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CAPÍTULO I
DA DEFINIÇÃO E DAS FINALIDADES

Art. 1 - O Regimento Interno da Unidade de Cirurgia/RPA/CME do HU-UFGD/EBSERH tem por

objetivo ordenar as diretrizes gerais do fluxo de atendimento dos usuários, do processo de trabalho
das Equipes, bem como, definir as responsabilidades de todos os membros que compõem a sua
força de trabalho, tudo em conformidade com os preceitos legais que lhe forem aplicáveis e pelos
dispositivos deste Regimento.
Art. 2 - A Unidade de Cirurgia/RPA/CME é composta por áreas interligadas, sendo elas, o Centro
Cirúrgico, a Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA), a Central de Materiais Esterilizados (CME),
Pré-operatório, Marcação Cirúrgica e Farmácia Satélite que, desenvolvendo atribuições em
conjunto devem proporcionar condições mínimas indispensáveis para a realização dos atos
anestésicos cirúrgicos e de recuperação dos pacientes, de acordo com os protocolos de segurança
estabelecidos para a atividade.
Art. 3 - Os protocolos administrativos e ou assistenciais implantados na Unidade Cirúrgica devem
definir as questões relacionadas com a segurança dos pacientes e das Equipes que compõem a força
de trabalho da Unidade.
Art. 4 - No cumprimento de suas finalidades, a Unidade de Cirurgia, RPA & CME deve desenvolver
todo o esforço possível para cumprir as metas qualitativas e quantitativas estabelecidas pela
Instituição, em instrumentos internos e no Instrumento Formal de Contratualização firmado com o
gestor local, além de planejar, criar e implantar condições para a melhoria da qualidade dos serviços
realizados.
Art. 5 - As atividades da Unidade de Cirurgia, RPA & CME são desenvolvidas por uma equipe
composta por Cirurgiões, Anestesiologistas, Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de
Enfermagem, Técnico administrativo, Acadêmicos-Internos, Residentes e Serviço de Higienização.

CAPÍTULO II
DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Art. 6 - Para o cumprimento das suas competências, a Unidade de Cirurgia, RPA & CME apresenta
uma estrutura administrativa responsável pela gestão e uma Equipe Multiprofissional Executiva.
§1 - A estrutura administrativa, observado o organograma implantado pela EBSERH, está organizada
da seguinte maneira:
I- Divisão de Apoio Diagnóstico Terapêutico;
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II- Chefe da Unidade de Cirurgia, RPA & CME.

PARÁGRAFO ÚNICO: No decorrer deste documento, em vários trechos é mencionada a chefia da
Unidade de Cirurgia Geral. Pois as atividades da Unidade de Cirurgia, RPA e pré-operatório estão
estreitamente relacionadas com os médicos subordinados a Unidade de Cirurgia Geral que por sua
vez respondem a chefe de Divisão de Gestão do Cuidado.
§2 - Equipe Multiprofissional Executiva:
I- Cirurgião;
II- Anestesiologista;
III- Enfermeiro Centro Cirúrgico;
IV- Técnico em Enfermagem;
V- Enfermeiro da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA);
VI- Técnico Administrativo;
VII- Enfermeiro da Centro de Material e Esterilização (CME);
VIII-Enfermeiro do pré-operatório;
IX- Marcação Cirúrgica;
X- Farmacêutico.
Art. 7 - Observada a estrutura organizacional da Unidade de Cirurgia/RPA/CME, o Chefe da Divisão
de Apoio Diagnóstico e Terapêutico é o primeiro superior hierárquico a quem devem reportar-se os
membros da Equipe Multiprofissional, quando a questão extrapolar os limites de competência do
Chefe da Unidade de Cirurgia, RPA & CME e do Chefe da Unidade de Cirurgia Geral.
Art. 8 - Compete ao Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico:
I- Avaliar, discutir e aprovar a elaboração e implantação dos protocolos clínicos assistenciais, os
administrativos de segurança do paciente e da Equipe Multiprofissional do Serviço de Cirurgia;
II- Conhecer e avaliar as metas quantitativas e qualitativas estabelecidas internamente e na
contratualização com o Gestor do SUS, participar de sua definição para a unidade e desenvolver
estratégias, em conjunto com a Equipe Multiprofissional, para que elas possam ser alcançadas;
III- Criar mecanismos de monitoramento e de desempenho das atividades da Unidade, com o
objetivo de mensurar a qualidade do serviço prestado, sempre em conjunto com a Equipe
Multiprofissional;
IV- Avaliar o diagnóstico de necessidades e a proposição de ações de educação permanente da
equipe Multiprofissional vinculada à Unidade de Cirurgia, RPA & CME.
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Art. 9 - Compete ao Chefe da Unidade de Cirurgia Geral:

I- Avaliar a necessidade e propor a incorporação e/ou substituição de tecnologias relacionadas
com cuidado assistencial praticadas na Unidade Cirúrgica;
II- Coordenar, em conjunto com a Chefia da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, as atividades de
planejamento e avaliação dos resultados das ações implementadas na Unidade de Cirurgia;
III- Coordenar e avaliar o diagnóstico de necessidades e a proposição de ações de educação
permanente da equipe Multiprofissional;
IV-Participar de reuniões e comissões de integração com a Equipe Multiprofissional;
V- Monitorar, em conjunto com o Chefe da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, os indicadores de
desempenho da Unidade, estabelecendo, quando indicado, as correções necessárias;
VI- Monitorar, em conjunto com o Chefe da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, a implantação da
cirurgia segura;
VII- Providenciar a elaboração das escalas de serviço dos profissionais médicos que se encontram
sob sua chefia e divulgar as mesmas;
VIII- Conhecer e cumprir o manual de normas e rotinas do setor.
Art. 10 - Compete à Chefia da Unidade de Cirurgia, RPA & CME:
I- Coordenar as atividades da equipe multiprofissional vinculada a Unidade de Cirurgia, RPA &
CME, apreciando a escuta das suas necessidades, quando relacionadas com a qualidade da
assistência prestada aos usuários;
II- Coordenar as atividades de planejamento e avaliação das ações da Unidade de Cirurgia, RPA &
CME;
III- Coordenar e supervisionar o registro dos eventos da atenção e Vigilância Hospitalar de
responsabilidade da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, no Vigihosp e nos Sistemas Nacionais de
Informação;
IV- Coordenar e avaliar o diagnóstico de necessidades e a proposição de ações de educação
permanente da equipe Multiprofissional vinculada à Unidade de Cirurgia, RPA & CME;
V- Participar da elaboração de normas e rotinas de procedimentos da Unidade de Cirurgia, RPA &
CME;
VI- Supervisionar o controle de estoque, prever e prover as necessidades de Materiais,
Medicamentos e de equipamentos indispensáveis para o funcionamento normal da Unidade;
VII- Orientar, supervisionar e avaliar o uso adequado de materiais e equipamentos, garantindo seu
correto emprego;
VIII- Solicitar a aquisição de novos equipamentos, materiais e juntamente com a comissão de
padronização testá-los antes de colocá-los em uso;
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IX- Colaborar com o Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (SCIRAS),
sendo multiplicador e notificando intercorrências;
X- Cumprir as normas estabelecidas pela SCIRAS e fazer com que todos que circulem pela Unidade,
também as cumpram;
XI- Participar de reuniões e comissões de integração com outras equipes multiprofissionais, tais
como almoxarifado, compras e farmácia, entre outras;
XII- Manter o controle administrativo, técnico operacional e ético sobre diversas atividades
desenvolvidas na unidade de Cirurgia, RPA & CME;
XIII- Elaborar escalas mensais, em conjunto com o enfermeiro assistencial e farmacêutico;
XIV- Elaborar, em conjunto com o enfermeiro assistencial e farmacêutico a escala de conferência de
equipamentos e validade de medicamentos e insumos, supervisionando o seu cumprimento;
XV- Garantir que o rol de procedimentos cirúrgicos agendados seja compatível com o rol de
procedimentos possíveis de serem faturados pela Instituição.

