Avaliação de Náuseas e Vômitos em Crianças

Avaliao de nuseas e
vmitos em crianas
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde necessria
ltima atualizao: Jan 14, 2016

Tabela de Contedos
Resumo 3
Viso geral 5
Etiologia 5
Emergencies 10
Consideraes de urgncia 10
Sinais de alarme 13
Diagnstico 15
Abordagem passo a passo do diagnstico 15

Viso geral do diagnstico diferencial 21
Diagnstico diferencial 24
Diretrizes de diagnstico 43
Referncias 44
Imagens 49
Aviso legal 59
Resumo
Nuseas e vmitos so sintomas muito comuns na populao peditrica. Seja em um pronto-socorro ou
ambulatrio, eles so motivo frequente para pais e cuidadores procurarem atendimento mdico.
Consequentemente, tm um impacto significativo nos custos com sade.
Definies :
A nusea definida como uma sensao subjetiva e desagradvel de vmito iminente. Frequentemente, vem
acompanhada de sintomas autonmicos, como tontura, palidez e sudorese.
O vmito definido como a expulso oral vigorosa do contedo gstrico ou intestinal associada presso
intra-abdominal elevada. A regurgitao oral refere-se mese do contedo alimentar, feita sem esforo,
geralmente ps-prandial.
Segundo a Fundao Rome, a nusea crnica definida como aquela que ocorre vrias vezes por semana,
incmoda e nem sempre associada ao vmito, na ausncia de doena endoscpica ou metablica. Esses critrios
precisam estar presentes nos ltimos 3 meses, com o incio dos sintomas ocorrendo pelo menos 6 meses antes
do diagnstico.[1] No ltimo consenso Rome III, no foi includa uma definio especfica de nusea crnica
para crianas ou adolescentes.[1] [2]
O vmito , em geral, precedido por nusea; as nicas excees so a sndrome de ruminao, na qual a
regurgitao oral no precedida por nusea, e possivelmente, a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE).
Por outro lado, a nusea nem sempre seguida por vmito; esse o caso, por exemplo, de condies como a
nusea funcional crnica, a nusea postural e a dispepsia funcional.
Etiologia :
Existem vrios mecanismos j estabelecidos e conhecidos por causar nuseas e vmitos, entre eles:[3]
Estimulao de quimiorreceptores situados na rea postrema (estrutura medular localizada no quarto

ventrculo cerebral)
Estimulao do labirinto induzida por movimento
Irritao ou hiperdistenso dos aferentes vagais sensitivo-mecnicos presentes no trato gastrointestinal.
A etiologia de nuseas e vmitos , frequentemente, dependente da idade, com um amplo espectro de causas
gastrointestinais, no gastrointestinais e ambientais, incluindo:
Alteraes inflamatrias que provocam infeco do sistema gastrointestinal ou de outros sistemas do

corpo
Anormalidades anatmicas que resultam em obstruo intestinal
Distrbios funcionais ou malignidade do trato gastrointestinal
Causas neurolgicas, que podem ser as mais preocupantes, principalmente na presena de hipertenso
intracraniana elevada ou de infeco do sistema nervoso central (SNC)
Anormalidades metablicas ou endcrinas, como cetoacidose diabtica, insuficincia adrenal e distrbios

do metabolismo de protenas ou carboidratos
Causas urolgicas/ginecolgicas ou renais, como torso gonadal
Causas renais, como sndrome hemoltico-urmica e nefrolitase
Causas psiquitricas, como transtornos alimentares, ruminao ou sndrome de Munchausen por procurao
Causas ambientais, como ingesto de produtos txicos e efeitos adversos associados ao uso de
medicamentos ou drogas ilcitas.
Diagnstico :
Uma anamnese completa e exame fsico meticuloso so essenciais e fornecem indcios para o diagnstico e
tratamento adequados. Os testes diagnsticos devem ser orientados pelo quadro clnico.[4]
Consideraes de urgncia, principalmente o comprometimento neurolgico, precisam ser tratadas primeiro

e podem motivar um manejo teraputico mais imediato. Letargia, febre, depleo de volume, perda de peso,
vmito bilioso, hematmese, papiledema, desconforto abdominal ou presena de massa so sintomas de alerta
que podem exigir tratamento urgente.
Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Viso geral
Etiologia
Nuseas e vmitos so sintomas comuns nas crianas. A etiologia desses sintomas , frequentemente, dependente da
idade, com um amplo espectro de causas gastrointestinais, no gastrointestinais e ambientais.
OVERVIEW
Gastroenterite
A gastroenterite uma causa muito comum de nuseas, vmitos, diarreias e dores abdominais. Mais de 5 bilhes de
casos de gastroenterite aguda ocorrem anualmente em crianas com menos de 5 anos em todo o mundo, com uma
mortalidade estimada de 1.87 milho por ano.[5] Nos EUA, estima-se que h mais de 350 milhes de casos de gastroenterite
aguda em todas as faixas etrias.[6] Para pacientes peditricos nos EUA, cerca de 1% requer hospitalizao.[7] No Reino
Unido, a cada ano, aproximadamente 10% das crianas com menos de 5 anos chegam aos servios de sade com
gastroenterite.[8]
Gastroenterite viral: infeco altamente contagiosa que pode se apresentar com uma epidemia em uma regio
em particular e representa de 50% a 70% dos casos de gastroenterite aguda. Na maioria dos casos, a infeco
autolimitada e remite sozinha, necessitando apenas de medidas de suporte. Os agentes virais causadores mais
comuns so norovrus, rotavrus, adenovrus entrico (tipos 40 e 41), astrovrus, coronavrus e alguns picornavrus.[6]
Gastroenterite bacteriana: infeco que geralmente produz sintomas mais graves e prolongados. Acredita-se que
cerca de 15% a 20% dos episdios de gastroenterite aguda sejam causados por infeces bacterianas nos EUA,
porm estudos de fezes foram positivos em apenas 1.5% a 5.6% dos casos.[6] [9] As bactrias causadoras mais
comuns so Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, Vibrio, Yersinia, e Clostridium difficile.[6]
Gastroenterite parasitria: infeco parasitrias geralmente so mais prolongadas e representam cerca de 10% a
15% dos casos de gastroenterite aguda.[6] A giardase, uma infeco entrica causada pelo protozorio parasita
Giardia lamblia, a infeco parasitria mais comum e pode ser disseminada por ingesto de gua ou alimento
contaminado, ou por contaminao de pessoa para pessoa por via fecal-oral. Outros agentes parasitrios incluem
Amoebas, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, e Microsporidium.
Neurolgica
As causas neurolgicas de nuseas e vmitos so sempre preocupantes e, com frequncia, exigem avaliao e tratamento
imediatos.
Meningite: considerada uma emergncia mdica. Frequentemente, a etiologia viral (por exemplo, enterovrus,
arbovrus, herpes-vrus, vrus da gripe (influenza) e, possivelmente, vrus da parotidite[10]); mas ela tambm pode
ser bacteriana (por exemplo, streptococcus do grupo B, E coli, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae
do tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis).[11]
Sndromes neurolgicas funcionais: enxaqueca, cinetose/enjoo de viagem e vertigem so muito comuns. Enxaquecas
peditricas frequentemente causam nuseas e vmitos. A prevalncia de enxaqueca aumenta com a idade e foi
estimada como sendo de 8% a 23% entre as idades de 10 e 20 anos.[12]
Tumores cerebrais: a segunda causa mais comum de malignidade em crianas, com uma taxa de mortalidade que
varia de <10% a >90%, dependendo da leso.[13] Sua etiologia varivel, mas podem ser associados a doenas
como neurofibromatose ou polipose adenomatosa familiar.[14]
Hipertenso intracraniana: precisa ser diagnosticada e tratada rapidamente, e pode ser causada por tumor cerebral,
pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna), hidrocefalia, infeco, disfuno heptica ou mau
funcionamento da derivao ventriculoperitoneal.[15]
Concusso: causa comum em adolescentes e atletas, com aproximadamente 2.5 das concusses ocorrendo a
cada 10,000 exposies atlticas.[16] [17] frequentemente associada a traumatismo contuso decorrente de
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
14, 2016.
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As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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atividades atlticas, como ciclismo, futebol americano, basquete, brincadeiras em parques infantis e futebol.
Nuseas e vmitos so os sintomas mais comuns que surgem em seguida nesses pacientes, depois apenas da
prpria cefaleia. Se no identificada, sequelas neurolgicas podem se desenvolver em longo prazo.[18]
OVERVIEW
Gastroenterolgica: obstrutiva
A obstruo gastrointestinal uma causa comum e muito preocupante de nuseas e vmitos em crianas. A etiologia
, principalmente, dependente da idade, mas tambm pode ser decorrente de cirurgia abdominal preexistente.
Estenose pilrica: incidncia de cerca de 2 a cada 1000 nascidos vivos, os homens tendo um aumento de 4 vezes
do risco em comparao com as mulheres. comum uma histria familiar na qual um dos pais apresenta a
condio.[19] [20]
Atresia do intestino delgado: geralmente associada a polidrmnios e diagnosticada no pr-natal. A apresentao

