Sepse

Sepse e
Choque Séptico
Fisiopatologia
Sepse ocorre quando a

liberação de mediadores
proinflamatórios excede
os limites da infecção
local e leva a uma
resposta generalizada -
não se sabe a causa
Fisiopatologia
• Inflamação intravascular “maligna"
- Exacerbação da resposta inflamatória
- Disseminando mediadores que geralmente ficam confinados no espaço

intersticial
- Descontrolada, desregulada e auto-sustentada
• Os mediadores inflamatórios levam a:
- lesão do endotélio capilar com extravasamento de líquidos
- vasodilatação, com queda da resistência vascular sistêmica (RVS)
- microtromboses por ativação da coagulação e fenômenos de adesão de

leucócitos ao endotélio
Fisiopatologia
• Lesão celular —> disfunção orgânica
- Isquemia tecidual por desbalanço entre necessidade e oferta de O2
- Lesão direta por mediadores pró-inflamatórios
- Aumento da taxa de apoptose
- Disfunção mitocondrial
• Má distribuição do fluxo sanguíneo aos tecidos, resultando em choque

com DC elevado e baixa RVS, caracterizando o choque distributivo
(hiperdinamismo cardiocirculatório e inabilidade dos tecidos em extrair
oxigênio de forma eficiente)
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Definições
• 1992: Sepse = SIRS + foco infeccioso
• SIRS ≥2: taquicardia, taquipneia, alteração da

temperatura, alteração de leucócitos
• Sepse grave = Sepse + Disfunção orgânica
• Choque séptico = Sepse + Hipotensão refratária

Definições Atuais 2016
• Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada
por uma resposta de hospedeiro desregulada à infecção,
abolindo o termo sepse grave
• Choque séptico: subconjunto de sepse com disfunção

circulatória E celular/metabólica associada a maior risco de
mortalidade, ou seja, necessidade de vasopressores para
manter PAM > 65mmHg + lactato > 18mg/dL
• Disfunção orgânica definida por escore SOFA ≥ 2

Definições
1992 2016
Definições
Escore SOFA
Incidência
estimativa estimativa
Importância
• Sepse é a principal causa de morte dentro dos hospitais
• No Brasil: incidência estimada de 400.000 casos de sepse/ano e 240.000 mortes

por sepse/ano
• Alta mortalidade e alta morbidade
• Implementação de protocolos assistenciais gerenciados diminuem a mortalidade
• Aula:
• Prevenção de PAV
• Prevenção de corrente sanguínea
• Prevenção de ITU
Pneumonia Associada a
Ventilação Mecânica
• Mortalidade 20 a 50%
• Dificuldade de tratamento pela alta resistência bacteriana
• Aumento do tempo de internação e custos elevados
• PAV = pneumonia que ocorre 48 após a IOT até 48 horas após

extubação
• PH = ocorre 48 horas após a admissão hospitalar
• PNM relacionada a assistência a saúde = pacientes

institucionalizados, internação prévia nos últimos 3 meses
;hemodiálise
• 1 critério radiológico + 1 clínico + 1 piora da troca gasosa
• PAV Definida Clinicamente Paciente em ventilação mecânica (VM) por um período maior que dois
dias de calendário (sendo que o D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o paciente
estava em VM ou o ventilador mecânico havia sido removido no dia anterior.
• E Com doença cardíaca ou pulmonar de base* com DOIS ou mais (paciente sem doença pulmonar
ou cardíaca apenas 01 exame é aceitável) exames de imagens (RX, TC, US)** seriados com um
dos seguintes achados novo e persistente ou progressivo e persistente: o Infiltrado o Opacificação
o Cavitação
• E Pelo menos UM dos sinais e sintomas: o Febre (temperatura: >38ºC), sem outra causa
associada. o Leucopenia (< 4000 cel/mm3 ) ou leucocitose (> 12000 cel/mm3 ). o Alteração do
nível de consciência, sem outra causa aparente, em pacientes ≥70 anos.
• E Pelo menos DOIS dos sinais e sintomas: o surgimento de secreção purulenta ou mudança das
características da secreção ou aumento da secreção respiratória ou aumento da necessidade de
aspiração. o Piora da troca gasosa (dessaturação, como por exemplo PaO2/ FiO2 < 240 ou
aumento da oferta de oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios). o Ausculta com roncos
ou estertores. o Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipneia.
• E Os sinais/sintomas e exames de imagens ocorreram no Período de Janela de Infecção
• * Pacientes SEM doença pulmonar ou cardíaca de base (exemplos: síndrome de desconforto

