Terapias Cognitivo-comportamentais com

Adultos

 Aula 1 (7/10)

Avaliação

* Mínimo de 9,5 para passar

| 1º Teste Individual (25 de Novembro)

| 2º Teste Individual (20 de Janeiro)

TCC com Adultos

4 Dimensões:

 Emocional A ordem pela qual estas ocorrem

 Cognitiva não é fundamental, pois não
 Comportamental estão interligadas.
 Corpo

Emoções que permitiram a nossa evolução enquanto espécie:

 Tristeza (economiza recursos e energia)

 Raiva e medo (função fundamental na resposta de luta ou fuga)
 Nojo (impede a ingestão de comida estragada)
 Surpresa
 Alegria

A TCC é a análise fundamental do que se passa com as pessoas que procuram a

terapia. É muito comum haver o estabelecimento de tarefas entre sessões, o que é
fundamental, para que o doente perceba a utilidade destas tarefas e como estas
funcionam.

Teorias da aprendizagem
  O desenvolvimento de quadros psicopatológicos resultam de aprendizagem por
condicionamento.

Implicações terapêuticas

 Exposição direta: pode ser realizada ao vivo ou em imaginação, dependendo do

estádio em que o paciente está, e do estímulo fóbico (EC)
 Dessensibilização sistemática:
» Não ocorre sem exposição (permite testar a veracidade dos nossos
esquemas e crenças)
» Exposição repetida ao estímulo enquanto é provocada uma resposta de
relaxamento (inibição da resposta ansiosa), ou seja, há uma
reaprendizagem constante desta resposta

Comportamentalismo – o que se passa na mente humana não é possível medir

Paradigma da aprendizagem social – realização de um comportamento para ver

alguém a realizá-lo também

Aprendizagem por modelamento ≠ Mimetização

(aprendizagem de uma (Imitação de comportamentos)
regra; o comportamento
não tem de ser
desencadeado por um
contexto)

 O modelamento cognitivo (discurso interno) juntamente com o modelamento

comportamental produz uma aprendizagem mais eficaz
 A aprendizagem social depende de processos de atenção, retenção, produção e
de motivação
 Por vezes o modelo é bem aprendido, mas não consegue ser reproduzido

Teoria da Autoeficácia

 Verificar que dado comportamento é eficaz leva a um aumento da emissão desse

comportamento
 Autoeficácia ≠ autoeficácia percebida (aquilo que eu perceciono pode não ser a
realidade)

Terapia do comportamento

 Aplicação das teorias da aprendizagem a perturbações mentais

  Latarus e Eysenk: principais pilares da terapia comportamental
 O meio ambiente afeta o comportamento (é possível observar/medir controlo
experimental

As terapias usadas até então não surtiram efeito em certas psicopatologias, daí a
emergência das terapias comportamentais, e a ligação entre a teoria e a prática. Há ainda
uma introdução de métodos de avaliação objetivos e técnicas de intervenção em
psicologia clínica.

 Esta terapia surge no pós-guerra

 Anos 60/70: surgimento de revistas científicas de renome com estudos baseados
nas teorias do comportamento, e livros publicados sobre a terapia e avaliação da
sua eficácia
 A 1º vaga é o comportamentalismo
 A 2º vaga são as terapias cognitivo-comportamentais clássicas
 Integração da psicologia clínica com outras áreas (e.g., dificuldades sociais e de
relacionamentos interpessoais, e problemas relacionados com a saúde)
 Anos 80: revolução cognitiva

Terapia Cognitiva

 As representações cognitivas do meio passam a ser os estímulos e não o meio

em si
 As causas são uma interação entre pensamentos, sentimentos e comportamento
 Mahoney: mediação cognitiva para compreender o comportamento → modelo
de aprendizagem cognitiva → debates terapeutas cognitivos e não cognitivos
(final dos anos 70/80)
 Motivadores básicos do comportamento são a procura de prazer/felicidade e
evitamento da dor/desconforto

Experiências

Estruturas → Processos → Produtos

- Crenças Erros de processamento PAN’s

- Esquemas

 Esquemas cognitivos: representações do conhecimento sobre si, os outros e o

meio (informação que surge automaticamente quando surge dado
acontecimento)
» Autoesquemas: esquemas referentes a nós próprios
 » Esquemas persona ou protótipo de pessoa: esquemas sobre outra pessoa
(permitem-nos prever comportamentos de outras pessoas e a adaptação
do nosso próprio comportamento)
» Esquemas guião: sequências comportamentais (a informação surge sem
ser preciso explicá-la)
 Os esquemas completam informação que não temos
 PAN’s são pensamentos automáticos negativos
 É a partir dos produtos cognitivos que, em consulta, regredimos na sequência até
chegarmos ao mais inconsciente possível
 Em psicologia não damos certezas, damos hipóteses
 Processos cognitivos (são difíceis de mensurar):
» Inferência arbitrária: tirar conclusões sem ter informação
» Abstração seletiva: retirar uma parcela de dada situação para a
caracterizar

