14 de maio de 2024.

Dor abdominal
Caso clínico: Investigação de dor abdominal + diarreia.
RCR = ritmo cardíaco regular. Como investigar a nível laboratorial?
SRN = sons respiratórios normais. Nesse caso, a diarreia esta a mais de um mês, os
sintomas que guiam no diagnostico são:
Hipóteses diagnósticas: Dor abdominal persistente.
Doença de Crohn; Diverticulite; Diarreia crônica, superando um mês de duração.
RCU; Câncer;
SII; Doença celíaca; GECA (virose) = 24 a 36 horas para se ver os
Intolerância a lactose; GECA - colite; sintomas e pode durar até 14 dias.
Colescitite; Úlcera péptico;
Apendicite; Dispepsia - H.pilory. Comorbidades como intolerância à lactose podem
Parasitose - esquistossomose, giardíase e teníase. agravar a condição e devem ser investigadas.

Temos etiologias de causas autoimunes, infecciosas Dispepsia por H. pylori pode ser confirmada por meio
não cirúrgicas, infecciosas cirúrgicas e infecção por de uma endoscopia.
parasitos. Ao lidar com dor abdominal, a primeira
distinção é entre quadros cirúrgicos e não cirúrgicos. Síndrome do intestino irritável (SII) é um diagnóstico
de exclusão após a eliminação de outras causas.
Pesquisar: como identificar causa cirúrgica e não
cirúrgica. Retrocolite ulcerativa pode ser detectada por
colonoscopia.
Para identificar uma causa cirúrgica de dor
abdominal, é crucial considerar o tempo de início da Colelitíase pode ser avaliada por ultrassonografia.
dor, a intensidade, a evolução, a presença de
obstrução intestinal, histórico de manipulação Doença celíaca requer testes específicos.
abdominal, aderências pós-operatórias, idade e
outros fatores relevantes. Úlcera péptica é diagnosticada via endoscopia.

Sempre divida a dor abdominal em categorias Para diverticulite, apendicite, e colecistite, o

cirúrgicas e não cirúrgicas. As causas cirúrgicas hemograma e PCR podem fornecer informações úteis,
incluem apendicite, obstrução e colecistite aguda, embora inespecíficas.
entre outras.
Após excluir as causas cirúrgicas, avalie os critérios Parasitoses podem ser identificadas através de
de gravidade do paciente, como instabilidade exame parasitológico de fezes (EPF).
hemodinâmica, alteração do nível de consciência,
taquicardia ou bradicardia e hipotensão. Esses casos Essas causas na maioria das vezes são tratadas pelo
requerem investigação hospitalar, enquanto os demais clínico, iremos referenciar em caso da sintomatologia:
podem ser abordados em ambiente ambulatorial. ser recorrente, se tiver sobreposição diagnóstica e
resistência ao tratamento .
1
 21 de maio de 2024.
DOR ABDOMINAL AGUDA
A dor abdominal pode ser percebida através de fibras Pode ser: Inflamatório, obstrutivo, hemorrágico e
nervosas do tipo A e do tipo C. perfurativo.

Fibras do tipo A: As fibras do tipo A têm aferência Abdômen agudo por causa inflamatória:
medular e talâmica e possuem uma percepção Mais comum em jovens, de 24 a 30 anos, inclui
somatotópica (soma = corpo e topia = lugar), condições como colecistite e apendicite, sendo esta
permitindo identificar especificamente o local do corpo última mais prevalente entre 14 a 16 anos,
onde a dor está. Essas fibras estão especialmente no sexo masculino.
predominantemente presentes na parede abdominal,
especialmente no peritônio. Quando a aferência da dor Abdômen agudo obstrutivo:
é mediada pelas fibras do tipo A, a percepção da dor é O trato gastrointestinal (TGI), em sua porção média a
mais específica, localizada, intensa e geralmente indica inferior, pode obstruir em algumas pessoas,
uma etiologia mais grave. resultando em um abdômen agudo obstrutivo, que se
manifesta com dor abdominal. Nesses casos, pode
Fibras do tipo C: As fibras do tipo C são vias ser acompanhada de constipação intestinal, onde o
nervosas menos calibrosas e mais difusas, presentes paciente para de evacuar.
nas cápsulas dos órgãos e nas vísceras. Elas têm uma
aferência menos precisa e não passam por uma O perfil de distribuição do abdômen agudo obstrutivo
somatotopia eficaz, o que significa que a dor percebida é geralmente em pacientes mais idosos, devido a uma
por essas fibras não é bem localizada. A dor mediada diminuição fisiológica da motilidade intestinal. Além
pelas fibras do tipo C tende a ser difusa e mal definida. disso, os idosos frequentemente apresentam
desidratação, pois o reflexo da sede está reduzido.
Exemplos: O abdômen agudo obstrutivo também ocorre em
Peritonite - Tipo A: A dor é mais localizada e pacientes com doenças intrínsecas do intestino,
intensa devido à aferência das fibras do tipo A. como a doença de Crohn. Esta condição pode
Dor abdominal difusa - Tipo C: A dor é mais apresentar quadros de diarreia devido à inflamação
espalhada e menos precisa devido à aferência das das vilosidades intestinais, mas também pode levar à
fibras do tipo C. estenose do lúmen intestinal secundária à inflamação,
resultando em obstrução.
Isso é importante porque, quando se tem um tipo de
fibra mais calibrosa, a somatotopia é mais precisa A doença de Crohn cursa com dor abdominal,
durante o exame físico. Ao executar sinais como podendo alternar entre episódios de diarreia e
Murphy, Rovsing e Blumberg, a dor específica naquele constipação.
ponto sugere uma peritonite ou algo pontual naquele
sítio. Abdômen agudo hemorrágico:
Pode ocorrer sangramento na cavidade abdominal,
Tratando-se de dor abdominal, temos uma resultando em dor abdominal intensa e secundária ao
classificação clínica e cirúrgica, especialmente para a abdômen agudo hemorrágico. Talvez seja uma das
dor abdominal aguda. formas mais comuns de abdômen agudo. Se a pessoa
tiver vazamento de sangue devido ao rompimento de
um aneurisma da aorta abdominal ou de algum vaso 2
calibroso, esse sangue é extremamente irritativo À palpação, o abdômen não expressa dor nem
quando entra em contato com o peritônio, causando defesa, mas o paciente continua reclamando de dor
uma dor abdominal intensa. O hemorrágico é o que intensa, mesmo após a administração de analgésicos
mais cursa com dor. potentes.
A falta de resposta à analgesia potente é um
O perfil de distribuição do abdômen agudo indicativo importante de abdômen agudo
hemorrágico é difuso, com tendência a ocorrer em hemorrágico.
adultos jovens, mas qualquer paciente pode ser
afetado. Abdômen agudo perfurativo:
Pode apresentar hipertimpanismo devido à
Abdômen agudo perfurativo: presença de ar livre na cavidade abdominal.
Muitas vezes é secundário a uma úlcera perfurada que O exame de imagem que ajuda muito é o raio X de
resulta em pneumoperitônio. O ar do estômago tórax ou de abdômen.
começa a extravasar para a cavidade abdominal, o Normalmente, observa-se a presença de ar sob o
que pode ser observado em um Raio X de tórax. diafragma, formando uma lâmina de ar no raio X que
não deveria existir.
Exame físico do abdômen agudo
Abdômen agudo inflamatório:
Sinal de peritonite; Fatores de risco
Sinais de Blumberg, Murphy e Rovsing positivos. Sinais de alarme:
As manobras de sensibilização do peritônio, em *Prova.
geral, estarão positivas. Dor que muda de localização - a dor se desloca,
por exemplo, começa no hipocôndrio superior
Abdômen agudo obstrutivo: esquerdo e vai para a região umbilical. Não confunda
O marcador semiológico é a paralisação do ruído dor que muda de localização com dor difusa (fibras
hidroaéreo (RHA). Deve-se ouvir pelo menos 6 RHA do tipo C).
em um minuto; a diminuição significativa desses sons Dor que desperta do sono.
é indicativa de obstrução. Dor que persiste por mais de 6 horas -
Massa abdominal palpável, especialmente na fossa especialmente após o uso de analgésico. Se durar
ilíaca esquerda, onde se encontra o cólon sigmoide, o mais de 6 horas, é uma dor maligna.
que é sugestivo de obstrução. Perda de peso significativa.
Queixa de constipação intestinal. Em pacientes
acima de 60 anos, considera-se constipação Quando a dor abdominal é o sintoma principal, ela
intestinal quando a ausência de evacuação > 10 dias. pode estar associada a outros sintomas, formando
Redução de flatulências; o paciente não expulsa síndromes e doenças específicas.
nem mesmo gases. Sinais cardinais:
Dor abdominal + diarreia: grupo de 6/7 doenças.
Abdômen agudo hemorrágico: Dor abdominal + náuseas: muitas doenças.
Apesar da dor intensa, o exame físico pode revelar Dor abdominal + febre: causa infecciosa.
um abdômen aparentemente normal (abdômen Dor abdominal + constipação: grupo de 5/6
inocente). doenças.
3
 Diarreia vs. Disenteria PARASITOSES
Tempo, conteúdo e mecanismo (TCM) são os três Generalidades:
fatores que ajudam a diferenciar uma da outra. São as doenças mais comuns em países em
desenvolvimento.
Diarreia Causadas por helmintos e protozoários.
Em crianças e recém-nascidos, é necessário ter Cursam com dor abdominal, diarreia e,
ao menos 10 evacuações ao dia para considerar dependendo de fatores individuais, podem ter outros
diarreia. sintomas associados.
Em adultos, deve-se ter 3 ou mais evacuações em EPF (Exame Parasitológico de Fezes):
24 horas ou 200 gramas/dia de fezes. Deve ser colhido em pelo menos 3 amostras em
dias diferentes e, em alguns casos, em dias
A diarreia altera a consistência das fezes, tornando- alternados, respeitando o ciclo de vida do parasito.
as líquidas ou aquosas. Isso é um marcador A sensibilidade do EPF para parasitose é de 50%
importante, pois na disenteria há a presença de se coletado em uma única amostra, ou seja, em uma
sangue e/ou muco nas fezes. A disenteria é invasiva. amostra tem 50% de chance de ser positivo.

