Gatroenterologia - Elze

PROVA Desordens gastroduodenais (dispepsia funcional) e desordens intestinais (síndrome do intestino irritável) são divididas em
doenças orgânicas ou funcionais:
Atenção a Doenças orgânicas: alterações anatômicas, estruturais, químicas, bioquímicas ou infecciosas que expliquem os sintomas
despertar ou mau funcionamento de determinado órgão → “doença do TGI que tem motivo para acontecer”;
noturno Doenças funcionais: mais prevalente e de incidência crescente; não existe ou não se conhece a causa, o substrato orgânico que
justifique a sintomatologia do paciente → “não há causa para o sintoma”.
DOENÇAS FUNCIONAIS DO TGI
▪ ↑ prevalência;
▪ ↓ qualidade de vida;
▪ ↑ custo (várias consultas – muitas vezes em médicos
particulares, muitos exames, causas de absenteísmo, gastos com
remédios);
▪ São pacientes muito ansiosos;
▪ São 33 distúrbios no adulto, e 20 nas crianças.
Desordem do eixo cérebro-intestino (não há lesão), com sintomas
gastrintestinais relacionados às seguintes combinações: motilidade
(acelerando ou lentificando o movimento), sensibilidade visceral,
microbiota alterada, distúrbios da função e
imunidade/barreira de mucosa. A hipersensibilidade
visceral e a alteração de motilidade são as questões que mais
causam sintomas.
Ausência de doença orgânica, metabólica ou sistêmica
que explique os sintomas (ex.: um paciente com
hipertireoidismo tem uma doença orgânica, e não pode ser
considerado com dispepsia funcional). Se faz todos os
exames e não acha nada é funcional (parte emocional está
muito envolvida). *O paciente pode ter uma desordem não-
orgânica associada a uma desordem orgânica.
Fisiopatologia
▪ Complexa e multifatorial (difícil tratamento);
▪ Produto clínico da interação de fatores psicossociais e da fisiologia gastrintestinal alterada via eixo cérebro-TGI.
Fatores que podem estar associados:
Genéticos: alterações genéticas;
Psicossociais: prova, trabalho, dispepsia funcional (comum em mulheres jovens) → podem causar dor de estômago/diarreia,
mas há ausência de alterações nos exames (ex.: gastrite nervosa);
Microbiota intestinal alterada: inflamação da mucosa → na biópsia para H. pylori, pode ser identificado processo
inflamatório discreto, o que pode estar associado;
Alteração da motilidade gastrintestinal: “paciente come pouco e parece que comeu muito, pois o estômago permanece cheio”;
Disfunção do eixo cérebro-TGI: cérebro manda informação muito mais intensificada do que o normal → respostas/sintomas
exacerbadas;
Hipersensibilidade visceral (não tem relação com alergia, é só ↑ sensibilidade).
Critérios de ROMA IV:
Baseado em sintomas, tem como objetivo a uniformização dos conceitos e classificação das doenças funcionais do TGI.
Atenção:
▪ Exclusão de outras doenças que possam explicar os sintomas;
▪ Sintomas devem ter começado pelo menos 6 meses antes do diagnóstico
e estarem ativos (mais intensificados) por 3 meses – é uma doença mais
crônica;
▪ Alterações psicossociais não são imprescindíveis para o diagnóstico
(pode existir sem essa queixa associada, apesar de estarem presentes na
maioria das vezes);
▪ Pode ter sobreposição dos sintomas que “pertencem” a diferentes
distúrbios gastrintestinais (ex.: pirose + dispepsia funcional; síndrome do
intestino irritável com dor abdominal + outros sintomas associados a
outras patologias).
