INSTITUTO DE SAÚDE-

SAÚDE-SANTA
SANTA--NACALA PORTO
CURSO DE ENFERMAGEM DE SAUDE MATERNO
INFANTIL--T4
INFANTIL
TEMA: PROCESSO DE ENFERMAGEM

Dr.Macuenda

NACALA,06/02/2018
Dr- MACUENDA-2018
 Processo de Enfermagem (PE)
Conceito e Importância do Processo de
Enfermagem.

 Processo de Enfermagem (PE) É um conjunto de acções

organizadas em etapas para solucionar os problemas de
saúde do utente.

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 Necessidades humanas básicas
São necessidades comuns e indispensável a
sobrevivência humana.

São os elementos necessários à sobrevivência

humana e à saúde (Ex. alimento, água, segurança e
amor).

• A hierarquia das necessidades de Maslow é uma

teoria interdisciplinar que é útil para designar as
prioridades nos cuidados de enfermagem.

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Pirâmide de Maslow

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 Hierarquia das Necessidades Humanas Básicas

 As necessidades fisiológicas constituem a sobrevivência

do indivíduo e a preservação da espécie: alimentação,
sono, repouso, abrigo, etc.
 As necessidades de segurança constituem a busca de
protecção contra a ameaça ou privação, a fuga e o perigo.
 As necessidades sociais incluem a necessidade de
associação, de participação, de aceitação por parte dos
companheiros, de troca de amizade, de afeto e amor.

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 Hierarquia das Necessidades Humanas Básicas

 A necessidade de estima envolvem a auto apreciação, a

autoconfiança, a necessidade de aprovação social e de
respeito, de status, prestígio e consideração, além de
desejo de força e de adequação, de confiança perante o
mundo, independência e autonomia.
 As necessidades de auto realização são as mais elevadas,
de cada pessoa realizar o seu próprio potencial e de auto
desenvolver-se continuamente

Dr- MACUENDA-2018
 Hierarquia das Necessidades Humanas Básicas

 A necessidade de estima envolvem a auto apreciação, a

autoconfiança, a necessidade de aprovação social e de
respeito, de status, prestígio e consideração, além de
desejo de força e de adequação, de confiança perante o
mundo, independência e autonomia.
 As necessidades de auto realização são as mais elevadas,
de cada pessoa realizar o seu próprio potencial e de auto
desenvolver-se continuamente

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 Importância das Necessidades Humanas
Básicas para o Processo de Enfermagem
 Ajudam o enfermeiro a priorizar continuamente as
necessidades de cuidado ao utente;
 É maneira útil para a planificação do cuidado
individualizado;
 Permitem compreender as inter-relações entre as
necessidades humanas básicas na prescrição dos
cuidados;
 Fornecem uma base para os utentes de enfermagem em
todas as idades em todos ambientes de saúde.

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 Processo de Enfermagem
Características do Processo de Enfermagem
 É um instrumento legal para actuação de enfermagem:
– A enfermagem é uma profissão que tem um
papel legal que actua independentemente na
solução de problemas reais e potenciais de
saúde do utente, através do diagnóstico e
tratamento.
 Baseia-se no conhecimento:
– A capacidade de solução de problemas dos
utentes requer a aplicação de uma base sólida
de conhecimento de enfermagem.
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 Processo de Enfermagem
Características do Processo de Enfermagem
É planificado:
– As etapas do processo de enfermagem são
organizadas e sistemáticas, uma etapa conduz à
outra.
É centrado no utente:
– Espera se que o utente sempre que possível seja
participante activo de seu cuidado.
É voltado para as metas:
– O processo de enfermagem facilita os esforços da
equipa e do utente para a obtenção de resultados
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Processo de Enfermagem
 Define as prioridades:
– Tem uma estratégia virada para os problemas
que apresentam maior ameaça à saúde do
utente.
É dinâmico:
– O processo de enfermagem é flexível
dependendo do estado do utente. Permite
uma avaliação contínua dos resultados de
cuidados prestados ao utente e introduzir
mudanças quando necessário.

