Prontuário Clínico - Avaliação Facial - MD

Ficha de Avaliação Facial
Nome: Data de Nasc: Idade:
End.: Bairro: Cidade/UF:
E-mail: Telefone Fixo: Celular:
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica (Normal) ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
( ) Fina ( ) Espessa
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Não aparentes
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose Solar ( ) Ptose
Local:
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Obs:
SISTEMA BAUMANN
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia Local: Tipo:
( ) Hipocromia Local: Tipo:
( ) Hipercromia Local: Tipo: ( ) Outros:
ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias ( ) Eritema ( ) Nevo rubi ( ) Rosácea
Outros:
LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não
Tipo:
FLACIDEZ
( ) SIM ( ) não
Objetivos do tratamento:
Tratamento Proposto:
Observações:
Marque as observações abaixo:
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando
serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como
realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo
o uso de imagem.
Data: / /
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Assinatura e carimbo do Professor

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