Consensus of The Brazilian Association of Nutrology - En.pt

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
DOI: 10.54448/ijn23111
CONSENSO
Consenso da Associação Brasileira de Nutrologia sobre diagnóstico,

profilaxia e tratamento da deficiência de vitamina B12
Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida1,6*, Sandra Lúcia Fernandes2,6, Eline de Almeida

Soriano3,6, Dayse Maria Lourenço4,6, Idiberto José Zotarelli Filho5,6, Nelson Iucif Júnior6,
Durval Ribas Filho6,7
1UFSCAR - Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Medicina, São Carlos, São Paulo, Brasil.
2UFBA - Universidade Federal da Bahia, Bahia, Brasil.
3CESMAC - Centro Universitário (Centro de Ensino Superior de Maceió), Maceió, Alagoas, Brasil.
4UNIFESP - Hematologia e Hemoterapia da Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil.
5FACERES – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
6ABRAN - Associação Brasileira de Nutrologia/Associação Brasileira de Nutrologia, Catanduva, São Paulo, Brasil.
7FAMECA/UNIFIPA- Faculdade de Medicina de Catanduva / Centro Universitário Padre Albino, Curso de Medicina, Catanduva, São Paulo,
Brasil.
* Autor para correspondência: Dr. Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida.

UFSCAR – Universidade Federal de São Carlos, Departamento de
Medicina, São Carlos, São Paulo, Brasil.
E-mail: [email protected]
Português DOI: https://doi.org/10.54448/ijn23111
Recebido: 12-15-2022; Revisado: 03-01-2023; Aceito: 03-03-2023; Publicado: 03-06-2023; IJN-id: e23111
Resumo Definições e fisiologia

Introdução:A deficiência de vitamina B12 é bastante Introdução geral às vitaminas
prevalente em todas as faixas etárias e em todas as regiões As vitaminas são moléculas orgânicas, micronutrientes,
do país, porém, há necessidade de padronização das que atuam em vários processos fisiológicos do corpo
recomendações de manejo clínico.Objetivo:O objetivo era humano. Assim, são essenciais para o crescimento,
chegar a um consenso sobre o diagnóstico, profilaxia e desenvolvimento e reprodução adequados. No entanto, a
tratamento da deficiência de vitamina B12.Métodos:Foi síntese pelo corpo não é suficiente para satisfazer as
realizada uma revisão integrativa da literatura científica nas necessidades fisiológicas, por isso devem ser ingeridas via
bases de dados Scopus, PubMed, Science Direct, Scielo e dieta em quantidades adequadas.[1].
Google Acadêmico e em sites governamentais e regulatórios. As vitaminas costumam ser divididas em dois grupos de acordo
Resultados:De acordo com a busca literária realizada pelos com sua solubilidade. As hidrossolúveis (hidrossolúvel) são facilmente
autores deste estudo, 84 trabalhos científicos foram excretadas pelo organismo e pouco armazenadas, por isso a ingestão
selecionados. Com base nessas descobertas, na linha do deve ser diária. São elas as vitaminas C (ácido ascórbico) e as
tempo de 1999 a 2022, estudos clínicos controlados vitaminas do complexo B. As vitaminas solúveis em lipídios
randomizados representaram a maioria, e estudos (lipossolúveis), por sua vez, são apenas quatro: vitaminas A, D, E e K.
prospectivos e retrospectivos com tamanhos amostrais Estas últimas podem ser armazenadas nos tecidos do corpo. gordura
significativos foram elucidados neste consenso sobre a e dependem da ingestão concomitante de lipídios para serem
administração de vitamina B12 para todas as populações de adequadamente absorvidas via dieta[2].
pacientes. A base desta evidência científica foi determinada
por ensaios clínicos apropriados, com desfechos adicionais Vitaminas do complexo B
incluindo sintomas clínicos do paciente e parâmetros As vitaminas do complexo B fazem parte do grupo
bioquímicos, além do nível sérico e marginal de B12. hidrossolúvel. Elas são amplamente distribuídas nos
Conclusões:Com base na literatura científica, foram alimentos e desempenham vários papéis como coenzimas em
apresentadas as recomendações da Associação Brasileira de processos metabólicos. Elas são as vitaminas B1 (tiamina), B2
Nutrologia para diagnóstico, profilaxia e tratamento da (riboflavina), B3 (niacina), B5 (ácido pantotênico), B6
deficiência de vitamina B12. (piridoxina), B7 (biotina), B8 (colina), B9 (ácido fólico) e B12
(cobalamina). Neste consenso, estamos particularmente
Palavras-chave:Vitamina B12. Deficiência. Tratamentos.
interessados na cobalamina. Inositol e PABA (para-
Vias de administração.
Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 1 de 17

Vol 16 Edição 1 Ano 2023 Revista Internacional de Nutrologia
ácido aminobenzóico) também fazem parte do grupo das peito de frango sem pele 0,20
vitaminas B[3]. leite de vaca integral 0,37
queijo mussarela 2,45
Tipos de cobalaminas
Queijo Minas 1,82
Cobalaminas são moléculas caracterizadas pela
Queijo ricota 0,32
presença de um cobalto central ligado a 1 anel tetrapirrólico,
1 ligante axial inferior (sendo 5,6-dimetil benzimidazol na iogurte natural integral 0,44
forma ativa da vitamina) e 1 ligante axial superior. De acordo gema de ovo de galinha 2.02
com o ligante axial superior, a cobalamina pode ser ovo de galinha inteiro 0,87
denominada adenosilcobalamina (ligação desoxiadenosina), carne de polvo 20,00
metilcobalamina (ligação metila), hidroxocobalamina (ligação
carne de atum 8.19
hidroxila) ou cianocobalamina (ligação cianeto). A
filé de sardinha 7.26
cianocobalamina não existe naturalmente, sendo sintetizada
Filé de peixe de água doce 3,44
exclusivamente industrialmente como um agente
(média de 7 espécies)
farmacêutico. As outras formas são sintetizadas na natureza
por microrganismos, principalmente bactérias pertencentes à
Após a ingestão, a cobalamina deve ser liberada
microbiota de animais[4].
das proteínas ligadas à molécula. A hidrólise, que
ocorre no estômago na presença de ácido clorídrico e
Fontes e Absorção
enzimas proteolíticas, libera a vitamina em sua forma
Alimentos de origem animal são fontes de cobalamina, em
ativa. Ainda no estômago, ela se liga à proteína
diferentes concentrações. Os de origem vegetal, por sua vez,
haptocorrina, produzida pelas glândulas salivares,
apresentam quantidades insignificantes da vitamina. Além disso,
impedindo sua degradação em meio ácido[3,4].
sua biodisponibilidade é variável, assim como sua estabilidade
No duodeno, a degradação da haptocorrina e a
após processos de cozimento e processamento. Alguns
alteração do pH permitem a ligação da cobalamina a uma
mamíferos, como os ruminantes, conseguem absorver a vitamina
proteína específica chamada fator intrínseco (FI), produzida e
sintetizada por sua microbiota intestinal. Entretanto, em
secretada pelas células parietais da mucosa gástrica. Essa
humanos, a síntese de cobalamina ocorre principalmente no
ligação permite que o complexo seja reconhecido e absorvido
intestino grosso, enquanto seu sítio de absorção se encontra no
pelos enterócitos ileais. Após a endocitose, ocorre a clivagem
intestino delgado, portanto a absorção da vitamina sintetizada
do complexo B12-FI, liberando a vitamina B12 na corrente
pela microbiota é insignificante, tornando necessária a aquisição
sanguínea, onde é transportada, ligada à proteína
dietética do nutriente.[1].
transportadora transcobalamina II, para o fígado. O
Em geral, as principais fontes de vitamina B12 são carnes,
transporte para outros tecidos pelo plasma depende da
principalmente vísceras, peixes, frutos do mar e laticínios. Ela
ligação a outra globulina, a transcobalamina I[3,4].
também pode ser encontrada em certas variedades de algas
marinhas, cuja incorporação da vitamina ocorre por associação
Epidemiologia da deficiência de B12
simbiótica com bactérias sintetizadoras de nutrientes. Outros
Importância da vitamina B12 para a saúde
produtos industrializados fortificados, como cereais e leite
vegetal, podem ser importantes fontes alimentares[1]. Uma vez absorvida, a vitamina B12 é usada como cofator
A Tabela 1 apresenta alguns exemplos de fontes de para enzimas envolvidas na síntese de

cobalamina e suas respectivas quantidades, segundo a ácido desoxirribonucleico (DNA), ácidos graxos e mielina. A
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TBCA)[2]. deficiência de vitamina B12 pode levar a sintomas
hematológicos e neurológicos. O excesso é armazenado no
Tabela 1. Fontes de cobalamina e suas respectivas fígado, diminuindo a probabilidade de deficiência e
quantidades. prevenindo o estabelecimento de anemia perniciosa. No

entanto, nos casos em que a vitamina B12 não pode ser
COMIDA
(cru, sem adição de QUANTIDADE DE VITAMINA B12
absorvida, por exemplo, devido à insuficiência alimentar, má
quaisquer outros ingredientes) (mcg/100g) absorção ou falta de fatores intrínsecos, os estoques
fígado bovino 58,34 hepáticos são esgotados e ocorre deficiência[5,6].
Coração de galinha 8.00
Funções totalmente reconhecidas
Carne bovina (fralda) 5,58
A vitamina B12 desempenha um papel importante no
Carne bovina (filé mignon) 3,63
metabolismo celular, especialmente na síntese de DNA, metilação
Carne bovina (patinho) 3.02
e metabolismo mitocondrial, além de desempenhar