Princípios da terapia cognitiva

 Duração breve
 Importância de uma boa relação terapêutica para obter uma terapia eficaz (a
relação terapêutica nunca se esgota, é um espaço continuo e dinâmico ao longo
de toda a terapia)
 Envolve a colaboração paciente-terapeuta
 Utiliza o método socrático (questionamento reflexivo para alcançar o insight do
paciente)
 É estruturada e direta (sabemos como as sessões vão correr, mas não há uma
rigidez, podendo ser adaptada consoante as necessidades do paciente)
 Orientada para o problema
 Tem por base um modelo educacional (os próprios instrumentos de avaliação já
contribuem para a normalização dos sintomas – “se está no instrumento é porque
muita gente o sente também”)
 É um processo dinâmico (o foco do problema pode ter de ser alterado ao longo
da terapia
 As TCC têm vindo a adaptar-se às várias perturbações existentes, realizando
investigação em diferentes áreas e na sua intervenção

Esquemas → Distorções de processamento → Cognições distorcidas →

Disfunções psíquicas

 A terapia visa a reestruturação cognitiva, corrigindo os erros de processamento

da informação, recorrendo ao teste empírico das cognições disfuncionais
 Visão da psicopatologia como resultado de crenças erradas e erros/distorções de
processamento
Terapia Cognitivo-comportamental

 Objetiva e mudança do comportamento (e.g., na depressão existe perda de

interesse em atividades que gostava, e é necessária uma mudança
comportamental; em relação aos pensamentos negativos, é necessária uma
mudança do ponto de vista cognitivo)

Estratégias e técnicas comportamentais

 Exposição direta
» O evitamento de algo que nos cause desconforto aumenta esse
desconforto, e não nos permite desconfirmar as nossas crenças acerca
desse algo
» A exposição é realizada por vários níveis, indo do que causa menos
desconforto até ao que causa maior desconforto (a passagem para cada
nível depende de cada doente, tendo de haver uma avaliação constante)
» É aplicada a realização de uma resposta de relaxamento com a realização
de uma resposta nova
 Dessensibilização sistemática
» O objetivo é levar a uma habituação do doente a dada situação, havendo
uma redução da ansiedade
» A hierarquia da dessensibilização passa por: 1) pensar na aranha; 2) ver
aranha ao longe; 3) ver um vídeo com aranhas; 4) ver aranha numa caixa
 Relaxamento muscular progressivo
» O objetivo é fazer com que a pessoa lide com a situação temida
» É muito usado em situações ansiosas nas quais não tem que haver
obrigatoriamente psicopatologia
» O relaxamento tem de ser adaptado à capacidade do doente para manter o
foco (ter atenção para não gerar frustração do doente)
» Temos de explicar à pessoa o que vamos fazer, e como funciona o
relaxamento
» É importante gerir as expectativas do doente ao longo do processo (é um
processo gradual, e os resultados não são imediatos)
 Slide de paz
» Não tem de haver um guião rigoroso para a realização desta técnica (e.g.,
começar a imaginar imagens a aparecer numa tela de cinema)
» Aqui introduz-se também a respiração

Técnicas comportamentais (que derivam do condicionamento operante)

 Punição
 » Pode ser usada em situações muito específicas e com populações muito
especificas (e.g., num padrão comportamental em que se chega atrasado
à consulta, uma forma de punição é não proceder à consulta)
 Controlo do estímulo (e.g., ingestão compulsiva → não ter comida já pronta para
comer → ter de cozinhar tudo para poder comer → controlo do estímulo)

Implicações terapêuticas

 Aumento da duração, frequência ou intensidade do comportamento através de

reforço positivo/negativo e modelagem
 Diminuição da frequência, duração ou intensidade do comportamento
» Extinção
» Saciação
» Supercorreção (e.g., um comportamento nosso tem impacto no outro →
reparação do dano causado → só aplicável quando existe envolvimento
de terceiros no comportamento)
» Custo de resposta
» Time-out
» Estimulação aversiva – punição