respiratório agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doença pulmonar obstrutiva
crônica), 01 (UMA) radiografia de tórax com as alterações descritas já é aceitável.
Critério Microbiológico
• Pelo menos UM dos resultados abaixo: o Hemocultura positiva, sem outro foco de
infecção. o Cultura positiva do líquido pleural. o Cultura quantitativa positiva de
secreção pulmonar obtida por procedimento com mínimo potencial de
contaminação (lavado broncoalveolar, escovado protegido e aspirado
endotraqueal). 16 o Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, achado de ≥ 5%
de leucócitos e macrófagos contendo microrganismos (presença de bactérias
intracelulares). o Cultura positiva de tecido pulmonar. o Exame histopatológico
mostrando pelo menos uma das seguintes evidências de pneumonia: Formação
de abscesso ou foco de consolidação com infiltrado de polimorfonucleares nos
bronquíolos e alvéolos; Evidência de invasão de parênquima pulmonar por hifas
ou pseudo-hifas. o Vírus, Bordetella, Legionella, Chlamydophila ou Mycoplasma
identificados a partir de cultura de secreção ou tecido pulmonar ou identificados por
teste microbiológico realizado para fins de diagnóstico clínico ou tratamento. o
Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para patógeno (exemplo:
influenza, Chlamydophila). o Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia
para Legionella. pneumophila sorogrupo I titulada ≥ 1:128 na fase aguda e
convalescença por imunofluorescência indireta. o Detecção de antígeno de
Legionella pneumophila sorogrupo I em urina.
Principal fator de risc
Etiologia
Mais comum
Gram negativos
70 - 80%
Microorganismos da comunidade 10 - 15%

Pneumonia Aspirativa
Prevenção
• HIGIENE DAS MÃOS!!
• Retirar anéis e relógios
• Lavar entre os dedos e abaixo das unhas

Bundles ou Pacotes de
Medidas
• Indicadores: incidência de PAV em pacientes em VM
Intraluminal
Bacilos Gram-
Extratraluminal
50%
10% Bacilos Gram-negativo
Candida Intraluminal
35%
Cocos Gram+
Extraluminal
Femoral
Favorece Candida Unidades de emergência

Avental
Máscara
Gorro
Campo ampliado
Contaminação na passagem
Inclusive luva na troca do curativo
Curativo impregnado
Cateter impregnado com ATB
Conexões valvuladas
Seringas já preparadas
Tampa de conector impregnado com ATB

Apenas 15% de sensibilidade
Grande risco de colonizar o catéter e alto potencial patogênico
Embolização séptica
Mortalidade
18,3%
Mortalidade
absoluto de 22% na mortalidade tardia relacionada a sepse em relação a adultos não-hosp

Mortalidade
de 16% na mortalidade tardia relacionada a sepse em relação a pacientes admitidos com i

Mortalidade
oluto de 10% na mortalidade tardia relacionada a sepse em relação a pacientes com infecç
Mortalidade
Mortalidade
Prevalência de sepse na UTI: 30%

