CÓDIGO CÓDIGO

PROTOCOLO PRT-DOP-002 PROTOCOLO PRT-DOP-002

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1. OBJETIVO 4. DEFINIÇÕES

Implementar o Programa de Controle de Infecção Relacionada a Assistência • CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar: órgão de
à Saúde, com foco na higienização das mãos. assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de
controle de infecção hospitalar;
2. APLICAÇÃO • Fricção Antisséptica das Mãos com Preparação Alcoólica: aplicação
de preparação alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganismos
Itaigara Memorial Gastro-Hepato - IMGH sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel toalha ou
Itaigara Memorial Hospital Dia - IMHD outros equipamentos. Para este fim, utiliza-se, preferencialmente, o álcool
gel 70%. Pode-se utilizar também as soluções alcoólicas líquidas em
3. REFERÊNCIA concentrações entre 60 e 80%;
• Higiene Antisséptica das Mãos: ato de higienizar as mãos com água e
Anvisa/MS/Fiocruz - Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em sabonete associado a agente antisséptico;
Serviços de Saúde – Julho de 2013. • Higienização Simples das Mãos - ato de higienizar as mãos com água
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual para observadores- e sabonete comum, sob a forma líquida;
Estratégia multimodal da OMS para a Melhoria da Higienização das Mãos. • IRAS- Infecção Relacionada Assistência à Saúde: É toda infecção
Brasília: Anvisa. adquirida após a internação hospitalar num prazo de 48 a 72h e que não
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em esteja no seu período de incubação. São consideradas IRAS, infecções
Serviços de Saúde: Higienização das Mãos / Agência Nacional de Vigilância adquiridas no hospital, mas que se manifestaram após a alta; trinta dias após
Sanitária. Brasília: Anvisa, 2009.105p. cirurgia, um ano com colocação de prótese; qualquer infecção no neonato
www.anvisa.gov.br – Guia para Higiene das Mãos em Serviços de Saúde ocorrida até 28 dias de vida, desde que não seja por via transplacentária;
www.cdc.gov • NSP: Núcleo de Segurança do Paciente;
• SECIH – Serviço Especializado em Controle de Infecção Hospitalar:
São os membros executores da CCIH encarregados da execução das ações
programadas de controle de infecção hospitalar.

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5. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES 10. Secar as mãos com papel toalha descartável, usando-o para fechar a
torneira, caso esta não possua fechamento automático. Desprezar o papel
5.1 Higienização Simples das Mãos com água e sabão toalha na lixeira para resíduos comuns.
Tem por finalidade remover os micro-organismos que colonizam as camadas
superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, 5.2 Higienização das mãos com solução antisséptica
retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de micro- Objetiva promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória,
organismos. Deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos. reduzindo a microbiota residente das mãos, com auxílio de um antisséptico.
Dever ser realizada todas as vezes que as mãos estiverem com sujidade Deve durar, no mínimo, de 40 a 60 segundos.
visível. Deve ser realizada antes da realização de procedimentos invasivos,
Técnica (anexo I): antes de calçar a luva estéril.
1. Molhar as mãos com água e colocar uma quantidade de sabão Técnica:
suficiente para cobrir toda a superfície da mão 1. Molhar as mãos;
2. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si; 2. Colocar o antisséptico nas mãos;
3. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda 3. Friccionar as mãos de 40 a 60 segundos conforme os passos da
entrelaçando os dedos e vice-versa; higienização simples das mãos (acima);
4. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais das mãos; 4. Enxaguar e secar com papel toalha, fechando a torneira com o papel
5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, utilizado.
segurando os dedos com movimento de vai e vem e vice-versa;
6. Friccionar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda, 5.3 Higienização antisséptica das mãos para procedimentos cirúrgicos
utilizando-se movimento circular e vice-versa; repetir com a outra mão; Tem como finalidade eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a
7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do
da mão direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa. profissional. Devem-se utilizar escovas descartáveis e de cerdas macias. O
Repetir com a outra mão; procedimento deve durar de três a cinco minutos para a primeira cirurgia e
8. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, de dois a três minutos para as cirurgias subsequentes.
utilizando movimento circular e vice-versa. Repetir com a outra mão;
9. Enxaguar bem as mãos, retirando resíduos de sabão, no sentido dos
dedos para os punhos. Evitar contato com a torneira

