Check List 2013

CHECK-LIST DE INSPEÇÃO IPVA______________ EMUT____________
 Responsável pelo ônibus: _______________________________Proprietário:___________________________

 Marca:___________________Modelo:______________Placa:______________Ano:__________
 KM________________RG:_________________________CPF:____________________Tel:_________________
INAPT INAPT
ITENS DE AVALIAÇÃO APTO ITENS AVALIADOS APTO
O O
 BORRACHAS DE PEDAIS  LATARIA
 QUANTIDADES DE ASSENTOS  ALARME DE RÉ
 ESTOFAMENTO ( ASSENTOS ) BORRACHEIRO
 BUZINA  RODAS
 LIMPADOR DE PARA BRISA  ESTEPE
 FAROL: LUZ ALTA  PNEUS
 FAROL: LUZ BAIXA MECANICO
 LUZ DE PLACA / RÉ / FREIO  FREIO / FREIO DE MÃO
 PISCA ALERTA  TANQUE DE COMBUSTIVEL
 LANTERNAS  PARTE ELÉTRICA
 SETA DE DIREÇÃO: ESQ. /  AMORTECEDORES – DIANT/TRAS.
DIREITA
 VELOCÍMETRO  PINO DE CENTRO
 TACÓGRAFO – LACRE  ÁRVORE DIREÇÃO, JUNTAS E MANCAIS
 MARCADOR; COMBUST./  MOLAS E GRAMPOS “U”
TEMPER,
 ESPELHO RETROVISOR – LE PARTE ELÉTRICA EM GERAL
 ESPELHO RETROVISOR – LD CINTO DE SEGURANÇA PARA TODOS
 ESPELHO RETROVISOR –  SAÍDA DE EMERGÊNCIA
INTERNO
 VIDROS  MACACO
 PÁRA-BRISA TRASEIRO  TRIANGULO
 LIMPEZA - MOTOR  CHAVE DE RODAS
 LIMPEZA EXTERNA  ESCAPAMENTO
 LIMPEZA INTERNA  EXTINTOR DE INCENDIO
 CÂMBIO/ EMBREAGEM  PLACAS
 DESCRIÇÃO – REPAROS:
1. _____________________________________________________. 4._______________________________________________.
2. _____________________________________________________. 5._______________________________________________
3. _____________________________________________________. 6._______________________________________________
APTO INAPT
ASSINATURAS O
 MECÂNICO
RESPONSÁVEL
________________________________________________
 BORRACHEIRO
RESPONSÁVEL
________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
 ASSUMO A TOTAL RESPONSABILDADE SOBRE O VEÍCULO ACIMA CITADO DE MINHA RESPONSABILIDADE, QUE DISPONHO
PARA O USO DOS SERVIÇOS PRESTADOS A ESTA EMPRESA: COOPERATIVA AGROINDUSTRIAL DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO LTDA. MANTENDO SEMPRE O VEÍCULO EM ÓTIMAS CONDIÇÕES DE TRÂNSITO E ABASTECIDO PARA O
CUMPRIMENTO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS SOLICITADOS PELA EMPRESA.
 A EMPRESA NÃO SE RESPONSABILIZA POR NENHUM TIPO DE MULTA OU ACIDENTE QUE VENHA A OCORRER COM O
VEÍCULO ACIMA CITADO.
DADOS DO MOTORISTA
 NOME:____________________________________________
 CPF:_______________________ RG:________________________.
 CNH:___________________________CATEGORIA:____________.
 CURSO DE DIREÇÃO DEFENSIVA: ( ) SIM ( ) NÃO. VALIDADE_________

 Campos dos Goytacazes: ______ / _______/ 2019.
 Responsável pelo Ônibus:___________________________________________,

ASSINATURA
TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Data:____/____/2019

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 Responsável pelo ônibus: _____Proprietário:_

 CURSO DE DIREÇÃO DEFENSIVA: ( ) SIM ( ) NÃO. VALIDADE_________

 Responsável pelo Ônibus:___________________________________________,

TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

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