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    de 3

    AVALIAÇÃO

    Estética facial
    NOME: ______________________________________________________ IDADE: _____________
    RG: __________________________________ CPF: _______________________________________
    CONTATO:( ) _______________ ENDEREÇO: ________________________________________
    CEP:_________________ BAIRRO: ___________________ CIDADE: _______________________
    CONTATO DE EMERGÊNCIA: _____________________ NOME: _________________________
    PARENTESCO: ___________________________.

    Dados Clínicos
    Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não Cuidados Diários e produtos em uso? ( ) Sim ( ) Não
    Alérgia? ( ) Sim ( ) Não Quais?
    Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não Trat. estético anterior? ( ) Sim ( ) Não
    Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Quais?
    É fumante? ( ) Sim ( ) Não Como foi sua experiência? ( ) Boa ( ) Ruim
    Tem algum problema ortopédico? ( ) Sim ( ) Não Ja teve algum tipo de câncer na pele (. ) Sim ( ) Não
    Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não
    Portador de Marcapasso? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Presença de metais? ( ) Sim ( ) Não Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não
    Intolerância? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não
    Ingere líquidos com frequência? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não
    Qual? Qual?
    Patologias: Câncer?( )Sim ( )Não Vascular ( )Sim ( )Não
    Varizes? ( ) Sim ( ) Não Lesões? ( ) Sim ( ) Não
    Hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
    Faz uso de antibiótico? ( ) Sim ( ) Não
    Faz uso de anticoagulante? ( ) Sim ( ) Não
    É gestante? ( ) Sim ( ) Não Filhos? ( )Sim ( )Não
    Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não
    Usa método anticoncepcional ? ( ) Sim ( ) Não

    Qual sua queixa atual?


    ________________________________________________________
    ________________________________________________________

    Termo de responsabilidade
    Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
    nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

    Assinatura paciente: __________________________________________________________________


    Data: _____/ _____/ __________
    Avaliação
    Inspeção/palpação
    Biótipo: Fotatipo: Grau de hidratação: Texturà da pele: Lesões de pele:
    ( ) Fina ( ) rosácea
    ( ) Normal ()I ( ) Hidratada
    ( ) Aspera ( ) psoríase
    ( ) Mista ( )II ( ) Semi-hidratada
    ( )Normal ( )Dermatite
    ( ) Oleosa ( )III ( ) Desidratada ( ) Milium
    ( ) IV
    ( ) seca
    ()V

    Grau de envelhecimento Rugas: Manchas Manchas Vasculares: Acne:


    (Giogau): ( ) Superficiais Pigmentares: ( ) Cianase ( ) Grau l
    ( ) Leve ( ) Médias ( ) Acromia ( ) Eritema ( ) Grau ll
    ( )Moderado ( ) Profundas ( ) Hipercromia ( ) Hematoma ( ) Grau III
    ( ) avançado ( ) Hipocromia ( ] Petéquias
    ( ) severo ( ) Cloasma ( )Telangiectasias
    ( )Efélides
    Cicatriz: Flacidez:
    ( ) Hipertrófica Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++
    ( ) Atrófica moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
    ( ) Queloideana ( ) Tissular ( ) Muscular
    ( ) Retrátil Localização da flacidez tissular:
    ( ) Hipercrômica Localização da flacidez muscular:
    ( ) Hipocrômica

    Objetivos:
    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    Tratamento proposto:
    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    Observaçoes :
    ______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________
    Termo
    CONSENTIMENTO ESTÉTICO

    Eu, , declaro ter sido informado(a)


    claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
    indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
    advertências gerais, relacionados ao tratamento.

    Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas


    foram esclarecidas por, , que é o
    profissional que conduzirá todo o processo.
    Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
    todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar,
    respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato
    os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas
    hipóteses de minha culpa exclusiva.
    tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada
    ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
    Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
    submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
    e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

    USO DE IMAGEM
    autorizo ser fotografado antes, durante e após o tratamento.
    considerando que os materiais com minha imagem sejam
    utilizados em mídias sociais.
    Onde iremos está mostrando resultados dos tratamentos.
    Iremos utilizar uma linha preta nos olhos para fácil.

    ( ) SIM. ( ) NÃO .

    Nome completo::_______________________________________________________________________.

    CPF: : _______________________
    _
    Data:: ____/_____/________

    Assinatura profissional : _______________________________________________________________

    Assinatura paciente: ___________________________________________________________________

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