A diarreia afeta a função/consistência da vilosidade e Agentes etiológicos

da mucosa que a reveste. A disenteria faz invasão Protozoário e helmintos: cada um com estágio de vida
submucosa, onde há vasinhos, e é por isso que causa e forma de infecção diferentes.
sangramento. Giardia lamblia
- VILOSIDADE Entamoeba histolytica

·
&
Balantidium
Blastomycis hominis
Ascaris lumbricoides
mucosa
T
Trichuris trichiura
I
Invasão
submu

Taenia solium/saginata
Disenteria
É mais volumosa e irregular, predominando acima de
10 dias.
Na diarreia autolimitada, o tempo de prevalência pode
ser de 0 a 14 dias, geralmente até 10 dias. Quando
ultrapassa 10 dias, é necessário investigar melhor.
Entre o 10º e o 14º dia é o período ideal para
detectar uma disenteria aguda, pois ela saiu do
período de autorresolução e está começando a entrar
no período diarreico crônico. Tratamento
Vários fármacos implicados no tratamento dessas
AUTOLIMITADA condições clínicas;
De forma geral, o fármaco de escolha para
I ↓ I
infecções por protozoários é o Metronidazol;
O 18 14 Por outro lado, nas infecções por helmintos, o
DA DC
4
-
7
Albendazol detém maior cobertura para as diversas Critérios para Internação Hospitalar:
nosologias. Há muito antiparasitários, a depender da Quando considerar que uma gastroenterocolite aguda
área alguns são mais disponíveis. merece internação hospitalar. O paciente deve ser
internado se apresentar:
Universal: Desidratação grave - ausência de torpor, confusão
Helmintos e protozoários (exceto giardíase): 100% mental.
com cobertura de Albendazol 400mg 01 comprimido Diarreia severa com sangue - diarreia explosiva,
ao dia por 3 dias. com sangue macroscópico.
A posologia muda para cada agente etológico. Dor abdominal intensa;
Mas com esse tratamento cobre o ciclo de vida e Sinais clínicos de infecção grave ou sepse -
reprodução de todos agentes. hipotensão, confusão mental, taquipneia; aqui entram
os sinais de descompensação hemodinâmica.
Giardíase - Metronidazol 500 mg, 1 comprimido Diarreia severa em pacientes com mais de 70
de 12/12 h por 7 dias. No postinho só tem de 250g. anos.

GECA Nesses casos, é necessário realizar investigação

GECA (Gastroenterocolite Aguda) complementar. Como investigar? Todo paciente com
No geral, a etiologia é viral, com evolução aguda de dor abdominal e diarreia, suspeita de GECA, e que
0 a 14 dias. O principal agente etiológico é o tenha critérios para internação, deve receber a rotina
rotavírus. A condição é autolimitada, ou seja, o básica para agentes infecciosos:
paciente apresenta o ictus com o primeiro episódio de Hemograma completo
diarreia, e, em geral, entre 7 a 10 dias ocorre a Creatinina
resolução do quadro sem a necessidade de PCR (Proteína C-reativa)
intervenção. EPF (Exame Parasitológico de Fezes) - se elegível
No caso de disenteria, os agentes etiológicos mais EAS (Exame de Análise de Urina)
comuns são Shigella, Salmonella e Entamoeba,
responsáveis por diarreias invasivas. No entanto, a Tratamento
disenteria também pode ser causada por toxinas de Higiene (top 1, com certeza estará na prova, essencial
agentes como E. coli entero-hemorrágica (EHEC) ou para interromper o ciclo de transmissão):
C. difficile. A infecção por C. difficile pode levar à Usar álcool em gel 70% para higienizar as mãos.
colite pseudomembranosa, que deve ser considerada Lavar as mãos com água e sabão após evacuação.
quando o paciente apresenta internação recente, Evitar alimentos que aumentem a peristalse, como
especialmente se fez uso de antibióticos, devido ao leite e derivados.
desequilíbrio da flora intestinal e à proliferação de Evitar alimentos gordurosos, grãos (feijão, grão-
Clostridium difficile. de-bico, lentilha, milho), frutas, verduras e salada crua
Idosos, pacientes imunossuprimidos, portadores de por 3 dias.
comorbidades importantes, gestantes e pacientes com Progredir a dieta habitual lentamente após 3 dias.
internação recente e uso de antibioticoterapia
constituem fatores de risco para doença invasiva. Quando usar antibióticos? Quando considerar uma
Quando há esses fatores, consideramos mais causa bacteriana?
provável uma infecção entero-invasiva do que uma Em idosos;
gastroenterocolite aguda autolimitada. Em casos de febre moderada a importante. 5
 Presença de sangue ou muco nas fezes (diarreia CROHN E RCU
invasiva). Generalidades:
Pacientes imunocomprometidos ou com A diarreia é um sintoma que prevalece sobre a dor
desidratação grave. abdominal - enquanto a dor abdominal prevalece
Diabéticos. sobre a diarreia em outras patologias, aqui a diarreia
Uso recente de antibióticos (considerando C. sobressai à dor abdominal. A ênfase aqui está na
difficile). diarreia.
Dor abdominal refratária. Leu diarreia crônica pense em Crohn e RCU.
Hospitalização recente. É considerada diarreia crônica quando persiste
por mais de 15 dias.
Riscos da GECA: Em ambas as condições, a suspeição clínica a
Pode levar à desidratação. partir de diarreia crônica deve ser complementada
Pode causar confusão em idosos. com o exame de escolha, a colonoscopia.
Pode alterar o trânsito intestinal. A incidência de ambas as condições clínicas
Pode transformar uma infecção viral em ocorre até os 30 anos de idade, especialmente dos
bacteriana. 14 aos 24 anos.
Exames corroborativos podem ser solicitados
Além da higiene e hidratação: enquanto a colonoscopia não estiver acessível.
Uso de probióticos: Floratil, cujo princípio ativo é o O espectro sintomático e a ordem de
Saccharomyces boulardii, que faz parte da microbiota aparecimento dos sintomas são variáveis devido às
intestinal e ajuda a reestabelecer o equilíbrio. A suas etiologias autoimunes; o padrão de
introdução de Floratil ou qualquer outro probiótico, apresentação dos sintomas varia conforme a
junto com hidratação eficaz, pode reduzir o tempo de resposta imunológica do indivíduo.
diarreia, pois reequilibra a microbiota mais O diagnóstico oportuno e o tratamento precoce
rapidamente. Se o paciente ia demorar 10 dias para se interferem diretamente na qualidade de vida do
recuperar, agora pode se recuperar em 7 dias. paciente.
Pacientes sob estresse ou influenciados por
Loperamida e Imosec: Podem ser usados para evitar fatores emocionais podem apresentar ativação da
evacuações? Jamais. Não se deve segurar o doença.
conteúdo intestinal, pois isso pode agravar uma
doença invasiva. Qualquer medicamento que altere a Distinção entre Crohn e RCU
motilidade intestinal é proscrito e não deve ser Crohn:
utilizado.

Em caso de diarreia de etiologia viral e bacteriana não

presumível:
Pode iniciar o uso de Imosec. Um caso comum é
TAG com diarreia.
Em casos de pessoas constipadas por conta da TAG:
Tratar a TAG e utilizar um laxativo osmótico, que é
mais fisiológico. Exemplo: Lactulose xarope 637 mg
- 8 ml a cada 8 horas até evacuar. 6
RCU: Após a primeira desobstrução cirúrgica, há maior
chance de formação de fístulas e aderências devido à
manipulação intestinal. O prognóstico após
intervenção cirúrgica é significativamente reduzido,
portanto, a abordagem deve ser minimamente invasiva,
preferencialmente expectante. Prescrevo
aminossalicilatos, imunomoduladores e psicoterapia.
Aminossalicilatos incluem sulfassalazina,
olsalazina, mesalamina e balsalazida.

Investigar diarreia crônica pode levar ao diagnóstico

Na doença de Crohn, pode afetar qualquer ponto do de Crohn!
trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus, com
predomínio na região do jejuno e íleo. O padrão de
distribuição do acometimento é aleatório e
segmentar. Na colonoscopia, observamos áreas
afetadas com hiperemia, exsudatos e perda de função
do epitélio, distribuídas de forma aleatória e não
contínua, com tecido saudável entre as áreas
afetadas.

Já na retocolite ulcerativa (RCU), ela afeta ITU - INFECÇÃO DO TRATO

inicialmente a porção mais distal do trato digestivo e URINÁRIO
tem um padrão simétrico e contínuo ascendente na Uma causa comum de dor abdominal, porém o
alça. sintoma diarreia não necessariamente está presente.