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Técnica (anexo II): 2. Friccionar as mãos com os mesmos passos da higienização simples, por
1. Molhar mãos, antebraços e cotovelos; 20 a 30 segundos, até que o produto evapore.
2. Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos,
NOTA: o adesivo da fricção antissépticas das mãos (anexo V) deverá ser
antebraços e cotovelos. No caso de escova impregnada com antisséptico,
colocado nos dispensadores de álcool, nas áreas críticas e semicríticas
pressionar a parte impregnada da esponja contra a pele e espalhar por todas
com intuito de estimular o uso.
as partes das mãos, antebraços e cotovelos;
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova;
4. Friccionar as mãos, observando os espaços interdigitais e os 5.5 Momentos para a Higienização das Mãos

antebraços, por no mínimo três a cinco minutos, mantendo as mãos acima As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de

dos cotovelos; acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de IRAS

5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os causadas por transmissão cruzada pelas mãos. A ação correta no momento

cotovelos, retirando todo o resíduo do produto. Fechar a torneira com o certo é a garantia de cuidado seguro para os pacientes. A figura (figura 1) a

cotovelo, joelho ou pés; seguir ilustra os cinco momentos essenciais para a higienização das mãos.

6. Enxaguar e secar as mãos com compressa estéril com movimentos

compressivos.

5.4 Fricção Antisséptica das Mãos com Solução Alcoólica

A utilização de solução alcoólica em formas gel, espuma e outras (na
concentração final mínima de 70%) ou sob a forma líquida (na concentração
final entre 60% a 80%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana das
mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido, quando
as mãos não estiverem visivelmente sujas. Deve durar no mínimo de 20 a 30
segundos

Técnica
1. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de álcool para cobrir
Figura 1 – Os cinco momentos para a higienização das mãos
todas a superfície da mão;

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Momento 1: Antes de tocar o paciente. utilizará o formulário “Check list de Auditoria Interna do protocolo de
Momento 2: Antes de realizar procedimento limpo/asséptico. Higienização das Mãos” (anexo III).
1. Antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso Os dados serão tabulados por uma enfermeira do SECIH, que elaborará
ou não de luvas; relatório e divulgará os dados para o Núcleo de Segurança do Paciente e
2. Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o colaboradores.
atendimento do mesmo paciente.
Momento 3: Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções 5.8 Recomendações gerais para o auditor interno para realização da
1. Após contato com fluidos corporais ou excretas, mucosas, pele não auditoria interna de Higienização das Mãos
íntegra ou curativo; 1. Apresentar-se a coordenação da unidade, a ser auditada, explicando a
2. Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o finalidade da auditoria;
atendimento do mesmo paciente; 2. Encontrar um local adequado para observar sem atrapalhar as
Momento 4: Após tocar o paciente. atividades da assistência, podendo mover-se para acompanhar o profissional
1. Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas. de saúde, mas nunca interferir no seu trabalho. Entretanto, poderá ser dado
Momento 5: Após tocar superfícies próximas ao paciente. um retorno (feedback) a ele, após a sessão;
1. Após contato com superfícies e objetos inanimados (cama, mesa de 3. Observar simultaneamente até 03 profissionais de saúde, se o volume
cabeceira, suporte de soro, equipamentos para a saúde) nas proximidades de ações permitir;
do paciente; 4. Preencher o cabeçalho do formulário;
5. Assim que perceber a primeira oportunidade de higienização das mãos,
5.6 Realização de Campanhas fazer a indicação correspondente (indicação (ões), ação) na primeira caixa
Será realizada sistematicamente campanhas de prevenção de infecção de oportunidades numerada de cima para baixo. Preencher a coluna
relacionada à assistência a saúde, com foco na higienização das mãos. correspondente;
6. Observar que cada oportunidade refere-se a uma linha em cada coluna;
5.7 Monitoramento da adesão a higiene das mãos cada linha é independente de coluna para coluna;
- Auditoria Interna - Será realizado, semestralmente, para verificar a adesão 7. Fazer um "x" no pequeno quadrado ou círculo correspondente ao item
a higiene das mãos. correto (o quadrado significa que vários itens podem ser escolhidos, o círculo
A observação será realizada nas três unidades do Brasil Memorial, pelo significa que apenas aquele item pode ser escolhido);
estagiária (o) da SECIH (auditora interna), devidamente treinada (o), que