CAPÍTULO III
DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EXECUTIVA

Art. 11 - Compete ao Médico Cirurgião:

I- Atuar com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional no desenvolvimento do
seu mister;
II- Zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito
da profissão;
III- Aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em
benefício do paciente;
IV- Não praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como
imperícia, imprudência ou negligência;
V- Cumprir e executar obrigatoriamente os protocolos de cirurgia segura, seguindo corretamente
suas etapas, Ex: time – out;
VI- Realizar a demarcação do sítio cirúrgico, na SRPA (paciente só irá para sala cirúrgica, após estar
com a demarcação realizada);
VII- Organizar a equipe cirúrgica (sempre ter um médico/residente auxiliar em cirurgias) de forma
que nos casos de impedimento do cirurgião titular, o Cirurgião auxiliar possa reunir condições
técnicas para dar continuidade ao ato cirúrgico;
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VIII- Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente

reconhecidas e respeitada à legislação vigente;
IX- Organizar a equipe cirúrgica de forma que Profissionais leigos não sejam autorizados a
participar do ato cirúrgico, excetuando-se a função do Instrumentador tecnicamente habilitado
e de acadêmicos sob supervisão;
X- Responsabilizar-se pelo preparo dos acadêmicos que estão iniciando seus treinamentos na
Unidade Cirúrgica, acompanhando pessoalmente os procedimentos que dizem respeito à troca
de roupas no vestiário, uso adequado do gorro, da máscara, sobre o comportamento dentro do
centro cirúrgico, sobre a lavagem das mãos, colocação das vestes e o calçamento das luvas. No
caso específico da máscara, ela deve cobrir a boca e o nariz e ninguém está autorizado a entrar
nas salas cirúrgicas, desde que o material já esteja aberto, sem estar devidamente composto,
inclusive com a máscara corretamente posicionada. No caso das mulheres, os cabelos têm que
estar presos para que o gorro possa dar a proteção correta.;
XI- Cobrar o cumprimento das condutas referidas no inciso anterior, não só pelos acadêmicos, mas,
por toda a equipe cirúrgica, pois, todas elas têm por objetivo qualificar o ato cirúrgico e proteger
a segurança do paciente;
XII- Não permitir a colocação imprópria de comentários inadequados durante o ato cirúrgico,
principalmente quando o paciente estiver consciente;
XIII- Não permitir que a equipe cirúrgica crie qualquer condição que possa agredir a integridade
física e moral do paciente;
XIV- Cumprir rigorosamente o horário cirúrgico, informando 30 minutos com antecedência atrasos
ou qualquer imprevisto que impossibilite sua chegada pontual, caso não informar com
antecedência o atraso e tiver outro procedimento para entrar na sala, o seu procedimento
ficará a seguir ou quando outra sala for liberada;
XV- Realizar o preenchimento da folha de descrição dos atos cirúrgicos (Registro Geral de Operação
– RGO), contendo os dados de identificação do paciente, o procedimento cirúrgico, o
diagnóstico, hora de início e do fim da cirurgia, descrição minuciosa das táticas e técnicas
operatórias usadas, assim como as intercorrências cirúrgicas e dificuldades técnicas ocorridas,
o uso de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), quando utilizados, devido os valores
de alto custo; e também registrar sobre a conferência de todo material cirúrgico, inclusive gazes
e compressas, antes e após a cirurgia, para evitar permanência de corpo estranho no paciente.
É de suma importância atentar-se para legibilidade e a assinatura e carimbo dos profissionais
cirurgiões e seus auxiliares nos documentos dos prontuários dos quais são responsáveis.
XVI- Realizar o preenchimento de pedidos de exames (anatomopatológico, formulário do Lacen e
outros) com os dados do paciente e a descrição do exame solicitado, assinar/carimbar;
XVII- Respeitar o fluxo dos pacientes provenientes das unidades de origem;
XVIII-Os adornos devem ser retirados previamente ao adentrar na Unidade;
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XIX- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor.

