Unidade 3.

Emergências: Doentes HIV+

com Sinais de Perigo

1
Introdução

• As emergências ou sinais de perigo são

frequentes nos doentes HIV+. O Agente de
Medicina ou Enfermeiro deverá saber usar os
algoritmos e os seus conhecimentos básicos
para reconhecer e tratar sinais de perigo sem
demora.

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Objectivos de Aprendizagem

No fim desta unidade, os formandos devem

ser capazes de:
• Reconhecer os sinais de perigo num
doente HIV positivo
• Identificar os exames laboratoriais de
urgência
• Tomar decisões importantes em relação
ao tratamento e cuidados do paciente
3
Princípios Gerais dos Cuidados
do Paciente HIV+ com
Complicações

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Cuidados do Doente HIV + com
Complicações
• Em geral, os princípios básicos da atenção
médica ao doente grave seronegativo são
também relevantes ao doente grave HIV+.
• Entretanto, existem alguns princípios
específicos para atenção ao doente
seropositivo.

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Princípios de Atenção ao Doente
HIV+ com Sinais de Perigo (1)
1. Não discriminação: Condições tratáveis ou curáveis
devem ser consideradas da mesma maneira que no
doente HIV-.

2. Respeito pela confidencialidade.

3. Continuar com o regime terapêutico do tratamento

anti-retroviral, a não ser que exista uma razão muito
forte para suspendê-lo ou modificá-lo.

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Princípios de Atenção ao Doente
HIV+ com Sinais de Perigo (2)
4. Continuar com o regime de tratamento para a TB
do doente, a não ser que exista uma razão muito
forte para suspendê-lo ou modificá-lo.
5. No doente HIV+, o mesmo sinal ou sintoma pode
ter causas múltiplas. É preciso sempre fazer uma
avaliação completa, tendo em conta os problemas
que só afectam o doente HIV+ (SIR, falência
terapêutica, IOs, etc), além das doenças comuns.

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Princípios de Atenção ao Doente
HIV+ com Sinais de Perigo (3)
6. Dieta adequada (se é HIV+, precisa de mais calorias).

7. Medidas de prevenção da transmissão de TB e outras

doenças (biossegurança).

8. Quando é dada alta a um doente HIV+, garantir com

a família ou com o confidente que se prossiga com o
seguimento médico indicado e o levantamento de
medicamentos.

8
 Uso dos Algoritmos para a
Identificação de Sinais de Perigo

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Sinais de Perigo nos Algoritmos

• O primeiro passo no uso dos algoritmos quase

sempre é a identificação de sinais de perigo.
• Sinal de perigo: uma anormalidade
clínica que indica que o doente precisa de
tratamento de emergência para evitar
mortalidade/morbilidade.
• Se algum sinal de perigo está presente, iniciar o
tratamento de emergência (estabilizar o
paciente) e referir o doente para o clínico de
referência.
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Identificação e Gestão dos Sinais
de Perigo no Doente HIV+:
Princípios Gerais e
Considerações Específicas para o
Doente com SIDA

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1. Sinais de Perigo:
Gerais e Constitucionais (1)
• Febre muito alta (>38,50 C)
• Desidratação severa
• Incapacidade para comer, beber, e/ou caminhar
• Desnutrição severa e IMC < 16,0 kg/m2
Gestão:
• Reidratação conforme os guiões
• Antitérmicos
• Reabilitação nutricional, corrigir as perdas de
electrólitos
• Procurar a causa e tratar

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1. Sinais de Perigo:
Gerais e Constitucionais (2)
Gestão(2):
• Iniciar a alimentação gradualmente (pequenas e frequentes
quantidades de comida ou soluções de reidratação oral);
suplementar com vitaminas e minerais. Corrigir as perdas de
electrólitos; Reidratação (+/- 1000 cc/dia inicialmente e repor
as perdas por diarreia ou vómitos)
• Tratar infecções bacterianas (ou suspeita de bacteriemia)
pontualmente; procurar e tratar hipoglicemia; depois, dar
pacote nutricional