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8. Observar quando ocorrer várias indicações em uma única oportunidade, de troca de Produtos para Higiene das Mãos (álcool gel e sabonete Líquido) ”
faça um "x" em cada quadrado referente a indicação; (anexo VII) que será aplicado pela equipe de higienização e tabulado e
9. Registrar sempre as ações realizadas ou perdidas dentro do contexto de avaliado pelo SECIH.
uma oportunidade.
6. ANEXOS
5.9 Educação e Treinamento
Fornecer capacitação regular aos profissionais do hospital sobre a Anexo I - Cartaz do passo a passo da higiene das mãos – Cuidado Limpo é
importância e técnica correta da higienização das mãos. Cuidado Seguro.
Realizar treinamento itinerante para os médicos, disponibilizando banner, Anexo II - Cartaz da Antissepsia Cirúrgica das Mãos
nos confortos médicos, dos centros cirúrgicos e salas de exames (anexo IV) Anexo III- Check list de Auditoria Interna do protocolo de Higienização das
Mãos
5.10 Avaliação da Eficácia da Higiene das Mãos Anexo IV- Banner de Higienização das Mãos
Anexo V- Adesivo Higienização das Mãos para dispensador de álcool
A eficácia da higienização das mãos será monitorada sistematicamente por Anexo VI- Ficha de avaliação da eficácia da Higienização das Mãos.
meio de um instrumento de avaliação “Ficha de Avaliação da Eficácia da Anexo VII- Controle de Troca de Produtos para Higiene das Mãos (álcool gel
Higienização das Mãos” (anexo VI). e sabonete líquido)

Este instrumento será aplicado antes e após os treinamentos, para avaliar a

eficácia da Higiene das Mãos realizada pelo colaborador, quando será
pontuado com o número um (1) se em conformidade com todas as etapas
do) Cartaz do passo a passo da higiene das mãos – Cuidado Limpo é
Cuidado Seguro (anexo I) e com zero (0) se omitir qualquer etapa da
sequência descrita na figura.

5.11 Monitoramento do Quantitativo de Uso de Álcool Gel e Sabonete

Líquido – Será realizado, bimensalmente, em todas as áreas assistenciais.
Como instrumento para o monitoramento será utilizado o formulário “Controle

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7. ELABORAÇÃO / REVISÃO/ APROVAÇÃO Anexo I - Cartaz do passo a passo da higiene das mãos – Cuidado Limpo é
Cuidado Seguro.

Elaborado por Revisado por Aprovado por

Licia Ligia Moreira Camila Bonfim Tania Chagas

Enfermeira SECIH Supervisora de Diretora de Assistência
Hotelaria

Eliana Auxiliadora
Enfermeira SECIH

Licia Ligia Moreira

Enfermeira SECIH

Data: 04/03/2014 Data: 02/10/2018 Data: 18/10/2018

Vigência: 03 anos a partir da data de aprovação Vigência: 18/10/2021

Anexo II - Cartaz da Antissepsia Cirúrgica das Mãos

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Anexo III- Check list de Auditoria Interna do Protocolo de Higienização das Anexo V- Adesivo Higienização das Mãos para dispenser de álcool
Mãos

Anexo VI- Ficha de avaliação da eficácia da Higienização das Mãos

Anexo IV- Banner de Higienização das Mãos

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Anexo VII- Controle de troca de Produtos para Higiene das Mãos (álcool gel
e sabonete líquido)

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