Art.12 - Compete ao Médico Anestesiologista:
I- Adentrar a unidade de roupas e calçados privativos, uso adequado de gorro, uso correto da
máscara (ela deve cobrir a boca e o nariz), dentro do centro cirúrgico. No caso das mulheres,
os cabelos têm que estar presos para que o gorro possa dar a proteção correta;
II- Conhecer e aplicar os preceitos estabelecidos pela Resolução CFM 2174/2017 que
regulamenta a prática do ato anestésico e revogou a Resolução CFM 1802/2006;
III- Antes da realização de qualquer ato anestésico, exceto nas situações de urgência/emergência,
é indispensável que o Anestesiologista conheça as condições clínicas do paciente, cabendo a
ele decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e
intransferível;
IV- Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada
no pré-operatório imediato, na admissão do paciente ao centro cirúrgico;
V- Na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e o procedimento
proposto, o médico anestesiologista poderá solicitar ou não exames complementares e/ou
avaliação pelo especialista;
VI- O médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que
administrará a anestesia;
VII- Cumprir e executar obrigatoriamente os protocolos de cirurgia segura, seguindo corretamente
suas etapas, Ex: time – out;
VIII- Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista
manter vigilância permanente a seu paciente;
IX- Executar a construção da documentação mínima dos procedimentos anestésicos, tais como,
Ficha de avaliação pré-anestésica e ficha de anestesia, devendo incluir, obrigatoriamente,
informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento
intra e pós anestésicos. A documentação deve conter, necessariamente, os dados de
identificação do paciente, diagnóstico pré-operatório, cirurgia proposta, cirurgia realizada,
nomes dos componentes da equipe cirúrgica, tipo de intervenção (eletiva ou de urgência).
Realizar o registro de todo o ato anestésico durante o procedimento, incluindo o tempo de
duração, intercorrências ocorridas antes, durante e após a anestesia e as condições clínicas do
paciente ao deixar a mesa cirúrgica. Todos os documentos deverão ser legíveis, datados,
assinados e carimbados, inclusive a ficha de recuperação pós-anestésica da SRPA (sala de
recuperação pós-anestésica);
X- É ato atentatório à ética médica e à segurança do paciente, a realização simultânea de
anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional;
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XI- Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições
de segurança do ambiente e equipamentos, e somente praticar o ato anestésico quando
asseguradas as condições mínimas para a sua realização;
XII- Para iniciar a anestesia, o cirurgião deverá estar dentro da sala cirúrgica;
XIII- O paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a
atenção do médico anestesiologista, até que apresente condições clínicas e de sinais vitais
mínimas seguras que permitam transportá-lo para a RPA e ou UTI;
XIV- O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o
transporte do paciente para a SRPA e/ou UTI, exceto nas condições de trabalho do profissional
em que esta condição não puder ser realizada;
XVI- Ter ciência de que a alta do paciente da SRPA é de responsabilidade exclusiva do
Anestesiologista que realizou o procedimento ou do Anestesiologista plantonista da SRPA,
razão pela qual, deverá proceder avaliação clínica do paciente para decidir sobre sua liberação,
ou não, para o setor de origem, assinando e carimbando os documentos da SRPA;
XVII- Os adornos devem ser retirados previamente ao adentrar na Unidade.
XVIII- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor.
Art.13º - Compete ao Enfermeiro Centro Cirúrgico:
I- Coordenar, supervisionar e monitorar as atividades de enfermagem da unidade sob a sua
responsabilidade;
II- Desenvolver habilidades e competências técnico-científica em conjunto com a equipe de
enfermagem;
III- Agendar procedimento cirúrgico;
IV- Realizar planos de cuidados de enfermagem e supervisionar a continuidade da assistência
prestada aos pacientes cirúrgicos;
V- Prever recursos necessários ao atendimento em sala operatória;
VI- Supervisionar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem;
VII- Checar previamente a programação cirúrgica;
VIII- Elaborar a escala diária/quinzenal de atividades e atribuições da equipe de enfermagem
observando o melhor funcionamento do setor;
IX- Supervisionar e orientar a desmontagem da sala cirúrgica, conferência de instrumentais/vídeo
e o encaminhamento de itens especiais a CME;
X- Planejar, implementar e avaliar as rotinas assistenciais;
XI- Planejar, implementar e executar as ações de educação permanente para a equipe do Centro
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Cirúrgico;
XII- Planejar e implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem, envolvendo os quatro
períodos de trabalho;
XIII- Orientar e conscientizar a equipe de enfermagem para uso e observância das precauções
Padrão e reportar a chefia dos outros membros da equipe quando vierem a descumprir as
normas de precauções;
XIV-Orientar, conscientizar e implementar o protocolo de cirurgia segura;
XV- Supervisionar e orientar a equipe a respeito de registros de códigos dos fios, Órteses, Próteses
e Materiais Especiais (OPMES);
XVI- Verificar os materiais e equipamentos necessários ao ato anestésico-cirúrgico;
XVII- Manter o ambiente cirúrgico seguro, tanto para o paciente, quanto para equipe
multiprofissional;
XVIII- Reunir periodicamente a equipe de enfermagem, para análise e solução dos problemas;
XIX- Recepcionar o paciente no Centro Cirúrgico certificando-se do correto preenchimento dos
impressos próprios da área, do prontuário e da pulseira de identificação, assim como da
apresentação dos exames pertinentes ao ato cirúrgico;
XX- Orientar e conscientizar a equipe cirúrgica e equipe de enfermagem para qualquer necessidade
de acompanhar o paciente em transporte interno;
XXI- Realizar avaliação pré-operatória, de acordo o Conselho de Enfermagem, de acordo o Projeto
Paciente Seguro, adequando as condições oferecidas pelo Setor;
XXII- Participar e executar, o cuidado ao atendimento direto ao paciente Crítico e Semicrítico;
XXIII- Participar de todas as reuniões a que for convocado, bem como de todas as reuniões mensais
com as demais chefias e promover reuniões com a equipe;
XXIV- Organizar e distribuir a equipe de enfermagem para prestar atendimento individualizado e
sequencial, em atendimento às condições do paciente e qualificação profissional de cada
funcionário;
XXV- Avaliar e ser receptivo à avaliação de desempenho periódico, oferecendo e recebendo
“feedback” das orientações prestada ao servidor/colaborador avaliado;
XXVI- Relatar e formalizar diariamente no livro de registro “Passagem de Plantão”, os fatos de maior
relevância ocorridos no plantão, em caso necessário reportar ao Chefe da Unidade via e-mail
ou SEI;
XXVII- Desenvolver capacidade de liderança e manter conduta ética para harmonizar e obter o
comprometimento da equipe no alcance das metas e resultados da unidade, em consonância
com o estabelecido pela Instituição;
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XXVIII- Orientar os servidores quanto à importância de conhecer o protocolo de acidentes com

