Exame físico na pediatria

Exame físico na
pediatria
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ÍNDICE

INTRODUÇÃO 3

PADRÕES DE NORMALIDADE 3

FERRAMENTAS FUNDAMENTAIS 5

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA NO CONTEXTO DE 8

PUERICULTURA

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 10

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 14

- Oftalmoscopia: 15

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL: 16

EXAME FÍSICO GERAL E SEGMENTAR 17

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA NO CONTEXTO DO 19

PRONTO-SOCORRO

CONCLUSÃO 23

Bibliografia 25

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INTRODUÇÃO

São vários os desafios envolvidos na avaliação clínica de uma criança, seja

no contexto do pronto-socorro ou até em uma consulta de puericultura,
em especial pra quem está despreparado.
Em linhas gerais, a propedêutica pediátrica segue a mesma linha da
propedêutica dos adultos, e tem como principal finalidade uma avaliação
sensível e direcionada, buscando a identificação de desvios da
normalidade. No entanto, algumas peculiaridades chamam a atenção,
como o fato de que os padrões de normalidade dos sinais vitais variam
conforme a faixa etária, que a avaliação antropométrica é realizada com o
auxílio de gráficos especializados e que, frequentemente, o paciente é
pouco colaborativo com o nosso exame.

Pra tentar desmistificar a avaliação pediátrica, vamos trazer pra você,

neste capítulo, as principais informações necessárias pra realizar um
exame físico de qualidade e sem traumas!

PADRÕES DE NORMALIDADE

Como você já está careca de saber, tudo em pediatria varia conforme a

faixa etária e o sexo da criança. Desde a avaliação dos sinais vitais até o
desenvolvimento puberal, passando pelo desenvolvimento
antropométrico e neuropsicomotor, os padrões de normalidade variam
de acordo com a fase em que a criança encontra-se na sua vida. Não é
necessário decorar nenhum valor de referência, no entanto, é de bom
tom que você tenha alguma noção daquilo que não é considerado
normal pra cada idade, em especial quando comparamos com os
adultos. Por exemplo: uma criança de 2 meses com frequência
respiratória de 18, que seria absolutamente normal pra um adulto, pode
ser considerada normal?

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Observe a tabela abaixo, que organiza os principais sinais vitais de acordo

com a faixa etária:

Tabela 1: Valores de referência para os sinais vitais na infância, de acordo com a faixa

etária.

Fonte: adaptado de: AHA (2020).

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Assim como os sinais vitais, também o desenvolvimento puberal varia de

acordo com a faixa etária, e é fundamental que você reconheça os
padrões de normalidade para cada faixa etária.

A avaliação do desenvolvimento puberal é realizada de acordo com os

Critérios de Tanner, que estão resumidos no quadro abaixo:

Imagem 1: Critérios de Tanner para o desenvolvimento puberal

Fonte: Desenvolvimento Puberal de Tanner. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021.

Disponível em: <www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/

desenvolvimento-puberal-de-tanner>. Acesso em 20/02/2022

FERRAMENTAS FUNDAMENTAIS

Algumas ferramentas são imprescindíveis na avaliação de uma criança,

independente do contexto.

Dentre elas, podemos destacar:

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• A caderneta de saúde (imagem 2), onde encontramos os dados

gestacionais e do parto, além do calendário vacinal, dados das
consultas de seguimento, desenvolvimento neuropsicomotor e
curvas de crescimento (imagem 3)

• As curvas de crescimento, que são ferramentas específicas para a

avaliação da adequação dos dados antropométricos da criança em
relação à população de mesmo gênero e faixa etária. Utilizamos,
rotineiramente, as seguintes curvas:

• Peso para a idade

◦ Estatura (comprimento) para a idade

◦ Peso para estatura

◦ IMC para a idade

◦ Perímetro cefálico para a idade

O uso das curvas de crescimento permite a realização de um diagnóstico

precoce dos desvios da normalidade em qualquer um dos parâmetros
supracitados, e favorece a instituição de medidas precoces para um
impacto positivo sobre o prognóstico da criança em questão.