ocorre logo aps o nascimento com distenso abdominal e vmitos.
M rotao intestinal: uma srie de distrbios rotacionais e de fixao que podem ocorrer durante o desenvolvimento
embrionrio. Sua incidncia de 1 em cada 6000 nascidos vivos e considerada uma emergncia cirrgica. Pode
causar volvo de intestino mdio com alto risco de necrose intestinal.[21]
Intussuscepo: a causa mais comum de obstruo intestinal em crianas com idade entre 6 e 36 meses, com
uma incidncia de 36 casos a cada 100,000 lactentes por ano nos EUA.[22] sempre considerada uma emergncia.
Embora seja, em geral, de etiologia idioptica, as doenas virais j foram associadas ao desencadeamento de um
episdio agudo.[23]
Sndrome da artria mesentrica superior: uma causa incomum de obstruo do intestino delgado. Nessa condio,
ocorre uma compresso funcional da terceira poro do duodeno pela artria mesentrica superior e pela aorta.
geralmente associada a compleio magra, a uma histria recente e acentuada de perda de peso ou a uma histria
de cirurgia da coluna.[24]
Gastroenterolgica: funcional
Doena do refluxo gastroesofgico: a regurgitao simples ocorre em quase 50% dos bebs. Em 90% deles, os
sintomas limitam-se s regurgitaes orais e remitem, na maioria dos casos, quando eles atingem a idade de 1
ano.[25]
Vmito cclico: definidos como um padro de vmitos intermitentes e, com frequncia, paroxsticos, que se alternam
com perodos assintomticos e sem vmitos. Esse um diagnstico de excluso, que s pode ser feito depois de
descartadas causas inflamatrias, metablicas e neoplsicas. Frequente, observado em crianas, especialmente
adolescentes e do sexo feminino, com uma prevalncia estimada de 2% em crianas em idade escolar.[26] A
princpio, os episdios podem ser confundidos com uma gastroenterite viral prolongada. A suspeita surge quando
o padro estereotpico se estabelece.[27]
Disautonomia (por exemplo, sndrome da taquicardia ortosttica postural): embora as sndromes disautonmicas
primrias sejam extremamente raras, a presena de nuseas e vmitos nessas sndromes comum em adolescentes,
com mais de 87% dos pacientes peditricos com intolerncia ortosttica relatando sintomas gastrointestinais.[28]
Gastroparesia: definida como esvaziamento gstrico retardado e associada a nuseas e vmitos. uma causa
incomum de vmitos em crianas. Ocorre frequentemente aps uma infeco viral (ou seja., gastroparesia ps-viral),
mas pode ser observada em associao com distrbios mitocondriais, neuromusculares e autoimunes.
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Doena de Hirschsprung: uma condio congnita, geralmente nos segmentos distais do clon, causada pela
ausncia de clulas ganglionares nos plexos submucoso e mioentrico. Isso cria uma obstruo funcional. Ocorre
em 1 a cada 5000 nascidos vivos e, geralmente, associada a episdios frequentes de enterocolite.[29]
OVERVIEW
Constipao: tem prevalncia de 0.7% a 29.6% em crianas no mundo todo.[30] [31] Em casos raros, pode causar
sintomas sugestivos de obstruo intestinal, principalmente na presena de impactao acentuada das fezes no
reto. Contudo, melhor reconhecida como uma obstruo mecnica verdadeira, em oposio funcional, apesar
da relativa semelhana dos sintomas.
Dispepsia funcional: presena de dor ou desconforto epigstrico associado a saciedade precoce, nuseas e vmitos.
Ocorre sem doena inflamatria ou metablica e sem malignidade que possa explicar os sintomas. Os sintomas
podem ser explicados, em parte, por anormalidades na motilidade antroduodenal, no esvaziamento gstrico, na
sensao gstrica e na acomodao.
Gastroenterolgica: inflamatria
lcera pptica: comum em determinadas populaes peditricas. Helicobacter pylori uma causa frequente e,
muitas vezes, est associada a histria familiar de infeco, condio socioeconmica baixa ou recluso. Tambm
comum em situaes de doenas agudas (por exemplo, pacientes em unidades de terapia intensiva).
Apendicite aguda: geralmente causada por uma obstruo (por exemplo, hiperplasia linfoide, fecalito) do lmen
do apndice.
Pancreatite aguda: as causas incluem malignidade, trauma, infeco (por exemplo, caxumba, vrus Epstein-Barr,
vrus da imunodeficincia humana [HIV]), efeito adverso de medicamentos especficos (por exemplo, azatioprina,
cido valproico, sulfonamidas, diurticos tiazdicos), doenas autoimunes, hipertrigliceridemia, hipercalcemia ou
ps-cirurgia; contudo, em uma minoria de casos, no possvel identificar o fator etiolgico.
Hepatite A: infeco causada pelo vrus da hepatite A, um vrus de cido ribonucleico (RNA), transmitido por contato
prximo com uma pessoa infectada (incluindo contato fecal-oral) ou com gua ou alimentos contaminados.
Gastroenterolgica: alrgica
Alergias alimentares: a incidncia de alergias alimentares de aproximadamente 10% na idade de 1 ano, caindo
para 3% a 4% por volta dos 2 anos.[32] Algumas crianas apresentam sintomas persistentes com queixas respiratrias
e dermatolgicas associadas. Os alimentos mais frequentemente envolvidos so leite/laticnios (lactose), trigo,
soja, amendoim, ovos e frutos do mar.
Esofagite eosinoflica: definida como a presena de >15 eosinfilos por campo de grande aumento em uma bipsia
esofgica com presena de disfuno esofgica.[33] A prevalncia aumentou com o tempo.[34] As alergias
alimentares parecem desempenhar um papel fundamental na patognese da doena, mas sua etiologia no est
claramente definida.
Gastroenterolgica: malignidade
Linfoma do intestino delgado: fatores predisponentes, como condio socioeconmica baixa, estrutura sanitria
deficiente e fatores genticos tm sido associados ao desenvolvimento de doenas imunoproliferativas do intestino
delgado. A doena celaca e a enterite ulcerativa esto mais relacionadas ao linfoma de clulas T associado
enteropatia.[35]
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Metablica/endcrina
Cetoacidose diabtica: mais comum em crianas <5 anos e em meninas; , mais frequentemente, o sintoma inicial
do diabetes do tipo 1 (versus tipo 2).[36]
OVERVIEW
Insuficincia adrenal: rara em crianas. Nuseas e vmitos so sintomas manifestos comuns. A insuficincia adrenal
j foi associada a sndromes como a hiperplasia adrenal congnita, a sndrome do triplo A (acalasia, alacrimia e
insuficincia adrenal), insuficincia adrenal autoimune e distrbios paroxsticos.
Erros inatos do metabolismo: distrbios incomuns que geralmente se manifestam logo aps o nascimento e podem
ser devastadores se no forem identificados. Os distrbios do metabolismo de protenas incluem a aminoacidria,
as acidemias orgnicas e os distrbios do ciclo da ureia, e so associados a baixa aceitao alimentar, vmitos e
letargia. Tambm podem estar associados descompensao metablica, incluindo acidose, hiperamonemia ou
hipoglicemia. Se no tratada, a doena progride com comprometimento neurolgico e pode levar ao bito. Os
distrbios do metabolismo de carboidratos incluem a galactosemia, a frutosinemia e algumas doenas de depsito
de glicognio, e podem resultar em baixa aceitao alimentar, vmitos, disfuno heptica e hipoglicemia.[37]
Urolgicas/ginecolgicas e renais
Nuseas e vmitos so sintomas frequentes de doenas renais, urolgicas e ginecolgicas.
Toro gonadal: as tores testicular e ovariana so consideradas emergncias cirrgicas. A toro testicular
mais comum entre 12 e 18 anos, mas tambm pode ocorrer em crianas pequenas e neonatos.[38] Pode ser
decorrente de trauma. A toro ovariana geralmente ocorre um pouco antes da menarca, mas tambm pode
ocorrer em meninas mais jovens. Aproximadamente 25% das pacientes tm ovrios normais; porm, mais comum
que a condio esteja associada a cistos ovarianos ou massas benignas.[39]
Infeco do trato urinrio (ITU): a prevalncia estimada em crianas de aproximadamente 7%.[40] Ocorre com
mais frequncia em mulheres. Sua causa mais comum a infeco bacteriana. Os fatores de risco incluem
constipao crnica, disfunes vesicais (por exemplo, bexiga neurognica) e refluxo vesicoureteral.
Sndrome hemoltico-urmica: causa comum de insuficincia renal em crianas, geralmente associada a infeco
toxignica O157 H7 por E coli e Shigella. Causas genticas e relacionadas a medicamentos tambm existem. A
mortalidade pode alcanar 5% e a insuficincia renal crnica pode ocorrer em 20% dos pacientes.[41]
Nefrolitase: a incidncia em crianas est aumentando. mais frequentemente observada em meninos brancos
e a maioria dos pacientes tm 13 anos ou menos.[42] Os fatores de risco incluem fatores ambientais, condies
metablicas e distrbios sistmicos, assim como anomalias estruturais dos rins, ureteres ou bexiga, e histria de
ITU. composta, na maioria das vezes, por oxalato e fosfato de clcio.[43]
Obstruo da juno ureteroplvica (JUP): uma obstruo do fluxo urinrio desde a pelve renal at o ureter proximal,
frequentemente diagnosticada no pr-natal. As causas incluem anomalias congnitas, cirurgia prvia ou distrbios
que provocam inflamao do trato urinrio superior.
Psiquitrica
Transtornos alimentares: a prevalncia ao longo da vida de bulimia nervosa foi estimada em cerca de 0.9% a 3% e
de anorexia nervosa em 0.5% a 2%. Transtornos alimentares apresentam uma mortalidade associada de 2% a 6%,
com aumento do risco em adolescentes.[44] Esto geralmente associados depresso e a outras comorbidades
psiquitricas.
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Sndrome de ruminao: definida como a presena de regurgitaes orais repetidas de pequenas quantidades de
alimento proveniente do estmago, o qual, com frequncia, engolido novamente. Ocorre geralmente durante
ou imediatamente aps as refeies do paciente. Pode ser encontrada em aproximadamente 5% da populao
peditrica[45] e est frequentemente associada a transtornos psiquitricos, como a bulimia nervosa. Sua ocorrncia
OVERVIEW
mais comum nas crianas com atraso no desenvolvimento, mas tambm pode ser observada naquelas com
inteligncia normal.[46]
Munchausen por procurao (abuso clnico): deve-se suspeitar quando os sintomas parecem produzidos ou so
desproporcionais ao exame. frequente que a investigao diagnstica de rotina no explique a natureza dos
sintomas. Nuseas e vmitos so comuns nesse distrbio. Ocorre, frequentemente, em crianas <5 anos. O
responsvel , muitas vezes, um dos pais ou cuidadores da criana. Pode ser devastadora se no reconhecida
precocemente.[47]
Ambiental
Ingesto de produtos txicos: a ingesto de produtos txicos na infncia um problema importante em muitos
pases, mas sua epidemiologia e o espectro de doena so menos caracterizados internacionalmente que nos
Estados Unidos. Cerca de 2.3 milhes de ingestes de produtos txicos foram relatadas pelos centros de controle
de intoxicaes nos Estados Unidos em 2012.[48] Frequentemente ocorre na residncia, com crianas <6 anos.
Os agentes mais nocivos incluem monxido de carbono, ferro, paracetamol, hidrocarbonetos, medicamentos
cardiovasculares e antidepressivos. Diversas substncias txicas podem induzir o vmito. O xarope de ipeca
geralmente provoca vmitos, mas tambm pode induzir miopatia. Outros exemplos incluem outros medicamentos,
cianeto, solventes orgnicos, metais pesados, plantas ou cogumelos txicos, solventes para limpeza, metanol e
etilenoglicol.
Efeitos adversos de medicamentos: h uma longa lista de medicamentos que podem provocar nuseas e vmitos.
Os mais comuns so os quimioterpicos (induzem a estimulao da rea postrema do hipotlamo e podem produzir
sintomas intensos), analgsicos opioides (devido a seu efeito de reduo da motilidade gastrointestinal) e
medicamentos anticolinrgicos, como os antidepressivos e os antiespasmdicos (novamente, devido a seu efeito
de reduo da motilidade gastrointestinal). Os anti-inflamatrios no esteroidais podem provocar nuseas e vmitos
secundrios a inflamao gastrointestinal. Outros medicamentos incluem os anestsicos e os antibiticos.
Sndrome da hipermese por cannabis: uma causa rara de vmitos intratveis, associada ao uso da cannabis. Outros
sintomas incluem compulso por banhos, dor abdominal e polidipsia. Os vmitos geralmente cessam com a
interrupo do uso da droga.[49]
Respiratria/otorrinolaringolgica
Otite mdia: definida como a presena de lquido e inflamao na orelha mdia. muito comum na populao
peditrica, com 1 a cada 4 crianas apresentando no mnimo 1 episdio de otite mdia aguda at aos 10 anos de
idade.[50] Os patgenos mais comumente associados otite mdia aguda so bactrias, como S pneumoniae, H
influenza e Moraxella catarrhalis; mas vrus tambm j foram implicados.
Pneumonia: uma causa muito comum de morbidade em crianas. mais frequente em meninos <5 anos,
principalmente associada a uma condio socioeconmica baixa. Tanto vrus (por exemplo, vrus da gripe [influenza])
quanto bactrias (por exemplo, S pneumonia, Mycoplasma pneumoniae) j foram implicados.
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Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Emergencies
Consideraes de urgncia
(Consulte Diagnstico diferencial para obter mais detalhes)
Letargia, febre, depleo de volume, perda de peso, vmitos biliosos, hematmese, papiledema, desconforto abdominal
e/ou presena de massa so sintomas de alerta que podem exigir tratamento urgente.
As crianas tm risco elevado de depleo de volume e devem ser avaliadas especificamente para essa condio quando
h histria de vmitos, diarreia ou ingesto oral insuficiente. Os sinais de depleo de volume incluem fontanela anterior
deprimida (em bebs), olhos fundos, mucosas secas, saliva viscosa, perda de turgor cutneo e preenchimento capilar
lento. A administrao de lquidos por via oral ou nasogstrica (ou, se no for possvel ou no houver resposta, hidratao
intravenosa) deve ser iniciada para evitar choque.
Em geral, os antiemticos no so recomendados, especialmente se a causa dos vmitos for desconhecida, em bebs,
nem em pacientes com suspeita de obstruo ou de presso intracraniana aumentada. Eles podem ser teis nos pacientes
com gastroenterite, para ajudar a diminuir a perda de lquido. Os efeitos adversos dos antiemticos incluem sedao e
sintomas neurolgicos.
Recm-nascidos
EMERGENCIES
M rotao intestinal:
Deve-se suspeitar nos recm-nascidos com vmitos biliosos.
O paciente pode necessitar de radiografia do trato gastrointestinal superior e cirurgia urgentes.
O procedimento de Ladd pode ser indicado para evitar volvo do intestino mdio e necrose intestinal.
Doena de Hirschsprung:
Deve-se suspeitar em um neonato que no elimine o mecnio at 48 horas aps o nascimento e que apresente
vmitos biliosos, diarreia explosiva ou distenso abdominal.
O tratamento inicial a irrigao intestinal, seguida por tratamento cirrgico definitivo.
Distrbios metablicos:
Deve-se suspeitar nos bebs com letargia, hepatomegalia e ausncia de febre.
Medidas de eletrlitos, pH venoso, nvel glicmico, nvel de amnia e testes da funo heptica devem ser realizados.
O paciente pode necessitar de internao hospitalar devido descompensao metablica.
Bebs ou lactentes
Intussuscepo:
Deve-se suspeitar em bebs ou lactentes com clicas, dor abdominal intermitente, letargia e fezes sanguinolentas.
O paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro para avaliao.
Deve ser realizada uma ultrassonografia abdominal e possvel reduo hidrulica ou pneumtica.
Retardo do crescimento pndero-estatural:
Deve-se suspeitar de enteropatia, alergia protena do leite e insuficincia pancretica nos bebs com baixo ganho
de peso e diarreia.
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Pode haver indicao de encaminhamento para estudos adequados da funo pancretica e, possivelmente,
endoscopia.
Ingesto de produtos txicos:
Deve-se suspeitar nos bebs ou lactentes com letargia, convulses e ataxia. O acesso a medicamentos ou toxinas
deve ser questionado.
O paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro para avaliao.
Medidas de eletrlitos, gases no sangue, urina e exame de substncias txicas no sangue devem ser realizados.
Sndrome hemoltico-urmica:
Deve-se considerar nas crianas com dor abdominal, diarreia hemorrgica e ausncia de febre. Caracterizada por
anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e nefropatia.
Se houver suspeita, o paciente deve ser hospitalizado. Inicialmente, devem ser solicitados um hemograma completo,
EMERGENCIES
esfregao de sangue perifrico e teste de funo renal.
O tratamento principalmente de suporte.
Crianas maiores ou adolescentes

