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    DOSES DE ATB E AJUSTE PARA FUNÇÃO RENAL PRINCIPAIS DROGAS EM IOT

    DROGA NORMAL ClCr > ClCr10 - 50 ClCr < 10


    50

    7,5mg/kg
    AMICACINA 12/12h 100% 7,5mg/kg 24h 7,5mg/kg
    15mg/kg 48h
    24/24h

    ANFO B 0,4 – 1 mg/kg/d 100% 100% 100%

    ANFO B (lipídica) 3-5mg/kg/d 100% 100%

    AZITROMICINA 500mg 24h 100% 100% 100%

    CEFAZOLINA 1-2g 8/8h 100% 12/12h 24h/24h

    CEFEPIME 2g 8/8h 100% 2g 12/12h a 1g


    24/24h 24/24h

    CEFOTAXIMA 2g 8/8h 100% 12/12h 24/24h

    CEFTAZIDIMA 2g 8/8h 100% 12/12h 24/24h PRINCIPAIS DROGAS MANEJADAS EM BIC

    CEFTRIAXONE 2-4g 24/24h 100% 100% 100%

    24/24h
    CEFUROXIMA 0,75-1,5g 8/8h 100% 8/8h – 12/12h

    250mg
    CIPROFLOXACINO 500mg 12/12h 100% 250mg 12/12h
    12/12h

    250mg
    CLARITROMICINA 500mg 12/12h 100% 250mg 8/8h
    12/12h

    100%
    CLINDAMICINA 300-600mg 100% 100%
    6/6h

    50%
    FLUCONAZOL 200-800mg 100% 50%
    24/24h

    2mg/kg
    GENTAMICINA 5,1mg/kg 24/24 4mg/kg 4mg/kg
    72/72h
    24/24 48/48h ou
    2,5mg/kg
    24/24h

    500mg
    LEVOFLOXACINO 500-750mg 100% 500mg
    48/48h
    24/24h 48/48h

    500mg
    MEROPENEM 1g 8/8h 100% 1g 12/12h
    24/24h

    250mg
    METRONIDAZOL 500mg 8/8h 100% 100%
    8/8h

    50-100%
    OXACILINA 1-2g 4/4h ou 100% 100%
    6/6h

    2,250g
    PIPE-TAZO 4,5g 6/6h 4,5g 2,250g 6/6h
    8/8h
    6/6h
    25.000ui/kg/dia A: A: 25.000ui 15.000 ui
    Tempo após infusão Dose de PROTAMINA(mg) para neutralizar 100U de heparina
    Dividido em 25.000ui kg/dia kg/dia
    POLIMIXINA B 2 doses kg/dia M: 15.000 ui Dividido Imediato 1-1,5
    M: kg/dia em 2 30-60 minutos 0,5-0,75
    15.000ui Dividido em 2 doses
    > 2 horas 0,25-0,375
    kg/dia doses
    Dividido
    em 2 INR Sang Recomendação
    doses 2-5 Não Diminuir dose de varfarina ou omitir 1 dose
    5-20mg/kg 5-7,5mg/kg 5-
    SMZ-TMP Divididos em 100% Divididos de 10mg/kg 2-5 Leve Omitir varfarina e iniciar vitamina K 10mg EV; reiniciar varfarina com dose menor
    6/6h 8/8h Divididos
    de 5-9 Não Omitir 1-2 doses e reiniciar em dose menor ou omitir 1 dose e dar vitamina K VO
    24/24h
    5-9 Leve Omitir 2 doses e fazer vitamina K 10mg EV; se persistir sangramento: PFC.
    1g 24/24h a
    Reiniciar com varfarina em dose menor quando INR terapêutico.
    96/96h 1g 4/4d
    VANCOMICINA 1g 12/12 100%
    (fazer dose 7/7d >9 Não Suspender varfarina e dar vitamina K EV; reiniciar varfarina quanto INR terapêutico.
    segundo Qq. Grave Vitamina K 10mg EV, suspender varfarina; caso seja urgência, considerar PFC ou
    vancocinemia) Valor idealmente complexo protrombínico

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