Epidemiologia
Estudo SPREAD
Epidemiologia
Estudo SPREAD
Epidemiologia
Estudo SPREAD
Epidemiologia
Estudo SPREAD
Epidemiologia
Estudo SPREAD
Epidemiologia
Estudo SPREAD
• Recursos:
- Gasometria em 3 horas
- Lactato em 3 horas
- Cultura
- Antibiótico Baixa disponibilidade ≤ 5 itens disponíveis
- Cristaloide
- Noradrenalina
- Cateter central
- PVC
Mortalidade
• Causas para a alta mortalidade no Brasil:
- Dificuldade no diagnóstico
- Baixa percepção
- Acesso e processos inadequados
- Recursos limitados
- Doença negligenciada
Percepção
Acesso Inadequado
Processos Inadequados
Manifestações Clínicas
Manifestações relacionadas ao sítio de infecção
Manifestações Clínicas
Manifestações relacionadas à disfunção orgânica
CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA ou HIPOPERFUSÃO TECIDUAL:
1. NEUROLÓGICA: Alteração do nível de consciência de grau variado, desde sonolência e

confusão, até estupor e coma.
2. CARDIOVASCULAR: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda da PAS > em 40mmHg
3. RESPIRATÓRIA: PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%
4. HEMATOLÓGICA: Plaquetas < 100.000 ou alterações de coagulação (INR >1,5)
5. RENAL: Diurese ≤ 0,5 ml/Kg/h por mais de 2 horas, mesmo após ressuscitação volêmica;
creatinina > 2,0 mg/dl.
6. METABÓLICA: Lactato plasmático > que 4mmol/L.
7. HEPÁTICA: Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 2,0 mg/dl).

Conduta
Conduta
Diagnóstico Sepsis-3
FR ≥ 22irpm
GCS ≤ 13
PAS ≤ 100mmHg
Conduta SSC e ILAS
• Monitorização
• Oxigenioterapia
• Acesso venoso
• Exames laboratoriais (hemograma, função renal, bilirrubinas,

tempo de protrombina, glicemia, gasometria arterial e lactato,
2 hemoculturas e outras culturas quando indicadas, provas
inflamatórias, urina, líquor)
• Exames de imagem quando indicados (Rx Tórax, US

abdome)
Conduta SSC e ILAS
Pacote de 1 hora
• Tipo de volume: Cristaloide x Coloide
• Cristaloide: solução balanceada x não balanceada
• Coloide: albumina x hidroxietilamido

Pacote de 1 hora
Pacote de 1 hora
• Vasopressor de 1ª escolha: Noradrenalina
• Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos

superiores a 30-40 minutos. Em casos de hipotensão
ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes
ou durante a reposição volêmica e pode ser iniciado em veia
periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central.
• O uso de outros vasopressores associado a noradrenalina pode

ser necessário. Alternativas: vasopressina, ou a adrenalina. A
dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo
débito cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como
livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa
saturação venosa central ou lactato aumentado.
Pacote de 1 hora
• Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes

o valor de referência, a meta terapêutica é o clareamento
do mesmo. Assim, como um complemento ao pacote de 1
hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação
volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas.
Reavaliação de 6 horas
• Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica em pacientes que se
apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão
tecidual:
- Mensuração de pressão venosa central - alvo PVC 8-12
- Variação de pressão de pulso
- Variação de distensibilidade de veia cava
- Elevação passiva de membros inferiores
- Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da
pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) PAM alvo ≥ 65mmHg
- Mensuração de saturação venosa central - alvo ≥ 70%
- Tempo de enchimento capilar
- Presença de livedo
- Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de
diurese) d´bito urinário alvo ≥ 0,5ml/kg/h
Reavaliação de 6 horas
• Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de

hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber
transfusão o mais rapidamente possível.
• Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser

monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto
estiverem em uso de vasopressor.
Outras Recomendações
• Corticoides: pacientes com choque séptico refratário, é

também possível que os demais pacientes com choque
tenham benefícios, em termos de redução de tempo de
ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI.
• Hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas.