Nefrolitase:
Deve-se suspeitar nas crianas com dor abdominal/dorsalgia e hematria.
Exames de imagem adequados incluem ultrassonografia abdominal e, possivelmente, uma urotomografia

computadorizada.
Ictercia:
Deve-se suspeitar de hepatite nas crianas ou nos adolescentes com ictercia e dor abdominal.
Ultrassonografia abdominal, testes da funo heptica e painel de vrus de hepatite (incluindo o vrus Epstein-Barr)
so os exames iniciais mais apropriados.
Constipao/impactao fecal:
Deve-se suspeitar nos lactentes e nas crianas maiores com distenso abdominal, encoprese e presena de massa
no abdome.
O exame retal essencial para avaliar a massa.
A radiografia abdominal pode servir como adjuvante ao diagnstico.
lcera pptica:
Deve-se suspeitar nas crianas e nos adolescentes com dor abdominal epigstrica, melena ou hematmese.
Pode ser necessrio encaminhamento para endoscopia alta e incio de terapia de supresso cida com um inibidor
da bomba de prtons ou um antagonista H2.
Toro gonadal:
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Deve ser considerada nos meninos com aparecimento agudo de dor testicular/escrotal (toro testicular) e nas
meninas com dor abdominal inferior aguda e intensa e massa anexial palpvel (toro ovariana).
considerada uma emergncia cirrgica. Um alto ndice de suspeita importante para assegurar o diagnstico e
tratamento oportunos.
Todas as faixas etrias

Meningite:
Deve-se suspeitar nos bebs com letargia, febre e fontanela tensa, ou nas crianas e nos adolescentes com cefaleia,
febre e rigidez da nuca.
Os pacientes necessitam de hospitalizao urgente e de investigao com culturas de sangue, urina e lquido
cefalorraquidiano.
Antibiticos devem ser administrados imediatamente para evitar sequelas neurolgicas.

EMERGENCIES
Pneumonia:
Deve-se considerar nos pacientes que apresentem febre, tosse, dispneia, dor torcica, estertores ausculta ou
sinais de desconforto respiratrio.
Devem ser solicitadas radiografia torcica e culturas de sangue e da expectorao.
A antibioticoterapia emprica deve ser iniciada o mais rpido possvel. Se o paciente ser tratado em ambulatrio
ou se ser hospitalizado depender de fatores especficos (por exemplo, gravidade dos sintomas, presena de
comorbidades, probabilidade de resistncia ao medicamento).
Aumento da presso intracraniana:
Deve-se suspeitar nos pacientes com cefaleia e vmitos pela manh, acompanhados ou no de papiledema e
ataxia.
Uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) cranioenceflica imediata
indicada para ajudar a determinar a etiologia (por exemplo, tumor cerebral, pseudotumor cerebral (hipertenso
intracraniana benigna), hidrocefalia, infeco, concusso ou mau funcionamento da derivao ventriculoperitoneal).
Abdome agudo:
O diagnstico diferencial inclui apendicite, intussuscepo, volvo intestinal, pancreatite e clculo renal.
Se houver suspeita, deve ser solicitada uma TC de abdome/pelve. Em caso de forte suspeita de clculos renais,
obter previamente TC sem contraste.
Linfoma do intestino delgado:
Deve-se suspeitar nos pacientes com dor abdominal, diarreia, perda de peso, febre, presena de massa ou
organomegalia.
Uma TC ou RNM do abdome deve ser solicitada para confirmar a presena de massa ou obstruo.
Se houver obstruo, considerada uma emergncia cirrgica.
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Doena eosinoflica:
Deve-se suspeitar nos pacientes com disfagia, sufocamento, impactao alimentar, rinite ou asma (esofagite
eosinoflica), ou nos pacientes com diarreia, hematoquezia ou retardo do crescimento pndero-estatural
(gastroenterite eosinoflica).
A eosinofilia perifrica observada no hemograma completo.
Sinais de alarme
Gastroenterite bacteriana
Concusso
Meningite
EMERGENCIES
Tumor cerebral
Hidrocefalia
Estenose pilrica
Intussuscepo
M rotao intestinal
Atresia do intestino delgado
Cetoacidose diabtica
Toro testicular
Nefrolitase
lcera pptica
Apendicite aguda
Pancreatite aguda
Hepatite A
Doena eosinoflica
Bulimia nervosa
Ingesto de produtos txicos
Pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna)
Doena de Addison
Hiperplasia adrenal congnita
14, 2016.
13
Distrbios do metabolismo de protenas
Distrbios do metabolismo de carboidratos
Doena de Hirschsprung
Toro ovariana
Sndrome hemoltico-urmica
Linfoma do intestino delgado
Pneumonia
EMERGENCIES
14 14, 2016.
Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Diagnstico
Abordagem passo a passo do diagnstico

Nuseas e vmitos so comuns em crianas e devem-se a uma gama variada de condies. Apesar dos diversos testes
complexos disponveis, o diagnstico depende principalmente de uma anamnese completa e do exame fsico.
Letargia, febre, depleo de volume, perda de peso, vmitos biliosos, hematmese, papiledema, desconforto abdominal
ou presena de massa so sintomas de alerta e devem sempre ser avaliados j que exigem tratamento urgente.
Histria
A nusea caracterizada pela sensao subjetiva e desagradvel de vmito iminente. Com frequncia, a sensao pode
localizar-se no estmago ou na garganta e, frequentemente, acompanhada por sintomas autonmicos, como tontura,
palidez e sudorese. O vmito definido como a expulso oral vigorosa do contedo gstrico ou intestinal associada
contrao dos msculos abdominais e torcicos.
frequente que nuseas e vmitos ocorram simultaneamente em diversas afeces. O vmito , em geral, precedido
por nusea; as nicas excees so a sndrome de ruminao, na qual a regurgitao oral no precedida por nusea, e
possivelmente, a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE). Por outro lado, a nusea nem sempre seguida por vmito;
esse o caso, por exemplo, de condies como a nusea funcional crnica, a nusea postural e a dispepsia funcional.
As seguintes informaes devem ser extradas do paciente:
Viagens, ingesto de alimento ou gua fresca, contato com doentes: pode indicar uma infeco.
Viagem com movimento passivo: pode indicar cinetose/enjoo de viagem.
Trauma prvio: pode indicar concusso.
Ingesto de produto(s) txico (s) ou uso de medicamento(s): pode indicar uma causa ambiental. Medicamentos
comuns que provocam nuseas e vmitos incluem quimioterapia, xarope de ipeca, opioides, anestsicos,
anticolinrgicos, anti-inflamatrios no esteroidais e antibiticos. Ingestes comuns de produtos txicos incluem
monxido de carbono, ferro, paracetamol, hidrocarbonetos, medicamentos cardiovasculares, antidepressivos,
outros medicamentos, cianeto, solventes orgnicos, metais pesados, plantas ou cogumelos txicos, solventes para
limpeza, metanol e etilenoglicol.
Histria familiar: pode indicar uma doena inflamatria crnica, doenas genticas (por exemplo, distrbios
DIAGNOSIS
metablicos) ou disfunes hepticas.
Relao dos sintomas a tipos de alimentos: podem indicar uma alergia alimentar.
A etiologia dos sintomas , com frequncia, dependente da idade e as condies e doenas abaixo ocorrem mais
comumente em cada uma das seguintes faixas etrias.
14, 2016.
15
DIAGNOSIS Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Diagnstico
Etiologia de nuseas e vmitos em crianas e adolescentes agrupados por idade