Modelamento

 Objetivo: aquisição, desinibição, modificação de comportamento por observação

de outra pessoa
 Estratégias combinadas:
1. Racional
2. Instruções
3. Modelamento
4. Prática em consulta
5. Prática ao vivo
6. Prevenção de recaída

1. Racional
 Finalidade, sequencia das fases, possível estranheza ou falta de espontaneidade
inicial na prática de novos comportamentos
 É importante adaptar a cada doente, estabelecer a relação terapêutica

2. Instruções
 Identificar e operacionalizar os comportamentos verbais e não verbais
adequados para cada situação
  Hierarquização dos comportamentos em função da complexidade
 Doente deve ser instruído a observar as características de desempenho impostos
nos modelos

3. Modelamento
 Observação do desempenho comportamental dos modelos na situação-alvo
 A hierarquização de comportamentos é importante para não corrermos o risco de
frustrar o doente, confirmando os seus esquemas e podendo haver o risco de
romper a relação terapêutica

4.Prática de comportamentos em consulta

 Recriar situações o mais reais possível
 Reprodução do comportamento pelo doente
 Instruir/informar o doente sempre que possível
 Dar feedback detalhado sobre o desempenho
 Reforçar progressos do sujeito
 Incentivar a auto-observação e autorreforço do sujeito (doente observar os seus
próprios erros e ele mesmo corrigi-los)
 Ter em atenção a comparação excessiva com o modelo (pode causar frustração
do doente)

5. Prática do comportamento ao vivo

 Realização em situações reais
 Registos de auto-observação
 “situação” → “comportamento” → “consequências” (permitem-nos aceder com
mais facilidade, em consulta, ao que acontecer com mais veracidade)

6. Prevenção da recaída
 É dado o racional das emoções, pois as pessoas não entendem em que é que
estas consistem
 Uso de lembretes com coisas que o tenham ajudado ao longo do processo

Características dos modelos

 Com os quais o sujeito se identifique

 Nos quais o doente confie: competência, simpatia, prestígio
 Modelos que sejam reforçados ou se autorreforcem pelos sucessos obtidos

Distração ativa

 Distrair a atenção do doente para outra coisa que não seja a situação que lhe está
a causar ansiedade (a situação tem mesmo de desviar o foco do paciente)
  O paciente tem que ter consciência que esta técnica não irá eliminar o que sente
ou mesmo reduzir a sua frequência
 Ter cuidado para que a própria técnica não se torne num fator de manutenção da
perturbação

Exposição gradual

 Ao vivo:
» exposição às situações reais na presença ou não do terapeuta (em
situações ansiógenas)
» O terapeuta pode modelar a exposição antes do doente passar à
autoexposição
 Em imaginação:
» Situações ansiógenas são internas
» Situações ansiógenas não estão disponíveis
» Quando previsível que o doente desenvolva elevados níveis de ansiedade
na exposição ao vivo

A utilização de uma não invalida a utilização da outra.

USD’s

 Com crianças podem ser usadas metáforas (e.g., o termómetro)

 Não é possível avaliar situações de forma rígida e não há respostas certas ou
erradas
 Não são exclusivos da exposição gradual (podem ser usadas novas técnicas para
termos uma medida em que nos basear
 A sua aplicação implica sempre o uso de um racional (e.g., emoções)
 Se a pessoa, mesmo aceitando realizar a técnica, evitar a situação, a técnica
nunca irá surtir efeito
 É muito difícil usá-la em situações que impliquem sobrevivência; questões mais
próximas de trauma;

Registos de automonitorização

 Objetivo: avaliação, reavaliação e registo de mudanças terapêuticas cognitivas e

comportamentais
 Composição:
» Data
» Situação/preocupação: especificar o que aconteceu, onde e com quem
» Emoções/sentimentos: especificar a intensidade (0-100%)
 » Pensamentos automáticos: o que lhe passou pela cabeça antes de sentir as
emoções apresentadas; refira o grau de veracidade do pensamento (0-
100%)
 Para aplicar estes registos a pessoa tem de ter ferramentas para o fazer, e por isso
o terapeuta tem de dar um racional explicito

Registo dos erros cognitivos

 Tipo de erros cognitivos associados aos pensamentos automáticos (tem as 3

partes anteriores também)

