3db - Cario DB Sangue

RQ 0538
0570 - ANÁLISE
IMUNOFENOTIPAGEM/
CITOGENÉTICA DE
MIELOGRAMA/FERRO MEDULAR
CARIÓTIPO COLE AQUI ETIQUETA DB
Formulário de DE
FORMULÁRIO requisição
REQUISIÇÃO
de exames
TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS
Dados do paciente
Nome do paciente: ___________________________________________________________________ Sexo: Masc Fem
Data de Nascimento: ________ / _________ / _______________
Laboratório solicitante ____________________________________________________

UNILAB LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS Cidade: ______________________________
SÃO CARLOS-SP
Médico solicitante
Nome: _____________________________________________________________________________________ CRM: ____________
Fone : ______________________________________________________ e-mail: ___________________________________________
Informações sobre a amostra

Data da coleta: ________ / ________ / ________________ Horário da Coleta: __________ : __________
Coletador: ____________________________________________________________________________________________________
Dados clínicos do paciente

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? Qual?____________________________________________________________________________
Tipo de amostra
( X ) Sangue periférico
( ) Medula óssea
( ) Outros. Descrever: ________________________________________________________________________________________
Indicações médicas para a realização do exame
( ) Síndrome de Down (trissomia do 21) ( )Achados dismórﬁcos

( ) Síndrome de Edwards (trissomia do 18) ( )Infer�lidade
( ) Síndrome de Patau (trissomia do 13) ( )Abortos de repe�ção
( ) Síndrome de Turner (monossomia do X) ( ) Idade materna avançada
( ) Síndrome de Klinefelter (47, XXY) ( ) TN aumentada/alterada
( ) Atraso no desenvolvimento psicomotor ( ) Alteração na Avaliação Bioquímica do Risco Fetal. Qual?____
( ) Retardo mental ( ) Múl�plos abortos. Quantos? __________________________
( )Genitália ambígua ( ) Exame anterior alterado. Qual alteração? ________________
( )Análise cromossômica familiar alterada. Qual? _________ __________________________________________________
________________________________________________ __________________________________________________
Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 0

01
BR 376 . 11313 . Cruzeiro . São José dos Pinhais - PR . CEP 83010-500 . Fone/Fax: (41) 3299-3400/(41) 3299-3440 01
RQ 0538
0570 - ANÁLISE
IMUNOFENOTIPAGEM/
CITOGENÉTICA DE
MIELOGRAMA/FERRO MEDULAR
CARIÓTIPO COLE AQUI ETIQUETA DB
Formulário de DE
FORMULÁRIO requisição
REQUISIÇÃO
de exames
TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS
Exame a ser realizado
( X ) Carió�po Cons�tucional – Sangue (CARBG)

( ) Carió�po contagem de 50 células (CARBG5)
( ) Carió�po contagem de 100 células (CARBG1)
( ) Carió�po de Sangue fetal (CARBSF)
( ) Carió�po de Restos ovulares (CARO)
( ) Carió�po de pele (CARPE)
( ) Carió�po em Vilosidade coriônica (VILCO)
( ) Carió�po em Líquido amnió�co (CARBL)
( ) Carió�po para X-Frágil (CARXF)
( ) Carió�po hematológico medula óssea (CARBM)
Quan�dade de Blastos no hemograma: ______
( ) Carió�po hematológico – sangue periférico ( CARDH)
Quan�dade de Blastos no hemograma : ______
Obrigatório anexar o pedido médico

Este formulário deverá ser preenchido preferencialmente pelo médico solicitante. Todos os dados são essen-
ciais para realização correta do exame. A ausência de indicação pode comprometer o diagnós�co.
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BR 376 . 11313 . Cruzeiro . São José dos Pinhais - PR . CEP 83010-500 . Fone/Fax: (41) 3299-3400/(41) 3299-3440 02

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Nome do paciente: ___________________________________________________________________ Sexo: Masc Fem

Data de Nascimento: ____ / _ / ___________

Laboratório solicitante ____________________________________________________

Informações sobre a amostra

Dados clínicos do paciente

Indicações médicas para a realização do exame

( ) Síndrome de Down (trissomia do 21) ( )Achados dismórﬁcos

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TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS

Exame a ser realizado

( X ) Carió�po Cons�tucional – Sangue (CARBG)

Obrigatório anexar o pedido médico

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