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    Ficha de Anamnese - Massagens

    Enviado por

    Mrs Guedess
    Este documento é uma ficha de anamnese para massagens e drenagens que coleta informações pessoais e de saúde do cliente, detalha o procedimento a ser realizado e tem os termos de consentimento assinados pelo cliente para realizar o procedimento de forma segura.

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    FICHA DE ANAMNESE – MASSAGENS E DRENAGENS:

    MODELADORA; LINFÁTICA; RELAXANTE; BAMBUTERAPIA.

    Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____

    Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____

    CEP: __________________ Complemento: __________________________________________

    Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________

    Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________

    RG: ______________________________________ CPF: _______________________________

    Informações do Procedimento:

    Procedimento a ser realizado: ____________________________________________________

    Profissional: ___________________________________________________________________

    Técnica/Pigmento: _____________________________________________________________

    Instrumento: __________________________________________________________________

    Têm ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

    Trombose ( ) Sim ( ) Não Pressão Alta ( ) Sim ( ) Não


    Hipertensão ( ) Sim ( ) Não Marca Passo ( ) Sim ( ) Não

    Câncer ( ) Sim ( ) Não Ingere Álcool ( ) Sim ( ) Não

    Inflamação ( ) Sim ( ) Não Varizes ( ) Sim ( ) Não

    Infecção ( ) Sim ( ) Não Retenção de Líquido ( ) Sim ( ) Não

    Diabetes ( ) Sim ( ) Não Período Menstrual ( ) Sim ( ) Não

    TVP ( ) Sim ( ) Não Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não

    Afecções Cutânea ( ) Sim ( ) Não Hipertensão ( ) Sim ( ) Não

    Gestante ( ) Sim ( ) Não Febre ( ) Sim ( ) Não

    Fumante ( ) Sim ( ) Não Asma ( ) Sim ( ) Não

    Pino ( ) Sim ( ) Não Bronquite ( ) Sim ( ) Não

    Pressão Baixa ( ) Sim ( ) Não

    Alergias? Quais? ___________________________________________________________________

    Para qual finalidade está realizando o procedimento?


    ______________________________________________________________________________________________
    Termo de Segurança:

    1 – Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou
    negativas, confirmo o meu desejo de executar o procedimento;

    2 – O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
    condições psicológicas e de saúde. Ficando assim a profissional e o estabelecimento isentos de qualquer
    responsabilidade, quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;

    3 – Assumo a responsabilidade no pós-procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.

    4 – Renuncio por ventura própria a aplicação de teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo
    total responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir à apresentar;

    5 – Estou ciente que após 30 dias do procedimento, o retoque sairá no valor de R$ _______ executado pelo
    profissional.

    6 – Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para
    propaganda em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não

    7 – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto ao seu conteúdo e
    objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

    8 – Estou ciente dos cuidados necessários para que o procedimento seja bem sucedido, bem como:

    9 – Declaro que obtive todas as informações necessárias sobre o pré - procedimento para realização do mesmo.

    10 - Declaro também que as informações acima são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidades pelas
    mesmas.

    São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.

    Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.

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