Resumo
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P R O F . M O N A L I S A C A R V A L H O
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R AS T R E A M E N TO D O CÂ N C E R
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D E C O LO U T E R I N O
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GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho | Rastreamento do Câncer de Colo Uterino 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MONALISA
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CARVALHO
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Estrategista, este é um dos principais temas de Ginecologia
nas provas de Residência Médica, pois além de o câncer de colo
uterino ser um problema de saúde pública, existe um protocolo
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de rastreamento bem definido, e as bancas adoram cobrá-lo.
Antes de iniciar o rastreamento propriamente dito, vamos revisar
alguns conceitos importantes sobre o colo uterino que caem nas
provas de Residência Médica.
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@dra.monalisacarvalho
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/estrategiamed t.me/estrategiamed
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Estratégia
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GINECOLOGIA Rastreamento do Câncer de Colo Uterino Estratégia
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SUMÁRIO
2.1.1 CLÍNICA 7
2.1.2 SUBCLÍNICA 7
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2.2 MÉTODOS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DO HPV 9
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2.3 VACINAS CONTRA HPV 9
3.4 COLPOSCOPIA 11
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3.4.1 REAGENTES 11
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4.0 TRATAMENTO 22
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5.0 LISTA DE QUESTÕES 23
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24
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O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é chamado de junção escamocolunar (JEC). Aqui,
um detalhe é importante: a JEC tem localização dinâmica ao longo da vida mulher. Em situações hiperestrogênicas
(ex.: gravidez, menacme, uso de anticoncepcionais), localiza-se na ectocérvice, processo denominado de
ectopia. Já em situações de baixo nível estrogênico, como na menopausa, ela se localiza no interior do canal
endocervical.
O epitélio colunar que sofreu ectopia, sob ação do pH vaginal transformação (ZT). Guarde esse conceito, pois como é uma região
ácido, transforma-se em epitélio escamoso, processo chamado onde está havendo bastante multiplicação celular, quase todas as
de metaplasia escamosa (figura 2). A região do colo uterino em alterações causadas pelo HPV (papilomavírus humano) ocorrem
que ocorre a metaplasia escamosa é denominada de zona de nessa área.
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Figura 2: Metaplasia escamosa.
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ATENÇÃO!
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JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC): é uma linha em que ocorre a junção entre os epitélios escamoso e glandular.
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ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT): é a região entre a JEC nova e a JEC antiga, em que ocorre a metaplasia escamosa.
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CAPÍTULO
2.0 HPV
O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino.
Os tipos de HPV podem ser divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis
pela neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer).
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através da composição das vacinas contra o HPV, que veremos adiante.
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A maioria das pessoas vai ter contato com o vírus HPV em alto risco oncogênico, há maior chance de desenvolvimento de
algum momento da vida, mas a maior parte das infecções desaparece lesões precursoras e câncer de colo uterino.
em 6 a 24 meses. Quando ocorre infecção persistente por HPV de
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2.1 FORMAS DE APRESENTAÇÃO
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2.1.1 CLÍNICA
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Aqui, ficam as lesões percebidas pelo paciente ou pelo médico, os condilomas ou verrugas genitais. Lembre-se de que são causados
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2.1.2 SUBCLÍNICA
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Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do membrana basal, dá-se o nome de neoplasia intraepitelial cervical
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epitélio. Logo, só pode ser diagnosticado através de exames como (NIC). Na NIC I, as atipias ocorrem no 1/3 basal do epitélio; na NIC
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citologia, colposcopia e biópsia. É aqui que o programa de rastreio II, até 2/3 inferiores do epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias
brasileiro irá atuar, buscando essas alterações celulares na citologia. ocorrem em mais de 2/3 do epitélio. Caso as atipias celulares
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Histologicamente, as lesões HPV induzidas são classificadas ultrapassem a membrana basal, temos o carcinoma invasor (figura
segundo a espessura do epitélio acometida pelas células atípicas. 3).
Essa é a classificação de Richart. Quando não há invasão da
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A evolução temporal da infecção pelo HPV é lenta, conforme está representado na figura 4:
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Não são tão cobrados nas provas de Residência, pois ainda não estão incluídos nas diretrizes de rastreamento. São testes em que
o HPV é identificado através de técnicas moleculares (captura híbrida, reação em cadeia da polimerase, hibridização in situ e detecção de
oncoproteínas).
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2.3 VACINAS CONTRA HPV
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As vacinas contra o HPV são uma forma de prevenção 1. Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18. (não é mais
primária contra o câncer de colo uterino. Sobre esse tema, as comercializada)
provas de Residência costumam cobrar a constituição das vacinas e 2. Quadrivalente: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18.
o programa de imunização nacional contra o HPV. 3. Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16, 18, 31,
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Em sua constituição, as vacinas contêm partículas que 33, 45, 52 e 58.
se assemelham às proteínas do capsídeo viral (VLPs: virus-like A vacinação para o HPV está disponível no calendário
particles). Dessa maneira, as VLPs utilizadas são partículas não vacinal brasileiro desde 2014, e a partir de 2017 foi incluído o sexo
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infecciosas e apenas imitam a infecção natural pelo HPV, produzindo masculino na população-alvo. A vacina oferecida é a quadrivalente.