Do acervo do Dr. R.A. Gomez-Suarez e Dr. J.E. Fortunato
importante que o mdico diferencie os sintomas agudos dos crnicos.
A etiologia da nusea crnica , geralmente, mais difcil de definir e, para melhor classific-la, foi divulgada pela
Fundao Rome uma declarao de consenso. Segundo a Fundao Rome, a nusea crnica definida como
aquela que ocorre vrias vezes por semana, incmoda e nem sempre associada ao vmito, na ausncia de doena
endoscpica ou metablica. Esses critrios precisam estar presentes nos ltimos 3 meses, com o incio dos sintomas
ocorrendo pelo menos 6 meses antes do diagnstico.[1] No ltimo consenso Rome III, no foi includa uma definio
especfica de nusea crnica para crianas ou adolescentes.[1] [2]
A maioria dos casos observados nas unidades bsicas de sade so agudos, com sintomas que ocorrem h menos
de uma semana. Nesse contexto, a gravidade dos sintomas e seu impacto sobre a sade do paciente devem ser
avaliados prioritariamente. Especificamente, a quantidade e durao dos episdios e a capacidade de manter a
hidratao ou a nutrio adequada podem precisar ser tratados antes de se tentar determinar a causa.
16 14, 2016.
Os sintomas crnicos podem estar associados a distrbios estruturais ou inflamatrios, malignidades, ou a distrbios
funcionais gastrointestinais e no gastrointestinais; assim, uma avaliao cuidadosa e encaminhamento devem
ser sempre considerados.
importante que o mdico saiba o momento exato dos sintomas do paciente: dia ou noite; durante o sono; antes, durante
ou aps as refeies. Isso particularmente importante no caso de nuseas e vmitos recorrentes ou crnicos.
Quanto frequncia, os episdios podem ser classificados como cclicos (ou seja, quando ocorrem perodos
assintomticos, como nos vmitos cclicos) ou contnuos.
Se os sintomas ocorrem pela manh e esto associados a mudanas posturais (por exemplo, ao levantar), deve-se
suspeitar de disautonomia, nusea postural e taquicardia ortosttica.
Se os sintomas ocorrem imediatamente depois que o paciente se alimenta, deve-se suspeitar de ruminao,
especialmente no contexto de regurgitao sem nusea. Ela parece ser mais comum nas crianas com atraso no
desenvolvimento.
Se os sintomas ocorrem mais tarde durante o dia ou aps as refeies, com presena de alimentos no digeridos
no vmito, a gastroparesia deve ser considerada. O retardo no esvaziamento gstrico pode ser uma ocorrncia
comum aps uma infeco viral (gastroparesia ps-viral).
Se os sintomas ocorrem durante a noite e acordam o paciente, ou ocorrem ao acordar, isso pode sugerir condies
mais graves, como hipertenso intracraniana, principalmente quando associadas a cefaleias intensas. A hipertenso
intracraniana pode ser causada por tumor cerebral, pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna),
hidrocefalia, infeco ou mau funcionamento da derivao ventriculoperitoneal.
No caso de DRGE, importante diferenciar a regurgitao sem esforo do vmito. A regurgitao geralmente
ocorre logo aps as refeies e pode ser associada pirose.
As caractersticas do vmito, quando presente, so relevantes para o diagnstico.
O vmito pode conter alimento digerido vindo do estmago, ser de colorao amarela, bilioso ou, em alguns casos,
ser sanguinolento ou com sangue puro.
O vmito bilioso comum em casos de obstruo intestinal como na m rotao intestinal e na atresia do intestino
delgado. Ele tambm pode estar presente na doena de Hirschsprung.
DIAGNOSIS
O vmito em jato (ps-prandial, no bilioso) especfico da estenose pilrica.
A hematmese comum na DRGE, na lcera pptica (UP) e na bulimia nervosa.
No incomum perceber que o vmito evolui em vrios episdios consecutivos: por exemplo, passagem de
contedo alimentar para bilioso e, depois, para hemorrgico. Nessas circunstncias, a hematmese pode ser
decorrente da lacerao de Mallory-Weiss (lacerao da mucosa na juno gastroesofgica) resultante de nsia de
vmito ou gastrite.
A presena de sintomas associados pode ajudar a direcionar o mdico at o diagnstico.
Diarreia (especialmente hemorrgica, lquida ou com odor desagradvel), dor abdominal e febre so sintomas
manifestos comuns da gastroenterite. Diarreia e dor abdominal tambm podem indicar linfoma do intestino
delgado.[24] Se a diarreia for explosiva, pode indicar doena de Hirschsprung. A diarreia hemorrgica pode indicar
tambm sndrome hemoltico-urmica. A hematoquezia pode indicar intussuscepo (pode ser descrita como
fezes com aspecto de geleia de morango) ou m rotao intestinal. Melena pode indicar lcera pptica.
Febre, cefaleia, fotofobia, confuso mental e rigidez da nuca podem indicar meningite. A rigidez da nuca pouco
comum em crianas <2 anos.
14, 2016.
17
Febre tambm pode indicar outras causas de infeco. Otalgia caracterstica da otite mdia. Disria, polaciria
ou dor no flanco pode indicar uma infeco do trato urinrio ou, se a dor for intensa, nefrolitase. Sintomas no trato
respiratrio superior (por exemplo, tosse, dispneia) podem indicar pneumonia.
Cefaleia, fotofobia e ausncia de febre podem sugerir enxaqueca como fator precipitante. Os sintomas podem ser
precedidos por aura.
Um beb que tem muita fome imediatamente depois de ser alimentado (como se estivesse "morrendo de fome")
caracterstico de estenose pilrica.
A manifestao aguda de dor intensa nos testculos/saco escrotal ou de dor abdominal localizada pode indicar
toro testicular ou ovariana, respectivamente. Dor na regio mdia epigstrica que irradia para as costas pode
indicar pancreatite aguda.
Poliria, polidipsia e polifagia podem indicar cetoacidose diabtica.
Disfagia, incluindo sufocamento, impactao alimentar e odinofagia podem indicar esofagite eosinoflica; 50% a
60% dos pacientes tambm apresentam rinite ou asma.[34]
Falha na eliminao do mecnio em at 48 horas aps o nascimento: pode indicar doena de Hirschsprung ou
atresia do intestino delgado.
A localizao da sensao de nusea pode ser muito til para a identificao das possveis causas.
Nusea na regio epigstrica pode estar relacionada dispepsia.
Os pacientes que a localizam no pescoo ou na garganta podem ter DRGE sintomtica.
Exame fsico
Um exame fsico completo sempre recomendado, mas, frequentemente, os pacientes no apresentam achados
especficos no exame. Cada sistema do corpo deve ser criteriosamente examinado.
Depleo de volume: uma reduo de mais de 5% do peso deve levantar suspeitas sobre a possibilidade de depleo
de volume. A presena de taquicardia e hipotenso com perda de peso >10% a 15% associada a uma hipovolemia
mais pronunciada e necessidade de ressuscitao adequada com fluidos. Outros sinais de depleo de volume
DIAGNOSIS
incluem fontanela anterior deprimida (em bebs) ou olhos fundos, mucosas secas, saliva viscosa, perda de turgor
cutneo e preenchimento capilar lento. A depleo de volume pode estar associada a infeces, obstruo ou
distrbios metablicos.
Febre, palidez e letargia: sinais tpicos de infeco.
Sibilncia ou estertores: podem ser revelados no exame do trax e podem indicar pneumonia.
Alteraes na pele: ictercia, petquias ou erupo cutnea prpura podem sugerir um processo infeccioso. A
ictercia tambm pode ser observada nos bebs com estenose pilrica, hepatite A ou distrbios metablicos. A
hiperpigmentao das mucosas sugere doena de Addison. A perda do turgor cutneo sugere depleo de volume,
e palidez sugere anemia.
Sinais neurolgicos: convulses, confuso ou estado mental alterado, mudanas de comportamento, rigidez da
nuca, papiledema, marcha anormal, distrbios visuais, paralisia do nervo craniano ou hemorragia na retina podem
sugerir trauma ou hipertenso intracraniana. A fontanela abaulada em bebs tambm pode sugerir hipertenso
intracraniana. Amnsia pode sugerir concusso.
Hlito cetnico: especfico da cetoacidose diabtica. Outros sinais incluem taquicardia, hipotenso, hiperventilao
e estado mental alterado.
Retardo do crescimento pndero-estatural: um sinal inespecfico que pode ocorrer nos distrbios metablicos, na
obstruo, nas alergias alimentares e nos distrbios gastrointestinais funcionais.
18 14, 2016.
Sintomas inexplicados podem indicar Munchausen por procurao. Sintomas que no respondem ao tratamento
clnico tambm justificam esse diagnstico ou podem indicar sndrome da hipermese por cannabis.
O exame abdominal com frequncia fornece vrios indcios para o diagnstico.
Ausncia de rudos hidroareos e presena de distenso abdominal: podem sugerir obstruo gastrointestinal.
Sensibilidade ou dor palpao: deve alertar o examinador para um possvel processo inflamatrio agudo no
abdome, como enterite ou apendicite.
Massa epigstrica ou peristaltismo visvel: pode sugerir estenose pilrica em bebs. Uma massa palpvel tambm
pode indicar alguns outros tipos de obstruo ou, possivelmente, toro gonadal ou nefrolitase, dependendo da
sua localizao.
Hepatomegalia: frequentemente observada em situaes de condies metablicas, como intolerncia frutose

ou hepatite A.
Sensibilidade no quadrante superior direito: sugere hepatite viral ou irritante txico para o fgado.
A sensibilidade costovertebral ocorre nos adolescentes com infeces do trato urinrio ou nos pacientes com
nefrolitase.
A distenso abdominal pode indicar gastroenterite ou obstruo.
O exame retal deve ser realizado sempre que houver suspeita de um processo inflamatrio no abdome ou de obstruo.
Essa tcnica simples e frequentemente subutilizada pode confirmar a presena de fezes duras na ampola retal ou de
uma massa sem a necessidade de radiografias.
A otoscopia deve ser realizada se houver suspeita de otite mdia (por exemplo, crianas maiores com otalgia ou crianas
pequenas que ficam puxando a orelha). Uma membrana timpnica inchada e miringite so diagnsticas de otite mdia.
Exames laboratoriais iniciais

Anamnese e exame fsico completos orientam quanto aos testes diagnsticos que devem ser solicitados. A maioria dos
casos no requer uma avaliao extensa. Os testes diagnsticos devem ser orientados pelo quadro clnico.[4]
Hemograma completo, teste da funo renal, teste da funo heptica, medidas de enzimas pancreticas, nvel glicmico,
DIAGNOSIS
corpos cetnicos sricos, gasometria arterial, cultura de urina e urinlise devem ser considerados, a princpio, para todos
os pacientes, especialmente se eles aparentam estar doentes. A anlise de eletrlitos sricos deve ser solicitada para os
pacientes com depleo de volume, que podem precisar de fluidoterapia intravenosa. Se houver suspeita de meningite
ou de pseudotumor cerebral, deve ser realizada uma puno lombar. Se houver suspeita de hepatite viral, devem ser
solicitados exames de anticorpos da hepatite A. Uma hemocultura positiva aumenta a preocupao em relao a doenas
gastrointestinais inflamatrias. Os exames de fezes podem ser teis se o paciente tiver diarreia. Culturas de sangue ou
de expectorao podem ser solicitadas para confirmar a presena de infeco. Testes de deteco de medicamento, na
urina e/ou soro, devem ser solicitados se houver suspeita de ingesto de produtos txicos.
A presena de acidose, cetose e hiperglicemia sugere cetoacidose diabtica. A sndrome hemoltico-urmica caracterizada
pela presena de anemia microangioptica, trombocitopenia e insuficincia renal. A anemia pode ocorrer tambm na
gastroenterite grave, na lcera pptica e nos transtornos alimentares. O desequilbrio dos eletrlitos sricos pode ocorrer
em diversas afeces, incluindo distrbios metablicos ou endcrinos, transtornos alimentares, ingesto de produtos
txicos ou medicamentos, e em quaisquer condies associadas depleo de volume. Nas infeces, a contagem
leucocitria , em geral, elevada e a eosinofilia perifrica indica doena eosinoflica. Teste da funo heptica elevado
pode indicar hepatite A, especialmente no contexto de um teste positivo de imunoglobulinas do vrus da hepatite A.
Exames de imagem iniciais