Na abordagem de pacientes com Crohn e RCU, a O termo Infecção do Trato Urinário (ITU) refere-se à
idade de início é semelhante, e todos os diagnósticos resposta inflamatória do urotélio a microorganismos
serão investigados. Além disso, são necessários patogênicos dentro do trato urinário. É mais comum
outros exames para corroborar isso, como VHS em mulheres adultas, pois até os 3 meses de vida a
(Velocidade de Hemossedimentação) e PCR incidência de ITU é similar entre meninos e meninas.
(Proteína C-Reativa). Antes do diagnóstico de Crohn
ou RCU, muitos pacientes foram inicialmente Pode ser causada por patógenos comunitários ou
diagnosticados com diarreia funcional ou idiopática. nosocomiais. Entre os comunitários, o mais incidente
é Escherichia coli, mas há outros tipos também.
Trato esse paciente com diarreia funcional com
antieméticos, inibidores de mobilidade e terapia, e A apresentação clínica típica inclui dor na parte
repito os exames. Se a diarreia persistir, solicito inferior do abdome, disúria, polaciúria, urgência
colonoscopia. O controle por dieta e inibidores pode miccional e, em alguns casos, hematúria
mascarar o diagnóstico, apesar de serem eficazes macroscópica. A dor abdominal é localizada quando
no alívio dos sintomas. se trata apenas de uma cistite, uma infecção que
envolve a bexiga e a parte inferior do abdômen. 7
Se for uma pielonefrite, uma infecção ascendente até Em casos de ITU de repetição, definida como três ou
o rim, pode haver dor nos flancos. Disúria e polaciúria mais episódios em um ano, ou dois episódios em seis
são quase sempre presentes. meses, é recomendada antibioticoprofilaxia:
A febre não é um sintoma definidor do diagnóstico; Nitrofurantoína 100 mg, 1 comprimido a cada 6
na cistite, uma infecção do trato urinário inferior, horas por 7 dias, seguido por 1 comprimido ao dia por
geralmente não há febre, mas pode ocorrer na 180 dias. Repetir a urocultura antes da consulta.
pielonefrite.
Pacientes com deficiência de G6PD não podem
Fatores de risco incluem diabetes, gestação, utilizar nitrofurantoína; nesses casos, substitui-se a
anormalidades anatômicas do trato urinário, história profilaxia por cefalexina 500 mg, 1 cápsula ao dia
prévia de ITU, transplante renal, nefrolitíase e por 6 meses, e também é necessário repetir a
imunossupressão. urocultura antes da consulta.
Bacteriúria Assintomática
Diagnóstico Pode ocorrer em pacientes sem sintomas urinários,
O diagnóstico é clínico, e em casos atípicos, o exame como gestantes e aqueles com doença renal
sumário de urina pode ser utilizado como estrutural (ex.: bexiga neurogênica, pós-transplante
complemento. Suspeitando de ITU, o tratamento deve renal, uso de sonda vesical de demora).
ser iniciado, mas outros exames laboratoriais podem
contribuir para o diagnóstico:
Hemograma: pode apresentar leucocitose com
desvio à esquerda (principalmente em casos de
pielonefrite).
PCR: elevação da proteína C-reativa.
Urocultura: crescimento do patógeno, sendo
significativo quando acima de 100.000 unidades
formadoras de colônia (UFC). - guardar esse número.
Hemocultura: pode ser positiva em pacientes com
sepse secundária à ITU.
USG: útil para detectar hidronefrose, obstrução
das vias urinárias e abscessos, especialmente em
pacientes com fatores obstrutivos como cálculos
renais.
Tratamento
O tratamento envolve antibioticoterapia. Em casos de
gestantes, sempre é feita cultura de urina para
orientar o tratamento. Em pacientes cujo tratamento é
empírico, pode-se utilizar nitrofurantoína ou
ciprofloxacino.

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 P A R E S I A S
28 de maio de 2024.

AVE - Acidente Vascular Encefálico de 21 ou abaixo de 4, não é recomendada a

Tipo: trombólise.
AVE isquêmico - 85% dos casos.
AVE hemorrágico - 15% dos casos. A trombólise pode ser realizada até 4 horas e meia
após o início dos sintomas. Se o paciente acordou
Caso clínico com déficit neurológico, o tempo é contado a partir
Dificuldade de falar - afasia /dislalia; do momento em que foi visto bem pela última vez.
Fraqueza à direita - hemiparesia; Após 4 horas e meia, não há benefício claro com a
Delta T do ictus; trombólise.
PA 180x95 mmHg - não abaixa, mantém, é uma
hipertensão permissiva, permito esse nível pressórico Se um paciente entra apresentando déficit focal
elevado até descobrir a etiologia do AVE. Quando devemos iniciar o protocolo de AVE e o NIHSS é
descubro, muda os valores, mas ainda sim é uma repetido várias vezes. Muitas vezes nem realiza a
hipertensão permissão. Provavelmente é essa PA trombólise, apenas monitora sua evolução. Por
elevada que está garantindo a irrigação de alguns exemplo, um NIHSS de 15 inicial pode diminuir para 7
sítios anatômicos. e depois para 0, indicando um AIT (Ataque Isquêmico
Paciente não tem instabilidade hemodinâmica; Transitório).
Hipotensão;
Alteração de sensório, Se houver uma melhora completa dos sintomas do
Precordialgia; déficit motor desde a admissão até o protocolo de
Hipoperfusão tecidual. AVE, o benefício da trombólise pode ser limitado.
Desvio facial presente, uma paresia do braço direito e
fala disartrica, era uma fala arrastada. NIHSS de 11 - trombólise.