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 ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
I. Colheita/levantamento de dados− colher informações a
respeito da condição do paciente.
II. Diagnostico – identificar os problemas do paciente.
III. Planificação – estabelecer os objectivos para o cuidado e os
resultados desejados e identificar acções de enfermagem
apropriadas.
IV. Implementação – executar as acções de enfermagem
identificadas no plano.
V. Avaliação o resultado – determinar se os objectivos foram
alcançados e os resultados obtidos.
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 PE – Levantamento dos dados

Tem por objectivo a obtenção de informação sobre:

Saúde física;
Estado sócio-cultural
Estado psicológico;
Saúde Espiritual.
Que permitem a elaboração do diagnóstico de
enfermagem

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 PE – Levantamento dos dados
 Tipos de dados
Os dados podem ser objectivos ou subjectivos:
a) Os dados objectivos - são as informações
observáveis e mensuráveis. Geralmente são
chamados de sinais da doença. Exemplo: a pressão
sanguínea do utente.
b) Os dados subjectivos - consistem em informações
sobre aquilo que o utente sente e pode se descrever.
Também, são chamados por sintoma da doença.
Exemplo: a dor que o utente refere.

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 TIPOS DE DADOS
Fontes de dados
As fontes de dados podem ser principal e secundárias.
– A principal fonte de informação é o utente(Anamnese
e exame fisico).
– As fontes secundárias são:
a) A família do utente;
b) Os relatórios;
c) Os resultados dos exames;
d) As informações em registos médicos actual e do
passado;
e) As discussões com outros profissionais de saúde.

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 PE – Levantamento dos dados
1.Anamnese
Na anamnese o enfermeiro recolhe informações sobre
utente, tais como:
– Dados de Identificação
– Idade, Sexo;
– Estado civil,
– Aspecto geral do utente,
– Identificação de outras fontes que possam oferecer
informações relevantes a história do utente.

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 PE – Levantamento dos dados
 Queixa principal
– A queixa principal é a razão da procura da Unidade
Sanitária/motivo da consulta.
 História da doença actual
– Consiste em fazer a descrição cronológica do surgimento da
doença, da frequência e da duração dos sinais e dos sintomas
actuais, resultados de tentativas anteriores de auto tratamento e
tratamento médico.
 História Pessoal
– Profissão do utente, grau de instrução, religião, endereço da
residência actual, naturalidade e filiação.

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 PE – Levantamento dos dados
• História Anterior de Saúde
Na história anterior de saúde do utente o enfermeiro faz o
resumo das doenças desde a infância:
Vacinações
Lesões físicas;
Hospitalizações médicas ou psiquiátricas anteriores;
Procedimentos cirúrgicos;
História de alergias de medicamentos;
Uso de álcool ou cigarro;
História de uso de medicamentos ou drogas.
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 PE – Levantamento dos dados
 História Familiar
◦ Problemas de saúde entre membros de família vivos ou
falecidos, causa de morte entre parentes consanguíneos
falecidos, especialmente os pais e os avós.

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 PE – Levantamento dos dados
2. Exame Físico
◦ Conceito; O exame físico é um método para a
colheita de dados de saúde do utente, que
consiste na avaliação sistemática das estruturas
do corpo, ou seja investigação de determinadas
partes do corpo na busca de características
normais ou anormais.

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 PE – Levantamento dos dados
 Objectivo do exame físico
◦ Colher dados de referência sobre a saúde do
utente;
◦ Avaliar a condição física actual do utente;
◦ Detectar os sinais de problema actual de saúde;
◦ Para confirmar ou contestar dados obtidos na
anamnese;

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 Integração do Exame Físico com o Cuidado de
Enfermagem
 O exame físico completo ou parcial, deve ser integrado
nos cuidados de enfermagem de rotina.
 Exemplo: o enfermeiro pode avaliar o estado da pele e
de outras partes do corpo durante o banho no leito.
 As habilidades de realizar o exame físico permitem que
o enfermeiro recolha dados mais relevantes e
aprofundadas.

