Ficha de Anamnese Facial 2

Ficha de
Anamnese
Facial
Nome: Jdjdjdjdk
Data de Nascimento: Jdjdjdjdmnd Sexo: ( ) F ( ) M

Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:
Em caso de emergência avisar:
Nome: Motivo da consulta:
Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Gostou do resultado? Qual?
Usa ácido na pele? Alergias?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Já fez botox? Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual tipo ? Especifique?
Usa método contraceptivo? Problemas de saúde?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Possui prótese corporal? Possui prótese facial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual?
Qual? Anemia?
Gestante? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Fuma?
Possui herpes labial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso?
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Período menstrual?
Amamentando? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Tem hipo/hertensão?
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Diabetes?
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Doenças inf. contagiosas?
( ) Sim ( ) Não
Controle de Sessões
Consulta Protocolo da sessão
1º Consulta
2º Consulta
3º Consulta
4º Consulta
5º Consulta
6º Consulta
7º Consulta
8º Consulta
9º Consulta
Algum outro problema que seja necessário nos informar?

Especifique:
Possui prótese corporal? Possui prótese facial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual?
Qual? Anemia?
Gestante? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Fuma?
Possui herpes labial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso?
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Período menstrual?
Amamentando? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Tem hipo/hertensão?
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Diabetes?
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Doenças inf. contagiosas?
( ) Sim ( ) Não
Controle de Sessões
Consulta Protocolo da sessão
1º Consulta
2º Consulta
3º Consulta
4º Consulta
5º Consulta
6º Consulta
7º Consulta
8º Consulta
9º Consulta
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