Escore de triagem pela enfermagem: SAMU Atualmente, a decisão de trombólise não se baseia
S - sorrir - desvio de comissura; apenas no NIHSS ou na sua evolução, mas também
A - abraçar - paresia; se o evento é isquêmico ou hemorrágico. Trombólise
M - musica - fala arrastada; em um paciente hemorrágico pode aumentar o risco
U - urgente - isso é urgente. de complicações hemorrágicas.
É uma síndrome neurovascular. A conduta deve ser individualizada e não se
considera mais tanto o risco de hemorragia apenas
Pensando em um AVE, aplicamos ao paciente outro com base no NIHSS elevado.
escore além do SAMU, o NIHSS, que consiste em 11
perguntas, totalizando 44 pontos na soma total. O Tomografia de crânio
NIHSS avalia o nível de consciência do paciente e Claro: hemorrágico
quanto maior o escore, maior a gravidade e o Escuro: isquêmico
comprometimento. Tomografia é para descartar AVE hemorrágico.
Para trombólise, o NIHSS deve ser superior a 4 e
abaixo de 21. Se o paciente apresentar NIHSS acima Prova: tem recorte de tomografia.
9
 Terapia de reperfusão Idade inferior a 18 anos (requer consentimento
A terapia de reperfusão no contexto de AVC informado do paciente e/ou responsáveis dos riscos)
isquêmico inclui o uso de trombolíticos, como o Uso de ácido acetilsalicílico (AAS) não é uma
alteplase (rtPA), para restaurar o fluxo sanguíneo no contraindicação absoluta; pacientes em uso podem
tecido cerebral afetado. ser considerados para trombólise, mas com avaliação
cuidadosa do risco-benefício.
É crucial verificar a glicemia em pacientes com
suspeita de AVC, pois tanto a hipoglicemia quanto a A conduta de AVEh é individual, mas o que é
hiperglicemia podem complicar a apresentação clínica: absoluto tem que saber:
Hipoglicemia: Pode apresentar sintomas Delta T do ictus até trombolisar: idealmente dentro
semelhantes ao AVC, como déficits neurológicos de 4 horas e 30 minutos.
focais. Corrigir a hipoglicemia é essencial para evitar Contraindicações para trombólise.
diagnósticos equivocados e garantir o tratamento Escala de Cincinnati usada pelo SAMU.
adequado do AVC. NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Hiperglicemia: Está associada ao aumento do Scale).
estresse oxidativo no cérebro e pode piorar o Territórios anatômicos cerebrais de irrigação.
prognóstico do AVC. A hiperglicemia associada ao ACM à esquerda: lesão do mesmo lado do
uso de alteplase causa maior quebra de trombo e pescoço para cima e do lado oposto do pescoço para
inflamação, o que pode aumentar o risco de baixo.
transformação hemorrágica.
Reverberância da sintomatologia em AVC: Quanto
Ao pensar em acidente vascular encefálico (AVE), é mais sintomas são repetitivos ou intensos, maior a
importante monitorar a glicemia, pois a hipoglicemia indicação de um trombo ou sangramento localizado
pode simular sintomas de AVE, enquanto a mais proximalmente. Isso é uma pista clínica
hiperglicemia pode prejudicar a eficácia do tratamento importante: sem precisar usar o NIHSS ou fazer uma
terapêutico. tomografia computadorizada, é possível suspeitar se
o sangramento é mais profundo ou se o trombo está
Contraindicações da alteplase localizado mais próximo da origem.
Contraindicações absolutas - decorar.
Acidente vascular encefálico (AVE) prévio nos Córtex frontal anterior: Esta área do cérebro controla
últimos 6 meses o comportamento e a motricidade dos membros
Uso de varfarina ou rivaroxabana com contralaterais (do lado oposto do corpo). A
administração há menos de 24 horas motricidade dos membros superiores e inferiores é
Sangramento gastrointestinal (úlcera, transmitida através do trato corticomedular, que faz
sangramento, melena) nos últimos 6 meses uma cruzamento na ponte do cérebro.
Dissecção aórtica
Representação do esqueleto apendicular:
Contraindicações relativas: Uma lesão no hemisfério cerebral esquerdo afeta o
Neoplasia intraparenquimatosa esqueleto apendicular do lado direito do corpo, e vice-
Uso de varfarina ou rivaroxabana com versa. Isso significa que problemas no hemisfério
administração há mais de 24 horas direito causam sintomas no lado esquerdo do corpo,
Gestação e vice-versa. 10
Na região orofacial: AIT (Ataque Isquêmico Transitório)
Hemisfério cerebral esquerdo e direito: Por mecanismos fisiopatológicos, que podem ser
O hemisfério cerebral esquerdo é dominante para inclusive idiopáticos, mas o mais importante é o AVE
funções como a interpretação visual de ambos os lacunar.
lados do corpo (direita e esquerda). Ele processa Um AIT é definido pela melhora dos déficits
informações visuais de ambos os lados devido à sua neurológicos sem intervenção terapêutica significativa.
conexão com o lado oposto do corpo. Por exemplo, se um paciente chega ao atendimento
Por outro lado, o hemisfério direito é mais limitado médico fora do período de ictus (o período crítico
nesse aspecto e principalmente interpreta informações inicial após o AVC). Ele acordou com um déficit
visuais do lado esquerdo do corpo. neurológico, paciente chega ao atendimento, e não
critério de trombólise, fica internado por 6/7 horas,
Hemineglecência: paciente começa a recobrar a ponto do NIHSS zerar,
Em um AVC no hemisfério cerebral esquerdo (que ele teve uma correção total do déficit agudo.
é mais evoluído para funções como a interpretação A melhora deve ser do déficit agudo!!
visual), pode ocorrer hemineglecência à direita. Isso Se o paciente já teve AVE ou perda de funcionalidade
significa que o paciente pode ignorar ou negligenciar o prévia, por algum motivo tem uma bradicienia ou
lado direito do corpo afetado pela lesão. hemiparesia, esses sintomas veio da historia prévia.
Se o AVC ocorrer no hemisfério direito, a Se tem melhora do déficit agudo, sem intervenção
capacidade do paciente de interpretar informações da do tratamento, é considerado um AIT.
esquerda não é tão afetada, porque o hemisfério
esquerdo continua a processar informações de ambos Prova: Paciente já tinha um déficit, o NIHSS zerou em
os lados. relação ao déficit neurológico agudo, porque o que ele
já tinha, era crônico.
Portanto, um AVC no hemisfério cerebral esquerdo
pode resultar em uma hemineglecência do lado direito No caso de AIT, se o paciente chega dentro do tempo
do corpo, onde o paciente pode não reconhecer ou para trombólise, é considerado um AVC. Durante o
prestar atenção ao lado afetado. Isso ocorre devido à trajeto, o paciente pode apresentar melhora. Se os
especialização do hemisfério esquerdo para processar sintomas não desaparecem completamente, mesmo
informações de ambos os lados do corpo, em sem trombolisar, mas o paciente chega ao hospital
comparação com o hemisfério direito, que se com déficit estabelecido e fora do período crítico
especializa principalmente na interpretação de inicial (ictus), é colocado em observação, sem a
informações do lado esquerdo. administração de trombolíticos, e tratado como AVC
isquêmico. Realiza-se uma tomografia
Afasia/ dificuldade de fala: é uma afasia motora, o computadorizada, NIHSS, e apesar de não haver mais
paciente entende o que você diz, só que não consegue a urgência do tempo (delta T), a TC mostra ausência
responder, suprido pela ACM. É diferente das afasia de sangramento e NIHSS de 21, duas horas depois,
demenciais, o apciente não entende o que você fala e 16, e em nove horas mais dias, 9. Se os sintomas
quando responde, responde sem sentido, afasia zerarem ou voltarem ao normal, considera-se um AIT.
ideatoria, pacientes com demência e afasia de broca. Supondo que durante uma internação de 48 horas ele
regrediu 8 pontos no NIHSS, mas continua com uma
pontuação de 4 ou 5, cuidados adicionais são
necessários para salvar a área de penumbra. 11
A fisiopatologia pode ser embólica, lacunar ou de Revisar bem:
baixo fluxo, sendo o mais importante o lacunar. Contraindicação absoluta *
Indivíduos com HAS não controlada são Quando trombolisar o paciente
frequentemente associados a episódios de AIT. A TC tem que estar normal, ou com
hipodensidade, não pode ter sangue
AIT Lacunar
O AIT lacunar ocorre quando as artérias que irrigam AVE Hemorrágico
o tálamo, principalmente as vias motoras, apresentam Ele não vai passar o hemorrágico para gente.
um padrão de ramificação semelhante a uma
vassoura de palha, passando entre o tálamo e as O AVC hemorrágico pode ocorrer de diferentes
fissuras medianas, conhecidas como cápsula interna. formas:
Todas as vias motoras passam pelo tálamo e pela AVC intraparenquimatoso: Geralmente ocorre
cápsula interna, e são irrigadas por pequenos ramos como uma complicação secundária a um AVC
das artérias cerebrais médias (ACM) de pequeno isquêmico pré-existente que se tornou frágil. Isso
calibre. Essas artérias são propensas a variações na pode levar à ruptura das artérias terminais e resultar
pressão arterial, o que pode causar turbulência no em um AVC hemorrágico.
fluxo sanguíneo. Esse fenômeno é fisiologicamente Hemorragia subaracnoidea: Pode ter várias
normal, porém, em casos de hipertensão arterial, causas, como ruptura de aneurismas cerebrais,
essa turbulência pode levar a um AIT do tipo lacunar. lesões traumáticas ou outras etiologias espontâneas.
No caso de um AVC lacunar por hipoperfusão, pode Neste tipo de AVC, o sangue se acumula no espaço
ocorrer uma transformação do AVC isquêmico para subaracnoideo ao redor do cérebro.
hemorrágico devido à ruptura vascular subsequente. Outras etiologias: Incluem trombose venosa cerebral,
malformações arteriovenosas ou hemorragias
AIT embólico traumáticas que envolvem sangue nos ventrículos
São frequentemente causados por condições como cerebrais.
fibrilação atrial não tratada, onde o coração volta a O AVC hemorrágico intraparenquimatoso é
bater de forma normal e os trombos formados podem especialmente irritante devido à presença de sangue
se deslocar para o cérebro. dentro do tecido cerebral, o que pode aumentar a
pressão intracraniana (PIC) e causar dor intensa.
AIT de baixo fluxo
Ocorre devido à hipoperfusão, muitas vezes Paralisia Facial
relacionada à aterosclerose da artéria carótida, onde Etiologias
o estreitamento progressivo da artéria reduz o fluxo Pode ser uma alteração do sétimo par de nervo;
sanguíneo. Este tipo não é tão comum porque, Função: movimentação dos músculos faciais,
tipicamente, os pacientes apresentam desmaios assim secreção de glândula lacrimais (importante, porque é
que o fluxo sanguíneo diminui substancialmente. um diagnóstico diferencial), secreção de glândulas
salivares, sensibilidade do pavilhão auricular e
O que saber em AIT: a fisiopatologia, baixo fluxo, palatável e dois terços anteriores da língua.
embolico e lacunar. O AIT é marcado por essa
transitoriedade, tendência a ter uma melhora do Um paciente com paralisia facial não terá apenas
NIHSS de forma seriada. E se NIHSS voltar ao alterações de motricidade, ele pode ter também
estado basal, é porque aqui existiu um AIT. alterações da lubrificação ocular. 12
Pode ter como etiologias: Diagnóstico diferencial: Paralisia X Paralisia de
Paralisia de Bell: Forma mais comum, idiopática. Bell
Paralisia Traumática: Resultante de lesão direta ao Distúrbios somatoformes: muitas crises de ansiedade
nervo facial, trauma ou botox. aguda podem causar um desvio de comissura. Todos
Paralisia Infecciosa: Causada por infecções como os sintomas ocorrem na região orofacial.
herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt).
Paralisia Tumoral: Compressão do nervo facial por Síndrome de Ramsay Hunt: causada pelo vírus
neoplasias. Herpes zoster, afeta o nervo facial e causa erupções
Paralisia Congênita: anomalia do desenvolvimento no canal auditivo externo. É necessário excluir
fetal. causas vasculares, como a síndrome neurovascular.
Fatores de risco
Idiopática: Paralisia de Bell. Pode ser A somatotopia do hemisfério esquerdo é segmentar.
diagnosticada como acidente vascular encefálico, O homúnculo de Penfield não serve apenas para
mas ao exame físico, as alterações de motricidade sensibilidade; a mesma potência das fibras aferentes
vão estar restritas à face. é encontrada nas fibras eferentes. Esse homúnculo é
montado no hemisfério cerebral lateralizado.
Às vezes, o paciente apresenta a sintomatologia com
um desvio de comissura e uma dificuldade de fazer o Na evolução de um AVE, é virtualmente impossível o
movimento ou uma lentificação. Faz 40 minutos que paciente apresentar apenas um desvio de comissura
está com sintomas, e o filho já trouxe ele dizendo que de forma isolada devido à divisão segmentar e à
é uma paralisia de Bell. Entretanto, só tem 40 irrigação arterial. Se o paciente começou com um
minutos e apenas o déficit facial; não podemos desvio de comissura, é provável que a hemiparesia
afirmar que isso não é um AVE. Pode não ter dado apareça posteriormente.
tempo ainda de aparecerem as alterações A circunscrição da paralisia de Bell na região
hemiparéticas globais. Nesse caso, a propedêutica é orofacial não é patognomônica, mas é um forte
de AVE. indicativo da condição.

PROVA: aparece um paciente com um ictus Se chega um paciente em uma cidade do interior e ele
de 40min e paralisia restrita/exclusiva em face, pode está há 4 horas com sintomas circunscritos à região
ser um AVE. orofacial, sua referência hospitalar se encontra a 40
minutos de distância, e ele já está fora da janela de
Diferente de um paciente com sintomas desde o dia tempo para a administração de alteplase (que é de até
anterior, com piora progressiva na face e sem piora 4,5 horas). No entanto, se ele tem 4 horas de
em outras áreas, apresentando uma melhora com sintomas e está circunscrito à região orofacial, muito
prednisona, é paralisia de Bell! provavelmente é paralisia de Bell. É muito improvável
que seja um AVE.
Causas infecciosas: infecção pelo vírus Herpes
simples. Tratamento
Causas neoplásicas: tumor. No caso da paralisia de Bell, utilizar corticosteroides,
Causas traumáticas: trauma. antiviral, lubrificante para o olho e fisioterapia.
Outras causas: doenças autoimunes, Se paralisia traumática, se for um botox deve esperar
psicossomáticas. passar. 13
Exemplo: Se você está preparando a alteplase e, no
meio da infusão, realiza o NIHSS e ele zera, você deve
continuar administrando a alteplase. Isso porque o
paciente pode ter melhorado devido à alteplase, e
trombos mais moles/menos friáveis são mais fáceis
de desintegrar com o fibrinolítico. No entanto, se
houver mais trombos (se existe um, pode haver mais),
eles podem obstruir a circulação ao se movimentarem.
Portanto, se você iniciou a alteplase, continue com ela.
Você não é obrigado a tomar decisões, mas se tomou
uma decisão, continue com ela.

14
 Meningite
A meningite é um processo inflamatório de etiologia Manifestações clínicas
infecciosa (que pode ser fúngica, viral ou bacteriana), Tríade: Cefaleia + Febre + Sinais Meníngeos
neoplásica, medicamentosa ou autoimune, ocorrendo Qualquer paciente com cefaleia e febre deve ser
nos espaços compreendidos pelas leptomeninges ou considerado como potencial caso de meningite até
no espaço subaracnóideo. que se prove o contrário. Meningite é uma
A meningite vai atingir o espaço subaracnóideo, que é emergência médica que exige tratamento com
o espaço entre as meninges aracnóide e pia-máter. antibioticoterapia e apresenta uma letalidade
Esse espaço é onde se encontram os vasos que significativa. É preciso ter um olhar atento a esses
irrigam o parênquima cerebral. É aqui que o patógeno sinais.
chega.
Durante o exame físico, é importante procurar sinais
de encefalite. Temos espectros da doença quando ela
acomete:
Espaço subaracnóideo: meningite
Espaço subaracnóideo e parênquima cerebral:
meningoencefalite
Corrente sanguínea: o patógeno pode estar ativo
de forma a gerar uma resposta inflamatória,
resultando em meningococcemia.
Generalidades
A transmissão dos agentes etiológicos ocorre, População de risco
majoritariamente, através de gotículas. Devemos atentar para a tríade clássica em crianças
Uma das complicações da rinossinusite é a meningite. menores de 5 anos, idosos, imunocomprometidos e
Isso acontece porque um dos principais agentes viajantes para áreas endêmicas.
etiológicos da meningite é o S. pneumoniae. A
faringoamigdalite, faringite e outros processos Exame físico - Bruno: Paciente esta taquicardia
infecciosos causados pelo pneumococo podem devido a febre, uma taquicardia sinusal.
ascender e atingir o espaço subaracnóideo.
Neurológico: em exames físicos de pacientes com
Classificação quanto à temporalidade: suspeita de meningite, os sinais de Kernig e
Aguda: qualquer quadro até 4 semanas Brudzinski são de extrema importância, mas não
Crônica: quadro acima de 4 semanas devemos confiar o diagnóstico exclusivamente na
presença ou ausência desses sinais.
Classificação quanto ao patógeno: Sinal de Kernig: positivo em 11% dos pacientes.
Bacteriana Sinal de Brudzinski: pode estar positivo em cerca
Viral de 9% das pessoas com meningite.
Fúngica Com uma sensibilidade desse nível, a ausência da
Autoimune positividade dessas manobras não descarta a
Vasculite meningite. 15
A menos que se encontre outro foco para explicar a Etiologia bacteriana:
febre, continua-se a investigação para meningite. Por S. pneumoniae: É a causa mais prevalente de
outro lado, devido à alta especificidade, a presença meningite bacteriana. Infecções das vias aéreas
positiva dos Sinais de Kernig e Brudzinski sugere superiores podem ascender e atingir o sistema
fortemente meningite. nervoso central, resultando em meningite.
Sinal de Brudzinski: flexão ventral da coluna N. meningitidis: Outro agente significativo,
cervical causa reflexo de encurtamento dos membros conhecido por causar surtos de meningite
inferiores. meningocócica em comunidades fechadas (como
Sinal de Kernig: o examinador realiza flexão do dormitórios, escolas, etc.).
quadril com extensão da perna; se o paciente sentir Haemophilus influenzae: Anteriormente era uma
dor e impedir a continuidade do movimento, o sinal é causa importante de meningite, especialmente em
positivo. crianças não vacinadas. Com a introdução da
vacinação contra o Haemophilus influenzae tipo B no
Portanto, enquanto um Sinal de Kernig ou Brudzinski calendário vacinal, a incidência dessa infecção
negativo não descarta meningite, sua presença diminuiu substancialmente.
positiva geralmente confirma a condição.
S. pneumoniae (pneumococo):
O S. pneumoniae, conhecido como pneumococo, é

L
Manobra de Kernig

uma bactéria gram-positiva que possui forma de

cocos.
Na ecopatogenia, após o contato com gotículas
L contaminadas, leva cerca de 1-3 dias para o quadro
Sinal de Brudzinski sintomático se desenvolver. Os sintomas
característicos incluem a tríade de cefaleia, febre e
Etiologias sinais meníngeos. Esta bactéria é associada a uma
Etiologias bacterianas versus etiologias virais são as letalidade significativa, com aproximadamente 30%
que mais geram dúvida na clínica médica devido à sua de mortalidade se não tratada adequadamente.
prevalência elevada. No diagnóstico de meningite suspeita, o paciente
geralmente passa por uma série de testes
Outras etiologias, como meningite tuberculosa, laboratoriais, incluindo análise do líquor. A
encefalites causadas por criptococo ou outros identificação do agente patogênico no líquor é crucial.
patógenos menos comuns, têm uma incidência mais Devido à gravidade da meningite, que é uma
baixa, ocorrem mais lentamente e podem ser emergência médica, não se pode esperar pelos
diagnosticadas posteriormente, especialmente em resultados da cultura para iniciar o tratamento. A
pacientes hospitalizados durante investigações coloração de Gram, que demora cerca de 2 horas
diagnósticas detalhadas. para ficar pronta, pode fornecer pistas importantes.
A primeira leitura parcial da cultura pode ser obtida
Nesse contexto, é crucial saber identificar e manejar em 48 horas, mas o resultado definitivo pode
inicialmente esses pacientes, quais são os teste demorar até 72 horas. Portanto, decisões clínicas
diagnósticos utilizados e o que se atentar a esses urgentes devem ser baseadas nos achados da
pacientes. coloração de Gram e em outros dados clínicos
disponíveis.
16
N. meningiditis (meningococo) está restrita a este espaço.
O N. meningitidis, ou meningococo, também Meningococcemia: se há uma progressão maior da
apresenta um período de incubação de doença levando à concentração sanguínea
aproximadamente 1-3 dias após o contato. significativa ou à resposta imune a essa infecção,
Comparado ao S. pneumoniae, o meningococo tem temos a meningococcemia. No caso do meningococo,
uma letalidade geralmente menor. a principal via de acesso é hematogênica, alcançando
Ele é uma bactéria em forma de diplococo, gram- a corrente sanguínea.
negativa, o que ajuda na sua identificação e * Por que então não há ativação do sistema

diferenciação de outras bactérias gram-positivas imunológico? Porque é uma bactéria encapsulada e

como o pneumococo. expressa poucos antígenos de superfície, passando
despercebida na corrente sanguínea até atravessar a
S. pneumoniae, N. meningitidis e Haemophilus barreira hematoencefálica e alcançar o espaço
influenzae são os três principais agentes etiológicos subaracnóideo, onde adere e se estabelece. Devido à
das meningites bacterianas. No entanto, a Listeria baixa concentração fisiológica de células de defesa,
monocytogenes também é um agente significativo, começa a se reproduzir. Isso também explica por que
especialmente em grupos de maior risco como muitos casos de meningite, propriamente dita, ocorrem
pacientes imunossuprimidos, pessoas com HIV, e sem meningococcemia disseminada. Quando
indivíduos acima de 50 anos. Nestes grupos, é realizamos hemocultura nos pacientes, apenas
recomendada a cobertura antimicrobiana adequada 27,5% deles apresentam positividade, devido à
para Listeria quando há suspeita de meningite, devido quantidade limitada de bactérias encapsuladas na
ao seu potencial de causar infecções graves. circulação, insuficiente para estabelecer o crescimento
em cultura. Vamos solicitar e analisar a hemocultura,
O enterovírus é um dos principais agentes virais mas ela não é decisiva para o manejo e tratamento.
associados à meningite viral.
Meningoencefalite: afeta o espaço subaracnóideo e
Apesar da coloração de Gram ajudar muito, pode ser também o parênquima cerebral, configurando uma
que na amostra em que foi feito o esfregaço não haja encefalite. Neste caso, trata-se de uma
nenhuma bactéria. meningoencefalite.
A coloração de Gram inexistente não descarta
meningite; continua-se a propedêutica, avaliando o Clinicamente, o que diferencia um paciente com
líquor quanto à quantidade de glicose, presença de meningite restrita ao espaço subaracnóideo de um
polimorfonucleares e a percentagem destes, aspecto paciente com encefalite envolvendo o parênquima é a
líquórico e proteínas. Vai ser feita a avaliação completa presença de comprometimento do nível de
do padrão do líquor; este paciente terá o líquor consciência. Quando o parênquima cerebral está
enviado para cultura. A coloração de Gram ajuda, mas infectado, há função cerebral comprometida; se o
não define. escore de Glasgow for menor que 15, há alteração do
nível de consciência. Outro aspecto é que, ao afetar o
Doença Meningocócica (DM) parênquima, pode haver déficits focais. Isso pode
Pode apresentar três espectros: simular um AVC, embora o AVC normalmente não
Meningite meningocócica: meningite causada por apresente febre. Com base na sintomatologia, é
Neisseria meningitidis, que é uma infecção restrita ao possível cada vez mais suspeitar e esclarecer o
espaço subaracnóideo. Neste momento, a infecção diagnóstico de meningite.
17
Guardar: febre, cefaleia, não espere aparecer sinais de Caso clínico:
sintomas meníngeos. Leucocitose com predomínio de neutrófilos.

Para desenvolver uma encefalite, é quase certo que eu Exames solicitados

tenha uma meningococcemia. Hemograma:
Temos as seguintes condições: Leucocitose com predomínio de neutrófilos, a
Meningite isolada, favor da bacteriana.
Meningoencefalite: combinação de meningite e PCR muito alto em bacterianas e mais discreto na
encefalite, viral.
Meningococcemia com meningite, Creatinina e ureia: avaliar função renal, a
Meningococcemia com encefalite. antibioticoterapia utilizada é nefrotóxica.
Glicemia: devido à glicorraquia, deve ser analisada
Na história natural da doença, a sequência é em comparação com a glicemia sérica.
geralmente a seguinte: inicialmente ocorre a meningite Hemocultura: procurar meningococcemia.
com uma meningococcemia leve. O paciente evolui Procalcitonina: excelente para doenças
para meningite acompanhada de encefalite, formando bacterianas. A razão de chance para doenças
uma condição conhecida como meningocencefalite. bacterianas é de 31 vezes com procalcitonina elevada.
Esta evolução pode aumentar a disseminação
bacteriana no sangue (meningococcemia) junto com a Hemograma e PCR indicam a presença ou não de
inflamação no cérebro (meningoencefalite). inflamação. Alguns estudos mostram que no PCR,
uma elevação significativa favorece mais a bacteriana,
Meningite bacteriana vs. meningite viral: enquanto uma elevação discreta favorece mais a viral,
Meningite bacteriana: mas isso não é definitivo.
Sintomas principais incluem febre, diminuição do No hemograma, a presença de leucocitose com
nível de consciência e rigidez de nuca. predominância neutrofílica geralmente sugere uma
A meningococcemia bacteriana também pode etiologia bacteriana, o que é muito útil na prática
causar rash cutâneo. clínica, embora não seja sempre definitivo.

Meningite viral: Por que solicitar uma tomografia computadorizada

Sintomas sistêmicos menos evidentes, o que pode (TC)?
dificultar o diagnóstico inicial.
Fotofobia mais comumente associada, sendo um O exame de escolha para o diagnóstico é a punção
importante ponto de diagnóstico diferencial com lombar e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).
enxaqueca, mas na enxaqueca não tem febre. A punção lombar é necessária para um diagnóstico
Rash cutâneo pode ser observado em algumas objetivo, mas o tratamento deve ser iniciado na
doenças virais, sendo o envolvimento sistêmico um suspeita.
fator importante. Todos os pacientes podem realizar punção lombar?
Geralmente apresenta menor taxa de mortalidade, Não imediatamente. Pacientes com risco de herniação
mas ainda é significativa em pacientes diabéticos, cerebral devido a aumento da pressão no LCR não
idosos, imunocomprometidos, HIV positivos e devem ser submetidos à punção. Se tem um sistema
crianças menores de 5 anos. fechado com aumento da pressão, a punção pode
causar uma herniação. 18
Prova: Parâmetros normais do LCR
Pacientes com riscos de herniação ao realizar Antes de realizar a coleta do LCR, é importante
punção: verificar se o paciente está elegível e se não há
Pacientes imunocomprometidos têm maior risco critérios para hipertensão intracraniana. Os valores
de herniação cerebral devido ao risco aumentado de normais incluem:
infecções por Listeria, é mais agressiva, podendo Leucócitos: 0-5 células/microlitro.
intensificar a resposta inflamatória no cérebro e Glicose: Até 50% da glicemia sérica. Por
elevar a pressão intracraniana. exemplo, se a glicose sérica é 120 mg/dL, a glicose
Pacientes com rebaixamento do nível de no LCR deve ser aproximadamente 60 mg/dL.
consciência indicam possível aumento da pressão Proteínas: Até 40 mg/dL.
intracraniana.
Vômito em jato é um sinal tardio de Caso clínico:
comprometimento do córtex cerebral; pacientes com Se a glicose no LCR for significativamente baixa em
esse sintoma não devem esperar socorro imediato comparação com a glicemia sérica, como 20 mg/dL
devido ao risco de herniação cerebral, pois o centro com uma glicemia de 100 mg/dL, isso indica um
do vômito no bulbo pode indicar compressão consumo elevado de glicose no LCR, o que é
intracraniana severa. sugestivo de infecção bacteriana. Bactérias utilizam
Pacientes com papiledema devem realizar exame glicose como substrato para replicação, reduzindo
de fundo de olho para avaliar o inchaço do disco assim sua concentração no LCR.
óptico, indicativo de aumento da pressão
intracraniana. Infecções bacterianas geralmente provocam uma
Pacientes com histórico de tumoração ou massa resposta inflamatória mais intensa que as virais. O
intracraniana. aspecto do LCR pode ser turvo em infecções
Pacientes que tiveram acidente vascular cerebral bacterianas, devido à maior quantidade de células
nos últimos seis meses. inflamatórias (piogênicas) presentes.
A glicose está diminuída porque as bactérias
Esses pacientes devem ser submetidos à tomografia consomem glicose como fonte de energia, o que
computadorizada antes da punção e análise do líquor resulta em uma resposta inflamatória mais intensa.
cefalorraquidiano, pois é necessário verificar se há Isso leva a um aumento nos leucócitos, especialmente
espaço virtual aumentado, sinais de hipertensão nos neutrófilos. Bacterioscopia positiva por
intracraniana e risco de herniação. coloração de Gram e aumento da celularidade devido
à resposta inflamatória exacerbada.
Se algum desses fatores está presente, é necessário
tratar primeiro para aliviar a pressão intracraniana
antes de realizar a punção lombar. No entanto,
eventualmente, todos os pacientes que preencham os
critérios acabarão necessitando de uma punção
lombar para diagnóstico definitivo.

A própria dexametasona e soluções como o manitol

são estratégias utilizadas para reduzir o edema
cerebral e permitir a realização da punção lombar. 19
Na meningite viral, o LCR apresenta um aspecto claro Tratamento
ou levemente citrino, semelhante ao soro fisiológico. Corticoide terapia é para todos, desde o momento da
Os leucócitos estão elevados, mas principalmente suspeita diagnóstica ou um pouco antes do antibiótico.
devido aos linfócitos, que são responsáveis por ***importante demais, ele repetiu várias vezes.
combater células infectadas por vírus. A
bacterioscopia é negativa, refletindo a natureza viral Se há suspeita de meningite com sintomas como
da infecção. cefaleia, febre e rigidez na nuca, o protocolo
Glicose normal ou ligeiramente diminuída, devido ao geralmente inclui iniciar corticosteroides e
consumo pelas células de defesa ativadas durante a antibioticoterapia empírica imediatamente.
resposta viral. Para a meningite bacteriana comunitária, é necessário
cobrir agentes patogênicos comuns como
pneumococo e meningococo:
Dos 18 aos 50 anos, uma opção segura para o
tratamento empírico da meningite bacteriana seria a
combinação de ceftriaxona, uma cefalosporina de
terceira geração, com vancomicina, um antibiótico
bactericida potente.
Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas
Vancomicina 1 g IV a cada 12 horas
O tratamento é SEMPRE endovenoso.

Associado a isso devo incluir um antiviral, o aciclovir.

Para meningite tuberculosa, que é uma forma crônica Aciclovir: 10 mg/kg a cada 8 horas por via
de meningite bacteriana, as características são mais intravenosa (IV) durante 7-10 dias.
complexas e requerem testes específicos para
diagnóstico definitivo. Lembre-se:
Hipótese diagnóstica: Meningite
Dexametasona: 10 mg IV a cada 6 horas
(administrada antes ou junto com a primeira dose de
antibióticos)
Ceftriaxona: 2 g IV a cada 12 horas
Vancomicina: 1 g IV a cada 12 horas
Antiviral: Aciclovir conforme a dosagem padrão
para meningite viral (geralmente 10 mg/kg a cada 8
horas por via intravenosa)
Realizar TC se necessário, conforme indicação.
Realizar análise do LCR assim que possível,
priorizando após a TC se esta for necessária. Se a TC
não for necessária, realizar a punção lombar
imediatamente.

20
Após resultados da análise do LCR: Dosagem do licor: padrão ouro para diferenciar viral e
Suspensa aciclovir se for bacteriana e continue com bacteriana é o lactato. Não disponível em todos
ceftriaxona e vancomicina. serviços.
Suspensa antibióticos se for viral e continue com
aciclovir. Antibióticos:
A cultura guiará ajustes: continue com ceftriaxona + Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas
vancomicina, exceto em casos específicos como Vancomicina 1 g IV a cada 12 horas
Listeria, onde pode ser necessário adicionar ampicilina O tratamento deve ser realizado por no mínimo 14
e considerar a substituição da vancomicina. dias. Se o paciente apresentar uma cultura negativa
antes disso, juntamente com melhora dos sintomas e
Em qualquer inflamação sistêmica, seja mediada por conversão total da sintomatologia, é possível
patógenos ou por doenças autoimunes, ocorre uma considerar a interrupção antecipada ou o ajuste
cascata inflamatória. O ciclo de replicação linfocitária baseado na cultura do líquido cefalorraquidiano
pode ocorrer de forma exponencial, até que duas (LCR). Por exemplo, se um paciente estava
coisas aconteçam: uma fisiológica e outra invertida. recebendo ceftriaxona e vancomicina e a cultura do
Fisiologicamente, o patógeno desaparece à medida que LCR isolou Streptococcus pneumoniae sensível à
o sistema imunológico se modula. Ou então, é modulado ceftriaxona, pode-se descontinuar a vancomicina,
artificialmente com o uso de corticoides. A quantidade especialmente devido ao seu potencial nefrotóxico.
necessária de corticoides para combater o patógeno é
muito menor do que a quantidade que normalmente é A dexametasona deve ser usada até que o paciente
encontrada na fase aguda da infecção. Utiliza-se a comece a mostrar melhora, e então deve-se iniciar o
corticoterapia para interromper a replicação excessiva e desmame, o qual deve durar no mínimo 5 dias.
manter um tom com corticoides que seja ideal para a Melhora do estado de consciência, redução da
defesa imunológica, causando menores efeitos cefaleia e diminuição da rigidez de nuca são
colaterais, já que um sistema imunológico indicativos para iniciar o desmame da dexametasona.
excessivamente ativo acima da modulação normal pode
aumentar os efeitos colaterais. Por que não outro corticoide? Porque a
dexametasona possui a capacidade de atravessar a
A terapia com corticoides é importante em qualquer barreira hematoencefálica de forma eficaz, o que a
infecção sistêmica ou em local de inflamação intensa, torna a escolha preferida para o tratamento de
para controlar o sistema imunológico com uma condições neurológicas como a meningite.
modulação suficiente para a defesa, mas abaixo do
nível que causaria efeitos colaterais significativos. Pode Profilaxia
parecer paradoxal administrar corticoides, mas Residentes no mesmo domicílio
estamos apenas modulando o sistema imunológico. Pessoas que compartilham o mesmo dormitório
Comunicantes de creches/escolas (3h)
Complicações Contato com gotículas desprotegidos - médicos
Hidrocefalia 3 horas - se permanecem juntos, por no mínimo 3
Paralisia do Abducente horas, tem que tomar.
Surdez
Empiema Subdural
Herniações 21
Existem vários esquemas de profilaxia para
meningite, sendo o mais utilizado a rifampicina. Este
esquema é aplicável tanto para adultos quanto para
crianças:
Se for criança com criança - utilizo rifampicina ou
Ciprofloxacino
Se adulto com adulto - Ciprofloxacino 1g dose
única

Rifampicina 600mg, 2x ao dia por 2 dias.

A rifampicina cobre aproximadamente 99% dos
casos. O esquema de quimioprofilaxia é curto,
destinado a reduzir rapidamente a quantidade de
bactérias circulantes a um nível seguro, permitindo
que o sistema imunológico as elimine.

A meningite é uma emergência médica; portanto, se

houver suspeita, é crucial tratar e prevenir com
profilaxia adequada.

22
 11 de junho de 2024.
L o m b o a l g i aa
muito , i

Definição Metastásica: Causada por neoplasias malignas

Lombalgia, ou dor lombar, é definida como uma com focos secundários de metástase óssea. Fatores
afecção que causa dor na região da coluna lombar. de risco incluem histórico de câncer, idade avançada,
Ela pode representar não só uma condição intrínseca e outros indicadores específicos da neoplasia primária.
da coluna lombar, mas também de órgãos ou
estruturas adjacentes que causam a dor lombar. Cronológica:
Pensar em lombalgia não é apenas considerar dor na Agudo - até 4 semanas;
coluna. Há várias etiologias possíveis; não se trata Subagudo - 4 a 6 semanas
apenas de radiculopatias ou tensão muscular. Crônico - a partir de 12 semanas.
Condições como pielonefrite, pancreatite e metástase
óssea, especialmente em casos de câncer de Por que consideramos 12 semanas/3 meses e um dia
próstata, onde o sítio metastático frequentemente é o como crônica? Porque fechamos a "caixa" das
osso, também podem cursar com lombalgia. lombalgias agudas e das etiologias agudas e
começamos a pesquisar a lombalgia crônica e suas
Durante a experiência clínica, tendemos a minimizar etiologias. Nesse ponto, entra um tratamento adicional
ou simplificar etiologias comuns. Tudo o que vemos que não faz parte da lombalgia aguda. Muitas pessoas,
com frequência acaba ficando muito básico aos olhos prescritores ou não, antecipam tópicos da lombalgia
e à conduta médica. crônica para a lombalgia aguda, levando o tratamento
do agudo para o crônico. Isso ocorre porque não
Classificação entendem que a cronologia está relacionada à
Etiologia: fisiopatologia do processo doloroso.
Inespecífica: Idiopática, a mais comum, cerca de
80-85% das lombalgias agudas são de causas Na lombalgia aguda e subaguda, temos mais presença
inespecíficas. Está associada a diversos fatores, de peptídeos como a bradicinina e mediadores
como posturais, comportamentais e psicossociais inflamatórios agudos. Na lombalgia crônica, há um
(estresse psíquico). No tratamento, é importante componente neuropático maior, onde o nervo e suas
lembrar que não faz sentido administrar corticoide terminações nervosas estão afetados. Para resolver
parenteral para todos os casos de lombalgias isso, é necessário dessensibilizar o nervo e suas
inespecíficas. Sinal de Laségue negativo. terminações, aumentando o potencial de ação
necessário para a percepção da dor, e, assim, elevar o
Radiculopatia: Resulta de uma dor lombar limiar de tolerância à dor do paciente. Isso explica a
secundária a uma compressão radicular. Pode ocorrer ação de antidepressivos duais (pregabalina, duloxetina,
por diversos motivos, como tensão da musculatura gabapentina) que atuam nessa etiologia. Não faz
paravertebral, que pode pressionar a raiz nervosa e sentido prescrever essas drogas em dor lombar de 6
causar dor. Outra possibilidade é o disco semanas, pois não irão funcionar.
intervertebral protruir ou herniar, comprimindo a raiz
nervosa no forame, o que ocasiona lombalgia com dor Quando abordo um paciente com lombalgia, pode
irradiada para a perna. Sinal de Laségue positivo. haver restrição de movimentação e dor que piora com
o movimento. Esforço físico intenso prévio e
elementos da anamnese e do exame físico podem 23
indicar a gravidade dessa condição, ou seja, se é uma Na anamnese de lombalgia, deve-se investigar:
emergência médica, ou se há tendência à cronificação, • Início: Quando começou? Se é agudo, subagudo
evidenciada pelas bandeiras vermelhas (Red Flags) e ou crônico.
amarelas (Yellow Flags). • Sintomas associados: Há sinais de infecção,
como febre?
Flags • Atividades: Houve algum esforço físico
PROVA. associado ao início da dor?
Red Flags • Trabalho: Qual a ocupação do paciente?
Pacientes que apresentam alguns critérios de • Função urinária e fecal: Há perda de controle da
bandeira vermelha têm tendência a desenvolver uma bexiga ou intestino?
radiculopatia terminal no canal medular, afetando a • Sensibilidade: Sensação de quente e frio,
cauda equina e as terminações/raízes nervosas de formigamento?
L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, S2. Isso envolve a • Força motora: Testar a força contra a gravidade
região lombossacral e pode apresentar sintomas não e resistência de ambos os lados. Se a força motora é
apenas da coluna lombar, mas também perineais e do M5 (preservada) e não há Red Flags, a lombalgia é
trato urinário. provavelmente inespecífica.
Quais são as bandeiras vermelhas? Quais sinais e
sintomas podem indicar uma compressão nervosa Yellow Flags
baixa importante: São sinais e sintomas que indicam uma tendência à
Parestesia: Compressão da fibra aferente. Se há cronificação da lombalgia. Pacientes que apresentam
compressão da raiz nervosa e ela está muito intensa esses sintomas têm maior probabilidade de
na região do forame, afetando fibras sensitivas (fibras desenvolver uma lombalgia crônica em comparação
aferentes), pode ocorrer formigamento, a parestesia. com aqueles que não os apresentam. Por exemplo:
Paresia: Compressão da fibra eferente. Se há Sofrimento psíquico: Está intimamente relacionado
afetação de uma fibra eferente, ocorre perda de força, à dor crônica.
resultando em paresia. Episódios recorrentes de lombalgia
Incontinência: As fibras que saem na região Insuficiência/fatores socioeconômicos: Questões
sacrococcígea, principalmente as eferentes, sociais aumentam o risco de cronificação.
controlam o músculo detrusor (músculo da bexiga) e
os músculos perineais, responsáveis pelo controle da Todo paciente com diagnóstico de fibromialgia já
incontinência. passou por ser um paciente de lombalgia crônica.