 Abordagem do paciente
▪ Boa relação médico-paciente;
▪ Anamnese detalhada: pacientes NÃO acordam à noite com distúrbios funcionais (diagnóstico diferencial);
▪ EF minucioso: sem alterações;
▪ Exames complementares selecionados: sem alterações;
▪ Orientações dietéticas;
▪ Medicações (escolha direcionada aos sintomas);
▪ Terapia psicológica (fator psicológico é muito importante, podendo até utilizar antidepressivo) – o paciente pode ter
chegado com dor intestinal, e se culpar por isso, já que foram afastadas todas as causas orgânicas (o exame normal é
uma frustração para o paciente).

DISPEPSIA FUNCIONAL:
Muitas vezes, é considerada simplesmente uma má digestão. Mas, em alguns casos, ela pode ser muito frequente, interferindo
no bem-estar e no dia a dia dos pacientes. Caracteriza-se por dor crônica ou desconforto na região superior do abdômen. É
uma hipersensibilidade visceral e alteração de motilidade. Os sintomas se misturam.
Sintomas dispépticos:
▪ Dor epigástrica (queimação epigástrica);
▪ Saciedade precoce (paciente come pouco e já se
sente satisfeito);
▪ Plenitude pós-prandial (paciente come um
pouco e parece que comeu muito →
empachamento);
▪ Náuseas e vômitos;
▪ Eructação frequente.
60% dos pacientes com os sintomas acima apresentam
dispepsia funcional, enquanto 40% apresentam
dispepsia orgânica que justifica a sintomatologia.

Motivos de dispepsia orgânica: doença

ulcerosa péptica, DRGE (pirose, regurgitação), dor biliar (hipocôndrio direito e epigástrio), pancreatite (dor no andar superior
do abdômen, andando para o dorso), medicamentos (podem provocar sintomas inflamatórios), doenças sistêmicas (DM →
gastroparesia → alimento demora mais para ser digerido, distúrbios da tireoide e paratireoide, vasculites), parasitoses intestinais
(giardíase, estrongiloidíase) e neoplasias abdominais (esôfago, estômago, pâncreas) – mais incomum, já que na fase mais
avançada entra em síndrome consumptiva, pode apresentar queixas de TGI alto. *Sempre devemos procurar o que é orgânico
para tratar, mas é preciso tratar também o que está funcionando errado.
ROMA IV (classificação da dispepsia funcional):
▪ Síndrome do desconforto pós-prandial, com empachamento e/ou saciedade precoce pelo menos 3 dias/semana;
▪ Síndrome da dor epigástrica e/ou queimação, pelo menos 1 dia/semana;
▪ Início há 6 meses e intensificado há 3 meses (se mantém semanal há 3 meses);
▪ Sem alterações estruturais (incluindo endoscópicas) que justifiquem os sintomas – paciente deve ter feito endoscopia e
essa não ter nenhum achado.
Diagnóstico da dispepsia funcional:
É diagnóstico de exclusão, desde que preencha os critérios de ROMA.
História clínica (ROMA IV):
▪ Idade? (se > 45, deve-se pedir EDA);
▪ Frequência, intensidade e duração dos sintomas;
▪ Características da dor;
▪ Presença de dor noturna (paciente acorda de madrugada com
dor/”clocking”): comum na úlcera duodenal; dispepsia
funcional nunca acorda o paciente à noite, já que ele precisa
estar acordado para desenvolver os sintomas → se ela colocar
na prova um caso de paciente com sintomas somente durante o
dia, pensar em dispepsia funcional; se tiver despertar noturno,
pensar em causas orgânicas – saber;
▪ Antecedentes pessoais ou familiares importantes; neoplasia;
▪ Uso de medicamento (ex.: AINES; Alendronato em idosos) →
descartar causa medicamentosa;
▪ Tabagista/etilista → podem agravar/desencadear a queixa;
▪ Relação dos sintomas com alimentação (ex.: paciente come e dói) →
diagnóstico de úlcera gástrica;
▪ Relação dos sintomas com defecação;
▪ Fatores emocionais (pensar em funcional);
▪ Sinais de alarme: perda progressiva de peso não explicada (sem estar
fazendo dieta); vômitos persistentes; disfagia progressiva (sólidos,
depois pastosos e líquidos → pode ser câncer); anemia ferropriva (pode
ser um tumor que está causando hemorragia); hematêmese; melena;
massa abdominal palpável; história prévia de úlcera péptica ou CA
 gástrico; história familiar de úlcera péptica ou CA gástrico; icterícia (CA de cabeça de pâncreas) e dor noturna. *Se ela
der quadro clínico com sinais do alarme, não pensar em doença funcional.