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Diagnóstico de Enfermagem
 É um julgamento clínico a respeito das respostas
individuais, famílias ou comunidades a problemas de saúde;
ex. funcionamento físico reduzido relacionado com
actividade física, coordenação e nutrição limitadas.
 Risco de lesão relacionado a mobilidade alterada e
fraqueza generalizada.

 É a segunda etapa no processo de enfermagem que

consiste na identificação de problemas e esta resulta da
análise e da interpretação dos dados recolhidos.

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 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
1. Diagnostico de Enfermagem real/actual –
descreve respostas humanas a condições de saúde
que existem em indivíduos, família ou comunidade.
ex. Dor aguda.
 Estes consistem de três partes :Titulo do diagnostico
+ factores contribuintes + sinais e sintomas
 Ansiedade relacionada ao medo de morrer
evidenciado pela expressão facial tremida
secundaria a fractura do fémur.

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 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
2. Diagnostico de Enfermagem de risco –
descreve respostas humanas a condições de saúde
que vão possivelmente ocorrer num indivíduo,
família ou comunidade vulnerável.
 São escritos como enunciado de duas partes: Titulo
do diagnostico(risco de…….. + factores
contribuintes/relacionado
 Ex: risco de escara de decubito relacionado a
imobilidade secundaria a fractura.

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 DIFERENÇA ENTRE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM § DIAGNÓSTICO MÉDICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 Descreve uma resposta individual
 Orientado para o individuo
 Muda com as respostas
 Guia o cuidado independente
 Complementa o diagnóstico médico
 Não é ainda universalmente aceite
Ex: Eliminação traqueobronquica ineficaz
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DIFERENÇA ENTRE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM § DIAGNÓSTICO MÉDICO

DIAGNÓSTICO MÉDICO
•Descreve o processo de doença
 Orientado para a patologia
 Manten-se constante
 Guia as acções medicas
 Complementa o diagnóstico
 Sistema de classificação bem definida
Ex: Pneumonia
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 PLANIFICAÇÃO
 É a terceira etapa do processo de
enfermagem em que o enfermeiro:
◦ Define as prioridades do problema
identificado;
◦ Traça metas e prevê resultados mensuráveis;
◦ Selecciona intervenções adequadas;
◦ Documenta o plano de cuidados de
enfermagem

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Intervenção de enfermagem

 É qualquer tratamento baseado em critérios

clínicos e no conhecimento que um
enfermeiro realiza para melhorar a condição
do paciente.
 Tipos de intervenção

independente – acções que o enfermeiro dá

inicio não exigem prescrição de outro
profissional de saúde.

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Intervenção de enfermagem
 Intervenção de enfermagem
dependente – requer prescrição do
medico ou outro profissional.
 Intervenções colaboradoras.
Na implementação reavalia-se o paciente,
revisão do plano, organizar os recursos e
prestar o cuidado.
 Previsão e prevenção de complicações.
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 IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE
CUIDADOS

– É a fase de execução do plano de cuidados, o que inclui as prescrições médicas

e de enfermagem que se complementam mutuamente.
– O plano de cuidados é parte permanente de registo de enfermagem do
utente.
– Envolve o utente e um ou mais membros da equipa de cuidados, com papeis
distintos.
– Este deve ser colocado onde toda a equipa de enfermagem tenha fácil acesso
para permitir que qualquer enfermeiro encarregado de cuidar do utente possa
consultar diariamente e seja revisto de acordo com as mudanças da condição
do utente.

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 Classificação de resultados
esperado segundo o periodo

 Imediato: minutos a hora

 Curto prazo: hora a dias
 A médio prazo: semanas a meses

 A longo prazo: meses a anos.