Registo dos pensamentos automáticos racionais alternativos

 Permitem desencadear uma resposta emocional diferente

 Reavaliação

Registo de planificação das atividades

 Técnica comportamental
 Adaptada a cada paciente e ao problema apresentado
 Neste registo deve ser apontado o valor de prazer que dada atividade lhe dá e o
grau de mestria (sentimento de eficácia) na realização de dada atividade (escala
de 0-10)
 As atividades devem ser propostas preferencialmente pelo paciente e devem ser
discutidas em terapia
 O importante é dar ao paciente ferramentas que possa usar no futuro, e que o
capacitem para resolver os problemas por si
 Mais do que haver o treino de competências, é importante haver o
distanciamento suficiente para avaliar a situação

Técnicas cognitivas

 Processos terapêuticos destinados a mudar crenças disfuncionais e distorções

cognitivas
 Especificidade de conteúdo cognitivo: cada categoria de significados tem
implicações que se traduzem em padrões específicos de emoção, atenção,
memória e comportamento
 Modelo de vulnerabilidade cognitiva: predisposição para construções cognitivas
distorcidas, ou seja, vulnerabilidades cognitivas específicas (esquemas rígidos,
inflexíveis, concretos, facilmente ativados por uma gama maior de estímulos)
 O que temos mais disponível são os pensamentos automáticos, e é a partir daqui
que tentamos aceder aos processos e às crenças, e tentar descobrir o que está por
 detrás dos produtos, desconfirmando crenças disfuncionais (através do
confrontamento com essas crenças)

Distorções cognitivas

 Inferência arbitrária
» retirar uma conclusão especifica na ausência de dados que suportam essa
conclusão (ou quando os dados são contrários à conclusão)
 Mente completa com informação que não tem (automatização do pensamento)
 Abstração seletiva:
» Focar a atenção num detalhe retirado do seu contexto, ignorando outros
aspetos mais salientes da situação, concetualizando toda a situação com
base nesse detalhe (fazer a análise com base nesse único detalhe)
 Sobregeneralização:
» Padrão de estabelecer uma regra ou conclusão geral com base num ou
mais acontecimentos isolados e aplicar em geral essa conclusão a
situações relacionadas e não relacionadas
 Magnificação/minimização:
» Dar demasiado valor a um acontecimento ou característica, ou o oposto,
minimizar o valor de um acontecimento ou característica
 Personalização:
» Tendência da pessoa para relacionar acontecimentos existentes consigo,
quando não existem motivos suficientes para realizar essa ligação
 Pensamento dicotómico:
» Tendência para colocar todas as experiências em uma ou duas categorias
opostas (e.g., impecável ou defeituoso, imaculado ou indecente, santo ou
pecador

Modelo ABC

 Não é um evento externo que me causa problemas, mas sim a minha

interpretação desse evento externo
 As próprias emoções não derivam de acontecimentos externos, se fosse assim
não haveria solução, e é importante que o paciente tenha isso bem claro e que
identifique o pensamento como tal e tenha noção de que os seus pensamentos
não o definem

A- Situação
B- Pensamento
C- Emoção ou consequência
  Se mudarmos o B, consequentemente iremos mudar o C.
 O A é inalterável
 Em fases iniciais, o paciente não nos consegue dar o B, pois não entende o que é
um pensamento (é preciso haver treino até que o paciente consiga identificá-lo)
 Sentimentos têm maior duração que as emoções
 O A pode não ser apenas algo externo, pode ser relacionado com a própria
pessoa (situação interna)
 Numa 2º fase podemos considerar o B como pensamento + emoção
 O ABC é incorporado nos registos de automonitorização

Identificar pensamentos automáticos

 Se não houver consciência do pensamento, há quase uma fusão, é como se tudo

o que pensamos fosse verdade, e identificar pensamentos pode ser conseguido
com treino
 Para agir sobre os pensamentos é preciso antes tê-los identificado
 Recolhendo mais pensamentos automáticos negativos, permite-nos ter mais
acesso aos produtos
 Supressão do pensamento: tentar não pensar em algo (técnica contraproducente)
 Podem haver emoções em camada (há condicionamento de uma emoção com
outra)
 Crenças condicionais: “se… então…”

Terapia cognitiva

 Nunca se manda nenhuma tarefa para casa sem antes a ter realizado na sessão
(perceber se ficaram dúvidas)
 A identificação das emoções torna-se mais fácil do que a identificação do
pensamento
 O A pode ser também um pensamento (pensamento gera pensamento)

“Adivinhar o pensamento”