material biológico, de como conduzir-se nestas situações e do registro da Comunicação de
Acidente de Trabalho (CAT), em caso de acidente ocupacional;
XXIX- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor;
XXX- Orientar, cobrar e monitorar a apresentação da equipe Enfermagem sob sua
responsabilidade, no que diz respeito ao uso correto do privativo, da touca, da máscara
(cobrindo nariz e boca), do calçado privativo e da não utilização de adornos que possam
comprometer a segurança do paciente durante os procedimentos no Centro Cirúrgico, SRPA e
Central de Material e Esterilização;
XXXI- Participar de projetos de construção ou reforma do posto de trabalho;
XXXII- Orientar e supervisionar as equipes quanto ao lançamento de dados necessário dos
procedimentos para indicadores da Unidade;
XXXIII- Acompanhar o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e o e-mail institucional sempre que
estiver em atividade laboral, a fim de identificar rapidamente demandas encaminhadas a
unidade;
XXXIV- Realizar o levantamento e pedido de medicamentos e insumos necessários para o setor. Na
ausência do farmacêutico;
XXXV- Conhecer e cumprir os POP’s e o manual de normas e rotinas do setor;
XXXVI- Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar, prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da assistência e apor o número e categoria de inscrição no Conselho
Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional;
XXXVII- Orientar e acompanhar a equipe quanto a importância dos registros das informações no
prontuário de toda assistência prestada ao paciente de forma completa e com a identificação
profissional do responsável.
Art. 14 - Compete ao Técnico Administrativo:
I- Auxiliar o enfermeiro do Centro cirúrgico, CME e chefe de unidade sempre que necessário;
II- Auxiliar no atendimento a pacientes do pré-operatório;
III- Auxiliar no atendimento ao paciente no transoperatório, quando necessário e solicitado;
IV- Agendar procedimento cirúrgico;
V- Acompanhar e supervisionar o agendamento de cirurgia, junto ao setor de marcação cirúrgica
de acordo com o cronograma de horários padronizados na unidade;
VI- Realizar a montagem do mapa cirúrgico a partir do agendamento cirúrgico e entregar uma via
na CME, RPA e anestesiologistas, atualizando caso haja mudança;
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VII- Realizar o relatório de cirurgias, com informações por especialidade, motivo das suspensões
entre outros, conforme modelo de relatório já existente;
VIII-Realizar os indicadores quantitativo de procedimentos por especialidade e por profissional
cirurgião;
IX- Estabelecer e manter em ordem e atualizado o registro de cirurgias realizadas e canceladas;
X- Realizar funções administrativas em geral, como digitações, entrega de documentos, controle
dos processos do SEI da unidade;
XI- Realizar solicitações e acompanhamento de manutenções necessárias no setor, conforme
demanda da assistência;
XII- Conferir a identificação, acondicionamento e encaminhamento das peças de
anatomopatológico, em conjunto com o farmacêutico;
XIII- Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor;
XIV-Apor de número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional, ou seja, assinar e carimbar os documentos realizados para
anexar ao prontuário do paciente.
XV- Organizar os processos recebidos no sistema SEI!, encaminhando por e-mail para cada
colaborador o número do processo ao qual for endereçado ao mesmo.
Art. 15 - Compete ao Técnico de Enfermagem do Centro Cirúrgico:
I- Solicitar e recepcionar o paciente na SRPA/Centro Cirúrgico certificando-se do correto
preenchimento dos impressos próprios da área, do prontuário e da pulseira de identificação,
assim como da apresentação dos exames pertinentes ao ato cirúrgico; conferir documentação
do paciente (termo de consentimento para anestesia, consentimento para cirurgia, check-list
de transferência);
II- Participar das reuniões com seu enfermeiro/chefia quando solicitado;
III- Colaborar com o enfermeiro nos treinamentos de novos colaboradores;
IV- Desenvolver procedimento técnico, conforme orientação do enfermeiro;
V- Conservar seu ambiente limpo e em ordem;
VI-Manter uma boa relação interpessoal com a equipe interdisciplinar;
VII-Zelar pelo correto manuseio dos equipamentos;
VIII-Estar ciente sobre as cirurgias marcadas para o turno de trabalho;
IX-Realizar o protocolo de cirurgia segura;
X- Dar prioridade aos procedimentos de maior complexidade, conforme orientação do enfermeiro;
XI- Prover as salas com materiais e equipamentos adequados, de acordo com cada tipo de cirurgia
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e com a necessidade individuais do paciente descritas pelo planejamento do enfermeiro;

XII-Remover as sujidades dos equipamentos levando em consideração as orientações feitas pela
SCIRAS e verificar a limpeza das paredes, pisos e mobiliários realizada pela higienização
comunicando qualquer intercorrência ao enfermeiro;
XIII- Checar o funcionamento de gases e equipamentos;
XIV-Notificar possíveis Intercorrências ao enfermeiro;
XV-Colaborar com os registros de fios, OPMES;
XVI-Colaborar com a conferência dos instrumentais/vídeo e o encaminhamento de itens especiais a
CME;
XVII-Colaborar com os lançamentos de dados necessário dos procedimentos para indicadores da
Unidade;
XVIII- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor;
XIX- Apresentar-se corretamente segundo as medidas que possibilitam a maior, segurança para o
paciente, tais como a utilização da touca/gorro, máscara cobrindo boca e nariz, do calçado
privativo, não utilizar adornos e adereços durante a permanência no Centro Cirúrgico, SRPA e
Central de Material e Esterilização;
XX- Acompanhar o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e o e-mail institucional sempre que
estiver em atividade laboral;
XXI- Zelar pelo correto acondicionamento das peças de anatomopatológico, cultura e
histopatológica;
XXII- Providenciar a montagem e desmontagem dos “bins”, na ausência do farmacêutico.
XXIII - Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor.
Art.16 - Compete ao Enfermeiro da SRPA:
I- Checar previamente a programação cirúrgica;
II- Realizar avaliação pré-operatória, de acordo o Conselho de Enfermagem, de acordo o Projeto
Paciente Seguro, adequando as condições oferecidas pelo Setor;
III- Planejar e implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem, envolvendo os 3
períodos de trabalho;
IV- Planejar, implementar e avaliar as rotinas assistenciais;
V- Supervisionar, orientar a equipe e realizar as rotinas da RPA;
VI- Supervisionar, orientar a equipe a respeito do protocolo de cirurgia segura;
VII- Zelar pelo correto manuseio de equipamentos do setor;
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VIII- Solicitar e recepcionar o paciente na SRPA certificando-se do correto preenchimento dos

impressos próprios da área, do prontuário e da pulseira de identificação, assim como da
apresentação dos exames pertinentes ao ato cirúrgico; conferir documentação do paciente
(termo de consentimento para anestesia, consentimento para cirurgia, check-list de
transferência);
IX- Prestar assistência direta ao paciente pré-operatório e pós-operatório;
X- Realizar controle diário do check list de cirurgia segura e o Time out;
XI- Realizar escala de tarefas da sua equipe, distribuindo as atividades entre os plantões;
XII- Relatar e formalizar diariamente no livro de registro “Passagem de Plantão”, os fatos de maior
relevância ocorridos no plantão, em caso necessário reportar ao Chefe da Unidade via e-mail
ou SEI;
XIII- Reunir periodicamente a equipe de enfermagem, para análise e solução dos problemas;
XIV- Desenvolver capacidade de liderança e manter conduta ética para harmonizar e obter o
comprometimento da equipe no alcance das metas e resultados da unidade, em consonância
com o estabelecido pela Instituição;
XV- Orientar os servidores/colaboradores quanto à importância de conhecer o protocolo de
acidentes com material biológico, de como conduzir-se nestas situações e do registro da
Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), em caso de acidente ocupacional;
XVI- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor;
XVII- Orientar, cobrar e monitorar a apresentação da equipe Enfermagem sob sua responsabilidade,
no que diz respeito ao correto uso do privativo, da touca, da máscara (cobrindo nariz e boca),
do calçado privativo e da não utilização de adornos enquanto estiver no ambiente do Centro
Cirúrgico, SRPA e Central de Material e Esterilização;
XVIII- Acompanhar o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e e-mail institucional sempre que
estiver em atividade laboral, afim de identificar rapidamente demandas encaminhadas a
unidade;
XIX- Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor.
Art. 17 - Compete ao Enfermeiro do Centro de Material Esterilizado:
I- Coordenar, planejar, supervisionar e avaliar o desenvolvimento das atividades de
processamento dos artigos hospitalares executados pela equipe de enfermagem no CME;
II- Prover, materiais necessários para as Unidades de Internação, Terapia Intensiva, Centro
Cirúrgico e Ambulatórios, mantendo estoque para as emergências;
III- Coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem quanto ao processamento do instrumental
cirúrgico, conferindo o conteúdo das caixas cirúrgicas das várias especialidades de acordo com
uma relação preexistente, sempre que utilizadas e de acordo com a programação cirúrgica;
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IV- Supervisionar o controle de entrada e saída de material do CME para outros setores do hospital,
lançamento nas planilhas;
V- Coordenar, planejar e executar treinamento com a equipe de Enfermagem em serviço e em
processo de educação permanente;
VI- Desenvolver habilidades e competências técnico-científicos em conjunto com a equipe de
enfermagem e incentivar e promover a pesquisa científica em seu campo de atuação;
VII- Reunir periodicamente a equipe de enfermagem, para análise e solução dos problemas;
VIII- Coordenar, supervisionar e controlar os processos de limpeza, desinfecção e esterilização
executados pela equipe de enfermagem;
IX- Supervisionar a equipe pelo cumprimento das orientações quanto ao uso de EPI’s e as
normativas para dinâmica do serviço;
X- Orientar os servidores quanto a importância de conhecer o protocolo de condutas quando do
acidente com material biológico, do registro da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT),
em caso de acidente ocupacional;
XVI- Orientar, cobrar e monitorar a apresentação da equipe Enfermagem sob sua responsabilidade,
no que diz respeito ao uso correto do privativo, da touca, da máscara (cobrindo nariz e boca),
do calçado privativo e da não utilização de adornos durante qualquer procedimento de
enfermagem no Centro Cirúrgico, SRPA e Central de Material e Esterilização;
XVII- Utilizar-se da roupa privativa somente no setor;
XVIII- Acompanhar o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e e-mail institucional sempre que
estiver em atividade laboral, afim de identificar rapidamente demandas encaminhadas a
unidade;
XIX- Providenciar dados estatísticos quanto ao trabalho realizado;
XX- Executar e cooperar em todas as frentes de trabalho no setor, priorizando as atividades de
enfermagem de maior complexidade;
XXI- Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor.
Art.18 - Compete ao Auxiliar/ técnico de Enfermagem do Centro de Material e Esterilização:
I- Executar as etapas de processamento do material na CME (Recebimento, Limpeza, Preparo,
esterilização, estocagem e distribuição);
II- Anotar a produção do turno na planilha de estatística;
III- Comunicar ao enfermeiro do turno qualquer anormalidade com materiais e equipamentos;
IV- Auxiliar na elaboração de rotinas técnicas;
V- Participar de treinamentos e cursos;
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VI- Participar da implantação de novas técnicas;