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1. Sinais de Perigo:
Gerais e Constitucionais (3)
Desnutrição severa: IMC < 16,0 kg/m2
Gestão(1):
• Os adultos com desnutrição severa
precisam de internamento e reabilitação
nutricional
• Não confundir emagrecimento com
desidratação e, portanto, não sobre-
hidratar
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1. Sinais de Perigo:
Gerais e Constitucionais (4)
Febre: Temperatura axilar > 380C
Gestão(1):
• Administrar antitérmicos
• Referir o doente para o clínico de
referência ou internar se a febre se
acompanha de outro sinal de perigo ou é
muito alta e sem causa aparente.
• Reidratação endovenosa.
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1. Sinais de Perigo:
Gerais e Constitucionais (5)
Gestão(2):
• Identificar a causa (ou causas da febre) e
tratar (veja algoritmo de febre).
• Na ausência de uma causa identificada,
iniciar o tratamento para malária severa e
infecção bacteriana.
• Se considera oportuna punção lombar,
encaminhe o doente para o clínico de
referência.
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 2. Sinais de Perigo:
Cardio-Respiratórios (1)
Shock (T/A baixo, FC > 120 bpm)
Dispneia ou Taquipneia (FR > 30 cpm) severa ou
cianose
Gestão (1):
• Oxigénio.
• Hidratação endovenosa (na ausência de insuficiência
cardíaca).
• Antibióticos endovenosos (penicilina ou gentamicina ou
similares) para a infecção bacteriana enquanto
aguarda pelos resultados diagnósticos.

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2. Sinais de Perigo:
Cardio-Respiratórios (2)
Gestão (2):
• Pesquisar anemia, pneumonia bacteriana, TB, PCP,
Kaposi disseminado, e plasmódio.
• Se suspeita PCP (dispneia intensa progressiva),
deverá encaminhar o doente para ao clínico de
referência já que pode ser preciso dar Cotrimoxazol em
dose alta.
• Tratamento para a TB (pulmonar, pleural, pericárdica)
se indicado.
• Drenagem do derrame ou empiema se indicado.
• Encaminhe o doente para o clínico de referência.
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3. Sinais de Perigo: Neurológicos(1)

• Convulsões ou coma
• Rigidez do pescoço
• Nova fraqueza ou paresia focal
• Novas mudanças de comportamento ou do grau
de vigília
• Cefaleia intensa e persistente

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3. Sinais de Perigo:Neurológicos(2)
Gestão:
• Se suspeita de meningite bacteriana: deverá ser
feita punção lombar e dar antibióticos endovenosos.
• Se convulsões: Diazepam (ou sulfato de magnésio
para grávidas). Administrar glicose ou dextrose.
Referir à maternidade se estiver grávida.
• Se coma: Glicose ou dextrose. Quinina ou outros
antimaláricos, e antibióticos EV. Referir à
maternidade se há suspeita de eclampsia.
• Em todos estes casos deverá encaminhar o doente
para o clínico de referência de modo que lhe façam
uma avaliação.

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4. Sinais de Perigo: Boca ou
Esófago
Dor ou incapacidade para engolir
Gestão:
• Se não conseguir engolir, dar hidratação
endovenosa.
• Procure Candidíase, S. de Kaposi, necrose
gengival, ou outras infecções oportunistas
(inspeccione a boca!).
• Se esofagite por cândida, tratar com Fluconazol.
• Se Síndrome de Stevens-Johnson, tratar como
no slide a seguir (sobre sinais de perigo
dermatológicos). 21
5. Sinais de Perigo: Gastrointestinais
e Genito-urinários (1)
• Se Sarcoma de Kaposi, encaminhar para
confirmação do diagnóstico
• Dor abdominal severa (abdómen cirúrgico)
• Hemorragia (gastrointestinal, vaginal, etc)
• Icterícia e hepatite
• Diarreia severa
• Vómito severo