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anticorpos específicos contra os tipos de HPV contidos na vacina. A tabela a seguir resume as indicações da vacina contra o
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Existem três vacinas contra HPV aprovadas pela Anvisa HPV pelo Ministério da Saúde:
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- Em quimioterapia.
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líquido (maior sensibilidade).
A coleta deve ser dupla, ou seja, conter material da ecto (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova
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endocervical ou citobrush) e a paciente não pode estar menstruada, sendo o período periovulatório o ideal para a
realização do exame.
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3.2 POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO
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REGRA GERAL
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Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros
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exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada três anos.
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• Nas imunossuprimidas, o rastreamento muda: deve ser negativos, estão excluídas do rastreio.
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iniciado logo após o início da vida sexual. Os dois primeiros • Lembre-se de que o HPV é transmitido sexualmente, logo
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exames devem ser feitos com intervalo semestral e, se ambos mulheres que nunca tiveram relação sexual não necessitam ser
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- Em pacientes HIV positivas, enquanto os níveis de CD4+ forem • O rastreio da gestante é realizado da mesma forma que as
< 200 cel/mm³, o rastreio persiste semestral. demais mulheres.
• O rastreamento deve seguir até os 64 anos de idade e • As histerectomizadas estão excluídas do rastreio se
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deve ser interrompido caso a paciente já tenha pelo menos dois realizaram histerectomia total (corpo e colo uterino) por doença
exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. benigna, sem história prévia de tratamento por doença pré-
• Mulheres > 64 anos que nunca fizeram citologia devem maligna no colo.
fazer dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos
Na Diretriz do Ministério da Saúde, as atipias citológicas seguem a Nomenclatura Citológica Brasileira. É importante que você saiba a
correlação entre essa nomenclatura e a classificação de Richart, que vimos anteriormente, pois as provas costumam utilizar as duas:
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Observe que a LSIL (lesão de baixo grau) corresponde a NIC I, e a HSIL (lesão de alto grau) corresponde a NIC II e NIC III.
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3.4 COLPOSCOPIA
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A colposcopia é uma técnica que possibilita a ampliação dos tecidos do trato genital inferior. Lembre-se de que ela faz parte do tripé
diagnóstico das alterações do colo uterino (citologia-colposcopia-anatomopatológico) e que não deve ser solicitada para todas as pacientes,
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Em provas, costumam ser cobrados o mecanismo de ação dos seus reagentes e os achados colposcópicos.
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3.4.1 REAGENTES
O ácido acético (figura 5) atua causando desidratação celular e coagulação das proteínas intranucleares, diminuindo a transparência do
epitélio. Células em atividade mitótica irão apresentar acetobranqueamento, com intensidade proporcional à gravidade da lesão.
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Figura 5: Colo uterino após a aplicação do ácido acético,
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A solução de lugol (figura 6) é captada pelas células ricas era denominado teste de Schiller e, ainda hoje, é utilizado em
em glicogênio, ficando marrom-escuro (iodo positivo). Células provas de Residência Médica. Deve ser interpretado da seguinte
alteradas consomem o glicogênio, ficando com coloração mostarda. maneira:
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Figura 6: Colo uterino após a aplicação de iodo. Colo normal (à esquerda) e colo com área iodonegativa (à direita).
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Estrategista, a conduta diante de alterações da citologia é, com toda a certeza, questão de sua prova!
A tabela a seguir resume a conduta:
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afastar lesão de alto Encaminhar para colposcopia
grau (ASC-H)
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Possivelmente não
Células glandulares
neoplásicas, ou não se
atípicas, de significado Encaminhar para a colposcopia
podendo afastar lesão
indeterminado
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de alto grau
Possivelmente não
Células atípicas de neoplásicas, ou não se
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de alto grau
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(LSIL/LIEBG)
≥ 25 anos Repetir citologia em 6 meses
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(HSIL/LIEAG)
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Lesão intraepitelial de
alto grau, não podendo Encaminhar para a colposcopia
excluir microinvasão
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Carcinoma escamoso
Encaminhar para a colposcopia
invasor
Adenocarcinoma in situ
Encaminhar para a colposcopia
(AIS) ou invasor
Fique atento, em especial, para os detalhes da investigação das seguintes atipias: ASCUS, LIEBG, LIEAG e AGC!
Essa é a atipia mais frequente de todas! O “significado indeterminado” indica que não há diagnóstico firmado, seja de alteração do HPV,
seja de inflamação. Logo, a conduta deve ser conservadora!
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O intervalo de repetição depende da faixa etária:
1. Pacientes com idade inferior a 30 anos: repetir citologia em 12 meses.
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2. Pacientes com idade igual ou superior a 30 anos: repetir citologia em seis meses.
Caso a nova citologia repita ASCUS, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia. Segue o fluxograma resumido das condutas:
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**A avaliação do canal endocervical é feita através de citologia endocervical ou curetagem de canal endocervical.
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Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: repetir citologia em três anos.
• Gestante: seguir as mesmas recomendações da paciente não gestante. Caso seja encaminhada para a colposcopia, realizar biópsia
apenas na suspeita de invasão.
• Mulheres na pós-menopausa: antes de repetir a citologia, é fundamental realizar estrogenioterapia tópica.
• Imunossuprimidas: encaminhar para colposcopia logo no primeiro exame alterado.
Nessa atipia, como há uma maior chance de lesão de alto grau, você deve prosseguir à investigação.
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**Detalhes sobre excisão de zona de transformação serão abordados no tópico sobre tratamento.
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Situações especiais:
Mulheres até 24 anos: realizar colposcopia, mas biopsiar apenas achados MAIORES.
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• Gestantes: todas serão encaminhadas para colposcopia. A biópsia só deve ser feita em caso de suspeita de invasão.
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Atenção para essa atipia! Como a alteração ocorre em células glandulares, elas podem representar diversas patologias, intra ou
extrauterinas. As bancas adoram cobrar as situações em que há necessidade de investigação endometrial.
Conduta: encaminhar para colposcopia. Veja a seguir os critérios para avaliação endometrial (através de ultrassonografia
transvaginal).
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3.5.4 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA (AOI), POSSIVELMENTE NÃO
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Essa atipia citológica é muito incomum na prática clínica e nas provas de Residência Médica. Pense em sua investigação como sendo
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semelhante ao AGC:
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Conduta: repetir citologia em seis meses. Se na repetição se mantiver a atipia citológica, a paciente deve realizar colposcopia.
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Situações especiais:
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• Gestantes: qualquer abordagem diagnóstica da gestante com citologia LSIL deve ser feita apenas após três meses do parto.
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Como existem grandes chances de confirmação da lesão de alto grau na biópsia, você sempre deve encaminhar essa paciente para a
colposcopia!
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VER E TRATAR
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O “Ver e tratar” nada mais é que a realização de tratamento (retirar a lesão) sem ter o resultado do
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anatomopatológico, devido à grande suspeita de lesão de alto grau, para agilizar o tratamento das pacientes.
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Para isso, precisa haver concordância citocolposcópica, ou seja, a paciente deve ter citologia de lesão
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intraepitelial de alto grau e colposcopia com achados maiores (achados sugestivos de lesão de alto grau). Outros
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• Junção escamocolunar (JEC) visível: zona de transformação (ZT) tipos 1 ou 2 (veja detalhes sobre os
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Situações especiais:
• Mulheres até 24 anos: todas vão para a colposcopia. Entretanto, nessas pacientes, a NIC II comporta-se como uma NIC I, por isso
podemos adotar uma conduta mais conservadora. O que não pode ser feito nessa faixa etária é o “ver e tratar”.
Segue um fluxograma com as recomendações:
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• Gestantes: encaminhar para colposcopia. Lembre-se de que a biópsia só deve ser realizada em casos de suspeita de invasão.
• Mulheres na pós-menopausa: estrogenizar antes da realização da colposcopia.
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Apesar de essa atipia ser incomum em prova, quando cobrada, fique atento ao detalhe: a biópsia só é realizada em casos de suspeita
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de invasão. Nos demais casos (achados maiores, achados menores ou colposcopia normal), a paciente deve ser submetida a procedimento
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4.0 TRATAMENTO
O objetivo do tratamento das lesões pré-neoplásicas é impedir a progressão para o câncer de colo uterino.
A maioria das lesões de BAIXO GRAU irão regredir e as lesões de ALTO GRAU têm real chance de progressão para o câncer.
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de 24 meses).
O nome mais adequado é EXÉRESE DE ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
• Discordância colpo-cito-histológica.
(EZT) (figura 7), mas você pode encontrar em sua prova como
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Exemplo: paciente com duas citologias de alto grau, com
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF) ou CONIZAÇÃO.
intervalo de seis meses e colposcopia normal. Nesses casos, a lesão
pode estar escondida no canal endocervical.
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Figura 7: EZT realizada por meio de cirurgia de alta frequência com eletrodo alça.
A exérese de zona de transformação é classificada em 1, 2 ou 3, baseada no tipo de zona de transformação da paciente (figura 8). A
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Figura 8: Tipos de zona de transformação.
Na ZT do tipo 2, você precisa “abrir” o canal endocervical para visualizar o final da ZT.
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Na ZT do tipo 3, mesmo que você tente abrir o canal endocervical, não consegue ver o final da ZT, pois está muito profunda.
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SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO - Após o primeiro ano: citologia anual, até completar cinco
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seguimento das pacientes que realizaram procedimento excisional: - Citologia + colposcopia semestralmente por dois anos.
• Se margens cirúrgicas livres ou comprometidas por NIC 1: - Após os dois primeiros anos: citologia anual, até completar
- Citologia dentro de 6 e 12 meses após o procedimento. A cinco anos do tratamento.
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