• IOT não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com
insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão
tecidual.
• Ventilação mecânica protetora, devido ao risco de

desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA): utilização de baixos volumes correntes (6 mL/kg de
peso ideal) e limitação da pressão de platô abaixo de 30
cmH2O. A fração inspirada de oxigênio deve ser suficiente para
manter uma PaO2 entre 70 e 90 mmHg, PEEP <15 cmH2O
• SDRA < 48 horas, com relação PaO2/ FiO2 < 150 e FiO2 ≥
60%, a utilização de posição de prona é recomendada
• Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em
pacientes com pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose é o
restabelecimento da adequada perfusão.
• Nos pacientes com pH <7,15 pode ser considerado.
• Hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma é

frequente. Meta glicemia < 180 mg/dL, evitando hipoglicemia e variações
abruptas.
• Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal

substituta, devendo-se individualizar cada caso, conforme discussão
com equipe especialista. Não existe recomendação para hemodiálise
intermitente ou modalidades contínuas, devendo-se reservar estes
métodos para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave

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Sepse e

Sepse ocorre quando a

- Exacerbação da resposta inflamatória

- Disseminando mediadores que geralmente ficam confinados no espaço

- Descontrolada, desregulada e auto-sustentada

• Os mediadores inflamatórios levam a:

- lesão do endotélio capilar com extravasamento de líquidos

- vasodilatação, com queda da resistência vascular sistêmica (RVS)

- microtromboses por ativação da coagulação e fenômenos de adesão de

- Isquemia tecidual por desbalanço entre necessidade e oferta de O2

- Lesão direta por mediadores pró-inflamatórios

- Aumento da taxa de apoptose

• Má distribuição do fluxo sanguíneo aos tecidos, resultando em choque

• 1992: Sepse = SIRS + foco infeccioso

• SIRS ≥2: taquicardia, taquipneia, alteração da

• Sepse grave = Sepse + Disfunção orgânica

• Choque séptico = Sepse + Hipotensão refratária

• Choque séptico: subconjunto de sepse com disfunção

• Disfunção orgânica definida por escore SOFA ≥ 2

• No Brasil: incidência estimada de 400.000 casos de sepse/ano e 240.000 mortes

• Alta mortalidade e alta morbidade

• Implementação de protocolos assistenciais gerenciados diminuem a mortalidade

• Prevenção de corrente sanguínea

• Dificuldade de tratamento pela alta resistência bacteriana

• Aumento do tempo de internação e custos elevados

• PAV = pneumonia que ocorre 48 após a IOT até 48 horas após

• PH = ocorre 48 horas após a admissão hospitalar

• PNM relacionada a assistência a saúde = pacientes

• E Os sinais/sintomas e exames de imagens ocorreram no Período de Janela de Infecção

• * Pacientes SEM doença pulmonar ou cardíaca de base (exemplos: síndrome de desconforto

Microorganismos da comunidade 10 - 15%

• HIGIENE DAS MÃOS!!

• Retirar anéis e relógios

• Lavar entre os dedos e abaixo das unhas

Favorece Candida Unidades de emergência

Tampa de conector impregnado com ATB

absoluto de 22% na mortalidade tardia relacionada a sepse em relação a adultos não-hosp

de 16% na mortalidade tardia relacionada a sepse em relação a pacientes admitidos com i

Prevalência de sepse na UTI: 30%

- Acesso e processos inadequados

CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA ou HIPOPERFUSÃO TECIDUAL:

1. NEUROLÓGICA: Alteração do nível de consciência de grau variado, desde sonolência e

4. HEMATOLÓGICA: Plaquetas < 100.000 ou alterações de coagulação (INR >1,5)

6. METABÓLICA: Lactato plasmático > que 4mmol/L.

7. HEPÁTICA: Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 2,0 mg/dl).

• Exames laboratoriais (hemograma, função renal, bilirrubinas,

• Exames de imagem quando indicados (Rx Tórax, US

• Tipo de volume: Cristaloide x Coloide

• Cristaloide: solução balanceada x não balanceada

• Coloide: albumina x hidroxietilamido

• Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos

• O uso de outros vasopressores associado a noradrenalina pode

• Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes

• Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de

• Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser

• Corticoides: pacientes com choque séptico refratário, é

• Hidrocortisona 50 mg a cada 6 horas.

• Ventilação mecânica protetora, devido ao risco de

• Nos pacientes com pH <7,15 pode ser considerado.

• Hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma é