Ress Magn Do Abdome

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO ABDOME / PELVE
Nome: Data: / /
Qual o exame? Idade: Peso:
Ureia: Creatinina: Clearance de Creatinina:
Motivo para a realização do exame:
Há quanto tempo iniciaram os sintomas?
Já fez cirurgia na região do estudo? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual o motivo da cirurgia?
Sintomas:
Dor abdominal? Sim ( ) Não ( )
Náusea ou vômitos? Sim ( ) Não ( )
Perda de peso inexplicada? Sim ( ) Não ( ) Se sim, há quanto tempo?
Sangramento gastrointestinal? Sim ( ) Não ( )
Alterações urinárias? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual (is)?
Trauma abdominal? Sim ( ) Não ( ) Se sim, há quanto tempo?
Você tem histórico de condições abdominais? Úlceras ( ) Câncer ( ) Hepatites ( )
Doenças inflamatórias intestinais ( ) Outras ( ) Se sim, qual (is)?
Tratamentos anteriores:
Já fez quimioterapia? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?
Já fez radioterapia? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?
História de alergia: Sim ( ) Não ( ) Qual(is)? Gadolíneo ( ) Medicação ( ) Asma ( )
Se sim, qual a reação?
Fez preparo antialérgico? Sim ( ) Não ( ) Trouxe exames anteriores? Sim ( ) Não ( )
Está grávida ou pode estar grávida? Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( ) Está amamentando? Sim ( )
Não ( ) Não se aplica ( )
Possui marcapasso? Sim ( ) Não ( ) Prótese metálica? Sim ( ) Não ( ) Claustrofobia? Sim ( ) Não (
) Colaborador (a):
Ass. do paciente / responsável:
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INFUSÃO DE CONTRASTE
Contraste Venoso: ( ) Não ( ) Sim : Tipo Contraste: ____________________________Quant.

_________ml
Administração: ( ) Manual ( ) Bomba Injetora
Observações Adicionais:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________
Catu, ______/_____/_______ ______________________________
Assinatura / CRM
Operador: _____________________________ Quantidade de películas: ________

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Qual o exame? Idade: Peso:

Ureia: Creatinina: Clearance de Creatinina:

Motivo para a realização do exame:

Há quanto tempo iniciaram os sintomas?

Dor abdominal? Sim ( ) Não ( )

Náusea ou vômitos? Sim ( ) Não ( )

Perda de peso inexplicada? Sim ( ) Não ( ) Se sim, há quanto tempo?

Sangramento gastrointestinal? Sim ( ) Não ( )

Alterações urinárias? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual (is)?

Trauma abdominal? Sim ( ) Não ( ) Se sim, há quanto tempo?

Você tem histórico de condições abdominais? Úlceras ( ) Câncer ( ) Hepatites ( )

Doenças inflamatórias intestinais ( ) Outras ( ) Se sim, qual (is)?

Já fez quimioterapia? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?

Já fez radioterapia? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?

História de alergia: Sim ( ) Não ( ) Qual(is)? Gadolíneo ( ) Medicação ( ) Asma ( )

Se sim, qual a reação?

Ass. do paciente / responsável:

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INFUSÃO DE CONTRASTE

Contraste Venoso: ( ) Não ( ) Sim : Tipo Contraste: ____________________________Quant.

Catu, ______/_____/_______ ______________________________

Operador: _____________________________ Quantidade de películas: ________

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Catu, ____/_/_ __________________________

Operador: _____________________ Quantidade de películas: