Pneumonia

adquirida na
comunidade
(PAC)

Alunas: Giulia Espina e Laís Constâncio

Professor: Dr. Fábio Luis da Silva
Definições
• Pneumonia: é todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima
pulmonar decorrente da infecção por algum microrganismo.

• PAC: são pneumonias adquiridas na comunidade (fora de hospitais /

instituições psiquiátricas / casas de repouso / clinicas de diálise).

Elas podem se manifestar até 48h após a admissão de

um paciente em ambiente hospitalar.

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Fatores de risco
• Relacionados com ↓ imunidade, ↓ capacidade fagocítica ou ↓ reflexo da
tosse:
- Idade avançada
- Tabagismo
- DPOC
- Alcoolismo
- DM
- DRC
- Queda do nível de consciência 3
Patogenia
Os agentes infecciosos atingem as vias áreas inferiores e os alvéolos através da:

- Aspiração (+ comum, ocorre aspiração de micropartículas bacterianas que estavam

colonizando a orofaringe);

- Via hematogênica (infecções sistêmicas/ endocardite infecciosa/ drogas IV);

- Extensão direta (rara, espaço pleural / mediastino);

- Inalação;

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 Padrões
histopatológicos

• Pneumonia lobar: consolidação de quase todo lobo pulmonar (é extensa),

principalmente por pneumococo.

• Broncopneumonia: + comum, com consolidação alveolar multifocal

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 Típicos X
Atípicos
• Típicos: S. pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae, Staphylococo aureus,
Gram negativos (Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa)

• Atípicos (não identificados pelo gram, resistentes a betalactâmicos e não podem ser
isolados em culturas convencionais): Mycoplasma pneumoniae*, Chlamydia
pneumoniae, Legionella, vírus (influenza, adenovírus, sinciciais)

 O pneumococo é o agente etiológico MAIS COMUM da PAC, seja de pacientes

ambulatoriais, na enfermaria e na UTI.

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 Quadro
clínico
• Típicos: início HIPERAGUDO de febre alta com calafrios, dor torácica, dispneia,
confusão mental, tosse com expectoração purulenta, náuseas/vômitos. Associado a ↓
expansibilidade, macicez à percussão, ausculta com ↓MV e estertores finos. Exceto
idosos.

• Atípicos: início SUBAGUDO de febre baixa e tosse seca, dor de garganta, mal
estar, mialgia e cefaleia = “sd. gripal” (exceto Legionella)

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 Exames
laboratoriais

• Solicitar APENAS para pacientes internados ou com critérios de

internação.

• Hemograma: Leucocitose com desvio a esquerda e neutrofilia.

• Uréia.

• Gasometria se saturando <92% aa.

• PCR para acompanhamento.

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Exame de imagem-
RX

• Infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico (consolidação com

broncograma aéreo) é o + comum. Também pode ocorrer pneumonia lobar.

• O infiltrado reticulonodular é comum nas atípicas, dissociado do QC.

• TC: obesos / imunossuprimidos / pneumopatas.

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Exame de imagem-
RX

Pneumonia lobar Broncopneumonia

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0
Diagnóstico
• Clínica + Exame físico + Raio-X PA/Perfil com infiltrado
pulmonar.

Outros Exames
• Exame de escarro para cultura e gram: para TODOS os pacientes com PAC e indicação de
internação hospitalar.

• Hemocultura: apenas pacientes internados.

• Broncofibroscopia: exame invasivo para coleta de material da VAI em pacientes não

responsivos ou imunossuprimidos.

• Padrão-ouro: biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica. Apenas duvida
ou não responsivos. 1
1
Tratamento ambulatorial x internação

• Se CURB-65 ≥ 2 (ou CRB-65 ≥ 1) = necessidade de internação (há

exceções).
• Para decidir se será em enfermaria ou CTI, é preciso avaliar critérios para
PAC grave: choque séptico, necessidade ventilação mecânica e outros
critérios menores. 1
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Tratamento
ambulatorial
• É empírico e sem exames microbiológicos, feito por 10-14 dias.

• Para pacientes previamente hígidos, sem fatores de risco para pneumococo

resistente: MACROLÍDEO ou AMOXACILINA ou DOXACICLINA*.

• Para paciente com comorbidades, uso de atb <3 meses, com fator de risco para
pneumococo resistente ou em regiões ou alta prevalência de pneumococo resistente
a macrolídeo: QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou MACROLÍDEO +
CEFTRIAXONA.

• Corticóide: se grave ou ↑PCR (>150)

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3
Tratamento na
enfermaria

• É empírico, com cultura e antibiograma pré-atb, feito por 10-14 dias.

• QUINOLONA RESPIRATÓRIA ou BETALACTÂMICO +

MACROLÍDEO.

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Tratamento no CTI
• É empírico, com cultura e antibiograma pré-atb, feito por 10-14 dias.

• Mínimo recomendado: QUINOLONA RESPIRATÓRIA + BETALACTÂMICO ou

AZITROMICINA + BETALACTÂMICO

• Se suspeita de Pseudomonas: BETALACTÂMICO + AZITROMICINA + AMINOGLICOSÍDEO

ou BETALACTÂMICO + FLUOROQUINOLONA ± AMINOGLICOSÍDEO.

• Se suspeita de MRSA (S. aureus resistente a meticiclina): acrescentar VANCOMICINA ou

LINEZOLIDA

• Se alergia a BETALACTÂMICO: substituir por AZTREONAM.

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Complicações

• Derrame parapneumônico

• Abscesso pulmonar

• Sepse grave / choque séptico

• Pneumotórax

• Atelectasia

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Prevenção
• Vacina antipneumocócica: Pn10 para crianças < 4 anos (2/4/12 meses), VPP23 > 60
anos ou comorbidades (0/5 anos), PCV13 > 5 anos com comorbidades (dose única)

• Vacina anti-influenza: anualmente para idosos > 60 anos, crianças 6 – 24 meses,

gestantes, puérperas, profissionais da saúde , privados de liberdade e indígenas.

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Pneumonia
Nasocomial

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Definições

• É a pneumonia que ocorre após 48 horas da admissão hospitalar

• É a causa mais comum de óbito por infecção hospitalar (35%)

• Gera aumento no tempo de internação (7-9 dias)

• É classificada como precoce se ocorrer entre 48h – 4 dias de internação

hospitalar.

• É classificada como tardia se ocorrer a partir do 5° dia de internação

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Patogênese

• Microaspiração do material orofaríngeo (+ comum): modificada no paciente

hospitalizado

• Acúmulo de secreção acima do balonete do tubo endotraqueal

• Sondas de aspiração

• Inalação de aerossóis

• Via hematogênica (cateteres EV)

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 Fatores de
risco
• Associados ao paciente: idade >70 anos, desnutrição, rebaixamento do nível de
consciência, doença pulmonar crônica.

• Associados à terapêutica e aos cuidados: ventilação mecânica invasiva (principal),

posição supina a zero grau, uso de antagonistas H2, dieta enteral.

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1
 Agentes
etiológicos

• Precoce: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e gram negativos

entéricos não MDR (Enterobacteriaceae).

• Tardia / com internação prévia ou atb < 90 dias / asilos / dialíticos / neurocirurgia /
VMP / uso de corticóide: Pseudomonas, enterobacteriacea, acinetobacter, MRSA
(S. aureus resistentes a Oxaciclina), MDR.

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2
Diagnóstico

• É dado pelo surgimento ou agravamento de um infiltrado pulmonar na radiografia

+ 2 ou mais critérios (febre ≥ 38° ou leucocitose > 10.000 ou leucopenia < 4.000
ou purulência do escarro/da secreção traqueal ou piora da oxigenação ).

• Coletar secreção traqueal para cultura e pesquisa do gram.

• Coletar hemocultura em 2 amostras antes do antibiótico para prognóstico.

• Padrão-ouro: biópsia pulmonar com analise histopatológica e cultura. Rara.

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 Tratamento
(empírico)

• Precoce sem risco de MDR: CEFTRIAXONE ou LEVOFLOXACINA ou

AMPICILINA/SULBACTAM ou ERTAPENEM.

• Tardia ou risco de MDR: BETALACTÂMICO com ação antipseudomonas

(CEFEPIME) + QUINOLONA/AMINOGLICOSÍDEO ± cobertura MRSA.

• Duração: 14 – 21 dias.

• Resposta ao tratamento: geralmente < 72 horas.

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Pneumonia
Aspirativa

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 Definição

• A pneumonia aspirativa consiste num processo infeccioso pulmonar causado

pela inalação do conteúdo do trato gastrointestinal superior ou de secreções da
orofaringe.

• Em resumo, ocorre após uma macroaspiração do conteúdo gástrico ou da

orofaringe. Essa aspiração, consequentemente, depositará patógenos da
cavidade oral e do trato gastrointestinal superior no trato respiratório,
causando o processo infeccioso agudo.

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Fatores de risco
I. Disfagia / disfunção da deglutição
- Especialmente aquelas causadas por doenças neurológicas (Parkinson, esclerose múltipla e pós-
AVC, por exemplo).
- Alterações na anatomia do tórax.
- Alguns medicamentos, como antipsicóticos e sedativos.

II. Alteração do nível de consciência

- Intoxicação alcóolica
- Convulsões.

III. Distúrbios da motilidade esofágica / vômitos

IV. Alimentação por sondas.

V. Colonização orofaríngea
- Há associação entre má higiene bucal e pneumonia por aspiração. 2
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Quadro clínico

O quadro clínico manifesta-se ao longo de dias e a sintomatologia pode incluir:

- Tosse com expectoração purulenta (podendo ser fétida, especialmente nos casos de infecção por
anaeróbicos);
- Febre;
- Dispneia;
- Dor torácica pleurítica;
- Cefaleia;
- Náuseas e vômitos;
- Mialgia;

 Dentre as complicações, há tendência a ocorrência de empiemas e abscessos pulmonares.

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Quadro clínico

O quadro clínico pode ajudar a distinguir a pneumonia por aspiração da

pneumonite química. Ao contrário da pneumonite, a pneumonia por
aspiração costuma se manifestar dias após a macroaspiração (período
de incubação). A pneumonite se manifesta horas após.

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 Diagnóstico
• Histórico médico + sinais vitais + radiografia de tórax;

• Radiografia de tórax acometimento frequente do

segmento posterior do lobo superior e o segmento
superior do lobo inferior.

• Pacientes com fator de risco para aspiração que tenham

uma radiografia de tórax mostrando infiltrado em um
segmento pulmonar.

 Pneumonia por anaeróbios é mais comum no pulmão

direito devido ao fato de o brônquio fonte direito ser mais
retificado com a traqueia recebendo, assim, maior quantia
de material aspirado.

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Microbiologia

• Particularidade desta forma de pneumonia  associação entre anaeróbios e

aeróbios.

• As infecções anaeróbias podem incluir mais de um patógeno como:

Prevotella, Fusbacterium, Peptostreptococcus.

• Os patógenos que predominam nas pneumonias aspirativas que ocorreram

após hospitalização são semelhantes aos de muitas infecções hospitalares.

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1
Tratamento

• Atualmente, pacientes que tenham predisposição a macroaspiração e apresentem

pneumonia à direita devem ser tratados com antibiótico anaerobicida, sendo a
droga de escolha a Clindamicina seguida pela Amoxicilina-clavulanato.

• Além disso, preconiza-se tratamento de suporte com suplementação de oxigênio e

ventilação mecânica.

• O tratamento dura em média 1 a 2 semanas.

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 Prevenção
• Apesar do tratamento, a pneumonia por aspiração pode ser uma
doença grave, logo a prevenção é de suma importância.

• Para pacientes com rebaixamento do nível de consciência evitar

ingesta oral de medicamentos e alimentos; elevar cabeceira do leito
acima de 30°. Interromper fármacos sedativos.

• Pacientes com disfagias avaliar necessidade de dietas com

texturas específicas visando redução do risco de aspiração. Além
disso, um fonoaudiólogo pode ajudar quanto a terapias específicas
de deglutição.

• Higiene bucal é essencial para prevenção, especialmente em

pacientes com aspiração repetidamente.

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3
Fim!
Obrigada!

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