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5. Sinais de Perigo:
Gastrointestinais e Genito-urinários (2)
Gestão:
Se abdómen cirúrgico:
• Hidratação endovenosa
• Antibióticos, suspender alimentação via
oral
• Referir o doente para o clínico de
referência ou cirurgião
• Avaliação clínica completa, hemograma,
transaminases, amilase 23
5. Sinais de Perigo:
Gastrointestinais e Genito-urinários (3)
Gestão:
Se diarreia:
• Reidratação conforme os guiões
Se dor abdominal com outros sinais de
perigo:
• Se suspeita de reacção adversa grau III ou
IV a medicamentos (pancreatite ou lacto-
acidose por d4T, ou hepatite por NVP),
encaminhe o doente para o clínico de
referência

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6. Sinais de Perigo: Dermatológicos

Descamação cutâneo-mucosa por Síndrome de

Stevens-Johnson:

Gestão:
• Retirar todos os fármacos potencialmente
causadores (CTZ, NVP, EFV e Fansidar.). Se tiver
que retirar um anti-retroviral, consulte o clínico de
referência. Nunca retirar só um fármaco do regime
de TARV
• Tratar como se fosse uma queimadura. Avalie
sempre a perda de fluidos, tomada oral, etc
• Se presentes os sinais de perigo, como por
exemplo, perda de fluidos graves, encaminhar de
imediato para o clínico de referência
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7. Sinais de Perigo: em Linfonodos

Lesões nas extremidades associadas a

necrose ou edema extensiva, ou que alteram
a função locomotora
Gestão:
• Antibióticos se sobre-infecção
• Cuidar das feridas
• Encaminhar se achar que precisa de drenagem
cirúrgica e/ou para confirmação diagnóstica da
suspeita de SIR e de Sarcoma de Kaposi

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8. Sinais de Perigo: Hematológicos

Palidez intensa, dispneia, Hb ≤ 5g/dl

Gestão:
• Segundo o valor da Hb (≤ 5 g/dl) considere a
transfusão
• Procure hemorragia, causas infecciosas (HIV,
IO, TB, malária, etc), causas nutricionais, e
reacções adversas a medicamentos (ver
algoritmo de anemia)
• Controle hemograma – há leucopenia ou
trombocitopenia também?
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9. Sinais de Perigo Relacionados com
Malária Grave em Doentes HIV +
• A malária severa é mais comum nos doentes
HIV+ e é parecida a muitas IOs. Se o paciente
não responde a antimaláricos, procure outra
causa dos sintomas.
• Nos pacientes HIV+ com malária, lembre-se de
prescrever os antimaláricos mais compatíveis
com os anti-retrovirais e/ou com os
medicamentos antituberculosos.
• A malária confirmada sempre deve ser tratada
apesar de que não existe o antimalárico “ideal”.

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10. Sinais de Perigo na Mulher
Grávida e HIV+
No caso de complicações obstétricas, é
importante evitar intervenções que possam
aumentar o risco de transmissão da mãe para o
filho:
• Reduzir os exames vaginais
• Não induzir o trabalho de parto com Oxitocina
• Não fazer episiotomia
• Evitar o parto com ventosa
• Lembre-se dos anti-retrovirais para PTV

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Actividade: Sinais de Perigo

• Folha de Exercícios – O que fazer perante

Sinais de Perigo?

• Pontos para Discussão:

• Caso 1
• Caso 2
• Caso 3

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Considerações

• Inicie a avaliação do doente procurando

sinais de perigo; se presentes, actue
imediatamente
• As possíveis causas de emergências
médicas incluem todas as doenças que
possam afectar o doente seronegativo, e
também outras causas diferentes que só
afectam os doentes HIV+ (IOs, reacções
adversas a medicamentos, e outras
complicações de HIV)
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