 A emoção é tão intensa ou há uma fusão tão grande que a pessoa não consegue
identificar o pensamento, e se isto ocorrer não há problema, apenas não podemos
frustrar o paciente, e para isso formulamos hipóteses (que pensamentos
poderiam estar associados a esta emoção) mas nunca fazer sugestões
 Na terapia cognitiva é valorizada a forma como o doente tem as suas cognições
organizadas e associadas (padrão cognitivo), mais do que cognições isoladas
  Cognições superficiais têm cognições mais profundas subjacentes (cognições em
camada)

Temas de vida (aos quais somos vulneráveis)

 Crenças nucleares formam-se a partir de acontecimentos de vida críticos que o

individuo elabora, e que levam à construção de um padrão de significação
(conclusões). Estas conclusões funcionam com mapas que o guiam ao longo da
sua experiência de vida
 Assim a terapia e dirigida à mudança destes temas de vida, mais do que às
crenças isoladas (ocorrem em situações limitadas)
 As nossas crenças levam-nos a ter comportamentos de modo a podermos
confirmar essas mesmas crenças

Técnica semântica

 Permite manter a comunicação, a escuta ativa e permite ao doente confrontar-se

Análise do custo/beneficio

 Reconhecer a utilidade/não utilidade dos pensamentos

Interpretações alternativas

 Numa 1º fase, as interpretações são formuladas a partir da 1º impressão (qual

tem mais dados que mais a apoiem – 1º ou 1 das seguintes)

Aceitação ≠ resignação

 Só quando experienciada consegue surtir os resultados pretendidos

 Só utilizando linguagem verbal não conseguimos obter os resultados pretendidos
 Aceitar não é o mesmo que “deitar a toalha ao chão”, que esquecer o assunto, é
antes “deixar estar”
 Gastamos mais energia a lutar do que a “deixar estar”, “deixar correr”, aceitar
que as coisas acontecem como têm que acontecer (dar-nos a liberdade de
avançar)

Pie-chart/técnica da tarte

 Objetivo: perspetivar, em percentagem, as diversas razões associadas aos

eventos negativos, de modo a atribuir um grau real de responsabilidade pelos
acontecimentos (minimização do autocriticismo)
 Particularmente útil na mudança de pensamentos dicotómicos e personalização
  Que fatores estão sob o meu controlo? Que percentagem atribuo a esses fatores?
É importante perceber que muitos fatores contribuem para que ocorra algo e eu
não consigo ter controlo sobre todos esses fatores

Critério duplo

 Avaliam a mesma situação de modo diferente, consoante diz respeito a si ou a

outra pessoa

Advogado de defesa

 O nosso pensamento vai ser julgado e temos o papel de o defender

Perturbações depressivas

 Perturbação depressiva major:

» Humor deprimido é o mais comum, mas pode ocorrer situações em que o
humor é mais irritável
» Esta perturbação está muito ligada à emoção da tristeza (perda, que pode
não ser física, e.g., estatuto social)
» Dormir demasiado pode ser uma estratégia de evitamento experiencial
(não estar em contacto com o que lhe causa sofrimento)
» Nestes casos, quanto menos ativação física fizer, maior é a fadiga
(cansaço psicológico)
» Autocriticismo muito ligado a perturbações depressivas e ansiosas
» Ter muito cuidado com a distinção entre o que é normativo e o que é
psicopatológico: diagnóstico diferencial (julgamento clínico)

Características associadas

 A PDM está associada a uma elevada mortalidade

 A taxa de suicídio com sujeitos com PDM grave pode ir até 15%
 A taxa de morte em sujeitos com mais de 55 anos pode aumentar até 4 vezes
mais
 Os sujeitos com PDM que se apresentam nas clínicas de cuidados de saúde
primários têm mais dores, doenças físicas, e diminuições no funcionamento
físico, social e desempenho pessoal
 Os sujeitos com estados físicos gerais crónicos graves (e.g., diabetes, enfarte do
miocárdio, carcinomas) têm maior risco de desenvolver PDM, sendo que 20-
25% irão desenvolver uma PDM durante a evolução do estado físico geral
 O manejo do estado físico geral é mais complexo e o prognóstico menos
favorável se a PDM estiver presente (não adesão a caminhadas e exercício físico
por recomendação médica, aquando de outra perturbação)
  O prognóstico da PDM é adversamente afetado (e.g., não adesão à medicação
antidepressiva) por estados físicos gerais concomitantes
 A PDM é a doença mental com maior taxa de mortalidade, a 2º é a anorexia