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 AVALIAÇÃO
◦ É a última etapa do PE que determina se a meta
pré estabelecida foi ou não alcançada;
◦ Na avaliação, a reacção do utente ajuda a
determinar a eficácia do plano de cuidados;
◦ Durante a avaliação da evolução do utente, as
prescrições de enfermagem podem ser
interrompidas caso a meta tenha sido atingida e o
problema não existir mais.
◦ O plano de cuidados pode ser revisto, caso tenha
havido progresso, mas a meta ainda tenha sido
alcançada, ou caso não tenha ocorrido progresso
na busca de um resultado esperado.
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EXEMPLO DE UM PLANO ASSISTENCIAL
NHB Diagnósticos de Prescrição de Enfermagem Resultados
Afectadas Enfermagem Esperados
 Taquipneia relacionado  Administrar oxigénio Melhorar os
RESPIRAÇÃO

a redução do volume através da máscara padrões de

circulante devido ao  Colocar o paciente na respiração
sangramento no local da posição semi-sentada (14-20)
lesão evidenciado pelo
dado vital (Fr-
42cr/minuto)
TERMORREGULAÇÃO

 Hipotermia relacionada  Agasalhar o paciente Manter a

a perca hemática  Oferecer líquidos quentes temperatura
excessiva secundaria ao  Reavaliar a temperatura 30 nos
traumatismo minutos depois parâmetros
evidenciado pela normais
temperatura 35.6ºc

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  Padrões de circulação  Administrar expansores Melhorar o
alterada relacionada plasmáticos para repor a
CIRCULAÇÃO
padrão
com a diminuição do volémia (soro fisiológico,
circulatório
débito cardíaco plasmagel )
(60-90/90-
secundariam a  Realizar o penso compressivo
140mmhg)
hemorragia pós trauma para reduzir as percas
evidenciado pela hemáticas
hipotensão arterial  Colher amostra para tipagem
(89/55mmhg), e sanguínea para posterior
bradicardia 56p/minuto. transfusão de hemoderivados
 Deambulação  Auxiliar o paciente na Ao longo
LOCOMOÇÃO

prejudica relacionado mobilidade do paciente prazo até

com a fratura remoção da
secundaria ao trauma tração
evidenciado pela esquelética
tração esquelética ea
consolidaçã
o da fratura

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 Dor aguda abdominal Evitar a mobilidade do Controlo da

Integridade física
relacionada com a paciente dor
doença evidenciada pela Administrar
expressão facial e choros analgésicos prescritos
à palpação abdominal. e medicação para a
doença
Integridade da pele Realizar o penso cirúrgico Promover a
prejudicada relacionada com diário com hipoclorito de cicatrização
Integridade Mucocutanea

a mobilidade física sódio a 0.025% da ferida por

prejudicada e humidade Mudança de posição a 2ª intenção
evidenciada pela pele cada 2horas Manter o
lesada(ferida) Aplicar almofadas de paciente livre
alívio de úlceras de
Risco de escaras de decúbito Usar fraldas descartaveis, pressão em
devido a obrigatoriedade da Hidratar a pele outros locais
posição secundaria a tração Uso do pó talco
esquelética.

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 PLANEAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Volume de liquido Elevar os membros
excessivo relacionado Aconselhar a mãe a reduzir Que a paciente
com os mecanismos sal na comida e na alcance o
Hidratação

reguladores ingestão hídrica equilíbrio hídrico

comprometidos Administrar diurético
evidenciado prescrito
(edemas,mudanças na Administrar concentrados
pressão arterial e Hgb de glóbulos vermelhos
 Administrar líquidos para Manter o paciente
Risco de desidratação manter a volemia com equilíbrio
EQUILÍBRIO/HIDRO-
ELECTROLITICO

relacionado a perca  Administrar soluções isotónicas hidro-electrolitico

insensíveis de líquidos para repor os eletrólitos melhorado
evidenciados pela  Incentivar o paciente a
sudorese consumir frutas ricas em
eletrólitos como a banana

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 PLANEAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
NHB Diagnósticos de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Resultados
Afectadas Esperados

Déficite no autocuidado Assistência no

para banho e higiene oral autocuidado para Manter o
relacionado ao prejuízo higiene. paciente limpo
Higiene e Conforto

cognitivo evidenciado pelo Dar orientações a

mau hálito da boca e mãe sobre o banho
aspecto físico da pele do parcial com material
paciente. disponível.