VII- Comunicar à chefia imediata danos ou perda de material;
VIII- Participar do transporte recebendo e fornecendo material para as Unidades de Saúde, sempre
anotando na planilha de controle de entrada e saída;
IX- Compreender e cumprir a proibição do uso de adornos durante a permanência no ambiente
Centro Cirúrgico, SRPA e Centro de Material e Esterilização;
X- Acompanhar o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e e-mail institucional sempre que
estiver em atividade laboral;
XI- Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor.
Art. 19 - Compete ao Enfermeiro do Pré-operatório:
I- Organizar o fluxo de marcação cirúrgica;
II- Coordenar e supervisionar, a equipe de marcação cirúrgica e as agendas cirúrgicas eletivas em
conjunto com a equipe da unidade de regulação assistencial;
III- Organizar o fluxo de agendamento de exames, consulta de risco cardiológico e consulta de
retorno ambulatorial da especialidade;
IV- Checar exames pré-operatórios quanto a data de validade;
V- Verificar os materiais/insumos e equipamentos necessários para procedimento cirúrgico
agendado;
VI- Acompanhar diariamente o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e e-mail institucional, afim
de identificar rapidamente demandas encaminhadas a unidade;
VII- Providenciar dados estatísticos quanto aos atendimentos realizados;
VIII - Conhecer e cumprir os POP’s e o manual de normas e rotinas do setor.
Art. 20 - Compete à Marcação Cirúrgica:
I- Recepcionar os pacientes provenientes dos ambulatórios com indicação cirúrgica;
II- Conferir se a documentação de solicitação de cirurgia AIH ou BPA estão devidamente
preenchidas (dados do paciente, data da solicitação, procedimento a ser realizado e o CID,
carimbo e assinatura do profissional solicitante, Assinatura do Termo de Consentimento
Cirúrgico pelo paciente);
III- Conferir se o paciente tem histórico de atendimento no hospital (paciente oriundo de primeira
consulta, retorno do ambulatório do HU/UFGD, retorno pós alta no hospital, guia de regulação
ambulatorial);
IV- Verificar se os exames pré-operatórios se encontram dentro do prazo de validade;
V- Lançar os pacientes na fila de espera correspondente ao cirurgião, informando: Nome
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completo, procedimento, data de nascimento, telefone, data de inclusão na fila, cidade e

observações com as datas em que os exames foram realizados. Checar cadastro e prontuário
do paciente;
VI- Orientar os pacientes quanto a manterem os dados sempre atualizados;
VII- Efetuar ligação para os pacientes, chamando-os para agendamento do procedimento ou para
refazerem os exames pré-operatório;
VIII- Lançar os pacientes na agenda cirúrgica contendo os dados: mês da cirurgia, data da cirurgia,
horário da cirurgia, cirurgião, tipo de anestesia, nome do paciente, procedimento, idade, data
de nascimento, sexo, telefone e observações pertinentes no momento do agendamento;
IX- Orientar os pacientes sobre os protocolos de internação;
X- Orientar os pacientes quanto a providenciar a autorização para o procedimento junto a
Secretaria de Saúde;
XI- Encaminhar os formulários de planejamento cirúrgico na quinta-feira anterior aos
procedimentos para o Centro Cirúrgico.
Art. 21 - Compete ao Farmacêutico:
I- Realizar controle de insumos, órteses, próteses e materiais especiais (OPMES) e medicações;
II- Realizar levantamento do pedido de materiais conforme POP.DE.UCRC.042, conferir chegada
dos materiais atentando para não fazer um sobre estoque e verificar possível falta de material
que possa prejudicar o andamento das cirurgias;
III- Supervisionar o controle de validade das medicações e insumos do setor, incluindo carrinho de
emergência;
IV- Realizar a montagem e desmontagem dos “bins” de cirurgias bem como o abastecimento das
medicações;
V- Realizar notificações de queixas técnicas dos insumos e medicamentos;
VI- Realizar conciliação medicamentosa dos pacientes da clínica cirúrgica;
VII- Conferir a identificação, o acondicionamento e encaminhar as peças cirúrgicas/ materiais para
anatomopatológico imersas em solução de formol a 10% aos laboratórios especializados;
VIII- Acompanhar diariamente o SEI! (Sistema eletrônico de informações) e e-mail institucional, afim
de identificar rapidamente demandas encaminhadas a unidade;
IX- Conferir os formulários de planejamento cirúrgico encaminhados pela Marcação Cirúrgica, se
os insumos solicitados pelo cirurgião se encontram disponíveis;
X- Entrar em contato com os cirurgiões caso haja algum insumo em falta, para verificar a
substituição ou remanejamento da cirurgia;
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XI- Conhecer e cumprir os POPs e o manual de normas e rotinas do setor.