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Imagem 2: Caderneta de Saúde da Criança (MS, 2017)

Imagem 3: Gráficos de crescimento na infância. Fonte: Caderneta de Saúde da Criança

(MS, 2017)

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Além das ferramentas já citadas, fazem parte do arsenal de materiais

necessários para uma adequada avaliação pediátrica os seguintes:

• Estetoscópio

• Esfigmomanômetro com manguitos de tamanhos variados

• Otoscópio

• Oftalmoscópio

• Abaixador de língua

• Balança pediátrica

• Antropômetro

• Fita métrica

• Oxímetro de pulso

• Termômetro

• Relógio

De posse das ferramentas adequadas e dos conceitos iniciais a respeito

da avaliação de uma criança, vamos agora destrinchar o que (e como)
examinar em uma criança em uma consulta de puericultura, e também
no pronto-socorro?

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA NO
CONTEXTO DE PUERICULTURA

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Pra começo de conversa: o que é puericultura?

De acordo com o dicionário Oxford, puericultura é:

• "Ciência que reúne todas as noções (fisiologia, higiene, sociologia)

suscetíveis de favorecer o desenvolvimento físico e psíquico das
crianças, desde o período da gestação até a puberdade.

• Conjunto de noções e técnicas voltadas pro cuidado médico,

higiênico, nutricional, psicológico etc das crianças pequenas; da
gestação até quatro ou cinco anos de idade"

Dito isso, fica fácil perceber que a puericultura nada mais é do que a
avaliação rotineira de uma criança, de modo a favorecer com que ela
alcance o seu máximo potencial de desenvolvimento físico, psíquico e
social, dentro do contexto familiar, econômico e social em que esteja
inserida. Além disso, o Médico Puericultor também tem responsabilidade
sobre o atendimento e cuidado sobre a família daquela criança, tornando
esta área de atuação da pediatria uma forma de medicina de família.

As consultas pediátricas de rotina, conhecidas como consultas de

puericultura, são consultas em que o Pediatra pode acompanhar o
crescimento e o desenvolvimento de seu paciente. Além disso, durante
essas consultas, podemos identificar possíveis problemas que precisam
de intervenção e orientar os pais e/ou cuidadores sobre as condições de
saúde do paciente.

Já sabemos que este acompanhamento é de fundamental importância.

Mas com que frequência essas consultas devem ocorrer? Segundo a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a quantidade de visitas ao
Pediatra depende da idade da criança e das necessidades específicas
pra cada caso. O Ministério da Saúde fornece uma recomendação
diferente acerca da frequência recomendada. Ambas as orientações
estão resumidas na tabela 2:

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Tabela 2: Periodicidade das consultas de puericultura de acordo com a SBP e o MS

Mas, afinal, como deve ser realizada a avaliação física de uma criança em
uma consulta de puericultura, em especial quando ela vem sem queixas?

A resposta é simples: o exame físico deve ser completo, com algumas

recomendações específicas por faixa etária. Vamos conhecê-las?

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

O peso e a estatura (ou comprimento, a depender da idade) devem ser

aferidos em todas as consultas, independente da faixa etária. A técnica
correta varia de acordo com a idade da criança, e está demonstrada nas
imagens a seguir:

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Imagem 4: técnica de pesagem para lactentes ou crianças <15kg: balança pediátrica,

com a criança sentada ou deitada. Diferente do demonstrado na imagem, a criança

deve estar sem roupas, acessórios ou fraldas. Fonte: Shutterstock

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Imagem 5: Técnica de pesagem pra crianças > 2 anos ou > 15kg, em balança comum, sem

roupas ou acessórios.

Fonte: Shutterstock.

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Imagem 6: Técnica de aferição do comprimento pra crianças < 2 anos ou < 100 cm

através do uso de infantômetro/antropômetro: a criança deve estar deitada, com a

cabeça reta e apoiada na face superior do dispositivo, com as pernas esticadas e pés

apoiados sobre a face inferior do dispositivo.

Fonte: Manual de Avaliação Antropométrica do Estudo Nacional de Alimentação e

Nutrição Infantil (ENANI) - Rio de Janeiro, 2019

Imagem 7: Técnica de aferição da estatura pra crianças > 2 anos ou > 100 cm. É

fundamental que a criança esteja com os calcanhares unidos e encostados na face

vertical do estadiômetro, com os pés gerando um ângulo entre si de cerca de 60 graus.