papéis importantes no sangue e no sistema cardiovascular B12 usado em suplementação. Alguns cientistas
[7], regulação do sistema imunológico e atividade antiviral afirmam que as formas naturais de metilcobalamina e
[8,9]. Além disso, é um nutriente essencial com funções adenosilcobalamina podem ter maior atividade de
marcadamente importantes no eixo músculo-esquelético- vitamina B12 do que a forma sintética de
intestino-cérebro, como a manutenção do músculo cianocobalamina [5,19].
esquelético e dos parâmetros neurocomportamentais[10] A avaliação de parâmetros que determinam
e modulação da microbiota intestinal[4,11,12]. deficiência ou níveis subclínicos de deficiência de vitamina
Nesse sentido, a vitamina B12 atua como cofator em B12 pode ser relevante no tratamento de pacientes
três reações principais do organismo, como a conversão acometidos pela COVID-19 ou com sintomas persistentes
do ácido metilmalônico em succinil coenzima A (succinil- da doença, dadas as importantes funções dessa vitamina
CoA), a conversão da homocisteína em metionina e a no eixo músculo-intestino-cérebro. O consumo de uma
conversão do 5-metiltetraidrofolato em tetraidrofolato.[ dieta saudável contendo fontes de vitamina B12 e,
13,14]. A reação envolvendo folato é essencial para uma principalmente, a suplementação com metilcobalamina e
série de reações de transferência de metila, estando cianocobalamina, são alternativas promissoras como
indiretamente envolvida na síntese de nucleotídeos[15]. adjuvantes no tratamento da COVID-19, especialmente
Possui duas formas ativas no corpo, adenosilcobalamina em pacientes com deficiência de B12 ou risco de
(AdCbl) e metilcobalamina (MeCbl), que são formadas por deficiência. Dados de ensaios clínicos randomizados e
meio de duas cascatas metabólicas distintas[16]. AdCbl é a meta-análises indicaram que a vitamina B12 nas formas
principal forma armazenada nas células, particularmente de metilcobalamina e cianocobalamina pode aumentar os
nas mitocôndrias, e é um cofator para a enzima metil níveis séricos de vitamina B12, resultando em diminuição
malonil-CoA mutase, que catalisa a isomerização de metil das concentrações séricas de ácido metilmalônico e
malonil-CoA para succinil-CoA, um componente essencial homocisteína e diminuição da intensidade da dor, perda
da via do ácido tricarboxílico do metabolismo de de memória e concentração prejudicada[24].
carboidratos. MeCbl, por outro lado, é encontrado no
citosol, mas também é predominantemente encontrado Grupos de risco de deficiência
no sangue e outros fluidos corporais [15,17,18]. A Tabela 2 apresenta os principais grupos de risco para deficiência
de vitamina B12[4].
Funções mais recentes que a literatura tem Tabela 2. Grupos de risco para deficiência de vitamina B12.
mostrado
- Vegetarianos e veganos;
Evidências mostram que as transcobalaminas podem
suprimir a inflamação sistêmica modulando certas citocinas
- 60 anos ou mais;
(ou seja, interleucina-6), fatores de crescimento e outros - Mulheres grávidas;
substratos com propriedades antiinflamatórias em condições - Pacientes bariátricos;
fisiológicas normais. A vitamina B12 pode ser considerada um - Usuários de medicamentos que reduzem a acidez
regulador negativo endógeno do fator de transcrição nuclear- produzida pelo estômago;
jB (NFjB) por meio da regulação do óxido nítrico, que
- Usuários de medicamentos para diabetes, como
desempenha um papel fundamental na regulação da metformina;
resposta imune à infecção[19,20]. A vitamina B12 pode
- Pacientes com doença de Crohn, retocolite
contribuir para melhorar a resposta imune aumentando o
ulcerativa, doença celíaca ou síndrome do
CD8, as células T e as células T assassinas naturais[8,9].
intestino irritável;
Além disso, essa vitamina possui propriedades
antioxidantes por favorecer o aumento da biodisponibilidade
- Mulheres com histórico de infertilidade e aborto
espontâneo.
citosólica da glutationa e é reconhecida por modular a
diversidade da microbiota intestinal11. Além disso, a - Imunossuprimido;
imunidade adaptativa tem sido associada a baixos níveis de - Mielopatia;
vitamina B12 envolvendo infecção viral[21,22]. - Esclerose múltipla;
Além disso, uma meta-análise de estudos observacionais
(n=21.837 pessoas com idades entre 12 e 90 anos) revelou uma Prevalência de Deficiência
associação inversa significativa entre a ingestão alimentar de A Tabela 3 mostra a prevalência da deficiência de
vitamina B12 e/ou suplementação de vitamina B12 e o risco de vitamina B12 no Brasil e no mundo.
depressão em mulheres[23]. No entanto, ainda existem
controvérsias quanto à eficácia da vitamina

Tabela 3. Prevalência de deficiência de vitamina B12 no mundo e o desenvolvimento da deficiência de vitamina B12 é anemia
no Brasil. perniciosa, uma doença autoimune que causa a falta de
produção de fatores intrínsecos pelas células parietais
Deficiência global Deficiência do Brasil gástricas, necessários para a absorção intestinal de B12 e que
(nível sérico: <148 pmol (200 ng/ (nível sérico: <148 pmol eventualmente leva ao desenvolvimento de anemia e/ou
L) por litro e nível marginal: 148– (200 ng/L) por litro e sintomas neurológicos graves. Além disso, fatores de risco
221 pmol por litro) nível marginal: 148–221 importantes são cirurgias gastrointestinais, como bypass
pmol por litro) gástrico ou remoção do íleo terminal, e doenças inflamatórias
- Dinamarca, Estados Unidos - 14,2% das crianças intestinais que comprometem a absorção de B12. No entanto,
Reino, Turquia, brasileiras com até 5
em países de baixa renda, a deficiência de B12 é em grande
Austrália, Sul anos.
Índia e Jordânia - A proporção de parte devido a uma baixa ingestão de alimentos de origem
[4,5,25,26] crianças com B12 animal ricos em B12, mas possivelmente também a infecções
deficiência é mais alto e infestações gastrointestinais e interações da microbiota do
- Níveis séricos e marginais abaixo no mais pobre
hospedeiro. Além disso, restrições alimentares por razões
da média global. famílias (18,85%)
e que são negros culturais, filosóficas e outras, como vegetarianismo,
(16,7%) ou pardos aumentam o risco de deficiência de cobalamina e deve-se
(15,2%)[27]. notar que, ao contrário da crença comum, os lacto-
- EUA[5,28,29] - Maior prevalência de
ovovegetarianos não estão isentos do risco de deficiência de
deficiência em o
diferente idade
vitamina B124[33].
• Nível sérico:
grupos no Norte Considera-se relevante o cuidado com os bebés nascidos
- 3% das pessoas com idades
(28,5%), então em de mães vegetarianas ou veganas, nomeadamente os
entre 20 e 39 anos, 4% das
o Sudeste
pessoas com idades entre 40 e alimentados exclusivamente com leite materno, devido ao risco
(14%), no
59 anos e 6% das pessoas com de deficiência de cobalamina e ao potencial efeito deletério grave
Centro-Oeste (12%), em
60 anos ou mais[3].
o Nordeste a nível neurológico[34]. Por outro lado, o nível de vitamina B12
• Nível marginal: (11,7%) e no Sul
diminui com a idade e, portanto, a prevalência de deficiência de
- 15% das pessoas entre 20 e 59 anos e (9,6%)[30].
mais de 20% das pessoas com 60 anos
vitamina B12 aumenta com a idade. Estudos mostram que a
ou mais. prevalência de deficiência de vitamina B12 entre idosos pode
- América do Sul, África e Ásia
- variar entre 5% e 40%, dependendo da definição de deficiência
[31] utilizada. O uso crônico de redutores de secreção ácida, como os
- A prevalência ultrapassa os 40% em

inibidores da bomba de prótons, devido à insuficiência de ácido
diferentes subpopulações clorídrico e à baixa atividade da pepsina, importante para a
(crianças, jovens adultos, liberação de vitamina B12 da matriz alimentar no estômago, ou o
mulheres em idade fértil, uso de metformina, devido a mecanismos desconhecidos,
gestantes e idosos).
também aumentam o risco de deficiência de cobalamina[35,36].
O quadro clínico da deficiência de

vitamina B12 Manifestações clínicas
Causas Os efeitos da deficiência de vitamina B12 são
A vitamina B12 é uma das vitaminas do complexo B e principalmente hematológicos e nervosos. As manifestações
seu papel no metabolismo celular está intimamente clássicas da deficiência de vitamina B12 foram inicialmente
relacionado ao do folato, outra vitamina do complexo B. identificadas pela anemia perniciosa. Desde então, o espectro
muito foi descoberto sobre a deficiência de vitamina B12. As mudou consideravelmente, começando pelo reconhecimento de
principais fontes alimentares de vitamina B12 são produtos manifestações neurológicas que geralmente predominam e
de origem animal, porque eles a obtêm por meio de simbiose podem ocorrer na ausência de complicações hematológicas[37],
microbiana. A liberação subsequente de vitamina B12 dos ambos os quais requerem vários anos para seu desenvolvimento.
alimentos para absorção intestinal é complexa e requer o A deficiência de vitamina B12 prejudica a hematopoiese devido
funcionamento intacto do estômago, pâncreas e íleo. A ao papel fundamental da vitamina B12 na síntese de DNA.
ingestão inadequada, especialmente entre crianças, mulheres Anemia macrocítica com volume corpuscular médio≥100 fL é
em idade reprodutiva e idosos, bem como quaisquer característico de anemia perniciosa. No entanto, essa
alterações fisiopatológicas no estômago, pâncreas e característica nem sempre está presente no diagnóstico, pois
intestino, resultando em distúrbios na absorção de vitamina quase 30% dos pacientes não apresentam macrocitose, mas
B12, aumentando o risco de deficiência[4,32]. anemia normocítica. Isso geralmente ocorre no caso de
Nos países de melhor rendimento, o principal fator de risco para deficiência concomitante de ferro

e/ou outras doenças que causam microcitose. Por outro lado, indivíduos com uma dieta limitada em B12, como veganos,
a macrocitose é geralmente a primeira apresentação da notavelmente mulheres grávidas e lactantes em uma dieta
alteração hematológica por meses ou anos antes do início da vegana e seus bebês, mulheres com fertilidade prejudicada,
anemia. Enquanto pacientes anêmicos podem apresentar pacientes com doenças gastrointestinais e pacientes com
sintomas relacionados à anemia em si, como fraqueza, sintomas hematológicos ou neurológicos atípicos e
redução da concentração mental, cefaleia, palpitações ou, inexplicáveis. Esses pacientes devem ser avaliados e, se a
raramente, dor torácica cardíaca, pacientes com macrocitose deficiência de vitamina B12 estiver presente, ela deve ser
não anêmica podem apresentar apenas sintomas diagnosticada e tratada o mais rápido possível porque, uma
neurológicos. Outras manifestações hematológicas vez que o dano neurológico relacionado à B12 ocorre,
importantes são a trombose relacionada à hiper- pode não ser completamente revertido após o tratamento
homocisteinemia e a insuficiência da medula óssea com [4,40].
pancitopenia[38]. A anemia perniciosa pode afetar pessoas de
todas as faixas etárias, mas sua incidência aumenta com a Diagnóstico de deficiência de B12
idade, e estimativas conservadoras indicam que afeta 2-3% O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 é
dos indivíduos com mais de 65 anos de idade[4]. baseado na presença de alterações hematológicas e nas
Em relação às manifestações neurológicas, a vitamina dosagens séricas de cobalamina, transcobalamina e
B12 desempenha um papel na síntese de DNA de metabólitos metilmalônico ácido (MMA) e
oligodendrócitos produtores de mielina e na síntese de homocisteína (Hcys).
mielina, portanto sua deficiência resulta na desmielinização
de neurônios periféricos e centrais, o que é geralmente Alterações hematológicas
considerado o mecanismo subjacente à mieloneuropatia A falta de vitamina B12 prejudica a síntese de DNA e
clássica. Deficiência de B12. Os sintomas diferem em causa um desequilíbrio na maturação das células
gravidade, variando de manifestações leves a distúrbios com hematopoiéticas da medula óssea (MO), células com alta
risco de vida[39]. Em crianças, níveis adequados de B12 são taxa proliferativa. O eritrócito gerado por essa célula
cruciais para o neurodesenvolvimento normal. Os primeiros precursora será macrocítico, e as células granulocíticas
meses pós-natais são o período mais dinâmico e vulnerável terão núcleos grandes gerando neutrófilos
do desenvolvimento cerebral. A criança pode apresentar hipersegmentados. A linhagem megacariocítica também é
palidez, regressão psicomotora, hipotonia e letargia. A afetada e, nos casos mais graves, pode ser observada
tomografia computadorizada do cérebro pode revelar atrofia trombocitopenia. O diagnóstico de deficiência de B12
cerebral com mielinização retardada. Todo o quadro pode ser deve ser considerado na presença de macrocitose com
reversível se diagnosticado e corrigido a tempo[40]. Para aumento do Volume Corpuscular Médio (VCM), antes
adultos, pessoas afetadas podem apresentar sintomas como mesmo de ser observada redução da hemoglobina. O
disestesia, distúrbio na propriocepção, parestesia, dormência aumento mais pronunciado do VCM é observado na
nos membros e dificuldades nas atividades da vida diária, Anemia Perniciosa[38].
como escrever ou abotoar roupas. A deficiência de vitamina
B12 parece ser particularmente comum em idosos, Dosagem de cobalamina sérica
principalmente devido à má absorção. Pode ser responsável O método mais adequado para dosagem de
por distúrbios neuropsiquiátricos nessa faixa etária, entre os vitamina B12 sérica é o imunoensaio competitivo por
quais, além dos sintomas acima, podem incluir depressão, eletroquimioluminescência, método automatizado
ataxia da marcha, quedas, atrofia do nervo óptico, disponível em laboratórios de rotina, com melhor
incontinência urinária e/ou fecal, disfunção autonômica, reprodutibilidade que os antigos métodos
psicose e distúrbios cognitivos[39,41]. microbiológicos ou baseados em radioisótopos.[42]. O
ensaio detecta cobalamina residual marcada, que
compete com a cobalamina presente na amostra do
Quando suspeitar e investigar? paciente, na presença de Fator Intrínseco adicionado
Dois grupos de pacientes devem ser considerados ao sistema[43,44]. O método de detecção de
para testes diagnósticos de deficiência de vitamina B12. O cobalamina residual varia de acordo com o fabricante
primeiro compreende aqueles com evidência clínica de do kit e pode ser feito por eletroquimioluminescência
(Roche®),
deficiência de vitamina B12, incluindo anemia macrocítica quimioluminescência (Siemens®,Abade®,Beckman Coulter®,
e/ou sintomas neurológicos. O outro, que compreende VITROS®),fluorescência (Siemens®e Abbott®),ou mesmo por
um grupo muito maior de pacientes, com sintomas métodos colorimétricos[42]. Os valores de referência variam
inespecíficos e frequentemente sem anemia, representa de acordo com o kit de reagentes utilizado, são fornecidos
um desafio maior. Este grupo inclui os idosos, pelo fabricante e devem ser observados

a decisão diagnóstica[44]. Marcadores metabólicos: ácido metilmalônico

A definição de deficiência de vitamina B12, assim (MMA) e homocisteína (Hcys)
como níveis limítrofes, é menos clara e há Pacientes com níveis limítrofes de cobalamina devem
controvérsias na literatura. Segundo a Organização ser avaliados com testes adicionais para determinar seus
Mundial da Saúde (OMS), o limite inferior da metabólitos como marcadores secundários: ácido
normalidade seria de 203 picogramas por mL, mas a metilmalônico (MMA) e homocisteína sérica (Hcys), que
recomendação é observar os valores de referência de refletem a atividade intracelular da cobalamina[4,38]. A
cada kit utilizado, ou na determinação no próprio adenocobalamina é uma coenzima da metil malonil-CoA
laboratório clínico[44]. mutase mitocondrial, enquanto a metilcobalamina é uma
coenzima da metionina sintase no citoplasma51. Na
Dosagem de Transcobalamina mitocôndria, a adenocobalamina é uma coenzima da metil
A cobalamina circula no plasma ligada a duas malonil-CoA mutase para geração de energia, gerando
proteínas de transporte: a haptocorrina, que transporta MMA, que se acumula em caso de deficiência de
de 70 a 90% da vitamina B12 circulante, e a cobalamina[4,44]. O acúmulo de metil malonil-CoA pode
transcobalamina, que transporta os 10 a 30% restantes, levar à degeneração neural, causando os sintomas
formando o complexo denominado holotranscobalamina. neurológicos característicos da deficiência de cobalamina[
A vitamina B12 ligada à haptocorrina não é disponibilizada 51,52]. O MMA é um marcador sensível e específico, no
às células, e somente a contida na holotranscobalamina é entanto, como é excretado pelo rim, pode estar elevado
liberada através da ligação ao seu receptor específico. em pacientes com insuficiência renal. Também estará
Dessa forma, a dosagem de holotranscobalamina reflete elevado em indivíduos com erros inatos do metabolismo.
melhor a concentração de vitamina B12 ativa, capaz de É um teste caro com disponibilidade limitada [4,44].
penetrar na célula e participar de processos metabólicos
no citoplasma e mitocôndrias[45]. No citoplasma, a metilcobalamina é um cofator
A dosagem da transcobalamina pode ser feita por para enzimas do ciclo da metionina, em reações de
ensaio enzimático (ELISA) ou por eletro ou transferência de carbono por metilação e
quimioluminescência, utilizando um anticorpo específico. desmetilação. A metionina, um aminoácido ingerido na
Para a dosagem da holotranscobalamina, utiliza-se um dieta, é transformada em homocisteína, o que permite
anticorpo específico com alta afinidade pela transcobalamina a metilação de compostos importantes em diversas
ligado à vitamina B12, que é mais sensível na detecção da vias metabólicas. A homocisteína é novamente
deficiência de vitamina B12 do que a dosagem da cobalamina transformada em metionina, pela metionina sintetase,
e da própria transcobalamina. No entanto, não está na presença da metilcobalamina, que é seu cofator. Por
amplamente disponível em laboratórios clínicos[45,46]. Os esse motivo, a deficiência de cobalamina leva à
valores de referência dependem do método e devem ser acumulação de homocisteína [4,38]. O
observados aqueles fornecidos pelo fabricante.[44]. a medição de Hcys sérica é padronizada e disponível
A dosagem de transcobalamina é útil na avaliação de em laboratórios clínicos de rotina e é realizada por
pacientes com Anemia Perniciosa, pois a presença de altos cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). A
títulos de anticorpos anti-IF nesses pacientes interfere na medição deve ser realizada em jejum, para melhor
dosagem de cobalamina, causando níveis falsamente precisão[43,44]. A hiper-homocisteinemia também está
elevados, mas não interfere no ensaio de associada a um aumento da incidência de trombose
transcobalamina.[44,47]. A transcobalamina não é afetada arterial e venosa[4,38].
pela queda nos níveis de cobalamina observada durante a O aumento de Hcys sérico sugere deficiência de B12, mas
gravidez e pode ser usada para diagnosticar a verdadeira também pode se acumular em deficiência de folato, insuficiência
deficiência nesta condição, uma vez que a cobalamina renal ou tireoidiana, e também pode variar com a idade e o sexo.
sérica diminui à medida que a gravidez avança [48,49]. O Assim, o MMA é mais específico para o diagnóstico de deficiência
nível de transcobalamina não é afetado pela função renal, de B12 do que o Hcys[4,38].
nem pela idade[50]. Um aumento na transcobalamina é
observado em pacientes com leucemia mieloide crônica e Script de diagnóstico
após tratamento com B12[49]. Entretanto, há controvérsia Pacientes com alto risco de deficiência de vitamina B12
na literatura sobre se a dosagem de transcobalamina é devem ser avaliados inicialmente com hemograma completo e
mais sensível que a da própria cobalamina, pois há dosagem sérica de vitamina B12. Em pacientes com alto VCM,
discrepâncias entre os tipos de populações analisadas[49]. mesmo na ausência de anemia, é importante diagnosticar
prontamente a deficiência de vitamina B12 para evitar sequelas
neurológicas que podem não ser revertidas mesmo

após tratamento adequado[53]. A definição de valores critérios para o diagnóstico de deficiência de vitamina
normais para vitamina B12 sérica foi feita por consenso, B12. Neste cenário, a dosagem de B12 por si só não é
indicando que valores acima de 300 pg/mL são suficiente para definir o diagnóstico. Em pacientes com
considerados normais. Valores entre 200 e 300 pg/mL são níveis limítrofes, ou com evidências clínicas ou
considerados limítrofes e requerem investigação de laboratoriais, especialmente aqueles com condições que
outros marcadores, transcobalamina, MMA e Hcys. Níveis predispõem à deficiência de vitamina B12, será útil utilizar
abaixo de 200 pg/mL definem deficiência de vitamina B12 os demais biomarcadores para corroborar o diagnóstico
e têm sensibilidade de 90 a 95%, porém, especificidade correto da deficiência e permitir o tratamento rápido. Vale
menor que 80%[38,53,54]. lembrar que as alterações neurológicas são precoces e, às
A dosagem de transcobalamina é útil na avaliação vezes, irreversíveis, e o atraso no diagnóstico e no
de pacientes com Anemia Perniciosa, pois a presença tratamento adequado pode causar sequelas[44].
de altos títulos de anticorpos anti-IF nesses pacientes O diagnóstico pode ser bastante difícil em pacientes que
interfere na dosagem de cobalamina, causando níveis receberam tratamento parcial, mas que permanecem incapacitados
falsamente elevados, mas não interfere no ensaio de [53]. Como não há padrões internacionais, cada
transcobalamina.[44,47]. É desafiador estabelecer laboratório calibra e define sua faixa de normalidade,
faixas normais, especialmente em populações que deve ser observada pelo médico solicitante. Isso
específicas, como idosos, gestantes e grupos étnicos. dificulta a comparação de dados em estudos que
Condições adquiridas, como infecção pelo vírus da utilizam métodos diferentes[44].
imunodeficiência humana (HIV), uso de Os níveis de corte dependem do método e do kit
anticonvulsivantes, gravidez, mieloma e uso de utilizado para a dosagem, devendo ser sempre
anticoncepcionais podem causar reduções espúrias na considerados os limites apresentados pelo fabricante do
cobalamina sérica na ausência de deficiência real. kit utilizado para a dosagem, e não os valores observados
na literatura.
Por outro lado, pode-se observar um aumento da vitamina B12, mascarando Para a vitamina
a deficiência B12,
em o limitecomo
condições inferior do
doença
normal
hepática alcoólica, câncer, doenças mieloproliferativas, abuso de óxido variae de
nitroso 118 a 221renal.[4,53].
insuficiência pmol/L. Para a de 30% dos
Cerca
transcobalamina,
idosos apresentam níveis abaixo de 200 pg/mL sem evidências de deficiência variametabólica
ou alteração de 37 a 50 sugestiva
pmol/L.[44]. Os valores
de deficiência
de cobalamina[54]. a deficiência de vitamina B12 também dependede
dareferência para MMA e Hcys variam com a metodologia
metodologia
e não são padronizados[53]. Os níveis limite superiores de
marcadores cuja concentração aumenta na presença de
A holotranscobalamina é um melhor indicador do e kit utilizado. O limite superior da normalidade para Hcys
estado intracelular da B12, pois representa a forma varia de 8 a 13,6 mol/L, e para MMA varia de 271 a 800
ativa da B12 na circulação, mas ainda há falta de nmol/L [43]. Valores próximos a esses limites de detecção
definição de intervalos e sensibilidade e especificidade devem ser considerados um diagnóstico provável ou
no diagnóstico da deficiência de vitamina B12[54,55]. subclínico[44,58].
Se o nível sérico de vitamina B12 estiver limítrofe, As alterações metabólicas típicas da gravidez dificultam
recomenda-se a realização de exames secundários que o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 durante a
ajudem a definir a deficiência de B12: redução da proteína gestação e, portanto, sua prevalência não é bem conhecida.
transportadora, transcobalamina, e aumento dos Há um aumento de MMA durante a gestação, o que pode
metabólitos acumulados, MMA e Hcys.[4,38,43,44,52,56]. indicar um maior consumo metabólico de vitamina B12
Um estudo com vegetarianos na Índia mostrou que a intracelular[59]. Os parâmetros não são confiáveis para
combinação da dosagem de B12, com transcobalamina e deficiência leve, embora deficiência moderada seja
homocisteína, aumenta a capacidade diagnóstica da detectável, e a triagem populacional para deficiência de
deficiência subclínica de vitamina B12[57]. Como a Hcys vitamina B12 em mulheres grávidas ainda não é
estará elevada na deficiência de ácido fólico, que também recomendada, nem mesmo para recém-nascidos[34,60,61].
está associada à macrocitose, a dosagem de ácido fólico
juntamente com a de B12 é útil para diferenciar essas Tratamento medicamentoso
duas condições[43,44]. O MMA também é elevado na O tratamento medicamentoso, seja parenteral

