Ficha de Anamnese CRIO

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FICHA DE ANAMNESE - CRIOLIPOLISE
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Diabete ( ) sim* ( ) não Epilepsia ( ) sim ( ) não

Cirurgia Recente ( ) sim* ( ) não Hipertensão ( ) sim ( ) não
Lúpus ( ) sim ( ) não Hipercicatrização ( ) sim ( ) não
Gravidez ( ) sim ( ) não Anisedade ( ) sim ( ) não
Lactante ( ) sim* ( ) não Anemia ( ) sim ( ) não
Câncer ( ) sim ( ) não Depressão ( ) sim ( ) não
Câncer de pele ( ) sim* ( ) não Trombose ( ) sim* ( ) não
Queloide ( ) sim* ( ) não Tireoide ( ) sim ( ) não
Marca-passo ( ) sim ( ) não Uso de anticoagulante ( ) sim* ( ) não
Hernia Umbilical ( ) sim* ( ) não Varizes grave ( ) sim* ( ) não
Distúrbios hormonais ( ) sim* ( ) não Método contraceptivo ( ) sim ( ) não
Psoríase ( ) sim* ( ) não Se sim, Qual?
Vitiligo ( ) sim ( ) não Bebe ( ) sim ( ) não Se sim, Qual frequência?
Urticaria Fisica ( ) sim* ( ) não Fuma ( )sim ( )não
Como é sua alimentação:
Faz Bronzeamento artificial? ( )sim* ( )não Se sim, qual tipo e quando foi o último?
Faz atividade física? ( )sim ( )não Qual? Quantas vezes na semana?
Tratamento de quimioterapia/radioterapia ( ) sim ( ) não Se já terminou, há quanto tempo?
Alergias ( ) sim ( ) não Se sim, a que?
Tem Doenças Relacionadas ao frio? ( ) sim ( ) não
Faz uso de Medicamentos? ( ) sim ( ) não Qual?
Faz uso de Anabolizantes? ( ) sim ( ) não Qual?
Faz Uso de Anti Depressivo? ( ) sim ( ) não Se Sim, qual?
Já fez Criolipólise antes? ( ) sim ( ) não Em qual região há quanto tempo?
Teve Resultado? ( ) sim ( ) não Teve alguma reação? ( ) sim ( ) não Qual região?
se sim, como foi?
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Declaro que fui esclarecida(o) acerca do tratamento e sobre as possíveis reações do meu organismo. Entre outros
esclarecimentos, foi-me informado o seguinte:
A criolipólise é um método não invasivo que age na redução da gordura corporal através do congelamento
controlado, capaz de destruir as células de gordura;
O paciente é conduzido à maca, permanecendo deitado. Uma manta umedecida é colocada na superfície da pele
para protegê-la, em seguida o aparelho irá promover o congelamento da pele resfriando a região de - 5 a -10 graus;
A quantidade de sessões irá depender de fatores como a espessura e volume do tecido adiposo e a quantidade de
áreas de gordura localizada. Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar:
· A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de complicações, como
manchas;
· Vermelhidão, edema, desconforto, ardência e descoloração podem ocorrer imediatamente após o tratamento com
Criolipólise. Qualquer descoloração pode durar de 7 a 14 dias e o edema pode se resolver em alguns dias;
· Considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma individualizada, entendo e
concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de tratamento, deverá ser efetuado independentemente
do resultado, podendo haver necessidade de sessões subsequentes;
· Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso engravide ao longo do
tratamento, comunicará o fato imediatamente à clínica, que poderá descontinuar o tratamento ao longo da
gravidez;
· Qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação da Criolipólise, a clínica deverá ser
notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado;
· Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticária ao frio;
As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração deverá ser
comunicada com 24 horas de antecedência. A não comunicação será considerada sessão realizada, sem direito a
qualquer tipo de reposição ou mesmo reembolso;
Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e irritação transitória e que
qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente
para avaliação e suporte médico especializado.;
Fui informado sobre os seguintes possíveis riscos de complicações pós laser, tais como púrpura (coloração
arroxeada) hiperpigmentação (escurecimento da pele) hipopigmentação (áreas mais claras), queimaduras, bolhas,
mudanças texturas, edema (inchaço), infecção secundária, eritema persistente (vermelhidão), prurido e cicatrizes
em casos mais raros, mas tomo ciência que podem ocorrer;
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre eficácia, fatores de
risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Autorizo a utilização de minha imagem gratuitamente, fotos de antes, durante e depois do procedimento
em qualquer meio de comunicação para divulgação do trabalho, Instagram, fotos de antes e depois.
( ) Autorizo foto da região ( ) Não Autorizo
Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento, após ter lido
e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de
revogar minha assinatura abaixo apenas antes que o procedimento se realize.
|
Assinatura Paciente e data Assinatura do Profissional

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· Declaro não possuir nenhuma doença como lúpus, urticária ao frio;

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