRC 0-1 (ou) CAT < 10 mMRC ≥ 2 (ou) CAT ≥ 10

O paciente é avaliado pelos sintomas (através dos questionários mMRC ou CAT) e pelo número
de exacerbações. Para as provas de residência, memorize que aqueles que têm dispneia ao andar
apressadamente ou subindo uma rampa leve são considerados sintomáticos (lado direito, estágio D ou B).
Por fim, se o paciente teve pelo menos duas exacerbações no último ano ou teve uma grave
(necessidade de internação), o estágio dele é C ou D.

Tratamento
O tratamento da DPOC possui diversos pontos controversos, já que nenhuma medicação - inalatória
ou oral - comprovadamente reduz a mortalidade da doença. Apesar disso, uma medida que quando
bem indicada pode reduzir a mortalidade é o uso de oxigenioterapia. Existem alguns conceitos
fundamentais, que são sempre cobrados em prova. Vamos a eles:
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Tratamento da DPOC de acordo com o Estadiamento

Estadiamento Tratamento

Broncodilatadores de curta (SABA) ou longa duração (LABA), podendo ser beta-agonistas

Grupo A
(salbutamol, fenoterol, formoterol) ou anticolinérgicos (ipratrópio, tiotrópio).

Broncodilatador de longa duração, podendo ser um beta-agonista (formoterol, salmeterol)

Grupo B ou anticolinérgico (tiotrópio). Caso a sintomatologia seja muito intensa, podemos associar
as duas classes.

Anticolinérgico inalatório de longa duração (tiotrópio). O beta-agonista de longa duração é a

Grupo C
segunda opção, pois o tiotrópio é mais efetivo em reduzir o risco de exacerbações.

Anticolinérgico de longa duração, associado ao LABA se os sintomas forem intensos.

Grupo D A associação ICS-LABA (budesonida + formoterol) torna-se a primeira opção para pacientes
com eosinofilia (> 300/mm3) ou história de asma.

IMPORTANTE: os corticoides inalatórios possuem papel secundário, bem diferente do que ocorre na
asma. Na DPOC, eles são usados especialmente para pacientes com muitas exacerbações e história
de asma ou eosinofilia.

Agora, vejam uma questão da ABC 2019 que cobrou exatamente os conceitos destacados acima:

(ABC - 2019) Considerando as definições atuais do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease), qual seria a droga de escolha para iniciar terapia inalatória específica em um paciente
portador de DPOC e classificado como GOLD C?

(A) Terapia dupla (LABA + LAMA)

(B) Beta2-agonista de Longa Duração (LABA)
(C) Corticoide inalatório (ICS)
(D) Anticolinérgico de Longa Duração (LAMA)

Gabarito: D.

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Saber o tratamento do DPOC de acordo com a classificação de GOLD.

E, afinal, quando está indicada a oxigenioterapia domiciliar?

Está indicada para pacientes com PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88%. Se o paciente tiver policitemia,
cor pulmonale ou hipertensão pulmonar, está indicado quando PaO2 56-59 mmHg ou SaO2 = 89%.
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Quais condutas modificam a mortalidade em pacientes com DPOC?

Interrupção do tabagismo, oxigenioterapia (nos casos acima) e cirurgia para redução do volume
pulmonar - indicada para paciente com DPOC grave e enfisema em lobo superior. O transplante
pulmonar melhora a capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com DPOC muito grave.

Quais são as outras terapias utilizadas na DPOC?

A vacinação anual contra influenza e a vacina anti-pneumocócica 23-valente estão indicadas,
assim como a reabilitação pulmonar (pacientes sintomáticos e/ou risco alto de exacerbações). O
uso de azitromicina (250 ou 500 mg, 3x/semana) deve ser considerado em pacientes com muitas
exacerbações e refratários ao tratamento tradicional.

Exacerbação da DPOC

Paciente em uso de ventilação não-invasiva (VNI).

Quadro muito cobrado nas provas, com muitas semelhanças e algumas diferenças para a crise
asmática. A exacerbação da DPOC é definida como uma piora aguda dos sintomas respiratórios,
resultando em terapia adicional.
Nos enunciados de questões (e também nas emergências), você encontrará alguns dos seguintes
sinais cardinais: surgimento ou piora da dispneia; aumento do volume de escarro; alteração da
coloração do escarro para purulenta.
A maior diferença dos quadros agudos da asma para DPOC é que este último normalmente é causado
por infecções respiratórias e por isso os antibióticos estão quase sempre presentes nas prescrições.
As 3 principais bactérias envolvidas são: H. influenzae; S. pneumoniae e M. catarrhalis.

Devo usar oxigênio?

Pacientes com DPOC devem ter o uso de oxigênio suplementar muito cuidadoso, pois dependem da
hipoxemia para o estímulo do centro respiratório. Portanto, O2 sempre em baixo fluxo (até 3 l/min) e
com o objetivo de SaO2 de 88-92%. Memorize isso!

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O que fazer em casos de insuficiência respiratória grave?

Além do oxigênio como explicado acima, nesses casos o paciente vai necessitar de suporte
ventilatório, seja não-invasivo (VNI) ou invasivo (intubação orotraqueal). A preferência é sempre pela
VNI, exceto se houver sinais de muita gravidade, como rebaixamento de nível de consciência, fadiga
respiratória grave, instabilidade hemodinâmica, etc. Memorize também a última frase!

Quais medicações devo usar?

Muito similares à crise asmática, com os broncodilatadores de curta duração (beta-2 agonistas e
anticolinérgicos), além do corticoide oral ou venoso (mantido por 5 a 7 dias após a alta).

A diferença é que na DPOC os antibióticos também são usados nas seguintes situações: todo paciente
com necessidade internação, suspeita de infecção ou pacientes com pelo menos dois sinais cardinais
(piora da dispneia, aumento do volume do escarro e/ou aspecto purulento).

Qual antibiótico usar?

Em casos leves ou moderados, a amoxicilina-clavulanato ou levofloxacino oral são ótimas opções.
Em casos graves, é necessário cobrir a Pseudomonas aeruginosa, estando indicados antibióticos
venosos de maior espectro, como cefepime, piperacilina-tazobactan ou carbapenêmicos. A duração
do tratamento deve ser de 5 a 7 dias.

#JJTop3

Avaliação do controle da asma e tratamento de acordo com estadiamento.

Dominar os principais conceitos sobre tratamento da DPOC estável.

Saber o tratamento das exacerbações de asma e DPOC.

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