insuficiência renal, hipovolemia e em pacientes com (intramuscular ou subcutâneo), oral, sublingual ou intranasal,
alterações neurológicas sem evidência de deve ser iniciado após avaliação clínica e/ou laboratorial.
comprometimento hematológico[4]. [62]. A via de administração escolhida deve levar em
consideração a doença de base, a gravidade da deficiência,
Interpretação dos resultados uma maior possibilidade de adesão ao tratamento e os
Não há consenso com as definições internacionais custos. A vitamina B12 está disponível nas seguintes formas:

formas farmacoterapêuticas: cianocobalamina (CN-Cbl), Cobalamina Holanda

hidroxocobalamina (OH-Cbl), metilcobalamina (metil-Cbl) e Deficiência • Ponto de vista da Organização Holandesa de
Médicos de Clínica Geral 2014: tratar quando a
adenosilcobalamina (adenosil-Cbl). Cada uma dessas
• Aplicar 1 mg IM OH-CbI dosagem de cobalamina estiver abaixo de 148
formulações tem diferentes ligações a proteínas e receptores diariamente ou uma pmol/L e os sintomas clínicos forem clínicos
que facilitam a produção de cobalamina intracelular, que é a dose inicial de 0,5–1 mg com 11 mg de Cbl oral diariamente;
IMOH-Cbl ou CN-Cbl
forma biologicamente ativa da vitamina[63].
Independentemente da forma farmacológica da B12 utilizada,
diariamente por 4 a 8 semanas,
• Assistência médica holandesa Instituto
depois o
Farmacoterapêutico Bússola:
todas elas acabam sendo metabolizadas até atingirem a manutenção de 0,5–
Dose de carga IM/SC de 10 injeções
forma molecular da cobalamina dentro do citoplasma da 1 mg de OH-Cbl semanalmente.
de 1 mg de OH-Cbl em intervalos ≥ 3
célula para assim exercerem sua função biológica dias, dose de manutenção de 1 mg
uma vez;
[63].
Existem variações nas doses e tempos de tratamento
• A cada 2 meses ou 300 ug/mês,
para ao longo da vida
descritos na literatura e a Tabela 4 descreve algumas opções suplementação se o

de tratamento[62]. a causa subjacente não é removida;
• Em caso de distúrbios neurológicos óbvios:
1 mg por via intramuscular uma ou duas
Tabela 4. Opções de tratamento com vitamina B12.*
vezes por semana durante 2 anos.
Congênito Adquirido Transcobalamina II
deficiência França
Ligação à cobalamina Pacientes internados sem
Recomendações do grupo de
intrínseco fator envolvimento neurológico:
- Administração de MI pesquisa CARE B12: Anemia
deficiência (CBLIF) - -Administrar 1 mg IM OH-Cbl 3 vezes
de 1 mg OH-Cbl ou CN- perniciosa:
Tratamento: por semana durante 2 semanas e
Cbl semanalmente para
depois manutenção de 1 mg IM OH-
vida. -Administre 1 mg de CN-Cbl oral diariamente por
- 1 mg EU SOU OH- Cbl a cada 3 meses;
toda a vida OU 1 mg de IMCN-Cbl diariamente
CbI/CN-Cbl diariamente em -Hospitalizado pacientes com
por 1 semana, depois uma vez por semana por
forte neurológico envolvimento, aplicar
1 mês, depois mensalmente por toda a vida
pancitopenias até 1 mg IM de OH-Cbl em dias
OU 1–2 mg IM diariamente por pelo menos 2–
resolução e então alternados até melhora clínica e
3 meses em casos de moderada a grave
pode ser espaçado após manutenção com dose de 1
neurológico
de acordo com o soro mg IM de OH-Cbl a cada 2
manifestações;
parâmetro; meses;
-Em relação à alimentação cobalamina
- Eventualmente, os pacientes -50 μg de CN-Cbl em baixa dose em
má absorção, doença de Crohn, má
estabilizado com injeções casos limítrofes assintomáticos.
absorção ou deficiência alimentar: 1 mg
de 1 mg de CN-Cbl
de CN-Cbl oral diariamente por 1 mês,
ou OHCbl duas vezes por
depois 125 µg-1 mg de CN-Cbl
ano.
diariamente até que a causa seja
Imerslund- Associação Médica da corrigida ou 1 mg de CNCbl IM
Grasbeck Colúmbia Britânica diariamente por 1 semana, depois uma
Síndrome (IGS) -Para pernicioso anemia ou vez por semana por 1 mês e depois
- Aplicação de 1 mg IM má absorção de cobalamina associada à espaçados por 1–3 meses até que a
OH-CbI diariamente por má absorção de alimentos, administrar causa seja corrigida 1 mg por dia por
10 dias e depois uma vez - 1 mg por dia por via oral de CN-Cbl; via oral por 1-3 meses em casos de
por mês para o resto da -Na maioria dos outros casos, uma dose oral manifestações neurológicas graves.
vida OU Aplicar 1 mg IM de 250 µg/dia pode ser usada. Haptocorrina Austrália
OH-CbI/CN-CbI - - Reservar a administração Deficiência Royal Children's Hospital
diariamente em forte parenteral para pacientes com Tratamento não (Melbourne), Imigrante
pancitopenia até problemas neurológicos indicado Serviço de saúde — variando
resolução e então sintomas: regimes de tratamento
aplicações espaciais
de acordo com para-IM 1 mg IM CN-Cbl por 1–5 dias, -Para bebês com clínico
metabólico seguido de 1–2 mg CN-Cbl por via deficiência: 250 μg–1 mg IM OH-Cbl
parâmetros; oral; (preferencial) ou CN-Cbl em dias
- Eventualmente, pacientes -Garantir que os níveis séricos de vitamina B12 alternados por 1–2 semanas, depois 250
estabilizar em 1 mg estejam normalizados após 4 a 6 meses. μg IM semanalmente, mudar para oral
CN-Cbl ou OH-Cbl quando a criança estiver bem e os níveis
duas vezes por ano séricos estiverem normais;
intramuscular -Para crianças mais velhas com doença leve,
injeções com administrar 1 mg por via oral diariamente;
monitoramento cuidadoso. -Casos de deficiência subclínica ou alimentar,
50–200 µg por via oral diariamente.
* Tabela adaptada de Elangovan & Baruteau[62].

Considerando que a vitamina B12 é um nutriente injeções intramusculares, além de serem mais
presente nos alimentos, a reposição pela via oral parece eficientes e eficazes que a via oral[62,69-71]. Isto é
ser, à primeira vista, a mais indicada. De fato, oferecer particularmente verdadeiro para pacientes pediátricos[
altos níveis de vitamina B12 oral mesmo em casos de erro 68, 72] e também para pacientes idosos e pacientes
inato (síndrome de Imerslund-grasbexk) leva à correção que usam medicamentos que reduzem a absorção de
do nível sérico de vitamina B12 em pacientes que não B12[65,70]. Estudos randomizados com grande
aderem ao tratamento intramuscular, reforçando a número de pacientes e desfechos adicionais, como
possibilidade de utilização desta via. Algumas vantagens sintomas clínicos e outros parâmetros bioquímicos,
podem ser reconhecidas, como a praticidade, o menor além dos níveis plasmáticos de B12 isolado, foram
custo e o hábito de uso de fármacos orais presentes na realizados para validar as novas opções terapêuticas[
população[64]. No entanto, existem desvantagens, como 62,73]. Em casos graves, parece que o uso de reposição
em pacientes com má absorção ou uso de medicamentos IM para a fase aguda é o mais utilizado e para a fase de
que reduzem a absorção, como metformina e inibidores manutenção o uso de via oral, intranasal e
da bomba de prótons[65]. principalmente a sublingual são indicados. A via
De fato, considerando as situações mais comuns que sublingual tem se destacado como a mais promissora,
indicam a suplementação, pode-se perceber que a maioria principalmente por ser muito confortável de usar e
dos pacientes teria contraindicações ao uso oral devido à com maior e mais rápida absorção, elevando o nível
dificuldade de absorção. Os estudos de Bolaman et al e sérico de B12 com grande eficácia[73].
Sanz-Cuesta et al mostraram que altas doses de vitamina
B12 oral (1.000 a 2.000 μg diários) são necessárias para Metilcobalamina sublingual
que aproximadamente 0,5-4% dessa dose seja absorvida A vitamina B12 era tradicionalmente administrada
por difusão passiva, por um mecanismo que não requer por injeções intramusculares. No entanto, a via sublingual
fator intrínseco ou íleo funcional, levando, com essa (SL) é igualmente eficaz e está sendo cada vez mais
estratégia, a um aumento do nível sérico de B12, mesmo considerada para suplementação. O método SL permite a
em pacientes com via absortiva alterada [66,67]. absorção direta de B12 sob a língua, evitando a absorção
intestinal. Além disso, tem várias vantagens, por exemplo,
A reposição via IM é a escolha mais tradicional para o é menos dispendioso, resulta em alta satisfação do
tratamento da deficiência de vitamina B 12, em casos de paciente, não requer uma visita ao hospital, não é
ingestão alimentar inadequada, anemia perniciosa, doloroso e não resulta em lesões relacionadas à injeção.
gastrectomia, ressecção ileal ou outras síndromes de má
absorção.[68]. Suas vantagens são a eficácia da dose e o Em um estudo prospectivo com indivíduos com
fato de não sofrer alterações no efeito de passagem pelas deficiência de vitamina B12, a administração sublingual e oral
vias absortivas intestinais. No entanto, observa-se a de 500 µg de cobalamina foi igualmente eficaz na correção de
presença de dor, custo relativamente maior, necessidade suas concentrações. Grande parte do aumento já foi
de aplicação em serviços de saúde por profissional alcançado na primeira semana e todos os indivíduos estavam
qualificado, possibilidade de sangramentos e infecções, e no estágio pré-clínico da deficiência, ou seja, não
tais inconvenientes dificultam e reduzem a adesão ao apresentavam sintomas. Cerca de 50% eram vegetarianos e
tratamento[62,68]. isso explica o nível reduzido de vitamina B12[71].
Há a possibilidade, pouco utilizada, de uso Bensky e outros compararam a eficácia da
intranasal, que leva à absorção adequada e não sofre o administração SL e IM de B12 em termos de normalização
efeito da passagem pelo trato gastrointestinal. No dos níveis séricos de cianocobalamina. Em seu estudo, 3451
entanto, há dificuldade de acesso ao mercado e ainda pacientes receberam VB12 SL (1000 μg/dia por 6 meses) e
pode causar alergias e rinite. A via sublingual será 830 pacientes receberam 1000 μg/dose de VB12 IM (dias
discutida mais detalhadamente a seguir. O manejo alternados por 2 semanas, seguidos por uma vez por semana
terapêutico baseado na reposição de B12 continua por 4 semanas). Os valores pós-tratamento diferiram
bastante heterogêneo entre os países, conforme significativamente entre os dois grupos (p<0,001). Os autores
mostra a Tabela 4. concluíram que a via SL deve ser a escolha de tratamento de
Novas diretrizes de tratamento, com cronogramas diferentes primeira linha em pacientes com deficiência de VB12
e doses, estão sendo estudadas. Convencional [69].
A via de reposição intramuscular e a via oral sempre Um estudo retrospectivo incluiu 129 pacientes com
foram as vias preferidas, porém, atualmente, os dados deficiência de vitamina B12 (nível sérico≤200 pg/mL) com
mostram que a administração sublingual parece ser mais idade entre 5 e 18 anos. Eles foram divididos em três
bem tolerada pelos pacientes do que a via dolorosa.

tratamento grupos cianocobalamina intramuscular, anemia, e a causa é frequentemente nutricional. O estudo

cianocobalamina sublingual e metilcobalamina SL. Após a terapia incluiu 158 pacientes com deficiência sérica de vitamina B12
com vitamina B12, os níveis séricos aumentaram (nível sérico de vitamina B12 <300 ng/L) com idade entre 0 e 3
significativamente em todos os pacientes (Tabela 5). A anos. De acordo com as modalidades de tratamento com
cianocobalamina e a metilcobalamina SL foram consideradas tão vitamina B12, os pacientes foram divididos em três grupos:
eficazes quanto a cianocobalamina IM para crianças com cianocobalamina oral (grupo 1), metilcobalamina sublingual
deficiência de vitamina 12 na correção do nível sérico de vitamina (grupo 2) e cianocobalamina intramuscular (grupo 3). Os
e anormalidades hematológicas. O desenho retrospectivo é o valores médios dos níveis de vitamina B12 aumentaram para
fator mais limitante do estudo. Portanto, os níveis de ácido mais de 300 ng/L em todos os três grupos. A metilcobalamina
metilmalônico e homocisteína não foram investigados. Além sublingual foi considerada tão eficaz quanto a
disso, o curto período de acompanhamento e o tamanho cianocobalamina oral e intramuscular na melhora dos níveis
relativamente pequeno da amostra são outras limitações do de vitamina B12 em crianças de 0 a 3 anos[74].
estudo. Este estudo conclui que a cianocobalamina e a Estudos correlacionando concentrações totais de
metilcobalamina SL são tão eficazes quanto a cianocobalamina homocisteína (tHcy) com arteriosclerose tornaram-se um
IM na correção dos níveis séricos de B12 e anormalidades assunto de interesse entre profissionais de saúde e o público.
hematológicas em crianças com deficiência. No entanto, as Várias preparações comerciais de complexos de vitamina B
formulações SL, que são mais baratas, mais seguras, indolores e foram comercializadas como suplementos projetados para
práticas, têm sido menos usadas do que as formulações IM por reduzir níveis elevados de tHcy. Entre essas preparações
décadas. Os resultados sugerem que as formulações SL podem estão aquelas que foram projetadas especificamente para
ser usadas como tratamento de primeira linha em crianças com administração sublingual. Nesse estudo, 41 indivíduos, com
deficiência de B12[68]. idades entre 50 e 80 anos, com concentrações séricas totais
de tHcy maiores que 11µmol/L, foram tratados com um
Tabela 5. Análise post hoc de grupos de Tukey. regime de seis semanas do complexo de vitamina B. Cada
Níveis variados de
complexo B consistia em 1000µg de vitamina B 12 (como
Soro B12 Antes metilcobalamina), 400µg de folato (como ácido fólico) e 5 mg
e depois do tratamento de vitamina B6 (como piridoxina). Foi observada uma redução
Grupo estatisticamente significativa nos valores de tHcy em ambos
cianocobalamina 454,5 ± 118,4 os grupos, que receberam as vitaminas por via oral ou
* EU (n = 47) sublingual, após a conclusão do protocolo de 6 semanas. Não
Média ± DP
Grupo houve diferença estatisticamente significativa nas
cianocobalamina 346,2 ± 108,3 concentrações séricas de tHcy entre os grupos, confirmando
* SL (n = 43) a ideia de que não há diferença na eficácia entre os dois
P < 0,001 métodos de administração de complexos vitamínicos
[75].
Grupo
cianocobalamina 454,5 ± 118,4 A frequência de estomatite aftosa recorrente (EAR), a
EU (n = 47) lesão mais comum da mucosa oral vista na atenção primária,
Média ± DP
Grupo é de até 25% na população em geral. Um ensaio
metilcobalamina 418,8 ± 67,6 randomizado, duplo-cego e controlado por placebo foi
SL (n = 39) realizado com pacientes da atenção primária. Uma dose
P 0,032 sublingual de 1000 mcg de vitamina B12 foi usada em
pacientes no grupo de intervenção por 6 meses. No total, 58
Grupo
cianocobalamina 346,2 ± 108,3 pacientes com EAR participaram do estudo: 31 foram
SL (n = 43) incluídos no grupo de intervenção e 27 foram incluídos no
Média ± DP grupo de controle. A duração das recaídas, o número de
Grupo
metilcobalamina 418,8 ± 67,6 úlceras e o nível de dor foram significativamente reduzidos (p
SL (n = 39) < 0,05) em 5 e 6 meses de tratamento com vitamina B12,
independentemente dos níveis basais de vitamina B12 no
P < 0,001
sangue. O tratamento com vitamina B12, que é simples,
* IM: Intramuscular; SL: Sublingual
barato e de baixo risco, parece ser eficaz para pacientes com
EAR, independentemente do nível sérico de vitamina B12[76].
A deficiência de vitamina B12 é uma causa evitável de
A fibromialgia (FM) como condição de dor nociplástica
atrasos no crescimento e no desenvolvimento em crianças e
prototípica apresenta uma situação terapêutica difícil em
é a causa mais comum de megaloblastose infantil.

muitos casos. Dados os dados promissores sobre o efeito da vulnerável à deficiência de vitamina B12 com sérios riscos de
vitamina B12 na melhora da dor e das funções cognitivas, este anemia megaloblástica, declínio cognitivo, neuropatia e
estudo teve como objetivo determinar a eficácia da vitamina B12 depressão. Com base nisso, um estudo clínico randomizado
na gravidade dos sintomas e no perfil psicológico de pacientes controlado de 12 semanas projetado pelos autores Del Bo' et al.
com FM. Este estudo mostrou que um curso curto de vitamina 2019 avaliou a capacidade de duas dosagens sublinguais
B12 sublingual, 1000 mcg por dia, melhora significativamente a diferentes de vitamina B12 (350 μg/semana vs 2000 μg/semana)
gravidade da FM e o escore de ansiedade. A vitamina B12 tem para melhorar o estado nutricional de cianocobalamina (vitamina
um forte potencial para ser considerada pelo menos como uma B12) em veganos e vegetarianos marginalmente deficientes. Um
terapia adjuvante para FM. Estudos pré-clínicos e clínicos total de 40 indivíduos com deficiência marginal de vitamina B12
mostraram que a vitamina B12 é um micronutriente essencial foram inscritos e divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo
envolvido na preservação do equilíbrio dos neurotransmissores de teste Ld (dose baixa, 350 μg/semana) e grupo de controle Hd
inibitórios e excitatórios da dor, moderando a inflamação e, (dose alta, 2000 μg/semana) suplementação de vitamina B12.
consequentemente, em vários processos comportamentais, Amostras de sangue foram coletadas no início do estudo e após
incluindo sono, aprendizagem, memória e senso de propósito. 15, 30, 60 e 90 dias da intervenção para a determinação de
dor. Com base nisso, a vitamina B12 pode ser uma terapia vitamina B12, marcadores metabólicos relacionados e contagem
adjuvante em pacientes com FM que sofrem de dor nociplástica e de células sanguíneas. Houve efeito significativo do tempo
outros sintomas principais, como fadiga, sono e distúrbios (p<0,0001) e do tempo×interação do tratamento (p = 0,012) na
cognitivos. Este estudo prospectivo foi o primeiro a tentar concentração sérica de vitamina B12, que aumentou após 90 dias
esclarecer o efeito da vitamina B12 em pacientes com FM em de suplementação (Ld e Hd) em comparação à linha de base.
relação à gravidade dos sintomas e perfis psicológicos. Ambos os suplementos aumentaram (p < 0,0001, efeito do
Considerando os efeitos promissores da vitamina B12 na tempo) os níveis de holotranscobalamina, ácido succínico,
melhora da gravidade da doença e da ansiedade em pacientes metionina e parâmetro de bem-estar, enquanto diminuíram (p <
com FM, bem como a ausência de quaisquer efeitos colaterais na 0,0001, efeito do tempo) os níveis de ácido metilmalônico,
dosagem estudada, postulamos que a vitamina B12 tem um forte homocisteína e folato em comparação à linha de base. Portanto,
potencial para ser considerada, pelo menos, como terapia ambos os suplementos foram capazes de restaurar
adjuvante da FM.[77]. concentrações séricas adequadas de vitamina B12 e melhorar os
níveis de marcadores sanguíneos metabólicos relacionados em
Ainda assim, um estudo clínico randomizado indivíduos com deficiência marginal. Os resultados apoiam o uso
desenvolvido pelos autores Parry-Strong et al. 2016 de uma dose sublingual de 50 μg/dia (350 μg/semana) de
comparou uma única injeção intramuscular de cobalamina, em vez de 2000 μg/semana (fornecidos como uma
hidroxocobalamina com um curso de 3 meses de dose única), para atingir um estado de adequação nutricional de
suplementos sublinguais de 1 mg/dia de metilcobalamina em vitamina B12 nesta população-alvo[79].
concentrações séricas de vitamina B12 em participantes com
diabetes tipo 2 tratados com metformina. Participantes em Somado a isso, um estudo realizado pelos autores
tratamento com metformina com concentrações de vitamina Gharibpoor et al. 2022 determinou a eficácia de uma dose
B12 abaixo de 220 pmol/L foram recrutados. Um total de 34 diária de 1000 mcg de vitamina B12 oral na gravidade dos
participantes foram randomizados; 19 para o comprimido e sintomas e no perfil psicológico de pacientes com
15 para a injeção. A idade média (DP), duração do diabetes e fibromialgia (FM). Os diagnósticos foram confirmados por um
duração do uso de metformina foram 64,2 (7,3) anos, 13,7 reumatologista do American College of Rheumatology (ACR).
(6,4) anos e 11,6 (5,0) anos, respectivamente. Após 3 meses, a Os pacientes foram instruídos a tomar uma dose diária de
média (DP) de vitamina B12 foi de 372,1 (103,3) pmol/L no 1000 mcg de vitamina B12 por cinquenta dias. Medidas de
grupo da pílula (n=19) em comparação com 251,7 (106,8) resultados, incluindo o Revised Fibromyalgia Impact
pmol/L no grupo da injeção (n=15), diferença estimada pela Questionnaire (FIQR), Hospital Anxiety and Depression Scale
ANCOVA - 119,4 (IC 95% -191,2 a -47,6), p=0,002. Após 6 (HADS), questionário de saúde resumido de 12 itens (SF-12) e
meses, a média (DP) de B12 sérica foi de 258,8 (58,7) pmol/L Visual Analogue Pain Scale (pain-VAS) foram preenchidos
no grupo da pílula (n=17) e 241,9 (40,1) pmol/L no grupo da pelos pacientes antes e depois do tratamento. Dos 30
injeção (n=17) =15). A diminuição no nível sérico de vitamina pacientes elegíveis, 28 pacientes completaram o protocolo do
B12 em pacientes com diabetes tipo 2 tratados com estudo. Os pacientes eram do sexo feminino com idade
metformina pode ser corrigida por meio do tratamento com média de 47,50±8,47 anos. As pontuações do FIQR em todos
injeções de hidroxocobalamina ou suplementos sublinguais os domínios melhoraram significativamente após o
de metilcobalamina[78]. tratamento (FIQR total: 49,8±21,86 contra 40,00±18,36, valor
Além disso, vegetarianos e veganos são mais de p < 0,01; função: 13,17±7,33 contra 10,30±5,84,

