Ficha de Avaliação Corporal

Avaliação Estética Corporal
Nome: Idade:
CPF: RG:
Endereço:
Bairro: Cidade: Cep: Estado:
Telefone: (Fixo) ( )- Whatsapp: ( )
Email: (Letra de forma por favor)
Profissão: Como nos conheceu: ( ) Redes Socias ( ) Indicação ( ) Outros
O que te incomoda?
Já realizou procedimentos estéticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Houve melhora?
Tem filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? ( )

Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Como funciona o seu intestino? Frequência?
Comente:
Ingere água? ( ) Sim ( ) Não Quantidade ingerida dia: ( ) 500ml ( ) 1L ( ) 2L ( ) 3L ( ) + de 3L
Hábitos alimentares: Descreva um pouco de como é seu dia de alimentação:
Faz acompanhamento alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Comente:
Ganho de peso ou perda de peso com facilidade?

( ) Sim ( ) Não
Retenção de líquido com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Possui intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Fale um pouco:
Ingere bebida alcóolica: ( ) Sim ( ) Não

Comente:
É tabagista? ( ) Sim ( ) Não Quantos/dia:
Como é seu sono: Número de horas/dia:
Faz atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual atividade? Frequência: ( )

Comente:
Faz uso de algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência: ( )
Comente: Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo? Tempo: ( )
Possui alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo?
Alergia ou Irritações: ( ) Sim ( ) Não Qual produto?
Comente:
Faz ingestão de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Quais?
Possui algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não

Comente:
Faz uso de algum nutracêutico? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:

Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz uso de antidepressivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:
Faz uso de DIU? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Como é seu ciclo menstrual?
Faz exames periodicamente? ( ) Sim ( ) Não Última vez?
Houve alguma alteração no último exame? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Possui deficiência de vitaminas? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz reposição: ( ) Sim ( ) Não
Alguma alteração no cortisol?
Possui anemia? ( ) Sim ( ) Não
Possui disfunção da tireoide? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hepático? (Gordura no fígado)? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas digestivos? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gastrite ou refluxo : ( ) Sim ( ) Não
Como é sua pressão?
( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Pressão Normal Faz controle? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Cabelos e unhas quebradiças? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gengiva costuma sangrar? ( ) Sim ( ) Não Como?
Possui dermatite? ( ) Sim ( ) Não
Alguma disfunção na saúde da família? ( ) Sim ( ) Não
Observação: Fale um pouco
Ansiedade ou Extresse: Comente:
É persistente ou disciplinado? ( ) Sim ( ) Não Comente:
EXAME FÍSICO POSTURAL
Desvio ou alteração postural? ( ) Sim ( ) Não Onde?
FIBRO EDEMA GELÓIDE – CELULITE

Teste de casca de laranja: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de pressão: ( ) Com dor ( ) Sem dor
Localização: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço
Forma clínica: ( ) Dura ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista ( ) Fibrótica
FLACIDEZ
Tipo: ( ) Tissular ( ) Muscular ( ) Mista
GORDURA LOCALIZADA
Tipo: ( ) Flácida ( ) Compacta ( ) Mista
ESTRIAS
Tipo:
Localização e coloração: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço
( ) Rubras ( ) Albas ( ) Pigmentadas ( ) Hemossiderina
POSSÍVEIS OBSERVAÇÕES
Exames Laboratoriais
PERIMETRIA VISUAL - IDENTIFICAÇÃO
MULHER HOMEM
Foto e Peso
SESSÃO 1ª AVALIAÇÃO MEIO TRATAMENTO FINAL TRATAMENTO
DATA:
PESO:
ANOTAÇÕES E OBSERVAÇÕES:
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu declaro
ter sido informado(a) claramente e está ciente de todos os benefícios, riscos, indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências relacionadas ao tratamento estético.
Confirmo a veracidade de todas as informações citadas acima, por mim fornecidas.
_________________, ____de de 20____.
Assinatura por extenso do cliente:
Assinatura do responsável legal:
Assinatura do avaliador (a) :
Carimbo avaliador (a) :

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Proﬁssão: Como nos conheceu: ( ) Redes Socias ( ) Indicação ( ) Outros

Já realizou procedimentos estéticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?

Tem ﬁlhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? ( )

Ingere água? ( ) Sim ( ) Não Quantidade ingerida dia: ( ) 500ml ( ) 1L ( ) 2L ( ) 3L ( ) + de 3L

Hábitos alimentares: Descreva um pouco de como é seu dia de alimentação:

Faz acompanhamento alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Ganho de peso ou perda de peso com facilidade?

Retenção de líquido com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Possui intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Ingere bebida alcóolica: ( ) Sim ( ) Não

É tabagista? ( ) Sim ( ) Não Quantos/dia:

Como é seu sono: Número de horas/dia:

Faz atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual atividade? Frequência: ( )

Faz uso de algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência: ( )

Faz ingestão de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Possui algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de algum nutracêutico? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:

FIBRO EDEMA GELÓIDE – CELULITE

SESSÃO 1ª AVALIAÇÃO MEIO TRATAMENTO FINAL TRATAMENTO

principais efeitos colaterais e advertências relacionadas ao tratamento estético.

Conﬁrmo a veracidade de todas as informações citadas acima, por mim fornecidas.

_________________, ____de de 20____.

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