CAPÍTULO IV
DAS RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 22 - Da equipe Médica Cirúrgica:

I- Exercer as práticas diárias com dignidade e nobreza, apresentando conduta ética e respeitosa
aos costumes dos pacientes e familiares;
II- Manter comportamento cordial, respeitando os colegas e os demais servidores do hospital;
III- Assegurar, no pré-operatório, a demarcação correta do sítio cirúrgico, ato a ser realizado pelo
cirurgião titular e/ou pelos médicos residentes, garantindo assim a segurança do paciente;
IV- É responsabilidade do cirurgião e/ou médico residente descrever a cirurgia, em letra legível,
logo após o ato operatório, contendo a descrição minuciosa das táticas e técnicas operatórias
usadas e as intercorrências cirúrgicas, quando houver, além de assinatura e carimbo dos
profissionais envolvidos (cirurgiões e/ou auxiliares) nos documentos dos prontuários;
V- A prescrição pós-operatória deverá ser feita pelo Cirurgião e/ou Médicos Residentes e deverá
seguir junto com o prontuário do paciente assim que for liberado para enfermaria ou outro
setor;
VI- Registrar as informações inerentes à descrição cirúrgica, anatomopatológica, prescrição
médica e registros anestésicos, firmando com assinatura e carimbo do respectivo profissional;
VII- As marcações e remarcações cirúrgicas deverão ser realizadas junto ao setor administrativo do
Centro Cirúrgico, das 8h às 16hs, de segunda a sexta-feira, com exceção dos casos de urgência
e emergência, que poderão ser agendados junto a equipe de enfermagem, inclusive aos
sábados e domingos que deverá anotar e dar ciência à enfermeira do setor, assim que possível;
VIII- As marcações e remarcações cirúrgicas realizadas pelo médico residente deverão ser realizadas
mediante autorização por escrito e carimbo de seu preceptor e/ou cirurgião titular, para assim
evitar transtornos no fluxo das demais cirurgias;
IX- As suspenções cirúrgicas deverão ser realizadas com 12 horas de antecedência, a fim de não
prejudicar o fluxo do centro cirúrgico;
X- O horário cirúrgico deverá ser rigidamente cumprido, não só como dever ético, mas também
para melhoria do atendimento e da produção do Centro Cirúrgico;
XI- Nos casos em que o cirurgião não conseguir estar presente no horário predeterminado para a
cirurgia, será observada uma tolerância de 30 minutos de atraso e, após este período, o
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procedimento será suspenso e remarcado de acordo com a disponibilidade de horário do

centro cirúrgico;
XII- É responsabilidade do Cirurgião Titular e/ou Médico residente, a comunicação do
cancelamento da cirurgia ao familiar e/ou responsável pelo paciente, bem como, nos casos de
complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico;
XIII- É responsabilidade do médico Anestesiologista a comunicação do cancelamento da cirurgia ao
familiar e/ou responsável do paciente em caso de complicações relacionadas ao procedimento
anestésico;
XIV- A caracterização da cirurgia de emergência ou de urgência é prerrogativa incontestável do
Cirurgião Titular, respondendo o solicitante, pela veracidade da requisição feita;
XV- A roupa privativa deve ser usada somente nas dependências da Unidade de Cirurgia, sendo
vedada a sua utilização nas demais dependências do hospital;
XVI- É vetado o uso de adornos e acessórios durante a permanência das dependências do Centro
Cirúrgico, RPA;
XVII- No caso de cirurgias eletivas, preencher previamente os formulários tais como: AIH, BPA e
Planejamento Cirúrgico. (Anexo);
XVIII- XVIII – Conhecer e cumprir o Regimento Interno.
Art. 23 - Da equipe de Enfermagem:
I- Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência;
II- Prestar assistência integral ao usuário que se submeter ao ato anestésico-cirúrgico, sem
discriminação de qualquer natureza;
III- Conservar e zelar pelo bom funcionamento dos equipamentos que compõem a Unidade
Cirúrgica;
IV- É de responsabilidade do enfermeiro, a comunicação do cancelamento da cirurgia ao familiar
e/ou responsável pelo paciente, em virtude de problemas técnicos no Centro Cirúrgico e
Central de Material e Esterilização;
V- Recepcionar o usuário na Sala de Recuperação Pós Anestésica, prestando cuidados integrais
até a recuperação da consciência e estabilização hemodinâmica;
VI- Encaminhar o paciente à unidade de origem ou a unidade de internação indicada pelo cirurgião,
após a avaliação e alta assinada pelo anestesista e/ou cirurgião responsável;
VII- Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade do paciente, em todo seu ciclo cirúrgico,
inclusive nas situações de morte e pós-morte;
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VIII- Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de

cuidar, apondo sempre de assinatura e carimbo para validade legal;
IX- Manter um ambiente respeitoso e humanizado com os pacientes, familiares e a equipe
multiprofissional;
X- Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos,
benefícios e intercorrência acerca da assistência de enfermagem;
XI- Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança,
mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos
reivindicatórios da categoria;
XII- Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independentemente de
ter sido praticada individualmente ou em equipe;
XIII- Recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica, onde não conste a assinatura
e o número de registro do profissional, exceto em situações de urgência e emergência.
XIV- Conhecer e cumprir os POPs, o manual de normas e rotinas e o regimento interno do setor.
Art.24 - São deveres e Responsabilidades dos Residentes, Acadêmicos-internos, quando alocados
na Unidade de Cirurgia, RPA & CME:
I- Deverão iniciar as atividades somente com a presença do preceptor ou do cirurgião titular, afim
de garantir a segurança do procedimento e a prevenção de possíveis eventos adversos ao
paciente;
II- Ao iniciar suas atividades no bloco cirúrgico apresentar-se ao Enfermeiro do Centro Cirúrgico
devidamente paramentado, portando roupa privativa, sapato fechado, gorro/touca isolando
corretamente os cabelos, máscara cobrindo boca e nariz, identificando-se para que toda a
equipe de Enfermagem possa facilitar o desenvolvimento do seu aprendizado;
III- Conduzir-se dentro dos princípios éticos e morais em suas práticas diárias, respeitando hábitos
e costumes dos pacientes e familiares e dos profissionais de saúde envolvidos no atendimento;
IV- Respeitar o silêncio em todas as dependências do Centro cirúrgico, evitando também
conversas paralelas, ruídos, permitindo desta forma às equipes em atividade um ambiente
tranquilo e necessário ao bom desempenho de suas funções e permitir a melhora da segurança
do paciente;
V- Atuar de forma efetiva e consciente na realização dos procedimentos técnicos, acompanhando
a evolução clínica dos pacientes sob seus cuidados;
VI- Preservar integralmente a confidencialidade das informações dos pacientes que tenha acesso
em suas atividades;
VII- Respeitar a equipe multiprofissional que atua na unidade cirúrgica;
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VIII- Quando atuar na instrumentação cirúrgica, executar o procedimento do início ao fim, tendo
cuido em descartar os perfuro cortantes, evitando assim acidentes ocupacionais a si e aos
demais profissionais do setor;
IX- Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade do paciente, em todo seu ciclo cirúrgico,
inclusive nas situações de morte e pós-morte;
X- Utilizar-se de roupa privativa somente nas dependências do Centro Cirúrgico, sendo vedada a
circulação pelas demais dependências do hospital, assim vestido;
XII- É vetado o uso de adornos e acessórios durante qualquer procedimento cirúrgico e pelas
dependências do Centro Cirúrgico;
XIII- Bucar conhecer os protocolos de segurança do paciente, de degermação e assepsia do campo
operatório e o do acidente com material biológico, entre outros;
XIV- Conhecer e cumprir o Regimento Interno.
Art. 25 - São deveres e responsabilidades da Marcação Cirúrgica:
I- Agir de forma cordial com os pacientes e seus acompanhantes;
II- Zelar pelo bom relacionamento interpessoal entre os colaboradores das mais diversas esferas
dentro da instituição;
III- Trajar adequadamente o uniforme oferecido pela empresa;
IV- Cumprir rigorosamente os horários estipulados;
IV- Comunicar qualquer intercorrência ou falhas no processo de agendamento cirúrgico, para que
possam ser sanadas;
V- Conhecer e cumprir o Regimento Interno.
PARÁGRAFO ÚNICO - A Marcação Cirúrgica é um serviço que faz a ponte entre os ambulatórios,
pré-operatório, Centro Cirúrgico e Central de Autorização. Ela é responsável por receber os
pacientes com diagnóstico cirúrgico provenientes do ambulatório de especialidades e adicioná-los
junto a fila de espera de cada cirurgião, chamar os pacientes da fila para agendamento de cirurgias
e encaminhá-los para autorização na Central de Autorização do município. Os pacientes são
adicionados na planilha de agenda cirúrgica mediante exames estarem no prazo de validade e
disponibilidade de horário, conforme padronizado nos horários pré-estipulados dos cirurgiões.
Art. 26 - São deveres e responsabilidades da Farmacêutica:
I- É de responsabilidade do farmacêutico, a comunicação ao Enfermeiro do setor, sobre a falta
de insumos, medicamentos e/ou OPMEs;
II- Manter um ambiente respeitoso e humanizado com a equipe multiprofissional.
III- Controlar a data de validade dos medicamentos e insumos;
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IV- Controlar o quantitativo de medicamentos, insumos e OPMEs no setor farmácia satélite;