Além disso, é importante que a nuca, as costas, nádegas e joelhos também toquem a

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face vertical do dispositivo, e que os braços estejam soltos ao longo do corpo, com as

palmas das mãos voltadas pras coxas.

Fonte: Shutterstock.

O perímetro cefálico deve ser aferido em todas as consultas de

puericultura, idealmente durante os primeiros 2 anos de vida. A técnica
correta envolve o uso de uma fita métrica, que deve ser posicionada
sobre a proeminência occipital e a glabela, conforme a imagem abaixo:

Imagem 8: ​Técnica correta de aferição do perímetro cefálico.

Fonte: Shutterstock.

É importante reforçar que todas as medidas devem ser avaliadas de

acordo com gráficos de crescimento específicos por faixa etária e sexo, e
idealmente a interpretação deve levar em consideração a evolução, e não
pontos isolados.

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

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Em todas as consultas de puericultura, todos os sinais vitais devem ser

adequadamente aferidos, interpretados e registrados.

Atente-se pro ritmo cardíaco, que pode ser irregular durante a infância,
devido à chamada arritmia respiratória, e também ao ritmo respiratório,
que pode ser bastante variável nos primeiros meses de vida, motivo pelo
qual a avaliação dos sinais vitais deve ser realizada e interpretada de
forma bastante cuidadosa!

Oftalmoscopia:

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De acordo com a SBP e o MS, a realização da oftalmoscopia é

recomendada como parte do exame neonatal e no decorrer das
consultas pediátricas de rotina, pelo menos duas a três vezes ao ano nos
três primeiros anos de vida.

A técnica de realização do exame oftalmológico está descrita na imagem

a seguir:

Imagem 10: Técnica correta pra realização de oftalmoscopia em crianças. O exame deve

ser realizado em sala escura com oftalmoscópio direto, visando a identificação de

alterações na transparência ocular.

Fonte: Teste do Reflexo Vermelho. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017. Disponível em:

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/__20958d-DC_No1_set_2018-

_Teste_do_reflexo_vermelho.pdf. Acesso em 20/02/2022

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
PUBERAL:

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É fundamental, em todas as consultas de puericultura, que a criança

tenha a sua genitália avaliada, buscando sinais de desenvolvimento
puberal ou de alterações do desenvolvimento normal, como
criptorquidia, sinéquias vaginais, fimose, ginecomastia, telarca precoce e
outros.

Observe os sinais de desenvolvimento puberal, assim como a sua faixa

etária normal na imagem 1.

EXAME FÍSICO GERAL E SEGMENTAR

Conhecidas as peculiaridades da infância, restam agora os exames físico

geral e segmentar, que devem ocorrer seguindo os mesmos preceitos
semiológicos do paciente adulto.

É recomendado que se siga uma sequência crânio-caudal de avaliação, e

que a ordem do exame seja, salvo exceções, a seguinte: inspeção,
palpação, percussão e ausculta - lembrando que, na avaliação do
abdome, a ausculta deve vir antes devido ao estímulo à peristalse, gerado
pela manipulação abdominal.

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Então bora tomar um chá? :)

Nesse chá falaremos sobre as suas atitudes como profissional de
medicina.

Sabemos que o exame físico de uma criança pode ser desafiador. Por
isso, aqui vão algumas dicas pra facilitar esse processo:

• Explique pro acompanhante e pra criança tudo o que você irá fazer,
e peça autorização da criança antes de cada procedimento

• Caso a criança esteja assustada ou acuada, inicie o exame físico

com ela no colo do acompanhante, e simule os procedimentos no
acompanhante antes de realizá-los na criança. Isso gera confiança e
facilita o seu exame!

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AVALIAÇÃO DA CRIANÇA NO
CONTEXTO DO PRONTO-SOCORRO

Diferente de uma consulta de puericultura, onde o exame físico

completo deverá sempre ser realizado, a avaliação no pronto-socorro
deve ser realizada de forma muito mais focada, levando em consideração
a queixa que trouxe o paciente à consulta.