Exame físico: geralmente normal;
Sinais e sintomas de alarme: perda de peso, anemia, perda de sangue nas fezes, vômitos → investigar outras causas;
Exames complementares individualizados (de acordo com a necessidade de cada paciente, para afastar causas
orgânicas): hemograma, glicemia de jejum (DM), VHS, PCR, TSH (hipotireoidismo), AST, ALT (alteração hepática);
Exames radiológicos do abdômen (TC/RNM);
Exame parasitológico de fezes (interrogado; faz parte); algumas verminoses podem levar a dor abdominal, e devem ser
descartadas;
USG de abdômen superior;
Endoscopia digestiva alta (EDA) → obrigatória para rastreio de CA de intestino.
▪ > 45 anos e qualquer queixa dispéptica (mesmo sem ser sinal de alarme);
▪ Sinais de alarme em qualquer idade.
• Medidas gerais: modificação de dieta e hábitos de vida;
• Terapia farmacológica:
sintomática e erradicação do H.
pylori (sempre obrigatório
erradicar nesses pacientes –
tratamento por 2 semanas,
promove melhora dos sintomas;
uma das causas de doença
funcional está relacionada com a
presença de H. pylori antes de
ela fazer lesão)→ a conduta é
pedir endoscopia, teste para
intolerância a lactose; sempre
descartar doenças orgânicas;
• Terapias psicológicas (muito
relacionado a fator emocional –
antidepressivo).
O tratamento é de acordo com a queixa:
Dispepsia tipo dor epigástrica (grupo 1): IBP ou bloqueador de H2 para
↓ acidez;
Dismotilidade com predomínio de plenitude pós-prandial (grupo 2):
medicamentos que ↑ peristaltismo do estômago, como os pró-cinéticos
(Domperidona, Bromoprida, Metoclopramida); capsula gelatinosa é melhor
Dispepsia tipo-inespecífica (grupo 3):
o Flatulência: Dimeticona, probióticos (mais voltado para queixa
baixa, como SII);
o Depressão/ansiedade (comum em casos refratários):
antidepressivos → Fluoxetina e Amitriptilina (efeito analgésico),
tranquilizantes (associar aos medicamentos para a queixa) +
terapia.
Recomendar atividade física (liberação de serotonina), acompanhamento com psicólogo, medidas que melhoram os sintomas.
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PROVA Distúrbio na motilidade intestinal não associado a alterações estruturais ou bioquímicas que justifiquem a queixa, e que se
Sintomas caracteriza por episódios de desconforto abdominal, dor, diarreia e prisão de ventre (constipação) presentes por pelo
extra
menos 12 semanas (consecutivas ou não). Pode haver uma somatória de sintomas: dor, constipação, flatulência, diarreia,
intestinais
Na sd. inchaço; pode ter predomínio de constipação ou diarreia, ou ser misto, associado a dor abdominal. *SII x constipação
irritável e funcional: SII tem dor.
não ▪ Problema muito comum (afeta ~ 1 a cada 5 pessoas nos EUA);
confundir
com Chron
▪ Predomina em mulheres;
ou ▪ Mais frequente em momentos de stress emocional;
retocolite ▪ Geralmente tem início na fase da adolescência ou adulto jovem.

Critérios de ROMA IV:

Dor abdominal (antes chamada de desconforto, mas isso é mais subjetivo, e pode mudar de acordo com o local do mundo
em que é analisado) recorrente, pelo menos 1x/semana nos últimos 3 meses, iniciado pelo menos 6 meses antes do
diagnóstico. Há alteração da motilidade e sensibilidade (hipersensibilidade visceral). 2 ou + dos critérios:
▪ Relacionada à defecação (paciente fala que depois que evacua, melhora a dor);
▪ Alteração na frequência da evacuação (↑ ou ↓);
▪ Alteração na aparência (forma) das fezes.