Em geral, nenhum exame de imagem necessrio, especialmente se o quadro clnico puder ser explicado pela anamnese
e pelo exame fsico. Exames de imagem relevantes incluem os seguintes:
14, 2016.
19
Radiografia abdominal simples (incluindo as incidncias ortosttica e em decbito lateral [cross-table]): deve ser
obtida em caso de suspeita de obstruo intestinal.[Fig-6] [Fig-5] [Fig-4] [Fig-1]
Tomografia computadorizada (TC) do abdome: pode ser realizada se houver suspeita de doena inflamatria no
abdome (por exemplo, apendicite, pancreatite), principalmente se essa suspeita for reforada por dados de exames
laboratoriais, como contagem leucocitria elevada ou aumento de enzimas pancreticas.[Fig-9] Tambm pode ser
solicitada se houver suspeita de obstruo, toro ovariana, malignidade ou nefrolitase. Em casos de suspeita de
nefrotilase, no deve ser usado contraste intravenoso.
TC/ressonncia nuclear magntica (RNM) de crnio: deve ser realizada se houver suspeita de hipertenso
intracraniana, principalmente se os sintomas forem acompanhados por cefaleia intensa.[Fig-2] [Fig-3] Em neonatos
e bebs pequenos, prefervel a ultrassonografia.
Ultrassonografia: em muitos locais, a ultrassonografia considerada o exame de escolha para crianas, antes da
TC, a fim de evitar exposio radiao. Ela deve ser realizada por um operador com experincia nesse tipo de
exame em crianas. til para diagnosticar hidrocefalia, estenose pilrica, intussuscepo, apendicite, nefrolitase
e toro gonadal.
Radiografia torcica: se houver suspeita de pneumonia.
Investigaes subsequentes
Os exames laboratoriais e de imagem acima so, em geral, suficientes para fazer diversos diagnsticos comuns; outros
exames, porm, podem ser necessrios, entre os quais esto os seguintes:
Radiografia do trato gastrointestinal superior ou tomografia computadorizada (TC) do abdome ou enterografia por
ressonncia nuclear magntica (RNM) (teis para detectar problemas anatmicos, incluindo obstruo intestinal
intermitente ou parcial: por exemplo, m rotao intestinal, estenose pilrica, sndrome da artria mesentrica
superior).
Endoscopia digestiva alta (EDA) ou colonoscopia: til para visualizar a mucosa intestinal e obter amostras de tecido
para anlise patolgica quando h suspeita de doenas inflamatrias.
Cintilografia do esvaziamento gstrico, eletrogastrogramas (EGG) ou manometria: podem ser teis em condies
como gastroparesia refratria ou nusea crnica inexplicada.
DIAGNOSIS
Enema: um enema de brio til para o diagnstico de atresia do intestino delgado ou da doena de
Hirschsprung;[Fig-8] um enema diagnstico pode ser usado para auxiliar no diagnstico de intussuscepo e
tambm agir como interveno teraputica.
Exame com marcadores de Sitz: til nos casos de constipao crnica ou refratria.[Fig-7]
Bipsia do intestino delgado: recomendada para os pacientes com sintomas crnicos associados a vmitos (por
exemplo, diarreia, dor abdominal). Pode levar ao diagnstico de inflamao do intestino delgado ou de causas
infecciosas, incluindo giardase. Tambm pode ajudar no diagnstico da intolerncia lactose.
Teste autonmico (incluindo o teste da mesa inclinvel): til quando os sintomas sugerem disautonomia como o
mecanismo primrio deles.
Os testes de alergia alimentar (por exemplo, teste alrgico cutneo por puntura) so indicados quando h suspeita
dessa condio.
Eletrocardiograma (ECG) ou ecocardiograma: til nos transtornos alimentares para deteco de arritmias.
Para a sndrome dos vmitos cclicos, testes diagnsticos adicionais so realizados eventualmente na consulta com o
objetivo de afastar outras afeces.
20 14, 2016.
Viso geral do diagnstico diferencial
Comum
Gastroenterite viral
Giardase
Enxaqueca
Cinetose/enjoo de viagem
Labirintite
Concusso
Meningite
Tumor cerebral
Hidrocefalia
Estenose pilrica
Intussuscepo
DIAGNOSIS
M rotao intestinal
Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)
Vmitos cclicos
Gastroparesia
Constipao
Dispepsia funcional
Toro testicular
14, 2016.
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Comum
Infeco do trato urinrio
Nefrolitase
lcera pptica
Apendicite aguda
Pancreatite aguda
Hepatite A
Intolerncia lactose
Alergia alimentar
Doena eosinoflica
Bulimia nervosa
Efeitos adversos de medicamentos
Incomum
DIAGNOSIS
Vertigem posicional paroxstica benigna
Sndrome da artria mesentrica superior (AMS)
Doena de Addison
Taquicardia ortosttica postural
22 14, 2016.
Incomum
Toro ovariana
Obstruo da juno ureteroplvica (JUP)
Ruminao
Munchausen por procurao
Sndrome da hipermese por cannabis
Otite mdia
Pneumonia
DIAGNOSIS
14, 2016.
23
Diagnstico diferencial
Comum
Gastroenterite viral
Histria Exame 1 exame Outros exames
sinal de alerta se houver sinais de depleo de exame clnico: eletrlitos sricos:

depleo de volume, volume (isto , fontanela geralmente diagnosticada anormais se houver
caracterizada por diarreia anterior deprimida em na avaliao clnica depleo de volume grave
lquida com odor bebs, olhos fundos, pH das fezes : pH baixo
desagradvel, febre, vrios mucosas secas, saliva sugere etiologia viral
episdios de vmitos e dor viscosa, perda de turgor
abdominal; geralmente cutneo, preenchimento coprocultura: negativa
autolimitada, mas podem capilar lento) podem estar Indicada no
ocorrer depleo de presentes ps-transplante e em
volume significativa e pacientes oncolgicos e
desnutrio imunocomprometidos.
Os agentes virais
causadores mais comuns
so rotavrus, norovrus,
astrovrus, adenovrus e
enterovrus.
microscopia eletrnica
de fezes: pode evidenciar
partculas virais
Indicada no
ps-transplante e em
pacientes oncolgicos e
imunocomprometidos.
DIAGNOSIS
histria de ingesto de distenso e desconforto coprocultura: positiva sorotipagem/reao

gua ou alimentos abdominal, sinais de para as bactrias em cadeia da polimerase
contaminados, diarreia depleo de volume (isto causadoras em alguns das fezes: positiva para as
(pode ser hemorrgica ou , fontanela anterior casos bactrias causadoras
mista com muco), dor deprimida em bebs, olhos As bactrias causadoras As bactrias causadoras
abdominal, febre e vrios encovados, mucosas mais comuns so mais comuns so
episdios de vmitos secas, saliva viscosa, perda Escherichia coli, Escherichia coli,
do turgor cutneo, Salmonella, Shigella e Salmonella, Shigella e
enchimento capilar lento) Campylobacter. Campylobacter.
podem estar presentes; as
complicaes podem microscopia das fezes: A reao em cadeia da
incluir sepse, colite presena de eritrcitos e polimerase altamente
pseudomembranosa, neutrfilos especfica.
megaclon txico,
sndrome
24 14, 2016.
Comum
hemoltico-urmica ou
enterocolite
Giardase
histria de viagem, gua ou geralmente na doena microscopia das fezes: aspirados e bipsias
alimentos contaminados, aguda no h nada digno presena de cistos e duodenais: presena de
deficincia de de nota; mas na doena trofozotos cistos e trofozotos
imunoglobulina A (IgA), crnica, pode ocorrer deteco de antgeno
fezes lquidas com odor distenso abdominal, fecal : positivo para parede
desagradvel ou fezes com palidez, edema ou retardo do cisto
gordura, dor ou distenso de crescimento Por ensaio de
abdominal, ou perda de imunoadsoro enzimtica
peso[51] (ELISA) ou teste de
anticorpo fluorescente
direto (AFD).
Enxaqueca
cefaleia (episdios geralmente normal exame clnico: ressonncia nuclear

paroxsticos que podem geralmente diagnosticada magntica (RNM) do
DIAGNOSIS
ser uni ou bilaterais), na avaliao clnica crnio: quase sempre
fotofobia; esses sintomas normal, exclui leso
podem ser precedidos por intracraniana
aura Recomendada se houver
sinais neurolgicos focais,
aumento rpido da
frequncia da cefaleia ou
dor que acorda o paciente
adormecido.
Cinetose/enjoo de viagem
histria de movimento geralmente normal, mas exame clnico:

passivo (pode ser visual), pode-se observar palidez, geralmente diagnosticados
tontura, eructao, diaforese, instabilidade e na avaliao clnica
aumento da salivao e falta de coordenao
mal-estar[52]
14, 2016.
25
Comum
Labirintite
histria de vertigem, nistagmo ou sinais de exame clnico: audiograma: perda

tontura, perda auditiva, infeco no ouvido geralmente diagnosticada auditiva neurossensorial
zumbido, otalgia e na avaliao clnica RNM do crnio: normal
sintomas tipo gripe; a ou com evidncias de
irritao do sistema realce na orelha interna
vestibular pode ser Recomendada se houver
secundria a trauma, sinais neurolgicos focais.
infeco do sistema
nervoso central (SNC) ou
do ouvido, ou neurite
vestibular
Concusso
histria de pequeno estados mental e cognitivo exame clnico: TC/ressonncia nuclear

trauma cranioenceflico alterados; confuso geralmente diagnosticada magntica (RNM) de
ou participao em mental, coordenao na avaliao clnica crnio: normais
esportes de contato; os alterada, exame Recomendadas se houver
sintomas incluem cefaleia, neurolgico normal sinais neurolgicos focais
estado mental alterado, ou se os sintomas
confuso mental, amnsia ocorrerem por mais de 2
e alteraes de semanas. A ressonncia
comportamento; nem nuclear magntica (RNM)
sempre ocorre perda de recomendada se houver
conscincia[53] suspeita de leso ou
DIAGNOSIS
hematoma na estrutura
intracerebral e a TC for
negativa.
Meningite
cefaleia, rigidez da nuca, fontanela abaulada indica celularidade do lquido hemocultura: pode ser
fotofobia, febre, estado aumento da presso cefalorraquidiano (LCR): positiva
mental alterado, confuso intracraniana (bebs); contagem elevada de hemograma completo:
mental, histria de convulses, erupo leuccitos a contagem leucocitria
infeco prvia; em bebs, cutnea petequial ou nvel de protena do pode estar elevada com
irritabilidade, letargia e prpura, rigidez da nuca LCR: elevado (bacteriana); desvio esquerda,
baixa aceitao (incomum em crianas <2 elevado ou normal (viral) plaquetopenia
alimentar[54] anos) e sinais de Kernig ou
de Brudzinski podem nvel de glicose do LCR:
ocorrer; algumas crianas pode estar baixo
podem no apresentar os
26 14, 2016.
Comum
Meningite
sinais menngeos; as colorao de Gram do

consequncias podem ser LCR: pode ser positiva
catastrficas se a (bacteriana)
meningite no for cultura do LCR: pode ser
diagnosticada positiva
Tumor cerebral
irritabilidade e letargia em fontanela abaulada e tomografia

bebs; cefaleia ou nuseas macrocefalia em bebs; computadorizada/ressonncia
e vmitos ao acordar, papiledema, sinais nuclear magntica
marcha anormal, neurolgicos focais e (TC/RNM) de crnio:
convulses e alteraes de paralisia do nervo craniano presena de massa, sela
comportamento em em crianas mais velhas; oca, achatamento do
crianas mais velhas pode ter consequncias globo; disseminao para
catastrficas se o fossa posterior,
diagnstico no for feito leptomeninges ou
subaracnoide
A RNM prefervel, mas a
TC pode ser usada
inicialmente para descartar
outros diagnsticos ou se
a RNM no estiver
disponvel.[Fig-3]
DIAGNOSIS
Hidrocefalia
irritabilidade e letargia em fontanela abaulada, ultrassonografia do