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Algumas orientações gerais pra sua consulta de pronto-socorro

pediátrico:

• Toda criança com febre deve ser avaliada de modo a buscar a sua
origem, através do exame físico. A realização de OTOSCOPIA,
OROSCOPIA e SINAIS MENÍNGEOS é mandatória nesses casos,
além do restante do exame físico geral. Sabemos que esses exames
podem ser desafiadores, portanto deixamos aqui algumas dicas:

◦ Otoscopia: é fundamental a retificação do Conduto Auditivo

Externo (CAE) pra facilitar a visualização da Membrana
Timpânica (MT). Devido à peculiaridades anatômicas, a
manobra a ser realizada pra retificação varia de acordo com a
faixa etária:

▪ Em recém-nascidos e lactentes jovens devemos

tracionar o pavilhão auricular inferiormente

▪ Em crianças maiores devemos tracioná-lo póstero-

superiormente

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Imagem 12: Técnica de tração do CAE pra melhor visualização da MT.

Fonte: Shutterstock.

◦ Oroscopia: deve ser a última parte do seu exame,

especialmente nas crianças menores. Neste caso, é
fundamental contar com a colaboração do acompanhante,
pra que a criança não se lesione durante o exame. Aqui,
pras crianças não colaborativas, o ideal é que estejam
deitadas sobre a maca, com os acompanhantes auxiliando
na contenção dos membros e da cabeça. Você irá
aproximar-se da criança com o abaixador de língua e utilizá-
lo de modo a expor de forma adequada a orofaringe. Ao
contrário do senso comum, a protrusão da língua não é
recomendada, pois acaba obstruindo a visualização das
estruturas posteriores, e pode favorecer o reflexo de vömito,
a partir da introdução do abaixador de língua ;)

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Imagem 13: Técnica de oroscopia em criança colaborativa. Observe que a

mesma mantém a língua dentro da cavidade oral.
Fonte: Shutterstock.

◦ Sinais meníngeos: toda criança deve ser avaliada buscando

sinais meníngeos, caso a queixa dos cuidadores seja de febre.
No entanto, fique atento: uma criança com fontanelas abertas
pode não apresentar rigidez nucal ou outros sinais positivos,
portanto uma avaliação clínica global é fundamental pra
levantar ou descartar a suspeita de meningite nesta faixa
etária!

• Em toda consulta de pronto-socorro é mandatória a aferição dos

sinais vitais

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 Exame físico na pediatria PED

Bora pra mais um chá? ;)

Na consulta de pronto-socorro lembre-se de que o seu paciente e a

família estão em situação de fragilidade, portanto é esperado que a
criança não esteja colaborativa durante o exame físico. Nesses casos, é
fundamental ter o acompanhante como seu aliado . Algumas dicas
podem te ajudar:

• Não deixe de explicar todos os passos do exame físico pro paciente

e acompanhante

• Inicie o exame físico pelo sistema de foco da consulta, ou seja: se a

queixa é respiratória, inicie pela ausculta respiratória e avaliação do
padrão respiratório

• Não deixe de aferir, interpretar e registrar os sinais vitais da criança!

• Respire fundo e não perca a paciência!

CONCLUSÃO

Embora pareça desafiador, a realização de um bom exame físico em

pediatria demanda 3 pilares principais: conhecimento teórico, técnicas
adequadas e paciência. A ideia deste capítulo é empoderá-lo destes
pilares, pra que, ao longo do seu internato você obtenha as melhores

23
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experiências possíveis ao longo dos seus estágios e aproveite pra

desenvolver-se como o melhor Médico que você pode ser.

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Bibliografia

1. Blank D, Eckert G. Pediatria Ambulatorial: Elementos Básicos e

Promoção da Saúde, 2ed. Porto Alegre: Editora da Universidade -
UFRGS, 1995

2. Nerdes F, Pastura G. Anamnese Pediátrica: revisão de um tópico

consagrado. Revista Residência Pediátrica -
residpediatr-2021.v11n1-113

3. Kac G, Anjos LA, Boccolini C, Lacerda EMA, Castro IRR, Vasconcellos

MTL et al. Manual de Avaliação Antropométrica do Estudo Nacional
de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI) - Rio de Janeiro, 2019

4. Bresolin NL, Sylvestre LC, Kaufman A, Uhlmann A, Garcia CD,

Andrade OVB et al: Manual de Orientação do Departamento
Científico de Nefrologia: Hipertensão Arterial na Infância. SBP, 2019.

5. Tratado de pediatria / organização Sociedade Brasileira de Pediatria.

- 5. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2022

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