Grupos:
Predominância diarreica: > 3 evacuações/dia;
Predominância constipante: < 3 evacuações/semana;
Predominância mista/indeterminada/alternante (constipação e diarreia): flutua entre os 2;
Não classificada.
*Hábito intestinal normal: ir ao banheiro entre 3x/semana até 3x/dia.
Fisiopatogenia:
Vários mecanismos periféricos iniciam os estímulos para as alterações de motricidade e sensibilidade à dor. Importante
identificar tais fatores para prevenir ou reverter os sintomas.
▪ Alteração da sensibilidade visceral (hipersensibilidade) → dor abdominal com a chegada do alimento no intestino;
▪ Mais comum no quadrante inferior esquerdo;
▪ Alteração de motilidade (↑ = diarreia, ↓ = constipação).
Fatores periféricos:
▪ Alterações do trânsito intestinal;
▪ Irritantes intraluminais (esses pacientes podem já ter nascido
com a irritação intestinal, e têm intolerância à lactose → come
lactose → a alça distende → o paciente terá mais dor do que os
pacientes com intolerância à lactose normalmente teriam);
▪ Má digestão de carboidratos ou gorduras;
▪ Intolerância ao glúten não celíaca (paciente que tem o HLA do
celíaco, mas não desenvolve anticorpos);
▪ Alteração na microbiota;
▪ Produção das células entero-endócrinas;
▪ Susceptibilidade genética;
▪ Síntese alterada de sais biliares.
Alteração da permeabilidade → ativação imune ou inflamação → alteração da motilidade ou secreção → estímulo
a mecanismos sensoriais → hipersensibilidade visceral → dor abdominal.
Papel da serotonina (5HT): ↑ peristaltismo quanto > ação da serotonina; quanto <, terá constipação → pode-se utilizar do
ISRS, dependendo do perfil do paciente.
▪ Estímulo da serotonina → SII-D (forma diarreica);
▪ Inibição da serotonina → SII-C (forma constipante → ↓
secreção e peristaltismo).
Serotonina tem múltiplos papeis na fisiologia gastrintestinal,
devido a diferentes mecanismos e subtipos de receptores →
pode-se ter:
▪ Ativação do receptor 5HT-3 → ↑ secreção intestinal,
motilidade e tônus colônico (acelera o peristaltismo) →
não se pode dar um medicamento que ative 5HT-3 em
paciente com diarreia, mas pode ser necessário um que o
bloqueie;
 ▪ Ativação do receptor 5HT-4 → ↑ peristalse e secreção de água/cloro. Também pode resultar na ↓/inibição do tônus
intestinal e ↓ hipersensibilidade visceral (acelera peristaltismo).
Quadro clínico:
Não é só diagnostico de exclusão (precisa preencher critérios de ROMA).
História de longa duração (pelo menos 6 meses) com sintomas incialmente ocasionais (só passa a ser semanal com a evolução,
entrando nos critérios de ROMA), e piora progressiva com a evolução (frequência).
Sintomas com as mesmas características e que não comprometem o estado geral. Pode seguir quadros de gastroenterocolites
agudas.
Frequentemente leva a sintomas extraintestinais: enxaqueca, disúria, dispareunia, sudorese, fibromialgia (mais comum em
mulheres) → isso piora muito a qualidade de vida. *Esses são diferentes dos sintomas extraintestinais das DIIs.
Clínica dos pacientes:
▪ Alteração da frequência das evacuações: > 3x/dia (forma diarreica) ou
< 3x/semana (forma constipante);
▪ Dor abdominal difusa ou no quadrante inferior esquerdo;
▪ Características anormais das fezes (cíbalos, desmanchadas ou líquidas);
▪ Sensação de evacuação incompleta (paciente faz cocô, mas sente que ainda
tem mais cocô);
▪ Sensação de distensão abdominal.
