Ficha Avaliaçao Facial PAULA

FICHA CLINICA FACIAL
Nome:..................................................................................................................................................................................
Data nasc: ....../....../............... Profissão: ..........................…….............................................. Est. Civil: ( ) C ( ) S ( ) D
Telefone: ................................................................................ Indicação: ......................................................
E-mail:.......................................................................................................................................
Queixa:................................................................................................................................................................
HDA (profissional): ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
HISTÓRICO / HÁBITOS DE VIDA
Uso de medicação: ( ) S ( ) N Quais?..............................................................................................................................
Alergias: ( ) S ( ) N Quais:................................................................................................................................................
Hipertensão/Hipotensão: ( ) S ( ) N Valor médio (mmHg):.............................
Problemas Cardíacos: ( ) S ( ) N
Marcapasso: ( ) S ( ) N Diabete Melitus: ( ) S ( ) N Tipo:.................................
Problemas de Tireóide: ( ) S ( ) N Epilepsia: ( ) S ( ) N
Distúrbio Circulatório: ( ) S ( ) N Presença de Varizes: ( ) S ( ) N .....................................
Antecedentes Oncológicos: ( ) S ( ) N
Antecedentes Cirúrgicos: ( ) S ( ) N Portador de metais? ( ) S ( ) N Local:...........................
Atividade Física: ( ) S ( ) N Qual?.................................. Alimentação Balanceada? ( ) S ( ) N
Ingestão de Água Diária (litros):................................. Trânsito Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Fumo: ( ) S ( ) N Bebida: ( ) S ( ) N
Data da Última Menstruação: ......./......./.......... Método Anticoncepcional:................................................
Gestante: ( ) S ( ) N Amamentando?: ( ) S ( ) N
Menopausa: ( ) S ( ) N Reposição hormonal: ( ) S ( ) N
PROCEDIMENTOS: ( ) Preenchimento ( ) Fios de sustentação ( ) Bioestimuladores ( ) Blefaroplastia ( )Rinoplastia

( ) Ritidoplastia ( ) Botox ............................... Outros: ...............................................................................................
PRODUTOS EM USO:
( ) Sabonete facial ( ) Tônico ( ) Hidratante ( ) Vitamina C ( )Área dos olhos ( ) Filtro-solar FPS:________
( ) Produto anti-idade: diurno ( ) noturno qual? ______________________________________________
( ) Produto para acne qual? ______________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.
_________________________________________________ Data:_____/______/_____
Assinatura Paciente
EXAME FÍSICO:
LUBRIFICAÇÃO: GRAU DE ENVELHECIMENTO RUGAS:
( ) eudermica ( ) lipídica ( ) dinâmicas
( ) combinada ( ) alípica ( ) estáticas - ( ) Superficial
( ) Profunda
HIDRATAÇÃO: Local:
( ) Hidratada ( ) glabelares
( ) Desidratada ( ) frontais ( ) periorbiculares
( ) peribucais ( ) nasogenianas
QUERATINIZAÇÃO: ( )colo ( ) mentonia
( ) espessa ( ) nasal ( ) transversas - laterais da face
( ) normal (lisa) ( ) cervicais
PIGMENTAÇÃO:
FOTOTIPO - Segundo Fitzpatrick
FLACIDEZ:
( ) 1 - muito clara ( ) II - morena clara
( ) I ptose leve
( ) V- mulata ( ) It - clara
( ) Il ptose moderada
( ) IV – morena ( ) VI - negra
( ) Ill ptose severa
Locais: __________________________
ACNE:
( ) grau I ( ) grau II
OUTRAS ALTERAÇÕES:
( ) grau III ( ) grau V
( ) Hipertricoses
( ) grau IV
( ) Dermatite Seborréica
Obs: ________________________________
( ) Dermatite Papulosa Nigra
( ) Ceratose ( ) Foliculites
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS:
( ) Verrugas ( ) Xantelasma
( ) milium ( ) pústula
( ) Siringoma
( ) comedão ( ) nódulo
( ) pápula ( )cisto
Locais: _____________________________
CICATRIZ:
ALTERAÇÕES VASCULARES: ( ) atrófica
( ) angioma ( ) telangectasias ( ) hipertrófica
( ) petéquia ( ) edema palpebral ( ) queloidiana
( ) nevo Rubi ( ) rosacea ( ) sequela de acne
Distribuição: _________________________ Locais:._______________________
ALTERAÇÕES PIGMENTARES:
( ) acromia ( ) hipocromia
( ) melasma ( ) efélides
( ) melanose ( ) lentigo
( ) nevus ( ) poiquilodermia
( ) hiperpigmentação pós inflamatória
Locais: ______________________________

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