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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES
HUMANAS BASICAS E DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMAGEM
Necessidade de respiração/oxigenação
 Dispnéia (de esforço, de repouso, paroxística noutra, etc) relacionada a (Dor,
ICC, Edema agudo do pulmão. Infecção pulmonar, etc,)
 Risco de aspiração de secreções
 Hipoxia, hipoxemia secundaria à…
 Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com as secreções excessivas
secundaria ao processo inflamatório (Resfriado comum, Sinusite, Renite,
Faringite, Laringite, etc)
 Dor secundária ao processo infecioso pulmonar (BPNM, PNM, TB-Pulmonar,
etc)
 Intolerância aa actividade relacionada com a função respiratória alterada
 Deficit de auto-cuidado relacionado à fadiga secundária ao aumento do
trabalho respiratório, etc
 Deficit de conhecimentos sobre o auto-cuidado pós-alta e mediadas
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preventivas,
 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de circulação
 Deficiente conhecimento sobre arritmias e o seu tratamento,
 Ansiedade relacionada a medo da morte,
 Dor pré-cordial relacionada com reduzido fluxo sanguíneo coronário (Angina do Peito, Infarto do
Miocárdio, etc),
 Risco de Dispneia Paroxística Noturna relacionada ao Edema Agudo Pulmonar, secundaria a (..)
 Intolerância a actividade relacionada a fadiga e aa dispneia secundaria aa diminuição de Debito
Cardíaco, (…)
 Ansiedade e inquietude relacionada aa oxigenação inadequada,
 Edema dos membros inferiores relacionada aa estase venosa secundaria aa ICC.
 Anasarca relacionada a IC-Congestiva,
 Dor relacionada com a incapacidade dos vasos periféricos em suprir oxigénio aos tecidos (dor dos
MI)
 Alto risco para prejuízo da integridade da pele devido ao distúrbio da circulação,
 Deficientes conhecimentos sobre auto-cuidado na patotologia cardíaca,
 Hipertensão arterial (essencial, secundaria à…), etc
 Intolerância aas actividades relacionada a fraqueza e mal estar.
 Redução na contagem de eritrócitos (Anemia), devida a (Malaria, Hemorragia, Processo Infeccioso,
Tumor de Medula),

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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de Alimentação

 Incapacidade de se alimentar devido (estado de coma, fraqueza, trauma dos MS,

etc)

 Incapacidade para deglutir devido (Fractura mandibular, Carcinoma do esófago,

Emese repetitiva, etc)

 Disfagia secundária aa (lesões na cavidade oral, fraqueza, candidíase

oral/esofágica, etc)

 Risco de aspiração de alimentos devido aa (inconsciência, posição, etc)

 Escassez de alimentos para o doente (sem posses, família nem sempre traz, etc)

 Náuseas relacionadas com o processo patológico (especificar a patologia, etc)

 Dor abdominal devida ao (aumento de peristaltismo, processo infeccioso,

infestação por Ascaris Lumbricoide, Ulcera

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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de Nutrição
 Ingestação insuficiente de alimentos devido aa redução do volume de estomago,
 Risco de desnutrição/mal nutrição devido à (ingestão insuficiente de alimentos, síndrome de má
absorção)
 Ingestão insuficiente de alimentos devidos à emese, secundaria aa (especificar o problema de base se
for conhecido)
 Nutrição alterada relacionada aa distinção abdominal, desconforto e anorexia
 Integridade de pele alterada relacionada aa ictérica e edema
 Risco de hemorragia gostro-intestinal (na doença hepática)
Necessidade de eliminação
 Alteração nos padrões de eliminação urinaria relacionada ao cateterismo vesical,
 Alto risco de infecção urinaria relacionada ao cateterismo vesical,
 Dor na região hipogástrica relacionada com (processo infeccioso na bexiga e/ou uretra)
 Dor abdominal e/ou na região dos flancos, relacionada a (Cálculos renais, Infecção Renal, etc)
 Excesso de volume de líquidos relacionado aa diminuição do debito urinário, dieta ineficaz e a
retenção de sódio e água,
 Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais relacionada com anorexia, náusea,
vomito, restrições dietéticas, etc
 Alteração do padrão de eliminação intestinal (constipação) relacionada com a (dieta pobre em fibras,
Ca do colon, Hemorroides, etc)
 Alteração do padrão de eliminação intestinal (Diarreia) relacionada com o (processo infeccioso,
infestação, mal-nutrição, etc)

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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de Equilíbrio Hidro-Electrolítico
 Risco de hipotermia relacionado com vómitos e frequentes,
 Risco de desidratação e Hipo potassemia relacionado com diarreia profusa, volumosa
e frequente,
 Risco para deplecção de eletrólitos devido a sudação profusa,
 Necessidade da regulação da Função Nervosa
 Processo mental alterado devido aa (especificar se possível)
 Estado de coma devido aa (especificar se possível)
Necessidade de Higiene e Conforto
 Estado higiénico precário devido ao deficit do auto-cuidado
Necessidade de Temo-Regulação
 Hipertermia relacionada com o processo infeccioso (Malaria, Meningite, Pancreatite,
etc),
 Hipotermia devida a (meio ambiente frio, redução na ingestão energética, estado de
desidratação, solução de continuidade extensa por queimadura, etc)
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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de Imuno-rregulação
 Redução/deficit na função imunológica relacionada a (SIDA, Diabete, IR, etc)
 Redução na contagem dos leucócitos (totais ou específicos) relacionadas a SIDA, distúrbios
medulares, etc)
 Risco para contrair desenvolver doenças infecciosas graves devido a imunodepressão por
SIDA, Diabetes, IR1, Mal-nutrição)
Necessidade de Integridade Cutânea-Mucosa
 Solução de continuidade (Localizar anatomicamente) devida à (mencionar a causa)
 Escaras (úlceras de Decúbito) na região (localizar anatomicamente) devidas/relacionadas
(mencionar a causa ou a provável Causa),
Necessidade de Segurança Emocional
 Alteração do processo mental (Ansiedade) relacionado com o medo de perder (emprego,
estatuto social, cargo, etc) devido aa doença/internamento
Necessidade de segurança biológica
 Risco de contrair doenças infecciosas a partir do meio ambiente (Unidade doente,
enfermaria, sala de exames, etc)
 Presença de material biológico de alto risco no ambiente do doente.
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 LISTA AUXILIAR DE NECESSIDADES HUMANAS
BASICAS E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Necessidade de Auto-Estima/Afecto
 Distúrbios da auto-estima relacionada aa dependência, alteração de imagem
corporal e mudanças na função sexual, (…)
Necessidade de sono e repouso
 Alteração nos padrões de sono (insónia, Sono Breve, Sono superficial, etc)
relacionada com (Dor Aguda, Dor Forte-Localizar anatomicamente, Polaquiria,
mudança de ambiente, barrulho, medo, desconforto, etc).
 Alteração nos padrões de sono (excesso de sono) relaccionada a (uso de drogas
hipnóticas, processo infeccioso, fadiga, etc)
Necessidade de Integridade Física
 Percepção dolorosa (localizar) relacionada com (especificar)
 Acto de mastigação prejudicada afectando a alimentação/nutrição devido ao
estado (dentes incompletos, lesões bocais, cirurgia oral, processo infeccioso
(especificar), cancro oral, etc)
 Solução de continuidade no osso (localizar anatomicamente), devida a
(especificar), etc.
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CASO CLÍ
CLÍNICO

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 Sinais e sintomas
 lesão por queda, move-se de uma forma
desajeitada, paciente esta com dor nas costas,
medo da cirurgia
 Ferida na coxa, temperatura de 41
 Mucosas descoradas ;diarreia + 5x
 Não se alimenta a 2 dias por disfagia;

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Dr- MACUENDA-2018