bebs; cefaleia ou nuseas macrocefalia, veias do crnio (neonatos):
e vmitos ao acordar e couro cabeludo dilatadas, dilatao ventricular
alteraes de bossa frontal e Teste de escolha em
comportamento em espasticidade em bebs; neonatos e bebs
crianas mais velhas; papiledema e paralisia do pequenos.
associada a prematuridade, nervo craniano em
meningocele e sndromes crianas mais velhas; se TC/RNM de crnio:
genticas[55] [56] [57] no tratada, pode resultar estabelece o local da
em leso cerebral obstruo, negativa para
patologia intracraniana e
intraorbital, sela oca,
achatamento do globo
Recomendada para
lactentes, crianas e
14, 2016.
27
Comum
Hidrocefalia
adolescentes.[Fig-2] A TC
prefervel se for
improvvel que o paciente
tolere a RNM.
Estenose pilrica
histria familiar, mais beb subnutrido, presena ultrassonografia do

comum em meninos, os de massa epigstrica abdome: espessura do
sintomas geralmente tm mvel (raramente msculo pilrico >4 mm,
incio entre 1-3 semanas detectada), peristaltismo comprimento do canal
de idade, vmitos em jato visvel; sinais de depleo pilrico >17 mm
no biliosos ps-prandiais de volume podem estar Resultado falso-positivo se
(geralmente contm o presentes, pode ocorrer houver espasmos pilricos.
alimento ingerido), no ictercia
ganha ou at perde peso
Intussuscepo
idade habitual 3-6 meses pode haver distenso radiografia abdominal enema de ar ou com
(at os 5 anos), dor abdominal e presena de simples: pode ser normal, contraste
DIAGNOSIS
abdominal que se alterna massa abdominal; pode mas possvel ter "sinal diagnstico/teraputico:
com perodos de exausto, provocar necrose alvo", massa abdominal ou sinal de menisco, sinal de
hematoquezia (pode ser intestinal, abdome agudo obstruo visvel mola espiralada
descrita como fezes com ou obstruo Pode mostrar clon direito Tambm uma interveno
aspecto de geleia de cheio e clon esquerdo teraputica.
morango) vazio.[Fig-5]
ultrassonografia do
abdome: anel hipoecoico
com centro hiperecoico
M rotao intestinal
incio <1 ms de idade com exames iniciais so radiografia abdominal TC do abdome (com
vmitos biliosos; os normais, mas pode simples: obstruo: contraste oral e
sintomas mais progredir rapidamente dilatao do estmago e intravenoso [IV]): sem
preocupantes incluem para abdome agudo do duodeno contraste oral alm do
hematoquezia, distenso secundrio a necrose Recomendada se duodeno (volvo); sem
abdominal e choque para intestinal; h alto risco de considerada uma contraste na artria
28 14, 2016.
Comum
M rotao intestinal
crianas maiores; volvo do intestino mdio e emergncia mesentrica superior distal

manifesta-se como vmito necrose intestinal cirrgica.[Fig-1] [Fig-4] (volvo com isquemia);
crnico e baixo ganho de rotao da artria e da veia
peso[58] radiografia do trato mesentrica superior
gastrointestinal superior: (volvo); transposio da
duodeno em "saca-rolhas", artria e da veia
intestino delgado direita mesentrica superior (m
da linha mdia rotao); um ponto de
Exame padro ouro. transio no calibre
intestinal, duodeno voltado
para a direita; duodeno
posicionado anterior ou
direita da artria
mesentrica superior
histria de polidrmnios ou distenso abdominal radiografia abdominal radiografia do trato

sndrome de Down; com (ausente na atresia simples: sinal da bolha gastrointestinal superior:
sintomas de intolerncia proximal, intensa com dupla, presena proximal confirma a presena de
alimentar e vmitos alas visveis no de gs com ausncia distal atresia
aparecendo logo aps o comprometimento distal, Tambm exclui a m
nascimento sensibilidade indica rotao intestinal.
peritonite, massa indica
peritonite mecnica), enema de brio: atresia
DIAGNOSIS
possvel falha na distal do microclon
eliminao do mecnio, Recomendado se a
sinais de depleo de radiografia evidenciar ar
volume podem estar distal, mas com ausncia
presentes proximal.
diabetes do tipo 1 mal estado mental alterado, nvel glicmico: elevado

controlada tpico, pode hlito cetnico, urinlise: positiva para
ser o primeiro sinal de taquicardia, hipotenso, glicose e corpos cetnicos
diabetes, com poliria, hiperventilao e sinais de
polidipsia, polifagia, perda depleo de volume eletrlitos sricos: sdio
de peso, torpor, letargia, podem estar presentes; (baixo), potssio (elevado),
anorexia e dor pode causar complicaes cloreto (baixo), magnsio
abdominal[59] graves ou at mesmo (baixo), clcio (baixo),
morte se no tratada fosfato (normal ou
elevado)
14, 2016.
29
Comum
clculo do anion gap:

anion gap elevado
gasometria arterial: pH
varia de 7.00 a 7.30; o
bicarbonato arterial varia
de <10 mmol/L (10
mEq/L) a >15 mmol/L (15
mEq/L)
cetonas no soro:
positivas
Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)
regurgitao ocorre em geralmente normal, exame clnico: medida do pH: pH <4

50% dos bebs, sem palidez (devido anemia geralmente diagnosticada mais de 4% do tempo
quaisquer outros sintomas; em casos graves) na avaliao clnica anormal
os sintomas incluem medida da impedncia
recusa do alimento, esofgica: associao
irritabilidade, hematmese, positiva com sintomas,
retardo do crescimento com ndices anormais de
pndero-estatural (bebs), refluxo
laringite (crianas) e Recomendada quando
pirose/regurgitao cida ocorrem sintomas atpicos
(adolescentes)[60] (por exemplo, respiratrios,
DIAGNOSIS
da laringe, dor torcica).
endoscopia digestiva
alta com bipsia: linhas
vermelhas verticais na
poro distal do esfago,
estenose de Barrett rara
Recomendada quando h
dor torcica ou anemia.
Vmitos cclicos
histria familiar de geralmente normal, exame clnico: radiografia do trato

enxaqueca, episdios ausncia de sinais de alerta geralmente diagnosticados gastrointestinal superior:
estereotpicos de vmitos (por exemplo, perda de na avaliao clnica normal
durante horas ou dias, peso, achados Exclui outras causas.
episdios alternando com neurolgicos, papiledema,
30 14, 2016.
Comum
Vmitos cclicos
perodos de sade normal; anemia, massa e ultrassonografia do

letargia, cefaleia e diarreia desconforto abdominal, abdome: normal
podem estar presentes hemocultura positiva) Exclui outras causas.
hemocultura: negativa
hemograma completo:
normal
perfil metablico
completo: normal
VHS: normal
Gastroparesia
pode ocorrer aps uma geralmente normal; mas cintilografia do endoscopia digestiva
doena viral ou estar pode haver distenso esvaziamento gstrico: alta: sem obstruo,
associada a doenas abdominal reteno gstrica de >90%, alimento retido no
sistmicas; os sintomas 60% e 10% ao final de 1, 2 estmago aps jejum
incluem vmito e 4 horas, desde a noite anterior
ps-prandial do contedo respectivamente; No necessria para o
alimentar 1-4 horas aps a contraste de fase lquido diagnstico, mas descarta
refeio, inapetncia, em lactentes e de fase obstruo.
saciedade precoce e dor slido em crianas
abdominal[61] manometria
antroduodenal:
DIAGNOSIS
hipomotilidade antral ou
duodenal
Ajuda no manejo.
Constipao
idade habitual menos de 1 distenso abdominal, exame clnico: radiografia abdominal

ano ou 2-4 anos, com massa fecal palpvel no geralmente diagnosticada simples: impactao fecal
menos de 3 movimentos abdome; presena de na avaliao clnica A impactao fecal pode
intestinais por semana, fezes duras no arco retal ser observada na
manobras de reteno, sentida no exame do reto radiografia.[Fig-6]
evita o banheiro, esforo,
fezes volumosas e exame com marcadores
incontinncia fecal de Sitz: diferencia o
trnsito lento da obstruo
na sada do clon
Bom para constipao
refratria.[Fig-7]
14, 2016.
31
Comum
Constipao
manometria anorretal:
presena de reflexo
inibitrio reto-anal para
descartar doena de
Hirschsprung
Descarta a doena de
Hirschsprung em 95% dos
pacientes.
Dispepsia funcional
crianas e adolescentes geralmente normal exame clnico: hemocultura: negativa

com dor abdominal geralmente diagnosticada hemograma completo:
epigstrica, dispepsia, na avaliao clnica normal
saciedade precoce e
ausncia de sinais de alerta perfil metablico
(por exemplo, perda de completo: normal
peso, sangue nas fezes ou velocidade de
na urina, febre, vmitos, hemossedimentao
crescimento anormal)[62] (VHS): normal
endoscopia digestiva
alta: normal
Recomendada quando no
h melhora, para descartar
DIAGNOSIS
outras causas.
Toro testicular
meninos com edema ou eritema escrotal ultrassonografia do cintilografia: captao

aparecimento agudo de com sensibilidade escrotal escroto (com Doppler): reduzida de tecncio-99m
dor testicular/escrotal e palpao fluxo sanguneo reduzido radioativo no testculo
dor abdominal; nuseas e para o testculo afetado
vmitos ocorrem em 90% Raramente indicada devido
dos pacientes[63] natureza urgente da
condio, mas pode ser til
para distinguir a toro de
outras causas no
cirrgicas de escroto
agudo.
32 14, 2016.
Comum
Infeco do trato urinrio
febre, irritabilidade, geralmente normal; urinlise: esterase

letargia, baixa aceitao sensibilidade suprapbica leucocitria e/ou nitritos
alimentar e retardo do em bebs; sensibilidade positivos
crescimento costovertebral observada urocultura: cateter:
pndero-estatural em com pielonefrite em >10,000 unidades
bebs e lactentes; disria, crianas e adolescentes formadoras de colnia
polaciria e dor no flanco (ufc)/mL; urina de jato
em crianas e mdio: >100,000 ufc/mL
adolescentes[64]
Nefrolitase
histria familiar positiva, sensibilidade no ngulo urinlise: pode ser rins, ureteres e bexiga
dor abdominal/no flanco costovertebral normal ou positiva para (RUB): calcificao
aguda e intensa, sangue observada dentro do trato
hematria, disria, nuseas urinrio
tomografia
e vmitos urgentes[65] No detecta os clculos
computadorizada (TC)
radioluzentes.
abdominal sem
contraste: calcificao ultrassonografia renal:
observada dentro do trato calcificao observada
urinrio dentro do trato urinrio
o exame de imagem No detecta clculos <5
preferencial.[Fig-9] mm ou clculos ureterais.
DIAGNOSIS
lcera pptica
os fatores de risco incluem sensibilidade epigstrica, hemocultura: pode

infeco por Helicobacter "sinal de apontar" e palidez haver sangue oculto
pylori, uso crnico de na presena de anemia; endoscopia digestiva
medicamentos pode causar sangramento, alta com bipsia: lcera
anti-inflamatrios no anemia ou estenose se no pptica; tambm pode
esteroidais e estresse; os for diagnosticada detectar a causa (por
sintomas incluem exemplo, Helicobacter
irritabilidade e intolerncia pylori)
alimentao em bebs e
lactentes; dispepsia, dor
epigstrica, hematmese
e melena em crianas e
adolescentes[66]
14, 2016.
33
Comum
Apendicite aguda
dor abdominal, anorexia e sensibilidade no quadrante hemograma completo: tomografia

