Anamnese Estrias 1

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Nome:
Endereço:
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E-mail:______________________________CPF/RG:
Data de Nascimento: Idade:
Indicação:
Tratamentos Estéticos Antecedentes
Tratamentos Estéticos anteriores para estrias: ( ) Sim ( ) Não ( )

Quais:
Obteve resultados: ( ) Sim ( ) Não
Complicações após tratamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) Manchas ( ) Lesão
Histórico de estria na familia? ( ) Sim ( ) Não Grau de parestesco:
Histórico Patológico
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Anemia ( ) Sim ( ) Não Fumante ( ) Sim ( ) Não

Hipertensão ( ) Sim ( ) Não HIV ( ) Sim ( ) Não Depressão ( ) Sim ( ) Não
Herpes Lábial ( ) Sim ( ) Não Cardiopatias ( ) Sim ( ) Não Gravidez ( ) Sim ( ) Não
Hepatite ( ) Sim ( ) Não Lactante ( ) Sim ( ) Não Suor Excessivo ( ) Sim ( ) Não
Câncer ( ) Sim ( ) Não Hemofilia ( ) Sim ( ) Não Queloide ( ) Sim ( ) Não
Portador de marca-passo ( ) Sim ( ) Não Dermatite ( ) Sim ( ) Não
Alergia a anestésico de uso tópico ( ) Sim ( ) Não Convulsão ( ) Sim ( ) Não
Psoriase (placas esbranquiçadas) ( ) Sim ( ) Não
Tratamento de quimioterapia ( ) Sim ( ) Não Quelóide ( ) Sim( ) Não
Alergias ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Cirurgia Recente ( ) Sim ( ) Não Que tipo?
Outras:
Alterações Corporais:
Crescimento acelerado ( ) Sim ( ) Não Hipertrofia ( ) Sim ( ) Não

Aumento de peso ( ) Sim ( ) Não Gestação ( ) Sim ( ) Não
Mamoplastia de aumento ( ) Sim ( ) Não Mamoplastia de redução ( ) Sim ( ) Não
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Hábitos – Perfil de alimentação

Qual a frequencia de consumo dos alimentos?
Frutas ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Verduras ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Proteinas ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Frituras ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Alimentos gordurosos ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Industrializados e embutidos ( ) nunca ( ) raramente ( ) as vezes ( ) sempre
Consumo de água:
( ) Menos de um litro ( ) Entre uma a dois litros ( ) mais de dois litros
Atividade Física:
( ) Sim ( ) Não Qual?
Quanto a exposição solar:

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Frequência.: ______________________
( ) I – sempre queima, nunca bronzeia ( ) II – sempre queima, bronzeia pouco
( ) III – bronzeia pouco, queima pouco ( ) IV – bronzeia sempre, queima pouco
( ) V – bronzeia sempre, nunca queima ( ) VI – Totalmente pigmentada
Uso de Cosméticos:
Esfoliação ( ) Sim ( ) Não Cicatrizante ( ) Sim ( ) Não Hidratante ( ) Sim ( ) Não
Ácidos ( ) Sim ( ) Não Fotoproteção ( ) Sim ( ) Não Outros:
Uso de medicamentos:
( ) Sim ( ) Não Quais?
( ) Rouacutan ( ) Já utilizou a quanto tempo:
( ) Anticoncepcional qual:
Exame Clínico:
Estrias recentes ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo
Característica das Estrias:

( ) Estrias Brancas ( ) Estrias Vermelhas ( ) Estrias Nacaradas ( ) Leito estreito ( ) Leito largo
Flacidez associada: ( ) Sim ( ) Não

Espessura da Pele: ( ) Delgada ( ) Espessa

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Estria Hiperpigmentada: ( ) Sim ( ) Não

Lesão no local ( ) Sim ( ) Não
Regiões afetadas:
( ) Seios ( ) R. Dorsal R. ( ) Lombar ( ) Abdomen ( ) Flancos ( ) Gluteos ( ) Coxas ( ) Panturrilha
Tratamento para pele estriada – Associação de procedimentos

( ) Dermoabrasão ( ) Microagulhamento ( ) Radiofrequencia
( ) Alta Frequencia ( ) Intradermoterapia ( ) LED ( ) Eletrocautério
( ) Peeling Ac. Mandélico ( ) Peeling Ac. Glicolico ( ) Hidratação
( ) Cosmetologia
Inicio do tratamento: Reavaliação:

Término do tratamento:
Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas e concordo com a sugestão
de tratamento proposto.
Local e data:
Assinatura do paciente:
Nome completo do responsável:
Assinatura do responsável:

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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O PROCEDIMENTO
Eu________________________________________________, abaixo identificado(a) e

firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
_________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pela responsável, que é o profissional que conduzirá todo o
processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os
produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários
indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro
também, que neste ato, recebi por escrito (documento anexo), todas as
instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem
como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao
meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me
ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem
que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e a
profissional, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer
circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional.
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos
procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para
mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do
tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a
preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e
profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento
que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido
as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não
restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste

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termo. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta
minha e de minha profissional em estética.
Nome do Paciente:
R.G. do paciente: _______________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade do Paciente:________
Endereço do Paciente
Cidade:________________________________ CEP: ________________________
Telefone: (_____) ______________
Responsável legal:
_____________________________
R.G. do responsável legal: _______________________
Assinatura do paciente ou responsável legal
Data: _____/_____/_____
PROCEDIMENTOS
1) Data:
Valor:
Técnica:
Agulha: Cor:
Retoque:
2) Data:
Valor:
Técnica:
Agulha: Cor:
Retoque:

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3)
Data:
Valor:
Técnica:
Agulha:
Cor:
Retoque:

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Tratamentos Estéticos anteriores para estrias: ( ) Sim ( ) Não ( )

Diabetes ( ) Sim ( ) Não Anemia ( ) Sim ( ) Não Fumante ( ) Sim ( ) Não

Crescimento acelerado ( ) Sim ( ) Não Hipertrofia ( ) Sim ( ) Não

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