valor de p: 0,01; geral: 10,32±6,22 vs 8,25±6,22, valor de p: o grupo de intervenção atingiu "nenhuma úlcera aftosa" um
0,03; sintomas: 26,30±10,39 contra 21,44±8,58, valor de p < total de 74,1% vs 32,0%, p<0,01. Assim, o tratamento com
0,01). A vitamina B12 também melhorou as pontuações de vitamina B12, que é simples, barato e de baixo risco, parece
ansiedade de 9,33±4h30 às 7h70±3,60, valor de p: de 0,01. ser eficaz para pacientes com RAS, independentemente do
Depressão, dor-VAS e SF-12 não melhoraram após o nível sérico de vitamina B12[82].
tratamento. A análise das equações de estimativa Além disso, pacientes com câncer de mama que recebem
generalizadas (GEE) mostrou que a melhora na pontuação terapia endócrina com inibidores da aromatase (IAs)
FIQR total não é confundida pela melhora na ansiedade dos frequentemente apresentam efeitos colaterais
pacientes e nas características basais. Este estudo mostrou musculoesqueléticos e articulares. Assim, os autores Campbell et
que um curso curto de vitamina B12 sublingual, 1000 mcg al. 2018 em estudo clínico de fase II avaliaram o efeito de
por dia, melhora significativamente a gravidade da FM e a suplementos sublinguais de vitamina B12 em sintomas
pontuação de ansiedade[80]. musculoesqueléticos, como dor e artralgias induzidas por IAs, e
Além disso, ácido fólico e vitamina B12, sozinhos ou em correlacionaram a resposta com biomarcadores séricos e
combinação, têm sido usados para reduzir os níveis de inflamatórios em 41 participantes. Participantes diagnosticadas
homocisteína (Hcy) em pacientes em diálise. Portanto, um estudo com câncer de mama invasivo (estágios I-III) e com sintomas
clínico realizado pelos autores Naseri et al. 2016 avaliou a eficácia musculoesqueléticos significativos associados a IAs foram
de altas doses de folato oral e vitamina B12 na redução dos níveis incluídas. Apenas pacientes com pontuação média de dor≥4,
plasmáticos de Hcy após um tratamento de 12 semanas. Um total conforme avaliado pelo questionário Brief Pain Inventory-Short
de 32 pacientes em diálise com idades entre 10 e 324 meses Form (BPI-SF), foram incluídos no estudo. Os participantes
foram rastreados para hiper-homocisteinemia e incluídos neste receberam 2.500 mcg de vitamina B12 sublingual diariamente
estudo. Em seguida, os casos com hiper-homocisteinemia por 90 dias. As pontuações médias de dor melhoraram em 34%
receberam folato oral 10 mg/dia com metilcobalamina sublingual (p<0,0001) em 3 meses em comparação com a linha de base.
1 mg/dia por 12 semanas. Nas fases pré e pós-intervenção, a Além disso, foi observada uma melhora de 23% na dor
concentração plasmática de Hcy, folato sérico e níveis de (p=0,0003). A análise dos resultados da pontuação FACT-ES
vitamina B12 foram medidos. Um total de 18 (56,2%) pacientes mostrou melhora em todas as escalas. Uma diminuição na
apresentaram hiper-homocisteinemia. Os níveis de vitamina B12 pontuação de dor foi correlacionada com um aumento nos níveis
e folato estavam normais ou elevados em todos os casos. Dois séricos de B12[83].
pacientes foram perdidos devido a transplante ou consumo Finalmente, um estudo publicado no Lancet pelos
irregular de medicamentos. Os níveis plasmáticos de Hcy foram autores Delpre, Stark e Niv, em 1999, mostrou que a
reduzidos em todos e atingiram valores normais em 50%. Uma eficácia da terapia de reposição de cobalamina
diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os sublingual foi estudada em 18 pessoas com deficiência
níveis iniciais de Hcy e os níveis pós-intervenção (IC 95%, 5,1-8,9, de cobalamina. A administração foi eficaz e
p=0,0001). Portanto, folato oral 10 mg/dia em combinação com conveniente, e a adesão foi alta[84].
vitamina B12 sublingual 1 mg/dia pode ser considerado um
tratamento favorável para hiper-homocisteinemia em pacientes Recomendações de consenso
em diálise[81]. Considerando que:
a) A vitamina B12 desempenha um grande número de funções no
Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado metabolismo humano;
por placebo desenvolvido por Carrozzo et al. 2009 analisou a b) Os grupos de risco para deficiência nutricional de B12 são
administração de um comprimido sublingual tomado pelos amplos, incluindo pacientes com baixa ingestão, deficiência
participantes todos os dias antes de dormir durante 6 meses. O de produção de fator intrínseco, alterações anatômicas,
grupo de teste recebeu comprimidos sublinguais de vitamina doenças de má absorção, problemas de acidificação
B12 (1000 mcg de vitamina B12), enquanto o grupo de controle gástrica, idosos e vegetarianos, entre outros;
tomou um placebo do mesmo formato, tamanho, cor e sabor. c) A deficiência pode ocorrer não só por ingestão
Um total de 58 participantes com estomatite aftosa recorrente insuficiente, mas também por problemas de absorção,
(EAR) foram recrutados, com 31 alocados para o grupo de por doenças genéticas ou adquiridas;
intervenção e 27 para o grupo de controle. A duração das d) A prevalência de deficiência de B12 é elevada em todas as
recaídas, o número de úlceras e o nível de dor foram reduzidos faixas etárias e em todo o território nacional;
significativamente (p<0,05) em 5 e 6 meses de tratamento com e) As manifestações da deficiência podem ser
vitamina B12, independentemente dos níveis iniciais de vitamina variadas, envolvendo praticamente todo o
B12 no sangue. Durante o último mês de tratamento, um organismo, sendo mais comuns nos sistemas
número significativo de participantes no hematológico e neuropsicomotor;

f) O início dos sintomas geralmente ocorre de forma abrupta em Reconhecimento

pacientes não tratados; Não aplicável.
g) Os sintomas neurológicos muitas vezes aparecem mesmo na
ausência de alterações hematológicas;
Aprovação ética
h) O diagnóstico da deficiência de B12 é eminentemente clínico e
Não aplicável.
pode ser confirmado por exames laboratoriais;
i) O tratamento medicamentoso é possível e eficaz na
Financiamento
reversão do quadro de deficiência;
A Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) recebeu
j) A absorção da B12 proveniente de alimentos e
recursos da Marjan Farma para fornecer suporte
suplementos no trato digestivo depende de sua
financeiro para a implementação deste consenso.
integridade anatômica e funcional e,
frequentemente, há prejuízos nessas funções,
obrigando o tratamento a ser feito por outras vias; Consentimento informado
Não aplicável.
Recomenda-se que
a) A possibilidade de diagnóstico de deficiência de B12 é sempre Declaração de compartilhamento de dados
considerada em todos os pacientes tratados; Não há dados adicionais disponíveis.

b) A suplementação profilática deve ser realizada em todos os pacientes
pertencentes aos grupos de risco, independentemente dos exames Conflito de interesses
laboratoriais;
A Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) recebeu
c) Para o diagnóstico de deficiência de B12 no consultório, recursos da Marjan Farma para dar suporte financeiro à
dados clínicos e epidemiológicos são quase sempre implementação deste consenso, entretanto, os autores
suficientes, porém, a confirmação deve ser feita por declararam que a empresa não teve influência no
meio da dosagem sérica de B12. Valores acima de 300 conteúdo do material.
pg/mL devem ser considerados normais; valores de B12
entre 200 e 300 pg/mL devem ser considerados
Verificação de similaridade
limítrofes e necessitam de investigação de outros
Foi aplicado pela Ithenticate@.
marcadores, como transcobalamina, ácido
metilmalônico e homocisteína; níveis abaixo de 200 pg/
mL devem ser considerados como indicativos de
Sobre a licença
deficiência inequívoca;
© O(s) autor(es) 2023. O texto deste artigo é de acesso
d) Pacientes com deficiência instalada de B12 ou com aberto e licenciado sob uma Licença Internacional
indicação de suplementação profilática devem ser Creative Commons Atribuição 4.0.
tratados o mais rápido possível e por meio de
esquema terapêutico individualizado que garanta Referências
a reversão do quadro; 1.Smith AD, Warren MJ, Refsum H. Vitamina B12. Novas
e) A utilização da via oral é indicada somente para pesquisas e desenvolvimentos de vitaminas
aqueles pacientes em que não haja problema de hidrossolúveis. Avanços em pesquisa de alimentos
absorção no trato digestivo e nos quais não haja e nutrição;10.1016/bs.afnr.2017.11.0052018. p.
urgência terapêutica; 215-279.
f) As vias parenteral e sublingual garantem a 2.USP. Tabela brasileira de composição de alimentos
passagem da B12 diretamente para a via TBCA São Paulo: Universidade de São Paulo;
circulatória e, por isso, são as vias preferenciais; 2022 [Versão 7.2:[Disponível em: http://
g) Tanto a via parenteral quanto a sublingual são www.fcf.usp.br/tbca .
eficazes na correção e manutenção do estado 3.Assis DA. Biossíntese de vitamina B12 por
nutricional da vitamina B12, mesmo em pacientes LactobacillusplantarumBL011e
que apresentam problemas relacionados à absorção Propionibacterium freudenreichii subsp.
no trato digestivo; shermanii em efluente ácido do isolamento de
h) Considerando os riscos relacionados à via parenteral proteína de soja. Porto Alegre: UFRGS; 2019.
e o conforto do paciente, e levando em consideração 4.Verde R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A,
a eficiência encontrada na literatura, o presente Guéant JL, Miller JW, et al. Deficiência de
consenso considera que a via sublingual pode ser a vitamina B12. Nature Reviews Primers para
escolha na maioria dos casos. doenças. 2017;3(1).