Prevalência

 Prevalência de 12 meses
 Entre os 18 e os 29 anos – prevalência 3 vezes superior à encontrada em
indivíduos com 60 ou mais anos (é uma população jovem, e é suposto que as
pessoas estejam ativas)
 Sexo feminino com taxas 1,5 a 3 vezes superior (desde o início da adolescência),
comparativamente com o sexo masculino

Etiologia e Manutenção da depressão

 Interação de diversos fatores (o peso relativo de cada um dos fatores pode variar
de individuo para individuo):
» Biológicos (e.g., alteração de neurotransmissores)
» História pessoal (e.g., perda/negligência dos progenitores,
acontecimentos de vida negativos)
» Ambientais (e.g., situações desencadeadoras de stress)
» Cognitivos (e.g., pobre autoconceito, baixa autoestima)
» Interpessoais (e.g., apoio social pobre, relações interpessoais
disfuncionais)
» Comportamentais (e.g., elevado criticismo e comportamento punitivo
consigo e com os outros, défices de competências sociais, de
recompensa/gratificação e de recompensa/gratificação dos outros, de
contactos sociais, de autocontrolo e de privação de sono)

Porque é que o facto de o individuo ser pouco reforçador em relação aos outros, o
vulnerabiliza?

 Porque não vai ter apoio interpessoal e social, se ele não reforçar os outros, os
outros vão ter tendência também a não o reforçar, o que contribui para maior
probabilidade de PDM
 Podemos dizer que o criticismo está associado à depressão, mas não provoca
depressão

Processos de memória induzidos e mantidas pelo humor deprimido (o humor

deprimido relaciona-se com a memória)
  Diminuição da acessibilidade das memórias positivas sobre o Eu e sobre
experiências de vida; capacidade de memorização de informação positiva
autorreferencial
 Aumento das memórias negativas sobre o Eu, recordação de falsas
autodescrições negativas

1. Tríade Cognitiva Negativa (PAN)

 O conteúdo do pensamento dos deprimidos é distorcido, assente em
representações/perceções erróneas da realidade. O individuo passa a sentir-se e a
comportar-se de acordo com essas perceções distorcidas
 Esta visão distorcida é caracterizada pela interpretação negativa que o individuo
faz do Eu, dos outros (mundo) e do futuro – tríade cognitiva.
 Os considerados pelo individuo como válidos (são aceites como verdades
absolutas) e geram outros pensamentos ou imagens negativas

Eu

PAN

Mundo Futuro

Nota: um dos pensamentos mais típicos dos deprimidos é o pensamento

dicotómico. Produtos são os pensamentos automáticos negativos e estão
relacionados com a tríade negativa.

2. Esquemas depressogénicos
 Estrutura do aparelho cognitivo, estável no tempo e responsável, quando
ativado, pela produção de um conjunto de produtos cognitivos (de um padrão
cognitivo pessoal e idiossincrático)
 Contém a representação de acontecimentos acerca de um domínio específico de
estímulo
 Têm como função examinar, selecionar, codificar e analisar os estímulos da
situação de determinado significado das experiências
 Este padrão cognitivo estável (estrutura) facilita e orienta o processamento de
informação

3. Erros de processamento de informação (ou distrações cognitivas)

  Traduzem o conceito de enviesamento cognitivo ocorrido numa situação de
processamento de informação, em que foi ativado um esquema
disfuncional/desadequado (depressogénico). Os erros cognitivos representam
distorções que acontecem no processamento de informação, no sentido de
adaptar a realidade aos esquemas depressogénicos.
 São automáticos e involuntários
 Mantém a tríade cognitiva mesmo na presença de informação contraditória
 São representações mentais ou construções de contextos específicos
 Estes erros de processamento são responsáveis pela manutenção da
sintomatologia depressiva
 Os esquemas podem ser formados e estarem a “dormir”, ou seja, inativos

Teoria Cognitiva da depressão de Beck (1979)

» Visão inadequada
» Incapacidade, privação ou
Eu
falta de atributos físicos,
mentais ou morais
» Experiências pessoais com » Subestimação das suas
sentido de depreciação, PAN capacidades para alcançar
frustração, fracasso ou sobre: os seus objetivos
perda Mundo Futuro
» O mundo é percecionado
como um conjunto de
» Antecipação de fracasso e
obstáculos intransponíveis sofrimento (repetição
(tudo é um problema) irremediável de fracassos
e duração infindável de
sofrimento)

Modelo Cognitivo de Beck

A) Ideação em que predominam temas como:

» Baixa autoestima
» Autocriticismo e autoacusação
» Responsabilidades e problemas esmagadores
» Autoinstruções coercivas/repressivas e desejos de escape

B) Cognições que refletem várias distorções da realidade, mostrando um erro

sistemático contra si mesmo:
 » Experiências pessoais interpretadas como fracasso pessoal, incapacidade,
perda ou rejeição
» Sobrevalorização de acontecimentos em que surgiu informação negativa
acerca de si mesmo
C) As distorções cognitivas estão presentes em todos os quadros depressivos, desde
as depressões ligeiras às severas

Exemplos de distorções cognitivas

 Abstração seletiva: “hoje não tive um momento bom”

 Sobregeneralização: “tudo o que faço dá errado”
 Magnificação e minimização: manutenção de autoatribuição de incompetência
perante elogios dos outros
 Personalização: sobre o amigo que não o viu na rua “devo ter feito algo que o
ofendeu”
 Pensamento dicotómico absolutista: “se não consigo fazer isto totalmente bem,
então não há motivo para continuar”

Manutenção da depressão

 Fatores cognitivos:
 Aspetos do meio (família, amigos, patrão, etc.): comportamento de uma
pessoa influencia o das outras pessoas, cuja ação por sua vez, influencia
o individuo

Exemplo:

1. Paciente deprimido afasta-se de outros significativos

2. Outros significativos podem responder com rejeição ou crítica
3. Ativam ou agravam a autorrejeição e a autocrítica do sujeito
4. Isolamento cada vez maior (reforça a ideia de falta de amor e afeição dos outros)

Desenvolvimento e manutenção da depressão

1. Tríade cognitiva (fator de manutenção

2. Erros de processamento de informação (fator etiológico e de manutenção
3. Esquemas depressogénicos (fator etiológico e de vulnerabilidade)

Pensamentos automáticos negativos sobre si mesmo, o mundo e o futuro, resultante

de erros cognitivos (“sou um inútil”):
 1. Visão negativa de si: noção de inadequação e incapacidade, incompetência,
inferioridade ou falta de atributos físicos, mentais ou morais. Subestima-se e
avalia-se como destituído das capacidades
2. Visão negativa do mundo: atribui às experiências um sentido de depreciação,
frustração, fracasso ou perda. As experiências positivas são minimizadas e os
fracassos sobrevalorizados. Há uma visão do mundo em que lhe são feitas
solicitações absurdas ou colocados obstáculos intransponíveis no cumprimento
dos seus objetivos de vida. As interações com o meio são vistas como
demonstrações de derrota ou privação
3. Visão negativa do futuro: projeção dura das suas dificuldades atuais, e
sentimento de falta de esperança

Avaliação

Instrumentos:

 BDI: avalia a gravidade dos sintomas afetivos, cognitivos, motivacionais,

delirantes, físicos e funcionais (sono, apetite, peso e líbido) – inexistente,
leve, moderada e grave
 SCL-90-R: avalia 9 padrões de sintomas (somatização, obsessivo-
compulsivo, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade,
ansiedade fóbica, ideação paranoide e níveis psicóticos) bem como os
índices de severidade, distress e total de sintomas positivos

Nota: Apesar do BDI ser um dos instrumentos mais usados, o uso do SCL-90-R permite
despistar certas doenças comórbidas. Assim, pode-se chegar de forma mais eficaz ao
diagnóstico. No entanto, uma das desvantagens é o número de itens (90).

 Situações associadas às emoções e cognições disfuncionais

» Questão (T): “Descreva uma situação em que sente triste ou
deprimido” (questão aberta, não muito evasiva)
 Pensamentos automáticos negativos e erros cognitivos subjacentes:
» e.g., “sou um fracasso”, “a minha vida nunca mais vai melhorar”,
“sou o único responsável pela minha depressão”, “nada do que
faço resulta”
» Questão (T): “complete a afirmação: “sinto-me triste e deprimido
quando penso…”
» Automonitorizações: “tipo de acontecimentos”,
“sentimentos/emoções”, “pensamentos automáticos”
  Suposições mal adaptativas
» e.g., “se não passar neste exame, então sou um fracassado”, “sou
um fraco porque tenho problemas”, “se estou deprimido, então
ficarei sempre assim”, “os outros consideram-me uma pessoa
inferior, se eu estiver deprimido”
» Questão (T): “poderia sentir-se menos deprimido se…”

Nota: os pacientes usam muito o “se” e nós podemos fazer o mesmo, é importante
introduzir situações alternativas.