Red Flags principais: parestesia, incontinência e No tratamento, principalmente da lombalgia crônica, é

paresia. importante incluir farmacoterapia e atividade física,
Além disso, pode haver alterações de sensibilidade na como pilates, acupuntura, hidroginástica. No entanto,
região perineal, conhecidas como paresia em sela. esses tratamentos não estão disponíveis no SUS e
não são de fácil acesso. Quando não é possível
A presença de Red Flags pode indicar uma realizar o tratamento completo, a tendência é a
emergência médica, como a Síndrome da Cauda cronificação.
Equina, que requer descompressão cirúrgica imediata.

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 Tratamento Quando a dor lombar aguda apresenta características
Devemos separar os tratamentos para lombalgias de radiculopatia (irradiação para a perna, Laségue
agudas e crônicas. positivo), indicando compressão radicular:
No caso da síndrome da cauda equina, o tratamento é O tratamento considera o uso de anti-inflamatório
cirúrgico; o paciente deve ser internado e (AINE ou analgésico simples), relaxante muscular e,
encaminhado para propedêutica cirúrgica. nesse caso, por sinais de compressão radicular,
podemos usar ou não um corticoide.
Todo paciente com lombalgia, principalmente se teve AINE: Ibuprofeno 400 a 600 mg, 1 comprimido
mais de um episódio, deve ter um teste de Schober de 8/8 h por 5 a 10 dias.
prévio, para conseguir avaliar o grau de declínio e o Relaxante muscular: Ciclobenzaprina (Miosan e
prognóstico. Musculare) 5 a 10 mg 12/12 h por 5 a 10 dias.

Tratamento das lombalgias agudas: Geralmente, o tratamento é feito em escala de alívio

Exceto no caso da síndrome da cauda equina. da dor:
Para lombalgias agudas sem sinais de alarme, que Lombalgia aguda em menos de 4 semanas:
não apresentam critérios de radioculopatia (dor que Usa-se relaxante muscular e paracetamol. Se em
irradia para membros e dor recorrente), com Laségue 4 dias não houver melhora, passa-se para AINE. Se
negativo ao exame - Etiologia inespecífica: em mais 4 dias não houver melhora, inicia-se
Anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou analgésico corticoideterapia.
simples e um relaxante muscular. Orientações: repouso não absoluto, sem
AINE: Ibuprofeno 400 a 600 mg (no SUS imobilização, continuar realizando as atividades de
disponível de 600 mg), 1 comprimido de 8/8 h por 5 vida diária.
a 10 dias. Atenção em idosos e cardiopatas.
Relaxante muscular: Ciclobenzaprina (Miosan e Corticoide: Oral ou Parenteral - fica a critério:
Musculare) 5 a 10 mg 12/12 h por 5 a 10 dias. Corticoide oral:
Devido ao efeito colateral de sedação, opte por Prednisona 20 mg: 1 comprimido ao dia por 5
prescrever apenas à noite. A ciclobenzaprina atua na dias. É um corticoide de moderada potência nessa
placa motora da musculatura esquelética, causando dose.
relaxamento. Se o paciente apresenta dor lombar recorrente com
características de radiculopatia, pode-se usar a
Em idosos, com restrição de mobilidade ou alteração prednisona em alta potência ou um corticoide
de marcha, evite o uso de ciclobenzaprina devido ao parenteral.
risco de queda. Dose de alta potência: Prednisona 20 mg de 12
em 12 horas por 5 dias.
Os opioides, como codeína e tramadol, em casos de
dor lombar intensa, não são muito utilizados. A Corticoide parenteral:
literatura não os defende porque não atuam na Dipropionato de betametasona (Beta 30):
fisiopatologia e aumentam os efeitos colaterais, intramuscular, dose única.
principalmente em idosos (constipação, sedação), e O dipropionato de betametasona é um corticoide
não resolvem o quadro. de depósito de alta potência, administrado por via
parenteral. Tem ação nas primeiras 24 horas e libera
o corticoide gradualmente pelas próximas duas 25
semanas. Como é um corticoide de depósito de alta alterações. Temos duas abordagens principais:
potência, a meia-vida é alta, cerca de 6 dias. Seus
efeitos podem durar até 45 dias. Estabilizando a membrana e modulando a dor
Em pacientes com diabetes descontrolado, pode percebida, utilizando antidepressivos duais.
causar hiperglicemia devido ao corticoide sérico, pelo Exemplos de medicamentos:
efeito análogo ao cortisol. Pacientes diabéticos podem Duloxetina 30 mg: Melhor tolerada, considerando
tomar, mas apenas se a diabetes estiver controlada. os efeitos colaterais.
É comum o paciente apresentar melhora do quadro Pregabalina 75 mg: Melhor custo-efetividade.
por cerca de 45 dias após o uso. Quando a dor Gabapentina 300 mg: A mais antiga.
retorna, o paciente pode querer usar de novo, o que Todos começam com 1 comprimido ao dia e podem
pode causar dependência. progredir a dose até 3 vezes ao dia (1 de 12 em 12
Além de imunossupressão e imunomodulação, pode horas).
causar desmineralização óssea em casos de uso Esses são medicamentos de primeira linha para o
crônico de corticoides, aumentando o risco de tratamento da lombalgia crônica.
fraturas.
Segunda linha:
Lombalgia crônica: Antidepressivo tricíclico:
Quando há dor lombar por mais de 12 semanas, Amitriptilina 25 mg, aumentando gradualmente
geralmente está associada aos Yellow Flags. até 75 mg. No SUS, os comprimidos são de 25 mg.
Pacientes com dor lombar aguda e presença de Pode-se iniciar com 1 comprimido à noite por 7 dias,
bandeiras amarelas tendem à cronificação. depois aumentar para 2 comprimidos à noite por 7
dias e finalmente 3 comprimidos à noite, continuando
Toda dor lombar crônica, com duração superior a 3 o tratamento até melhora dos sintomas.
meses, merece investigação clínica. Se na lombalgia Efeitos colaterais: Provoca sedação devido à ação
aguda as causas inespecíficas são as que nos receptores de histamina H1 a nível central.
predominam, na lombalgia crônica a radiculopatia é um Pacientes que relatam sonolência devem ajustar a
componente muito importante. Pacientes têm uma hora de tomar o medicamento, antecipando 30
compressão da terminação nervosa que contribui para minutos por dia até acordarem bem descansados.
essa lombalgia. Por exemplo, começam a tomar às 21h no primeiro
dia, às 20h30 no dia seguinte, e assim por diante.
Investigação: Para identificar alterações, o exame de
escolha é a ressonância magnética (RNM). Práticas não farmacológicas: Psicoterapia, pilates,
Lombalgia crônica = RNM lombossacra fisioterapia, acupuntura, hidroginástica. Essas
Normalmente, as áreas acometidas são L3, L4 e S1. abordagens são importantes no manejo da lombalgia
crônica. A inclusão em grupos de condições de dor
Manejo clínico do paciente com lombalgia crônica: crônica que oferecem exercícios também auxilia no
A lombalgia crônica envolve uma modulação da tratamento.
percepção da dor. É como se o paciente ficasse com
o limiar para dor baixo; a dor, antes mediada por Tratamento durante exacerbações da dor: durante
bradicinina e peptídeos C, agora é causada pela períodos de aumento da dor em pacientes com
degeneração e perturbação na membrana das células lombalgia crônica, o tratamento deve seguir um
terminais nervosas. É necessário estabilizar essas protocolo semelhante ao da lombalgia aguda para 26
 gerenciar a crise. Após o controle da exacerbação, o
tratamento deve ser mantido para o manejo contínuo
da condição crônica.

Duração do tratamento: O tratamento da lombalgia

crônica geralmente é necessário ao longo da vida do
paciente, visando controlar os sintomas e melhorar a
qualidade de vida.

Essas medidas combinadas são fundamentais para

um manejo eficaz da lombalgia crônica, abordando
tanto os aspectos farmacológicos quanto não
farmacológicos para proporcionar alívio dos sintomas
e promoção da funcionalidade.

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