Dor abdominal e distensão (é necessário estar presente para classificar como
SII). Pode ser sentida em qualquer lugar do abdômen, geralmente na região
inferior esquerda; pode ser aliviada por defecação ou passagem de flatos.
Distensão abdominal é importante e pode ser predominante em relação à dor.
Diagnóstico
▪ História clínica (ROMA IV);
▪ Exame físico normal; pode ter dor à palpação do FIE ou flanco esquerdo –
costumam ser os locais mais sensíveis;
▪ Análise de sinais e sintomas de alarme;
▪ Exames complementares (pedir exames de acordo com cada caso).
Perguntas importantes para o diagnóstico: idade, frequência, duração e
intensidade dos sintomas, características da dor, dor noturna, antecedentes
pessoais e familiares importantes, uso de medicamentos, tabagismo e etilismo,
relação dos sintomas com alimentação, relação dos sintomas com defecação,
fatores emocionais e sinais de alarme.
Escala de Bristol → o paciente pode mostrar a classificação de suas fezes.
• Tipos 1 e 2: forma constipante;
• Tipos 3-5: normal;
• Tipos 6 e 7: forma diarreica.

SII-DIARREICA SII-CONSTIPANTE SII-ALTERNANTE

▪ Múltiplas evacuações, fragmentadas (pós- ▪ Estímulos repetidos, poucas ▪ Dias com características
prandiais); evacuações (< 3x/semana); da SSI-D e SII-C; por
▪ Pequenos volumes (de consistentes a líquidas); ▪ Pequenos volumes, esforço; vezes o paciente tem um
▪ Urgência fecal, evacuação explosiva (“paciente tem muitas vezes o muco é visível; período normal;
que correr para o banheiro”); ▪ Sensação de evacuação ▪ Intercalam dias de
▪ Não acordam o doente durante a noite (sintomas incompleta; evacuação normal;
predominam durante o dia); ▪ Intercalam com dias de ▪ Períodos de remissão
▪ Intercalam dias de evacuação normal; evacuação normal; variáveis.
▪ Períodos de remissão variáveis; ▪ Períodos de remissão
▪ > comprometimento da qualidade de vida; variáveis.
▪ Confusão com outras síndromes diarreicas.

Sinais de alarme:
Anamnese: início em pacientes idosos (> 50 anos) → fazer colonoscopia; antecedentes familiares de CA de cólon ou doença
inflamatória intestinal; perda de peso não intencional ≥ 4,5kg; hematoquezia (sangue vivo nas fezes); sintomas de distúrbios de
base, como hipotireoidismo (uma das causas de intestino preso);
Exame físico: massa abdominal palpável; dor à descompressão brusca; achados anormais ao exame de reto;
Achados laboratoriais: ↓ Hb (anemia); leucocitose; sangue oculto nas fezes (investigar neoplasia).
Exames gerais: hemograma, glicemia jejum, VHS, PCR, TSH, anti-HIV (para descartar outras doenças); colonoscopia
obrigatória em > 50 anos. *A colonoscopia só termina quando chega no íleo terminal (atravessa a válvula ileocecal).
Exames radiológicos do abdômen (TC/RNM): se algum achado, como neoplasia, é necessário fazer para avaliar tamanho do
comprometimento.
Exame parasitológico de fezes (interrogado; faz parte).
Diagnóstico diferencial:
▪ Apendicite (se dor abdominal forte; mas normalmente não é crônico), colecistite, litíase renal e diverticulite;
▪ Intolerância alimentar (deficiência de lactase);
▪ Doença celíaca (intolerância ao glúten pode gerar dor abdominal e diarreia);
 ▪DII (retocolite ulcerativa e doença de Crohn) → sempre fazer diagnóstico diferencial (presença de plaquetose, linfocitose,
↑ VHS);
▪ Parasitose intestinal (estrongiloidíase, giardíase, amebíase);
▪ Neoplasia abdominal.