5.Green R, Miller JW. Deficiência de vitamina B12. Distúrbios da Cobalamina. Journal of Biological
VitaminaB12.Vitaminas e Chemistry. 2013;288(19):13186- 13193.
Hormônios;10.1016/bs.vh.2022.02.0032022. p. 17.Marsh ENG, Meléndez GDR. Enzimas
405-439. adenosilcobalamina: Teoria e experimento
6.Markun S, Gravestock I, Jäger L, Rosemann T, começam a convergir. Biochimica et Biophysica
Pichierri G, Burgstaller JM. Efeitos da Acta (BBA) - Proteínas e Proteômica.
suplementação de vitamina B12 na função 2012;1824(11):1154- 1164.
cognitiva, sintomas depressivos e fadiga: uma 18.O'Leary F, Samman S. Vitamina B12 na saúde e na
revisão sistemática, meta-análise e meta- doença. Nutrientes. 2010;2(3):299- 316.
regressão. Nutrientes. 2021;13(3). 19.Manzanares W, Hardy G. Vitamina B12: o
7.OMS. Vitamina B12. Requisitos de vitaminas e micronutriente esquecido para cuidados intensivos.
minerais na nutrição humana: Relatório de uma Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic
consulta conjunta de especialistas da FAO/OMS, Care. 2010;13(6):662-668.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/42716. 2ª 20.Mikkelsen K, Stojanovska L, Prakash M,
ed. online: OMS; 1998. p. 279–288. Apostolopoulos V. Os efeitos da vitamina B na
8.Tamura J, Kubota K, Murakami H, Sawamura M, rede imune/citocina e seu envolvimento na
Matsushima T, Tamura T, et al. Imunomodulação depressão. Maturitas. 2017;96:58-71.
pela vitamina B12: aumento dos linfócitos T 21.Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg
CD8+ e da atividade das células natural killer L, Aloia JF, Bergman P, et al. Suplementação de
(NK) em pacientes com deficiência de vitamina vitamina D para prevenir infecções agudas do trato
B12 pelo tratamento com metil-B12. Imunologia respiratório: revisão sistemática e metaanálise de
Clínica e Experimental. 1999;116(1):28-32. dados individuais de participantes. Bmj.
2017;10.1136/bmj.i6583.
9.Yoshii K, Hosomi K, Sawane K, Kunisawa J. 22.Muscogiuri G, Barrea L, Savastano S, Colao A.
Metabolismo da família da vitamina B dietética e Recomendações nutricionais para quarentena
microbiana na regulação da imunidade do de CoVID-19. European Journal of Clinical
hospedeiro. Frontiers in Nutrition. 2019;6. Nutrition. 2020;74(6):850-851.
10.Nogueira-de-Almeida CA, Zotarelli-Filho IJ, Nogueira- 23.Wu Y, Zhang L, Li S, Zhang D. Associações de
de-Almeida ME, Souza CG, Kemp VL, Ramos WS. vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6 e vitamina
Neuronutrientes e sistema nervoso central: uma B12 na dieta com o risco de depressão: uma
revisão sistemática. Agentes do Sistema Nervoso revisão sistemática e meta-análise. Nutrition
Central em Química Medicinal. 2022;23. Reviews. 2022;80(3):351-366.
11.Degnan Patrick H, Taga Michiko E, Goodman Andrew 24.Batista KS, Cintra VM, Lucena PAF, Manhães-de-
L. Vitamina B 12 como um modulador da ecologia Castro R, Toscano AE, Costa LP, et al. O papel da
microbiana intestinal. Metabolismo celular. vitamina B12 em infecções virais: uma revisão
2014;20(5):769-778. abrangente de sua relação com o eixo músculo-
12.Wolffenbuttel BHR, Wouters HJCM, Heiner- cérebro intestinal e implicações para a infecção por
Fokkema MR, van der Klauw MM. As muitas SARS-CoV-2. Nutrition Reviews. 2022;80(3):561- 578.
faces da deficiência de cobalamina (vitamina
B12). Mayo Clinic Proceedings: Inovações, 25.Devi A, Rush E, Harper M, Venn B. Status de vitamina B12
qualidade e resultados. 2019;3(2):200-214. de vários grupos étnicos que vivem na Nova Zelândia:
13.Hunt A, Harrington D, Robinson S. Deficiência de uma análise da Pesquisa de Nutrição de Adultos
vitamina B12. Bmj. 2014;349(set04 1):g5226- 2008/2009. Nutrientes. 2018;10(2).
g5226. 26.Röhrig G, Gütgemann I, Kolb G, Leischker A.
14.Stabler SP. Deficiência de vitamina B12. New England Klinisch-hämatologisches Bild des Vitamin-B12-
Journal of Medicine. 2013;368(2):149-160. Mangels im Alter. Zeitschrift para Gerontologia e
15.Thakkar K, Billa G. Tratamento da deficiência de Geriatria. 2018;51(4):446-452.
vitamina B12 – Metilcobalamina? 27.ENANI. Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição
Cianocobalamina? Hidroxocobalamina?— Infantil 2019 [Disponível em: https://
eliminando a confusão. European Journal of enani.nutricao.ufrj.br/wpcontent/uploads /
Clinical Nutrition. 2014;69(1):1-2. 2021/10/Relato%CC%81rio3_ENANI-
16.Gherasim C, Lofgren M, Banerjee R. Navegando 2019_Biomarcadores_vfinal1-3.pdf .
pela estrada B12: assimilação, entrega e 28.Shipton MJ, Thachil J. Deficiência de vitamina B12 – A

Perspectiva do século XXI Medicina Clínica. Girelli D. Deficiência de cobalamina em idosos.

2015;15(2):145-150. Revista Mediterrânea de Hematologia e Doenças
29.Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Diretrizes para o Infecciosas. 2020;12(1).
diagnóstico e tratamento de distúrbios de 42.İspir E, Serdar MA, Ozgurtas T, Gulbahar O, Akın
cobalamina e folato. British Journal of Hematology. KO, Yesildal F, et al. Comparação de quatro
2014;166(4):496-513. ensaios automatizados de vitamina B12 sérica.
30.Palchetti CZ, Steluti J, Sales CH, Fisberg RM, Química Clínica e Medicina Laboratorial (CCLM).
Marchioni DML. Status de folato e vitamina B12: 2015;53(8).
avaliação temporal após fortificação obrigatória 43.Hannibal L, Lysne V, Bjørke-Monsen AL, Behringer S,
no Brasil. European Journal of Clinical Nutrition. Grünert SC, Spiekerkoetter U, et al. Biomarcadores
2022;76(9):1266-1272. e algoritmos para diagnóstico de deficiência de
31.Allen LH. Quão comum é a deficiência de vitamina vitamina B12. Fronteiras em Biociências
B-12? The American Journal of Clinical Nutrition. Moleculares. 2016;3.
2009;89(2):693S-696S. 44.Kósa M, Galla Z, Lénárt I, Baráth Á, Grecsó N, Rácz G,
32.Wong CW. Deficiência de vitamina B12 em idosos: vale a et al. Vitamina B12 (Cobalamina): seu destino desde
pena fazer o rastreio? Hong Kong Medical Journal. a ingestão até o metabolismo, com ênfase
2015;10.12809/hkmj144383. particular nas abordagens diagnósticas da
33.Rizzo G, Laganà A, Rapisarda A, La Ferrera G, deficiência neonatal/infantil adquirida detectada
Buscema M, Rossetti P, et al. Vitamina B12 entre pela triagem neonatal. Metabólitos. 2022;12(11).
Vegetarianos: Status, Avaliação e 45.Orning L, Valente E, McGregor L, Wilson L, Brady
Suplementação. Nutrientes. 2016;8(12). J. Active B12: Um ensaio rápido e automatizado
34.Rashid S, Meier V, Patrick H. Revisão da deficiência de para Holotranscobalamina no Analisador Abbott
vitamina B12 na gravidez: um diagnóstico a não AxSYM. Química Clínica. 2008;54(3):567- 573.
perder à medida que o veganismo e o vegetarianismo
se tornam mais prevalentes. European Journal of 46.Nexo E, Hoffmann-Lücke E. Holotranscobalamina, um
Hematology. 2021;106(4):450-455. marcador do estado da vitamina B-12: aspectos
35.Ahmed MA. Metformina e deficiência de vitamina analíticos e utilidade clínica. Am J Clin Nutr.
B12: onde estamos? Journal of Pharmacy & 2011;94(1):359s-365s.
Pharmaceutical Sciences. 2016;19(3). 47.Scarpa E, Candiotto L, Sartori R, Radossi P, Maschio N,
Tagariello G. Deficiência não detectada de vitamina
36.Miller JW. Inibidores da bomba de prótons, B12 devido a resultados falsos normais do ensaio.
antagonistas do receptor H2, metformina e Transfusão de Sangue. 2013;11(4):627-629.
deficiência de vitamina B-12: implicações clínicas. 48.Morkbak AL, Hvas AM, Milman N, Nexo E.
Advances in Nutrition. 2018;9(4):511S-518S. Holotranscobalamina permanece inalterada
37.Briani C, Dalla Torre C, Citton V, Manara R, Pompanin durante a gravidez. Alterações longitudinais de
S, Binotto G, et al. Deficiência de cobalamina: cobalaminas e suas proteínas de ligação durante a
quadro clínico e achados radiológicos. Nutrientes. gravidez e o pós-parto. Haematologica.
2013;5(11):4521- 4539. 38. 2007;92(12):1711- 1712.
38.Esposito G, Dottori L, Pivetta G, Ligato I, Dilaghi 49.Sobczyńska-Malefora A, Delvin E, McCaddon A,
E, Lahner E. Anemia perniciosa: a apresentação Ahmadi KR, Harrington DJ. Status da vitamina B12
hematológica de um distúrbio multifacetado na saúde e na doença: uma revisão crítica.
causado pela deficiência de cobalamina. Diagnóstico de deficiência e insuficiência –
Nutrientes. 2022;14(8). armadilhas clínicas e laboratoriais. Críticas em
39.Calderón‐Ospina CA, Nava‐Mesa MO. Vitaminas B Ciências Laboratoriais Clínicas. 2021;58(6):399-429.
no sistema nervoso: conhecimento atual dos 50.Lewerin C, Nilsson-Ehle H, Jacobsson S, Karlsson MK,
modos bioquímicos de ação e sinergias da Ohlsson C, Mellström D. Holotranscobalamina não
tiamina, piridoxina e cobalamina. CNS é influenciada pela diminuição da função renal em
Neuroscience & Therapeutics. 2019;26(1):5-13. homens idosos: o estudo MrOS Sweden. Annals of
40.Hasbaoui BE, Mebrouk N, Saghir S, Yajouri AE, Clinical Biochemistry: International Journal of
Abilkassem R, Agadr A. Deficiência de vitamina B12: Laboratory Medicine. 2013;50(6):585-594.
relato de caso e revisão da literatura. Pan Afr Med 51.Duim SN, Vlasveld LT, Mezger STP, Mingels AMA, Ramakers
J. 2021;38:237. CRB, de Boer D, et al. “Macro transcobalamina causando
41.Marchi G, Busti F, Lira Zidanes A, Vianello A, aumento da vitamina B12: Caso-