V- Conferir os formulários de planejamento cirúrgico proveniente da Marcação Cirúrgica.
VI- Conhecer e cumprir os POPs, o manual de normas e rotinas e o regimento interno do setor.

CAPITULO IV
DA ORGANIZAÇÃO FUNCIONAL

Art. 27 - O funcionamento do Centro Cirúrgico para procedimentos eletivos será das 7:00 às 19:00
horas, de segunda a sexta feira, considerando como primeiro horário matutino, as cirurgias que se
iniciarão as 07:00h e no vespertino às 13:00h. Os procedimentos caracterizados como sendo de
urgência/emergência de pacientes já internados na instituição poderão ser realizados em qualquer
horário, desde que tecnicamente fundamentado pelo cirurgião responsável e devidamente
preenchido o formulário de solicitação de cirurgia de urgência/ emergência. Os procedimentos
caracterizados como sendo de urgência/emergência em pacientes não internados na instituição
poderão ser realizados em qualquer horário quando da não possibilidade de referenciamento para
outro ponto da rede, desde que tecnicamente fundamentado pelo cirurgião responsável e
devidamente preenchido o formulário de solicitação de cirurgia de urgência/ emergência. Este
também deve realizar o preenchimento da AIH para internação e encaminhar ao Núcleo Interno de
Regulação para que este faça o envio a Central de Regulação de Leitos do Município e planeje a
ocupação do leito junto às unidades de internação.
§ 1º Na programação dos horários de cirurgia, procedimentos eletivos de média duração, poderão
ser agendados até às 17:00 horas.
§ 2º Para otimizar o atendimento e melhorar a produção do centro cirúrgico, os horários agendados
deverão ser cumpridos rigorosamente pelos Cirurgiões, não só como dever ético, mas, também por
respeito ao paciente e às demais equipes.
Art. 28 - Todas as categorias profissionais devem ter conhecimento de que é proibido circular pelas
dependências do hospital utilizando-se de roupa privativa, razão pela qual, a Unidade de Cirurgia
não mais a dispensará para aqueles profissionais que estarão desenvolvendo atividades fora da
Unidade de Cirurgia/RPA/CME.
PARÁGRAFO ÚNICO: Os profissionais da Unidade Cirúrgica estão proibidos de circular por outras
dependências do Hospital com privativos. Salvo em casos de transporte interno de pacientes ou
situações de emergência.
Art. 29 - Para o bom desenvolvimento das atividades da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, todas as
categorias profissionais devem zelar pela manutenção dos princípios éticos, morais e do sigilo, em
todas as ações voltadas para a assistência e o cuidado ao paciente, sendo que qualquer infração
deverá ser comunicada à coordenação responsável que procederá aos encaminhamentos
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necessários.
Art. 30 - As equipes estão proibidas de franquear o acesso às informações e documentos de
pacientes para pessoas que não estão diretamente envolvidas na prestação da assistência, exceto
nos casos previstos na legislação vigente ou por ordem judicial.
Art. 31 - É vetada a entrada de alimentos, livros, revistas, apostilas, jornais, adereços e acessórios
pessoais nas salas cirúrgicas.
Art. 32 - É proibida a entrada de pessoas não autorizadas no centro cirúrgico, exceto nos casos de
necessidade de permanência de pessoal para documentação científica.
Art. 33 - Os acompanhantes de pacientes idosos, portadores de necessidades especiais e/ou
menores de idade poderão permanecer até o final do procedimento no troca macas, sendo que não
é permitido acompanhá-los nas salas de cirurgia e de recuperação pós anestésica.
Art. 34 - Está proibido o fornecimento e ou retirada de roupas do Centro Cirúrgico pelos setores
externos, exceto quando autorizado pelo enfermeiro desta unidade, mediante solicitação
justificada.
Art. 35 - Por recomendação da Serviço de Controle de Infecção Relacionada a Assistência à Saúde
(SCIRAS), não é permitido o uso de calçados abertos e nem de lentes de contatos durante as
atividades na Unidade de Cirurgia.
Art. 36 - É vetado o uso de adornos e acessórios durante qualquer procedimento cirúrgico e pelas
dependências do Centro Cirúrgico. O uso de crachá fixo, sem cordão não se configura como adorno.