febre inferior direito, sinal de leucocitose leve computadorizada (TC) de
Rovsing, sinal do psoas, abdome/pelve: apndice
ultrassonografia do
sinal do obturador e rudos anormal (dimetro >6 mm)
abdome: estrutura
hidroareos reduzidos identificado ou
aperistltica ou no
apendicolito calcificado
compressvel na regio do
observado em associao
apndice com dimetro
inflamao periapendicial
externo >6 mm
Pancreatite aguda
dor abdominal na regio dor abdominal amilases sricas: ultrassonografia

mdia epigstrica periumbilical e epigstrica elevadas (3 vezes o limite abdominal : avalia clculos
(podendo irradiar para as palpao e sinais de superior normal) biliares obstrutivos
costas), anorexia e depleo de volume lipases sricas: elevadas
mal-estar podem estar presentes (3 vezes o limite superior
normal)
teste da funo
heptica:
gama-glutamiltransferase
tipicamente elevada em
caso de litase biliar
DIAGNOSIS
Hepatite A
geralmente assintomtica, geralmente normal; pode aminotransferases antivrus da hepatite A

porm febre, mal-estar, haver ictercia, sricas: elevadas (anti-HAV) IgM: positivo
ictercia e dor abdominal hepatomegalia e Geralmente permanece
bilirrubina srica:
podem estar presentes desconforto abdominal no positiva por at 6 meses.
elevada
quadrante superior direito,
mas so mais comuns em IgG contra o vrus da
adolescentes hepatite A: positiva
Geralmente permanece
positiva por anos.
34 14, 2016.
Comum
Intolerncia lactose
frequente em asiticos e geralmente normal; pH fecal: reduzido bipsia do intestino

afro-americanos; pode ser pode-se notar distenso delgado: nvel intestinal de
teste do hidrognio no
secundria a abdominal aps ingesto lactase e/ou outros
ar expirado e lactose:
prematuridade, de lactose e rash dissacardeos normal ou
hidrognio expirado >20
gastroenterite ou eritematoso perianal reduzido
partes por milho aps
medicamentos; histria devido a m absoro de ingesto de lactose e
familiar, dor abdominal, carboidrato sintomas de intolerncia
flatulncia, diarreia, os
sintomas surgem aps a
ingesto de laticnios[67]
Alergia alimentar
surge geralmente <1 ano eczema, rinite, sibilncia, imunoensaio da teste alrgico cutneo
com tosse, erupo palidez e distenso imunoglobulina E (IgE) por puntura: dimetro da
cutnea, diarreia ou abdominal especfica in vitro: ppula 3 mm maior que o
constipao, depende do alrgeno do controle
hematoquezia e retardo do alimentar teste de contato:
crescimento eritema e indurao
pndero-estatural;
sintomas frequentemente
associados ingesto de
trigo, leite, soja, ovos,
amendoim ou frutos do
mar[68]
DIAGNOSIS
Doena eosinoflica
disfagia, sufocamento ao geralmente normal, mas hemograma completo: endoscopia digestiva

comer, impactao de pode haver palidez, possvel eosinofilia alta com bipsia:
alimento, atopia com eczema e distenso perifrica estenose com dobras,
esofagite eosinoflica; abdominal ppulas esbranquiadas,
imunoglobulinas
diarreia, hematoquezia e >15 eosinfilos/campo de
sricas: IgE elevada
retardo do crescimento grande aumento (esofagite
pndero-estatural com eosinoflica); >20-25
gastroenterite eosinoflica eosinfilos/campo de
grande aumento
(gastroenterite
eosinoflica)
14, 2016.
35
Comum
Bulimia nervosa
episdios recorrentes de eroso do esmalte dental, exame clnico: hemograma completo:

compulso alimentar com palidez, sinais de depleo geralmente diagnosticada anemia
vmitos autoinduzidos, de volume podem estar na avaliao clnica perfil metablico
ingesto descontrolada de presentes, e arritmia completo: pode
alimentos, preocupao apresentar: hipocalemia,
com ganho de creatinina elevada,
peso/imagem corporal, hipomagnesemia, teste da
depresso, ansiedade, funo heptica elevado
baixa autoestima e
hematmese eletrocardiograma
(ECG): pode ser anormal
ingesto deliberada ou os sintomas variam de exame clnico: eletrocardiograma

testemunhada ou erro de estado mental normal a geralmente diagnosticada (ECG): alteraes
medicao; os sintomas alterado, hipoxemia, na avaliao clnica caractersticas do agente
variam de leves e convulses, hipotenso, causador, arritmias
inespecficos a graves e arritmias, depresso eletrlitos sricos:
dependem do produto respiratria e possvel podem estar anormais
txico ingerido; exemplos bito
de ingesto incluem gasometria arterial:
medicamentos, cianeto, hipoxemia, acidose
solventes orgnicos, metablica, acidose
metais pesados, plantas ou respiratria, alcalose
DIAGNOSIS
cogumelos txicos, respiratria

solventes para limpeza, exame de urina
metanol e etilenoglicol abrangente para
deteco de drogas:
possvel identificao do
medicamento ou da toxina
nveis sricos de
medicamento: nvel de
medicamento detectado
til se houver suspeita de
medicamento(s)
especfico(s).
36 14, 2016.
Comum
Efeitos adversos de medicamentos
histria de ingesto de inespecfico exame clnico:

medicamentosconhecidos geralmente diagnosticados
por provocar nuseas e na avaliao clnica
vmitos (por exemplo,
quimioterapia, xarope de
ipeca, opioides,
anestsicos,
anticolinrgicos,
anti-inflamatrios no
esteroidais, antibiticos)
Incomum
Vertigem posicional paroxstica benigna
causa comum de vertigem nistagmo durante a exame clnico:

em crianas com episdios manobra de Dix-Hallpike geralmente diagnosticada
intermitentes de vertigem com exame fsico normal atravs de avaliao clnica
alternados com perodos entre episdios com nistagmo durante a
normais, desequilbrio, manobra de Dix-Hallpike
diaforese e provocado por
posies especficas[69]
DIAGNOSIS
histria familiar, perda de papiledema, paralisia do ressonncia nuclear puno lombar: presso
campo visual, diplopia, nervo craniano e funo magntica (RNM) do elevada: presso de
cefaleia, zumbido, visual reduzida crnio: negativa para abertura >250 mm H2O
obesidade e histria de patologia intracraniana e Pode ser realizada depois
medicao especfica (por intraorbital, sela oca, que a patologia
exemplo, cido nalidxico, achatamento do globo intracraniana for
nitrofurantona, descartada.
indometacina,
isotretinona, ltio,
esteroides anabolizantes)
perda de peso recente, compleio magra e baixo radiografia do trato tomografia

repouso prolongado no peso; distenso abdominal gastrointestinal superior: computadorizada (TC)
14, 2016.
37
Incomum
leito ou cirurgia na coluna superior nem sempre dilatao estomacal, sinal abdominal: compresso
vertebral com nuseas e presente de corte, obstruo na do duodeno entre a aorta
vmitos intermitentes e terceira poro do e a artria mesentrica
dor abdominal aps comer, duodeno com possvel superior
os sintomas melhoram na melhora posicional Recomendada nos casos
posio lateral esquerda em que o diagnstico est
ou pronada duvidoso.
Doena de Addison
secundria a transtornos hipotenso e eletrlitos sricos: teste de estimulao

autoimunes, doenas hiperpigmentao oral; hiponatremia, adrenal: cortisol srico
infecciosas ou uso crnico pode levar ao choque se hipercalemia <497 nanomoles/L (<18
de corticosteroides; os no for tratada microgramas/dL)
nvel de cortisol srico
sintomas incluem letargia, pela manh: <83
anorexia, perda de peso, nanomoles/L (<3
retardo do crescimento microgramas/dL)
pndero-estatural e fissura
por sal

DIAGNOSIS
retardo do crescimento hipotenso, eletrlitos sricos:

pndero-estatural, perda hiperpigmentao, hiponatremia,
de peso, baixa aceitao hirsutismo e genitlia hipercalemia, acidose
alimentar, menstruao ambgua em neonatos metablica
irregular e puberdade 17-hidroxiprogesterona
precoce srica: elevada para a
idade
incluem acidemias convulses, flacidez e pH venoso CO2: acidose nvel srico de amnia:
orgnicas e distrbios do tnus muscular baixo (aminoacidria), alcalose elevado (aminoacidria),
ciclo da ureia; neonato ou (distrbios do ciclo da muito elevado (distrbios
beb com possvel histria ureia) do ciclo da ureia)
familiar, baixa aceitao Se no tratado, pode
alimentar, retardo do causar descompensao
crescimento metablica aguda, acidose
38 14, 2016.
Incomum
pndero-estatural e metablica grave,

letargia, a crise metablica hiperamonemia ou dano
pode ser precipitada por cerebral.
doena ou cirurgia[70]
aminocidos/cidos
orgnicos plasmticos:
anormais
incluem galactosemia e aparncia sptica, ictercia teste da funo determinao de

frutosinemia; neonatos ou e hepatomegalia heptica: transaminases enzimas no sangue:
bebs com baixa aceitao elevadas (galactosemia, anormais
alimentar, vmitos aps frutosinemia)
alimentao, letargia e acares/substncias
sangramento; pode causar redutoras na urina:
disfuno heptica, sepse galactose (galactosemia),
ou dano cerebral[37] frutose (frutosinemia)
Taquicardia ortosttica postural
DIAGNOSIS
ocorre com mais hipotenso ortosttica, sinais vitais
frequncia em taquicardia e alteraes na ortostticos
adolescentes e no sexo cor da pele (rastreamento): aumento
feminino com sintomas da frequncia cardaca
que geralmente ocorrem para >20 bpm ou
pela manh ou com diminuio da presso
alteraes de postura; a arterial (PA) sistlica para
nusea est geralmente >20 mmHg em posio
associada a tontura ortosttica
ortosttica, ansiedade, teste da mesa inclinvel
episdios de (diagnstico): frequncia
desmaio/quase desmaio, cardaca aumentada em
dor abdominal, saciedade >40 bpm ou frequncia
precoce, distenso cardaca >130 bpm nos
abdominal e primeiros 10 minutos em
constipao[71] pacientes peditricos
14, 2016.
39
Incomum
eliminao de mecnio distenso abdominal e manometria anorretal:

mais de 48 horas aps o ausncia de fezes no arco ausncia de reflexo
nascimento com diarreia retal com possvel inibitrio reto-anal
explosiva, vmito bilioso e produo de um grande enema com contraste:
retardo do crescimento volume de fezes aquosas zona de transio possvel
pndero-estatural[72] no exame do reto Usado para estabelecer o
comprimento do
segmento
aganglinico.[Fig-8]
bipsia retal: ausncia

de clulas ganglionares,
colorao da
acetilcolinesterase
aumentada
Toro ovariana
meninas adolescentes distenso abdominal, ultrassonografia TC do abdome: pode

com dor aguda na parte desconforto abdominal com Doppler: evidenciar espessamento
inferior do abdome e febre; abdominal/plvica, massa massa anexial slida, das tubas uterinas,
sangramento vaginal anexial palpvel e cstica ou complexa com espessamento da parede
incomum[73] taquicardia fluxo sanguneo reduzido lisa da massa cstica anexial
para o ovrio torcida, ascite, e desvio
prefervel para crianas, uterino no sentido do lado
DIAGNOSIS
em comparao torcido
ultrassonografia Recomendada se
transvaginal. apendicite for parte do
diagnstico diferencial.
em geral, crianas <5 anos hipertenso, palidez, hemograma completo:

de idade com dor petquias e edema anemia, trombocitopenia
abdominal e diarreia perifrico Pode desenvolver anemia
hemorrgica; pode haver hemoltica ou
ausncia de febre, trombocitopenia aps
convulses podem estar 5-10 dias.
presentes
esfregao de sangue
perifrico: presena de
esquistcitos
40 14, 2016.
Incomum
funo renal: creatinina

elevada
Pode desenvolver
insuficincia renal aps
5-10 dias.
Obstruo da juno ureteroplvica (JUP)
frequentemente massa abdominal em ultrassonografia renal: renograma diurtico:

diagnosticada no pr-natal; bebs hidronefrose ausncia de excreo no
os sintomas so lado afetado
dependentes da idade,
mas podem incluir
hematria e retardo do
crescimento
pndero-estatural em
bebs; dor abdominal ou
dorsalgia recorrente com
vmitos cclicos em
crianas maiores[74]
DIAGNOSIS
incidncia mais elevada na palidez, distenso tomografia radiografias do trato
doena celaca e em abdominal, desconforto computadorizada (TC) gastrointestinal superior
algumas infeces abdominal, presena de abdominal: presena de com acompanhamento
gastrointestinais (por massa palpao, massa ou obstruo do intestino delgado:
exemplo, Campylobacter); organomegalia, ascite, espessamento da dobra ou
dor abdominal, diarreia, baqueteamento digital, obstruo na mucosa
perda de peso, febre e sinais de obstruo ou
vmito bilioso se houver perfurao
obstruo
Ruminao
geralmente em crianas geralmente normal, mas exame clnico: medida da impedncia

com atraso no pode haver eroses geralmente diagnosticada esofgica: episdios de
desenvolvimento, mas dentrias na avaliao clnica fluxo intraesofgico
tambm pode ocorrer com bidirecional precedido por
eructao
14, 2016.
41
Incomum
Ruminao
desenvolvimento normal; Recomendada se o

presena de regurgitao paciente volta a engolir o
oral sem esforo material regurgitado.
ps-prandial (cujo
contedo pode ser manometria
engolido novamente), com antroduodenal: presena
ausncia de pirose ou de ondas R simultneas
nuseas e perda de Recomendada se houver
peso[45] [46] aumento da presso
intra-abdominal.
Munchausen por procurao
o responsvel , com geralmente normal exame clnico: sala de filmagem:

frequncia, um dos pais, geralmente diagnosticada visualizao das aes do
que pode estar envolvido na avaliao clnica responsvel
em indstrias do setor da nvel de emetina srica:
sade; presena de positivo se o xarope de
sintomas mltiplos ipeca tiver sido
inexplicados, incluindo administrado
nuseas e vmitos, no h
melhora dos sintomas exame de fezes para
apesar do tratamento deteco de laxantes:
clnico; pode causar positivo para laxante
cirurgia iatrognica sria e
DIAGNOSIS
mesmo a morte se o
diagnstico no for feito
atempadamente[47]
Sndrome da hipermese por cannabis
uso de cannabis frequente geralmente normal teste de deteco de

a dirio, nuseas e vmitos drogas na urina: positivo
intermitentes, compulso para canabinoides
por banho que aumenta os
sintomas, insnia,
polidipsia e dor abdominal,
ausncia de resposta ao
tratamento
medicamentoso
42 14, 2016.
Incomum
Otite mdia
febre, perturbao do membrana timpnica exame clnico:

sono, cefaleia, diarreia, abaulada, eritematosa ou geralmente diagnosticada
irritabilidade em bebs, opaca; miringite na avaliao clnica
otalgia em crianas
maiores, inapetncia[50]
Pneumonia
os sintomas dependem da dificuldade respiratria radiografia torcica: hemograma completo:

idade, mas podem incluir (taquipneia, cianose, infiltrao, condensao, contagem elevada de
febre, letargia, tosse, retraes, estertores e derrames, cavitao neutrfilos
dispneia, dor torcica, murmrios vesiculares hemocultura:
ingesto oral insuficiente reduzidos, baixa saturao possivelmente positiva
e dor abdominal[75] de oxignio); sepse e para organismo infectante
insuficincia respiratria Recomendada nos casos
podem ocorrer se o graves.
diagnstico no for feito
cultura de escarro:
possivelmente positiva
para organismo infectante
Recomendada nos casos
graves.
DIAGNOSIS
Diretrizes de diagnstico
Europa
Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines
Publicado por: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatologyltima publicao em: 2009
and Nutrition; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition
14, 2016.
43
Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Referncias
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48 14, 2016.
Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Imagens
Imagens
IMAGES
14, 2016.
49
Figura 1: Radiografia abdominal com volvo do intestino delgado, uma causa comum de vmito bilioso
IMAGES
Figura 2: Tomografia computadorizada (TC) com volume aumentado dos ventrculos laterais secundrio hidrocefalia
no comunicante
50 14, 2016.
IMAGES
Figura 3: Tomografia computadorizada (TC) de crnio com tumor cerebral parietotemporal direita
14, 2016.
51
IMAGES Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Imagens
Figura 4: Radiografia abdominal com m rotao intestinal; observe que o intestino delgado est localizado direita da
linha mdia
52 14, 2016.
IMAGES
Figura 5: Radiografia abdominal com clon direito cheio, e clon esquerdo e reto vazios em um paciente com
intussuscepo
14, 2016.
53
Figura 6: Radiografia abdominal com impactao fecal em um paciente com constipao

54 14, 2016.
IMAGES
Figura 7: Exame com marcadores de Sitz com reteno dos marcadores ingeridos, na regio retossigmoide de um paciente
com constipao
14, 2016.
55
Figura 8: Enema de brio com zonas de transio em pacientes com doena de Hirschsprung
56 14, 2016.
IMAGES
Figura 9: Tomografia computadorizada (TC) do abdome com pequena calcificao em rea do espao ureteral esquerdo,
correspondendo presena de nefrolitase
14, 2016.
57
Figura 10: Etiologia de nuseas e vmitos em crianas e adolescentes agrupados por idade
58 14, 2016.
Avaliao de nuseas e vmitos em crianas Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
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As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
14, 2016.
59
Colaboradores:
// Autores:
John E. Fortunato, MD
Associate Professor of Pediatrics
Digestive Health Institute, Director, Neurogastroenterology and Motility Center, University of Colorado School of Medicine, Aurora,
CO
DIVULGAES: JEF declares that he has no competing interests.
Mary K. Rogers Boruta, MD

Assistant Professor of Pediatrics
Duke University School of Medicine , Durham , NC
DIVULGAES: MKRB declares that she has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr John E. Fortunato and Dr Mary K. Rogers Boruta would like to gratefully acknowledge Dr Roberto A. Gomez-Suarez, a previous
contributor to this monograph.
DIVULGAES: RAGS declares that he has no competing interests.
// Colegas revisores:
David A. Bergman, MD
Associate Professor
Division of General Pediatrics, Stanford School of Medicine, Palo Alto, CA
DIVULGAES: DAB declares that he has no competing interests.
Prateek D. Wali, MD
Assistant Professor
Pediatric Gastroenterology, Golisano Children's Hospital, Upstate Medical University, Syracuse, NY
DIVULGAES: PDW declares that he has no competing interests.
Alistair G. Sutcliffe, MB ChB, MD, PhD, FRCP, FRCPCH, PG DIP CT

Reader in General Paediatrics
Honorary Consultant Paediatrician, University College London Hospitals and Great Ormond Street Hospitals, Associate Director,
Gap Unit, Institute of Child Health, University College London, London, UK
DIVULGAES: AGS is developing a project on the use of an antiemesis drug for gastroenteritis but has no other connection with
the topic per se.

Avaliação de Náuseas e Vômitos em Crianças

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Avaliao de nuseas e

ltima atualizao: Jan 14, 2016

Abordagem passo a passo do diagnstico 15

Estimulao de quimiorreceptores situados na rea postrema (estrutura medular localizada no quarto

Estimulao do labirinto induzida por movimento

Irritao ou hiperdistenso dos aferentes vagais sensitivo-mecnicos presentes no trato gastrointestinal.

Alteraes inflamatrias que provocam infeco do sistema gastrointestinal ou de outros sistemas do

Anormalidades anatmicas que resultam em obstruo intestinal

Distrbios funcionais ou malignidade do trato gastrointestinal

Anormalidades metablicas ou endcrinas, como cetoacidose diabtica, insuficincia adrenal e distrbios

Causas urolgicas/ginecolgicas ou renais, como torso gonadal

Causas renais, como sndrome hemoltico-urmica e nefrolitase

Consideraes de urgncia, principalmente o comprometimento neurolgico, precisam ser tratadas primeiro

Atresia do intestino delgado: geralmente associada a polidrmnios e diagnosticada no pr-natal. A apresentao

Deve-se suspeitar nos recm-nascidos com vmitos biliosos.

O paciente pode necessitar de radiografia do trato gastrointestinal superior e cirurgia urgentes.

O tratamento inicial a irrigao intestinal, seguida por tratamento cirrgico definitivo.

Deve-se suspeitar nos bebs com letargia, hepatomegalia e ausncia de febre.

O paciente pode necessitar de internao hospitalar devido descompensao metablica.

O paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro para avaliao.

Retardo do crescimento pndero-estatural:

Ingesto de produtos txicos:

O paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro para avaliao.

O tratamento principalmente de suporte.

Crianas maiores ou adolescentes

Deve-se suspeitar nas crianas com dor abdominal/dorsalgia e hematria.

Exames de imagem adequados incluem ultrassonografia abdominal e, possivelmente, uma urotomografia

O exame retal essencial para avaliar a massa.

A radiografia abdominal pode servir como adjuvante ao diagnstico.

Todas as faixas etrias

Antibiticos devem ser administrados imediatamente para evitar sequelas neurolgicas.

Devem ser solicitadas radiografia torcica e culturas de sangue e da expectorao.

Aumento da presso intracraniana:

Linfoma do intestino delgado:

Se houver obstruo, considerada uma emergncia cirrgica.

A eosinofilia perifrica observada no hemograma completo.

Atresia do intestino delgado

Ingesto de produtos txicos

Pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna)

Hiperplasia adrenal congnita

Distrbios do metabolismo de carboidratos

Linfoma do intestino delgado

Abordagem passo a passo do diagnstico

As seguintes informaes devem ser extradas do paciente:

Viagem com movimento passivo: pode indicar cinetose/enjoo de viagem.

Trauma prvio: pode indicar concusso.

Etiologia de nuseas e vmitos em crianas e adolescentes agrupados por idade

importante que o mdico diferencie os sintomas agudos dos crnicos.

As caractersticas do vmito, quando presente, so relevantes para o diagnstico.

A hematmese comum na DRGE, na lcera pptica (UP) e na bulimia nervosa.

A presena de sintomas associados pode ajudar a direcionar o mdico at o diagnstico.

Poliria, polidipsia e polifagia podem indicar cetoacidose diabtica.

Nusea na regio epigstrica pode estar relacionada dispepsia.

Os pacientes que a localizam no pescoo ou na garganta podem ter DRGE sintomtica.

Febre, palidez e letargia: sinais tpicos de infeco.

O exame abdominal com frequncia fornece vrios indcios para o diagnstico.

Hepatomegalia: frequentemente observada em situaes de condies metablicas, como intolerncia frutose

A distenso abdominal pode indicar gastroenterite ou obstruo.

Exames laboratoriais iniciais