investigação laboratorial baseada em". Annals of rota a escolher para suplementação? Frontiers in
Clinical Biochemistry: International Journal of Pharmacology. 2022;13.
Laboratory Medicine. 2022;59(4):302-307. 63.Obeid R, Fedosov SN, Nexo E. As formas de coenzima
52.Allen LH, Miller JW, de Groot L, Rosenberg IH, de cobalamina provavelmente não são superiores à
Smith AD, Refsum H, et al. Biomarcadores de ciano e hidroxil-cobalamina na prevenção ou
Nutrição para o Desenvolvimento (BOND): tratamento da deficiência de cobalamina.
Revisão da Vitamina B-12. The Journal of Molecular Nutrition & Food Research.
Nutrition. 2018;148:1995S-2027S. 2015;59(7):1364- 1372.
53.Torrez M, Chabot-Richards D, Babu D, Lockhart 64.Gangarossa S, Romano V, Schiliro G. Eficácia da
E, Foucar K. Como investigo anemia Administração Oral de Cobamamida em Alta Dose
megaloblástica adquirida. International Journal em um Paciente com Síndrome de Imerslund-
of Laboratory Hematology. 2022;44(2):236-247. Grasbeck. Hematologia e Oncologia Pediátrica.
54.Oberley MJ, Yang DT. Testes laboratoriais para 2009;13(4):387-389.
deficiência de cobalamina em anemia 65.Pratama S, Lauren BC, Wisnu W. A eficácia da
megaloblástica. AmericanJournalofHematology. suplementação de vitamina B12 para tratar
2013;88(6):522-526. deficiência de vitamina B12 e neuropatia periférica
55.Heil SG, de Jonge R, de Rotte MC, van Wijnen M, Heiner- em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados
Fokkema RM, Kobold AC, et al. Triagem para com metformina: Uma revisão sistemática.
deficiência metabólica de vitamina B12 por Diabetes e Síndrome Metabólica: Pesquisa Clínica e
holotranscobalamina em pacientes com suspeita de Revisões. 2022;16(10).
deficiência de vitamina B12: um estudo multicêntrico. 66.Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I,
Ann Clin Biochem. 2012;49(Pt 2):184-189. Barutca S, Senturk T. Tratamento oral versus
56.Langan RC, Goodbred AJ. Deficiência de vitamina B12: intramuscular com cobalamina na anemia
reconhecimento e tratamento. Am Fam Physician. megaloblástica: um estudo aberto,
2017;96(6):384-389. randomizado, prospectivo e de centro único.
57.Naik, Mahalle, Greibe, Ostenfeld, Heegaard, Nexo, et ClinicalTherapeutics. 2003;25(12):3124- 3134.
al. Ciano-B12 ou Whey Powder com Hidroxo-B12 67.Sanz-Cuesta T, Escortell-Mayor E, Cura-Gonzalez
Endógeno para Suplementação em I, Martin-Fernandez J, RiesgoFuertes R, Garrido-
Lactovegetarianos com Deficiência de B12. Elustondo S, et al. Administração oral versus
Nutrientes. 2019;11(10). intramuscular de vitamina B12 para deficiência de
58.Fedosov SN, Brito A, Miller JW, Green R, Allen LH. vitamina B12 na atenção primária: um ensaio clínico
Indicador combinado do status da vitamina B12: pragmático, randomizado e de não inferioridade
modificação para biomarcadores ausentes e status (OB12). BMJ Open. 2020;10(8).
do folato e recomendações para pontos de corte 68.Tugba-Kartal A, Cagla-Mutlu Z. Comparação da
revisados. Química Clínica e Medicina Laboratorial administração sublingual e intramuscular de
(CCLM). 2015;53(8). vitamina B12 para o tratamento da deficiência de
59.Murphy MM, Molloy AM, Ueland PM, Fernandez- vitamina B12 em crianças. Revista de investigacion
Ballart JD, Schneede J, Arija V, et al. Estudo Clinica. 2021;72(6).
longitudinal do efeito da gravidez no estado 69.Bensky MJ, Ayalon-Dangur I, Ayalon-Dangur R,
materno e fetal de cobalamina em mulheres Naamany E, Gafter-Gvili A, Koren G, et al.
saudáveis e seus descendentes. The Journal of Comparação da administração sublingual vs.
Nutrition. 2007;137(8):1863-1867. intramuscular de vitamina B12 para o tratamento
60.Cikot RJLM, Steegers-Theunissen RPM, Thomas CMG, de pacientes com deficiência de vitamina B12. Drug
de Boo TM, Merkus HMWM, Steegers EAP. Níveis Deliv Transl Res. 2019;9(3):625-630.
longitudinais de vitaminas e homocisteína na 70.Kakarlapudi Y, Kondabolu SK, Tehseen Z, Khemani
gravidez normal. British Journal of Nutrition. V, J SK, Nousherwani MD, et al. Efeito da
2007;85(1):49-58. Metformina na Deficiência de Vitamina B12 em
61.Hawthorne S, Levy HL. A triagem neonatal para Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 e Fatores
deficiência de vitamina B12 pode ser incorporada em Associados a Ela: Uma Meta-Análise. Cureus.
Todos os programas de triagem neonatal? The Journal of 2022;10.7759/cureus.32277.
Pediatrics. 2020;216:9-11.e11. 71.Sharabi A, Cohen E, Sulkes J, Garty M. Terapia de
62.Elangovan R, Baruteau J. Deficiências hereditárias e reposição para deficiência de vitamina B12:
adquiridas de vitamina B12: qual administração comparação entre a via sublingual e oral

rota. Revista Britânica de Farmacologia Clínica. folato oral e vitamina B12 sublingual em pacientes
2003;56(6):635-638. em diálise com hiper-homocisteinemia. J Renal Inj
72.Varkal MA, Karabocuoglu M. Eficiência da via Prev. 2016;5(3):134-139.
sublingual no tratamento da deficiência de B12 82.Carrozzo M. Vitamina B12 para o tratamento de
em bebês. International Journal for Vitamin and estomatite aftosa recorrente. Evid Based Dent.
Nutrition Research. 2021;10.1024/0300- 9831/ 2009;10(4):114-115.
a000724. 83.Campbell A, Heydarian R, Ochoa C, Dwivedi AK, Nahleh
73.Vidal-Alaball J, Butler CC, Hood K, Cannings R, ZA. Estudo de fase II de braço único de vitamina B12
McCaddon A, Papaioannou A. Vitamina B12 oral oral para o tratamento de sintomas
versus vitamina B12 parenteral para deficiência de musculoesqueléticos associados a inibidores de
vitamina B12. Cochrane Database of Systematic aromatase em mulheres com câncer de mama em
Reviews;10.1002/14651858.Cd0046552004. estágio inicial. Breast J. 2018;24(3):260-268.
74.Orhan Kiliç B, Kiliç S, Şahin Eroğlu E, Gül E, Belen Apak 84.Delpre G, Stark P, Niv Y. Terapia sublingual para
FB. O tratamento sublingual com metilcobalamina deficiência de cobalamina como alternativa à
é tão eficaz quanto a cianocobalamina suplementação oral e parenteral de cobalamina.
intramuscular e peroral em crianças de 0 a 3 anos. Lancet. 1999;354(9180):740-741.
Hematologia. 2021;26(1):1013-1017.
75.Yazaki Y, Chow G, Mattie M. Um estudo controlado
randomizado, duplo-cego, de centro único para
avaliar a eficácia relativa da administração
sublingual e oral de complexo de vitamina B na
redução dos níveis séricos totais de homocisteína. J
Altern Complement Med. 2006;12(9):881-885.
76.Volkov I, Rudoy I, Freud T, Sardal G, Naimer S, Peleg
R, et al. Eficácia da vitamina B12 no tratamento de
estomatite aftosa recorrente: um ensaio
randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
The Journal of the American Board of Family
Medicine. 2009;22(1):9-16.
77.Gharibpoor F, Ghavidel-Parsa B, Sattari N, Bidari
A, Nejatifar F, Montazeri A. Efeito da vitamina B12 na
gravidade dos sintomas e no perfil psicológico de
pacientes com fibromialgia; um estudo prospectivo
pré-pós. BMC Rheumatology. 2022;6(1).
78.Parry-Strong A, Langdana F, Haeusler S, Weatherall
M, Krebs J. Vitamina B12 sublingual comparada à
injeção intramuscular em pacientes com diabetes
tipo 2 tratados com metformina: um ensaio
randomizado. NZ Med J. 2016;129(1436):67- 75.
79.Del Bo C, Riso P, Gardana C, Brusamolino A, Battezzati A,

Ciappellano S. Efeito de duas dosagens sublinguais
diferentes de vitamina B(12) no estado nutricional de
cobalamina em veganos e vegetarianos com
deficiência marginal: Um ensaio clínico randomizado.
Clin Nutr. 2019;38(2):575-583.
80.Gharibpoor F, Ghavidel-Parsa B, Sattari N, Bidari
A, Nejatifar F, Montazeri A. Efeito da vitamina B12 na
gravidade dos sintomas e no perfil psicológico de
pacientes com fibromialgia; um estudo prospectivo
pré-pós. BMC Rheumatol. 2022;6(1):51.
81.Naseri M, Sarvari GR, Esmaeeli M, Azarfar A, https://zotarellifilhoscientificworks.com/
Rasouli Z, Moeenolroayaa G, et al. Altas doses de

Consensus of The Brazilian Association of Nutrology - En.pt

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Consensus of The Brazilian Association of Nutrology - En.pt

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Consensus of The Brazilian Association of Nutrology - En.pt

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

Consenso da Associação Brasileira de Nutrologia sobre diagnóstico,

Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida1,6*, Sandra Lúcia Fernandes2,6, Eline de Almeida

* Autor para correspondência: Dr. Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida.

Resumo Definições e fisiologia

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 1 de 17

A Tabela 1 apresenta alguns exemplos de fontes de para enzimas envolvidas na síntese de

Tabela 1. Fontes de cobalamina e suas respectivas fígado, diminuindo a probabilidade de deficiência e

quantidades. prevenindo o estabelecimento de anemia perniciosa. No

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 2 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 3 de 17

- A prevalência ultrapassa os 40% em

O quadro clínico da deficiência de

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 4 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 5 de 17

a decisão diagnóstica[44]. Marcadores metabólicos: ácido metilmalônico

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 6 de 17

duas condições[43,44]. O MMA também é elevado na O tratamento medicamentoso, seja parenteral

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 7 de 17

formas farmacoterapêuticas: cianocobalamina (CN-Cbl), Cobalamina Holanda

descritos na literatura e a Tabela 4 descreve algumas opções suplementação se o

* Tabela adaptada de Elangovan & Baruteau[62].

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 8 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 9 de 17

tratamento grupos cianocobalamina intramuscular, anemia, e a causa é frequentemente nutricional. O estudo

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 10 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 11 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 12 de 17

f) O início dos sintomas geralmente ocorre de forma abrupta em Reconhecimento

considerada em todos os pacientes tratados; Não há dados adicionais disponíveis.

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 13 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 14 de 17

Perspectiva do século XXI Medicina Clínica. Girelli D. Deficiência de cobalamina em idosos.

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 15 de 17

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 16 de 17

79.Del Bo C, Riso P, Gardana C, Brusamolino A, Battezzati A,

Rasouli Z, Moeenolroayaa G, et al. Altas doses de

Revista Internacional de Nutrologia (2023) Página 17 de 17

Você também pode gostar