CAPÍTULO VI
DO PRONTUÁRIO MÉDICO

Art. 37 - O prontuário do paciente é “um documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada no indivíduo”. Resolução CFM n. 1.638/02.
Art. 38 - O prontuário é um documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para
a Instituição de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além
de ser um instrumento de defesa legal; por isso é importante a supervisão permanente deles,
visando melhorar a qualidade e preservar informações neles contidas. O prontuário pertence ao
paciente, sendo o hospital, o responsável pela guarda, cujo objetivo principal é preservar o histórico
de atendimento do paciente.
Art. 39 - O prontuário é fonte de informação imprescindível para tomada de decisão durante a
assistência ao paciente, meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais e registro
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legal das ações dos envolvidos na assistência desde paciente. E de acordo com as normas
estabelecidas pela legislação, o prontuário pode ser acessado para atividades de pesquisa,
promoção do ensino e gerenciamento de serviços. Cabe ressaltar que os dados do prontuário são
de propriedade única e exclusiva da própria pessoa que fornece tais informações em uma relação
de confidencialidade entre profissional de saúde e paciente para realização do seu tratamento e
não para utilização de tais dados em pesquisas ou outras atividades sem autorização.
Art. 40 - É vedado o acesso às informações contidas no prontuário por qualquer membro de Equipe
Profissional estranha àquela que assiste o paciente.
Art. 41 - As equipes assistenciais, inclusive preceptores e acadêmicos, poderão utilizar-se das
informações do prontuário para fins de pesquisa e trabalhos científicos, desde que autorizados pelo
Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição, responsabilizando-se pelo sigilo profissional e pela
confidencialidade dos dados coletados.

CAPÍTULO VII
DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Art. 42 - A internação de qualquer paciente cirúrgico eletivo somente deverá ser realizada sob
liberação da vaga pela equipe do Núcleo Interno de Regulação (NIR) e sob a responsabilidade de um
médico da equipe cirúrgica.
Art. 43 - O chefe da equipe cirúrgica é o cirurgião titular do caso.
Art. 44 - Todo ato cirúrgico de Médio e Grande porte deverá ter equipe composta por um cirurgião
titular, médico auxiliar (cirurgião/residente) e instrumentador (técnico em enfermagem/acadêmico
de medicina).
Art. 45 - O médico cirurgião titular e ou residentes deverão realizar a demarcação cirúrgica na SRPA
antes do paciente adentrar a sala cirúrgica. Paciente provenientes de UTI ou que se encontram em
isolamento nas enfermarias, que entrarem direto para sala cirúrgica deverão ser demarcados em
sala antes do ato anestésico.
PARÁGRAFO ÚNICO: Os pacientes que estiverem na SRPA, só serão liberados para a sala cirúrgica
após a demarcação do sítio cirúrgico.
Art. 46 - Fica estabelecido que os atos cirúrgicos deverão ser realizados, sempre que possível, após
autorização e assinatura do termo de consentimento informado pelo paciente ou pelo seu
responsável.
Art. 47 - Fica estabelecido que o cirurgião titular ou médico Residente deverão solicitar a reserva de
leito na UTI e de sangue 24 horas de antecedência a realização do procedimento cirúrgico, quando
houver a necessidade.
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Art. 48 - Cabe ao Cirurgião responsável avaliar e verificar antecipadamente os exames do paciente

antes da admissão deste ao centro cirúrgico, evitando possível suspensão do procedimento por
motivo de alteração nos resultados.
Art. 49 - Será permitido no interior da sala operatória além da equipe cirúrgica, somente três
acadêmico-internos no acompanhamento da cirurgia.
Art. 50 - O cirurgião que apresentar dois horários ou mais na agenda cirúrgica, que por ventura
agendar somente um procedimento com ato anestésico em três semanas consecutivas perderá
automaticamente o horário na agenda cirúrgica.
Art. 51 - A solicitação de Cirurgias de urgência/emergência e reserva de sala operatória será
autorizada mediante preenchimento do formulário de cirurgia de urgência e emergência com as
devidas justificativas (modelo em anexo).

CAPÍTULO VIII
DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 52 - O presente Regimento Interno deverá ser aprovado pela Superintendência, pela Gerência
de Atenção à Saúde, pelo Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, pela Chefe da
Divisão de Gestão do Cuidado, pelo Chefe da Unidade de Cirurgia Geral, e pelo Chefe da Unidade de
Cirurgia, RPA e CME.
Art. 53 - As propostas de alterações deste Regimento Interno, quando solicitadas, deverão ser
discutidas inicialmente no âmbito da chefia da unidade de cirurgia e, se houver consenso de
mudança, deverão receber o de acordo das instâncias que o aprovaram, para que as alterações
sejam efetivadas.
Art. 54 - Os casos omissos e ou duvidosos serão resolvidos pela Chefia da Unidade de cirurgia geral
e/ou Chefia da Unidade de Cirurgia, RPA & CME, em conjunto com as instâncias superiores, quando
necessário.
Art. 55 - Este regimento interno sucede e torna sem efeito os regimentos e atos administrativos
anteriores relativos ao funcionamento da Unidade de Cirurgia, RPA & CME do HU-UFGD/EBSERH.
Art. 56 - Procedimentos cirúrgicos eletivos para pacientes que não tiverem seus respectivos
registros informados e cadastrados junto a equipe de marcação cirúrgica, não estão autorizados a
serem realizados.
Art. 57 - Procedimento cirúrgico somente poderá ser cancelado pelo profissional médico cirurgião
mediante justificativa do profissional via sei e aval da sua respectiva chefia, já informando a data de
compensação do procedimento.
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Art. 58 - Pacientes para cirurgias eletivas sem histórico de atendimento ambulatorial, ou guia de
regulação ambulatorial, via de regra, não estão autorizados a realizar o procedimento antes da
avaliação de como aconteceu o respectivo acesso ao atendimento.
Art. 59 - Procedimentos na qual a instituição não possua habilitação nem referência, não estão
autorizados a serem realizados salvo se houver relevância para as atividades de ensino. Nesta
situação o procedimento pretendido deve ser avaliado e autorizado pela Gerência de Ensino e
Pesquisa. Via de regra, a produção cirúrgica deve sempre considerar as demandas das atividades de
ensino desenvolvidas na instituição, fortalecendo seu papel como hospital escola.
Art. 60 - O presente Regimento Interno entrará em vigor imediatamente após a sua aprovação e
publicação no boletim de serviço da Instituição.

HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

01 2008 Elaboração do documento

02 26/09/2016 Revisão do documento

Alteração do layout; inclusão de atribuições do farmacêutico, do

03 26/10/2020
Enfermeiro do Pré-operatório e da Marcação Cirúrgica

Elaboração
Cleonice Simonetto Data: 2008

Revisão
Versão 2 - Michelle Katiuscia Melo Mota Data: 26/09/2016
Versão 3 - Mara Lourenço Vermieiro Data: 26/10/2020

Avaliação
Marcos Luis Faleiros Lourenção - SERAS Data:18/11/2020
Carla Cristiane Urnau Veiber Data:20/11/2020
Cinthia Bocatti – UCG Data:04/02/2021
Paulo Serra Baruki - DADT Data: 30/06/2021

Validação
Fuad Fayez Mahmoud - SVSSP Data: 30/08/2021

Aprovação
Colegiado Executivo - 5º Reunião Ordinária Data: 08/07/2021

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

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ANEXO 1 – FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

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ANEXO 2 – SOLICITAÇÃO DE AGENDAMENTO DE CIRURGIA