Pilares do tratamento:
Relação médico-paciente: doença funcional não tem cura → apenas medicamentos que melhoram a qualidade de vida do
paciente.
▪ Escutar;
▪ Não menosprezar as queixas – contratransferência negativa;
▪ Não considerar o paciente com problemas exclusivamente psicológicos → são fatores desencadeantes, não únicos;
▪ Descobrir o estímulo iatotrópico (o que está causando?);
▪ Evitar frases do tipo “você não tem nada”, “seu problema é psicológico” → às vezes, pode ser necessário valorizar as
mínimas alterações nos exames (pode ser mais aceitável ao paciente);
▪ Explicar sobre ausência de risco de câncer (não há relação neoplásica);
▪ Ouvir medos e angústias.
Evitar fatores desencadeantes – o paciente pode saber o que piora;
Medicamentos.

Medidas gerais: modificação de dieta e hábitos de vida + terapia farmacológica (sintomática e probióticos) + terapias
psicológicas.
Dieta e alimentação: identificar a associação de sintomas com dieta. Intolerância alimentar varia de 35-66% dos pacientes e
melhora de 15-67% dos diarreicos. Avaliar o diário alimentar e quais alimentos têm efeito sintomático. Orientação geral: dieta
fracionada, em pouca quantidade, pouca gordura, evitar alimentos desencadeantes de crises, dieta baixa em FODMAP (comer
a cada 3h, evitar gorduras e refrigerantes). Alimentos relacionados:
▪ Gorduras: efeito laxativo habitual;
▪ Frutose (maçã, mel, geleia, gelatina): produtores de gases;
▪ Sorbitol (maçã, pêra, pêssego, ameixa, cereja, cidra, goma de mascar, dietéticos): dissacarídeo não absorvível;
▪ Leite: intolerância à lactose (até 200ml/dia) – pode estar associada;
▪ Café, álcool: ↑ peristalse (na forma diarreica, pode ter piora significativa);
▪ Fibras insolúveis: evitar nos diarreicos;
▪ Alimentos gaseificados: distensão e flatulência (evitar o uso).
Tratamento medicamentoso:
Sintoma predominante + intensidade dos sintomas = escolha
do tratamento (diarreia, constipação, dor, distensão).
Constipação: ↑ fibras, laxantes (se não melhorar com fibra),
agonistas de 5HT-4 (↑ motilidade do intestino);
Diarreia: antidiarreico, antagonistas de 5HT-3 (↓
peristaltismo): dor abdominal/distensão (pós-
prandial/crônica) → agentes antiespasmódicos (Buscopam,
antidepressivos).
Medicamentos
▪ Agentes que ↑ bolo fecal: Plantago, Pectina, Psyllium;
▪ Antidiarreicos: Loperamida, Racecadotrila;
▪ ATBs: Rifaximin (o uso é controverso, pois não é um
quadro infeccioso, porém a microbiota pode estar alterada);
▪ Antiespasmódicos: anticolinérgico (Buscopam), bloqueadores do canal de Ca2+ (brometo de pinaverio), relaxantes da
musculatura intestinal sem ação colinérgica (Mebeverina);
▪ Pró-cinéticos: agonistas do receptor 5-HT4 (Prucaloprida);
▪ Antidepressivos: tricíclicos (Amitriptilina) → melhora dos sintomas significativa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
▪ As doenças funcionais do TGI são os distúrbios mais comuns e mais difíceis de compreender e tratar;
▪ Fisiopatologia multifatorial;
▪ Critérios de ROMA ajudam na abordagem e diagnóstico;
▪ Evitar excesso de exames e medicamentos (o diagnóstico é inicialmente clínico, baseado nos critérios de ROMA, e outras
patologias são excluídas com outros exames);
▪ Farmacoterapia direcionada a sintomas específicos;
A boa relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico.