Termo de Elegibilidade TC INSTITUTO DE RADIOLOGIA

ENF-ITR-ELEG-
Termo de Elegibilidade da TOMO Versão Página:

0 1 de 4
Critérios de elegibilidade para transferência de pacientes para realização de

exames de Tomografia Computadorizada
Nome do paciente Idade
Sexo Convênio Hospital
Leito Setor Andar Responsável
Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)
Visando a melhoria contínua dos processos, segurança e qualidade na assistência ao

nosso paciente, pedimos a equipe solicitante que preencha dos dados abaixo.
Este é um documento e necessita ser preenchido por uma enfermeira ou por um
médico.
Para caracterizar e estratificar os potenciais alérgicos ao meio de contraste e
elegibilidade do paciente para realização do exame de tomografia computadorizada,
solicitamos preencher o questionário abaixo:
1. (Mulheres) O paciente é do sexo feminino? Está gestante? Quantas semana? _______

2. (Mulheres) A paciente está amamentando? __________________________________
3. O paciente é diabético? __________________________________________________
4. O paciente é portador de alguma doença cardíaca? ____________________________
5. O paciente é portador de asma brônquica? ___________________________________
6. O paciente apresentou alguma reação alérgica prévia ao contraste de tomografia? ___
7. Este paciente está hospitalizado em leito de UTI? _____________________________
8. Qual a escala de Coma de Glasgow? (Ou não se aplica). ________________________
9. O paciente está em uso de droga vasoativa ou outra droga em BIC? ______________
10. Qual a via de nutrição do paciente? (Enteral ou parenteral) ______________________
11. Qual o acesso venoso/dispositivo do paciente? (JELCO, SCALP, CTI ou outro)? _______
12. Está em soroterapia? ____________________________________________________
13. Esta no momento com suporte ventilatório? _________________________________
14. Está em uso de Oxigênio? Qual vazão? ______________________________________
15. O paciente tem condições clínicas de realização do exame sem esse suporte de
oxigênio tal como durante a remoção? ______________________________________
16. Qual o grau de mobilidade do paciente? (Acamado, cadeirante...) ________________
17. O paciente está em isolamento infectocontagioso? _____________________________
18. O paciente já realizou algum exame de tomografia previamente? ________________
19. O exame é eletivo, urgência ou emergência? _________________________________
20. Como será a remoção para a realização do procedimento no Instituto de Radiologia de
Natal? _______________________________________________________________
21. Qual a empresa que realizará a remoção? Já está contratada? ___________________
22. Qual é o tipo de ambulância que será utilizada para remoção? ___________________
23. O procedimento necessitará acompanhamento anestésico? _____________________
24. O exame já está autorizado? _____________________________________________
Observações:
Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________
________________________________________________
Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar

ENF-ITR-ELEG-
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Nome do paciente Idade
Sexo Convênio Hospital
Leito Setor Andar Responsável
Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)
Qual indicação clínica do exame solicitado? Existe alguma comorbidade?
Descreva sucintamente o estado geral clínico do paciente.
Sinais Vitais / Exames laboratoriais
Frequência respiratória Frequência Pressão Temperatura

Cardíaca
Última Uréia Última Creatinina Última Glicemia Leucograma
Acesso Venoso Dispositivo de No. Dispositivo de Oximetria

Membro Acesso Acesso
Outros
A orientação do preparo e realização do procedimento só será comunicado após

preenchimento e checagem dos critérios de elegibilidade acima preenchidos.
Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________
________________________________________________
Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar
O preenchimento abaixo deverá ser realizado pelo Instituto de Radiologia de Natal
Critérios de elegibilidade? ( ) Sim ( ) Não
Agendado para Sala de Exames
Agendado por
Observação:
ENF-ITR-ELEG-
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Estas duas páginas deverão ser escaneadas e arquivadas no sistema do Instituto de Radiologia de Natal
Orientações Gerais
A equipe da unidade encaminhadora, deverá providenciar e enviar junto com a equipe

de remoção ou responsável os seguintes documentos:
1. Xerox da última evolução médica e de enfermagem;

2. Xerox da última prescrição médica;
3. Solicitação médica com hipótese diagnóstica;
4. Carteirinha do plano de saúde do paciente (em caso de convênio);
5. Autorização do exame (em caso de exame de convênio);
6. Nome e CPF que constará na nota fiscal do exame (em caso de exame particular)
7. Checklist completo da elegibilidade solicitada pelo Instituto de Radiologia de Natal
com assinatura e carimbo responsável.
A confirmação da elegibilidade do exame e agendamento será feito pela equipe de

enfermagem do Instituto de Radiologia de Natal, que entrará em contato com a equipe da
unidade solicitante para explanação da negativa ou não, do preparo, data e hora da
realização do exame.
A não-conformidade do envio dos documentos acima poderá impedir o recebimento do

paciente na nossa Instituição.
Durante o processo de remoção do paciente, a enfermagem da unidade solicitante

deverá fazer o Checklist da documentação abaixo e enviar.
Descrição Check
Xerox da última evolução médica e de enfermagem
Xerox da última prescrição médica
Solicitação Médica com hipótese diagnóstica
Carteirinha do plano de saúde do paciente (em caso de convênio)
Autorização do exame (em caso de convênio)
Nome e CPF que constará na nota fiscal do exame (em caso de exame
particular)
Checklist do Instituto de Radiologia de Natal assinado e carimbado
DECLARO, pelo presente termo, estar ciente da entrega da documentação acima

solicitada pelo Instituto de Radiologia de Natal.
Natal, _____ / _____ / 20 _____ Hora: ________
_____________________________________________
ENF-ITR-ELEG-
0 4 de 4
Responsável Unidade Encaminhadora – Assinar e Carimbar
Estas 3 (três) páginas deverão ser escaneadas e arquivadas no sistema do Instituto de Radiologia de Natal

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Nome do paciente Idade

Sexo Convênio Hospital

Leito Setor Andar Responsável

Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)

Visando a melhoria contínua dos processos, segurança e qualidade na assistência ao

1. (Mulheres) O paciente é do sexo feminino? Está gestante? Quantas semana? _______

Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________

Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar

Nome do paciente Idade

Sexo Convênio Hospital

Leito Setor Andar Responsável

Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)

Qual indicação clínica do exame solicitado? Existe alguma comorbidade?

Descreva sucintamente o estado geral clínico do paciente.

Sinais Vitais / Exames laboratoriais

Frequência respiratória Frequência Pressão Temperatura

Última Uréia Última Creatinina Última Glicemia Leucograma

Acesso Venoso Dispositivo de No. Dispositivo de Oximetria

A orientação do preparo e realização do procedimento só será comunicado após

Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________

Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar

O preenchimento abaixo deverá ser realizado pelo Instituto de Radiologia de Natal

Critérios de elegibilidade? ( ) Sim ( ) Não

Agendado para Sala de Exames

A equipe da unidade encaminhadora, deverá providenciar e enviar junto com a equipe

1. Xerox da última evolução médica e de enfermagem;

A confirmação da elegibilidade do exame e agendamento será feito pela equipe de

A não-conformidade do envio dos documentos acima poderá impedir o recebimento do

Durante o processo de remoção do paciente, a enfermagem da unidade solicitante

Xerox da última evolução médica e de enfermagem

Xerox da última prescrição médica

Solicitação Médica com hipótese diagnóstica

Carteirinha do plano de saúde do paciente (em caso de convênio)

Autorização do exame (em caso de convênio)

Checklist do Instituto de Radiologia de Natal assinado e carimbado

DECLARO, pelo presente termo, estar ciente da entrega da documentação acima

Natal, _____ / _____ / 20 _____ Hora: ________

Responsável Unidade Encaminhadora – Assinar e Carimbar

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