 Estratégias compensatórias
 Estratégias de evitamento/fuga

Avaliação Comportamental

 Baixo nível de atividade/comportamento

 Afastamento dos outros
 Autogratificações inadequadas ou em défice
 Recompensas/gratificações inadequadas no meio
 Evitamentos/fugas a situações aversivas
 Estratégias de resolução de problemas inadequadas e/ou diminutas
 Baixos recursos (e.g., financeiros)
 Perda de atividades gratificantes
 Estratégias de coping

Avaliação interpessoal

 Discussões frequentes
 Défice de contatos sociais/de suporte social
 Atitudes punitivas e/ou não gratificantes para com os outros
 Apresentação pouco cuidada

Avaliação do risco de suicídio (presente e passado)

 Ideação suicida
 Existência de planos para cometer suicídio
 Comportamentos para-suicidas (os para-suicidas não são tentativas de chamar a
atenção de forma exibicionista! É uma comunicação de que não se está bem) –
manifestação de sofrimento para o próprio e para os outros
Medicação

» Convém também sabermos se a pessoa está medicada quando se apresenta para

fazer o tratamento connosco

Intervenção

A) Socialização para o tratamento:

 Racional sobre o modelo da depressão (análise funcional)
 Racional da terapia cognitivo-comportamental (transmitir a ideia de que
a pessoa irá ter um papel ativo; transmitir que possivelmente entre as
sessões terá tarefas a realizar; comunicar a duração das sessões; falar
sobre a confidencialidade; se já tivermos alguns dados explicamos que
vamos ver visões alternativas para os pensamentos distorcidos ou para os
problemas em questão)

B) Estabelecimento de objetivos:
 Operacionalização dos objetivos a atingir a curto, médio e longo prazo
(e.g., minimização do humor depressivo e ansioso, conflitos
interpessoais, estratégias de solução de problemas, etc.)

C) Ativação comportamental:
 Plano semanal de atividades a desenvolver e horário do dia da semana
em que serão concretizadas
 As tarefas são definidas em função da gravidade da situação, isto é, do
que é avaliado anteriormente (quais são as vantagens de fazer isto;
mostrar à pessoa que ela é capaz; transmitir que o compromisso que está
a assumir em realizar as tarefas é com ele próprio e não com o terapeuta)

Automonitorização das atividades

A terapia centra-se no conteúdo e padrão dos pensamentos (identificação, registo e teste

de cognições específicas):

 Identificação e automonitorização dos pensamentos automáticos, primeiro no

gabinete e depois como tarefa para casa
 Registos 3 colunas: “tipo acontecimentos”, “sentimentos/emoções”,
“pensamentos automáticos negativos”
 Debate dos pensamentos automáticos, encontrando interpretações alternativas
 Registo 4 colunas: “tipo acontecimentos”, “sentimentos/emoções”,
“pensamentos automáticos”, “interpretações alternativas”
 Identificação dos erros cognitivos e aprendizagem de formas mais adaptativas de
avaliar a realidade
  Registos 6 colunas: “tipo acontecimentos”, “sentimentos/emoções”,
“pensamentos automáticos”, “erros cognitivos”, “interpretações alternativas”,
“sentimentos/emoções”
 Modificação de suposições erróneas (crenças básicas, esquemas inferidos que
predispõem o sujeito à depressão) – previne a ocorrência de depressões futuras

Intervenção – Técnicas comportamentais

 Identificação de objetivos: curto, médio e longo-termo

 Listagem de comportamentos gratificantes
 Atividades de prazer e mestria
 Autoavaliação de comportamentos positivos
 Autor recompensa/reforço: associado a comportamentos adequados
 Estratégias de distração: visam diminuir ruminações e excessivo autofócus
 Treino de competências sociais
 Treino de assertividade: aumento de comportamentos autoafirmativos e
reforçadores para com os outros
 Treino de resolução de problemas
 Automonitorizações: comportamentos, cognições, emoções

Intervenção – técnicas cognitivas

 Identificação de pensamentos/suposições disfuncionais

 Custo/beneficio das suposições mal adaptativas
 Técnica semântica: como se pode definir sem valor? O que é 100, 50% ou sem
valor?
 Examinar evidências
 Análise lógica

Em primeiro lugar, nos doentes deprimidos, começamos sempre pelas técnicas

comportamentais, começa-se sempre por alterar comportamentos. Depois nas técnicas
cognitivas, tenta-se a técnica semântica (e.g., examinar evidências e análises lógicas).